Autores: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros, Simone Aranha Nouer, Nanci Ferreira Silva, Renato

Grinbaum, Carlos Alberto Pires Pereira e José Carlos Longo

Objetivos de ensino

 Identificar as principais infecções adquiridas na comunidade, identificar os principais

agentes microbiológicos envolvidos e conhecer as opções terapêuticas mais adequadas;
 Identificar as principais infecções relacionadas à assistência à saúde, identificar os
principais agentes microbiológicos envolvidos e conhecer as opções terapêuticas mais
adequadas;
 Conhecer as principais infecções que acometem a cavidade oral e diagnóstico diferencial
com lesões não infecciosas;
 Entender a importância da profilaxia antimicrobiana em cirurgia, o momento adequado
para seu início e suspensão;
 Conhecer as indicações de profilaxia antimicrobiana em procedimentos dentários.

I. Introdução

A descoberta dos antimicrobianos foi uma das mais importantes contribuições da Medicina.
Infelizmente, o aparecimento de microrganismos cada vez mais resistentes tem ameaçado este avanço.
Principalmente no ambiente hospitalar, a resistência microbiana tem um grande impacto na
morbidade e mortalidade, além de custos mais altos de tratamento.

O primeiro antibiótico para uso clínico, a penicilina, começou a ser utilizado em 1940, durante a
Segunda Guerra Mundial. A partir de então, uma competição entre a busca de novos antimicrobianos e
o surgimento de resistência a cada um deles marcou os últimos 60 anos.

"Folheto da década de 1940 mostrando a importância da penicilina na recuperação dos soldados

feridos."
 Qual é o grande desafio do prescritor?
Por um lado, deve acertar rapidamente a escolha do antimicrobiano, com o
objetivo de garantir a cura do paciente e, ao mesmo tempo, fazê-lo de forma
racional, para que o seu uso não tenha grande impacto na seleção de
resistência, permitindo que este fármaco permaneça com sua sensibilidade
preservada, por tempo prolongado.

Nos últimos 20 anos, houve redução de 56% na liberação de novos antimicrobianos para uso clínico
pelo Food and Drug Administration - EUA. Assim, nos próximos anos, poucas perspectivas restarão para
o tratamento de microrganismos com resistência simultânea a várias drogas. Deste modo, medidas de
prevenção e controle de germes multirresistentestambém devem ser priorizadas em unidades de
assistência à saúde.

II. Propriedades farmacológicas dos antimicrobianos

Para que o antimicrobiano exerça sua atividade, primeiramente deverá atingir concentração ideal no
local da infecção, ser capaz de atravessar, de forma passiva ou ativa, a parede celular,
apresentar afinidade pelo sítio de ligação no interior da bactéria e permanecer tempo
suficiente para exercer seu efeito inibitório (Figura 1).

Figura 1 - Fatores relacionados à ação dos antimicrobianos.

1. Farmacocinética

O que é?
A farmacocinética estuda a atividade do antimicrobiano no interior do
organismo a partir dos parâmetros de velocidade de absorção,
distribuição e eliminação da droga e de seus metabólitos. Com os
conhecimentos de farmacocinética e das características do microrganismo
frente ao antimicrobiano, é possível adequar posologia, via de
administração e intervalo entre cada dose, visando melhorar o resultado
terapêutico e, ao mesmo tempo, reduzir a probabilidade de desenvolver
efeitos tóxicos potenciais.

Concentração Sérica
Após a administração de dose padronizada de um antimicrobiano, sua concentração plasmática aumenta
rapidamente, até atingir a concentração sérica máxima. Depois disso, na medida em que se distribui
entre os tecidos e é eliminado ou metabolizado, sua concentração no sangue vai diminuindo
progressivamente até tornar-se nula. A concentração do antimicrobiano detectada no sangue antes da
administração da dose seguinte (respeitando o intervalo padronizado) corresponde à concentração
sérica mínima.

Representação gráfica
A representação gráfica da relação entre a concentração sérica do fármaco e o tempo (em horas) é dada
pela curva de concentração sérica-tempo de antimicrobiano (Figura 2).

Figura 2 - Parâmetros da farmacocinética e farmacodinâmica relacionados com a evolução clínica.

É importante saber que:

 após alcançarem a corrente sangüínea, os antimicrobianos estabelecem ligações protéicas em

proporção variável (índice de ligação protéica), mas sabe-se que só a fração livre do
antimicrobiano é dotada de atividade anti-bacteriana;
 a ligação dos antimicrobianos com as proteínas plasmáticas exerce influência sobre várias
outras características farmacocinéticas, como sua difusão nos tecidos e líquidos orgânicos, a
rapidez com que ultrapassa as membranas celulares, a intensidade de seu efeito antimicrobiano
e sua velocidade de eliminação.

IMPORTANTE:

Outro conceito importante é a meia-vida do

antimicrobiano, que corresponde ao tempo
necessário para que a concentração sérica máxima,
alcançada com a administração de uma dose
padrão, se reduza à metade.

Este índice independe da intensidade ou pico da

concentração sérica máxima e é determinado
pelo grau de excreção ou metabolizaçãoe
pela rapidez de difusão tecidual do
antimicrobiano.

