Factores de riesgo para trastorno depresivo mayor incidente en niños y adolescentes con

trastorno por déficit de atención / hiperactividad

Abstract

La mayor carga de enfermedad en los jóvenes con trastorno de déficit de atención /

hiperactividad (TDAH) y trastorno depresivo mayor (TDM) co-ocurrentes merece más
investigación, específicamente en relación con la influencia de otras condiciones psiquiátricas o
médicas y las farmacoterapias prescritas. Se utilizó un diseño de cohorte retrospectivo,
utilizando el conjunto de datos de “Reclamos de Medicaid de Carolina del Sur (Estados Unidos)”
que cubría los servicios médicos ambulatorios y de hospitalización y prescripciones de
medicación entre enero de 1996 y diciembre de 2006 para pacientes < o = 17 años de edad. La
cohorte incluyó 22.452 casos diagnosticados de TDAH a una edad media de 7,8 años; 1.259
(5,6%) casos fueron diagnosticados con TDM a una edad media de 12,1 años. La probabilidad de
que un niño con TDAH desarrollara TDM se asoció significativamente con un trastorno de
ansiedad comórbido (aOR = 3,53), TC / TOD (aOR = 3,45), o un trastorno por uso de sustancias
(aOR = 2,31); Siendo mujer (aOR = 1,77); ser tratados con pemolina (aOR = 1,69), atomoxetina
(aOR = 1,31), o mezclas de sales de anfetamina (aOR = 1,28); Un diagnóstico de obesidad
comórbida (aOR = 1,29); No ser afroamericano (aOR = 1,23), y ser mayor al momento de
diagnóstico de TDAH (aOR = 1,09). Los que desarrollaron TDM también desarrollaron varios
trastornos comórbidos más tarde que la cohorte de sólo TDAH, es decir, trastorno de conducta
/ trastorno de oposición-desafiante (TC / TOD), con edad media de 10,8 años, obesidad a 11,6
años, y un trastorno por uso de sustancias a los 15.7 años de edad. Depresión mayor incidente
fue más probable en individuos que agruparon varios factores demográficos, clínicos y de
tratamiento. La progresión fenotípica sugerida en este documento subraya la necesidad de una
detección precoz coordinada e intervención para prevenir o retrasar el TDM sindrómico, o para
minimizar su gravedad y deterioro asociado con el tiempo.

Introducción

El trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos cognitivos
y del comportamiento más comúnmente diagnosticados en niños y adolescentes, con una
prevalencia estimada de alrededor de 3-5% en todo el mundo. ADHD se caracteriza por
deficiencias no sólo en la atención y la regulación emocional, sino también en el control del
comportamiento. La etiología del TDAH es probablemente multifactorial, derivada de una
combinación de factores genéticos / familiares, biológicos y ambientales. TDAH y trastornos
externalizantes, como trastorno de conducta / trastorno oposicionista-desafiante (TC / TOD), se
han encontrado que co-ocurren en el 30-50% de los casos, tanto en muestras clínicas y muestras
epidemiológicas; Los trastornos internalizantes, como la ansiedad y la depresión, también son
frecuentemente comórbidos con el TDAH.

El trastorno depresivo mayor (TDM) ocurre en cerca de 2% de niños y 6-8% de adolescentes en

la población general. Sin embargo, la prevalencia de TDM en los jóvenes con TDAH se ha
encontrado que es más de cinco veces mayor que en aquellos sin TDAH. Los estudios familiares
y de población sobre TDAH y TDM han observado que si bien los factores de riesgo personales y
familiares entre los dos trastornos son evidentes, especialmente en familias con trastornos
antisociales diagnosticados, otros trastornos con características externalizantes / agresivas,
trastornos de ansiedad o trastornos de uso de sustancias también son evidentes. Las diferencias
de edad y de género han sido evidentes en estudios clínicos previos en los que las mujeres tienen
una edad más temprana de inicio de síntomas depresivos o MDD, un curso más severo para
ambas enfermedades y un mayor riesgo de desarrollar trastornos disruptivos, de ánimo,
ansiedad y abuso de sustancias.

