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TEMA 23 PACIENTE QUIRURGICO

01. INTRODUCCIÓN
1.1CONCEPTOS GENERALES

Se entiende por proceso quirúrgico toda una serie de acciones manuales e instrumentales encaminadas a un fin:
paliar, explorar o curar, por medio de cirugía, cuando no son viables otras acciones médicas en principio menos
cuentas.

La cirugía o procedimientos quirúrgicos se agrupan en cuatro categorías SEGÚN:


Grado de Urgencia
Cirugía urgente- Urgencia: dentro de dos días hay que operar (se le realiza preoperatorio adecuado). Emer-
gencia: cuando el paciente entra en el hospital e inmediatamente se opera (Ej.: accidente de tráfico)
Cirugía de urgencia: se requiere atención quirúrgica inmediata; sin ella la vida del paciente corre grave riesgo. Ej.:
rotura de un aneurisma aórtico.
Cirugía necesaria – el proceso patológico requiere atención en pocas semanas
Cirugía selectiva- se desarrolla con el fin de mejorar el bienestar del paciente , pero no es necesaria para la vida ,
ejemplo: IQ epicondilitis , esta intervención se puede plantear con semanas o meses antes de realizarse –
programada

Cirugía opcional o electiva - es aquella que el paciente solicita, aunque no es necesaria para la salud. ejemplo:
cirugía facial, es libre de realizarse debido a motivos psicológicos.

Grado de Riesgo o complejidad


Cirugía mayor- implica un alto riesgo, debido a su complicación, duración prolongada, perdida de sangre relación
con órganos vitales, complicaciones postoperatorias. ejemplo: transplante de órganos, extirpación de un riño…
Cirugía menor – implica menos riesgo, las complicaciones son pocas, ejemplo: biopsia mamaria, pólipos nasa-
les….

Objetivo
Cirugía diagnostica: para confirmar un diagnostico,
cirugía exploratoria: para determinar la magnitud del proceso patológico y a veces para confirmar un diagnostico.
ejemplo. laparotomía para determinar el tamaño de un tumor cancerigeno
Cirugía curativa - para curar la enfermedad y acabar con el proceso
Cirugía paliativa - para alivio de los síntomas ejemplo: paciente con un tumor inoperable y extensivo en el intes-
tino, se realiza colostomia para evitar los dolores ocasionados por la obstrucción intestinal.
Cirugía reconstructiva reparadora - reparación de tejidos u órganos cuya apariencia o función ha sido dañada,
ejemplo. cirugía plástica para cicatrices provocadas por quemaduras.
Cirugía constructiva – para corregir malformaciones congénitas de un órgano o tejido. Ejemplo. labio leporino
Cirugía ablativa (eliminación o extirpación) – Implica la eliminación de un órgano enfermo, el hígado, riñón…
Estética- para conservar o mejorar el aspecto

Necesidad de ingreso hospitalario


Cirugía ambulatoria
Cirugía hospitalaria

1.2. FASES DEL PROCESO QUIRÚRGICO


El proceso quirúrgico, también denominado perioperatorio, está formado por tres fases o procesos continuos:
preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio (dividiéndose éste en inmediato y tardío).
Fase preoperatorio --- comienza en el momento que se toma la decisión de operar y acaba cuando el paciente es
trasladado a quirófano .Las actividades de enfermería asociadas a esta fase son: visita prequirúrgica, recepción del
paciente y preparación para la cirugía.
Fase intraoperatoria --- se desarrolla en el momento de la intervención. Comienza cuando el paciente llega al quiró-
fano y acaba en el momento que termina la IQ y pasa a sala de reanimación y/o planta. En esta fase el papel más
importante de enfermería se relaciona con la seguridad del paciente .
Fase postoperatoria --- es el periodo que transcurre después de la intervención, comienza con la admisión del pa-
ciente en recuperación, reanimación o planta y acaba cuando se ha llegado a la rehabilitación completa, las principa-
les funciones de enfermería son: ayudarle a recuperarse de la anestesia, mantener la integridad de los sistemas cor-
porales del paciente, prevenir posibles complicaciones, evitar en lo posible el malestar y asesoramiento.

02. PREOPERATORIO
El primer período (preoperatorio), comprende desde el momento en que se decide realizar la intervención quirúrgica
(o el ingreso hospitalario) y la realización de la misma, (cuando el paciente se traslada a la mesa quirúrgica).

Actividades en el Preoperatorios de enfermeria:


1. Admisión del paciente
2. Asignación de habitación y cama
3. Acogida , valoración de enfermería, visita prequirurgica de enfermeria
4. Preparación para cirugía

* Puede ser más o menos largo dependiendo de las circunstancias, pero se tiende, cada vez más, a minimizarlo para
evitar ciertos efectos perjudiciales, tanto para el paciente como para el sistema sanitario: a menos tiempo de hospita-
lización, menos estrés para el enfermo y menos gasto para la Sanidad.

2.1. OBJETIVOS DE ENFERMERÍA EN LOS CUIDADOS


PREOPERATORIOS
a) El paciente debe de ser presentado al acto quirúrgico en el más favorable estado psicológico/físico y según reco-
mendaciones de la OMS.
b) Eliminar o reducir las complicaciones y molestias postoperatorias mediante una buena educación sanitaria en el
preoperatorio.

2.1.1. PRIMER OBJETIVO DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PERÍODO PREOPERATORIO


Para su cumplimiento, se pondrán en marcha una serie de procedimientos y acciones que pueden variar de un pa-
ciente a otro, dada la diversidad de variables implicadas en el proceso salud/enfermedad; no obstante, existen algu-
nas actuaciones comunes en esta fase que pueden y deben ser aplicadas a todo enfermo ya que redundan en su
beneficio y permiten cumplir el ya referido objetivo.

2.1.2. VALORACIÓN INICIAL, PREPARACIÓN FÍSICA Y EDUCACIÓN SANITARIA


El proceso quirúrgico, sobre todo si la cirugía es mayor, desencadena en el paciente una serie de cambios y tras-
tornos fisiopatológicos (en su mayoría neuroendocrinos), generados por el estrés y estimulados por diferentes
causas: dolor, ansiedad, anestesia general, pérdida de sangre. Precisamente, la atención de enfermería incide en
el modo de reducir estos trastornos y sus efectos. Para ello, y partiendo de una valoración general psíquico/física, se
establece un diagnóstico de enfermería que permite elaborar una serie de procedimientos para hacer llegar al pacien-
te en las mejores condiciones a la intervención, así como mejorar el postoperatorio y reducir las complicaciones.

A) Valoración psíquica / La Visita Prequirúrgica de Enfermería (VPE)


El enfermero, mediante un cuidadoso diagnóstico de enfermería, averiguará qué tipo de temores generan ansiedad y
su etiología. Una vez registrados en el diagnóstico, utilizará una acción terapéutica para contrarrestarlos.

Las causas más comunes del miedo y la ansiedad en este período son básicamente:
a) Miedo a la anestesia. El enfermero informará al paciente sobre los avances de ésta, para mitigar el temor, muchas
veces infundado y proveniente de los primeros tiempos de la anestesia. Si es posible, el anestesista visitará al pa-
ciente antes de la intervención.
b) Miedo a lo desconocido. Es un temor ancestral en el ser humano, que puede ser disminuido con unas buenas rela-
ciones paciente-equipo sanitario y con una adecuada comunicación. Enfermería, al pasar más tiempo con aquél,
debe ayudarle a resolver sus dudas y trasladarlas al cirujano para que facilite todo tipo de información al paciente, de
manera que lo desconocido se le haga más accesible, reduciendo la ansiedad.
c) Miedo a dejar su entorno social, sus actividades, familia, allegados, etc.
d) Miedo a la destrucción de su imagen corporal.
e) Miedo a perspectivas de futuro, en cuanto a responsabilidades, finanzas, proyectos.
f) Miedo a la muerte o tanatofobia: una vez más, la confianza, la información y el apoyo terapéutico, contribuyen a
reducir este temor.

La Visita Prequirúrgica de Enfermería (VPE)


Es el proceso de personalización de los cuidados entre la enfermera de Quirófanos y el paciente y/o familia, previa a
una intervención quirúrgica programada, mediante una entrevista personalizada,

Los objetivos son:


1. Proporcionar información
2. Y disminuir la ansiedad.

El procedimiento es de utilidad en todos los casos, pero está especialmente indicado en el preoperatorio de
aquellas intervenciones quirúrgicas que cumplan alguna de las siguientes características:
A. Modificación de la imagen corporal del paciente.
B. IQ de alto riesgo.
C. Las que necesitarán tras la intervención quirúrgica, una educación específica para los autocuidados al alta: osto-
mías, rehabilitación, dispositivos invasivos, etc.
D. Todas aquellas que por cualquier motivo generen un alto
grado de ansiedad en el paciente o su círculo inmediato .

El momento esencial de la VPE es la entrevista, que se realiza normalmente el día previo a la intervención.

Existen tres tipos de entrevista en la visita prequirurgica:


a. Informativa
b. Aplicacion del plan de cuidados
c. Ansiolitica

La secuencia de la entrevista es la siguiente:


1. Presentación al paciente y a su círculo inmediato (familia, cuidador...)
2. Recogida de información. Confirmar los datos administrativos que consten en la historia y recoger los datos nece-
sarios para la intervención quirúrgica: patologías que puedan interferir con la anestesia, alergias, prótesis, etc.
3. Valoración del nivel de ansiedad: se recomienda la utilización de la Escala de Goldberg.
La escala de depresión y ansiedad de Goldberg permite la detección de los dos trastornos psicopatológicos más fre-
cuentes la ansiedad y la depresión. Puede servir de guía en la entrevista, aunque sin sustituir a la historia clínica.
4. Suministrar la información establecida para actuar sobre los diagnósticos enfermeros ("conocimientos deficientes"
y "ansiedad").
5. Aplicar aquellas otras intervenciones de enfermería pertinentes para alcanzar los resultados establecidos en el
plan de cuidados.

B) Valoración física
Es fundamental para un buen diagnóstico de enfermería y posteriores cuidados. Durante el preoperatorio, enfermería
aprovechará este período para hacer un examen físico al paciente. Registrará los datos e instaurará los cuidados
necesarios para que también el lado físico esté lo mejor preparado posible para la intervención.

Hay unos estados específicos cuyos efectos repercuten directamente sobre la cirugía; será sobre éstos y otros más
generales (como la piel o la edad) sobre los que se basará la preparación del paciente para cirugía.

Parametros a observar y valorar:


-sistema de piel y tegumentos.
-sistema nutritivo
-sistema cardiovascular
-sistema respiratorio
-sistema neurológico
-sistema de eliminación urinario y fecal
-sistema hepático
-sistema músculo esquelético
-comodidad. Valoración del dolor

Piel
Se buscarán anormalidades en ella: exantemas, úlceras, lesiones, cambios de color.
a) Objetivos:
Mantener una higiene escrupulosa, dejándola libre de microorganismos, y minimizar el riesgo de infección postopera-
torio.
b) Acciones:
— Lavar toda la piel con preparados antimicrobianos prescritos. (Ducha 2-3 días antes con jabón germicida: jabón
Betadine, hexaclorofeno).
— Pelo: champú adecuado si la Intervención Quirúrgica (IQ) afecta a cabeza, cuello, región torácica.
— Higiene oral (clorhexidina): previene infección respiratoria (durante intubación).

La infección respiratoria está dentro de las infecciones nosocomiales más frecuentes. Siendo uno de los factores de
riesgo extrínseco más significativos la intubación orotraqueal, teniendo que realizar medidas preventivas para dismi-
nuir su incidencia.

Dentro de ellas podemos destacar los lavados de la cavidad oral con clorhexidina al 0.2%, su efecto se inicia muy
rápidamente y se mantiene durante más de seis horas. No es irritante, no produce reacciones cutáneas y carece de
reacciones sistémicas. Es una sustancia muy activa frente a los gérmenes Gram positivos y Gram negativos.
— Rasurado o afeitado:
1. Área mayor que la incisión.
2. No provocar erosiones, microcortes: aumentan riesgo infección.
— No afeitar cejas.
— Cuándo: lo más próximo a la IQ.
— Cómo:
1. Rasurar en dirección del crecimiento del pelo.
2. Tirar piel en dirección contraria al rasurado.
— Depilación: de elección según autores.
— Uñas: sin esmalte, limpias.
— Objetos personales: se consideran como reservorios de gérmenes, por eso se retiran.

Cada vez es más frecuente que este procedimiento se realice justo antes de la intervención,para evitar infecciones en
los microcortes. No obstante, en muchos hospitales se hace una o dos horas antes, e incluso la jornada anterior.
Será utilizada bandeja individual, y se lavará y secará bien la zona, cubriéndola con solución antiséptica e incluso
apósitos, si la intervención va a ser inmediata.

• Estado nutricional
a) Obesidad
La obesidad influye negativamente, desde distintas perspectivas:
— Complica los aspectos técnicos de la intervención (peligro de dehiscencia de la herida).
— Complica la movilidad y colocación, sobre todo en el postoperatorio, con riesgos de hipoventilación y neumonías.
— Posibilidad de infección, por la abundante presencia de grasas y disminución de la resistencia.
— Posibilidad de trastornos renales, hepáticos y endocrinos.
— El corazón aumenta sus demandas, con el consiguiente riesgo de trastornos cardiovasculares.
Objetivos: identificación de los peligros.
Acciones: intentar la reducción de peso antes de la intervención (dieta hipocalórica).

b) Desnutrición
Aunque no debe retrasar la cirugía, la dieta indicada en estos pacientes, consiste en dieta rica en Hidratos de Car-
bono, con suplementos de vitamina B1, C y K.
c) Ayuno
Cuantifica el tiempo que el enfermo debe abstenerse en el consumo de alimentos. Actualmente es consensuado un
período de tiempo:
— De 6 a 8 horas para sólidos (prevención broncoaspiración).
— De 4 horas para líquidos.

• Edad
Los niños y los ancianos, en general, son grupos de riesgo en determinadas circunstancias:
a) Objetivos:
Poner énfasis en los efectos de los medicamentos en estos grupos (acumulativos en los ancianos, dosis tóxicas me-
nores en niños). Ciertos medicamentos (como barbitúricos, morfina, escopolamina y otros) a dosis normales produ-
cen confusión y desorientación en ancianos.
Asimismo:
— Las reacciones a las lesiones son más lentas y menos notables.
— Suelen ser portadores de otras patologías aparte de la que se trata: diabetes de larga duración, deshidrataciones,
obesidad, anemia y otras.
— El peligro de complicaciones es muy amplio y muy grave, debido al mal funcionamiento de varios sistemas (renal,
circulatorio, respiratorio, etc.).
— Desequilibrios electrolíticos.
— Shock.
— Infecciones.
— Neumonías, atelectasias.

b) Acciones:
— Prever las complicaciones de las enfermedades coexistentes.
— Reconvertir dosis medicamentosas en dosis menores que consigan los efectos deseados y eviten los no queridos.
— Adaptar la dieta a las necesidades nutricionales.
— Potenciar hábitos y costumbres (laxantes, abstinencia del alcohol, hábitos de sueño, etc.).

• Líquidos y electrolitos
a) Objetivos:
Los estados carenciales y la deshidratación, influyen en la anestesia, la intervención y el postoperatorio, por el peligro
que suponen para el equilibrio hidroelectrolítico. El objetivo es reponer las carencias y buscar el citado equilibrio.
b) Acciones:
— Administración y control de la nutrición parenteral cuando esté indicada.
— Registro de aportes y salidas (ingesta, diuresis, sueros...).
— Administrar dietas ricas en calorías y complementos vitamínicos, así como hidrolizados proteínicos, plasma, etc., si
es indicado por el facultativo.

Diabetes
a) Objetivos:
— Control de ingesta de carbohidratos y de la terapia insulínica.
— Estar atentos a la posible aparición de signos de cetoacidosis y glucosuria.
— Informar al paciente de que el riesgo quirúrgico de una diabetes controlada es el mismo que el de un paciente
normal.
b) Acciones:
— Controles de glucemia.
— Control de enfermedades derivadas de la diabetes.
— Administración de dietas.

• Aparato cardiovascular
a) Objetivos:
En caso de enfermedad cardiovascular, hay que tener mucho cuidado de que ésta no interfiera con la cirugía, ya que
sería una grave complicación. Se deben observar signos y síntomas, para tomar medidas con rapidez: cianosis, hipo-
xias, etc.
b) Acciones:
— Quizá la más importante sea evitar la sobrecarga del cuerpo con líquidos (oral,parenteral, sangre...) debido a que
puede aumentar el volumen/minuto del corazón y producir insuficiencia congestiva y edema de pulmón.
— No prolongar la inmovilización porque puede producirse estasis vascular.
— Evitar cambios bruscos en las movilizaciones, aunque es necesario que éstas se produzcan frecuentemente.

• Aparato respiratorio
a) Objetivos:
Buscar e identificar signos y síntomas de patología de vías respiratorias tanto altas como bajas, porque la cirugía
puede estar contraindicada o dificultada por posibles infecciones futuras más graves, etc.

Los pacientes con problemas pulmonares crónicos (EPOC) son malos candidatos para anestesia; se precisa un se-
guimiento y control estricto de los mismos.

b) Acciones:
— Prohibición tajante de fumar.
— Drenaje postural, aerosolterapia y antibióticos.
— Higiene bucal estricta.
— Principales ejercicios de fisioterapia respiratoria:
1. Respiración diafragmática: mano sobre abdomen.
2. Tos controlada o inducida: no en cirugía intracraneal, de oído, ocular, de nariz, garganta.
3. Respiración profunda: realización de suspiros.
4. Espirometría incentivada.
5. Respiración superficial.
6. Cambiar de costado.
NOTA: la tos inducida y la resp. Diafragmática son los más utilizados en el postoperatorio

• Alcoholismo
a) Objetivos:
— El riego aumenta en los alcoholismos crónicos.
— Conviene buscar posibles problemas de desnutrición.
— Las intoxicaciones agudas con alcohol, solapan graves lesiones sin que el intoxicado sea consciente de ellas.
— El riego de aparición de ―delirium tremens‖ en el postoperatorio es alto, con tasas elevadas de mortalidad (10%-
15%).
b) Acciones:
— Al ser pacientes normalmente conflictivos, se hace preciso extremar su control.

• Terapéutica habitual
a) Objetivos:
Es fundamental controlar la medicación que un paciente tome o haya tomado en tiempos próximos, a la intervención,
ya que la toma combinada con anestésicos puede dar problemas graves, como hipotensión arterial o depresión circu-
latoria.
b) Acciones:
— Se comunicará al anestesiólogo la medicación del paciente haciendo hincapié en los siguientes grupos:
— Antibióticos: varios de ellos (neomicina, kanamicina, polimixina A y B, etc.), interaccionan con relajantes muscula-
res curarizantes, interrumpiendo la transmisión nerviosa, lo que da lugar a parálisis respiratoria y apnea.
— Diuréticos: sobre todo los tiacídicos, producen desequilibrio electrolítico que puede llevar a la depresión respirato-
ria durante la anestesia.
— Antidepresivos: potencian los efectos hipotensores de los anestésicos; fundamentalmente, los inhibidores de la
monoaminoxidasa (IMAO).
— Fenotiacídicos: igual que el grupo anterior, potencian la hipotensión durante la anestesia.
— Insulina: se han de buscar las posibles interacciones entre ésta y los anestésicos.

• Hígado y riñón
a) Objetivos:
El hígado, como elemento biotransformador de sustancias químicas, y el riñón como elemento eliminador de ellas,
son órganos clave en la anestesia.
Un hígado patológico, incide en la absorción de un medicamento de modo notable; las enfermedades hepáticas, po-
seen una alta mortalidad quirúrgica.
El riñón excreta los anestésicos y sus metabolitos, de ahí la importancia de su labor eliminadora y depuradora.
Una lesión renal puede alterar el equilibrio ácido-base del cuerpo. Muchas veces, sobre todo en estados agudos (ne-
fritis aguda, insuficiencia renal aguda...) está contraindicada la cirugía, a menos que sea estrictamente necesaria.
b) Acciones:
— Ante cualquier posibilidad de estos padecimientos, informar y registrar.
— Valorar la función hepática antes de cualquier intervención.
— Controlar diuresis.

Con la observancia de estos procedimientos y una buena preparación inmediata (que se verá más adelante),
podemos llevar a la práctica el primer objetivo de la atención de enfermería al paciente prequirúrgico.

2.1.3. SEGUNDO OBJETIVO DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO


Evitar o minimizar las posibles complicaciones y molestias que pudieran aparecer en el postoperatorio. Esto se con-
sigue a través de educación sanitaria dirigida al enfermo.
A) Consideraciones generales
La necesidad de un buen diagnóstico de enfermería, que fije del modo más concreto posible, las necesidades, ansie-
dades, personalidad, grado de cooperación, etc., del paciente como individuo único, es importante a efectos de con-
seguir la máxima efectividad.
Se habrá de elaborar un criterio acertado de todo cuanto el paciente necesita saber y cómo quiere saberlo. Cuantifi-
car la información que el paciente posee; saber de qué fuente la ha obtenido, unificarla con nuestra información y
elaborar un programa de instrucción.
La información debe ir dirigida más a sensaciones que experimentará que a conceptos médico/sanitarios; con esto,
se mejorará la compresión al ser más asequible, y aumentará su poder anticipatorio sobre ellas. Asimismo, el cono-
cimiento incrementará su confianza y tranquilidad, permitiéndole mayor grado de relajación.

B) Educación sobre temas específicos


• Alimentación
Se le instruirá sobre buenos hábitos dietéticos y nutricionales.
• Movilidad
Es importante que el paciente sepa que en el postoperatorio, llevará sobre él (o a él adosados) diversos artificios
(catéteres, sondas, aparatos de medición...) que dificultarán su movilidad, y que esto, unido al frecuente dolor, pue-
den reducirla en alto grado; sin embargo, le serán enseñadas ciertas posturas que le darán seguridad, reducirán sus
complicaciones y evitarán la éxtasis venosa, contribuyendo a la mejora del intercambio respiratorio por medio de dre-
najes posturales.
— Postura y ejercicios
Se le enseña a cambiar de un lado a otro y a adoptar la posición de SIMS (decúbito lateral izquierdo modificado).
Dado que ésta es la que probablemente adopte en el postoperatorio inmediato (incluso antes de recuperar la cons-
ciencia), el paciente debe familiarizarse con ella.
— Beneficios
1. Mejora el intercambio respiratorio.
2. Actúa como drenaje postural.
3. Evita broncoaspiraciones por vómitos.
4. Impide el estasis venoso.
Los ejercicios estimulan la respiración, la circulación y contribuyen a conservar el tono muscular, que luego será muy
importante en la movilización posterior:
• Extensión y flexión de las rodillas y caderas (como si montara en bicicleta, pero ladeado).
• Codo y hombro deben de efectuar el arco de movimiento.
• El pie girará trazando círculos con el dedo pulgar. El grado de instrucción será progresivo.