Excreção
A eliminação (excreção) das drogas no organismo é realizada, principalmente, através dos rins e
do fígado, embora algumas possam ser eliminadas pelo pulmão, trato gastrintestinal ou pele.

As substâncias eliminadas nas fezes são geralmente aquelas ingeridas por via oral e não absorvidas ou
metabólitos eliminados pela bile e não reabsorvidos:

 pode haver eliminação pelo leite, pouco importante como via de eliminação, mas de interesse
pela possibilidade decausar efeitos no lactante;
 pequenas quantidades do medicamento podem ser eliminadas pelo suor ou na saliva.

Conceito
A farmacodinâmica relaciona as concentrações do fármaco com
sua atividade antimicrobiana. A suscetibilidade dos microrganismos aos
antimicrobianos é representada pela concentração inibitória mínima (CIM) de
cada microrganismo para cada antimicrobiano, que corresponde à menor
concentração do antimicrobiano capaz de inibir o desenvolvimento
visível do microrganismo.
Classificação
A partir dos estudos farmacodinâmicos, os antimicrobianos podem ser classificados em:

 tempo-dependentes;
 concentração-dependentes.

A - Antimicrobianos tempo-dependentes
São aqueles que têm sua ação regida pelo tempo de exposição das
bactérias às suas concentrações séricas e teciduais. A ação destes
antimicrobianos independe dos níveis séricos que atingem, mas
depende do tempo que permanecem acima da concentração inibitória
mínima para o microrganismo.

Na prática, quando utilizamos um antimicrobiano tempo-dependente devemos

procurar maximizar a duração da exposição do patógeno ao fármaco.

Neste grupo, encontram-se:

 vancomicina
 antimicrobianos β-lactâmicos

Atenção:
Os antimicrobianos β-lactâmicos apresentam melhor atividade
quando suas concentrações permanecem, constantemente, acima das
CIM dos microrganismos.

Exemplo de maximização de exposição

O aumento do tempo de infusão destes fármacos, associados ou não a doses mais elevadas,
particularmente em infecções causadas por bactérias com CIMs mais elevadas, como Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter baumannii pode otimizar a ação antimicrobiana por maximizar a
exposição destes microrganismos a este antimicrobiano.
2. Farmacodinâmica

B - Antimicrobianos concentração ou dose-dependentes

São aqueles que apresentam sua ação anti-bacteriana em função da

concentração que atinge no sangue e nos tecidos.

Quanto maior a concentração da droga, mais rápida a erradicação

do patógeno.

No caso das drogas dependentes da concentração, o melhor parâmetro indicador é o pico de

concentração da droga em relação à CIM, ou o índice da área abaixo da curva (AAC ou AUC) dividido
pela CIM (Figura 2).

Exemplo: microrganismos gram-negativos expostos aos aminoglicosídeos.

Esta é uma razão a mais para o uso desses antimicrobianos em dose única.

Efeito pós-antimicrobiano
O efeito pós-antimicrobiano reflete a manutenção da supressão de
crescimento bacterianomesmo quando as concentrações séricas do fármaco já são inferiores à CIM.

Lembre-se: A maioria dos β-lactâmicos não apresentam efeito pós-antimicrobiano. O intervalo de

administração será dependente da meia-vida de cada droga.

Concentração do antimicrobiano
Diversos fatores contribuem para o desenvolvimento da resistência bacteriana aos
antimicrobianos, um dos fatores de risco mais importantes é a exposição repetida a concentrações
de antimicrobianos abaixo da adequada!

Por que isso ocorre?

Concentrações subletais de um antimicrobiano exercem pressão seletiva sobre a
população de bactérias, sem erradicá-las. Assim, cepas mutantes que possuem
certo grau de resistência à droga são favorecidas e tendem a prevalecer na
população.
III. Tratamento das infecções comunitárias e relacionadas à assistência à saúde diante
da resistência microbiana

Para o tratamento adequado do quadro infeccioso, é necessário que o diagnóstico microbiológico seja
realizado com agilidade, em tempo hábil para que o paciente seja beneficiado com o resultado do
exame. Ainda, o diagnóstico deve ser preciso, ou seja, deve identificar corretamente o microrganismo e
o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos, tarefa que requer um microbiologista experiente e
atualizado.

Na comunidade, a resistência a tratamentos considerados padrão vem sendo detectada em cepas

de Salmonela spp.,Shiguela spp., Neisseria spp., Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae.

A resistência de Staphylococcus aureus à oxacilina na comunidade é pouco freqüente no Brasil, porém

vem crescendo em vários países da Europa, nos Estados Unidos e em países da América Latina,
principalmente no Uruguai.

No ambiente hospitalar, durante a década de 80 e o início da década de 90 observou-se uma grave

tendência: oaumento de microrganismos multirresistentes.

Além do S. aureus resistente a quinolonas, aminoglicosídeos e oxacilina, os enterococos ganharam

importância e cepas resistentes à penicilina, aminoglicosídeos e vancomicina têm sido descritas com
freqüência em muitos hospitais americanos e, mais recentemente, no Brasil.