La aparición de TDM suele ser varios años después del diagnóstico de TDAH, lo que sugiere que
también puede ser el resultado acumulativo de deterioros relacionados con el TDAH o
circunstancias ambientales negativas (por ejemplo, ajuste psicosocial pobre en las relaciones
entre compañeros o familiares o maltrato infantil), tratamientos relacionados con TDAH,
condiciones comórbidas que pueden estar asociadas fisiopatológicamente con ambos
trastornos, p. ejm: Diabetes mellitus tipo 1, obesidad, Trastornos de la tiroides, o afecciones
frecuentemente asociadas con el desarrollo de síntomas depresivos, por ejemplo, lesiones
cerebrales traumáticas. Además, algunos estados de enfermedades comórbidas, como la
epilepsia, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares, pueden iniciar síntomas depresivos
con más frecuencia en un sexo que en el otro. Estudios epidemiológicos y clínicos previos han
demostrado una progresión generalmente "fuera de la trayectoria" de estos trastornos del
desarrollo neurológico / psiquiátrico en la juventud, pero no han investigado sistemáticamente
el papel de los trastornos neuroendocrinos y metabólicos en esta progresión. Otros posibles
correlatos para el desarrollo de TDM entre los jóvenes con TDAH puede ser la severidad de los
síntomas de TDAH. Los fármacos psicoestimulantes utilizados para tratar el TDAH pueden estar
asociados en algunos pacientes con síntomas disfóricos del estado de ánimo y los subsiguientes
estudios previos a la comercialización, estudios controlados y post-comercialización, reportes
clínicos de depresión asociada a psicoestimulantes o atomoxetina han confirmado este hallazgo
en < o = 5% de pacientes tratados.

El objetivo general de este análisis es caracterizar adicionalmente los correlatos clínicos de la

comorbilidad del TDM y del TDAH para elucidar su posible significación en la identificación
temprana de aquellos en riesgo de TDM incidente y determinar la influencia relativa de la
farmacoterapia del TDAH sobre la incidencia de TDM en una cohorte de TDAH. Dadas las tasas
sustancialmente más altas de deterioro a largo plazo, morbilidad y riesgo incrementado de
mortalidad (por suicidio) asociado con TDAH coexistente y TDM en comparación con tener
cualquiera de los trastornos por separado, esta área de investigación merece más investigación.

Métodos

Los datos de este estudio se obtuvieron retrospectivamente de la base de datos de Medicaid de

Carolina del Sur (EE. UU.) Durante un período de 11 años comprendido entre el 1 de enero de
1996 y el 31 de diciembre de 2006. Se utilizaron declaraciones médicas para identificar un
encuentro de servicio, La Clasificación Internacional de Enfermedades, los códigos de
diagnóstico de la 9 ª Modificación Clínica (CIE-9) relacionados con esa visita. Los criterios de
selección fueron la edad de < o = 17 años, la inscripción continua en Medicaid durante un
mínimo de 9 meses en cada año calendario y al menos un encuentro de servicio inicial con un
diagnóstico de CIE-9 de 314.00 ó 314.01. Códigos de la CIE-9 de 314 ó 314,1-314,9 que indica la
hipercinesis no asociada con trastorno de déficit de atención se excluyeron en este estudio. Los
métodos involucrados en este estudio fueron aprobados por la Junta de Revisión Institucional
de la Universidad de Carolina del Sur como exentos de las directrices de investigación de sujetos
humanos (45 Código de Regulaciones Federales parte 46).

Dentro de esta cohorte de TDAH, se evaluaron las siguientes categorías de condiciones