• Respiración
La educación de la respiración, consistirá en enseñarle a inspirar profundamente y espirar con lentitud.
— Beneficios: mejoría de la respiración y oxigenación sanguínea.
— Ejercicios: principales ejercicios de fisioterapia respiratoria:
• Respiración diafragmática: mano sobre abdomen, comprobar cómo se eleva y deprime con cada respiración.
• Tos controlada o inducida: no usar en cirugía intracraneal, de oído, ocular, de nariz, garganta.
1. Fowler o Semifowler con las rodillas flexionadas.
2. Mano sobre el abdomen.
3. Inspirar lentamente por la nariz y aguantar el aire 3 segundos.
4. Exhalar lentamente con los labios entreabiertos.
5. Repetir lo anterior 3 veces más. En la última inspiración toser con fuerza: aumenta las turbulencias: elimina secre-
ciones.
• Respiración profunda: realización de suspiros (aumento de la profundidad inspiratoria).
• Espirometría incentivada.
• Respiración superficial.
• Cambiar de costado.

• Información sobre el aparataje que se utilizará para que vaya acostumbrándose a él


• Dolor
Es uno de los miedos que más se presenta en esta etapa. Para paliarlo, le haremos saber la tendencia actual de la
Medicina a reducir el dolor innecesario desde antes de la misma intervención (medicación preanestésica) continuan-
do con una medicación pautada durante el postoperatorio.
• Instrucción sobre técnicas psicológicas de relajación
Si conseguimos una información efectiva y la cooperación del paciente durante este período, su Educación Sanitaria
está garantizada, y con ella el cumplimiento del segundo objetivo. La utilidad de estas normas está ampliamente
comprobada.

2.2. PREPARACIÓN INMEDIATA DEL PACIENTE ANTES DE LA INTERVENCIÓN


2.2.1. INTRODUCCIÓN
Este período es variable según el tipo de cirugía, pero podemos considerarlo como el que transcurre desde el día
anterior a la intervención hasta que el paciente se sitúa en la mesa de operaciones. En él, se desarrollan unos proce-
dimientos que ultiman los objetivos a alcanzar.

2.2.2. ATENCIÓN PSICO-FÍSICA


A) Alimentación
En la cena del día anterior, la dieta será ligera y blanda. Si la operación es después del mediodía y no es del tubo
digestivo, el paciente podrá ingerir un desayuno de dieta blanda.

Si la cirugía es del tubo digestivo, la dieta del día anterior será pobre en residuos. Debe de hacerse una buena repo-
sición de líquidos en pacientes deshidratados y ancianos (si no está contraindicada), incluso con sonda nasogástrica
o líquidos intravenosos.

B) Limpieza del tracto intestinal


Enemas de limpieza, laxantes, etc.

C) Piel
Como ya se indicó anteriormente, debe estar limpia y aséptica.

D) Apoyo psicológico/emocional
Continuar con el apoyo iniciado antes y reforzar los puntos débiles detectados en el paciente. Las expresiones afec-
tuosas (coger las manos y otras expresiones de cariño) suelen ser bien recibidas y aumentan los vínculos con el
equipo y con la vida.

E) Medicación preanestésica
Los objetivos de la medicación preanestésica son:
— Disminuir la ansiedad.
— Facilitar la administración de los anestésicos, haciendo más fácil la inducción de la anestesia.
— Relajar al paciente (hay estudios que afirman que la visita del anestesiólogo y la enfermera de quirófano antes de
la intervención, es más calmante que los barbitúricos).
— Disminuir las secreciones del aparato respiratorio.
— Prevenir los cambios en la frecuencia cardiaca.

Los fármacos más utilizados son:


— Barbitúricos: sedación (pentotal, secobarbital...).
— Anticolinérgicos: para las secreciones del aparato respiratorio y los cambios de frecuencia cardiaca (atropina,…).
— Opiáceos: reducen la cantidad de anestésicos requeridos e inducen analgesia en pacientes que padecen dolor
previamente a la operación (meperidina, morfina...). Los pacientes que reciben opiáceos deben ser muy vigilados
pues existen riesgos, incluso en dosis analgésicas, de depresión respiratoria y reflejo tusígeno, que aumentan el ries-
go de neumonías y acidosis respiratoria.

La medicación preanestésica se debe de administrar exactamente a la hora prescrita: si se da antes, su efecto máxi-
mo pasará antes de ser necesario; si se da tarde, aún no habrá comenzado.
— Vestir con indumentaria adecuada: pijama, gorro si existe cabello largo. Retirar horquillas y pasadores. La paciente
debe ir desmaquillada y sin laca de uñas (para observar cianosis).
— Retirar dentadura o placas, e inspeccionar la cavidad bucal para extraer posibles sustancias extrañas (goma de
mascar...).
— Retirar todo tipo de joyas y objetos metálicos, que una vez empaquetados y etiquetados, se colocarán en la caja
de seguridad del hospital.
— Retirar lentes de contacto.
— Hacer que el paciente orine antes de ser llamado a quirófano. Se anotarán, cantidad de diuresis y hora. Se debe
sondar a todo paciente que va a someterse a intervención quirúrgica con anestesia general.
— Se trasladará al paciente en su cama o en camilla, con suficientes mantas y bien tapado. Es conveniente que le
acompañe el enfermero que ha cuidado de él o con la que tenga más confianza.
— Si el paciente está premedicado, no se le debe de dejar sólo hasta que el anestesista se haga cargo de él.
— Completar su expediente médico y la lista de revisión preoperatoria, incluyendo los últimos resultados de las prue-
bas efectuadas por si son necesarios en la sala de operaciones. Toda observación de última hora se colocará bien
visiblemente.
— Coordinar los esfuerzos de todo el personal para que el paciente llegue cómodo y seguro en el momento apropia-
do.
Evaluacion de registros de enfermeria.
Antes de que el paciente vaya al quirófano se comprueba:
-Preparación de la piel bien realizada y comprobada.
-signos vitales registrados
-Premedicación dada y registrada.
-Otras medicaciones dadas.
-Peso y altura registrados.
-Consentimiento para la intervención firmado.
-Historia clínica completa con las pruebas preoperatorios

03. INTRAOPERATORIO O TRANSOPERATORIO


Comienza cuando el enfermo es trasladado a la mesa quirúrgica, finalizando el proceso cuando el paciente es trasla-
dado a la sala de recuperación o reanimación postanestésica.

Dentro del proceso intraoperatorio cabe destacar el lugar donde se realiza la intervención o acto quirúrgico, el QUI-
RÓFANO.

Por ello pasamos a continuación a detallar de qué consta arquitectónicamente un quirófano, consta de:

Una zona sucia:


— Se recoge el material usado en sus cajas y se manda a la central de esterilización para su limpieza y esterilización.
— Se saca la ropa sucia utilizada en la intervención para su traslado a la lavandería.

Una zona limpia:


— Pasillos de unión entre zona estéril y limpia.
— Antequirófano.
— Almacenes de material.
— Montacargas de limpio, donde se reciben el material de esterilización y la ropa estéril.
— Salita de descanso del personal.
— Intermedia de los quirófanos.

Una zona estéril:


— Quirófano. Su estructura geométrica suele ser rectangular o cuadrada y en cuanto a las dimensiones se recomien-
dan unos 36 m2 con una altura de 3 m. La temperatura debe oscilar entre 20 y 24°C, temperatura confortable para el
paciente y el personal y la adecuada para inhibir el crecimiento bacteriano. Se recomienda una humedad relativa de
un 50-60%.

• Objetivos
Proporcionar cuidados de enfermería al paciente durante su estancia en el área quirúrgica, así como el control y cui-
dados del material, en cuanto a higiene, conservación y mantenimiento. Como área de desarrollo de rol profesional
enfermero requiere la formulación del Proceso de Atención de enfermería adaptado al área quirúrgica, y que será la
guía y base del cuidado. Es por tanto que aquí también se desarrollan Diagnósticos de enfermería con su programa-
ciones y evaluaciones del trabajo enfermero.

3.1. PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN EL INTRA-


OPERATORIO
— Riesgo de lesión física, relacionado con colación en mesa, uso de aparatos, etc.
— Ansiedad.
— Riesgo vital relacionado con cambios bioquímicos y fisiológicos producidos durante la anestesia y cirugía.
— Riesgo de infección relacionado con alteración de mecanismos defensa, barreras físicas y químicas del paciente.
De los señalados anteriormente, este es el más importante diagnóstico de enfermería de la NANDA en el intraopera-
torio, hay que recordar que las infecciones quirúrgicas se encuentran en el segundo lugar dentro de los estudios de
prevalencia de las infecciones nosocomiales.

3.2. ACTIVIDADES
3.2.1. CUIDADOS PSICO-FÍSICOS
— Recepción, presentación e identificación del paciente, pasando a custodiar su expediente.
— Determinar necesidades psicosomáticas, evaluarlas y poner en marcha acciones para satisfacerlas.
— Hacer de intermediario entre el paciente y su familia.
— Seguir reforzando la confianza y el apoyo emocional.
— Establecer prioridades para organizar y ejecutar los procedimientos necesarios para esta fase.
— Colocación del paciente según postura quirúrgica.
— Supervisar o realizar la higiene y asepsia del paciente.
— Preparación del material necesario, medicación y aparataje, comprobando su asepsia/esterilización y su disponibi-
lidad.
— Control del cumplimiento de las normas de asepsia y de tránsito en el área quirúrgica.
— Realizar reglas de higiene personal según normas.
— Colaborar con el equipo médico en el acto quirúrgico y en situaciones de urgencia.
— Identificación y recogida de muestras, para otros servicios.
— Prestar cuidados post mórtem.
— Supervisar la limpieza y asepsia de la sala tras la intervención.
— Registro y evaluación de las acciones.

3.2.2. RECURSOS MATERIALES


— Cuidar de la utilización y de la máxima eficacia del material.
— Determinar y conseguir del nivel correspondiente las necesidades detectadas.
— Supervisar después de la intervención, el recuento del material así como su limpieza por el personal auxiliar.
— Supervisar el material antes de ser remitido a esterilización.

Todas estas actividades se llevarán a cabo conjuntamente por los enfermeros de quirófano, que adoptarán, con al-
ternancia, la figura de enfermera circulante o enfermera instrumentista.

— Enfermero circulante: se considera así al que no está estéril y ―circula‖ en el quirófano atendiendo las necesidades
del equipo quirúrgico desde fuera del campo estéril.
— Enfermero instrumentista: es el enfermero estéril; actúa dentro del campo estéril y su misión es organizar el ins-
trumental, entregarlo y recogerlo de los cirujanos; cuidar de la esterilidad del campo y preparar todo tipo de materia-
les utilizados en la intervención (compresas, suturas, prótesis...).

Estas dos actuaciones de enfermería, deberán realizarse rotatoriamente para que ambas puedan llevar a cabo accio-
nes conjuntas a efectos de la buena marcha del servicio. Se desarrollan al comienzo y al final de la jornada, y entre
operación y operación.

Puede describirse el equipo de cirugía como:


— Lavados estériles:
• Cirujano, ayudantes, enfermero/a instrumentista.
— Lavados no estériles: anestesista, enfermero/a circulante, otros (técnicos de radiología, técnicos de laboratorio…).

3.2.3. ACCIONES CONJUNTAS


— Comprobar con las unidades de hospitalización, que los pacientes en el parte de intervenciones sean los mismos
que están preparados para intervenir.
— Comprobar que los datos del expediente (pruebas, diagnósticos, informes, datos de preoperatorio...), se corres-
pondan con los del paciente.
— Comprobar que el mobiliario y aparataje se corresponde con el tipo de intervención y retirar el que no se utilice.
— Comprobar normas de limpieza, higiene y asepsia.
— Revisar que los elementos clave del quirófano funcionen con corrección y estén bien colocados y conectados:
• Mesa de quirófano, respirador, monitores, bisturí eléctrico, revisar tomas de gases anestésicos, aspiración central,
etc.
• Carro de anestesia: medicación correcta, utensilios de anestesia
—tubos endotraqueales, laringoscopio, sondas de aspiración, filtros, mascarillas, etc.,medios de fijación, jeringas, etc.
— Comprobar o preparar todos los útiles propios de la intervención específica: cajas de instrumental, suturas, medi-
camentos, prótesis, etc.
— Recepción del paciente, procediendo a la verificación de su identidad y patología.
— Cerciorarse de que se han cumplido las acciones preoperatorias.
— Tranquilizar al paciente, e informarle sobre sus dudas y preguntas.
— Coordinar entre los diferentes medios del equipo.
3.2.4. ACTIVIDADES ESPECÍFICAS DEL ENFERMERO CIRCULANTE
Dada su calidad de ―no estéril‖, el enfermero circulante permanecerá fuera del campo estéril, para proveer, ayudar y
coordinar con el exterior al equipo quirúrgico y al anestesiólogo.
A) Objetivos
Apoyar con técnicas de enfermería al equipo quirúrgico, a la vez que se mantiene el control del entorno y se facilita el
material estéril al instrumentista durante la intervención.
B) Acciones
— Realización de técnicas de enfermería: canalización de vías, sondajes, colocación de frascos de drenaje, toma de
constantes, monitorización...
— Ayudar al anestesista en la inducción anestésica y en la intubación endotraqueal.
— Asegurarse de la correcta colocación de la placa de bisturí eléctrico en el paciente.
— Abrir y registrar incidencias en el parte de circulante.
— Cumplir los requerimientos del enfermero instrumentista en cuanto a material estéril(guantes, lencería, suturas,
instrumental, terminales de bisturí eléctrico, etc.).
— Conectar aspiradores.
— Contaje de gasas y compresas, cerrar contaje y comparar el resultado con el equipo.
— Coordinar con otros servicios (Anatomía Patológica, Laboratorio...) la recogida de muestras, piezas de biopsia,
etc., así como las biopsias intraoperatorias. Si se tuviera que transfundir sangre, se comprobará la identidad del pa-
ciente, número de pulsera y Rh.
— Ayudar al anestesista en la extubación y reanimación.
— Ayudar a la instrumentista en la colocación de las bolsas colectoras, frascos y conexiones de drenaje...
— Supervisar y colaborar con equipos auxiliares en el traslado correcto del paciente desde la cama hasta la unidad
de reanimación, informando al personal de esta unidad sobre el estado del paciente y datos de interés (últimas cons-
tantes, sondas y drenajes...).
— Se coordinará a celadores, auxiliares de enfermería y servicio de limpieza, para que el quirófano quede limpio para
la próxima intervención.
— Cuando finalice la jornada quirúrgica, se supervisará que todo quede en perfecto estado de limpieza, asepsia y
funcionamiento; también se realizará el aprovisionamiento necesario para el siguiente día.

3.2.5. ACTIVIDADES ESPECÍFICAS DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA


El instrumentista, es el lazo de unión entre el campo estéril y el entorno. Sus manos son las manos del equipo estéril;
a través de él, llegan al equipo toda suerte de materiales estériles sin que el cirujano tenga que preocuparse de ello,
a la vez que mantiene intacto el propio campo.
A) Objetivos
— Mantener la esterilidad del campo.
— Proveer de material.
— Prever necesidades.
— Colaboración en la entrega de instrumental al cirujano. Y con la suma de las anteriores actuaciones:
— Acortar el tiempo de intervención.
MATERIAL QUIRÚRGICO
B) Acciones
— Conseguir la propia esterilidad con normas de higiene (lavado y desinfección de manos) e indumentaria estéril.
— Preparación de la mesa de instrumental. Constará de instrumental estándar (pinzas, bisturí, portaagujas, tijera del
específico de la intervención, así como de hilos quirúrgicos para ligaduras, gasas, compresas y suero fisiológico.
Conforme avance la intervención, este arsenal quirúrgico aumentará, siendo a veces necesarias una o dos mesas
auxiliares y un instrumentista auxiliar.
— Ayudará a vestirse con indumentaria estéril a los restantes miembros del equipo.
— Mantendrá el campo estéril intacto (limpio y seco) y en perfectas condiciones de esterilidad.
— Seguirá los pasos de la intervención para proporcionar al cirujano todo lo necesario; de este modo, se evitarán
interrupciones para buscar el instrumento o pedir el material.
— Supervisará las condiciones de esterilidad del material, rechazando aquél que no las observe escrupulosamente.
— Al final de la intervención, realizará técnicas de enfermería con el enfermero circulante, para preparar al paciente
con vistas al postoperatorio.
— Control de instrumental (limpieza, conservación y esterilización) y preparación de las cajas de instrumental de pos-
teriores intervenciones.
— Puede actuar como primer ayudante del cirujano (separar tejido, colocar campo, cortar suturas, aspirar y secar
sangre, lavar campo). Excepcionalmente: clampar, suturar o alterar tejidos.

3.3. PRINCIPALES PROCEDIMIENTOS INTRAOPERATORIOS

Es interesante conocer aquellos aspectos más desconocidos del trabajo intraoperatorio.


Los desglosamos en los siguientes apartados:
3.3.1. ACERCA DE LA ELECTROCOAGULACIÓN O ELECTROCAUTERIZACIÓN
Formada por: unidad motriz, electro activo, electrodo inactivo (placa) y el cable a tierra.
— Dos clases de corriente:
1. Coagula.
2. Corta, incide.
A) Unidad monopolar
El electrobisturí se activa al tocar al paciente: cierra el circuito. Precisa placa de bisturí.
B) Unidad bipolar
No precisa placa de bisturí. Los dos electrodos están situados en el extremo instrumento.

C) Placa de bisturí descartable (deshechable)


Colocación:
• Sobre área carnosa, no en prominencias óseas o de músculo frágil, fino…
• Lo más próxima a la zona de la intervención quirúrgica.
— Excepto en marcapasos: colocar lo más alejada posible.
— Cirugía abdominal: colocar en la cara lateral del muslo, en punto medio entre rodilla y cadera.
— Litotomía: cintura o muslo.
• Si existe pelo se debe rasurar la zona, pues mejora la conductividad eléctrica.
• Si la placa de bisturí no es descartable: no deslizarla por debajo del paciente, se debe colocar girando al enfermo y
metiéndola debajo.

3.3.2. SECUENCIA DEL RECUENTO DE GASAS, COMPRESAS Y OTRO MATERIAL


Se emplearán gasas y compresas con control radiológico; éstas se deben contar de forma individual y se anotará la
cantidad puesta en la mesa en el registro específico.
Se suministrarán paquetes de gasas y compresas en unidades múltiples estandarizadas para facilitar el contaje.
Se denomina primer recuento a todas las gasas y compresas dadas por la circulante.
Si se produce un reemplazo de instrumentista se debe realizar contaje antes de abandonar campo quirúrgico.
Si falta algo se avisará, la confirmación de la existencia de algo en el abdomen se realizará mediante una radiografía
de abdomen.

3.3.3. MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA


a) Cardiaca:
— FC/EKG.
— TA.
— PVC (2 y 10 cm. de H2O o 1,4 y 7,3 mmHg).
— PCP: presión capilar pulmonar, GC (gasto cardíaco) (se miden gracias a la inserción del catéter Swan-Ganz).
b) Respiratoria:
— Pulsioximetría.
— Capnografía.
— Concentración agentes inhalados y espirados.
— Volúmenes y presiones respiratorios.
c) Neuromuscular a través de neuroestimuladores.

3.3.4. TRASLADOS A LA MESA DE OPERACIONES


Se realizará teniendo en cuenta:
1. Acolchar prominencias óseas, plexos nerviosos, nervios, etc.
2. Que la abducción de un miembro no ha de ser mayor de 90° de lo contrario existe elevada posibilidad de lesión
(especialmente en miembros superiores).

3.3.5. PRINCIPALES POSICIONES QUIRÚRGICAS


Se reflejan a continuación las principales posiciones quirúrgicas, destacando lo más importante de cada una de ellas,
así como los distintos términos que pueden tener.
A) Decúbito supino o dorsal (procedimientos abdominales, cara, cuello, tórax, hombro…)
— Cabeza alineada con el cuerpo.
— Brazo forma ángulo 90° con cuerpo.
— Revisar pies no cruzados: previene lesión nervio peroneo (cerca del tendón de Aquiles).
B) Trendelenburg (cirugía órganos pelvianos…)
— Consigue que los órganos abdominales se vuelquen dirección cefálica, así no entorpecen o dificultan la técnica
quirúrgica.
— El principal inconveniente es que dificultan el movimiento diafragmático.
— También es denominada posición de autotransfusión.
C) Trendelenburg invertida, Antitrendelenburg o Morestin (cirugía cabeza y cuello, diafragma, cavidad abdominal
superior…)
— Usan apoyapies para evitar escurrimiento.
D) Decúbito prono o ventral
— Cara girada hacia un lado, brazos en lados.
— Ventral con apoyo en cabeza: NRC(neurocirugía).
E) Kraske o Navaja
— Modificación decúbito prono: el sacro es la parte más elevada.
— Uso: cirugía rectal, coccígea…
F) Laminectomía
— Uso particular: laminectomía torácica o lumbar.
— Precisa de un soporte o trineo que eleve el tronco por encima de la mesa (es hueco y permite la expansión respi-
ratoria…).
— Se coloca al paciente en la posición tras ser anestesiado.
G) Litotomía (posición ginecológica)
— Cirugía vaginal, rectal, perineal, etc.
— Elevación piernas lenta: peligro shock (requiere dos personas, una por cada pierna).
— Caderas con leve rotación externa.
— Rodillas: no deben dejarse caer lateralmente, por peligro de luxación.
— Nalgas: deben sobresalir 3 cm del borde de la mesa quirúrgica.
— Prevenir lesión nervio peroneo (acolchar).
— Brazos: ángulo menor 90°.
H) Fowler
— Cirugía columna vertebral posterior, craneotomía posterior, procedimientos de cara y boca.
— Brazos: cruzados sobre abdomen.
— Apoyapies.
— Mesa: se quiebra a nivel de rodillas y pies.
I) Sims (lateral)
— Cirugía de riñones, uréteres, pulmón, etc.
— Es la posición más difícil de lograr con seguridad.
— El paciente yace sobre un costado, brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble (la mesa puede doblarse por la
mitad).
— Peligro: daño en plexo braquial, nervio cubital.
J) Mesa ortopédica o de fracturas
— Fracturas, enclavamientos de cadera y otros procedimientos ortopédicos.
— Arco de Balcan: soporte metálico de las camas ortopédicas, del cual se cuelgan poleas, tracciones, trapecio de
ayuda en movilización del enfermo.
K) Roser o de Proetz
— Decúbito supino con cabeza hiperextendida.
— Para ello se coloca una almohada o sábana enrollada bajo los hombros.
L) Posición en niños
— Son iguales que las de los adultos, pero se usan toallas enrolladas y dispositivos más pequeños.

