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UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

SALA XI
Prof. Dr. Mario José Capello

MONOGRAFÍA:
“Fracturas de Tobillo”
INSTRUCTOR:
Dr. Luis Fernando Martinez

INTEGRANTES:

Julio Amarilla Acosta


Heriberto Cano Arias
Melissa Giménez Lird

SAN LORENZO – PARAGUAY


2017
Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
Traumatología -2017

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de tobillo (articulación compuesta por superficies articulares del astrágalo,
la tibia y el peroné, así como por sus ligamentos de unión y la cápsula) son últimamente lesiones
muy frecuentes en los servicios de traumatología.

En las últimas dos décadas se ha producido un aumento en la prevalencia de estas


fracturas, tanto en personas jóvenes y adultos mayores.

Anteriormente eran lesiones producidas por traumas de baja energía frecuentemente


lesiones deportivas o por caídas en terreno irregular. Actualmente el advenimiento de vehículos
de alta velocidad, principalmente motos, asociado al mejoramiento de los sistemas de seguridad
en los vehículos (cascos, cinturón de seguridad, bolsas de aire) han resultado en el aumento de
supervivientes politraumatizados con traumas complejos de alta energía entre los cuales se
encuentran los del tobillo.

Los pacientes con lesiones en el tobillo acuden generalmente por dolor asociado en
algunas ocasiones a deformidad. Ingresan sin apoyar la extremidad afectada o presentando
cojera antálgica lo cual se correlaciona muchas veces con el grado de severidad de la lesión.
Los pacientes con fracturas ingresan con dolor intenso y sin apoyo mientras que los pacientes
con esguinces o lesiones menores ingresan apoyando pero con cojera. La presencia de
deformidad debe hacer sospechar una lesión importante como fractura o luxofractura.
Las lesiones del tobillo representan en países como Gran Bretaña o Estados Unidos, hasta un
10% de las visitas que se efectúan a los Servicios de Urgencias, pudiendo llegar hasta el 2% de
todas las solicitudes de radiografías de un Servicio de Radiodiagnóstico. (1, 2)

La valoración radiográfica de esas lesiones permite realizar una clasificación mediante


la cual se explican los mecanismos de lesión y las pautas del tratamiento que se realizará al
paciente, siempre teniendo en cuenta las comorbilidades que el paciente pueda presentar. Entre
dichas clasificaciones están las de Lauge- Hansen, la de Weber/AO.

El tratamiento de las fracturas del tobillo exige un análisis de riesgo-beneficio y también


de coste-beneficio. El tratamiento empleado para las fracturas de tobillo debe preconizar el
logro de una reducción anatómica, una buena alineación y una fijación estable; respetando las
partes blandas y permitiendo una rehabilitación precoz. Generalmente las fracturas estables
(aisladas del maléolo peroneo) se tratan de manera conservadora, en tanto que las inestables
(bi y trimaleolares) se hacen a través del acto quirúrgico de forma abierta y con materiales de
osteosíntesis. (3)

1
Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
Traumatología -2017

ANATOMÍA DEL TOBILLO

HUESOS DEL TOBILLO

El tobillo está conformado por la tibia, peroné, astrágalo y calcáneo, divididos en dos
articulaciones la tibioastragalina y la subastragalina, que permiten la dorsiflexión, flexión
plantar, inversión y eversión.

La articulación tibioastragalina está compuesta por tibia, peroné y astrágalo. La


articulación subastragalina está formada por el astrágalo y el calcáneo, que están separados del
escafoides tarsal, cuboides y cuñas por la articulación mediotarsiana o de Chopart.

La tibia y el peroné están unidos por una membrana interósea y la sindesmosis; ésta
última estabiliza la articulación tibioperoneoastragalina también llamada mortaja. (4)

La mortaja está formada por la parte más distal de los huesos de la pierna. Por parte de
la tibia intervienen 2 superficies articulares: la cara inferior de su extremidad distal, que, al
igual que la tróclea astragalina, es más ancha por delante que por detrás, y la cara externa del
maleolotibial para articularse con la cara interna del astrágalo. Por parte del peroné interviene
la parte interna del maleoloperoneal, que se articula con la carilla correspondiente del astrágalo.
(5)

2
Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
Traumatología -2017

En la parte posterior del astrágalo se identifica el tubérculo del astrágalo o proceso


posterior, se divide en dos tubérculos, uno medial y otro lateral; son un buen marcador
anatómico porque entre ellos trascurre el tendón flexor del primer dedo y, justo en el tubérculo
lateral, se inserta el ligamento peroneoastragalino posterior. El cuello del astrágalo forma el
techo del seno tarsiano y el piso el calcáneo, aquí se localizan los ligamentos astragalocalcáneo
y cervical. El calcáneo es el hueso más grande, largo y fuerte del pie. En la cara medial se
identifica el sustentaculumtali, es el sitio de inserción de uno de los fascículos del ligamento
deltoideo y por debajo de éste se localiza el tendón flexor del primer dedo en los cortes
coronales. (4)

LIGAMENTOS DEL TOBILLO

Los ligamentos son fibras densas de tejido conectivo especializado que unen dos huesos
entre sí, varían en tamaño, forma, orientación y localización. Las fibras están compuestas de
colágeno tipo I en 85%, dispuestas en forma paralela y el resto está compuesto por otros tipos
(III, VI, V, XI y XIV). La orientación de los haces en cada ligamento representa una función
precisa y especifica. Los ligamentos del tobillo están divididos en cuatro grupos: ligamentos
colaterales mediales (tibiales), laterales (peroneos), los del seno del tarso y los tibioperoneos.
(3, 4)

Los ligamentos peroneos están constituidos por el ligamento peroneoastragalino


anterior, peroneoastragalino posterior y el peroneocalcáneo.

