DIRECCIÓN GENERAL DE SERVICIOS EDUCATIVOS IZTAPALAPA

REGIÓN DE SERVICIOS EDUCATIVOS SAN MIGUEL TEOTONGO

JARDÍN DE NIÑOS “JACARANDAS”
C.C.T.09DJN0450B
TURNO: JORNADA AMPLIADA
CEDULA DE REFERENCIA MÉDICA DEL ALUMNO PARA CASOS DE EMERGENCIA
CICLO ESCOLAR 2018-2019
SR. PADRE DE FAMILIA O TUTOR:
Con la finalidad de brindar los primeros auxilios ante un incidente dentro de la escuela, se le solicita llenar de manera verídica y clara
la siguiente Cédula, con pluma de tinta negra y letra legible.

Nombre del alumno (a): _______________________________________________________________________________________

Grado y Grupo: ____________________ Fecha de nacimiento: Dia__________ Mes_______________________ Año__________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________________
Calle Número
_______________________________________________________________________________________________________
Colonia Delegación C.P.
Teléfono de Casa: _________________________ Teléfono Celular: _________________________
Nombre del Padre, Madre o Tutor: _____________________________________________________________________________

DATOS DE SALUD DEL ALUMNO

Peso: _______________ Talla: _______________ Tipo de Sangre: _______________

¿Padece su hijo (a) alguna enfermedad o alergia? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? _____________________________________________
Alergias a: ______________________________________________________________________________________________
En caso de que su hijo (a) presente una crisis de esta enfermedad o alergia en la escuela, ¿Qué debe hacer la maestra para atenderla
mientras usted se presenta? __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Servicio Médico con que cuenta: ISSSTE ( ) IMSS ( ) SSA ( ) Otro: _________________________________________
Número de Afiliación: ________________________________________________ (Traer Copia del Carnet)
Nombre y número telefónico de la persona con la que nos podemos comunicar en caso de emergencia si no se localiza al padre o
tutor:_______________________________________________________________________________________________________

EN CASO DE ACCIDENTE

En caso de que mi hijo (a) sufra algún accidente dentro de la escuela, anotar el nombre de la persona y teléfono, con quien el personal
de la escuela se debe comunicar: ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Nombre Teléfono

Para poder actuar de manera rápida y eficiente en caso de accidente dentro del plantel, le solicitamos autorice al personal docente del
Jardín de Niños “JACARANDAS” trasladar a su hijo (a) al servicio médico más cercano. La escuela se compromete a comunicarse de
inmediato con usted.

SI AUTORIZO ( ) NO AUTORIZO ( )

___________________________________________________ _____________________________________
NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR RESPONSABLE FIRMA

En caso de no estar de acuerdo con el punto anterior, anote lo que usted desea que se haga: ________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Libero de toda responsabilidad a la Escuela de las consecuencias que mi hijo (a) presente debido a alguna patología y/o tratamiento
medico sobre los cuales no haya proporcionado información oportuna y veraz. Me comprometo a actualizar los datos proporcionad os
las veces que sean necesarias.

PROFESORA DE GRUPO PROFESOR (A) DE EDUCACION FISICA

___________________________________________ _____________________________________________
PROFRA.

DIRECTORA DE LA ESCUELA

___________________________________________________
PROFRA. ELIZABETH SEVERO DIAZ

MÉXICO, D.F. A __________DE _________________________ DE 2018