3.3.6. ALGUNAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS


A) Cirugía torácica
— Mediastinotomía (apertura del esternón): decúbito supino con cabeza en hiperextensión, sábana bajo hombros y
rodillo en cabeza. Igual para mediastinoscopia.
— Toracotomía (evacuar colección purulenta fuera de la cavidad pleural). Posición sentado con piernas apoyadas en
banco, brazos y cabeza apoyados sobre mesa de Mayo.
— Lobectomía-neumonectomía, extirpación de un lóbulo pulmonar o de un pulmón. Posición: decúbito lateral, al-
mohadilla entre las piernas, brazo elevado….
— Toracoscopia: decúbito lateral.
B) Neurocirugía
— Laminectomía lumbar: extirpación disco herniado, tumor médula, aneurisma, traumatismo… Posición decúbito
prono sobre trineo. Evitar compresiones sobre brazos, piernas,cadera, genital…
— Craneotomía: puede ser frontal, parietal, temporal u occipital o de fosa posterior. Posición: sentado más cabeza
sujeta con cabezal con pinchos (cabezal de Mayfield).
— Artrodesis cervical: intervención que bloquea una articulación cervical mediante fijadorimplante- injerto de titanio.
Posición decúbito supino, vía anterior.
— Hipofisectomía: extirpación hipófisis. Se suele realizar vía transnasal a través de seno esfenoidal. Trendelemburg
invertida.
C) Ginecología
— Histerectomía abdominal (laparotomía, corte tipo Pfannenstiel, media infraumbilical…) o vaginal.
Posición decúbito supino más ligero (Trendelenburg).
— Conización: extirpación de porción del cervix por displasias (CIN (Crecimiento Intraepitelial Neoplásico) I, II, III):
tinción zona con lugol y ácido peracético.
Posición litotomía.
— Mastectomía:
• Simple: extirpación glándula mamaria.
• Radical: extirpación mama más ganglios linfáticos.
D) Cirugía vascular
— Aneurisma de aorta abdominal: resección del aneurisma más by-pass. Posición: decúbito supino.
— Varices: extracción de vena safena interna más colaterales (puntos de transfixión).
Fleboextracción safena interna. Posición decúbito supino.
E) Cirugía general
— Fistulectomía rectal y anal: posición litotomía.
— Cirugía vesícula: colecistectomía. Decúbito supino más pillet altura costillas flotantes o Trendelenburg invertida.
— Colecistectomía laparoscópica (exéresis vesícula): posición de Murphy: antitrendelenburg lateralizado izquierda.
Actualmente se utiliza decúbito supino con abducción piernas, el cirujano se coloca entre ellas.
— Esplenectomía: exéresis bazo. Posición: decúbito supino.
— Tiroidectomía: decúbito supino, cuello en hiperextensión.
— Billroth II: gastroyeyunostomía. Extirpación porción estómago y apertura nueva vía entre el estómago y el yeyuno.

3.3.7. PRINCIPIOS DE ASEPSIA QUIRÚRGICA


a) Existe contaminación si un artículo no estéril:
— Toca uno estéril.
— Se coloca a menos de 2 cm del borde del campo estéril.
b) Existe contaminación si un artículo estéril:
— Se encuentra fuera del campo de visión instrumentista (espalda).
— Está situado sobre superficie húmeda, permeable (contaminación por capilaridad).
— Expuesto a microorganismos transportados por el aire.
— Se duda de su esterilidad.
c) El personal no estéril no puede pasar sobre superficies estériles.
d) Los miembros estériles se enfrentan, se cruzan dándose la espalda.
e) El personal estéril pierde su esterilidad si sale de quirófano (nuevo lavado + batas + guantes).
f) Batas son estériles:
— Parte delantera: desde línea axilar hasta cintura.
— Mangas: hasta unos 7,5 cm por encima del codo.
— Región axilar: no estéril.
g) Todo lo estéril para un enfermo sólo puede usarse para ese enfermo.
h) Campo quirúrgico:
— Bordes que cuelgan de las sábanas quirúrgicas no son estériles.
— Las sábanas estériles no pueden llevarse a otro sitio durante la operación.
— Si se pinchan o rompen: sustituirlas.
l) Colocar objetos en el campo quirúrgico. Para suministrar cualquier elemento estéril por parte del personal sanitario
en el campo quirúrgico se debe asegurar la integridad del envoltorio y comprobar que los indicadores del proceso de
esterilización son correctos.
— Contenedores rígidos o material pesado y voluminoso: se colocará en una mesa adjunta y se quitará la tapa. La
enfermera instrumentista extraerá el contenido sin rozar los bordes.
— Paquetes o bolsas: la enfermera circulante abrirá la primera envoltura sin romperla y lo tirará al campo sin tocarlo.
— Envases con líquidos: una vez abiertos, los bordes no se considerarán estériles.

Verter cuidadosamente para evitar humedecer el campo y que pierda su condición de estéril.

3.3.8. LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS


1. Humedézcanse las manos y los antebrazos.
2. Colóquese algunas gotas de cualquier solución germicida aceptada, y lávese desde las puntas de los dedos hasta
el codo, durante un minuto; enjuáguese.
3. Humedézcase el cepillo estéril para las manos, o directamente las manos, con cualquier solución germicida acep-
tada; pueden unirse compresas de gasa de 10 cm por 10 cm y usarse en vez del cepillo, si la persona tiene la piel
muy sensible; frótese y enjabónese bien, dando atención especial al espacio interdigital; empléense cantidades pe-
queñas adicionales de agua para hacer más espuma; para cubrir el área desde la punta de los dedos a la altura del
codo, se necesitan cuatro minutos. Deséchense el cepillo o la compresa.
4. Límpiese el espacio subungueal con el cepillo; durante un minuto.
5. Enjuáguese lo mejor posible, y permítase que el agua fluya libremente desde la yema de los dedos al codo.
6. Empléese un segundo cepillo o compresa estériles, y repítase el lavado y enjabonamiento durante cuatro minutos;
enjuáguese.
Tiempo total: 10 minutos.
Sí es necesario quitarse bata quirúrgica y guantes para otra operación que se practicará de inmediato.

Use el siguiente método:


1. Quítense bata y guantes.
2. Humedézcanse las manos y los antebrazos.
3. Moje el cepillo o la compresa estéril o las manos, con cualquier solución germicida, y lávese, dando atención espe-
cial al espacio interdigital, desde las yemas de los dedos hasta la altura del codo, frotando y formando espuma con
cantidades pequeñas de agua, durante tres minutos. Deseche el cepillo o la compresa.
4. Enjuáguese lo mejor posible, y permítase que el agua fluya libremente desde la yema de los dedos hasta el codo.
Tiempo total: 3 minutos.

3.3.9. TÉCNICAS COLOCACIÓN DE GUANTES


a) Técnica cerrada: la mano no contacta con la parte externa de la bata o los guantes. (Indicado en IQ) se utiliza la
parte interna de la bata estéril.
b) Técnica abierta:
— Cuando sólo se necesita tener manos estériles (no batas): catéter.
— Cambiar guante roto durante IQ.
— No indicado en cirugía porque no garantiza esterilidad sobre la bata.

3.3.10. ACERCA DEL MATERIAL QUIRÚRGICO


a) Acero Inoxidable.
b) Partes de un instrumento:
— Mandíbulas: aseguran la prensión del tejido y son aserradas.
— Caja de traba: es la articulación en bisagra del instrumento.
— Mango: por donde cogemos el instrumento.
— Cremalleras: mantienen el instrumento trabado cuando está cerrado.
— Anillas: es la parte por donde se maneja el instrumento.
c) Tipos de instrumental: se clasifican según su función.
1. Corte y disección (diéresis): cualquier instrumento que posea una superficie cortante (bisturí, tijeras…).
2. Prensión y clampeo.
• Pinzas: instrumentos que abrazan tejido entre sus mandíbulas.
• Clamp: instrumentos que comprime estructuras (vasos, intestino…).
3. Separación: mantiene fuera del área de trabajo quirúrgico masas molestas.
• Separadores manuales.
• Separadores autoestáticos.
4. Sondeo y dilatación.
• Sondeo: penetran interior de una luz natural (ej. Histerotomo).
• Dilatación: dilatadores uterinos de Hegar.

3.3.11. INCISIONES ABDOMINALES


A) Mediana o longitudinal en la línea media
— La más usada, más simple, menos sangrado. Mejor exposición visceral.
— Cae sobre la línea albicans: línea tendinosa, desde apéndice xifoides a sínfisis pubis, donde se insertan los
músculos abdominales planos.
— Tipos:
• Infraumbilical (por debajo del ombligo).
• Supraumbilical (por encima del ombligo).
• Ambas (respetando ombligo).
• Inconveniente: cierre poco firme: dehiscencia.
B) Paramedia
— A 4 cm de la línea media.
— Tipos:
• Paramedia superior derecha (páncreas) e izquierda.
• Paramedia inferior derecha e izquierda (colon).
— Da cierre más firme.
C) Subcostal
— Corte cerca del reborde costal.
— Tipos:
• Derecha: sistema biliar.
• Izquierda: bazo.
— Herida con cierre muy resistente, pero muy dolorosa.
D) McBurney o estrellada
— Apéndice. Flanco derecho. Hipocondrio derecho.
E) Pfannenstiel o transversa infraumbilical
— Dentro línea vello púbico.
— Cesárea, histerectomía.
F) Inguinal oblicua
— Derecha o Izquierda: hernia.

3.3.12. ACERCA DE SUTURAS


Sutura: material que mantiene unidos los bordes de una incisión.
a) Origen:
• Natural (animal y vegetal).
• Sintético.
• Metálico:
— (Acero) Monofilamento: no puede anudarse.
— (Plata) Polifilamento: pude anudarse.
— Grapas: disminuyen tiempo quirúrgico. Menos traumáticas.
b) Según permanencia en el organismo:
— Reabsorbibles o no reabsorbibles.
c) Estructura hilo sutura:
— Monofilamento (un solo hilo): menor riesgo de infección y traumatismo.
— Polifilamento (varios hilos trenzados): mayor riesgo de infección.
d) Según tenga o no aguja:
— Sutura con aguja incorporada o atraumática: producen menor lesión tisular.
— Sutura sin aguja incorporada:
• Ligaduras.
• Agujas viudas o para enhebrar: menor lesión tisular.
Cada vez cobra más relevancia el uso de pegamentos biológicos.

3.3.13. ACERCA DE AGUJAS


a) Forma:
— Rectas (TR): piel.
— Curvas: 5/8, 1/2, 3/8, 1/4 de círculo (orden decreciente).
b) Sección transversal:
— Agujas cilíndricas: punta cónica punzante (Uso: tejidos con poca resistencia a penetración).
— Aguja roma: punta roma (uso: riñón, hígado…).
— Aguja espatulada: achatada en ambos lados. (uso: cirugía oftálmica).
— Aguja triangular (TB): punta forma triángulo con bordes cortantes. (uso: tejidos duros: piel…).

3.3.14. ACERCA DE MÉTODOS DE SUTURA


a) Continua: intradérmica continua.
b) Interrumpida o puntos separados: sutura nudo habitual: puntos a 2 cm de distancia:
— Sutura colchonero vertical o sutura en U: se usa cuando es necesario la aversión de los bordes. Se usa en herida
gran tensión.
— Sutura colchonero horizontal: cuando hay dificultad para adaptar los bordes.
— Transfixión: liga grandes vasos sanguíneos.

3.3.15. TRÁNSITO POR EL ÁREA QUIRÚRGICA


Existen cuatro zonas de tránsito quirúrgico.
A) Zona no restringida
— Permite uso de ropa de calle.
— No hay restricción de tránsito.
— Punto control: monitoriza, entran pacientes, personal y material.
B) Zona transición
— Permita paso de zona no restringida a restringida y semirrestringida.
— Suelen ser taquillas y vestuarios.
— El personal entra con ropa de calle y sale con vestimenta adecuada (y viceversa).
C) Zona semirestringida
— Área periférica de soporte del quirófano (almacén de suministros limpios y esterilizados).
— Sólo puede circular personal autorizado y enfermos:
• Enfermos: con gorro.
• Profesionales: indumentaria quirúrgica y gorro (CDC: con manga larga y que se pueda abotonar).
D) Zona restringida
— Quirófanos, antequirófanos y área de lavamanos (el campo estéril central).
— Personal:
• Traje quirúrgico completo y gorro.
• Mascarilla: si existe material estéril abierto o si hay personal estéril.
— Enfermo:
• Sólo gorro.
• Mascarilla: no precisa (salvo tenga infección transmisible por vía aérea:(Tuberculosis).
E) Otros
— Personal de mantenimiento: permanece poco tiempo para realizar una tarea específica; pueden usar:
• Mono desechable y gorro y calzas (cobertores para zapatos).
• En áreas restringidas y semirrestringidas.
— Visitas: acompañan al enfermo (familia, policía, intérpretes, etc).
• Ropa quirúrgica y gorro y calzas.

El período intraoperatorio concluye en el momento en que el paciente es trasladado desde la mesa de operaciones a
la camilla. Pero el proceso quirúrgico continúa y comienza una nueva fase: el postoperatorio.

04. POSTOPERATORIO

Período crítico y muchas veces, el éxito de la intervención depende de él; también aquí es de suma importancia la
labor de enfermería, dado que el control del estado del paciente depende en grado sumo de la enfermera. El no des-
cubrir a tiempo una complicación postoperatoria grave (shock, arritmias, mala función respiratoria, etc.) puede traer
fatales consecuencias.

Cabe dividir este período en dos:


El postoperatorio inmediato .-se inicia una vez concluida la intervención: abarca las seis horas siguientes, si bien
puede prolongarse a veces hasta 36 horas. El paciente es conducido a la sala de recuperación posquirúrgica, donde
el equipo especializado controla sus constantes vitales (consciencia, frecuencia respiratoria, presión arterial y pulso)
de forma continua.
El postoperatorio mediato.- equivale al período que transcurre desde que el paciente ha sido llevado a la habitación o
sala (24 o 48 horas después de la operación) hasta el día en que es dado de alta. En este período se le controlan las
constantes vitales de forma más espaciada y se debe restablecer el tránsito intestinal y reiniciar la alimentación nor-
mal por vía oral. Asimismo, es fundamental el control frecuente de la temperatura y de la herida operatoria

4.1. POSTOPERATORIO INMEDIATO


Desde que el paciente entra en reanimación (URPA), hasta su alta o traslado a planta (unidad) de hospitalización.
4.1.1. Características
— Inestabilidad de las funciones (constantes vitales).
— Recuperación de la anestesia.
4.1.2. Objetivo
— Recuperar al paciente quirúrgico del trauma anestésico-quirúrgico lo antes posible.

CUIDADOS:
- Registrar las constantes vitales cada 15 minutos hasta que sean estables, y cada 30 minutos las siguientes 2 horas
- Valorar la permeabilidad de las vías respiratorias y la necesidad de aspiración.
- Valorar el estado respiratorio general: profundidad, ritmo y características.
- Observar el estado de la piel en cuanto a temperatura y color.
- Valorar el apósito quirúrgico, y los drenajes si los hay.
- Valorar pérdidas hematicas si las hay.
- Realizar una valoración neurológica cada 15 minutos, para comprobar las repuestas sensoriales y motoras y el nivel
de consciencia.
- Controlar todos los catéteres, apósitos y vendajes.
- Controlar las pérdidas de líquidos por cualquiera de las vías de salida, apósitos, drenajes y sondas.
- Controlar la diuresis, al menos cada media hora.
- Valorar la necesidad de sondar al paciente si la vejiga está distendida y sino orina en las 6-8 horas de la cirugía.
- valorar y paliar la presencia de dolor, náuseas y vómitos.
- controlar los efectos de la medicación administrada.
- Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite la ventilación.
- Mantener informada a la familia.
- Valoración de las directrices postoperatorias del cirujano y el anestesista.

PROBLEMAS Y MOLESTIAS POSTOPERATORIAS QUE REQUIEREN CUIDADOS DE ENFERMERÍA


El paciente presenta una seria de molestias y problemas, que pueden ser aliviados con cuidados de enfermería. Es-
tos pueden ser causa de complicaciones sino son tratados en su momento.

DOLOR
- Identificar la localización.
- Advertirle del dolor en la garganta.
- Informarle de posibles molestias y dolores articulares.
- Interpretar a fondo su función respiratoria antes y después de la administración de analgésicos.
- Analizar la persistencia de dolor agudo, durante varios días, puede ser indicativo de la infección quirúrgica.

HIPOTERMIA
- El 60% de los pacientes experimentan tener una temperatura central inferior a los límites normales. Una hipotermia
generalizada ocurre cuando el paciente presenta temperatura inferior a las 35ºC durante el postoperatorio con una
ligera subida durante 24-48 horas.
- Iniciar inmediatamente las medidas de calentamiento, activas y pasivas para evitar que comience con escalofríos y
temblores.

HIPERTERMIA
- Horas después de la cirugía es posible que experimente una ligera subida de temperatura, que puede mantenerse
durante 24-48 horas.
- Iniciar la toma de temperatura cada 4-6 horas.

NÁUSEAS Y VÓMITOS
- Problema frecuente en el postoperatorio. Ocasionado por el vaciamiento gástrico inadecuado.
- Puede estar producido por dolor intenso, distensión abdominal, miedo, medicamentos,comer y beber antes de haber
reanudado el peristaltismo, iniciación de reflejo de náuseas, etc.
- Inclinar la cabeza del paciente hacia un lado.
- Colocarlo en decúbito lateral.
- Eliminar la ingesta por vía oral.
- Indicarle que se sujete la zona de incisión con las manos cruzadas pra aliviarle el dolor.
- Ayudarle a realizarle una higiene bucal con frecuencia.
- Reiniciarle la dieta por vía oral una vez que los vómitos hayan desaparecido.

RETENCIÓN URINARIA
- Problema frecuente en el postoperatorio. Si presenta retención de las 8-10 horas posteriores, se procederá a palpar
la vejiga para ver si hay distensión vesical y dolor.
- Se puede producir por: efecto de la anestesia, analgésico y narcótico.
- Actividades: ayudar al paciente a forzar la diuresis por medio de irrigar la zona perineal con agua tibia, dejar correr
el grifo de agua, o bien un pequeño masaje en la zona. Si estas técnicas no dan resultado habrá que sondar al pa-
ciente.

HIPO
- Es el resultado de espasmo intermitentes del diafragma, y se manifiesta con un ruido característico. Suele aparecer
tras la cirugía abdominal.
- Las medidas para aliviarlo son: contener la respiración mientras se bebe sorbos de agua, respirar el propio aire ex-
pulsado en una bolsa de papel y presión digital sobre los glóbulos oculares durante varios minutos.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1. SISTEMA RESPIRATORIO
- Atelectasia: enfermería aspirará frecuentemente las secreciones, realizar ejerciciosrespiratorios para provocar la
tos, realizar cambios posturales cada 2 horas, favorecer la deambulación y aumentar la ingesta de líquidos.
- Neumonía: enfermería administrará antibióticos, ejercicios de respiración profunda y tos, cultivo de esputos, etc.
2. SISTEMA CIRCULATORIO
- Choque hipovolémico: enfermería repondrá líquidos para corregir la hipovelimia, administrará líquidos, controlará
las constantes vitales, sondaje vesical para control de la diuresis y análisis de sangre, etc.
- Tromboflebitis: enfermería inmovilizará tanto activa como pasivamente las extremidades inferiores, favorecerá la
deambulación precoz, evitará las presiones o posturas incorrectas, aplicará el tratamiento anticoagulante, etc.

4.1.3. PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA


A) Riesgo de asfixia (ahogamiento)
— Obstrucción de vía aérea:
• Caída lengua hacia laringe.
• Broncoaspiración de secreciones u otros líquidos.
— Acciones:
• Decúbito lateral, cabeza hiperextensión e inclinada hacia abajo.
• Trendelemburg con cabeza hiperextensión lateralizado hacia lado izquierdo (evita que la tráquea y el esófago estén
en el mismo plano).
• Colocación Tubo de Mayo.
• Se retira: cuando se recuperan reflejo tos y deglución.
• Valorar permeabilidad vía aérea, patrón respiratorio, coloración piel y mucosas.

B) Hipoventilación
— Relacionado con fármacos, dolor, herida quirúrgica, obesidad, EPOC…
— Ocasionado:
• Aumento de secreciones traqueobronquiales secundarias al uso de gases anestésicos.
• Dificultad para toser por aumento de dolor.
• Dificultad para expansión pulmonar por dolor y decúbito.
— Cuidados:
• Administrar oxígeno, aspiración traqueobronquial…
• Inspiraciones máximas para aumentar volumen capacidad total (se realiza con ambú en pacientes inconscientes).
• Espirometría incentivada (aumenta expansión pulmonar).
• Ejercicios de tos forzada.
• Deambulación precoz.

C) Aparato circulatorio
— Hipotensión (nos traduce sospecha de hemorragia): control de TA, FC, perfusión periférica, cada quince minutos.
— Arritmias cardíacas
• Extrasístoles y taquicardia sinusal (asociadas a hipotensión e hipercapnia). Otras causas: dolor, hipovolemia, dis-
tensión gástrica.

D) Mantenimiento hidroelectrolítico
Líquidos parenterales.

E) Riesgo de Hipotermia
— Temperatura en boca menor 35°C o en recto menor 35,5°C.
— Cuidados: arropar, habitación entre 21 y 22°C.
— Escalofrío: sugiere circulación periférica defectuosa (vasoconstricción) y por tanto, eliminación insuficiente de
anestésicos por vía renal y pulmonar.

F) Riesgo de Traumatismo
— Causas:
• Somnolencia secundaria a anestésicos.
• Confusión/desorientación/delirio secundaria a hipercapnia (depresión respiratoria, hemorragia) o efectos secunda-
rios de fármacos.
— Cuidados:
• Elevar barandillas de la cama.
• Mantener la alineación corporal: evita lesiones NRL y distensiones musculares y articulares.
• Disminuir la estimulación sensorial (audición, primer sentido recuperado tras anestesia).

G) Dolor agudo
El que dura desde 1 a 3 meses.
— Cuidados/Valoración/Escalas.
• Disminuir la estimulación sensorial.
• Tratar el dolor muscular con ejercicios, masajes, etc. (no masajes en MMII por riesgo de desprendimiento trombo de
reciente creación).
• Analgesia: siempre pautada, nunca cuando precise.

H) Riesgo de infección
— Relacionado: incisión, vías invasivas, pérdida volumen sanguíneo…
— Cuidados: asepsia manipulaciones, sonda vesical (colocada el menor tiempo posible, siempre por debajo del nivel
vejiga: pinzar si precisa…).
— Equilibrio nitrogenado negativo:
• Aumento proteínas (1,2–2 gr/Kg/día).
• Aumento Zinc: aumenta la fuerza tensión: fuerza necesaria para separar bordes de la herida quirúrgica en proceso
de cicatrización.
• Aumento Vit C: necesario para formación de colágeno.

I) Incapacidad para el autocuidado


— Relacionado: fatiga por hipovolemia, anestesia…
— Acciones: evitar vestir al hombre con camisones: afecta a la autoestima.