El ligamento peroneoastragalino anterior es el más débil, se identifica como una banda


delgada de 20 mm de largo y de 2 a 3 mm de grosor.3 Tiene origen en el margen anterior del
maléolo lateral y se inserta en la región anterior del astrágalo a nivel del cuello (imagen 1a).2-

3
Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
Traumatología -2017

5 El peroneoastragalino posterior es el más fuerte del compartimento lateral, tiene forma de


abanico y patrón estriado, se origina en el extremo más distal del peroné, a nivel de la fosa
retromaleolar, y se inserta en el tubérculo lateral del astrágalo, se identifica mejor en el plano
axial en el 100% de los casos

El ligamento peroneocalcáneo es extraarticular, se extiende del ápex del maléolo lateral


y desciende verticalmente hacia un pequeño tubérculo en el calcáneo, en los cortes coronales
se ve como una banda hipointensa, profunda y anterior a los tendones peroneos. Los ligamentos
colaterales mediales (tibiales) integran el ligamento deltoideo. Es un complejo ligamentario
fuerte, compuesto por tres ligamentos superficiales, que de anterior a posterior son: el
tibioescafoideo, tibiospring , tibiocalcáneo y uno profundo: el tibioastragalino. En conjunto
tienen morfología triangular o de abanico, todos se originan en el maléolo tibial, ya sea en su
tubérculo anterior o posterior,y sus inserciones son en cuatro sitios diferentes, todas son óseas
como su nombre lo indica a excepción del tibiospring. Todos son profundos al tendón tibial
posterior y al retináculo flexor, son marcadores anatómicos confiables para ubicarlos tanto en
las imágenes axiales como en las coronales.

El ligamento tibioastragalino es el ligamento más fuerte, su inserción proximal se inicia


en la punta del tubérculo anterior del maléolo tibial y se extiende hasta el tubérculoposterior,
se inserta en el tubérculo medial del astrágalo, según Mengiardi las fibras posteriores son
visibles en el 100% de los pacientes en el plano coronal como un abanico de fibras con patrón
estriado El tibioescafoideo se origina del borde anterior del tubérculo anterior del maléolo tibial
y se inserta en la superficie medial del escafoides. Es visible en 55% de los pacientes y por lo
general se valora mejor en el plano coronal ya que sigue un trayecto oblicuo; algunos autores
sugieren un ángulo entre 40-50º de flexión plantar o cortes axiales oblicuos para mejor
evaluación en casos dirigidos.

El ligamento tibiocalcáneo se origina en el tubérculo anterior del maléolo tibial,


desciende verticalmente y se inserta en el borde medial del sustentaculum tali. Se observa con
mayor frecuencia que el tibioescafoideo, hasta en 88% de los pacientes, en los planos coronales
El ligamento tibiospring se origina en la parte anterior del tubérculo anterior del maléolo tibial
y sus fibras se insertan en el fascículo superomedial del ligamento Spring o planto
calcaneoescafoideo; el mejor plano para identificarlo es el coronal Los ligamentos del seno del
tarsiano son los astragalocalcáneos, corresponden con el ligamento astragalocalcáneo y el
ligamento cervical, que son extracapsulares.

El ligamento cervical se origina en el cuello del astrágalo a nivel del tubérculo


inferolateral y se inserta en la superficie ventral y medial del calcáneo, es un ligamento
aplanado cuya función es limitar la inversión El ligamento astragalocalcáneo es más pequeño
e interno que el cervical, se localiza entre los surcos del astrágalo y el calcáneo como un tabique
fino y oblicuo en los cortes coronales. Tiene un papel importante en la estabilidad de la
articulación subastragalina. Los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior se evalúan en los
cortes axiales. Se ven como bandas cortas, una anterior y dos posteriores. Estos, junto con los

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ligamentos intermaleolar y transverso, contribuyen a mantener la sindesmosis y las relaciones


de la mortaja. Al conjunto se le llama complejo ligamentario sindesmótico tibioperoneo distal.

TENDONES DEL TOBILLO

La función primaria de los tendones es transmitir el movimiento de forma pasiva de un


músculo en contracción a un hueso o fascia. Están compuestos de fibras de colágeno, elastina
y reticulina que les confieren resistencia, elasticidad y volumen. Las fibras de colágeno
dominan la composición del tendón, son onduladas y están orientadas de forma paralela; bajo
tensión se estiran a favor de la dirección de la carga y, cuando la carga disminuye, dichas
propiedades elásticas facilitan la reorientación de las fibras. Los tendones del tobillo son trece
y todos, a excepción del tendón de Aquiles, tienen una dirección vertical a nivel del tercio distal
de la pierna, la cual cambia en el pie a horizontal creando así un sistema de poleas. Los
recubrimientos de sinovial tienen dos localizaciones estratégicas, la primera en los sitios de
mayor fricción y la otra en los sitios donde existe un cambio de dirección del tendón; el líquido
sinovial facilita el deslizamiento.

El estudio de los tendones requiere de una visualización tridimensional de la articulación que


se logra haciendo uso de todos los planos. Los planos coronales y axiales son útiles para evaluar
el descenso de los tendones y los planos sagitales para ver el trayecto longitudinal tanto en el
tobillo como en el pie. Los tendones son flexores y extensores.

Los extensores ocupan el compartimento anterior y son el tendón tibial anterior, el extensor del
primer dedo y el extensor común de los dedos. Los flexores están divididos en tres
compartimentos: medial, lateral y posterior. En el compartimento medial se encuentra al tendón

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tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del primer dedo; en el lateral al
peroneo corto y largo y, por último, en el posterior se localiza el tendón de Aquiles.

El tendón de Aquiles es el tendón más fuerte y grande de todo el sistema


musculoesquelético. Se origina de la confluencia de los tendones de los músculos gemelos y
sóleo, tiene una orientación vertical y se inserta en la parte posterior del calcáneo, carece de
vaina sinovial y en su lugar le rodea tejido conjuntivo con la misma función que se denomina
peritenon. En los cortes axiales se estudia la forma, tamaño, grosor e intensidad de señal, en
este plano tiene forma cóncava anterior y convexa posterior, su diámetro anteroposterior se
considera normal hasta 7 mm.