diagnosticadas: TDM (códigos ICD-9: 296.2, 296.3), TC / TOD (312.x, 313.81); Ansiedad (300,0x),
obesidad (278; 278,00; 278,01), dislipidemia (272, 288,0, 285,9), diabetes mellitus tipo 2
(250,00-250,92 con 5º dígito = 0,2), diabetes mellitus tipo 1 (250,00-250,93 con 5º dígito ,
Trastornos de la tiroides (240.x-246.x), trastornos cerebrovasculares (436-437, 435, 430-434,
440-448), epilepsia (345.0, 345.00-345.91), convulsiones (780.3) o Dolores de cabeza tipo
migraña (346.x). Los defectos cardíacos congénitos comórbidos se codificaron como 747,0-
747,9; Trastornos cerebrales orgánicos / retraso mental como 310, 310.0 - 310.9, 318, 318.1,
318.2, 317.xx, 319.xx; Lesión cerebral traumática como 850.xx- 854.xx; Y un trastorno por uso
de sustancias se codificó como 304.x o 305.x. El maltrato infantil o negligencia / maltrato fue
codificado como E967.0-E967.9. Se excluyeron de esta investigación los casos con códigos de la
CIE-9 para otros trastornos depresivos, trastornos bipolares o ciclotímicos o para 250 o 250,1-
250,9 sin un quinto dígito (es decir, "diabetes no especificada"). Bajo Medicaid, los diagnósticos
psiquiátricos son generalmente realizados por un psiquiatra con licencia, mientras que los
diagnósticos médicos son realizados por el médico / pediatra licenciado de atención primaria.

Se realizaron análisis estadísticos descriptivos en los casos de TDAH y TDM para determinar la
prevalencia de cada condición y cualquier asociaciones bivariadas entre las variables predictoras
de interés, es decir, factores de riesgo individuales (edad en el diagnóstico de TDAH, sexo, raza);
Trastornos de la tiroides), y las intervenciones farmacológicas recibidas para el TDAH (es decir,
codificadas por separado como la medicación prescrita / no prescrita y como el número de
meses cada uno de los medicamentos fue llenada / rellenada del archivo de la farmacia de
Medicaid). Para abordar nuestras preguntas primarias de investigación con respecto a los
factores que aumentan significativamente las probabilidades de que un niño con TDAH se
diagnostique con síndrome de TDM sindrómico, se construyeron dos ecuaciones de regresión
logística múltiple para evaluar las probabilidades relativas asociadas con cualquiera de estas
independientemente de las enfermedades diagnosticadas, incluyendo factores de riesgo
individuales (sexo y etnicidad codificadas dicotómicamente), trastornos psiquiátricos
comórbidos (TC / TOD, trastorno de ansiedad y trastorno por uso de sustancias), condiciones
médicas comórbidas (trastornos orgánicos del cerebro o retraso mental, epilepsia, lesión
cerebral traumática, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, cardiopatía
congénita y alteración cerebrovascular), y la medicación psicoestimulante prescrita o
atomoxetina (codificada como sí / no en la primera ecuación de regresión y como el número
de meses que el niño estaba tomando / estuvo expuesto a la medicación en la segunda
ecuación) como variables predictoras. Cada modelo completo de regresión se redujo a través
de un procedimiento escalonado para reflejar sólo las variables estadísticamente significativas
asociadas con el ser diagnosticado con TDM. La medida de asociación reportada para estos
resultados es el odds ratio ajustado (aOR) con un intervalo de confianza de 95%
correspondiente.

Resultados

La cohorte de TDAH se componía de 22.624 casos de niños y adolescentes. Los resultados

descriptivos de esta cohorte (Tablas 1, 2) indican que el 69,1% de la cohorte era varón y el 48,8%
fue afroamericano, con una edad media al diagnóstico del TDAH de 7.8 años (DE = 2.9 años). El
TDM fue diagnosticado en 5.6% (N = 1.259) de la cohorte a una edad media de 12.1 años (DE =
3.6 años). 39% de la cohorte de TDAH fue diagnosticado con TC / TOD con una edad media de
9.2 años, 14,2% con trastorno de ansiedad, predominantemente con trastorno de ansiedad
generalizada, a 10.6 años y 5,5% con un trastorno por uso de sustancias a los 14.9 años. Las
condiciones médicas comórbidas diagnosticadas en la cohorte de TDAH y su prevalencia fueron
afecciones orgánicas del cerebro o retraso mental (26,2%), obesidad (9,1%), epilepsia (6,7%),
lesión cerebral traumática (4,9%), migraña (4,8%), enfermedad tiroidea (2,8%), diabetes mellitus
tipo 2 (1,8%), cardiopatía congénita (2,5%), dislipidemia (2,2%), trastorno cerebrovascular
(2,1%) y diabetes mellitus tipo 1 (1,1%). El abuso se observó como la causa externa de lesión de
0,25% (N = 57) de la cohorte de ADHD (Tabla 1].