J) Alteración del bienestar (estado donde se experimenta sensación incómoda)


— Distensión abdominal secundaria acúmulo gases intestinales por disminución peristaltismo y deglución de aire:
masaje siguiendo la dirección movimiento de los gases por el colon.
— Náuseas (vómito seco) y vómitos.
• Respiraciones profundas (por boca) y movimiento deglución (disminuyen náuseas).
• Paño húmedo y frío en frente, cuello y muñecas: reduce síndrome vagal.
— Sequedad boca:
• Vaselina para los labios (protector labial).
• Gasas empapadas en agua.
— Hipo secundario espasmo diafragmático por irritación nervio frénico:
• Contener la respiración varios segundos.
• Fármacos derivados de las fenotiacinas.

K) Estreñimiento
— Control diario de deposiciones.
— Proporcionar ambientador, radio, etc.

Equipos y medicamentos en la URPA


- Monitor cardiaco y un pulsiometro (por cada dos camas).
- Carro de reanimación completamente equipado con defibrilador/cardioversor. - Tensiómetro automático y/o manual
y fonendoscopio (1 por cada cama).
- Elementos necesarios para el manejo de la vía aérea superior (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, tubos en-
dotraqueales, cánulas de tranqueostomía, laringoscopios, etc.).
- Equipos necesarios para brindar ventilación artificial con presión positiva (AMBU con reservorio, ventilador de volu-
men).
- Drogas de reanimación (antiarrítmicos, vasodilatadores, vasoconstrictores, inotrópicos, soluciones electrolíticas,
etc.).
- Anestésicos, relajantes neuromusculares, narcóticos, anticonvulsionantes, diuréticos, antídotos, etc.

Dotación de Personal en la URPA


Incluye el personal médico, de enfermería y servicios de apoyo.
El personal médico debe estar conformado por uno o más anestesiólogos.
El personal de enfermería se encargará de los cuidados a cualquier paciente en la unidad.
El ratio enfermera/ paciente se determinará por el estado del paciente y el tipo de cirugía. :
- una enfermera para tres pacientes: estables, despiertos o no complicados.
- una enfermera para dos pacientes: cualquier paciente inconsciente y no complicado; pediátrico; o de cirugía mayor,
estable fisiológicamente.
- una enfermera por cada paciente: cualquier paciente que requiera soporte vital o con complicaciones. Debe existir
una segunda enfermera disponible si es necesario.

Criterios para pasar a planta/hospitalizacion


I. Complicaciones postoperatorias controladas.
2. Constantes vitales estables y dentro de la normalidad.
3. Paciente despierto o que despierta con facilidad: puede pedir ayuda.
4. Si anestesia local cuando ha recuperado función motora y sensorial.

4.2. POSTOPERATORIO EN UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN


Una vez recuperado, el paciente pasa a la Unidad de Hospitalización (aunque hay intervenciones en las que, por su
especial gravedad y riesgo, el paciente ingresa en UCI).

En ésta, se procederá a una valoración inicial de su estado (nivel de consciencia, funcionamiento de sistemas, cons-
tantes...) y se procederá a tomar las medidas necesarias para el restablecimiento total del paciente.

Las actuaciones serán básicamente asistenciales (técnicas de enfermería, seguimiento, etc.) relegando el apoyo
psicológico, en buena parte, a la familia.

En este período, pueden darse una serie de complicaciones menores que, aún no siendo especialmente peligrosas,
aumentan las molestias del paciente. Las más importantes son:
a) Vómitos: pueden suceder por diversas causas: distensión abdominal, acúmulo de líquidos, medicamentos anesté-
sicos, etc. Le serán administrados antieméticos.
b) Sed: la causa principal es la pérdida de sangre, la sudoración y la inhibición medicamentosa de secreciones. Se
corregirá con la administración de líquidos por vía oral (si el paciente lo tolera) y si no, por vía venosa.
c) Insomnio: se produce fundamentalmente por la intranquilidad y el dolor; también los apósitos apretados, la reten-
ción urinaria, la distensión abdominal y los estímulos del medio, contribuyen. Para evitarlo, revisaremos apósitos
(aflojar, si se puede); ayudar a la micción (si se indica); limitación de las visitas e instauración de terapéutica hipnóti-
ca.
d) Estreñimiento: su origen está, especialmente, en la irritación intestinal o en patologías digestivas (inflamación, abs-
cesos...); influyen también, los hábitos intestinales del paciente (estreñimiento de larga duración). Se previene y trata
con la ingesta de líquidos, la marcha temprana, dieta adecuada, enemas o laxantes.
e) Dolor: es el síntoma más molesto e incómodo para el enfermo, y que se debe evitar con una buena pauta analgé-
sica.
f) Eliminación urinaria: la primera micción debe ser espontánea en las siguientes 6 a 8 horas tras intervención.
g) Reiniciar dieta cuando:
— Vientre depresible y blando.
— Existen ruidos intestinales (borborigmos) que indican la presencia de peristaltismo y gases.
— Dieta progresiva.
h) Equilibrio hidroelectrolítico
— Las primeras 24-48 horas existe retención líquidos por estimulación ADH.
— Por eso, se debe actuar con precaución en la administración de líquidos EV, ya que existe peligro de sobrecarga.
i) Aparato circulatorio medidas destinadas a prevención tromboflebitis:
— Vendajes de compresión (en cama y fuera de ella).
— Deambulación precoz.
— Evitar sedestación prolongada (elevar pies con banco).
— Evitar presión sobre el hueco poplíteo (no cruzar las piernas).
— No masajes en piernas: riesgo desprendimiento trombo de formación reciente.
j) En cuanto a la herida quirúrgica, podemos encontrarnos con los siguientes problemas:
— Deshiscencia: separación total o parcial de los bordes de una herida.
— Eventración o evisceración: protusión de un asa intestinal.
Actuación:
1. Posición Semifowler (almohadilla bajo cabeza y rodillas).
2. Abdomen relajado: no toser, no moverse, no comer, no beber.
3. Cubrir las vísceras con compresas húmedas de S. Fisiológico (evita sequedad y necrosis del tejido).
4. Control constantes: shock.
5. Avisar médico.
k) Es interesante recordar que:
— Temperatura entre 36,1 y 37,8°C normal en postoperatorio debido a reabsorción hematomas, reparación de teji-
dos, etc.
— Disnea de aparición súbita sugiere embolia pulmonar o IAM.
• Ruidos respiratorios anormales: neumonía, atelectasia.
• Movimientos torácicos anormales: neumotórax, neumonía.

Cuidados de enfermeria al alta hospitalaria


El alta suele producirse durante el 3-5 día dependiendo de:
- Tipo de intervención quirúrgica.
- Condiciones de salud física y psíquica.
- Condiciones socio-familiares.

Enfermería planificará sus actuaciones para el alta en cuanto a un programa de educación que contenga:
Educacion para que realicé su autocuidado y con ello su independencia.
Proporcionar información y enseñaza sobre :
- cuidados de la herida quirúrgica.
- Actividad y ejercicio que el paciente debe realizar.
- Dieta y restricciones dietéticas.
- Eliminación urinaria y fecal.

4.3. APOYO PSICOLÓGICO A LA FAMILIA


La familia, como núcleo fundamental del entorno del paciente, requiere unos apoyos psicológicos que redundan a
favor de aquél.
A lo largo del proceso quirúrgico, y muy especialmente en el postoperatorio, la familia puede ayudar tanto al paciente
como al enfermero; un grupo familiar bien instruido, resta trabajo al enfermero (y por tanto le deja tiempo para otros
pacientes), y alivia la labor de vigilancia, al estar siempre acompañado el enfermo.

Las acciones que debemos de llevar a cabo con la familia son básicamente las mismas que con el paciente:
— Información: se ha de informar de todo el proceso (pruebas, diagnósticos, pronóstico, evolución) para que tome las
decisiones más apropiados en cada momento para el bien del bloque familiar.
— Apoyo psicológico: al igual que en el paciente, los apoyos psicológicos favorecen la comunicación y la confianza,
además de reconfortarlos en momentos difíciles.
— Educación sanitaria: se les instruirá sobre los procedimientos presentes y futuros (cuando llegue el momento del
alta) que deberán practicar a su familiar.

5.1. ANESTESIA GENERAL

5.1.1. ESTADO REVERSIBLE DE DEPRESIÓN DEL SNC


Se caracteriza por:
1. Pérdida de consciencia (hipnosis).
2. Pérdida de actividad refleja (protección neurovegetativa).
3. Pérdida de la motilidad (relajación muscular).

5.1.2. ACCIONES QUE SE PRETENDEN CON LA ANESTESIA GENERAL


1. Supresión de dolor.
2. Supresión de reflejos somáticos y vegetativos.
3. Supresión contracción de músculos voluntarios.
4. Amnesia de período.
5. Pérdida de conciencia.

5.1.3. FASES TEÓRICAS DE LA ANESTESIA GENERAL


— Fase I: analgésica
• Supresión del dolor, paciente semiinconsciente.
• Reflejos normales, TA elevada.
— Fase II: eufórica o de excitación
• Pérdida de conciencia, respiración irregular.
• Reflejos conservados, TA elevada, FC rápido.
— Fase III: etapa quirúrgica
• Pérdida de reflejos, disminuye la TA, contracción pupilar.
• Relajación muscular: intubación + ventilación.
• Comienzo de intervención quirúrgica.
— Fase IV: etapa depresión bulbar o peligro
• EEG plano por parálisis del SNC: muerte.

5.1.4. TIPOS DE ANESTESIA GENERAL


— Inhalatoria.
• Líquidos volátiles o gases anestésicos: atraviesan la membrana alveolar, se concentran en la sangre y actúan sobre
el SNC.
• Administración: mascarilla, tubo endotraqueal, mascarilla laríngea.
• Sistemas:
1. Circuito abierto (aire libre o válvula unidireccional).
2. Circuito cerrado (depósito de cal sódica).
3. Circuito semiabierto o semicerrado (T de Ayre, montage de Magill, Waters).
— Intravenosa.
— Mixta o balanceada.
• Mezcla de agentes y técnicas para proporcionar anestesia.

5.1.5. TIEMPOS DE LA ANESTESIA GENERAL


A) Inducción
Pérdida de conciencia por administración de fármacos por vía inhalatoria o IV (Hipnosis).
a) Fármacos:
1. Barbitúricos: tiopental sódico, propofol…
2. No barbitúricos:
• BZD: Midazolam, Diazepam…
• Hidrato de cloral.
3. Otros:
• Etomidato.
• Ketamina: agente anestésico-analgésico. Usado IM-IV.
• No produce relajación muscular.
• Puede causar alucinaciones (anestesia disociativa).
b) Gases: óxido nitroso (N2O).

B) Intubación
Establecer y asegurar la vía aérea a través de mascarilla laríngea y/o tubo endotraqueal.
• Intubación endotraqueal (oral o nasotraqueal): Inserción entre cuerdas vocales, hacia la tráquea, de un tubo provisto
de un neumobalón que permite sellar la tráquea (evita fuga de aire retrógrado y broncoaspiraciones).
a) Intubación oral: no en traumatismos cervicales, de parte inferior cara…
• Tipos de laringoscopios:
1. Curvos o tipo Macintosh: permiten ver epiglotis.
2. Rectos o tipo Miller: no permiten ver epiglotis.
• Tipos de tubos endotraqueales:
1. Normales.
2. Anillados: cirugía de cuello o que precisen movilización.
3. Intubación selectiva: cirugía torácica.
• Posición de enfermero/a circulante durante intubación: a la derecha del anestesista.
• Complicaciones en la intubación: traumatismo dientes, traqueítis, edema laríngeo, intubación selectiva, necrosis por
presión…

b) Intubación nasotraqueal: si existe sospecha de lesión cervical,trismus…


• Diámetro del tubo: 2-3 números más fino que el utilizado en intubación orotraqueal.
• Precisa de aplicación de vasoconstrictor nasal.
• No precisa laringoscopio.
• Mascarilla laríngea
No precisa laringoscopio.

Para relajar mandíbula y laringe se administran relajantes musculares o bloqueadores neuromusculares IV:
a) No despolarizantes:
• Derivados del curare (acción larga).
• Bromuro de vencuronio, besilato de atracurio…
• Antídoto: Neostigmina.
b) Despolarizantes: Cloruro de succinilcolina. (Acción corta: 2–3’).

Material de intubación
Ambú + bolsa, mascarillas, Tubos Guedel, Aspiración, Laringoscopio hojas rectas y curvas (nº 1, 2 y 3), tubos en-
dotraqueales, lubricante hidrosoluble, fiadores, pinzas de Magill, jeringa para insuflar neumobalón, estetoscopio, ven-
da + esparadrapo = fijación.
Presión neumobalón: no mayor 15 mm/Hg o 25 cm de H2O.
Tubo Guedel = Cánula de Mayo = Cánula orofaríngea.
Tamaño: se mide desde el centro de la boca hasta el ángulo de la mandíbula.

Colocación: dirigir la punta de la cánula hacia el paladar del paciente, al llegar al paladar blando girarla 180°.

5.1.6. MANTENIMIENTO
— Conseguir el nivel más ligero de anestesia compatible con las condiciones de la operación.
— Use:
a) Inhalación de gases anestésicos:
• Halotano, Isoflurano, Sevoflurano, Óxido Nitroso.
b) Administración IV:
• Barbitúricos: tiopental sódico, Propofol…
• Narcóticos a altas dosis: fentanilo…
• Relajantes musculares.

5.1.7. RECUPERACIÓN
— Revertir el estado de anestesia (despertar).
— Uso antídotos.

5.1.8. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL


A) Inmediatas o durante el acto anestésico
a) Debidas a fármacos: alergias medicamentosas…
b) Debidas al estado del paciente:
• Respiratorias: aspiración bronquial, laringoespasmos…
• Cardiovasculares: arritmias, hipotensión…
• Neuromusculares: hipertermia maligna.
B) Tardías o postoperatorias
a) Respiratorias: edema de glotis, broncoespasmos…
b) Retraso en el despertar: lesiones cerebrales, crisis, delirios, anticolinérgicos, hipo e hiperglucemia.
c) Trastornos gastrointestinales: vómitos, náuseas, estreñimiento…
d) Dolor.
e) Hipertermia maligna:
• Aumento de la concentración calcio intracelular.
• Causa: agentes anestésicos en individuos susceptibles.
• Produce: taquipnea, taquicardia, cianosis, fiebre y rigidez muscular.
• Tratamiento: Trandate/EV + refrigeración (Dantrolene).
f) Parada cardiorrespiratoria.

5.2. ANESTESIA LOCAL


Con ella se logra la supresión del dolor en una zona localizada del organismo, sin necesidad de suprimir la conscien-
cia; esto se logra por medio del bloqueo de la conducción de los estímulos dolorosos desde la zona afectada al sis-
tema nervioso central. Está indicada en casos en que la anestesia general está contraindicada o no se desea utilizar.

Usan fármacos que bloquean las sensaciones en este orden:


Dolor: frío: calor: motilidad: tacto.
Según la aplicación del anestésico se clasifica en diez tipos:
— Anestesia por infiltración:
• De superficie a profundidad.
• De profundidad a superficie (más eficaz).
— Anestesia por frío:
• Usado en amputaciones de miembros: vaciado de sangre con venda Smarch, luego se produce inmersión en agua
helada (entre más de 1°C y menos de 5°C),antes de amputar.
— Anestesia superficial:
• Usada en Oftalmología, ORL y Endoscopias.
• Causante del mayor número de accidentes mortales de la anestesia local.
• Se aplica: pincelada, chorro o pulverizada.
— Anestesia locorregional intravenosa:
• Vaciado de sangre con venda Smarch, más inyección de anestésico local.
• Bloqueo Bier: brazo o pierna (intervenciones de duración +/- 1 hora).
— Anestesia intraarterial:
• Usada en trastornos del riego sanguíneo periférico: alivian el dolor y provocan vasodilatación.
— Anestesia de conducción (aplicación endoneural y perineural del anestésico):
• Inyección intratecal o anestesia espinal o raquídea (inyección anestésico por punción lumbar en espacio subarac-
noideo, que bloquea las raíces anteriores y posteriores de la médula a su paso por el espacio subdural).
• Inyección tejido peridural, anestesia epidural, extradural o peridural: aplicación anestésico alrededor duramadre, por
fuera de ella:
— Anestesia paravertebral: inyección en el punto de salida del conducto raquídeo.
— Anestesia troncular: inyección en plexo nervioso: afecta a toda la extremidad.
— Inyección en nervios periféricos o anestesia de conducción propiamente dicha.
— Anestesia de conducción con bloqueo vegetativo: sólo afecta a los nervios vegetativos.

A) Principales agentes anestésicos locales


— Acción rápida: Lidocaína–Mepivacaína.
— Acción intermedia: Ropivacaína.
— Acción lenta: Bupivacaína (existe una modalidad denominada Hiperbara por su peso molecular).
B) Complicaciones de la anestesia local
— Locales:
• Necrosis: uso de solución con adrenalina en zonas acras: cara, pene, etc.
• Infección: por contaminación, por diseminación de foco infeccioso…
— Generales: por paso del anestésico a sangre (inyección directa o absorción rápida)
• Leves: lipotimias, alteración de la conciencia…
• Graves: NRL, circulatorios, respiratorios…
— Reacciones alérgicas.
C) Otros conceptos
— Estrés quirúrgico:
• Alteraciones metabólicas y endocrinas producidas por la IQ.
• Estímulos aferentes nociceptivos del área quirúrgica llegan al cerebro. Éste emite su respuesta a través de estímu-
los eferentes a órganos y glándulas (aumento cortisol, aldosterona, adrenalina, aumento glucosa, lactato…).
— Hipotermia inducida:
• Uso más común: cirugía cardiaca.
• Objetivo: disminuye necesidad de O2 tisular.
— Hipotensión inducida:
• Disminución controlada de la TA durante la IQ.
• Objetivo: disminuye el sangrado, así acorta el tiempo quirúrgico, la necesidad transfusiones…
• Usos:
a) IQ con elevada pérdida de sangre.
b) NRC: difícil control sangrado de vasos…
Neuroleptoanalgesia:
• Técnica anestésica, permite colaboración paciente.
• Combina: fármaco neuroléptico + analgésico.
• Neuroléptico: fármacos que actúan sobre el sistema nervioso. También se denominan tranquilizantes mayores:
a) Fenotiacinas: clorpromazina, promazina…
b) Butiferonas: haloperidol…
— Neuroleptoanestesia:
• Cuando a lo anterior se le añade un anestésico (gas, relajante muscular…).
— Audición:
Última sensación que se pierde en la anestesia y la primera en recuperarse en el despertar.
— Test de Allen:
• Ocluir muñeca: arterias radial y cubital.
• Liberar arteria cubital.
• Si el relleno de la mano es mayor o igual a 10 segundos, implica una circulación colateral ineficaz: peligro canalizar
o pinchar arteria radial.
— Test de relleno capilar:
• Presión lecho ungueal del pulgar (vale cualquier lecho).
• Relleno capilar normal si < 2‖. Si > 2‖: Insuficiencia circulatoria.

5.3. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

Como ya se dijo, la práctica anestésica no compete al profesional de enfermería, pero su ayuda es imprescindible en
el mantenimiento, la reposición y la preparación del material anestésico (tubos, medicación, laringoscopios...), en la
inducción, mantenimiento y reanimación de los pacientes, además de ayudar al anestesista y proveer de cuidados al
operado en el período postoperatorio, como vimos en el apartado anterior.

La enfermera anestesista pasará a revisar y preparar todo lo necesario para la inducción, intubación y despertar del
paciente. De ello se deduce que estos profesionales necesiten conocer a fondo el equipo de anestesia, revisarlo y
tenerlo a punto antes de cada intervención.

Aparte, tiene otras competencias que se van a describir más adelante.

5.3.1. ACTIVIDADES DURANTE LA ANESTESIA LOCAL


— Buscar antecedentes alérgicos en el paciente.
— Preparación del material y equipo para realizar la anestesia así como la de todo el aparataje y material que pudiera
necesitarse en una situación de urgencia.
— Colocar al paciente según el tipo de intervención.
— Apoyar e informar al paciente durante la misma.
— Controlar las constantes vitales y el estado de aquél, vigilando la posible aparición de reacciones no deseadas
(alergias...).

5.3.2. ACTIVIDADES DURANTE LA ANESTESIA GENERAL


En los apartados anteriores, se ha comprobado como los cuidados preoperatorios, preparación inmediata y medica-
ción preanestésica, influyen en la buena presentación del paciente a la intervención; no insistiremos, pues, en ellos,
pero sí en que son cuidados de enfermería que facilitan muy favorablemente la anestesia; unidos a los cuidados
postanestésicos inmediatos (que son vitales), a los mencionados en el apartado anterior y a los que ahora veremos,
se demuestra que el papel de enfermería en anestesia es sumamente importante.
En el período intraoperatorio, las principales actividades, son:
— Control de las constantes vitales.
— Control de monitorizaciones (respiratoria, electrocardiográfica, PVC, gasométrica...).
— Ayuda a la intubación endotraqueal.
— Administración de O2 suplementario. Ventilación asistida.
— Administración de fármacos.
— Transfusión de sangre y derivados. Control y administración de perfusiones intravenosas.
— Realización de técnicas de reanimación.
— Aspiración de secreciones, lo que previene un posible broncoespasmo.

6. CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Y CIRUGÍA MENOR EN LOS


EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

El proceso quirúrgico suele ser un proceso costoso a nivel económico, tanto para el sistema sanitario como para el
paciente. Además, suele ser un proceso estresante para el paciente que al ingresar en una Institución hospitalaria, se
puede sentir ―despersonalizado e intimidado‖. Si a ello añadimos la enorme demanda de cirugía, por los avances
espectaculares que ésta ha experimentado, nos encontramos que, o se encuentran soluciones alternativas a los lar-
gos procesos quirúrgicos, o los actuales sistemas sanitarios pueden ir al colapso o a la quiebra.

Por todo ello, desde hace algunos años en los países occidentales fundamentalmente, se están llevando a cabo pro-
gramas para la reducción de la hospitalización de pacientes, sean estos del tipo que sean (crónicos, terminales, qui-
rúrgicos).

El resultado positivo de estos programas, hace que se estén empezando a implantar en ciertos países (entre ellos
España) programas y Unidades de Corta Estancia (Unidades de Día de Crónicos, Unidades de Día de Cirugía Ma-
yor).
En lo que a cirugía se refiere, las Unidades y Programas de Cirugía Mayor Ambulatoria están dando un resultado
satisfactorio. Se hacen intervenciones bajo todo tipo de anestesia (general, local...) con la misma seguridad y garan-
tías que en un hospital.

6.1. Objetivos generales

— Reducción considerable de gastos para el sistema sanitario y el individuo, puesto que se suprimen de manera
considerable los gastos que conllevaría una estancia hospitalaria.
— Ventajas considerables en el estado físico y psíquico del paciente, puesto que al abandonar el mismo día de la
intervención la Unidad, no sufre los trastornos de despersonalización y ansiedad que generan las estancias hospitala-
rias.
— Dados los avances técnicos, las intervenciones tienen menos complicaciones y con el alta temprana, se evitan
complicaciones que a veces vienen añadidas por el solo hecho de permanecer en un hospital (infecciones nosoco-
miales,depresiones...).