En el plano sagital se identifica el trayecto como una banda delgada e hipointensa que
permite evaluar la extensión longitudinal del tendón y la retracción en caso de ruptura
completa. Cuando la confluencia del tendón soleo es baja produce un tendón corto como
variante anatómica. En el compartimento medial, de anterior a posterior en el plano axial, se
localizan el tendón flexor del tibial posterior, el tendón flexor común de los dedos y el tendón
flexor del primer dedo.

El origen de las masas musculares de estos tendones es en la pierna, siendo para el tibial
posterior a nivel de la cara posterior de los dos tercios proximales de la tibia, el peroné y de la
membrana interósea, este desciende hasta formar la unión miotendinosa a unos centímetros por
arriba del tobillo; el tendón se inserta en la cara medial del escafoides, cara plantar de la cuña
media, calcáneo y base del segundo al cuarto metatarsiano. Es el principal estabilizador del pie
y es responsable de los movimientos de inversión y de la plantoflexión.

La masa muscular del tendón flexor común de los dedos se inicia en la cara posterior y
en el tercio medio de la tibia por debajo del soleo, el tendón se inserta en la cara plantar de las
falanges dístales del segundo al quinto dedo, flexiona los dedos y supina el tobillo.

El músculo flexor del primer dedo nace de la cara posterior de la mitad proximal de la
tibia y peroné, su tendón cursa por detrás del tendón tibial posterior y del tendónflexor común
de los dedos, en el tobillo pasa entre ambos tubérculos del proceso posterior del astrágalo,
continúa su descenso quedando justo por debajo del sustentaculum tali, donde continúa su
curso paralelo a la fascia plantar hasta llegar a su inserción en el primer dedo. Su función es la
de flexionar el primer dedo y el tobillo.

El compartimento lateral está conformado por los tendones flexores peroneo largo y
corto, la masa muscular del peroneo largo se origina en la cabeza y en los tercios superior y
medio de la superficie lateral del peroné, en tanto que la del corto se origina en los tercios
medio e inferior, ambos tendones descienden de forma conjunta y comparten una sola bursa,
al llegar al maléolo lateral el peroneo corto va por delante del largo, ambos rodean al maléolo
por debajo y cambian su curso hacia delante y hacia abajo con una angulación > 45º. En este
nivel los tendones se separan y siguen una dirección diferente, con bursas independientes. El
tendón peroneo corto se inserta en la apófisis estiloides del quinto metatarsiano y el peroneo

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largo cambia de nuevo su trayecto, hace una curva quedando por debajo del cuboides, continúa
hasta llegar a la base del primer metatarsiano y de la cuña media. Su función es la eversión del
pie y tiene una acción débil en la flexión plantar.

El compartimento anterior está integrado por el tendón extensor tibial anterior, el


tendón extensor común de los dedos y el extensor del primer dedo, están sostenidos por los
retináculos extensores superior e inferior que intervienen en la dosiflexión. El tendón del tibial
anterior se origina en el cóndilo femoral lateral, región lateral de la tibia y membrana interósea
y se inserta en la cara medial de la cuña media y base del primer metatarsiano.

El músculo extensor del primer dedo se origina en la superficie anterior del peroné en
el tercio medio y membrana interósea, su tendón se inserta en la falange distal del primer dedo
en la cara dorsal. El músculo extensor común de los dedos tiene su origen en el cóndilo lateral
de la tibia y en las tres cuartas partes superiores de la superficie medial del peroné y de la
membrana interósea, forma un fuerte tendón que corre por detrás del ligamento anular junto
con el tendón flexor del primer dedo y se divide en cinco tendones que se insertan en la cara
dorsal de las falanges del segundo al cuarto dedo y en la cara lateral de la diáfisis del quinto
metatarsiano.

El músculo peroneo anterior o tertius es inconstante, su frecuencia varía entre 81 y 94%,


es más frecuente en hombres que en mujeres. Se origina en la superficie anterior del tercio
inferior del peroné, desciende y pasa por debajo del ligamento anular y se inserta en el dorso
de la base del quinto metatarsiano. Túnel tarsiano: es un espacio que se encuentra entre el
retináculo flexor y el maléolo tibial por donde pasan los trayectos de los tendones flexores, el
nervio tibial posterior, la arteria y la vena tibial posterior.

El retináculo flexor tiene una forma casi triangular, sus fibras tienen una orientación
vertical, se extiende desde el maléolo medial hacia la superficie posterosuperior del calcáneo.
El plano coronal es el mejor para valorarlo, a nivel del sustentaculum tali, donde lo vemos
como una banda, delgada y fina, hipointensa en T1 y de señal intermedia en el resto de las
secuencias, por lo general de 1 mm de grosor; si es mayor de 2 mm puede considerarse
patológico. (4,5)

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BIOMECÁNICA DEL TOBILLO

MOVIMIENTO DEL PIE Y EL TOBILLO

El movimiento clave del complejo de la articulación del tobillo es plantar y


dorsiflexión, que ocurre en el plano sagital; ab- / adducción que ocurre en el plano transversal
y la inversión-eversión, ocurriendo en el plano frontal. Las combinaciones de estos
movimientos a través de las articulaciones subtalares y tibioastraales crean movimientos
tridimensionales llamados supinación y pronación. Ambos términos definen la posición de la
superficie plantar del pie (planta). Durante la supinación, una combinación de flexión plantar,
inversión y aducción hace que la planta del pie mire hacia la parte media. En la pronación, la
dorsiflexión, la eversión y la abducción actúan para colocar la suela mirando hacia los lados.

EJE DE ROTACIÓN DEL TOBILLO

Aunque muchos autores consideran que la articulación tibioastragalina es una simple


articulación de bisagra, se ha sugerido que es multiaxial, debido a la rotación interna que ocurre
durante la dorsiflexión y la rotación externa que ocurre en la flexión plantar. Sin embargo, hay
evidencia que sugiere que la articulación tibioastragalina es de hecho uniaxial, pero el
movimiento simultáneo observado ocurre como resultado de su eje oblicuo. El eje de rotación
del complejo de la articulación del tobillo en el plano sagital ocurre alrededor de la línea que
pasa a través de los maléolos medial y lateral. El eje de rotación del plano coronal se produce
alrededor del punto de intersección entre los maléolos y el eje largo de la tibia en el plano
fronta. El eje de rotación del plano transversal se produce alrededor del eje longitudinal de la
tibia que se cruza con la línea media del pie.