A candidíase invasiva e outras infecções por leveduras têm causado uma fração maior de sepse e
infecções urinárias hospitalares, em pacientes imunodeprimidos e internados em unidades de terapia
intensiva. As previsões para as próximas décadas sugerem que microrganismos resistentes assumirão
uma importância ainda maior nos hospitais.
Nos hospitais brasileiros a resistência microbiana representa um grave problema, principalmente em
hospitais de maior complexidade. Em 2007, cerca de 60% das cepas de S. aureus isolados de pacientes
internados em UTIs, em hospitais da cidade de São Paulo, eram resistentes à oxacilina.
Além do S. aureus, também pode ser observado o aumento da incidência de infecções
por Acinetobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa resistentes às cefalosporinas, carbapenens,
quinolonas e aminoglicosídeos. Um fato importante é adisseminação destas cepas entre hospitais.

A maior parte dos tratamentos de infecções bacterianas do trato respiratório, tanto superior como
inferior, é realizada empiricamente. Assim, o tratamento antimicrobiano deve levar em consideração:

 os microrganismos mais freqüentemente relacionados aos sítios de infecção e a

suscetibilidade aos antimicrobianos;
 as características farmacocinéticas, os efeitos adversos e também os custos da
terapêutica a ser escolhida.

Com o advento de novos antimicrobianos de uso oral, com excelente ação para diversas infecções
adquiridas na comunidade, muitos pacientes podem ser tratados de forma eficaz no ambiente domiciliar.
Entretanto, uma análise criteriosa deve levar em consideração doenças associadas (imunodeprimidos
desenvolvem freqüentemente complicações mais graves como bacteremias e abscessos), gravidade da
infecção e a possibilidade de aderência ao tratamento.
 Antes de iniciar uma terapêutica antimicrobiana
para infecção do trato respiratório, o médico deve
avaliar se está realmente diante de umainfecção
bacteriana. Com muita freqüência, as infecções
virais, principalmente do trato respiratório
superior, são tratadas com antimicrobianos
determinando custos desnecessários, efeitos
adversos e seleção de resistência.

A – Pneumonia

As infecções do trato respiratório adquiridas

na comunidade estão associadas com elevada
morbidade e mortalidade, tornando-se um
grave problema de saúde pública.

Hospitalização e Mortalidade
Apesar dos grandes avanços terapêuticos a pneumonia ainda é a primeira causa de óbito por
pneumopatia no Brasil, com cerca de 40.000 mortes por ano.

Estima-se que:

 de 2 a 15 / 1.000 pessoas adquirem pneumonia, a cada ano;

 cerca de 20 a 40% das pessoas com pneumonia necessitam ser hospitalizadas;
 5 a 30% dos pacientes hospitalizados por pneumonia requerem tratamento em unidades de
terapia intensiva.

Decisão terapêutica
Quase invariavelmente a decisão terapêutica é iniciada empiricamente e baseada em estudos
epidemiológicos. Odiagnóstico clínico é suspeitado em todo paciente com tosse e febre, e necessita da
presença de infiltrado pulmonar ao estudo radiológico para sua confirmação. O maior problema consiste
em relacionar o diagnóstico sindrômico da pneumonia aos diferentes agentes etiológicos.

São raros os estudos brasileiros que avaliam os agentes etiológicos das pneumonias adquiridas na
comunidade e o verdadeiro papel dos agentes atípicos. Certamente, a incidência de pneumonia por
legionela, no Brasil, é inferior à dos países europeus. A legionela é transmitida por circuitos de água ou
ar quente, equipamentos pouco utilizados no Brasil pelas condições climáticas. Porém, já foram descritos
surtos de legionela em unidades de transplante renal, relacionados à colonização de circuitos de água
quente.

Existem diversos fatores que podem determinar maior suscetibilidade à infecção por um
microrganismo específico.
A incidência de pneumonia pneumocócica aumenta, acentuadamente, em indivíduos com
exacerbações agudas de bronquite crônica (inclusive relacionadas ao tabagismo), asma brônquica,
cardiopatias, desnutrição, esplenectomia, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e demais
doenças imunodepressoras.

O etilismo tem sido associado com pneumonia por Klebsiella pneumoniae e abscesso pulmonar por
bactérias anaeróbias.

Em pacientes com exacerbações agudas de brônquite crônica, além do pneumococo, devem ser
considerados H. influenzae eMoraxella catarrhalis.

Quadro clínico
O quadro clínico da pneumonia bacteriana pode ser altamente variável, dependendo do período da
doença em que o paciente procura assistência médica, da idade do paciente, do uso prévio de
antimicrobianos, da presença ou ausência de defesa satisfatória do hospedeiro e da existência de fatores
de risco para a disseminação da bactéria (por exemplo: asplenia, neutropenia e agamaglobulinemia). A
apresentação pode ser leve ou rapidamente letal.