6.2. Cirugía mayor ambulatoria

En principio se puede efectuar cualquier tipo de cirugía exceptuando la que por su complejidad o por las condiciones
del paciente no está indicada. Para el ingreso en una Unidad de Día de un paciente hay que tener en cuenta:
— Tipo de cirugía, prácticamente toda, exceptuando la muy compleja (transplantes, cirugía cardiaca...).
— Condiciones de riesgo del paciente.
— Factores de su entorno.

6.2.1. Especialidades quirúrgicas


— Cirugía General: engrosan enormemente las listas de espera de los hospitales, cuando en una Unidad de Día, su
tratamiento es excelente.
— Otorrinolaringología.
— Oftalmología.
— Traumatología.
— Ginecología.
— Procedimientos diagnósticos muy tecnificados: artroscopia, broncoscopia, citoscopia...
Para resumir y comprender el por qué de las ventajas y las diferencias reales entre un programa de Cirugía Mayor
Ambulatoria y otro de Hospital únicamente hace falta saber que sólo se diferencia en la fase postoperatoria, en las
demás son más o menos similares, con mejores resultados para la cirugía ambulatoria.

6.2.2. Características específicas de un programa de cirugía mayor ambulatoria

Dadas las características específicas de este tipo de cirugía (transporte del paciente,ausencia de apoyo en el post-
operatorio...) conviene establecer una serie de medidas que actúen sobre estas características, tanto en el aspecto
médico, como en los cuidados de enfermería:
— Definición de protocolos asistenciales de forma clara, precisa y efectiva.
— Entrenamiento del personal tanto administrativo como sanitario.
— Estará dotado de instalaciones independientes (quirófanos, salas de reanimación...)para controlar a estos pacien-
tes antes de darles el alta.
— La atención a los pacientes debe de ser personalizada (autorizaciones,folletos, explicaciones...), siendo diseñado
todo en exclusiva para estas unidades.
— Las instrucciones preoperatorias (alimentación, higiene, educación sanitarias...), así como las pruebas diagnósti-
cas serán dadas y coordinadas en consultas externas.
— Los cuidados preoperatorios inmediatos (medicación, rasurado...), se realizarán el mismo día de la intervención en
la unidad.
— Después de ser entrevistado por el anestesista, el paciente será intervenido como lo sería en cualquier hospital
general.
— Las técnicas utilizadas son: anestesia general, regional y local con sedación.
— Las actividades y cuidados de enfermería son los mismos que en las de cualquier fase de una cirugía clásica que
ya hemos visto en apartados anteriores.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
a. Personales y sociales
- Aceptación voluntaria por el paciente.
- Familiar o adulto responsable al menos las primeras 24 horas que deberá asumir parte de los cuidados postoperato-
rios.
- Teléfono, con el propósito de comprobar el normal desarrollo postoperatorio, detectar los problemas que pudieran
presentarse y determinar la manera más adecuada de resolverlos.
- Distancia al centro hospitalario y facilidad para el transporte que no dificulten un correcto seguimiento postoperato-
rio.

b. Quirúrgicos
- Duración menor de 90 minutos.
- No precisar curas complejas, drenajes, etc.
- Minimamente hemorrágicas.
- Escasamente dolorosa.
– No precisar de antibióticos i.v.

c. Por patología asociada


- Pacientes con ASA I y II; ASA III a criterio del anestesista.
- Hipertensión arterial controlada con un fármaco.
- Diabéticos en tratamiento con ADO (no anestesia general).
-Patología respiratoria (no anestesia general).

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Diabéticos insulinodependientes.
- Epilépticos.
- Pacientes psiquiátricos.
- Drogodependencia.
- Tratamiento anticoagulante.
- Tratamiento con corticoides o inmunosupresores.
- Complicaciones en anestesias previas.
- Obesidad >25-30%.
- EPOC para anestesia general.

6.2.3. Postoperatorio en una Unidad de Día

El postoperatorio inmediato es más o menos igual que el de cualquier cirugía hospitalaria, así como los cuidados
enfermeros:
— Permanencia en sala de reanimación y recuperación, 2 ó 3 horas en caso de anestesia general, hasta ser dado de
alta por el anestesista.
— Cuidados de complicaciones menores (vómitos, náuseas, etc.)
— Si existieran complicaciones el paciente quedará ingresado para su seguimiento.
En el postoperatorio tardío, dado que el paciente lo pasará en su domicilio, se establecerá un dispositivo de ayuda
domiciliaria, encaminado a producir tranquilidad a pacientes y familiares y evitar posibles complicaciones; este plan
de ayuda se basará en lo siguiente:
— El paciente deberá recibir una información clara y concreta de lo que ha de hacer y cumplirlo rigurosamente.
— Atención y seguimiento domiciliario.
— Se efectuarán llamadas de miembros del equipo (médicos, enfermeros...) al domicilio del paciente como medida
de seguridad y garantía de la buena marcha del postoperatorio.
— Es conveniente un servicio telefónico de 24 horas para dar información constante y responder con rapidez ante
una eventual complicación.

Criterios para ingreso hospitalario/alta

A. Ingreso hospitalario
- Reacción adversa a un fármaco.
- Complejidad técnica inesperada o complicación postoperatoria.
- Intervención >90minutos con anestesia general. - Dolor intenso que no cede a analgésicos no opiáceos.
-Negatividad de algún criterio de alta.
B. Criterio de alta
- Constantes hemodinámicas estables.
- Ausencia de sangrado en la herida.
- Ausencia de signos de depresión respiratoria. - Consciente y orientado.
- Dolor escaso.
- Ausencia de signos de ortostatismo.
- Tolerancia a líquidos.
- Micción espontánea.
- Ausencia de náuseas o vómitos.
- Comprensión de las instrucciones de alta.
Junto con el informe de alta se proporcionarán instrucciones postoperatorias en lo referente a medicación, curas,
teléfono de contacto y fecha de revisión.
El seguimiento se realizará telefónicamente y las revisiones en las consultas de la unidad serán derivadas a Atención
Primaria.

6.2.4. Papel del enfermero en las Unidades de Día de Cirugía Mayor

A) Objetivos
Los mismos que fueron estudiados en el proceso quirúrgico clásico (veáse apartados anteriores).

B) Actividades
— Actividad asistencial: cuidados de enfermería, procedimientos técnicos,...
— Actividad educativa: enseñanza sanitaria de los pasos en este tipo especial de proceso quirúrgico (curas, dietas,
cambios posturales, fisioterapia respiratoria...).
— Actividad docente: existencia de una puesta al día continua por medio de cursos, conferencias y cualquier otra
actividad que aumente los conocimientos; así como la ayuda en la enseñanza y reciclaje de otro personal de enfer-
mería.
— Actividad administrativa: se cooperará en todas aquellas tareas administrativas que hagan más factible la com-
prensión por parte del paciente, de la dinámica de este proceso (información, consentimientos informa-
dos,registros...).

Los excelentes resultados obtenidos en las Unidades de Día de Cirugía Mayor, invitan a pensar que en un futuro no
muy remoto, más del 50% de las intervenciones se realizarán en estas unidades y más a posteriori, todas las pro-
gramadas, dejando para el Hospital los pacientes agudos graves y las intervenciones muy complejas (urgencias,
politraumatizados,transplantes...).

6.3. Cirugía menor en atención primaria

— Concepto:
Todo tipo de cirugía menor (electiva y/o urgente),ambulatoria que se realiza sin necesidad de:
• Ingreso hospitalario.
• Anestesia general y/o regional.
• Penetrar en cavidades.
• Ser un procedimiento de una especialidad.
— Objetivo:
• Asumir en la consulta de AP procedimientos sencillos, realizados sobre piel o tejido celular subcutáneo,con
anestesia local y en los que no se esperan complicaciones postquirúrgicas importantes.
• Mejorar la accesibilidad del paciente a los procedimientos de cirugía menor.
— Patología susceptible de ser tratada:
• Nivel cutáneo: heridas, abscesos, biopsias, lesiones (nevus, fibromas, queratosis actínica, queratosis seborreica,
verrugas…).
• Nivel subcutáneo: lipomas, quistes sebáceos…
• Patología ungueal: uña encarnada, onicogriposis…

— Técnicas básicas de cirugía ambulatoria:


• Biopsia-punch.
• Curetaje: raspado del tejido de una superficie con una cureta (forma de cuchara).
• Escisión fusiforme de lesiones superficiales.
• Extirpación lesiones subcutáneas.
• Reparación y sutura de heridas cutáneas.
• Incisión y drenaje de abscesos.
• Cauterización.
• Cirugía menor ungueal.
Dispondrán de formol al 10% para envío laboratorio de referencia de piezas para el estudio histológico.
— Contraindicaciones:
a) Generales
— Alergia anestésicos locales.
— Alt. Coagulación patológicas o por uso de fármacos (anticoagulante y/o antiagregante).
— DM con afectación vascular (mala cicatrización) o mal control metabólico.
— Vasculopatía periférica grave.
— Fallo orgánico: hepático, renal, pulmonar o endocrino grave.
— Situaciones de atrofia cutánea o patología que interfiera en cicatrización normal.
— Déficit inmunitario: aumenta el riesgo de infección

b) Locales
— Sospecha lesión maligna.
— Antecedente de cicatriz hipertrófica o queloide.
— Lesión asentada en zonas de riesgo anatómico con posibilidad de lesionar estructuras nobles (nervios,
grandes vasos…).
— Captación del enfermo: consulta a demanda y/o programada del médico.
— Actividades tras captación:
• Información acerca de IQ (alternativas,postoperatorio, días de baja laboral…).
• Entrega de consentimiento informado.
• Interrogatorio preoperatorio rutinario: alergias, alteración de coagulación.
• La IQ no urgente se realizará en horario de consulta programada.

— Complicaciones:
• El cuidado y vigilancia de la herida quirúrgica dependerá del procedimiento realizado.
• En general, se revisará durante 36-48 horas y se valorará la evolución y los cuidados a seguir.
• Principales complicaciones:
— Sangrado herida.
— Hematomas.
— Infección.
— Dehiscencia sutura.
— Cicatriz queloidea.
— Pigmentación anómala cicatriz.
— Secuelas.

— Derivación nivel especializado:


• Diagnóstico confuso o no disponible material necesario o conocimiento.
• Resultado histológico: lesión maligna.
• Presencia de complicación no asumible por AP.
— Sistema de registro:
Existirá libro de registro que recoge datos sobre:intervención (fecha, paciente, lesión, complicaciones,
ayudante, médico, resultado anatomía patológica, evolución intervención…).
— Criterios de evaluación (indicadores):
• Número de intervenciones realizadas.
• Número de intervenciones con buena evolución/número de intervenciones.
• Complicaciones/Número intervenciones.
• Adecuación diagnóstico clínico contra diagnóstico histológico.
• Número de lesiones malignas/número intervenciones.
• Número de diagnósticos histológicos/número intervenciones.
• Tiempo de demora.
• Encuesta de satisfacción.

7. Procedimientos de enfermería: drenajes, curas y otras


técnicas
7.1. Tipos de heridas
La herida es una lesión a los tejidos corporales que produce la interrupción en la estructura del
tejido normal; tales lesiones son producidas por medios físicos.
Clasificación de las heridas quirúrgicas
Uno de los principales factores es el tipo de cirugía. Según esto, se distinguen varios tipos de
herida:
Heridas limpias: heridas no traumáticas, que se realizan en forma electiva, sin entrar en
contacto con los tractos digestivo, urinario o respiratorio, como la herniorrafia. La probabilidad
de infección es muy baja y si ocurre, por lo general se debe a bacterias del exterior.

Heridas limpias contaminadas: se originan en cirugías electivas en las que se debe tomar precauciones previas,
porque se entra al aparato digestivo o urinario, si bien en condiciones controladas; por ejemplo, la gastrectomía. Las
probabilidades de infección son mayores y generalmente se producen por vía endógena, es decir, por bacterias que
están dentro del paciente.

Heridas contaminadas: se producen en cirugías que se efectúan en zonas inflamadas o con derrame de conteni-
do gastrointestinal. Las probabilidades de infección son mayores.

Herida sucia infectada: se trabaja en una situación de infección, con mucho tejido
desvitalizado. El riesgo de infección es considerablemente mayor.

Según la intencionalidad del agente causante:


- Heridas intencionadas. Son las producidas por un tratamiento,tal como una operación, venóclisis o una radiación.
- Heridas no intencionadas. Se producen de forma accidental.

Según el grado de integridad de la piel:


- Heridas abiertas. Se producen cuando la piel o superficie de la membrana mucosa está rota.
- Heridas cerradas. Cuando los tejidos están dañados sin que haya habido rotura de la piel.

Según la naturaleza del agente agresor:

- Heridas incisas. Están producidas por elementos cortantes. Pueden ser intencionadas (cirugía), o accidentales.
Se caracterizan por ser heridas con bordes limpios y tendentes a la hemorragia.

- Heridas contusas. Están producidas por el choque violento sobre la piel de objetos romos. La piel aparece
equimótica dado que la sangre de los tejidos dañados se libera entre los propios tejidos y pueden dar lugar a la apari-
ción de tejidos desvitalizados e isquémicos con tendencia a la necrosis. Sus bordes son irregulares. Son normalmen-
te no intencionadas aunque pueden ser resultado de intervenciones quirúrgicas.
- Heridas abrasivas. Son heridas abiertas que se han producido como resultado de una fricción. Solamente afec-
tan a la piel. Son muy tetanígenas. Pueden ser también intencionadas, por ejemplo cuando se extraen las capas su-
perficiales de la piel para preparar una cicatriz.
- Heridas punzantes. Herida abierta realizada por un instrumento cortante que penetra en la piel y los tejidos in-
ternos. Las heridas punzantes pueden ser accidentales (pinchazos) o intencionadas (colocación de drenaje). El dolor
y el orificio pueden ser mínímos y la hemorragia pequeña, pero sin embargo puede haber lesiones importantes.
Son las que tienen mayor riesgo de infección por tétanos. Si el agente vulnerante atraviesa la piel y luego sale, la
herida recibe el nombre de herida transfixiante

- Heridas mixtas o complejas. Son aquellas en las que intervienen varios agentes causales a la vez:

Por arrancamiento: Herida compleja en la que interviene un factor de tracción y/o rotación sobre los tejidos. No
suelen sangrar demasiado, ya que al estirarse los vasos se produce una hemostasia. Son muy dolorosas, llegándose
incluso a producir la muerte por shock neurogénico. La lesión típica de estas heridas es el scalp o arrancamiento del
cuero cabelludo.

Por asta de toro: Son heridas graves, complejas, con grandes desgarros tisulares y que pueden producir la muer-
te no sólo por la lesión principal sino por las complicaciones asociadas. Tienen alta susceptibilidad de infección. Aun-
que el orificio de entrada sea pequeño, puede haber grandes lesiones internas porque el asta sigue diferentes trayec-
torias.
Por armas de fuego: Son heridas que ocasionan grandes destrozos, ya que aunque los
proyectiles sean pequeños poseen una gran energía por la gran velocidad que alcanzan. Las lesiones que produce
dependerán de la distancia a la que se encuentre el objeto: a gran distancia la bala entra y sale siendo el orificio de
entrada y salida iguales y !as lesiones suelen ser mínimas; si es a menor distancia el orificio de salida es mucho ma-
yor ya que el avance de la lesión es en forma de cono. En heridas por metralla intervienen desgarros, arrancamien-
tos, son anfractuosas en profundidad e isquémicas, lo cual favorece el riesgo de infección.

Heridas por mordeduras: Son heridas contaminadas por flora anaerobia bucal (perros, gatos, humanos, etc.), las
más graves son las humanas, debido a la diversidad de la flora bacteriana de la boca. Pueden ser incisas o punzan-
tes, interviniendo a veces el factor arrancamiento. Estas heridas nunca deben suturarse' porque son heridas altamen-
te contaminadas y con gran riesgo de infección.

Heridas por aplastamiento: Las lesiones por compresión pueden ocasionar desgarros y necrosis de la zona im-
plicada.

7.2. Tipos de cicatrización


7.2.1. Por primera intención
Es la herida limpia aséptica y sin pérdida de sustancia. Son heridas poco evolucionadas en el tiempo, como máximo
seis horas, cuyos bordes sean limpios y que en general se afrontan directamente por medio de la sutura.

7.2.2. Por segunda intención o cicatrización espontánea o granulación


No existe aproximación de los bordes.
Cierre desde la profundidad a la superficie.
— Heridas muy contaminadas (similar a un drenaje).
— Retraso en el tratamiento mayor de 6 horas (se considerarían heridas colonizadas, es decir, con un número sufi-
ciente de gérmenes capaces de provocar infección).
Este tiempo puede ampliarse en zonas muy vascularizadas, pero nunca puede exceder de 24 horas.
— Mordeduras: humana y de gato más peligrosas que las de perro.

7.2.3. Por tercera intención o sutura secundaria


Cierre de una herida tras un período de cicatrización por segunda intención.
Cierre primario diferido: tras quirófano se deja abierta la herida para suturarla con posterioridad.

7.2.4. Alteración de cicatrización


— Cicatriz hipertrófica
• Cicatriz sobreelevada que respeta los bordes de la herida original.
• Tratamiento: zetaplastia, colgajo…
— Queloide
• Cicatriz que se extiende más allá de los límites de la herida original y puede afectar a tejidos adyacentes.
• Tratamiento: inyección corticoídes.
— Degeneración cicatrizal o Úlcera de Marjolin
Tejido que no cicatriza correctamente, la herida se prolonga en el tiempo pudiendo degenerar.
— Infección herida
• Caracteriza: dolor + (rubor, tumor, calor).
• Una herida en reposo no debe doler tras fase inflamatoria (24-48h).
• Dolor en reposo: signo precoz de herida infectada.
— Cicatriz dolorosa: dolor crónico
• Neuroma: crecimiento de fibras nerviosas.
Hiperestesia: sensación de descarga eléctrica.
• Dolor por desaferentización: dolor quemante con exacerbaciones paroxísticas tras sección total o parcial o atrapa-
miento con sutura.
La secuencia es la siguiente: anestesia-hiperestesia-disestesia.

Complicaciones de la cicatrización de las heridas


- Hemorragia. Algún sangrado de la herida es normal, tanto intraoperatoriamente como después de la intervención.
Sin embargo, la hemorragia no es normal.
Puede ser causada por el desplazamiento del coágulo, una infección, el deslizamiento de una sutura, o la erosión de
un vaso sanguíneo.
- Infección. La infección de una herida quirúrgica se puede hacer evidente entre los 2 y 11 días del postoperatorio.
Cuando se sospecha que una herida puede estar infectada y hay un drenaje, se debe tomar una muestra para cultivo
de gérmenes.
-Dehiscencia y eventración, evisceracion
-Dehiscencia abertura espontánea de una zona suturada. La dehiscencia se refiere específicamente a la apertura de
una herida abdominal, en la cual los planos de debajo de la piel también se abren
-Eventración: (e: fuera, venter: vientre) salida de contenido abdominal por una abertura quirúrgica o traumática, se-
parado del exterior solamente por la piel.
- Evisceración: salida al exterior de las vísceras de la cavidad abdominopélvica a través de una solución de conti-
nuidad en la pared abdominal que incluye la piel.
De este modo, las vísceras quedan en contacto con el medio ambiente

Factores que pueden afectar a la cicatrización de las heridas,


Factores internos:
- Sistema circulatorio: el buen riego sanguíneo favorece la cicatrización; la curación tardía ocurre cuando el aporte
sanguíneo es insuficiente para llevar los nutrientes y reparar el tejido.
- Huésped comprometido: el paciente tiene un mayor riesgo por motivos añadidos (por ejemplo infección, diabetes
mellitus, anemia); son situaciones añadidas que exigen,demandas adicionales del organismo para responder a la
curación.
- Nutrición: la curación de las heridas exige ayudas nutricionales extras del organismo: la cicatrización retardada apa-
rece en clientes pobremente nutridos.
- Obesidad: el tejido adiposo tiene limitado el aporte de sangre (disminuyendo la fuente nutritiva para la reparación
del tejido) y es difícil de suturar (aumentando la posibilidad de dehiscencia de la herida).
- Fármacos: los agentes inmunodepresores pueden retardar la curación; las drogas antinflamatorias pueden enmas-
carar síntomas de una infección superpuesta.
- Tabaco: reduce la hemoglobina funcional dando como resultado la disminución del oxígeno circulante en los tejidos
del organismo; también puede aumentar la agregación plaquetaria, contribuyendo a un aumento de la coagulabilidad.
- Estrés: establece mayores exigencias a las respuestas del organismo y, por lo tanto, interfiere en la cicatrización.

Los factores externos serían:


- Las infecciones bacterianas, las cuales deben ser tratadas antes de la cirugía.
- La estancia preoperatoria en el hospital, que debe ser tan corta como sea posible.
- Los pacientes con malnutrición deben recibir nutrición enteral o parenteral antes de la cirugía, si ésta no es urgente.
-la higiene Los pacientes programados para cirugía deben bañarse correctamente con un jabón antimicrobiano.
- El vello próximo a la zona operatoria no se debe quitar a no ser absolutamente necesario; si es necesario
se quitará mediante depilación antes que afeitado.
Además se recomienda el uso de antibióticos preoperatorios si hay un riesgo alto de infección.

7.3. Técnicas de curas

7.3.1. Herida limpia

A) Objetivo
Es el procedimiento mediante el cual se realiza el cambio de apósito de una herida, se
observa su proceso de cicatrización, y se facilita la conservación de la herida limpia. Las
suturas o grapas se retiran al 7º o 10º día si los bordes están bien.

B) Material
— Paños estériles, guantes estériles.
— Gasas estériles y apósitos estériles de tamaño adecuado.
— Pinzas estériles de Kocher y disección.
— Solución antiséptica.
— Aceite mineral como solvente para retirar apósitos anteriores.
— Bolsas para desechos.

C) Procedimiento
— Informar al paciente que se va a cambiar la cura y hacer que se acueste, asegurando la intimidad antes de expo-
ner la zona a curar.
— Evitar el cambio de apósitos a la hora de las comidas.
— Lavarse las manos.
— Desprender apósito anterior tirando de él en la dirección de la incisión, usar un solvente especial para evitar tiro-
nes, sobre todo en pacientes pediátricos, puede ser aceite mineral, que lubrica y ablanda la piel sensible que hay
debajo.
— Colocarse los guantes.
— Limpiar la herida con suero fisiológico estéril.
— Secar la herida con gasas estériles y aplicar solución desinfectante y antiséptica, sin mezclar en el mismo paciente
dos soluciones, ya que pueden inactivarse.
— Dejar secar la solución antiséptica, cubrir la herida con gasa estéril y tapar con esparadrapo o apósito estéril.
— No levantar los apósitos continuamente, solo cuando estén prescritas las curas.

7.3.2. Herida infectada

A) Objetivo

Conseguir limpiar la zona y convertirla en herida limpia, si es preciso desbridando el tejido necrótico o desvitalizado.

