CUESTIONARIO A NIVEL DEL ESTADO FUNCINAL DEL ADULTO MAYOR EN “CASA DE DIA

ROSITA SALAS”

I. DATOS GENERALES

NOMBRE: Luis Rodríguez EDAD: 85 años SEXO: Masculino

ESTADO CIVIL: Divorciado ESCOLARIDAD: Carrera Técnica
RELIGIÓN: católica NACIONALIDAD: mexicana
MOTIVO DE INGRESO: Vive solo
MOTIVOS PARA CONTINUAR: Interactúa con otros adultos mayores, pasa un tiempo
agradable y de distracción.

II. REQUISITOS DE INGRESO A LA CASA

DE DIA ROSITA SALAS

¿Cuál FUE EL MOTIVO DE INGRESO A LA CASA DE DIA?

POR ESTAR SOLO PORQUE NO TIENE

POBREZA PORQUE QUIERE COMPAÑÍA

POR DEPENDENCIA PORQUE SUS HIJOS LO

FUNCIONAL INGRESARON

DETERIORO
COGNITIVO
 III. MOTIVOS DE PERMANENCIA

¿CUAL ES EL MOTIVIO DE PERMANECER EN LA “CASA ROSITA SALAS?

PARA CONVIVIR CON OTROS ADULTOS MAYORES

POR LAS ACTIVIDADES RECREATIVAS Y MANUALIDADES

IV. INTEGRACION FAMILIAR

¿TIENE HIJOS? SI NO ¿ CUANTOS?

¿RECIBE VITIVAS? SI NO ¿DE QUIEN?

¿CON QUE FRECUENCIA?

 V. ESTADO DE SALUD

¿CÓMO SE SIENTE DE SALUD?

DIAGNOSTICOS MEDICOS ACTUALES

VI. ACTIVIDADES DE PROMOCION A LA

SALUD

¿REALIZA ALGUN TIPO DE EJERCICIO? SI NO

¿Cuál?

¿LLEVA A CABO LAS ACTIVIDADES RECREATIVAS? SI NO

Especifique que actividad de la casa de día Rosita Salas:

¿CON QUE FRECUENCIA?

¿DESARROLLA ALGUNA MANUALIDAD? SI NO

¿Cuál?

¿DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES CUAL PRACTICA?

EJERCICIOS AEROBICOS:

MUSICOTERAPIA:

TOCA ALGUN INSTRUMENTO:

 1. VALORACION DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA CON LA
ESCALA DE KATZ

INDICADOR INDEPENDIENTE AYUDA PARCIAL TOTALMENTE

DEPENDIENTE

BAÑO
VESTIRSE

ELIMINACION DE
EXCRETAS
LEVANTARSE
COMIDAS
CONTINENCIAS

INTERPRETACION DE LA ESCALA DE PUNTAJE:

0 – 1 PUNTOS POR CADA INDICADOR

CALIFICA: 6 = FUNCIONALIDAD PLENA (ACTUA SOLO)
4 = DETERIORO MODERADO DE LA FUNCIONALIDAD (AYUDA
PARCIAL)
2 O MENOS PUNTOS: DETERIORO SEVERO DE LA FUNCIONALIDAD
(AYUDA TOTAL)
 2. VALORACION DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA
DIARIA CON ESCALA DE LAWTON Y BRODY.

INDICADOR INDEPENDIENTE AYUDA PARCIAL TOTALMENTE

DEPENDIENTE
UTILIZA EL TELEF.

PREPARA
ALIMENTOS
LAVA SU ROPA

ES CAPAZ DE
TOMAR SUS
MEDICAMENTOS
CORRECTOS
REALIZA COMPRAS

REALIZA EL ASEO
DEL HOGAR
USA EL
TRANSPORTE
ES CAPAZ DE
ADMINISTRAR SU
DINERO

INTERPRETACION DE LA ESCALA:
Codifica en valores de 1 ó 0 cada indicador, 1 si es independiente y 0 si es dependiente
8 puntos = totalmente independiente
4 puntos: dependencia total
0 puntos: totalmente dependiente
 3. VALORACION DEL ESTADO MENTAL CON LA ESCALA DE PFEIFFER

 ¿CUANTOS AÑOS TIENE? _____________________

 ¿EN QUE AÑO ESTAMOS? _____________________

 ¿EN QUE MES ESTAMOS? _____________________

 ¿QUE COMIO AYER? _____________________

 ¿QUÉ LUGAR ES ESTE? (NOMBRE Y DESCRIPCIÓN) _____________________

 ¿CUÁL ES SU DIRECCIÓN? _____________________

 ¿QUÉ DIA DE LA SEMANA ES HOY? _____________________

 ¿QUIÉN ES EL PRESIDENTE MUNICIPAL? _____________________

 CUENTE DEL 20 AL 1 DE FORMA REGRESIVA ____________________

 ¿EN QUE AÑO NACIO? ____________________

INTERPRETACIÓN DE LA ESCALA:

Codifica: 0 si es capaz, 0 nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo, 1 con dificultad pero puede hacerlo,
1 nunca lo ha hecho y tendría dificultad ahora, 2 necesita ayuda, 3 no es capaz.