Esta cohorte clínica estaba siendo tratada con una gama de medicamentos para TDAH: 61.9%
estaban tomando metilfenidato, en promedio, durante 17 meses; 55.2% estaban tomando
mezclas de anfetamina / dextroanfetamina durante un promedio de 17 meses; 1.3% estaba
tomando pemolina, por aproximadamente 8 meses, en promedio; y el 22.1% estaban tomando
atomoxetina durante un promedio de 8 meses (Tabla 2). La obesidad diagnosticada fue mayor
en los niños tratados con metilfenidato (16,5%) y con mezclas de anfetaminas /
dextroanfetamina (12,1%).

Como se muestra en la Tabla 3, en la regresión logística que modela las condiciones comórbidas
junto con las farmacoterapias de TDAH prescritas / no prescritas, diez variables predictoras se
asociaron significativamente con el aumento de probabilidades de un niño diagnosticado con
TDM: ser diagnosticado con un trastorno de ansiedad (aOR = 3,53), TC / TOD (aOR = 3,45), o un
trastorno por uso de sustancias (aOR = 2,31); ser mujer (aOR = 1,77); ser tratado con pemolina
(aOR = 1,69); ser diagnosticado con obesidad (aOR = 1,29); Siendo tratados con atomoxetina
(aOR = 1,31) o mezcladas con sales de anfetamina / dextroanfetamina (aOR = 1,28); No ser
afroamericano (aOR = 1,23); y ser mayor al momento del diagnóstico de TDAH (aOR = 1,09). Las
probabilidades de desarrollar TDM aumentaron aproximadamente un 9% más por cada año que
cuando el paciente fue diagnosticado con TDAH, después de ajustar otros factores de confusión.
Más específicamente, los niños con TDAH que desarrollaron TDM eran mayores en el momento
de diagnóstico de TDAH y también desarrollaron varios trastornos comórbidos más tarde que la
cohorte de solamente TDAH, p. ejm: TC / TOD a la edad media de 10.8 años, obesidad a 11.6
años, trastorno de ansiedad a 12.2 años, y un trastorno por uso de sustancias a los 15.7 años de
edad. Ninguna de las otras covariables demostró una asociación estadísticamente significativa
con TDM incidente.

En la segunda ecuación de regresión logística (Cuadro 4) que capta la extensión / duración de

la exposición a los medicamentos para el TDAH, también se identificaron diez variables
significativamente asociadas con probabilidades más altas de un niño diagnosticado con TDM:
ser diagnosticado con un trastorno de ansiedad (aOR = 3,53 ), TC / TOD (aOR = 3,47), o un
trastorno por uso de sustancias (aOR = 2,36); Ser mujer (aOR = 1,77); Ser diagnosticado con
obesidad (aOR = 1,28); ser tratado con metilfenidato (aOR = 1,01), mezclas de anfetaminas /
dextroanfetamina (aOR = 1,01), o atomoxetina (aOR = 1,01); No ser afroamericano (aOR = 1,25);
y ser más mayor en el diagnóstico de TDAH (aOR = 1,09). El tamaño de los ORs era
aproximadamente el mismo para todas las condiciones demográficas y comórbidas en las dos
ecuaciones, pero cuanto más tiempo un niño estuviera expuesto a una de las tres
farmacoterapias de ADHD, mayor sería su probabilidad de ser diagnosticado con TDM, es decir,
aproximadamente 1% más por mes de farmacoterapia. Ninguna de las otras covariables
demostró una asociación estadísticamente significativa con TDM incidente.

Discusión

El TDAH es un problema de salud importante en la juventud y su papel en el "período

prodrómico" que precede al diagnóstico de varios trastornos psiquiátricos comórbidos y
crónicos, especialmente trastornos del estado de ánimo más severos como TDM, merece mayor
exploración. Mientras que el TDAH fue diagnosticado generalmente a los 7,8 años de edad, el
TDM fue diagnosticado en el 6,3% de esta cohorte a una edad media de 12,1 años, lo que
confirma que el inicio de TDM es típicamente varios años después del diagnóstico de TDAH. La
prevalencia de TDM en esta cohorte de TDAH se compone con las tasas de estudio de población
general de 2% de los niños y 6-8% de los adolescentes, pero no es tan alta como la estimación
de Angold et al., quizás debido a diferencias metodológicas, p. ejm: la cohorte de Angold et al
fue tomada de la población general e incluyó un porcentaje considerable de casos no tratados,
mientras que nuestra cohorte estaba compuesta solamente de casos diagnosticados por médico
y tratados.