B) Material
— Paños estériles, guantes estériles y desechables.
— Gasas estériles, apósitos estériles de tamaño adecuado.
— Pinzas de Kocher y disección.
— Solución antiséptica y suero fisiológico.
— Bolsas para desechos.

C) Procedimiento
— Lavarse las manos y utilizar guantes desechables para retirar el apósito anterior.
— Retirar el apósito, limpiar la herida con suero fisiológico, apretar los bordes de la herida o introducir sondas acana-
ladas o pinzas de Kocher, y permitir que drene el contenido, haciendo presión alrededor del orificio por donde drena
el líquido.
— Cambiarse de guantes.
— Limpiar con solución antiséptica y recubrir con apósitos estériles.
— Las curas deben hacerse al menos una vez cada 24 h, y siempre que el apósito esté tan manchado que se haga
necesario el cambio del mismo, ya que se puede producir maceración del tejido.

7.3.3. Herida con drenaje

A) Objetivo
— El drenaje en la herida tiene como fin permitir que salga al exterior el exudado orgánico que podría convertirla en
herida infectada, bien sea sangre, líquido seroso, pus, etc.
— Cambiar frecuentemente los apósitos, ya que los apósitos empapados producen molestias al enfermo y los bordes
de los apósitos resecos pueden producir escoriaciones.
— Evitar el mal olor de las secreciones de este tipo de heridas.

B) Material
— Paños estériles, guantes estériles y desechables.
— Gasas estériles, apósitos estériles de tamaño adecuado, esparadrapo.
— Pinzas de Kocher y disección.
— Solución antiséptica y suero fisiológico.
— Jeringas de 50 cc.
— Bolsas para desechos.

C) Tipos de drenajes
— Tipo Penrose, es un tubo de látex blando, de una sola luz y con una banda radiopaca para su control radiológico.
Actúa por capilaridad, arrastrando el líquido por superficies hasta el exterior. Es un drenaje simple, la única condición
de su funcionamiento es que entre los dos extremos del drenaje exista un desnivel suficiente que permita la salida de
líquidos al exterior por gravedad y capilaridad. Otros tipos son: cigarrillo
(gasas), tejadillo y de Kher (tubo de goma o silicona en forma det).
— Drenajes de aspiración, es el tipo Redon, que es un drenaje activo, formado por un tubo de silicona o PVC, con 10
cm. de orificios distales que drenan el líquido y que va conectado a un recipiente en el que existe una presión negati-
va, de forma que se produce la aspiración de los líquidos cerrados en la cavidad.
D) Procedimiento
— Lavarse las manos y ponerse guantes.
— Explicarle al paciente el procedimiento.
• Drenaje tipo Penrose
— El drenaje debe colocarse sobre una gasa estéril para no manchar la piel, porque con frecuencia el exudado pue-
de irritarla.
— Colocar pomada protectora, gasa con vaselina o pomada de óxido de zinc.
— Se debe retirar el drenaje un poco cada día.
— Si el contenido es purulento, la infección es grande, se lava el interior de la herida con suero fisiológico, con una
jeringa de 50 cc a presión, siempre que el paciente no tenga tanto dolor que no pueda soportarlo.
— Cubrir la zona del drenaje con un apósito estéril hendido individualizado, si es preciso introducir el drenaje en una
bolsa colectora.
7.3.4. Formas de retirar los puntos
— Quitar uno o dos puntos de la zona infectada o que se sospecha que lo está.
— Las suturas se retiran entre el 7 y 10 días del postoperatorio, se prolonga el tiempo si las heridas están sometidas
a tensión.
— Quitar con pinzas y tijeras de punta fina, estériles, evitar utilizar bisturís.
— Sujetar con la pinza el nudo y cortar con las tijeras por debajo del mismo, bien pegado a la piel.
— Ir retirando los puntos alternativamente, uno si uno no.

7.3.5. Curas ambulatorias y domiciliarias


Una vez que el paciente es dado de alta (de una hospitalización o de una urgencia...) es probable que siga con una
pauta de curas, hasta su restablecimiento. En tal caso, se le incluirá en un plan de consultas programadas para reali-
zar las curas en un hospital, en un centro de salud o en su propio domicilio.

A) Causas de curas ambulatorias y domiciliarias


— Retirada de puntos.
— Cura de heridas limpias.
— Cura de heridas infectadas.
— Cura de heridas con drenaje.
La técnica, el material y los procedimientos son los mismos que hemos visto en los apartados anteriores.

B) Objetivos
— Establecer un riguroso plan de citas programadas en coordinación con el médico.
— Utilizar protocolos de curación iguales para todos los miembros del equipo.
— Dar una buena educación sanitaria a la familia sobre las técnicas y las complicaciones de las curas (cambio de
apósitos, posturas...).
— Seguimiento y registro de las actividades.
— Total cicatrización de las heridas.

7.4. Drenajes
— Concepto: cualquier dispositivo o maniobra que facilite salida de líquidos, exudados, gases… de cualquier tejido o
cavidad hacia el exterior.
— Finalidad
1. Retirar materiales extraños o perjudiciales (presentes o que pudieran surgir).
2. Disminuir presión en estructuras digestivas.
3. Actuar como soportes para favorecer cicatrización y evitar estenosis.
4. Disminuir cantidad de espacio muerto, prevenir aparición de hematomas y edema.
5. Disminuir dolor postoperatorio.
6. Disminuir riesgo de infección.
— Tipos
a) Según zona de inserción:
• Drenaje de cavidades naturales (SNG, sondaje vesical,sondaje rectal, drenaje torácico).
• Drenaje de heridas (quirúrgico).

b) Según finalidad:
• Drenaje profiláctico: colocado en previsión de formación de colecciones serohemáticas, inflamatorias.
• Drenaje curativo: colocado para evacuar colecciones ya formadas antes de IQ o espontáneas (neumotórax).
• Drenaje diagnóstico y terapéutico.
c) Según mecanismo de acción:
• Isobáricos o pasivos o simples: capilaridad, gravedad.
• Hipobáricos o activos: con succión o aspiración:
1. Cerrados: sin entrada de aire.
2. Abiertos: permiten entrada de aire.
• Mixtos: por sus características permiten usarlos por mecanismos pasivos y/o activos.

Sondaje nasogástrico (SNG)


a) Indicaciones:
• Aspirar contenido gástrico, evitar distensión abdominal, vómitos…
• Alimentación enteral, administración de fármacos.
• Lavados gástricos, extracción de muestras para análisis (esputos, etc.).
• Control de la hemorragia digestiva alta (por encima del ángulo de Treitz).

b) Tipos:
• Levin: 1 luz.
• Foucher: lavado gástrico.
• Ewald: 1 luz, gran calibre: lavado rápido.
• Salem o Andersen: 2 luces (1 para entrada de aire o realizar lavados).
• Sengstaken-Blakemore: 3 luces + 2 balones (HDA).
• Linton-Nachlas: 3 luces + 1 balón (HDA).
• Minesota: 4 luces + 2 balones.
• Moss: 3 luces + 1 balón, extremo radiopaco.
• Jutte: punta pequeña con malla de metal.
• Rehfuss: punta de metal sin malla.
• Miller- Abbot: 2 luces + 1 balón.
• Nutrisoft: Nutrición enteral.
• Cantar: similar a Levin pero con balón de mercurio.
La técnica de SNG: no es estéril, sino limpia.
En la retirada de la SNG se deben insuflar 20 cc aire para despegarla.

Sondaje rectal
a) Fin: canalizar colon sigmoide.
b) Indicación: expulsión gases, enemas limpieza, drenaje fecal líquido....
c) Posición: decúbito lateral izquierdo, con pierna derecha flexionada: SIMS.
• Sonda rectal de VERDEN: tiene globo. Se introduce más que las otras.
Usado cuando el paciente retiene enemas.

Drenaje torácico
a) Colocación: espacio pleural (contiene 5–15 ml. De líquido lubricante; su presión es negativa).

b) Drenaje: aire (neumotórax)


– pus (empiema pleural,derrame metaneumónico)
–Sangre (hemotórax) linfa
(quilotórax)
– o sus combinaciones.

c) Finalidad:
• Restaura la dinámica normal del tórax al restaurar presión negativa pleural.
• Drena sangre, pus, aire…
• Reexpande el pulmón colapsado.

d) Zonas de inserción:
• Apical (vía anterior): 2º ó 3º espacio intercostal, línea mediaclavicular:neumotórax.
• Basal (vía lateral): 6º ó 7º espacio intercostal, línea axilar media: drena líquido y aire.

e) Sistema de drenaje:
• Sistema de 1 botella: sello agua de 2 cm.
• Sistema de 2 botellas: sello de agua de 2 cm + botella colectora drenado.
• Sistema de 3 botellas: Sello de agua de 2 cm + botella colectora drenado + aspiración.
• Pleur-Evac:
1. Columna colectora (capacidad de 2.500 cc): se conecta al paciente.
2. Columna sello de agua (2 cm) + toma de aire:
– Si burbujea con la respiración, tos, etc., está drenando neumotórax (aire).
– No burbujea: resolución neumotórax o malposición, acodamiento del tubo tórax.
– Fluctúa con la respiración normal: indica permeabilidad del tubo.
3. Control succión aspiración o succión: columna de 20 cm de H2O (Si se conecta a aspiración debe burbujear cons-
tantemente, vigilar si necesita reposición de agua).
• Buleau (Büllao, Campana): neumotórax.

f) Retirada:
• Gasa vaselinada sobre orificio de inserción del tubo.
• Enfermo realizando maniobra de Valsalva. Aumenta la presión intratorácica.
• Se efectúa cuando: la radiografía de tórax nos indica una correcta expansión pulmonar, no hay fuga de aire y el
drenaje es menor de 150ml/día.

g) Complicaciones:
• Hemorragia por lesión de vasos intercostales, mamarios…
• Enfisema subcutáneo: paso de aire al tejido subcutáneo (piel que crepita) por ―holgura‖ del tubo tórax.

Drenaje de heridas
• Por capilaridad
1. Filiformes: haz de hilos de nailon, algodón… sólo para líquidos, no para coágulos, sólidos.
2. Gasa en mecha (mecha de gasa): gasa estirada y enrollada sobre sí misma.
3. Tiras de goma: (ej: dedos de guante) no se adhieren a tejidos circundantes.
4. Tubos de goma y polietileno.
5. Tejadillo: bandas de caucho, silicona,látex… con ondulaciones como un tejado.
6. Penrose: tubo látex blando, de una sola luz (puede ser fijado por grapa TAUT).
7. Tubo en cigarrillo: Penrose relleno de gasa.

Por gravedad
1. Penrose.
2. Kher o tubo en T: drenaje conducto biliar común.
3. Pleural simple.
4. Axión: para incisión mediastino o abdominal grande.
5. Robinson: color rojo.
b) Activos o espirativos o hipobáricos:
• Jakson Pratt: silicona, conectado a vacío de baja presión, (tipo ―pera‖) o alta.
• Redón: catéter circular de plástico con trocarpincho.
• Vacudrain, Vacucare, Hemovac: tubo de silicona conectado a unidad de evacuación. Permite medir drenaje y va-
ciarlo sin eliminar aspiración.
• Pleur-evac.
• Shirley, Saratoga: doble luz, permite entrada de aire y drenado.
• Abramson: tubo de 3 luces.

c) Mixtos:
• Cigarrillo: combina capilaridad (gasa) con gravedad (penrose).
• Corola o copa invertida: variedad del anterior.
• Mikulicz: combina tubos anexados (drenan parte sólida) y gasas (drenan parte líquida).
• Passman:
1. Sonda cubierta de gasa, que a la vez es recubierta por un tubo de plástico.
2. Usado para drenar cavidad tiroidea, permite combinar capilaridad con vacío.
— Anclaje de drenaje

Puntos de sutura, adhesivos estériles, grapas de seguridad,topes de drenaje, balón neumático.

— Sistemas colectores de drenaje

a) Capilaridad:
• Apósito oclusivo: permite proseguir drenando por capilaridad.
• Bolsa desechable adhesiva.

b) Gravedad:
• Bolsa desechable adhesiva.
• Bolsa colectora antirreflujo.

c) Aspirativos: colectores especiales….

— Retirada de drenajes

a) Drenajes cerrados: cuando llevan 24 horas sin drenar.


b) Tipo Penrose: se retiran un poco cada día (algunos autores hablan de 2-3 cm diarios).

8.2. Posiciones quirúrgicas


f) Otras imágenes
Colocación del paciente para una punción lumbar
9. La piel y faneras
9.1. La piel
El organismo necesita un sistema especial de protección o sistema tegumentario que lo proteja de la agresión cons-
tante que provienen del medio ambiente externo.
Las formas de agresión a las que está expuesto el organismo son múltiples y de diverso origen (radiaciones solares,
temperatura, golpes, gérmenes patógenos).
La piel es un gran órgano laminar o membranoso, que recubre toda la superficie externa del cuerpo separando al
individuo del medio ambiente externo y defendiéndolo de sus agresiones.

9.1.1. Funciones de la piel

RICARDO ALZOLA enumera como funciones de la piel las siguientes:


— La piel es el lugar de residencia de los receptores del sentido del tacto.
— Cumple con funciones de protección, es una eficaz barrera a la penetración microbiana, tiene propiedades antibac-
terianas y antifúngicas por el pH ácido y los ácidos grasos de sus secreciones, neutraliza las radiaciones solares por
los pigmentos que contiene.
— Evita la pérdida de agua y de electrolitos, actúa como emuntorio eliminando los desechos del metabolismo orgáni-
co, intercambia gases y otras sustancias lipoproteicas.
— Contribuye a la regulación de la temperatura mediante la vasodilatación o la traspiración y perspiración insensible.

9.1.3. Capas de la piel

A) Epidermis
El espesor de esta región varía según el sitio estudiado, siendo más compleja y más gruesa en la planta del pie y en
la palma de las manos, donde alcanza un espesor de 1,5 mm. Su epitelio es pluriestratificado (5 capas o estratos
celulares) y está compuesto por láminas de queratina. Los queratinocitos son reemplazados por medio de la división
(mitosis) de las células basales (regeneración). Esta capa de la piel también contiene células con pigmentos llamadas
melanocitos, que son los que dan el color a la piel, células de Langerhans con funciones defensivas y células nervio-
sas con funciones hormonales (células de Merkel). No posee vasos sanguíneos.
Los estratos de la epidermis son:
— Estrato córneo (Stratum corneum). Su espesor es muy variable. La capa superior de la piel es un epitelio estratifi-
cado (estrato no celular de láminas planas) formadas por queratina y que constituye una capa dura que repele el
agua. Estas láminas se pierden como escamas en cantidades que oscilan entre 6 y 14 g diarios. Esta capa actúa
como una barrera que provee protección mecánica y química.
— Estrato lúcido (Stratum lucidum). Está formado por una delgada capa de células aplanadas, eosinófilas e
hialinas que se ubican por debajo de la capa córnea, aporta elasticidad en los puntos de estrés mecánico
particularmente intensos, como pueden ser la palma de las manos o la planta de los pies, donde se encuentra engro-
sada.
— Estrato granuloso (Stratum granulosum). Capa de células planas poligonales con núcleo central, que
conforman una sustancia aceitosa que determinan que las capas subyacentes se nutran y sirvan como barrera de los
fluidos corporales.
— Estrato espinoso (Stratum spinosum). Hasta 8 capas de células poligonales, cuboides cada vez más planas que se
ubican unas encima de las otras. Se encuentran conectadas por puentes intercelulares espinosos. Los espacios in-
tersticiales contienen fluido linfático.
— Estrato basal (Stratum basale). Está constituido por células prismáticas o cuboides ligeramente aplanadas, que
reposan sobre una lámina basal que limita la dermis con la epidermis. Es la responsable de la renovación de ésta
última y participa del intercambio celular molecular entre los dos tejidos. Se estima que la epidermis se renueva en un
período de entre 20 y 30 días.

B) Dermis
Tiene un espesor variable, que alcanza los 3 mm en la planta de los pies. Es tejido conjuntivo sobre el que descansa
la epidermis y que consiste principalmente en fibras (colágenas), células de tejido conectivo (fibroblastos), fagocitos
inmunológicamente activos (macrófagos) y mastocitos que median reacciones alérgicas e inflamatorias. Esta capa
dérmica contiene vasos sanguíneos y linfáticos, al igual que receptores sensitivos, pelos, glándulas sebáceas y sudo-
ríparas. Las glándulas sudoríparas producen una secreción acídica que actúa como una capa protectora que no per-
mite el crecimiento bacteriano sobre la piel.

C) Hipodermis
Está compuesta por tejido conjuntivo laxo, uniendo de manera poco firme la dermis con los órganos subyacentes y
está formada por una capa variable de tejido adiposo con una función de aislamiento, que permite que la piel se mo-
difique y proteja contra la pérdida de calor y traumatismos superficiales.

9.2. Faneras
9.2.1. Glándulas de la piel

Entre las glándulas de la piel se encuentran las glándulas sudoríparas, odoríferas, sebáceas y mamarias. Las glándu-
las sebáceas se encuentran casi siempre unidas a los folículos pilosos, gracias a cuyo orificio en forma de embudo su
secreción rica en lípidos puede alcanzar la superficie cutánea. El tamaño de las glándulas sebáceas y con ello su
secreción varía en función de la zona corporal. Así, en la cara encontramos glándulas sebáceas mayores a las de
brazos y piernas. Un importante factor que influye en la actividad de las glándulas sebáceas son los andrógenos.

Las glándulas sebáceas y sudoríparas se encuentran entre las llamadas glándulas exocrinas lo que significa que
estas glándulas vierten sus secreciones directamente en una superficie, como por ejemplo, la piel. Esto ocurre en el
caso de las glándulas sebáceas por disociación de células con alto contenido lipídico. Gracias a la división de las
células basales se produce de forma continuada el reabastecimiento (glándulas holocrinas). En las glándulas apocri-
nas, como las mamarias o sudoríparas de la axila, sólo las partes externas del cuerpo de la célula son repelidas con
la secreción. Las células de las glándulas ecrinas, como las glándulas sudoríparas pequeñas, no muestran ninguna
pérdida de citoplasma tras la secreción.
Junto con las glándulas sudoríparas, las glándulas sebáceas suministran sustancias esenciales, además de los lípi-
dos epidérmicos, para la formación de la película hidrolipídica.

9.2.2. Pelos

El cabello o pelo es una fibra de queratina constituida por una raíz y una base que se forma en un folículo de la epi-
dermis, constituye el rasgo característico de la piel de los mamíferos. El pelo del cuero cabelludo, denominado cabe-
llo, crece por término medio 1 mm cada 3 días, mientras que las pestañas y el vello corporal lo hacen con más lenti-
tud.
Cada pelo consiste en una raíz ubicada en un folículo piloso y en un tallo que se proyecta hacia arriba por encima de
la superficie de la epidermis. La raíz se agranda en su base. La zona papilar está compuesta de tejido conjuntivo y
vasos sanguíneos, que proporcionan al pelo las sustancias necesarias para su crecimiento.
Una glándula sebácea desemboca dentro de cada folículo. Existe un manojo de fibras musculares lisas unidas a cada
pelo. La contracción de los músculos hace que el pelo se erice, cambiando así su ángulo con relación a la piel, este
proceso incrementa las posibilidades aislantes de la cubierta del pelo, proporcionando así una mejor cubierta contra
el frío.
El tallo comprende tres capas. La médula, que consiste en células queratinizadas, laxamente unidas y está presente
solamente en los pelos más gruesos, el espacio intercelular esta lleno de aire. La médula esta rodeada de la corteza,
están fuertemente adheridas entre sí.
En la corteza se fijan la mayoría de los gránulos de pigmento. Su superficie está cubierta con un tegumento, en este
las células pueden estar adheridas o bien separadas en las porciones terminales, formando escamas.
Los pelos sufren continuas modificaciones, cuando terminan de crecer, la reproducción de las células indiferenciadas
de la base del folículo también se detiene, la raíz se hace progresivamente más estrecha y las células que se en-
cuentran encima de la paila sufren un proceso de cornificación. Finalmente, la raíz se separa de la paila del pelo y
éste se cae; antes de que se desprenda, se inicia la formación de un nuevo pelo en la base del folículo.

9.2.3. Uñas

Las uñas se desarrollan en los pliegues profundos de la piel de los dedos de los pies y de las manos. A medida que
las células epidérmicas debajo de la raíz de la uña se desplazan hacia arriba hacia la superficie de la piel, aumentan
en número y las que se encuentran más cercanas a la raíz de la uña se achatan y comprimen. Cada célula se trans-
forma en una placa fina; estas placas se apilan en capas para formar la uña. Al igual que con el cabello, las uñas se
forman por queratinización. Cuando las células de la uña se acumulan, la uña se desplaza hacia delante.
La piel debajo de la uña se llama matriz. La parte más grande de la uña, la placa ungueal luce rosada por la red de
diminutos vasos sanguíneos en la dermis subyacente. La zona blanquecina en forma de media luna en la base de la
uña se denomina lúnula.
Las uñas de los dedos de las manos crecen cuatro o cinco veces más rápido que las uñas de los dedos de los pies.
Al igual que el cabello, las uñas crecen más rápidamente en verano que en invierno. Si una uña se rompe, volverá a
crecer si la matriz no está gravemente lesionada. Las manchas blancas en las uñas suelen deberse a cambios tem-
porarios en la velocidad de crecimiento.

10. Alteraciones de la piel


10.1. Cuestiones generales

La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:
— Humedad y untuosidad
— Turgencia y elasticidad.
— Temperatura.
— Lesiones (primarias y secundarias).
— Anexos de la piel: pelos y uñas.
— Color.
Las lesiones cutáneas pueden ser elementales, si es la primera manifestación (p.ej.:pápulas, vesículas), o secunda-
rias, si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (p.ej.: costras, cicatrices).

Distintas lesiones que nos podemos encontrar:

— Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al apli-
car presión, la lesión tiende a blanquearse.
— Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración o de la consistencia. El color
dependerá del mecanismo que la produce (ej.:blanquecina, amarilla, café-negruzca, azul). Puede originarse por de-
pósito de pigmentos (ej.: hemoglobina, melanina), vasodilatación, déficit de melanina (ej.:
vitiligo).
— Pápula. Es una lesión sobreelevada, circunscrita, de menos de 1 cm, de forma variable (redonda, poligonal, oval,
umbilicada). Su superficie puede ser suave, erosionada o papilomatosa.
— Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Su superficie puede ser suave, ulce-
rada o escamosa. Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.
— Tumor. Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.
— Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, sobreelevada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que
generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habi-
tualmente se rompen y quedan erosiones.
— Ampolla o bulla. Es una lesión de contenido líquido, sobreelevada, circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta
tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.

— Pústula. Es una vesícula con material purulento.