Calificación:

0- 2 puntos errores= normal

3- 4 puntos errores= deterioro leve

5- 7 puntos errores= deterioro moderado

8- 10 puntos errores= deterioro severo

 4. VALORACION DEL ESTADO EMOCINAL DE JESAVAGE
SI NO

¿SE SIENTE SATISFECHO CON SU VIDA?

¿HA BAJADO MUCHO EL INTERES POR SU TRABAJO Y ACTIVIDADES?

¿PIENSA QUE SU VIDA ESTA VACIA SIN PROVECHO?

¿SE ENCUENTRA DE BUEN HUMOR LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO?

¿FRECUENTEMENTE SE ENCUENTRA ABURRIDO?

¿TIENE MIEDO QUE LE PASE ALGO MALO PRONTO?

¿SE ENCUENTRA FELIZ LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO?

¿TIENE LA SENSACION DE QUE ES INCAPAZ DE REALIZAR ALGUNA COSA?

¿PREFIERE PERMANECER EN SU CASA QUE SALIR A PASEAR A LA CALLE?

¿PIENSA QUE TIENE PROBLEMAS CON SU MEMORIA?

¿CREE QUE ES BONITA LA VIDA O QUE ES BELLO VIVIR?

¿TIENE LA SENSACION DE QUE NO TIENE VALOR LAS COSAS QUE HACE?

¿TIENE LA SENSACION DE TENER TODA SU ENERGIA?

¿PIENSA QUE SU SITUACION ES DESESPERADA?

¿PIENSA QUE LAS DEMAS PERSONAS TIENEN MEJOR SUERTE QUE USTED?

TOTAL, PUNTAJE:

INTERPRETACION DE LA ESCALA:
Codifica: de 0 a 1 el puntaje de cada indicador por lo tanto a mayor puntaje, mayor grado de
riesgo.
Codificación: 0 no existe factor de riesgo, 1 si existe factor de riesgo
Calificación de nivel de depresión:
0-5 puntos= normal
6-9 puntos= depresión leve
Mas de 10 puntos= depresión establecida
 ESCALA DE TINETTI. PARTE I: EQUILIBRIO

Instrucciones: sujeto sentado en una silla sin brazos

FECHA
EQUILIBRIO SENTADO
Se inclina o desliza en la silla………………………………………… 0 0 0 0
Firme y seguro………………………………………………………... 1 1 1 1
LEVANTARSE
Incapaz sin ayuda……………………………………………………… 0 0 0 0
Capaz utilizando los brazos como ayuda……………………………….. 1 1 1 1
Capaz sin utilizar los brazos……………………………………………. 2 2 2 2
INTENTOS DE LEVANTARSE
Incapaz sin ayuda……………………………………………………….. 0 0 0 0
Capaz, pero necesita más de un intento………………………………… 1 1 1 1
Capaz de levantarse con un intento…………………………………….. 2 2 2 2
EQUILIBRIO INMEDIATO (5) AL LEVANTARSE
Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco)... 0 0 0 0
Estable, pero usa andador, bastón, muletas u otros objetos……………. 1 1 1 1
Estable sin usar bastón u otros soportes………………………………... 2 2 2 2
EQUILIBRIO EN BIPEDESTACION
Inestable………………………………………………………………… 0 0 0 0
Estable con aumento del área de sustentación (los talones separados más de
10 cm.) o usa bastón, andador u otro soporte………………….. 1 1 1 1
Base de sustentación estrecha sin ningún soporte……………………… 2 2 2 2
EMPUJON (sujeto en posición firme con los pies lo más juntos posible; el examinador empuja
sobre el esternón del paciente con la palma 3 veces).
Tiende a caerse…………………………………………………………. 0 0 0 0
Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo………………………….. 1 1 1 1
Firme……………………………………………………………………. 2 2 2 2
OJOS CERRADOS (en la posición anterior)
Inestable………………………………………………………………… 0 0 0 0
Estable………………………………………………………………….. 1 1 1 1
GIRO DE 360º
Pasos discontinuos……………………………………………………… 0 0 0 0
Pasos continuos…………………………………………………………. 1 1 1 1
Inestable (se agarra o tambalea)………………………………………... 0 0 0 0
Estable…………………………………………………………………... 1 1 1 1