Nuestros resultados también corroboran los hallazgos previos de que las mujeres y los niños
mayores / adolescentes son más propensos a desarrollar TDM incidente, así como externalizar
e internalizar trastornos psiquiátricos (TC / TOD, ansiedad y trastornos por uso de sustancias).
Que los afroamericanos eran menos propensos a desarrollar depresión es un nuevo hallazgo en
esta literatura, pero puede ser el resultado del sesgo clínico entre los profesionales durante la
época examinada, en el que los afroamericanos eran menos propensos, en general, a ser
diagnosticados con trastornos afectivos.

Las condiciones médicas comórbidas diagnosticadas en esta cohorte de ADHD y su prevalencia

fueron principalmente condiciones orgánicas del cerebro o retraso mental, obesidad, epilepsia,
lesión cerebral traumática, migraña, trastorno de tiroides, diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía
congénita, dislipidemia, trastorno cerebrovascular y diabetes mellitus tipo 1, que de nuevo
compagina con los resultados de estudios anteriores dispares. Sin embargo, en este análisis del
sistema de servicios basado en la comunidad, sólo la obesidad se asoció de forma significativa y
consistente con el TDM incidente, controlando todas las otras condiciones psiquiátricas y
médicas comórbidas investigadas y las diferencias demográficas. El diagnóstico de la obesidad
puede estar relacionado con factores endógenos o con los medicamentos para el TDAH que los
niños estaban tomando durante varios años antes de ser diagnosticados con TDM y tratados con
antidepresivos, pero estudios de investigación clínica más precisa son necesarios para
determinar la naturaleza de esta relación.

TDM incidente también parece estar asociado con tratamientos relacionados con el TDAH y su
duración. Los niños de nuestra cohorte de ADHD estaban siendo tratados con una gama de
farmacoterapias, pero sólo aquellos tratados con pemolina, atomoxetina o mezcla de
dextroanfetamina / sales mixtas de anfetaminas fueron estadísticamente más propensos a
desarrollar TDM sindrómico. Dado que la pemolina se retiró del mercado comercial de EE.UU.
debido a la toxicidad hepática a principios del período de estudio cubierto y atomoxetina se
introdujo en el mercado comercial de EE.UU. en los últimos años del período de estudio, un bajo
número de pacientes en estos grupos de medicación puede haber sesgado los resultados
estadísticos. Cuando se investigó la duración de la exposición a las otras farmacoterapias del
TDAH, no hubo cambios en la contribución relativa de las condiciones demográficas y
comórbidas como predictores del TDM incidente. La duración del tratamiento de ADHD también
puede estar relacionada con la presencia de una forma más severa y complicada de TDAH, pero
no tenemos medios de evaluar la gravedad de TDAH en este conjunto de datos. A nuestro
entender, estos son los primeros resultados clínicos a gran escala para cuantificar esta
asociación y apoyar algunas observaciones clínicas anteriores, mientras que contradice los
resultados de otros estudios sistemáticos en muestras clínicas más pequeñas. Estos hallazgos
contradictorios pueden indicar que, en individuos susceptibles, la exposición a ciertos
medicamentos para el TDAH puede estar asociada con la amplificación de la sintomatología
afectiva, pero que las farmacoterapias en general no atenúan ni aproximan la influencia de
trastornos psiquiátricos comórbidos o factores demográficos / individuales (p. ejm, Factores
genéticos / biológicos) en el TDM incidente. De hecho, mientras que la presencia de TC / TOD
comórbido y el trastorno de ansiedad se asociaron con un aumento > 250% en la probabilidad
de desarrollar TDM, las farmacoterapias para TDAH se asociaron con sólo un aumento general
del 28-69% o un aumento del 1% para cada mes de exposición. Por lo tanto, su potencial impacto
clínico puede ser bastante mínimo y observable sólo en los individuos susceptibles. Sin embargo,
la relación general riesgo / beneficio de tomar estos medicamentos en pacientes pediátricos con
diagnóstico de TDAH es relativamente baja y nuestros resultados deben ser replicados en
futuros estudios de investigación clínica.