Etiologia
Um regime terapêutico empírico deve considerar, para as pneumonias comunitárias, o importante papel
do Streptococcus pneumoniae (agente mais freqüente tanto de pneumonias leves como graves, que
requerem internação), Haemophilus influenza e vírus da gripe (influenza), principalmente em idosos.
Embora poucos estudos nacionais tenham determinado a etiologia das pneumonias
comunitárias, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. e Chlamydia pneumoniae são importantes
microrganismos envolvidos nestes quadros, em diversos países.

Resistência
Recentemente, tem sido relatado o aumento de cepas de pneumococos moderadamente
resistentes à penicilina e, mais raramente, de cepas com alto nível de resistência, problema que
atualmente é enfrentado no Brasil, porém em menor escala que nos Estados Unidos, nos países asiáticos
e latino americanos, como México, Argentina, Chile e Uruguai. Da mesma forma, tem aumentado a
resistência do Haemophilus influenzae e do Staphylococcus aureus a diversos antimicrobianos.

Internação hospitalar
No Brasil, ainda é muito elevado o índice de internação hospitalar para o tratamento de pneumonia,
refletindo o grave problema social enfrentado.

Entretanto, a análise objetiva de parâmetros que incluem a idade, sexo, comorbidades, alterações do
exame físico, anormalidades laboratoriais e padrão do infiltrado radiológico, permite ao médico
a classificação do paciente em grupos de risco e, conseqüentemente, decidir com maior segurança
a necessidade de internação hospitalar ou em terapia intensiva.
Diversos critérios têm sido utilizados para classificar os pacientes com pneumonia de acordo com a
gravidade. A importância destas classificações está na relação direta entre a gravidade da doença
e a mortalidade.
Os critérios de Fine (1997), que estratificam os pacientes de I a V, conforme parâmetros clínicos e
laboratoriais, são osmais utilizados para avaliar a gravidade das pneumonias:

 em geral, os pacientes de classe I e II têm um baixo índice de mortalidade e podem ser

tratados em domicílio;
 para pacientes da classe III, recomenda-se uma breve internação ou tratamento em casa
supervisionado pelo médico com contato diário;
 os pacientes das classes IV e V necessitam de internação.

As indicações clássicas para hospitalização do paciente com

pneumonia são:
Alterações graves nos dados vitais:
 pulso > 140/min;
 pressão arterial sistólica < 90 mmHg;
 freqüência respiratória > 30 incursões por minuto.

Alteração no estado mental.

Hipoxemia arterial: PaO2< 60 mmHg à temperatura ambiente (a
oximetria de pulso é um método rápido e simples).
Complicações supurativas relacionadas à pneumonia: empiema e
infecção à distância (endocardite, meningite).
Alterações eletrolíticas, metabólicas ou hematológicas severas:
 hiponatremia (Na+ < 130 mEq/L);
 anemia (Hematócrito < 30%);
 neutropenia (< 1000 neutrófilos/mm3);
 creatinina > 2,5 mg/dL.

Doenças associadas: doença pulmonar obstrutiva crônica,

insuficiência cardíaca congestiva ou diabetes descompensado.

Já foram produzidas diversas diretrizes para o tratamento de pneumonias na comunidade. Neste

capítulo, apresentamos as diretrizes da Sociedade Brasileira de Infectologia (Cunha et al;2002),
modificadas pelos autores deste módulo, pois alguns antimicrobianos foram retirados do comércio, como
a gatifloxacina, devido aos distúrbios de glicemia que esta droga pode ocasionar, principalmente em
idosos e diabéticos. As dosagens dos principais antimicrobianos para crianças e adultos podem ser
encontradas após o Quadro 2.

Pacientes que não precisam ser hospitalizados e não apresentam fator de risco de gravidade

Antimicrobianos recomendados (nenhuma ordem de preferência):

 amoxicilina;
  macrolídeo (azitromicina ou claritromicina ou eritromicina);
 fluoroquinolona com atividade anti-pneumocócica (levofloxacina ou gemifloxacina ou
moxifloxacina).

Alternativas:
Cefpodoxima, cefuroxima, cefprozil, amoxicilina-clavulanato.

Observações:

 as tetraciclinas não foram incluídas como agentes antimicrobianos preferidos, devido às altas
taxas de resistênciado pneumococo no Brasil;
 sulfametoxazol - trimetoprima não é recomendada devido à alta resistência entre S.
pneumoniae. e H. influenzae no Brasil;
 não são recomendadas as cefalosporinas com baixa atividade para pneumococo: cefalexina,
cefaclor, cefoxima e cefadroxil.

Pacientes que não precisam ser hospitalizados, mas apresentam fator de risco de gravidade

Antimicrobianos recomendados (nenhuma ordem de preferência):

 fluoroquinolona com atividade anti-pneumocócica (levofloxacina ou gemifloxacina ou

moxifloxacina) ou;
 amoxicilina - clavulanato ou uma cefalosporina (segunda ou terceira geração: cefpodoxima ou
cefuroxima ou cefprozil) mais um macrolídeo (azitromicina, claritromicina ou eritromicina),
quando há sinais de pneumonia causada por "patógenos atípicos" (Clamydia
pneumoniae, Legionella spp. ou Mycoplasma pneumoniae).