— Placa. Es una lesión plana o levemente sobreelevada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión fundamental o el re-
sultado de la confluencia de pápulas.
— Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo; laminilla formada por células epidérmicas adheridas, que se
desprenden de la piel.
— Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis.Al sanar, no deja cicatriz.
— Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al
sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.
— Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).
— Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel.
Puede ser atrófica o hipertrófica (queloide es una cicatriz hipertrófica).
— Roncha. Es una lesión de bordes solevantados y netos, evanescente, habitualmente muy pruriginosa, debida a
edema de la dermis e hipodermis. Se ven en las urticarias.
— Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis,como consecuencia del rascado
crónico.
— Telangiectasia. Es una dilatación permanente de capilares superficiales.
— Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.
— Equímosis. Se debe a extravasación de sangre.
— Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p.ej.: debido a un golpe con látigo).
— Efélide. Es lo que se conoce como ―peca‖ y se debe a una concentración localizada de pigmento melánico.
10.2. Higiene de la piel

— El pH del producto debe ser entorno al de la piel (pH 5.5), en personas ancianas se recomiendan productos que
hidraten como el aceite de almendras.
— En pieles delicadas secar dando golpes sin arrastrar ni frotar enérgicamente.
— No utilizar friegas de alcohol, ya que resecan la piel y favorecen su erosión.
— Hidratar la piel con emolientes o aceites y cremas hidratantes después del lavado, estos se aplican con la piel
húmeda para formar una emulsión y evitar la oclusión glandular.
— Recientemente se ha probado la eficacia de productos compuestos por ácidos grasos hiperoxigenados, que ac-
túan favoreciendo la microcirculación y mejorando el estado de la piel.

11. Clasificación de las heridas


11.1. Según el grado de integridad de la piel
— Heridas abiertas:
En este tipo de heridas se observa la separación de los tejidos blandos. Son las más susceptibles a la contaminación.
— Heridas cerradas:
Son aquellas en las que no se observa la separación de los tejidos, generalmente son producidas por golpes; la he-
morragia se acumula debajo de la piel (hematoma), en cavidades o en viseras. Deben tratarse rápidamente porque
pueden comprometer la función de un órgano o la circulación sanguínea.
— Heridas simples:
Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar daño en órganos importantes.
Ejemplo: arañazo o cortaduras superficiales.
— Heridas complicadas:
Son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante; generalmente hay lesiones en músculos, tendones,
nervios, vasos sanguíneos, órganos internos y puede o no presentarse perforación visceral.

11.2. Según el elemento que las produce


— Heridas cortantes o incisas:
Producidas por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos, que pueden seccionar músculos, tendones y nervios.
Los bordes de la herida son limpios y lineales, la hemorragia puede ser escasa, moderada o abundante, dependiendo
de la ubicación, número y calibre de los vasos sanguíneos seccionados.
— Heridas punzantes:
Son producidas por objetos punzantes, como clavos, agujas, anzuelos o mordeduras de serpientes. La lesión es do-
lorosa. la hemorragia escasa y el orificio de entrada es poco notorio; es considerada la más peligrosa porque puede
ser profunda, haber perforado vísceras y provocar hemorragias internas. El peligro de infección es mayor debido a
que no hay acción de limpieza producida por la salida de sangre al exterior. El tétanos, es una de las complicaciones
de éste tipo de heridas.
— Heridas cortopunzantes:
Son producidas por objetos agudos y afilados, como tijeras, puñales, cuchillos, o un hueso fracturado. Es una combi-
nación de los dos tipos de heridas anteriormente nombrados.
— Heridas laceradas:
Producidas por objeto de bordes dentados (serruchos o latas). Hay desgarramiento de tejidos y los bordes de las
heridas son irregulares.

— Heridas por armas de fuego:


Producidas por proyectiles; generalmente el orificio de entrada es pequeño, redondeado limpio y el de salida es de
mayor tamaño, la hemorragia depende del vaso sanguíneo lesionado; puede haber fractura o perforación visceral,
según la localización de la lesión.
— Raspaduras, excoriaciones o abrasiones:
Producida por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras. Hay pérdida de la capa más superficial de la piel
(epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto, hemorragia escasa. Se infecta con frecuencia.
— Heridas avulsivas:
Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo de la víctima. Una herida cortante o lacerada puede
convertirse en avulsiva. El sangrado es abundante. Ejemplo:
mordedura de perro.
— Heridas contusas:
Producidas por piedras, palos, golpes de puño o con objetos duros. Hay dolor y
hematoma, estas heridas se presentan por la resistencia que ofrece el hueso ante el
golpe, ocasionando la lesión de los tejidos blandos.
— Magulladuras:
Son heridas cerradas producidas por golpes. Se presenta como una mancha de color
morado.
— Amputación:
Es la extirpación completa de una parte o la totalidad de una extremidad.
— Aplastamiento:
Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir
fracturas óseas, lesiones a órganos externos y a veces hemorragias externa e interna abundantes.

11.3. Según el grado de contaminación


— Heridas limpias.
— Heridas sucias.
— Heridas contaminadas.

11.4. Etiología de las heridas


Las causas de las heridas pueden ser múltiples, pero las podemos clasificar en dos:
— Accidentales.
— Quirúrgicas. Se caracterizan por ser limpias y realizadas en ambiente quirúrgico.

11.4.1. Concepto
La herida quirúrgica es toda aquella solución de continuidad de la piel y los tejidos adyacentes provocada por el ciru-
jano con el fin de acceder a cualquier territorio del organismo.

11.4.2. Cuidados de la herida quirúrgica


— Analgesia óptima durante los 5-6 primeros días de la intervención.
— Si persiste el dolor significa la aparición de complicaciones de la misma.
— Vigilar aspecto y temperatura de la herida desde el 2º-4º día del postoperatorio.
— Las maniobras sobre la herida deben de ser cuidadosas y lo menos traumáticas posible.
— Llevar estrictas normas de asepsia en la cura de la herida.
11.4.3. Complicaciones de la herida quirúrgica
Los problemas derivados de la herida quirúrgica son amplios, algunos derivados de la mala cicatrización, de
la técnica de cierre defectuosa, por el aumento de la presión abdominal, por la aparición de seromas o de
infección.
Todo esto nos puede desencadenar unos problemas a corto o a largo plazo, detallados a continuación. Pero solo nos
centraremos en los de corto plazo, que son los que se ven directamente sobre la herida.
— A corto plazo:
• Dehiscencia de sutura.
• Eventración
• Hematoma.
• Seroma.
• Infección de la herida.
— A largo plazo:
• Cicatrices inestables.
• Eventraciones.
• Intolerancia al material de sutura.

A corto plazo:
— Dehiscencia total o parcial.
• Normalmente debida a problemas de cicatrización, afecta sólo a la piel y al tejido celular subcutáneo.
• Se puede volver a suturar cuando se resuelve la causa que lo ocasionó, previamente limpiar los bordes de la herida.
— Evisceración.
• Alto riesgo de infección abdominal.
• Salida del contenido abdominal a través de la herida.
• Herida con los bordes separados, exuda líquido claro.
• Indicación urgente quirúrgica que consiste en el cierre
secundario de la pared abdominal.
— Hematoma.
• Debido a un pequeño vaso del tejido celular subcutáneo o de la piel.
• Deja de sangrar aplicando un apósito compresivo sobre el vaso sangrante.
• Si no deja de sangrar, ligar puntos sangrantes, bajo anestesia local.
• Cuando el hematoma está instaurado se observa cambio de coloración de la herida y a veces abombamiento de la
misma. Si es molesto para el enfermo se realizará la evacuación del mismo en caso
contrario se deja para que se reabsorba.

— Seromas.
• Colección líquida de tipo seroso o sanguinolento que se forma entre los labios de la herida. Sobre todo se producirá
en enfermos obesos.
• Se puede evacuar asépticamente pinchando con una jeringa, sin necesidad de abrir la herida.
• Se diagnostica por las molestias más o menos específicas en la herida y la sensación de tensión en la zona.
• A veces dan febrícula.
— Infección de la herida.
• Se manifiesta entre el 3º y 6º día del postoperatorio.
• Produce dolor selectivo de la incisión, tumefacción, eritema y fluctuación.
• Puede cursar solamente con fiebre.
• Realizar cultivo del exudado de la herida para comprobar si está infectada.
• El tratamiento será realizar apertura de la herida y curas diarias. Si es preciso se colocará un drenaje.
• Cuando remita la infección se puede volver a cerrar la herida.

12. Fases del proceso de cicatrización de las heridas


Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensión que abarque la pérdida de tejido, cualquier
curación de herida discurre en fases que se solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras. La sub-
división en fases está orientada a las modificaciones morfológicas básicas que se producen durante el proceso de
reparación, sin que refleje la intrínseca complejidad de los procedimientos. Por regla general la curación se divide en
tres o cuatro fases, a cuyo efecto para las representaciones que se harán a continuación sen ha optado por utilizar la
sistemática de tres fases básicas, a saber:
— Fase inflamatoria y/o exudativa: hemostasia y limpieza de la herida.
— Fase de proliferación: reconstrucción de los tejidos granulares.
— Fase de diferenciación: maduración, cicatrización y epitelización.

12.1. La fase inflamatoria/exudativa

La fase inflamatoria/exudativa se inicia en el momento en que se produce la herida y su duración es aproximadamen-


te de tres días dependiendo de las condiciones fisiológicas. Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten
en la coagulación y la hemostasia y concluyen después de haber transcurrido aproximadamente 10 minutos.
La inflamación representa la compleja reacción de defensa del organismo ante la acción de diferentes agentes noci-
vos de procedencia mecánica, física, química o bacteriana. El objetivo es la eliminación de los agentes nocivos, o en
su defecto su inactivación, limpiar el tejido y establecer las condiciones óptimas para los sucesivos procedimientos
proliferativos.
Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas, incluso en las heridas internas con una superficie
cutánea intacta. Se ven reforzadas en heridas abiertas, y siempre presentan contaminación bacteriana, se deben
eliminar los microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos así como también otros cuerpos extraños.
La inflamación se caracteriza por presentar cuatro síntomas: rubor, el calor, tumor y dolor.

12.2. La fase proliferativa o de proliferación


En la segunda fase de la curación de la herida predomina la proliferación celular con el fin de alcanzar la reconstitu-
ción vascular y de volver a rellenar la zona defectuosa mediante el tejido granular. Esta fase comienza aproximada-
mente a partir del cuarto día desde que se produjo la herida, las condiciones necesarias ya han sido previamente
establecidas en la fase inflamatoria/exudativa.
La curación de la herida no puede progresar sin nuevos vasos, ya que éstos deben garantizar un aporte adecuado de
sangre, oxígeno y sustancias nutritivas.
Una herida bien irrigada se encuentra extremadamente vascularizada. Incluso la permeabilidad de los nuevos capila-
res que se han formado es mucho más alta que la de los capilares normales, con lo cual se responde al aumento del
metabolismo de la herida. Sin embargo los nuevos capilares tienen una menor capacidad de resistencia ante las so-
brecargas producidas de forma mecánica, es por ello que se debe proteger la zona de la herida contra posibles trau-
matismos.
El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad hística que cierra ―definitivamente‖ la
herida y hace las veces de ―lecho‖ para la sucesiva epitelización.
Tras haber cumplido con su cometido se va transformando paso a paso en tejido cicatricial.
Este tipo de granulación es síntoma de una curación bien encaminada. En los casos de procesos de curación altera-
dos o estancados, cuando la granulación se encuentra recubierta con costras pegajosas, presenta un aspecto pálido,
fofo y poco consistente o tiene una coloración azulada.

12.3. La fase de diferenciación y de reconstitución


Aproximadamente entre el 6º y el 10º día comienza la maduración de las fibras de colágeno. La herida se contrae, se
reduce cada vez más la presencia vascular y de agua en el tejido granular, que gana en consistencia y se transforma
finalmente en el tejido cicatricial.
La epitelización de la herida cierra el ciclo de curación de la herida, con lo cuál los procesos de la epitelización se
hallan íntimamente relacionados con la formación de la granulación de la herida. Por una parte, es del tejido granular
que parten las señales quimiotácticas para que se inicie la migración de los epitelios desde los bordes de la herida, y
por otra parte, las células epiteliales necesitan una superficie húmeda deslizante para poder llevar a cabo su migra-
ción.
Solamente las excoriaciones superficiales de la piel cicatrizan según el patrón de regeneración fisiológica, en virtud
de lo cual el resultante queda completo y uniforme.

12.3.1. Factores que influyen en la cicatrización

— Edad: en las personas de edad avanzada existe menor eficiencia de los sistemas circulatorio, renal, respiratorio,
muscular y sensorial y también mayor posibilidad de mal estado nutricional.
— Estado nutricional: la nutrición de un individuo influye sobre el proceso de cicatrización.
• Deficiencias proteicas: retrasan la vascularización, la formación de linfáticos, la proliferación de fibroblastos, la sín-
tesis de colágena y la remodelación de la herida.
• Obesidad: durante la cirugía los tejidos grasos son particularmente susceptibles a la infección. La dehiscencia y las
infecciones de ésta son más comunes.
• Vitamina C: es importante para la síntesis de tejidos y cicatrización mediante la formación de colágeno. Su déficit
implica una cicatrización deficiente o lenta.
• Acido fólico, Vitamina B12: necesarios para la proliferación celular y por lo tanto para la síntesis de tejidos.
• Vitamina A: importante para la síntesis de tejidos y cicatrización de heridas.
Aumenta la resistencia a infecciones.
• Zinc: necesario para la síntesis de proteínas y la cicatrización.
— Diabetes: es común que se retrase la cicatrización y que haya infecciones.
— Inmunosupresión: el sistema inmunitario proporciona un medio para el tejido lesionado que conduce a la regene-
ración y reparación.
— Radioterapia: implica daño tisular extenso en el órgano o región del cuerpo tratado. Se considera que antes de la
operación deben pasar 4-6 semanas de terminada la RT.
— Toxicomanías/alcoholismo: a menudo estos trastornos van acompañados de desnutrición y de un sistema inmuno-
lógico comprometido.

13. Cuidados de enfermería en las úlceras por presión


13.1. Definición de UPP
Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejido subyacentes, producida por la acción combinada de factores
extrínsecos, entre los que destacan las fuerzas de presión, cizallamiento y fricción, siendo determinante la relación
presión-tiempo.

13.2. Etiopatogenia
Se producen por una presión externa prolongada y constante sobre una prominencia ósea y un plano duro, que origi-
na una isquemia de la membrana vascular, lo que provoca vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido), extravasa-
ción de los líquidos e infiltración celular. Si la presión no disminuye, se produce una isquemia local intensa en los
tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración.
Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos,
vasos sanguíneos y nervios.

Mecanismos que alteran la integridad de la piel:


— Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplas-
tamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La
presión capilar oscila entre 6-32 mm de Hg. Una presión superior a 32 mm de Hg, ocluirá el flujo sanguíneo capilar en
los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los
mismos.
— Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimiento o arrastre.
— Fuerza externa de pinzamiento vascular o cizallamiento: combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posi-
ción de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma
zona).
— Humedad: un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparición de problemas cutáneos como la macera-
ción. La incontinencia mixta (fecal y urinaria), sudoración profusa, mal secado de la piel tras la higiene y el exudado
de heridas producen deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia y haciéndola más predispuesta a la
ulceración y la erosión. La humedad aumenta también el riesgo de
infección.

Otros factores de riesgo son:


1. Fisiopatológicos:
Como consecuencia de diferentes problemas de salud.
— Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
— Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, estasis venoso, trastornos
cardiopulmonares.
— Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición, mobesidad, hipoproteinemia, deshi-
dratación.
— Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
— Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.
— Deficiencias motoras: paresia, parálisis.
— Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa.
— Alteración de la eliminación (urinaria/intestinal): incontinencia urinaria e intestinal.

2. Derivados del tratamiento:


Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.
— Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas: dispositivos/aparatos como
escayolas, tracciones, respiradores.
— Tratamientos o fármacos que tienen acción inmunopresora: radioterapia, corticoides, citostáticos.
— Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: sondaje vesical, nasogástrico.
3. Situacionales:
Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc.
— Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés.
— Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc.
4. Del desarrollo:
Relacionados con el proceso de maduración.
— Niños lactantes: rash por el pañal, etc.
— Ancianos: pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.

5. Del entorno:
— Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
— La falta de educación sanitaria a los pacientes.
— La falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial.
— La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario.
— La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica.
— La sobrecarga de trabajo del profesional.

13.3. Localización
Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo. Las áreas de más
riesgo serían la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.
— Decúbito supino
• Occipital.
• Omóplato.
• Codos.
• Sacro.
• Talones.
• Isquion.
— Decúbito lateral
• Trocánter.
• Orejas.
• Costillas.
• Cóndilos.
• Maleolos.
— Decúbito prono
• Dedos pies.
• Rodillas.
• Órganos genitales masculinos.
• Mamas (en mujeres).
• Acromión.
• Mejillas.
• Orejas.

13.4. Estadios
— Estadio I. Afecta a epidermis (piel intacta). Eritema (piel rosada) que no recupera el color normal después de retirar
la presión. Tratamiento aconsejado:
• Aliviar la fricción · Apósito hidrocoloide extrafino.
• Aliviar la presión · Apósito hidrocelular+ácidos grasos hiperoxigenados.
— Estadio II. Afecta a epidermis y dermis. Piel con pérdida de continuidad, vesículas o flictenas.
— Estadio III. Pérdida de tejido que se extiende en profundidad afectando a nivel subcutáneo. Puede haber tejido
necrosado.
— Estadio IV. Pérdida total del grosor de la piel, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sos-
tén.
Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos.

En los estadios II, III y IV l tratamiento sería:


a) Sin tejido necrótico
1. Herida con exudado escaso: hidrogel+apósito hidrocelular.
2. Herida con exudado moderado: apósito hidropolimérico o hidrocelular + valorar el uso de un
alginato.
3. Herida con exudado alto: alginato+ apósito hidropolimérico o hidrocelular.
Cambio de apósito cada 3 días si está deteriorado o manchado.
b) Con tejido necrótico
1. Desbridamiento autolítico.
Según la cantidad de exudado, como en la opción a).
2. Desbridamiento enzimático.
— Ex. Escaso: Colagenasa + hidrogel + apósito hidrocelular
— Ex. Moderado: Colagenasa + apósito hidrocelular.
— Ex. Alto: Colagenasa + alginato + apósito hidrocelular (cambio de apósito cada 24 horas).
3. Desbridamiento quirúrgico o cortante + opción a).
4. Reducción de la carga bacteriana Plata + apósito hidrocelular. Cambio de apósito cada 3 días si está
deteriorado o manchado.

13.5. Prevención
a) Higiene y aseo:
— Mantener la piel limpia y seca.
— Detectar precozmente la úlcera inminente con una rigurosa y minuciosa exploración de la piel aprovechando los
momentos del aseo, de los cambios posturales o cambios de absorbentes de incontinencia.
— Evitar la presencia de arrugas al realizar las camas.
— Lavado y secado minucioso.
— Aplicación de cremas hidratantes en lugar de lociones que contengan alcohol y que resecan la piel.
— Estimular la circulación mediante masajes suaves, utilizando aceites específicos disponibles en el mercado (solu-
ciones a base de ésteres de ácidos grasos hiperoxigenados). Estos serán de utilidad en estadíos de preúlcera o es-
tadio I; no pudiendo ser utilizados si existe discontinuidad en el estado de la piel).

b) Dispositivos para aliviar la presión:


— Proteger las zonas de riesgo de ulceración y las zonas más delicadas con protecciones de algodón, almohadas,
cojines...
— Colocación de apósitos hidrocoloides en zonas donde haya signos de aparición inminente de una úlcera.
— Colocar colchón de aire de presión alternante en la cama, en todos los pacientes que tengan la movilidad
disminuida y en todos aquellos cuya puntuación de Norton esté por debajo de 14.
— En los pacientes con más riesgo se combinarán los colchones de aire con módulos de agua, colocados bajo el
colchón de aire, en las zonas de mayor riesgo.
— En aquellos pacientes en estado más crítico donde se unen todos los factores predisponentes (inmovilidad, incon-
tinencia...) y cuyo estado de las heridas requiera una frecuencia mayor de cambios posturales,
poner camas de cambios automáticos.

c) Incontinencia:
Buscar el tratamiento más adecuado a cada caso, según las características de cada paciente.
A modo general las pautas a seguir son:
— Utilizar absorbentes de incontinencia cambiándose cuando sea necesario.
— Protocolizar los cambios de absorbentes con un horario determinado lo cual nos aporta:
• Tratamiento de la incontinencia.
• Aseo de la piel, evitando humedades.
• Valoración de la piel y posibles alteraciones en su integridad.
• Movilización del paciente a la vez que se realiza el cambio de absorbente.
— Utilización de colectores de orina en aquellos pacientes varones que lo precisen.
— Valoración integral del paciente en silla de ruedas por si puede evitarse las sillas con cuña de incontinencia por el
alto riesgo que conllevan de úlceras en glúteos.
— Valoración de la necesidad de uso de sondaje vesical en casos determinados.
d) Cambios posturales:
Estrictos cada 2-3 horas teniendo en cuenta que no se trata únicamente de un cambio de posición, sino que, en cada
cambio hay que tener presente los siguientes puntos:
— Evitar el arrastre a lo largo de la cama.
— En cada cambio evitar las zonas de presión y rozamiento de prominencias óseas.
— Examen minucioso de la piel para detectar zonas de riesgo.
— Evitar los objetos en la cama que puedan ser causa de traumatismos: sondas atrapadas, arrugas de la ropa, res-
tos de comida...
— Dejar a los pacientes encamados únicamente en las situaciones que sean imprescindibles.
— Alternar los puntos de apoyo en aquellos pacientes que precisen silla de ruedas incluyendo dicha movilización en
la silla dentro del protocolo de cambios posturales.
— Acostar la siesta a aquellos pacientes que tengan alto riesgo de úlceras por presión y lo requieran.

e) Nutrición:
Se debe procurar una dieta adecuada a las necesidades del paciente; rica en proteínas y vitaminas. Para ello es im-
portante realizar una valoración nutricional periódicamente (proteínas totales, albúmina, linfocitos).
Se utilizarán suplementos dietéticos en los casos que sea necesario recurriendo a la alimentación por sonda
nasogástrica con administración de preparados específicos con bomba de nutrición enteral, siempre que no sea posi-
ble lograr una buena alimentación oral.
f) Hidratación
Control de ingesta de líquidos y aumento de la cantidad de líquidos en los pacientes que lo requieran.
Uso de gelatinas cuando el paciente tiene dificultad para ingerir líquidos.
Atención especial a los meses de verano donde existe mayor riesgo de deshidratación.