Más importante aún, los trastornos psiquiátricos comórbidos también fueron frecuentes en la
cohorte de TDAH: 39,2% con TC / TOD, 14,4% fueron diagnosticados con trastorno de ansiedad
y 5,5% con un trastorno por uso de sustancias, evidencia que concuerda con hallazgos de
investigadores anteriores. Por otra parte, la ansiedad comórbida y las condiciones TC / TOD
fueron los factores más significativos que predecían una mayor probabilidad de que los niños
con TDAH desarrollaran TDM incidente y, por tanto, pudieran representar una continuidad
heterotípica, p. ejm, diferentes manifestaciones del mismo proceso patológico subyacente a
diferentes etapas de desarrollo hasta la adultez que es potencialmente útil para distinguir un
camino hacia el TDM, su compleja trayectoria y guiar la toma de decisiones para el tratamiento
de los trastornos comórbidos. Las comorbilidades de TDAH, TDM, TC / TOD o trastorno de
ansiedad pueden representar un endofenotipo discernible y más complicado / severo que
requiere intervenciones múltiples a lo largo del tiempo que se extienden hasta la edad adulta.

Tomado junto con los resultados recientes de los estudios genéticos que demuestran una
correlación moderada entre TDAH y TDM y hallazgos de neuroimagen que implican algunas
regiones superpuestas y circuitos neurales en las características esenciales de estas condiciones,
parece probable que la comorbilidad de TDAH, TDM y TC / TOD se debe a una diátesis
neurobiológica compartida, que surge de la superposición de fisiopatologías. También hay
evidencia creciente de estudios de marcadores biológicos de múltiples factores contribuyentes,
desregulados que están asociados con TDM, por ejemplo, factores de crecimiento, citoquinas,
hormonas y marcadores metabólicos / endocrinos; Sin embargo, no está claro cómo los
algoritmos predictivos derivados de paneles de biomarcadores integrales serán afectados por
comorbilidades psiquiátricas. Se necesitan estudios adicionales de neuroimagen, genéticos y
biomarcadores para explicar este potencial nexo de fisiopatología. Nuestros resultados sugieren
que estos estudios podrían enfocarse productivamente en niños con TDAH que desarrollan TC /
TOD comórbido y trastorno de ansiedad durante los 6-12 años de rango de edad, para identificar
un conjunto de predictores con mayor sensibilidad y especificidad que no sólo podría informar
y mejorar la toma de decisiones sobre el tratamiento, sino también puede llevar a una detección
más temprana de los casos complejos / graves y sugerir estrategias de prevención / prevención.

Si bien un trastorno por uso de sustancias fue estadísticamente significativo en esta cohorte de
TDM, que concuerda con estudios previos, se desarrolló consistentemente después del TDM y
en un pequeño subconjunto de los adolescentes. El trastorno por uso de sustancias puede
representar una afección que es secundaria a los trastornos comórbidos del TDAH / TDM / TC /
TOD / ansiedad, tal vez desarrollándose debido al control inadecuado de las constelaciones de
síntomas múltiples presentes en estos casos complejos.

La perspectiva proporcionada por esta base de datos longitudinal tiene varios puntos fuertes. La
cohorte representa un gran grupo heterogéneo de niños y adolescentes que son tratados por
TDAH diagnosticado y períodos variables de exposición a los medicamentos para TDAH
examinados. Generalmente, hay suficiente poder en la cohorte tratada para detectar
condiciones psiquiátricas o médicas comórbidas de poca incidencia. Estudios previos han
encontrado que aunque las bases de datos de observación (Medicaid) proporcionan información
mucho menos detallada sobre individuos que una entrevista de investigación estructurada, los
diagnósticos médicos y psiquiátricos codificados y los datos de utilización son más confiables
que los autoinformes del paciente o de la familia y los datos de reclamos administrativos se han
utilizado para identificar con precisión los valores predictivos positivos de los resultados, como
el comportamiento suicida o la adhesión a los antidepresivos en los niños. La cohorte también
es representativa de pacientes pediátricos en centros de atención de rutina en los estados del
sureste de Estados Unidos y otros estados pequeños con población predominantemente
pequeña y rural en términos de edad, sexo, demografía racial y elegibilidad de Medicaid, pero
estos resultados pueden no ser generalizables a otros grupos de pacientes.