Pacientes que precisam ser hospitalizados, porém em uma enfermaria clínica

Antimicrobianos recomendados (nenhuma ordem de preferência):

 ceftriaxona intravenosa ou cefuroxima mais claritromicina ou azitromicina, quando há suspeita

de "pneumonia atípica", ou;
 fluoroquinolona intravenosa (levofloxacina ou moxifloxacina).

Alternativas:
Amoxicilina - clavulanato ou ampicilina - sulbactam mais claritromicina, quando há suspeita de
"pneumonia atípica".

Observações:

 ampicilina - sulbactam pode ser usado neste grupo de pacientes; porém, sugere-se empregar
este agente principalmente para tratar infecções causadas por Acinetobacter spp.
multirresistente;
  quando há aspiração ou quando existe suspeita de infecção por bactérias anaeróbias, como a
causa de pneumonia (em paciente alcoólatra, idosos com estado mental alterado) é necessária
a adição de uma droga com atividade anaerobicida (clindamicina ou ampicilina - sulbactam ou
amoxicilina - clavulanato ou metronidazol).

Pacientes que precisam ser hospitalizados em unidade de terapia intensiva

Esquema antimicrobiano preferido:

Cefalosporina de terceira (ceftriaxona) ou quarta geração (cefepima) mais claritromicina ou azitromicina.

Alternativa:
Fluoroquinolona intravenosa (levofloxacina ou moxifloxacina).

Observações:

 ceftazidima não é recomendada devido a sua baixa atividade contra bactérias gram-positivas,
especialmente S. pneumoniae e S. aureus, quando comparado a outras cefalosporinas, como
ceftriaxona e cefepima;
 a experiência clínica com o uso isolado de fluoroquinolonas, com atividade contra pneumococo,
no tratamento de pneumonia grave, em unidade de terapia intensiva, ainda é limitada;
 rifampicina pode ser associada, quando existe suspeita de pneumonia por Legionella;
 oxacilina pode substituir qualquer regime, quando pneumonia por S. aureus sensível a oxacilina
é diagnosticado. Porém, esquemas com cefalosporina de quarta geração ou fluoroquinolona
também apresentam boa atividade contra este patógeno;
 vancomicina ou teicoplanina deve ser associado quando há suspeita de S. aureus resistente à
oxacilina. Outra opção é a linezolida;
 cefalosporina de quarta geração e/ou ciprofloxacina e/ou aminoglicosídeo pode ser associado
quando há suspeita de pneumonia por P. aeruginosa.
 Você pode acessar as
Diretrizes brasileiras em
pneumonia adquirida na
comunidade em pediatria
- 2007 clicando aqui.

CONSIDERAÇÕES:

 o tempo de tratamento das pneumonias agudas

geralmente é de 7 a 10 dias. Diversos protocolos
estão sendo realizados para avaliar a diminuição do
tempo de tratamento das pneumonias comunitárias
para 5 dias;
 amoxicilina deve ser usada na dose de 50
mg/kg/dia para crianças e 1,5 a 3 g/dia para
adultos, por via oral, dividida em três doses;
 macrolídeos incluem: eritromicina (40 mg/kg/dia
para crianças e 2 a 4 g/dia para adultos, por via
oral, dividida em quadro
doses);claritromicina (crianças: 15 mg/kg/dia e
adultos: 1 g/dia, por via oral ou intravenosa,
dividida em duas doses) e azitromicina(crianças:
 5 a 12 mg/Kg/dia e adultos: 500 mg/dia, por via
oral ou intravenosa, em dose única diária);
 opções de cefalosporinas de segunda e terceira
geração:cefuroxima axetil (crianças: 125 a 250
mg/dia e adultos 0,5 a 1 g/dia, por via oral, dividida
em duas doses) e ceftriaxona(crianças: 50 a 100
mg/kg/dia e adultos: 2 g/dia, por via intramuscular
ou intravenosa, dividida em duas doses). Outras
opções de cefalosporinas: cefpodoxima (crianças:
8 mg/kg/dia e adultos: 200 a 400 mg/dia dividida
em duas doses) e cefprozil(crianças: 15 a 30
mg/kg/dia e adultos 0,5 a 1 g/dia dividido em uma
ou duas doses);
 como opção de cefalosporina de quarta geração
pode ser usadocefepima (crianças: 50 a 100
mg/kg/dia e adultos: 2 a 6 g/dia, por via
intramuscular ou intravenosa, dividida em duas ou
três doses);
 clindamicina deve ser usada na dose de 10 a 40
mg/kg/dia para crianças e 900 a 2.400 mg para
adultos, dividida em 3 ou 4 doses;
 vancomicina - crianças: 40 mg/kg/dia e adultos: 2
g, por via intravenosa, dividida em duas ou quatro
doses;
 levofloxacina 500 mg/dia, por via oral ou
intravenosa, em dose única
diária; moxifloxacina 400 mg, por via oral ou
intravenosa, em dose única diária
e gemifloxacina 320 mg/dia, por via oral, em dose
única diária. Não se recomenda a utilização
rotineira de quinolonas em crianças.