13.6. Escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión


Escalas de valoración del riesgo, más importantes:
— Escala de Norton.
— Escala de Braden.
— Escala de Arnell.
— Escala Nova 5.
— Escala Emina.
— Escala de Waterlow.
— La puntuación máxima de la escala de Norton es de 20.
— Quedando establecido el riesgo de padecer una úlcera cuando la puntuación total es de
14 o inferior.
— Puntuación mayor de 14 – riesgo mínimo/no riesgo.
— Puntuación de 13 a 14 – riesgo medio.
— Puntuación de 10 a 12 – riesgo alto.
— Puntuación de 5 a 9 – riesgo muy alto.
13.7. Cuidados de la úlcera

Un plan básico de cuidados locales de la úlcera debe de contemplar:


1º. Desbridamiento del tejido necrótico.
2º. Limpieza de la herida.
3º. Prevención y abordaje de la infección bacteriana.
4º. Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura
Corporal

13.7.1. Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra, amarilla..., de carácter seco o
húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación.
En cualquier caso la situación global del paciente condicionará el desbridamiento (enfermos con trastornos de la coa-
gulación, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.).
Las características del tejido a desbridar, igualmente orientará el tipo de desbridamiento a realizar.
De forma práctica podremos clasificar los métodos de desbridamiento en:
— Cortantes (quirúrgicos).
— Químicos (enzimáticos).
— Autolíticos.
— Mecánicos.
Estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resulta-
dos.

A) Desbridamiento cortante o quirúrgico


Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos o
de tejido necrótico húmedo. El desbridamiento quirúrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimien-
tos, destreza y de una técnica y material estéril. Por otro lado, la política de cada institución a nivel asistencial deter-
minará quién y dónde realizarla.
El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en
quirófano), siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvita-
lizado en uno de los lados de la lesión.
Ante la posibilidad de la aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel
de lidocaína 2%, etc.).
La hemorragia puede ser una complicación frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresión
directa, apósitos hemostáticos, etc. Si no cediera la situación con las medidas anteriores se recurrirá a la sutura del
vaso sangrante.
Una vez controlada la hemorragia sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco,
cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo.

B) Desbridamiento químico (enzimático)


El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento
quirúrgico y no presente signos de infección.
Existen en el mercado diversos productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos, …) que pueden utilizarse.
La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias.
Existen evidencias científicas que indican que ésta, favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granula-
ción.
Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una pasta de zinc, silicona, etc., al
igual que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción (se puede combinar con un hidrogel).

C) Desbridamiento autolítico
El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura húmeda.
Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las
enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados.
Esta fórmula de desbridamiento es más selectiva y atraumática, no requiriendo de habilidades clínicas especificas y
siendo generalmente bien aceptado por el paciente.
Presenta una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de
manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera específica son productos con capacidad de producir
desbridamiento autolítico.
En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su acción hidratante,
facilitan la eliminación de tejidos no viables por lo que deben considerarse como una opción de desbridamiento.

D) Desbridamiento mecánico
Se trata de una técnica no selectiva y traumática.
Principalmente se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranó-
meros, mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de apósitos humedecidos que al secarse pasadas
4-6 horas se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejido sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad
son técnicas en desuso.

13.7.2. Limpieza de la lesión


Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura.
Utilice como norma suero salino fisiológico.
Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior.
Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pe-
ro, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano.
La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a través de una
jeringa de 35 ml con una aguja a catéter de 0,9 mm que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una presión de
2 kg/cm2.
Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2.
No limpie la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución
de hiploclorito) o limpiadores cutáneos. Su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en
el organismo.

13.7.3. Prevención y abordaje de la infección bacteriana


Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son:
— Inflamación (eritema, edema, tumor, calor).
— Dolor.
— Olor.
— Exudado purulento.
Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza y el desbridamiento.
Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativos y cuantita-
tivos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja, evitando, a ser posible, la recogida de exudado
mediante frotis que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable
de la infección.
Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento antibiótico específico, reevaluar al paciente y la lesión.

Control de la infección:
— Siga las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.
— Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente.
— El lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial.
— En pacientes con varias úlceras, comience por la menos contaminada.
— Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las ulceras por presión.
— No utilice antisépticos locales.
— Los antibióticos sistémicos deben administrarse bajo prescripción médica a pacientes con bacteriemia, sepsis,
celulitis avanzada u osteomielitis.
— Cumpla con la normativa de eliminación de residuos de su institución.

13.7.4. Elección de un apósito


Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica y bajo la óptica coste/beneficio (espaciamien-
to de curas, menor manipulación de las lesiones…) de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a
la cura tradicional.
Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas,
mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y
tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizacio-
nes difíciles y ser de fácil aplicación y retirada.
Los apósitos de gasa no cumplen la mayoría de los requisitos anteriores.

―La selección de un apósito de cura en ambiente húmedo deberá de realizarse


considerando las siguientes variables‖:
— Localización de la lesión.
— Estadio.
— Severidad de la úlcera.
— Cantidad de exudado.
— Presencia de tunelizaciones.
— Estado de la piel perilesional.
— Signos de infección.
— Estado general del paciente.
— Nivel asistencial y disponibilidad de recursos.
— Coste-efectividad.
— Facilidad de aplicación en contextos de autocuidado.
Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesión, será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad
y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características específicas del producto selec-
cionado.
Será preciso elegir el apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la úlce-
ra ni lesione el tejido perceral.

Apósitos basados en cura húmeda:


— Alginatos: en placa, en cinta.
— Hidrocoloides: en placa, en gránulos, en pasta (combinados con alginato cálcico, en fibra.
— Hidrogeles: en placa, en estructura amorfa (geles).
— Poliuretanos: en film/película, hidrofílicos (Foam), hidrocelulares en placa, hidrocelulares para cavidad,
espumas de polímero, gel de espuma de poliuretano.
13.7.5. Tratamiento coadyuvante
En la actualidad la estimulación eléctrica es la única terapia coadyuvante con rasgos complementarios suficientes
como para justificar la recomendación. Podrá plantearse en aquellas úlceras por
presión Estadio III y IV que no han respondido a la terapéutica convencional. En cualquier caso deberá asegurarse de
que se posee el equipo adecuado y personal adiestrado en su manejo, siguiendo los protocolos que han demostrado
seguridad y eficacia en ensayos controlados.

13.7.6. Reparación quirúrgica de la UPP


Si fuese necesario, valorando previamente elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva. Junto a las posibi-
lidades para ser candidato a tratamiento quirúrgico (inmovilidad postquirúrgica evitando la presión sobre la región
afectada, nutrición adecuada, pacientes médicamente estables, etc.).

14. Heridas crónicas


Prevalecen en MMII y se clasifican:

14.1. Origen vascular


— Úlceras de origen venoso:
• Trombosis Venosa profunda.
• Incompetencia valvular.
— Úlceras de origen arterial:
• Obstrucción arterial crónica.
• Úlcera de Martorell por HTA.
• Trombosis/embolismo arterial.
— Úlcera diabética.
— Vasculitis.

14.2. Otra etiología


— Úlcera neuropática:
• Esclerosis múltiple.
• Neuropatía local (lesión medular).
— Trastorno sistémico:
• Artritis reumatoide
• Trastorno renal.
— Edema: linfedema.

14.3. Úlceras venosas

Constituye el último grado de una insuficiencia venosa cualquiera que sea la clasificación que de la misma se haga.
Normalmente aparece en la región supramaleolar interna, aunque también puede aparecer en la zona externa o si-
tuarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Su tamaño es variable, y se caracteriza por la falta de
dolor, (excepto cuando están infectadas). El fondo tiene distintas características desde atono hasta francamente re-
generativo. La piel que rodea la úlcera, normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia
venosa, con pigmentación ocre, lipoesclerosis, cianosis,
induración, en ocasiones hasta osificación.
Son las úlceras vasculares más frecuentes, más o menos un 80% del total, por tanto son con las que enfermería más
frecuentemente se enfrenta, sobre todo, a nivel ambulatorio o domiciliario.
Una vez que se desencadenan tienden, como todas las úlceras crónicas, a tener una evolución insidiosa, con dificul-
tad para cicatrizar, gran afectación de la piel circundante y frecuentes recidivas.
Dos procesos principalmente pueden ser su origen, de un lado las varices esenciales o primarias (úlceras varicosas)
y de otro la enfermedad posflebítica secundaria a trombosis venosas profundas (úlceras postflebíticas o postrombóti-
cas).

Clasificación de WIDMER de la insuficiencia venosa crónica:


Las características propias de las úlceras venosas en general serían:
1. Pulsos presentes.
2. Tamaño variable, desde pequeñas a muy extensas.
3. Pueden ser únicas o múltiples (tienden a unirse), pueden ser bilaterales, pero siempre serán más llamativas en la
pierna donde existen mayores dilataciones varicosas.
4. De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares.
5. Sus bordes son suaves, algo levantados, de color rojo violáceo y brillante en ocasiones, posteriormente al hacerse
crónicas los bordes se vuelven más pálidos y duros.
6. El fondo de la úlcera depende del estado en que se encuentre y de su antigüedad, generalmente es rojo por la
congestión, aunque puede ser amarillento si hay esfacelos o necrosis. Puede haber secreción purulenta como evi-
dencia de una infección secundaria. Cuando se favorece su curación muestra abundante tejido de granulación.
7. En cuanto al dolor, decir que son moderadamente dolorosas. En la clínica se pueden observar úlceras indoloras,
pero también otras muy dolorosas; generalmente éstas pueden estar infectadas y acompañarse de múltiples lesiones
periulcerosas como las ya descritas.
8. Su asiento habitual es el área paramaleolar media, pero su localización preferente es la región lateral interna de
tercio inferior de la pierna, es decir, la zona supramaleolar interna.
9. A veces llegan a rodear toda la pierna, es raro que afecten a pies o a muslos, pero no es infrecuente que aparez-
can entre el tobillo y la rodilla originadas por traumatismos.
10. Las circunstancias que rodean a las úlceras venosas hacen que la cicatrización esté retardada, haciéndose heri-
das tórpidas.
11. Las varicosas son más superficiales, habitualmente únicas, redondeadas, situadas sobre el maleolo interno y
tienen mejor pronóstico, ya que el tratamiento quirúrgico, de la extracción de las venas dilatadas mejora el proceso.
12. Las postflebíticas, de bordes más excavados e irregulares, llegando a veces a dejar al descubierto músculos y
tendones, generalmente múltiples, con grandes trastornos cutáneos, tienen peor pronóstico por la afectación irrever-
sible del sistema profundo que es insustituible. En algunos casos la lesión aparece después de unos meses del epi-
sodio trombótico, aunque lo más frecuente es la aparición después de unos dos
años.
13. Además, factores generales como la anemia, la diabetes, las hipoproteinemias, la obesidad, los malos hábitos de
vida y por último las infecciones favorecen la mala evolución.
El tratamiento de las úlceras venosas se basa en lo siguiente:
1. Tratar factores de riesgo.
2. Tratar el dolor si existe.
3. Insistir en las medidas posturales, hacer reposo varias horas al día con los miembros elevados, dar paseos diarios,
o evitar estar demasiado tiempo de pie sin moverse.
4. Primordial el uso de la contención elástica, aún con úlceras activas, para favorecer el retorno venoso.

Como medidas locales:


1. Administrar analgésicos prescritos previos a la cura si la úlcera fuera dolorosa.
2. Retirar con suavidad los vendajes, humedeciéndolos previamente si son de gasa.
3. Limpiar la ulcera con suero fisiológico, eliminando todo resto de exudado.
4. Promover la eliminación de tejidos necróticos con desbridamiento quirúrgico, enzimático o autolítico.
5. Si hay signos de infección, tomar cultivo, suministrar antibiótico sistémico, cambiar el apósito con regularidad, has-
ta la desaparición de los signos clínicos de infección. No usar cura oclusiva. Aplicar apósito bactericida con plata.
6. En caso de exudado, usar apósitos absorbentes, como los de alginato cálcico, los de hidrofibra de hidrocoloide o
las mallas de carbón y plata, y si es posible la cura con apósitos semioclusivos aplicaremos el
adecuado, dentro de la gama de apósitos hidroactivos (hidrocoloides, espumas, etc) al nivel de exudado, vigilando
posibles signos de maceración local. No se usarán apósitos con adhesivo si la piel
perilesional está afectada.
7. Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un aposito hidrocoloide o una espuma polimérica y cam-
biarlo solo cuando sea necesario.
8. Procurar la higiene y protección usando emulsiones cutáneas hidratantes en la piel perilesional y zonas atróficas.
9. No abusar de productos sensibilizantes como corticoides tópicos, aunque en caso de eccemas amplios puede ser
necesario usarlos algún tiempo. El prurito local debe ser tratado de forma sistémica para evitar
el rascado.
10. Tratar y evitar el edema.

14.4. Úlceras arteriales

Se pueden definir como aquellas que son consecuencia de un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afectada
secundario a una arteriopatía generalmente crónica. También se las conoce como ―isquémicas‖.
Suelen tener una evolución crónica, con mal pronóstico debido a la poca respuesta terapéutica y a los procesos sis-
témicos concomitantes en los enfermos, además de un alto riesgo de infección.
Inicialmente la úlcera isquémica suele ser de pequeño tamaño, con los bordes bien delimitados y con una costra o
placa necrótica seca en la superficie. La piel periulcerosa está intacta y no es sangrante. Suelen aparecer sobre pla-
nos óseos.
Esta situación puede mantenerse algún tiempo dependiendo del problema base en el miembro.
El contorno de la pierna y pie sería de pulsos ausentes, piel pálida delgada, brillante, seca, ausencia de vello, uñas
engrosadas, descenso de temperatura, palidez a la elevación y eritrocianosis en declive.

1. Diagnóstico:
Exploración vascular (arteriografía, doppler).
2. Tratamiento:
a) Terapia etiológica:
— Suprimir factores riesgo (tabaco, alcohol).
— Tratar patologías concomitantes (HTA, diabetes).
— Procedimientos angioplásticos/quirúrgicos.
b) Terapia local:
— Desbridamiento quirúrgico.
— Tratar la infección (terapia antimicrobiana sistémica/apósitos bactericidas).
— Reconducir la necrosis húmeda en seca.
— Revascularizado el miembro tratar con apósitos o productos según el aspecto.
3. Prevención recidivas:
— Educación sanitaria.
— Zapatos ortopédicos.
— Cuidados de los pies.
15. Cuidados de las quemaduras
Las quemaduras son un tipo específico de lesión de los tejidos blandos producidas por
agentes físicos, químicos, eléctricos o radiaciones.
Una quemadura grave puede poner en peligro la vida y requiere atención médica inmediata. La gravedad de la que-
madura depende de la temperatura del medio que la causó y la duración de exposición a ésta por parte de la víctima.
La gravedad de la quemadura también está determinada por su ubicación en el cuerpo, el tamaño de la quemadura,
así como la edad y el estado físico de la víctima.
EXTENSION
Es el primer factor a valorar, para calcularlo se utiliza la regla del nueve. Se dividen las
partes del cuerpo en 9 o múltiplos de 9
- Cabeza y cuello: 9%---- Cabeza 7% Cuello 2%
- Tronco anterior: 18%--- Brazo 4%, Antebrazo 3%, Mano 2 %
- Tronco posterior: 18%
- Extremidad Anterior: 9%
- Extremidad Inferior: 18%--- Muslo 9%, Perna 6,5%, pie 2,5%
- Genitales: 1%
- Mano dorso o palma: 1%
EDAD
Las edades extremas, infancia o vejez empeoran el pronóstico.
La formula de Baux establece el porcentaje de mortalidad del quemado en relación a la edad y la
superficie quemada:
% mortalidad = %superficie quemada + edad del paciente

Quemaduras leves
Se consideran quemaduras leves las de extensión de menos del 15% si las quemaduras son de 2° grado y menos del
5% si las quemaduras son de 3• , grado, no afectan a localizaciones; especiales: cráneo, cara, cuello, mano, genita-
les o pliegues y pueden seguir tratamiento ambulatorio.
Su tratamiento está basado en lavado de la lesión, analgesia adecuada, profilaxis antitetánica y quimioterapia local,
junto con otras medidas.

Quemaduras graves
Incluye aquellas localizaciones especiales y las consideradas como críticas. Son consideradas quemaduras graves:
- Las que, independientemente de la extensión, están localizadas en: cráneo, cara, cuello, axilas, manos, área geni-
tal, pliegues y posibles zonas de síndrome compartimental
- Las quemaduras de segundo grado: si afectan más del 15% SCQ (superficie corporal quemada) en pacientes me-
nores de 14 años, mayores de 65 años o si afectan a más del 25%
SCQ en el resto de pacientes.
- Las quemaduras de tercer grado si afectan más del 10% SCQ.
- Todas aquellas acompañadas de inhalación de humos y posible intoxicación PO monóxido de carbono.
En estas quemaduras lo fundamental es prevenir el shock hipovolémico y la insuficiencia renal mediante una ade-
cuada reposición de volumen plasmático.
-- Fisiopatológicamente se produce una pérdida de volemia de 4cc/hora/kg peso en las primeras 24 horas, con altera-
ción de permeabilidad vascular con pérdida de proteínas. Esta alteración de permeabilidad comienza a recuperarse a
partir de las 8 horas de haber ocurrido la lesión Este hecho es importante para decidir el líquido a utilizar en la reani-
mación, optándose por la utilización de cristaloides en las primeras 24 horas, y sólo en circunstancias especiales tras
haber pasado 8 horas, por asociar el uso de coloides (albúmina o plasma).

15.1.Causas

—Agentes físicos.
—Agentes químicos.
—Agentes eléctricos.

15.2. Tipos
15.2.1. Quemaduras de primer grado
Se considera de primer grado a la quemadura que lesiona la capa superficial de la piel(epidermis). Este tipo de que-
madura generalmente es causada por una larga exposición al sol,o exposición instantánea a otra forma de calor
(plancha, líquidos calientes). Aparece enrojecimiento de la piel, dolor intenso, inflamación
moderada, gran sensibilidad en el lugar de la lesión. En base a la capa de la piel que afectan, se denominan quema-
duras epidérmicas.

15.2.2. Quemaduras de segundo grado


Es la quemadura en la cual se lesiona la capa superficial e intermedia de la piel (epidermis y dermis), correspondien-
do a dos subcategorías: quemaduras dérmicas papilares y quemaduras dérmicas vesiculares.
Se caracteriza por la formación de ampollas y dolor intenso.

15.2.3. Quemaduras de tercer grado


Es la quemadura donde están comprometidas todas las capas de la piel; afectan a los tejidos que se encuentran de-
bajo de la piel como vasos sanguíneos, tendones, nervios, músculos
y pueden llegar a lesionar el hueso. Este tipo de quemadura se produce por contacto prolongado con elementos ca-
lientes, cáusticos o por electricidad. Son las quemaduras subdérmicas.
Hay tejido necrótico, ausencia de dolor por afectación de las terminaciones nerviosas.Requiere atención inmediata.

GRADO 1
Epidermis
— Eritema doloroso.
— Edema.
— Curación espontánea, sin cicatriz.
GRADO 2
SUPERFICIAL: 1/3 Sup. dermis.
— Piel rosada dolorosa.
— Ampollas.
— Curación espontánea con cicatriz.
PROFUNDA: 2/3 Prof. dermis
— Piel pálida +/- anestesiada.
— Escara.
— Curación lenta con cicatriz.
— Pérdida de pelo.
GRADO 3
Piel y anejos
— Escara seca.
— Trombosis venosa, a través de la piel.
— Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel.

15.3. Tratamiento
Atención de enfermería en las quemaduras
Deben de consignarse los siguientes apartados:
1. Evolución del paciente.
2. Valoración de la vía aérea y nivel de consciencia: un estado de coma puede ser debido a un traumatismo craneo-
encefálico coexistente, pero más probablemente en estos pacientes la inhalación de humos y/o monóxido de carbono
(quemados graves por definición).
3. Obtener una breve historia para saber cómo ha ocurrido, dónde y cuándo (hora cero), qué ha hecho el
paciente desde entonces y qué tratamiento ha recibido.
4. Valorar antecedentes personales y peso.
5. Adoptar medidas de asepsia quirúrgica (mascarilla y guantes) y descubrir la quemadura
6. Valoraremos la extensión de la quemadura, regla de los nueve, así como la profundidad de las lesiones y, muy
importante, la localización de estas. Cuando se localizan en extremidades y sobretodo si son circulares, debemos de
comprobar el estado circulatorio distal. Comprobaremos el relleno capilar del lecho ungueal tras compresión de la
uña, si no están quemadas, la frialdad de los pulpejos y el dolor
insoportable de las manos.
7. Decidir (tras valorar los puntos del 1 al 6), si el paciente necesita atención especializada en una
unidad de quemados o en la unidad de cirugía plástica, o puede ser remitido posteriormente para
seguimiento ambulatorio.
Se deberán derivar:
- Todas las quemaduras dérmicas y subdérmicas con superficie corporal quemada - (SCQ)superior al 10% en los
menores de 10 años y en los mayores de 50 años.
- Cualquier quemadura que abarque más del 20% de la SCQ.
- Quemaduras en regiones especiales, por el grave riesgo que conllevan.
– Quemaduras circunferenciales de extremidades y tórax.
-Quemaduras con inhalación de gases y humos.

15.3.1. Cuidados iniciales


* Los primeros cuidados que hay que establecer en el tratamiento de una quemadura son el retirar la ropa de la zona
lesionada y los posibles cuerpos extraños adheridos, lavando seguidamente la herida con suero estéril y solución
antiséptica diluida. Sólo después de realizar esto se podrá valorar correctamente la profundidad de la quemadura.
Las quemaduras de primer grado sólo precisan de aplicación tópica de crema con corticoide y analgesia por vía oral;
generalmente curan en 3-4 días. En las quemaduras de segundo y tercer grado se debe realizar desbridamiento de
las flictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y todas las medidas de asepsia de una intervención quirúrgica (las ampollas
intactas pueden dejarse así durante 48 horas para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo después) y
seguidamente aplicaremos una crema antibacteriana estéril (ej: sulfadiazina argéntica) y un tul graso para proceder al
vendaje no compresivo de protección y una correcta inmovilización; curan en 3-4 semanas.
* El personal sanitario ha de recordar al paciente que eleve la zona afectada, si ésta es una extremidad, para dismi-
nuir el edema.

15.3.2. Medicación
* El tratamiento farmacológico ha de ir encaminado principalmente hacia dos cuestiones importantes: la profilaxis de
la infección, y el bienestar del paciente. El intentar prevenir una complicación producida por agentes patógenos no
debe ser premisa para administrar antibióticos orales ó sistémicos de entrada. Si hay sospecha de infección se reali-
zarán cultivos y se pondrá el antibiótico específico para cada tipo de germen.
Predominan los estafilococos, estreptococos y los gram negativos.
* Lo que se hace hoy en día es administrar penicilina, como profilaxis, a los pacientes con quemaduras al menos de
2º grado (en pacientes alérgicos a la penicilina se puede administrar eritromicina). En los pacientes que no están
correctamente vacunados contra el tétanos se ha de aplicar profilaxis antitetánica. Otro tema importante y que preo-
cupa al paciente es el dolor, por lo que se ha de administrar una correcta analgesia, e incluso si es preciso medica-
ción ansiolítica.

Secuelas
Las más pequeñas consisten en:
- Cicatrices discrómicas (híper o hipopigmentada).
-Cicatrices frágiles.
-Cicatrices sensibles al frío y al calor.
-Cicatrices pruriginosas.
* Un grado más intenso sería las cicatrices hipertroficas, queloides, problemas estéticos, cicatrices retractiles que
pueden producir deformidades, limitaciones y rigideces articulares.