Además, estos resultados deben ser interpretados con varias limitaciones en mente. Se
utilizaron conjuntos de datos administrativos secundarios y técnicas de observación, y no se
emplearon investigaciones estructuradas ni entrevistas clínicas para confirmar alguno de los
diagnósticos asignados por el pediatra o el psiquiatra. La identificación de condiciones médicas
psiquiátricas y no psiquiátricas se basó en la auto-notificación espontánea o la observación por
un médico de atención primaria o psiquiatra, y su designación de cada diagnóstico en el sistema
de facturación de Medicaid; por lo tanto, la prevalencia / incidencia de estas condiciones puede
ser una subestimación que no podemos cuantificar. La baja proporción de TDM y otras
importantes condiciones médicas y psiquiátricas en el presente estudio puede no ser debido a
las diferencias de la muestra, sino a los problemas en la exactitud de la codificación del médico
de múltiples diagnósticos. También puede haber algún sesgo inherente en la codificación de los
diagnósticos médicos o intervenciones para maximizar los ingresos, que no podemos cuantificar,
que pueden dar lugar a subestimaciones de las condiciones médicas consideradas. Por otra
parte, los métodos empleados en este estudio se centran exclusivamente en los casos
diagnosticados que buscan tratamiento, no a la prevalencia de MDD en una muestra de
comunidad/epidemiológica de casos que pueden incluir aquellos que no buscan o reciben
tratamiento. Los datos sobre los principales factores de riesgo, tales como antecedentes
familiares de obesidad, trastornos metabólicos relacionados, y trastornos psiquiátricos
relacionados no estaban disponibles para los investigadores y no son modelados en estos
análisis. Los niños y adolescentes que abandonaron el tratamiento, que fueron periódicamente
inelegibles para Medicaid, o que murieron antes de ser registrados en la cobertura de Medicaid
no están representados en este conjunto de datos. Estos resultados informan de asociaciones
y, en consecuencia, no se pueden inferir direcciones de causalidad. Finalmente, aunque muchas
covariables significativas han sido controladas, otras diferencias no medibles en pacientes o su
tratamiento, incluyendo tratamientos no farmacológicos, pueden explicar los hallazgos.

En conclusión, la imagen proporcionada por estos resultados basados en la población tratada

ofrece una oportunidad para que el médico de atención primaria / pediatra y psiquiatra preste
atención temprana para identificar un subgrupo diagnóstico que está desarrollando
rápidamente varios trastornos psiquiátricos severos y más crónicos. Nuestros resultados
sugieren que varios trastornos del neurodesarrollo están intrínsecamente asociados con el
desarrollo de TDM en niños con TDAH, y que su etiología parece ser multifactorial, derivada de
una combinación de factores individuales (sexo, etnia, edad), biológicos / genéticos (CD / ODD,
ansiedad Trastornos y obesidad), y las influencias ambientales (exposición a las
farmacoterapias). Estudios en adultos con trastornos del estado de ánimo y TDAH han elucidado
muchas de estas mismas comorbilidades y factores demográficos, lo que indica que este
subfenotipo es una condición grave, compleja y crónica, que requiere múltiples intervenciones
de tratamiento a lo largo del tiempo. El aumento de la base de conocimientos clínicos con
respecto a factores que predicen el desarrollo a largo plazo de un subfenotipo más severo y
complicado debe servir como un ímpetu para el uso de estrategias de intervención clínica que
podrían optimizar los resultados a largo plazo en este grupo de alto riesgo. Los proveedores
pediátricos y psiquiátricos deben ser más vigilantes en la detección de la aparición anticipada de
síntomas y trastornos comórbidos, especialmente ansiedad, TC / TOD y TDM; estratificar a los
individuos como estar en un riesgo mayor / más alto de desarrollar una enfermedad grave,
compleja y crónica; Y para proporcionar intervenciones tempranas para retrasar el TDM
sindrómico incidente o minimizar su gravedad y deterioro asociado con el tiempo.