Los estudios de la anatomía del astrágalo han resaltado la diferencia en la curvatura radial en
las caras medial y lateral, lo que indica que el eje de rotación de la articulación del tobillo
variará a medida que el movimiento cambie. Con base en esto, varios autores han propuesto
múltiples ejes de movimiento para la articulación del tobillo durante la actividad normal. Desde
la década de 1950, se ha propuesto que hay un eje de flexión plantar, que apunta hacia arriba
hacia el lado lateral de la articulación del tobillo, y un eje de dorsiflexión que está inclinado
hacia abajo y lateralmente. Estos son paralelos en el plano transversal, pero pueden diferir hasta
30 ° en el plano coronal. El movimiento sobre estos ejes no puede ocurrir simultáneamente, y
se estima que la transición entre los ejes durante el movimiento ocurre cerca de la posición
neutral de la unión.

El eje de la articulación subastragalina es también un eje oblicuo, que va de la parte


posterior a la anterior formando un ángulo de aproximadamente 40 ° con el eje anteroposterior
en el plano sagital y formando un ángulo de 23 ° con la línea media del pie en el plano
transversal. De manera similar a la articulación tibioastragalina, la articulación subastragalina
crea un movimiento múltiple durante la dorsiflexión plantar y, lo que resulta en la pronación y
supinación. (6)

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DEFINICIÓN

Una fractura es la rotura parcial o total de un hueso. En el tobillo, las fracturas pueden
alcanzar, desde lesiones menos serias que puedan ser tratadas con métodos conservadores hasta
fracturas severas que requieran una o más intervenciones quirúrgicas.

El tobillo es una articulación que está formada por tres huesos: tibia, peroné y astrágalo.
Las fracturas de tobillo son lesiones comunes, mayormente causadas por el giro del tobillo
hacia adentro o hacia fuera. Muchas personas confunden una fractura de tobillo con una
torcedura de tobillo, pero en realidad son bastante diferentes y por lo tanto requieren un
diagnóstico exacto y temprano. En algunos casos ocurren simultáneamente.

La articulación del tobillo se fractura, fundamentalmente, por traumatismos indirectos


donde concurren fuerzas de rotación, traslación y axiales. Como consecuencia de éstos, se
produce una salida brusca del astrágalo de su ubicación anatómica, fracturándose el tobillo de
dentro afuera, actuando al astrágalo como «verdugo» de la propia articulación.

En líneas generales son lesiones que requieren reducción abierta y fijación interna, pero
hay condicionantes como enfermedades óseas, diabetes grave, infecciones locales o
dermopatías que pueden modificar la indicación operatoria. Requieren de una exacta
clasificación de la misma para llevar a cabo una planificación preoperatoria correcta. (7)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La fractura de tobillo se produce, habitualmente, con un mecanismo de torsión, seguida


de dolor inmediato, tumefacción e imposibilidad de apoyo de la extremidad. Puede presentar
una deformidad, más o menos llamativa, según la fuerza deformante. El examen físico del
tobillo lesionado incluye la inspección visual, identificando laceraciones o evidencia de
lesiones abiertas y la palpación.

Si existe una demora en la atención, puede producirse sufrimiento de partes blandas


(edema, flictenas) que pueden alterar el tratamiento a seguir. La palpación del maleolo tibial y
de la epífisis distal del peroné detecta lesiones que pueden pasar desapercibidas con las pruebas
de imagen convencionales. La exploración vascular debe incluir la palpación del pulso pedio y
tibial. Si la tumefacción impide la palpación de los pulsos está indicado solicitar un eco-
doppler. Así mismo, hay que descartar la rara asociación de un síndrome compartimental (8)

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CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO

Las más utilizadas son las de Lauge-Hansen y la de Danis-Weber. Ambas dan


importancia al maléolo peroneo y, mientras que la primera se basa en el mecanismo de
producción, la segunda lo hace en la relación del trazo de fractura del peroné con el nivel de la
sindesmosis.

CLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER
• Tipo A o infrasindesmal: la fractura del peroné es distal a la sindesmosis.
• Tipo B o transindesmal: la fractura de peroné se sitúa de forma total o parcial a la altura de la
sindesmosis.
• Tipo C o suprasindesmal: la fractura de peroné es proximal a la sindesmosis.

Lamentablemente, aunque el tipo B comprende la mayoría de las fracturas de tobillo,


en él no se contemplan las lesiones mediales, por lo que no constituye un grupo homogéneo.

La presencia de lesión medial asociada implicaría la consideración de tratamiento


quirúrgico. Por ello, mientras se considera que el tipo A es estable, y el C, inestable, este tipoB
comprendería lesiones tanto estables como inestables.

CLASIFICACIÓN DE LAUGE-HANSEN
Se diseñó como medio para comprender el mecanismo lesional y poder efectuar una
correcta reducción cerrada mediante la reversión del mismo. El primer término de cada tipo
representa la posición del pie en el momento de la lesión (supinación o pronación). El segundo
término determina la dirección de la fuerza deformante (rotación externa o eversión, abducción
o aducción). Se diferencian de esta manera cuatro tipos distintos:

• Fracturas en supinación-aducción: se producen en el 10-20% de casos. Se correspondería con


el tipo A de Danis-Weber.

• Fracturas en supinación-rotación externa: es el tipo más frecuente; ocurren en el 40-75% de


casos. Se corresponderían con el tipo B de Danis-Weber. Asocian un trazo espiroideo del
maléolo lateral que comienza a la altura de la interlínea y se extiende proximalmente a una
distancia variable. La fuerza lesiona inicialmente la sindesmosis, se extiende al peroné y
finaliza en el lado interno con una rotura del deltoideo o una fractura por avulsión del maléolo
tibial.

• Fracturas en pronación-abducción: se encontrarían también incluidas en el tipo B de Danis-


Weber y representarían el 5-21% de las fracturas.