SENTARSE
Inseguro…………………………………………………………………. 0 0 0 0
Usa los brazos o no tiene un movimiento suave………………………... 1 1 1 1
Seguro, movimiento suave……………………………………………… 2 2 2 2

TOTAL EQUILIBRIO / 16
ESCALA DE TINETTI. PARTE II: MARCHA
Instrucciones: el sujeto de pie con el examinador camina primero con su paso habitual, regresando
con “paso rápido, pero seguro” (usando sus ayudas habituales para la marcha, como bastón o
andador)

FECHA
COMIENZA DE LA MARCHA (inmediatamente después de decir “camine”
Duda o vacila, o múltiples intentos para comenzar…………………….. 0 0 0 0
No vacilante…………………………………………………………….. 1 1 1 1
LONGITUD Y ALTURA DEL PASO
El pie derecho no sobrepasa al izquierdo con el paso en la fase de
balanceo………………………………………………………………… 0 0 0 0
El pie derecho sobrepasa al izquierdo………………………………….. 1 1 1 1
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso n la fase
del balanceo………………………………………………………... 0 0 0 0
El pie derecho se levanta completamente………………………………. 1 1 1 1
El pie izquierdo no sobrepasa al derecho con el paso en la fase del
balanceo………………………………………………………………… 0 0 0 0
El pie izquierdo sobrepasa al derecho con el paso……………………… 1 1 1 1
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase
de balanceo……………………………………………………… 0 0 0 0
El pie izquierdo se levanta completamente……………………………. 1 1 1 1

SIMETRIA DEL PASO

La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo es diferente
(estimada)……………………………………………………………….. 0 0 0 0
Los pasos son iguales en longitud………………………………………. 1 1 1 1
CONTINUIDAD DE LOS PASOS
Para o hay discontinuidad entre pasos………………………………….. 0 0 0 0
Los pasos son continuos………………………………………………… 1 1 1 1
TRAYECTORIA (estimada en relación con los baldosines del suelo de 30 cm. de diámetro; se
observa la desviación de un pie en 3 cm. De distancia)
Marcada desviación…………………………………………………….. 0 0 0 0
Desviación moderada o media, o utiliza ayuda………………………… 1 1 1 1
Derecho sin utilizar ayudas……………………………………………... 2 2 2 2
TRONCO
Marcado balanceo o utiliza ayudas……………………………………... 0 0 0 0
No balanceo, pero hay flexión de rodillas o espalda o extensión hacia fuera
de los brazos……………………………………………………… 1 1 1 1
No balanceo no flexión, ni utiliza ayudas………………………………. 2 2 2 2
POSTURA EN LA MARCHA
Talones separados………………………………………………………. 0 0 0 0
Talones casi se tocan mientras camina…………………………………. 1 1 1 1
TOTAL MARCHA / 12

TOTAL GENERAL / 28
ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS

Sumar un punto por cada ítem con asterisco (*)

Caídas previas: no / si *

Medicamentos: Ninguno

Tranquilizantes-sedantes *

Diuréticos *

Hipotensores (no diuréticos) *

Antiparkinsonianos *

Antidepresivos *

Otros medicamentos

Déficit sensoriales: Ninguno

Alteraciones visuales *

Alteraciones auditivas *

En miembros * (ictus, etc.)

Estado mental: Orientado

Confuso *

Marcha: Normal

Segura con ayudas

Insegura con / sin ayudas *

Imposible

Tres o más puntos indican alto riesgo de caídas.

 TEST DE EVALUACION DE RIEGO DE CAIDAS
PARA ANCIANOS EN COMUNIDAD (EFST)

PARTE I: Historia previa de caídas (referidas por el paciente)

0. Después de definir una caída, interrogue: ¿Cuántas veces se ha caído en el último año?
0 – 1 caídas = 0 punto

2 o más caídas = 1 punto

1. En aquellos casos con antecedentes en el año previo, interrogue: ¿Se lastimó en alguna de
estas oportunidades?

Caídas sin daño en ningún episodio = 0 punto

Caídas con cualquier tipo de daño = 1 punto

(heridas de partes blandas, fractura)

2. En todos los casos interrogue: ¿Cuan frecuentemente le parece que se va a caer pero logra
manejar la situación y no se cae?

