Ricardo Garcia de la Rosa Grupo : 12

HISTORIA CLÍNICA
LOCALIZACIÓN
ESTABLECIMIENTO NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

HOSPITAL LUIS VERNAZA TARQUI GUAYAQUIL GUAYAS 1

Nº
SALA
CAMA

SAN GUILLERMO 19

1. DATOS DE FILIACIÓN

APELLIDO
APELLIDO PATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
MATERNO

VALERO QUINTEROS LUIS FRANCISCO

DIRECCIÓN HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA)

Samborondón , la paz y 31 de octubre

SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA DE LUGAR DE NACIONALIDAD GRUPO EDAD AÑOS EDAD Nº
ÚLTIMO AÑO
NACIMIENTO NACIMIENTO (PAÍS) CULTURAL CUMPLIDOS APARENTE HIJOS
APROBADO
F M SOL CAS DIV VIU U-L

4 de junio de 1944 Samborondón ECUATORIANA Mestizo 74 años 74 años x 4 x PRIMARIA

OCUPACIÓN
FECHA DE INGRESO
ACTUAL

17 de diciembre del 2018 COMERCIANTE

OCUPACIÓN
HORA DE INGRESO
ANTERIOR

12 PM COMERCIANTE

AUTORES
RICARDO GARCIA DE LA ROSA

2. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO

Dolor abdominal

Fiebre

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Paciente de sexo masculino refiere dolor abdominal de 4 horas de evolución localizado en el hipogastrio intensidad 6/10 acompañado de una alza térmica
no cuantificada , menciona que desde hace 15 meses presenta dificultad para el inicio de la micción , progresiva disminución del calibre del chorro de orina
y polaquiuria, al momento en paciente se encuentra estable , consciente y colaborador con la anamnesis

4. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS DE LOS
DIGESTIVO ENDÓCRINO
SENTIDOS

RESPIRATORIO GENITAL URINARIO X HEMOLINFÁTICO

CARDIOVASCULAR MÚSCULO-ESQUELÉTICO NERVIOSO

ESPECIFIQUE :

Hiperplasia prostática
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5. HEMUNTORIOS

FRECUENCIA CANTIDAD OBSERVACIONES

ORINA
9 veces al dia
HECES
1 vez al día / 1 vez cada dos días
OTROS

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

A. CARDIOVASCULARES No presenta A. PULMONARES No presenta TRANSFUCIONES No presenta

CARDIOPATÍAS No presenta A. DIGESTIVOS No presenta ALERGIAS No presenta

DIABETES No presenta A. RENALES No presenta TRAUMATISMOS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL No presenta A. QUIRÚRGICOS No presenta INTOXICACIONES No presenta

OBSERVACIONES INICIO VIDA SEXUAL ACTIVA No refiere

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

A. CARDIOVASCULARES No A. PULMONARES No

CARDIOPATÍAS No A. DIGESTIVOS No

DIABETES No A. RENALES No

HIPERTENSIÓN
ARTERIAL No CÁNCER No

PADRE VIVO No MADRE VIVO No

OBSERVACIONES

No refiere

8. HÁBITOS FRECUENCIA INICIO TIPO

ALCOHOLISMO no

TABAQUISMO no

CAFEISMO ++ 15 años

TEISMO + 20 años

FARMACODEPENDENCIA no

OBSERVACIONES
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9. ALIMENTACIÓN

FRECUENCIA 3 veces al dia

CALIDAD balanceada

OBSERVACIONES

10. VIVIENDA

MATERIAL Cemento

N° HABITACIONES 4

Nº HABITANTES 6

SERVICIOS AGUA
LUZ ELECTRICA si si
BÁSICOS POTABLE
No
Nº
MASCOTAS 0
MASCOTAS

SIGNOS VITALES
- Frecuencia cardiaca: 90 ppm
- Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
- Temperatura: 37°C
- Presión arterial: 100/60
- Peso :
-
EXAMEN FÍSICO
INSPECCION GENERAL

ACTITUD O POSTURA: Activa electiva - Decúbito supino

Palida
FACIES:
Pálido Estado nutricional : bueno
PIEL Y FANERAS:
MARCHA Y MOVIMIENTOS: Normal Estado de conciencia
Lucido , orientado en tiempo y
espacio
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INSPECCIÓN REGIONAL

CABEZA: normocéfalo sin presencia de masas ni cicatrices

Ojos : pupilas isocoricas , fotoreactivas , esclera blanca

CUELLO: simetrico sin presencia de adenopatías
TORAX: plano , simetrico sin alteraciones a la exploración física
PULMONES : murmullo vesicular conservado, sin presencia de estertores .
ABDOMEN :blando depresible
EXTREMIDADES SUPERIORES: eutróficas , simétricas , con buena movilidad y sensibilidad de los músculos
EXTREMIDADES INFERIORES: eutróficas , simétricas , con buena movilidad y sensibilidad de los músculos
Sistema nervioso : motilidad conservada , sin alteraciones de la marcha , reflejos: conservados

Palpación

Palpación por dentro de área cardiaca:

 Sin choque de punta

Palpación por fuera de área cardiaca:

 Sin palpitaciones

Pulso

 Frecuencia : normal
 Ritmo : normo tópico
 Intensidad : normal
 Amplitud: normal

Percusión: sin anormalidades

Auscultación: sin anormalidades

PALPACIÓN DE REGIÓN ABDOMINAL

Superficial: sin presencia de hematomas, sin cicatriz , sin relieve , sin cambio de temperatura .

Profundo: dolor a la palpación fosa iliaca izquierda puño percusión positivo para ambos riñones

Auscultación sin borborismo

EXÁMENES COMPLEMENTARIO
TTP 41.7 seg

PSA libre : 0.67 ng/ml

Bilirrubina total : 0.33 mg/dl

Bilirrubina directa : 0.18 mg/dl

Bilirrubina indirecta : 0.15 mg/dl

Creatinina : 1.09 mg/dl

Fosfatasa alcalina : 91

Sodio : 129 mEq/L

Potasio : 4.4 mEq/L

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Cloro : 95 mEq/L

Urea : 31.80 mg/dl

GAMMA G:T _ 59.0 U/l

Tiempo de Protrombina :15.5seg

INR 1.43 seg

PH sanguíneo : 7.44

PCo2 33.60 mmHg

Po2 83.40 mmHg

HCO3 :22.40mmol/l

ctO2 : 11.40 vol%

BE -1.30mmol/l

O2 Sat 97 %

Globulos blancos 11.47 x 103/ul

Neutrófilos 8.07 x 103/ul

Linfocitos 1.79 x 103/ul

Monocitos 1.03 x 103/ul

Eosinófilos 0.46 x 103/ul

Basofilos 0.05 x 103/ul

Globulos rojos 3.22 M/uL

Hemoglobina 9.0 g/dl

Hematocrito : 28 %

Volumen corpuscular medio : 87 fl

Plaquetas : 447 x 103/ul

ECOGRAFÍA

Eco . vesico prostático

Informe imagenología

Se exploro el abdomen inferior con transductor convexo de 3.5 Mhz en modo B

Hallazgos:

Vejiga : paredes de espesor conservado . No se observan imágenes patológicas endoluminales

Volumen premiccional : 58 ml

Residuo postmiccional : no significativo

Próstata estructura: homogénea, se visualiza aumentada de tamaño a expensas del lóbulo medio , que levanta ligeramente el piso
vesical . mide 52x45x40 mm . volumen: 50 ml

DIAGNOSTICO

Hiperplasia de la Próstata (N40)