• Fracturas en pronación-rotación externa: se corresponden con el tipo C de Danis-Weber y


representan el 7-19% de las fracturas maleolares. En este grupo (y, por tanto, en el C de Danis-
Weber) se incluye un tipo especial de fractura llamada «de Maisonneuve», con trazo proximal
en el peroné y extensión a través de toda la membrana interósea, que lesiona la sindesmosis y
produce diástasis de la mortaja. Dada la inestabilidad que conlleva, debemos estar atentos ante

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indicios de la misma (p. ej., lesiones aisladas del deltoideo o del maléolo tibial) para
diagnosticarlas y poder proceder al tratamiento correcto, casi con toda seguridad quirúrgico.
(9)

CLASIFICACIÓN DE LA AO

Por otro lado, la clasificación de Müller de la AO/ASIF7, que considera la severidad de la


fractura y sirve para establecer el tratamiento y evaluar sus resultados, identifica las fracturas
de este segmento como 44, siendo 44A las fracturas infrasindesmales, 44B las fracturas
transindesmales y 44C las fracturas suprasindesmales.

El diagnóstico debe fundamentarse en la clínica y el examen físico, acompañado de la adecuada


exploración radiológica con las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua. Cuando el
paciente también refiere dolor en el extremo proximal de la pierna, con claro medial importante
y sin evidencias obvias de fracturas del peroné, se deben realizar radiografías panorámicas de
la pierna para descartar la existencia de la lesión de Maisonneuve. (10)

FRACTURAS DE TIBIA
Las fracturas de huesos largos más comunes son las fracturas tibiales. Se ha estimado
que hay 492,000 nuevas fracturas cada año con una prevalencia de 100,000 casos sin
consolidar. A pesar de las discusiones de que las fracturas de tibia son frecuentemente difíciles
de tratar la mayoría de las fracturas diafisiarias son por injurias de baja energía y con un grado
relativamente menor de lesión en los tejidos blandos.

Luxofractura de Tobillo
Es la fractura más frecuente de una articulación de carga. Se distribuye por igual en
hombres y en mujeres, pero en hombres se da en edades más tempranas, mientras que en
mujeres es más frecuente a partir de los 50 años.

Su mecanismo lesional involucra fuerzas rotacionales, y sus causas pueden ser


diferentes en los hombres que en las mujeres. En hombres se relaciona con actividad física y
traumas de mayor energía, mientras que en mujeres se asocia fuertemente al uso de tacos.
Sobre la lesión influye la dirección de la rotación, la posición del pie, la magnitud de la fuerza,
peso corporal y peso cargado al momento de la lesión.

Clínica
Se manifiesta por dolor moderado a severo, habitualmente impotencia funcional
inmediata de la extremidad con in- capacidad de carga, deformidad si se encuentra subluxada
o luxada y diferentes grados de aumento de volumen y/o equimosis perimaleolar dependiendo
del tiempo transcurrido desde el momento de la lesión.

Examen físico

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● Inspección: evaluar aumento de volumen, edema y equimosis, ya que si estos son


importantes y de rápida instalación orienta a un mayor grado de lesión de partes blandas.
Evaluar si existen laceraciones y/o heridas ya que podrían corresponder a una
exposición de la frac- tura y por lo tanto modificar su manejo de urgencia. La
deformidad es uno de los signos más sugerentes de una luxofractura.

● Palpación: al igual que el examen físico del esguince del tobillo, este se inicia a nivel
de la rodilla, palpando las estructuras óseas de proximal a distal, buscando los puntos
de máximos dolor. En ciertas ocasiones la lesión más llamativa de partes blandas no
ocurre al mismo nivel que la ósea, por ejemplo, en la luxofractura de Maisonneuve,
donde la fractura ocurre en el tercio proximal de la fíbula (habitualmente en el cuello),
pero la lesión más grave está en el tobillo, ya que existe compromiso de la sindesmosis
tibiofibular distal, en su mayoría asociado a inestabilidad. El mecanismo más
frecuentemente involucrado en una luxofractura de Maisonneuve es una torsión con
eversión del tobillo asociada a rotación externa, que determina primero una lesión
sindesmal, luego de la membrana interósea y, finalmente, la liberación de la energía
rotacional a nivel del tercio proximal de la fíbula. (Figura 1)

● Impotencia funcional: incapacidad de soportar carga en la extremidad.

● · Evaluación neurovascular: importante en fracturas expuestas.

Figura 1. Luxofractura de Maisonneuve (ruptura de la sindesmosis, membrana interósea y


fractura en tercio proximal de peroné).

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Estudio
El estudio radiológico es obligatorio, e incluye siempre 3 proyecciones: anteroposterior,
lateral y mortaja. En la proyección de mortaja se desproyecta la superposición tibiofibular,
permitiendo una correcta evaluación de las relaciones óseas intraarticulares. Si el paciente lo
tolera debe solicitarse en carga y comparativas con la extremidad contralateral. La necesidad
de otros estudios imagenológicos (TAC y RM) es excepcional y está determinada por la
sospecha de otras lesiones que no sean pesquisable en la radiografía simple o ante una
luxofractura muy compleja donde sea necesaria una detallada evaluación y planificación
preoperatoria.

Evaluación Clínica

La presentación más frecuente es de dolor e impotencia funcional, asociada a


deformidad edema importante y equimosis, aunque puede ser variable
Se debe comprobar con atención el estado neuro vascular y comparar con el otro lado. Debe
evaluarse la extensión de las lesiones de las partes blandas, prestando una atención particular a
posibles lesiones abiertas y a la formación de ampollas. También deben observarse la calidad
de los tejidos vecinos. Se debe palpar toda la longitud del peroné en busca de puntos dolorosos.

Evaluación Radiológica

Triada radiológica, proyecciones en anteroposterior, lateral y de mortaja del tobillo.


Qué evaluar en la radiografía anteroposterior:

· Solapamiento tibioperoneo menor a 10mm es patológico, implica una lesión sindesmotica.