Nunca o raramente = 0 punto

Ocasionalmente o frecuentemente = 1 punto

PARTE II: Observación de la marcha por el entrevistador

Solicite al paciente que camine a paso normal una distancia de 5 (cinco) metros y cronometre el
tiempo en segundos en recorres dicha distancia.

3. Velocidad de la marcha:

Recorre el trayecto en 10 o menos segundos = 0 punto

Recorre el trayecto en más de 10 segundos = 1 punto

 4. Características de la marcha:

La marcha es constante, en línea recta y levanta

completamente el pie en cada paso = 1 punto

La marcha es irregular u oscilante, aumenta

La base de sustentación, es insegura = 1 punto

Puntaje: Menos de 2 puntos = bajo riego de caídas

2 o más puntos = alto riesgo de caídas.

ESCALA DE VALORACIÓN FISICA DE NORTON PARA EVALUAR
LOS RIESGOS DE LESIONES POR PRESIÓN.

ESTADO FISICO GENERAL

Bueno 4
Regular 3
Malo 2
Muy malo 1

ESTADO MENTAL
Alerta 4
Apático 3
Confuso 2
Estuporoso 1

ACTIVIDAD
Ambulante 4
Deambula con ayuda 3
Silla de ruedas siempre 2
Encamado 1

MOVILIDAD
Plena 4
Algo limitada 3
Muy limitada 2
Nula 1

INCONTINENCIA
No presenta 4
Ocasional 3
Vesical 2
Doble 1

Puntuación entre 4 y 20. Riesgo de úlcera por decúbito con < 14 puntos.
> 12 puntos implican alto riesgo.
ESCALA DE VALORACIÓN FÍSICA DE BARTHEL

ALIMENTACIÓN
10 Independiente. Capaz de usar cualquier instrumento. Come en
un tiempo razonable.
5 Ayuda. Necesita ayuda para cortar extender mantequilla, etc.
0 Dependiente.

BAÑO
5 Independiente. Se lava completo en ducha o baño, o se aplica la
esponja por todo el cuerpo. Entra y sale del baño. Puede
realizarlo todo sin estar una persona presente.
0 Dependiente.

VESTIDO
10 Independiente. Se viste, se desnuda y se ajusta la ropa. Se ata
los zapatos. Se pone braguero o corsé, si es preciso.
5 Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos la mitad de las tareas las
realiza en un tiempo razonable.
0 Dependiente.

ASEO PERSONAL
5 Independiente. Se lava la cara, las manos, los dientes, etc. Se
afeita y maneja el enchufe, si usa máquina eléctrica.
0 Dependiente.

DEPOSICIÓN
10 Contiene. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita
enemas o supositorios, se arregla por sí solo.
5 Incontinente ocasional. Presenta episodios ocasionales de
incontinencia o necesita ayuda para usar enemas o supositorios.
0 Incontinente.

MICCIÓN
10 Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita
sonda o colector, atiende a su cuidado solo.
5 Incontinencia ocasional. Presenta episodios ocasionales.
Necesita ayuda en el uso de sonda o colector.
0 Incontinente.

USO DEL RETRETE

10 Independiente. Usa el retrete, bacinilla o cuña. Se sienta y se
levanta sin ayuda. Se limpia y se quita y pone la ropa sin ayuda.
5 Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse y
ponerse o quitarse la ropa.
0 Dependiente.
ESCALA DE VALORACIÓN FÍSICA DE BARTHEL (CONTINUACIÓN)

TRASLADO SILLON-
CAMA
15 Independiente. No necesita ninguna ayuda. Si usa silla de
ruegas, lo hace independientemente.
10 Mínima ayuda. Necesita una mínima ayuda o supervisión.
5 Gran ayuda. Es capaz de sentarse, pero necesita mucha
asistencia para el traslado.
0 Dependiente.

DEAMBULACIÓN
15 Independiente. Puede caminar independientemente al menos 50
metros, aunque se ayude de bastón, muletas, prótesis o andador
sin ruedas.
10 Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros pero necesita ayuda
o supervisión.
5 Independiente en la silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas,
al menos 50 metros.
0 Dependiente.

ESCALONES
10 Independiente. Es capaz de subir o bajar escaleras sin ayuda o
supervisión, aunque use instrumentos de ayuda como muletas o
bastones o se apoye en la barandilla.
5 Ayuda. Necesita ayuda física o supervisión.
0 Dependiente.