B –Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica (DPOC)
A doença pulmonar obstrutiva
crônica é uma patologia não
reversível, lentamente progressiva e
que apresenta reagudizações que
deterioram a função pulmonar. A
média das reagudizações é de
2,5/paciente/ano.
É difícil obter-se cifras exatas
da prevalência de DPOC na
América Latina. Os dados
de mortalidade variam de acordo
 com os países considerados e são
poucos os que têm dados publicados.

Fatores de risco
A DPOC associa-se a diferentes fatores de risco, sendo que o fator de maior relevância é o consumo de
cigarros. Otabagismo elevou-se de forma importante na América Latina, nas décadas de 60 e 70. Os
dados disponíveis indicam uma prevalência média de tabagismo na região de 37% em homens e 20%
em mulheres. Entretanto, existe uma grande variabilidade entre os resultados observados nos diferentes
países. No Brasil existe uma diminuição do tabagismo na última década.

A contaminação domiciliar também é considerada como fator de risco, principalmente em regiões

onde há elevado uso de lenha como elemento de combustão para cozinhar.

De menor importância entre os fatores de risco temos a contaminação atmosférica. A evidência atual
demonstra que a DPOC pode sofrer agravamento por exposição à poluição ambiental, especialmente por
partículas que provocam sintomas de exacerbação. Há, contudo, pouca evidência de que a contaminação
ambiental possa, por si mesma, causar DPOC.

Etiologia
Através de múltiplos estudos, considera-se que os patógenos implicados com maior freqüência nas
exacerbações da DPOC são Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae.

Tratamento
Atualmente, diversas sociedades científicas têm recomendado os seguintes antimicrobianos no
tratamento das reagudizações da doença pulmonar obstrutiva crônica:

 amoxicilina - clavulanato;
 quinolonas respiratórias (levofloxacina, gemifloxacina ou moxifloxacina);
 macrolídeos;
 cefalosporinas de segunda geração.

O tempo de tratamento das reagudizações é de 5 a 10 dias, dependendo da evolução e do

antimicrobiano utilizado. Existe uma tendência de se tratar por menor tempo, quando se utilizam
quinolonas respiratórias e azitromicina.

O problema da doença pulmonar obstrutiva crônica no Brasil passa a ser relevante não apenas na
atualidade como também no futuro, em virtude do tabagismo na juventude, o que justifica a
importância das campanhas preventivas.

Atualmente, é preciso estar consciente de que as exacerbações agudas são um fator freqüente de
descompensação da DPOC, principalmente com o recente surgimento de cepas resistentes à penicilina e
a outros antimicrobianos, o que torna seu controle mais difícil. As infecções virais, principalmente pelo
vírus influenza, é uma importante causa de descompensação do DPOC.
 C – Faringites e Amigdalites
estreptocócicas
As faringites e as amigdalites agudas
são síndromes clínicascausadas por diversos
microrganismos. A maioria dos casos é
deetiologia virótica freqüentemente
associada ao resfriado comum, às infecções
pelo vírus influenza e ao vírus Epstein-Barr
(agente da mononucleose infecciosa).

Etiologia
Aproximadamente 15% a 30% de todos os casos de faringites e amigdalites são causados
pelo Streptococcus pyogenes(estreptococo beta-hemolítico do grupo A), principalmente em crianças na
idade escolar. Os estreptococos dos grupos C e G têm sido associados a surtos de amigdalites
relacionados a alimentos. Diversos outros microrganismos, como a associação de bactérias anaeróbias
(angina de Vincent), Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae eCorynebacterium diphtheriae, podem ser causas de faringites e amigdalites agudas.

A amigdalite aguda também pode fazer parte da infecção primária pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV). Freqüentemente este quadro está associado com febre, poliadenomegalia, exantema e
diarréia e, por vezes, meningite linfomocitária. Também devem ser lembrados os quadros de dor de
garganta relacionados com reações medicamentosas (síndrome de Stevens Johnson), mucosites
(quimioterapia), síndrome de Kawasaki, e os casos de estomatites, como a Doença de Behçet.

Quadro clínico
As faringoamigdalites causadas pelo S. pyogenes geralmente determinam quadro agudo de dor à
deglutição, febre elevada (acima de 38,5ºC), cefaléia, calafrios e, em alguns casos, dor abdominal. A
toxemia pode ser intensa, principalmente em adultos. A orofaringe geralmente está hiperemiada, com
pronunciado edema de úvula e pontos purulentos nas amígdalas. A adenomegalia cervical é comum.

Após a introdução da penicilina e de outros antimicrobianos aos quais o estreptococo permanece

sensíveis, as complicações relacionadas à infecção por streptococo são raras e quando ocorrem são
casos acompanhados de disseminação hematogênica (sepse) ou importante toxemia (escarlatina
hipertóxica ou síndrome do choque tóxico). Podem ainda associar-se a manifestações hemorrágicas,
icterícia, artrites, anemia hemolítica, alterações sensoriais, derrames pleurais, obstrução biliar intra e
extra-hepática, hidropsia de vesícula biliar e nefrite intersticial.