· Espacio tibioperoneo transparente mayor a 5mm es patológico e implica una lesión
sindesmotica.
· Inclinación astragalina: diferencia en la anchura de las superficies medial y lateral del
espacio articular superior mayor a 2mm es patológica e implica una rotura medial o lateral.

Qué evaluar en la radiografía lateral:

· La cúpula del astrágalo debe centrarse debajo de la tíbia y debe ser congruente con el plafón
tibial.
· Deben ser identificadas fracturas de la tuberosidad posterior de la tíbia y la dirección de la
fractura del peroné, además de fracturas por avulsión de la cúpula anterior del astrágalo.
Que evaluar en la radiografía de mortaja: 15 a 20 grados de rotación interna.

● Espacio medial transparente mayor a 4mm es patológico e indica desplazamiento


astragalino

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Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
Traumatología -2017

● Inclinación astragalina: una línea paralela a la superficie articular tibial distal y una
segunda línea paralela a la superficie astragalina deben ser paralelas, más de 2 grados
de angulación indican una inclinación astragalina.
● Ángulo astrágalo-crural: el ángulo que existe entre la línea intermaleolar y una línea
paralela a la superficie articular tibial distal debe ser de 8 a 15 grados. Un ángulo menor
indica acortamiento peroneo.
● Solapamiento tibio-peroneo: menos de 1cm indica acortamiento peroneo.
● Desplazamiento astragalino mayor a 1mm es patológico.

MANEJO INICIAL
El manejo de las lesiones al nivel de la articulación del tobillo comienza, como en
cualquier otra lesión, por la elaboración de una historia clínica con un examen físico minucioso.
Debe prestarse especial atención al estado neurovascular distal principalmente en lesiones con
deformidades grandes como en luxofracturas que pueden acodar estas estructuras
comprometiendo la perfusión distal.

El paciente acude principalmente por el dolor y la deformidad lo cual resulta además


en una impotencia funcional. Una vez realizado el examen físico y con una sospecha
diagnóstica se debe proceder a aliviar el dolor utilizando algún tipo de analgésico intravenoso
o intramuscular. Se debe además inmovilizar la extremidad con algún tipo de férula que evite
que aumente la lesión de los tejidos blandos pero que pueda retirarse con facilidad durante el
examen radiológico de la extremidad. El examen radiológico con la férula de yeso colocada
evita que se observan detalles que pueden ser importantes en la definición de un tratamiento
adecuado.

La férula utilizada debe mantener el tobillo con el pie en 90 grados con relación a la
pierna y debe extenderse proximalmente hasta el nivel del tubérculo tibial. Algunas lesiones
del tobillo requieren inmovilización con férula por encima de rodilla.

En el lugar del accidente y luego de evaluar el ABC:

• Inmovilización provisoria.

• Alineación en caso de pérdida del eje de la extremidad.

• Traslado a centro asistencial para manejo de especialidad:

• Analgesia endovenosa.

• Estudio radiológico.

• Reducción ortopédica. La subluxación o luxación tibiotalar es considerada una urgencia,


ya que la poca distensibilidad de los tejidos del tobillo sumados a la compresión, pueden

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Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
Traumatología -2017

generar daño de partes blandas (flictenas, necrosis cutánea, etc.), daño cartilaginoso y/o
neurovascular, por lo que debe ser reducida precozmente. Si no se cuenta con un especialista
cercano es responsabilidad del médico general proceder a la reducción antes de trasladar al
paciente.

• Inmovilización.

MANEJO DEFINITIVO
· Ortopédico: para tipos A y B estables (con desplazamiento < 2 mm, sin acortamiento ni
rotación de la fíbula, sin lesión de complejo ligamentario medial ni inestabilidad sindesmal:

● Inmovilización con yeso bota corta o bota inmovilizadora, con pie en 90°, por 6-8
semanas con carga parcial progresiva de acuerdo al dolor.
● Control radiológico semanal.
● Rehabilitación al tener consolidación inicial promedio a las 4-6 semanas: en forma
personal con ejercicios activos de flexoextensión 2-3 veces al día, luego con
kinesiólogo.
· Quirúrgico: indicadas en tipos B inestables, con desplazamiento >2 mm, acortamiento o
rotación de la fíbula, lesión de complejo ligamentario medial y/o lesión sindesmal. En las tipo
C o falla del tratamiento ortopédico. Las fracturas bi y trimaleolares habitualmente requieren
de manejo quirúrgico. El tratamiento quirúrgico consiste en reducción abierta de la fractura y
osteosíntesis mediante el uso de agujas, alambres, placas y/o tornillos. Se debe realizar control
radiológico posquirúrgico y mantener inmovilizado sin apoyo por 3 a 6 semanas dependiendo
del paciente y fractura.

Fractura de pilón tibial

Son aquellas ubicadas en la metáfisis distal de la tibia y que se extienden


comprometiendo la superficie articular de carga (Figura 3). Se producen por un mecanismo
de carga axial asociadas a diferentes grados de rotación, pudiéndose provocar tanto por causas
de alta energía (accidentes de tránsito) generalmente en pacientes jóvenes y de baja energía
(caídas) en hueso osteoporótico. Los casos de alta energía suelen asociarse a lesiones graves
de partes blandas.

Clínica y estudio

Habitualmente su sospecha se hace evidente por la deformidad y el compromiso de


partes blandas sumado al antecedente traumático. El estudio incluye incialmente radiografías
de tobillo AP-L y mortaja, más un TAC para determinar con detalle las características de los
fragmentos y desplazamientos a fin de permitir una adecuada planificación terapéutica.

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Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
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Figura 3. Radiografía de tobillo AP y lateral con fractura de pilón tibial.

Tratamiento

La gran mayoría de los casos requiere tratamiento quirúrgico, siendo el protocolo más
usado en dos etapas:

1. Primera etapa: manejo en la urgencia para proteger las partes blandas mediante el uso
de fijador externo con o sin osteosíntesis inmediata de la fíbula.

