29/11/2018 MODELO DE ANAMNESIS | paola1994

MODELO DE ANAMNESIS

MODELO DE ANAMNESIS

ANAMNESIS PSICOLOGICA

DATOS DE FILIACION.-
Nombre: ____________________________________________Sexo: ____ Edad: ______
Raza: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________
Lugar de Nacimiento-País: _____________ Dpto.: ____________ Prov.: ______________
Grado de Instrucción: __________________________ Estado Civil: _________________
Condición Socio económica: ________________ Domicilio: ________________________
Molestias Principales: ______________________________________________________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________
____________________________________________________________

____________

Cambios adaptativos situacionales: Pérdida de interés o gusto por las cosas ( ) Fatiga ( ) Preocupación
exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoración ( ) Cefaleas ( ) Adormecimientos ( ) Parálisis
( ) Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresión Física ( ) Preocupaciones inusuales ( ) Ideas extrañas ( )
Indiferencias ( ) Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( ) Delusiones ( )

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Alucinaciones ( ) Confusión ( ) Delirios ( ) Intentos de Homicidio ( ) Intento de suicidio ( ).

Episodios Previos: Edad: ______________ Síntomas: _____________________________

____________________________________________________________

____________
Duración: ________________________ Atención médica: _________________________
Diagnóstico: ____________________________________________________________

__
____________________________________________________________

____________
Tratamiento: ____________________________________________________________

_
____________________________________________________________

____________
Actitud frente a la enfermedad: ______________________________________________

EDUCACION.-
Hogar: rígido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( ) otro _____________________
Papel del padre en la crianza: ________________________________________________
Papel de la madre en la crianza: ______________________________________________

ESCOLARIDAD.-
Edad de inicio: ______ reacción inicial: __________________ se adaptó: ______________
Comportamiento: __________________________________________________________
Relaciones sociales: _________________________________________________________
Relaciones con el maestro: ___________________________________________________
Rendimiento: bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( )

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Cambios notables ( ) Otros: __________________________________________________

Materias preferidas: ________________________________________________________
Problemas de aprendizaje: _________________________________________________
Estudios superiores: ______________________________________________________
Motivo de interrupción:
Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( ) economía ( ) matrimonio ( )

Otros: _____________________________________________________

TRABAJO.-
Edad de inicio: ________ motivo: _____________________________________________
Trabajos:

_________ motivos de cambio: _______________________________________

Relación con jefes: _________________________________________________________ Relación
con compañeros: ___________________________________________________
Le gusta el trabajo que realiza: ________________________________________________

RESIDENCIA.-
Salida del lugar natal: edad ( ) motivo: _________________________________________
Lugar donde emigra: _________________ adaptación: _____________________________
Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) huésped ( )

HABITOS.-
Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( ) cantidad, circunstancias y motivos del consumo: ______
____________________________________________________________

_____________
Medicamentos: motivo y frecuencia: ___________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Distribución de su tiempo: trabajo ( ) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden ( ) sueño ( ) alimentación

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( )

RECREACION Y VIDA SOCIAL.-

Lectura ( ) cine, películas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) música ( ) paseos ( ) fiestas ( ) juegos de azahar
( ) especifique: ___________________________________________ Otros:
____________________________________________________________

________
Actitud en reuniones sociales: _________________________________________________

VIDA SEXUAL.-
Primeros conocimientos sexuales: _____________________________________________
Masturbación: edad y frecuencia: _____________________________________________
Fantasías sexuales: _________________________________________________________
Primer enamorado (a): _______________ edad ( ) reacción emocional: ______________
____________________________________________________________

_____________
Opinión de padres: oposición ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( ) otros: __________
Duración: ____________ ruptura: _____________________________________________
Otras relaciones afectivas: ___________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Inicio de la relación sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( ) otros: _____________
____________________________________________________________

_____________
Impresión de la relación: ____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfacción ( ) angustia ( ) remordimiento ( ) asco ( ) vergüenza ( )
Otros: _______________________________________________________
Impotencia: _________________________ frigidez: ______________________________

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Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( ) exhibicionismo ( )

voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad ( ) activo ( ) pasivo ( )
Opinión sobre el sexo opuesto: _______________________________________________
Enfermedades venéreas: ____________________________________________________

INTERESES.-
Intelectuales ( ) políticas ( ) religiosas ( ) éticos ( ) otros: ________________________
____________________________________________________________

_____________

DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL.-

Edad de inicio del problema: _______________ dificultades: ________________________
Manejo de la situación: ______________________________________________________

HISTORIA

FAMILIAR.-
Padre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________
Educación: _________________ ocupación: ______________ salud: _________________
Hobbys: _______________________________ Hábitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )
Madre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________
Educación: _________________ ocupación: ______________ salud: _________________
Hobbys: _______________________________ Hábitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible ( ) afectivo ( )
Hermanos ( ) lugar que ocupa ( )
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________

____________________________________________________________

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Estado civil de los padres: ____________________________________________________
Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad: _________________________________
Grado de comunicación: _____________________________________________________
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) motivo: ____________________________
___________________ hermano(s): ____________________________________________
Otros: ____________________________________________________________

________
Episodios desagradables entre los padres/hermanos: ______________________________
Intentos de fuga de su hogar: _________________________________________________
Desintegración del hogar: motivo: _________________________ tiempo: _____________
Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de niveles ( ) descuido del
hogar ( ) insatisfacción sexual ( ) irresponsabilidad ( ) mal trato sexual ( ) maltrato de pareja ( )
vicios ( ) agresión a hijos ( ) infidelidad ( ) problemas económicos ( ) otros:
____________________________________________________________

_____
____________________________________________________________

_____________
Condición conyugal actual de los padres: ________________________________________
Enfermedades familiares: venéreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgánicas ( ) nerviosas ( ) mentales
( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad ( ) otros: ____________
Especifique quien lo presenta: ________________________________________________
Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros: ___________________________________
Especifique quien lo presenta: ________________________________________________
Actitud de la familia: ________________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Tratamiento recibido:

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El paciente ha recibido tratamientos: ___________________________________________

____________________________________________________________

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El familiar ha recibido tratamientos: ___________________________________________
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Fecha: ___/___/______

Publicado 6th December 2012 por Paola Sangay Lozada

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