As complicações causadas por comprometimento de estruturas adjacentes ou disseminação

hematogênica resultam nas chamadas complicações supurativas: celulite e abscesso peritonsilar,
abscessos retrofaringeanos, sinusite, otite média, linfadenite supurativa, meningite, mastoidite,
abscessos cerebrais, trombose de seios venosos intracranianos, endocardites, pneumonias, etc.
Diversos antimicrobianos mostram alguma atividade anti-estreptocócica, mas a penicilina é, sem dúvida,
a melhor droga bactericida para todos os estreptococos do grupo A. Administrada durante 10 dias, pelo
menos, na maior parte dos casos, determina a eliminação dos estreptococos.
A não-erradicação do agente, substituída por outras medidas terapêuticas, predispõe às complicações
tardias, como febre reumática e glomerulonefrite. Quanto mais precocemente for instituída a
terapêutica, tanto mais segura será a prevenção das complicações supurativas e não supurativas.

Tratamento
Suficiente concentração do antimicrobiano pode ser mantida com uma única injeção intramuscular
de penicilina benzatina50.000 unidades/Kg dose única para crianças até 10 anos e 1,2 a 2,4 milhões
unidades/dia dose única para pacientes acima dessa idade. Na vigência de casos graves, o prescritor
está autorizado a usar penicilina cristalina por via intravenosa, 25.000 a 400.000 unidades/kg/dia
para crianças e 4 a 24 milhões unidades/dia para adultos, didividas em quarto a seis doses.

A via oral poderá ser a preferida, com o inconveniente de que, na maioria dos casos, quando ocorre a
melhora, o paciente tende a abandonar o tratamento e se expor a recaídas. Por esta via, a duração do
tratamento é de dez dias e as doses são as seguintes: penicilina V (fenoximetilpenicilina) – 50
mg/kg/dia para crianças e 750 mg/dia para adultos, divididos em três doses ou amoxicilina - 20 a 40
mg/kg/dia para crianças e 1,5 a 3 g/dia para adultos, divididos em três doses.

Nos casos de sensibilidade à penicilina, poderá ser usada a eritromicina, na dose de 30 a 50 mg/kg/dia
para crianças e 2 a 4 g/dia para adultos, dividida em quatro doses.

Outros macrolídeos também podem ser utilizados como a azitromicina (crianças: 5 a 12 mg/Kg/dia e
adultos: 500 mg/dia dose única) ou claritromicina (crianças: 15 mg/kg/dia e adultos: 1 g/dia divididos
em duas doses). Devido à meia-vida da azitromicina e à manutenção da concentração intracelular por
longos períodos, tem-se sugerido que o tempo de tratamento da amigdalite estreptocócica possa ser
abreviado para cinco dias. A clindamicina (crianças: 10 a 40 mg/kg/dia e adultos: 900 a 2.400 mg,
divididos em 4 doses) poderá ser usada nos casos de amigdalite por germes anaeróbios ou abscessos
amigdalianos, por via intravenosa.

D – Rinosinusite bacteriana aguda (RSBA)

O termo rinosinusite bacteriana aguda (RSBA)

tem sido utilizado tradicionalmente para definir
uma série de sintomas específicosassociados
à infecção por bactérias de um ou mais seios
paranasais.

Entre 0,5% e 2% dos casos de resfriado comum associam-se ao crescimento de bactérias, favorecendo
o desenvolvimento da RSBA. Se estimarmos a incidência de dois a três resfriados por ano na população
adulta, é possível calcularmos a freqüência de RSBA de etiologia viral na população de adultos.
Outros casos de RSBA associam-se à presença de rinite alérgica perene ou sazonal; obstrução nasal,
principalmente por desvio de septo nasal; imunodepressão e/ou refluxo gastroesofágico. Pode ainda
estar associada ao tabagismo, à exposição a contaminantes ambientais e às atividades físicas, como a
natação. Embora o padrão para o estabelecimento do diagnóstico microbiológico da rinosinusite aguda
seja a punção e aspiração dos seios paranasais, este é um procedimento que não deve ser realizado de
rotina.

Classificação
A sinusite é classificada de acordo com a duração dos sintomas e freqüência do processo:

 sinusite aguda: a sinusite aguda dura até 4 semanas. Geralmente é precedida por um quadro
de infecção de via aérea superior e os sintomas costumam evidenciar-se a partir do 5° dia após
o início do referido quadro;
 sinusite subaguda: presença de sintomas leves a moderados, que duram de 4 a 12 semanas;
 sinusite crônica: caracteriza-se pela persistência dos sintomas e sinais por mais de 12
semanas. É acompanhada de alterações anatômicas e histológicas na mucosa nasal e dos seios
paranasais;
 sinusite recorrente: a sinusite recorrente consiste em 4 ou mais episódios de sinusite aguda
em um ano, cada um com uma duração maior do que 7 dias e com resolução completa do
quadro entre os episódios;
 exacerbação aguda: consiste na agudização e/ou exacerbação dos sintomas da sinusite
crônica;
 sinusite complicada: é aquela infecção que se estende mais além dos limites das fossas
nasais e dos seios paranasais, podendo ser uma complicação local, orbitária, intracraniana ou
sistêmica.