2. Segunda etapa: una vez que las partes blandas estén en buenas condiciones (ausencia
de flictenas, edema leve a moderado), se realiza el tratamiento quirúrgico definitivo,
realizándose mediante el retiro del fijador externo, la reducción abierta y osteosíntesis
del pilón tibial.

Como en toda fractura articular la base de un buen resultado funcional precisa restaurar
la anatomía de la forma más rigurosa posible (para evitar la artrosis) y un tratamiento
rehabilitador precoz.

El tratamiento conservador consiste en una ferulización del tobillo hasta que ceda la
inflamación y posteriormente la sustitución por un yeso cerrado hasta completar 6 semanas
desde la fractura. Si se elige el tratamiento conservador es necesario realizar al menos dos
controles radiográficos seriados para evaluar el posible desplazamiento

El tratamiento conservador solo está indicado en fracturas no desplazadas y pacientes


con contraindicación quirúrgica. Las complicaciones más frecuentes son el compromiso de
las partes blandas, la infección postquirúrgica, no unión, mala unión y artrosis postraumática.

El tratamiento quirúrgico está indicado para fracturas que tengan 2 o más milímetros de
desplazamiento en el maléolo interno o externo en la radiografía AP o lateral. Si el maléolo
interno no está roto y existe un ensanchamiento de más de 2 mm entre la tibia y el peroné

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Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
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(aumento del espacio claro tibioperoneo superior a 7 mm) también está indicada la cirugía con
un procedimiento para cerrar la sindesmosis.

Por supuesto, en pacientes con alta demanda funcional el tratamiento quirúrgico se


realiza en desplazamientos mayores de 1 mm. Los pacientes con baja demanda funcional, por
ejemplo ancianos, pueden ser tratados de forma conservadora en desplazamientos mayores de
2 mm.

En el tratamiento quirúrgico se emplean placas atornilladas en el peroné, tornillos y


agujas para el maléolo interno y arpones para reinsertar los ligamentos. Esto permite una
rehabilitación precoz de la movilidad del tobillo, aunque esté en descarga.

En ambos tratamientos se realiza profilaxis antitrombótica con heparinas de bajo peso


molecular.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Fracturas aisladas del maléolo externo.

Este tipo de lesiones en las cuales no hay compromiso de las estructuras mediales
(maléolo y ligamento deltoidéo) pueden ser manejadas de manera conservadora utilizando un
yeso por 6 a 8 semanas.

Fracturas Bimaleolares o su equivalente.

El manejo inicial es el mismo descrito anteriormente. Estas fracturas son para manejo
quirúrgico. Se debe realizar reducción abierta y fijación interna al maléolo externo al igual que
al medial cuando existe fractura del mismo. Cuando no existe fractura del maléolo medial y al
realizar la reducción del maléolo externo el talo se posiciona adecuadamente en la mortaja
tibio-peronea no se necesita realizar exploración con reparación del ligamento deltoideo. Por
el contrario, cuando el talo permanece subluxado lateralmente se debe sospechar interposición
del ligamento deltoideo y se debe explorar y retirar de la articulación para permitir una
adecuada reducción del talo en la articulación.

El desplazamiento de los fragmentos generalmente se da hacia el maléolo externo con


una inclinación en valgo del talo. Durante la inmovilización inicial se intentar reducir el talo a
la mortaja tibioperonea corrigiendo el desplazamiento lateral y la inclinación en valgo del
mismo. La férula debe mantener esta posición lo cual puede lograrse llevando el tobillo a una
posición de varo (o inversión. De esta manera debe remitirse al paciente a un centro en el cual
se le pueda dar un manejo quirúrgico al paciente.

Fracturas trimaleolares.

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Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
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Se manejan igual que las bimaleolares. Generalmente el maléolo posterior reduce


adecuadamente al reducir la fractura del maléolo externo. Solo ameritan una fijación los
fragmentos que comprometan más del 25% de la articulación en las radiografías laterales. Las
fracturas que comprometen más del 25% de la articulación pueden producir una subluxación
posterior del talo llevando a una artrosis de la articulación por incongruencia de la misma.

La dorsiflexión del pie durante la inmovilización de la fractura ayudan a mantener la


reducción del fragmento posterior al tensionar la cápsula posterior.

La inmovilización debe realizarse de la misma manera que para las fracturas


bimaleolares.

Luxo-fracturas

Las luxofracturas de tobillo se observan con alguna frecuencia en nuestro medio. El


manejo definitivo de esta lesión dependerá de las lesiones óseas y ligamentarias asociadas. Se
debe dar prioridad a la luxación tibio – talar la cual debe reducirse ya que constituye una
urgencia. La poca distensibilidad de los tejidos alrededor del tobillo asociado a la compresión
del talo sobre las estructuras blandas adyacentes puede tener consecuencias graves como lesión
neurovascular y/o necrosis de la piel en el sitio de la compresión. Se debe realizar una reducción
de la luxación realizando maniobras de tracción con una adecuada relajación del paciente con
drogas como el Diazepam o Midazolam. Debe contarse siempre con una vena canalizada y con
equipo de resucitación disponible en caso de cualquier complicación durante cualquier
procedimiento que requiera sedación.

La falla en la reducción debe hacer sospechar:


· inadecuada relajación del paciente
· inadecuada maniobra de reducción
· Interposición de tejidos blandos como tendones que impiden la misma.

Si no se logra una reducción debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda realizar
una reducción abierta.

Fractura de Maisonneuve

Esta lesión consiste en una fractura del peroné proximal asociado a una ruptura de la
sindesmosis con subluxación lateral del talo. Ocasionalmente se encontrará pacientes con
lesiones del tobillo a los cuales no se les observa fractura en las radiografías del mismo. Debe
prestarse atención durante el examen físico buscando dolor el peroné proximal o en el trayecto
del mismo ya que la fractura puede encontrarse a este nivel. Estas fracturas se asocian a lesión
del ligamento deltoideo por lo cual se comportan como fracturas bimaleolares. Se debe manejar
quirúrgicamente cerrando la sindesmosis con un tornillo a este nivel y explorando el ligamento
deltoideo cuando esté indicado.

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Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
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Lesiones Ligamentarias
En el manejo definitivo de las luxofracturas de tobillo deben ser consideradas las
lesiones óseas y ligamentosas asociadas, dado que se persigue reconstruir la superficie articular
dejando una articulación estable.

El manejo de los esguinces de tobillo debe incluir:


· Control del dolor y de la inflamación mediante períodos cortos de inmovilización (1 a 2
semanas para los grados I y II), hielo local, AINES.
· Ejercicios para restablecer la propiocepción la cual se altera al lesionarse las terminaciones
nerviosas que se encuentran en los ligamentos.
· Ejercicios para fortalecer los músculos peroneos laterales los cuales actúan evitando que el
tobillo se invierta.

El resultado en los esguinces leves GI y GII es en la mayoría de los casos buenos


independientemente del tipo de tratamiento utilizado. La controversia se da es en los esguinces
GIII en cuanto al esquema de tratamiento que se debe seguir. Se debe sin embargo intentar un
manejo conservador con un período de inmovilización, para el control del dolor, alrededor de
2 a 3 semanas seguido de un programa de rehabilitación. Se debe asociar a esta inmovilización
las medidas anteriormente descritas.

El tratamiento quirúrgico se reserva para casos en los cuales falla el tratamiento


conservador y persiste una inestabilidad crónica y sintomática. El tratamiento quirúrgico puede
incluir una reparación primaria tardía de los ligamentos o una reconstrucción de los mismos.

Complicaciones

Las fracturas del pilón, en especial aquellas causadas por traumatismos de alta energía,
se han asociado con una alta incidencia de complicaciones. Los problemas en el postoperatorio
temprano incluyen la necrosis de la piel, la infección superficial y profunda, y la pérdida de
fijación. Las complicaciones tardías incluyen el retraso de consolidación y la pseudoartrosis de
la unión metafiso-diafisaria, la angulación en varo o valgo de la parte distal de la tibia, y la
reducción no anatómica o la pérdida postoperatoria de la reducción de la superficie articular.
La estabilización del fragmento anterolateral y la colocación de injerto en el borde lateral de la
parte distal de la tibia promueven la consolidación y reducen la prevalencia de la consolidación
en valgo y de la pseudoartrosis.

La incidencia de los problemas postoperatorios de la piel y la herida se ha reducido


sustancialmente usando la técnica de la reducción indirecta con fijación externa y la
reconstrucción de la superficie articular con pequeñas placas o tornillos o ambos.

Puede aparecer una artrosis postraumática como resultado del daño del cartílago
articular en el momento del traumatismo y también cuando no se ha conseguido o mantenido

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Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
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una superficie articular congruente con el tratamiento. Rara vez está indicada la artrodesis
primaria del tobillo porque los resultados a largo plazo no son fáciles de predecir. Aunque
algunos pacientes pueden precisar una artrodesis del tobillo por artrosis sintomática, otros
funcionan bastante bien a pesar de los signos radiográficos de artrosis postraumática.

Tratamiento postoperatorio y postlesional

Se ha defendido la movilización temprana tras el tratamiento quirúrgico de una


fractura del tobillo. Teóricamente la movilidad precoz reduce las adherencias
intraarticulares y mejora la función a largo plazo.

Figura 4. Fractura tipo B de Weber transindesmal

Figura 5. Fractura tipo C de Weber suprasindesmal

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Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
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Figura 6. Tratamiento ortopédico de fractura tipo B de Weber

Figura 7. Tratamiento ortopédico de fractura tipo C

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CONCLUSIÓN

Las fracturas de tobillo son el tipo más frecuente de fractura tratado por los cirujanos
ortopédicos. En las últimas dos décadas se ha producido un aumento en la prevalencia de estas
fracturas, tanto en pacientes jóvenes y activos como en ancianos. También parece haber
aumentado la frecuencia de lesiones complejas del pie y tobillo como resultado del uso de
dispositivos de seguridad en los automóviles, como los cinturones de seguridad y los airbags,
que disminuyen la mortalidad y protegen el tronco pero no necesariamente las extremidades
inferiores.

Como resultado de una mejor comprensión de la biomecánica del tobillo, las mejoras en
las técnicas de fijación, y los hallazgos en la valoración de resultados, se ha producido una
evolución gradual en las estrategias de tratamiento de estas fracturas. Los objetivos del
tratamiento siguen siendo la consolidación de la fractura y un tobillo que se mueva y funcione
normalmente y sin dolor. El desarrollo de estrategias para el tratamiento de varios patrones de
fractura del tobillo depende de si estos objetivos pueden conseguirse de forma más predecible
con medidas operatorias o no operatorias.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando no se puede restaurar la congruencia de la


articulación mediante métodos cerrados. En las fracturas intraarticulares de la tibia distal, como
las fracturas del pilón, con frecuencia hay una marcada incongruencia de la superficie articular
que soporta cargas que debe ser corregida. En las fracturas del tobillo, la preocupación primaria
es la inestabilidad residual de la articulación porque la mala alineación o el desplazamiento
residual pueden afectar adversamente el comportamiento biomecánico del tobillo resultando en
una pérdida de la función. Ciertos patrones de lesión tienen mejor resultado con tratamiento
quirúrgico, mientras que otros responden mejor al tratamiento conservador.

El tratamiento de las fracturas del tobillo exige un análisis de riesgo-beneficio y también


de coste-beneficio. El riesgo primario que se asocia al tratamiento cerrado es una inadecuada
restauración de la biomecánica del tobillo que puede conducir a un mal resultado. Al contrario,
aunque la reducción abierta con fijación interna es un método excelente para recuperar la
anatomía normal de la articulación, se acompaña de los costes y riesgos de una operación.

Actualmente el tratamiento quirúrgico, reducción anatómica y fijación con osteosíntesis


estable de las fracturas de tobillo es la mejor alternativa, ya que permite una movilización
precoz y deja menor secuela. Existe una estrecha relación entre el resultado clínico y el
resultado anatomorradiológico.

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Monografía de Traumatología: “Fracturas de Tobillo” - Cátedra de Ortopedia y
Traumatología -2017

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