Diagnóstico
Atualmente, com o uso de endoscópios rígidos, é possível realizar uma exploração detalhada
da cavidade nasal, facilitando a coleta de culturas diretamente do meato médio. A correlação
radiológica e endoscópica permite estabelecermos odiagnóstico de rinosinusite aguda com uma certeza
superior a 90%.

Em adultos as bactérias mais comumente isoladas nos seios paranasais de pacientes com rinosinusite
bacteriana são:

 Streptococcus pneumoniae: 20 - 40%;

 H. influenzae: 20 - 30%;
 M. catarrhalis: 5 - 10%;
 outras espécies de estreptococos.

Em crianças, os agentes mais comuns da rinosinusite bacteriana são:

 S. pneumoniae: 35 - 42%;
 H. influenzae e M. catarrhalis: 21 - 28%;
 Streptococcus pyogenes e os anaeróbios: 3 - 7%.
Tratamento
Embora 40% dos pacientes com sinusite se recuperem espontaneamente, o tratamento
antimicrobiano é indicado em uma sinusite bacteriana corretamente diagnosticada. O objetivo do
tratamento é erradicar a infecção aguda para prevenir complicações, evitar as recorrências e o
aparecimento de quadros crônicos. A duração do tratamento para a sinusite maxilar aguda varia entre 7
e 10 dias.
A amoxicilina é o antimicrobiano mais utilizado por sua atividade contra o Streptococcus
pneumoniae (o principal agente desta patologia) e o H. Influenzae não produtor de beta-lactamases (70
a 80%). É de baixo custo e de boa tolerância. Deve-se avaliar a possibilidade de resistência bacteriana,
de acordo com as variações regionais.

Atualmente, deve ser levado em consideração que, tanto H. influenzae como M. catarrhalis (os agentes
que seguem S. pneumoniae em incidência), podem ser produtores de beta-lactamases e, portanto,
podem inativar a amoxicilina, razão pela qual as terapias alternativas são freqüentemente utilizadas.
Dentro das alternativas terapêuticas encontram-se:

 amoxicilina-clavulanato;
 cefalosporinas de segunda geração: cefuroxima axetil;
 fluorquinolonas respiratórias: levofloxacina, gemifloxacina e moxifloxacina;
 macrolídeos: azitromicina, claritromicina ou eritromicina;
 telitromicina.

A amoxicilina-clavulanato é a terapia alternativa de escolha nas sinusites recorrentes e crônicas em

função de cobrir S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis, produtores ou não de ß-lactamases,
além da atividade para anaeróbios. Produz uma boa resposta clínica, mas com maiores efeitos adversos
que a amoxicilina, especialmente ditúrbios gastrintestinais.

1.2. Pele e anexos

A escolha de um antimicrobiano adequado para o tratamento de uma infecção deve

levar em conta alguns aspectos: eficácia, potencial para desenvolvimento de
resistência, presença de efeitos colaterais, custo do tratamento e aderência do
paciente.
Este último aspecto é muito importante no tratamento das infecções comunitárias.

Diagnóstico
O primeiro ponto a ser considerado na escolha do antimicrobiano nas infecções de partes moles
consiste em determinar se foi obtida informação suficiente para se fazer diagnóstico presuntivo para
que seja instituída uma terapêutica empírica eficaz.
O diagnóstico diferencial deve ser produto de uma boa história clínica e de um exame clínico
minucioso. A terapêutica empírica no tratamento de infecções de partes moles adquiridas na
comunidade será a regra, em vez da exceção.

A coleta de material, para a realização de Gram e cultura de uma lesão de partes moles,
preferencialmente por punção, deve ser feita nos quadros de maior gravidade, que envolvem sinais e
sintomas sistêmicos.

As propriedades farmacológicas de grupos de antimicrobianos diferentes, tais como sua penetração

no local da infecção, também são muito importantes. O exemplo mais óbvio está no tratamento de
infecções com grande quantidade de secreção e dificuldade de irrigação sangüínea, como ocorre nas
lesões de extremidades no diabético (pé diabético). Nestes casos, antimicrobianos da classe dos
aminoglicosídeos terão uma atuação limitada pelo pH ácido no local da infecção.

Para o tratamento das infecções de partes moles adquiridas na comunidade onde raramente são
encontrados estafilococos resistentes à oxacilina, as cefalosporinas de primeira geração são boas opções
terapêuticas.

A terapêutica parenteral é muito adequada nos pacientes com infecções graves e nos casos em que é
difícil atingir níveis antimicrobianos significativos, como nas infecções graves de partes moles. Nestes
casos, se dá preferência à via intravenosa, em vez da intramuscular, porque permite obter níveis mais
rápidos e previsíveis. A administração intramuscular está contra-indicada nos pacientes com distúrbios
da coagulação.

Em diversos casos, o insucesso do tratamento não se deve ao insucesso da terapêutica

antimicrobiana. Os pacientes com grandes abscessos de partes moles podem não responder à
terapêutica antimicrobiana, a menos que o local seja drenado de maneira adequada.

Outros fatores são freqüentemente esquecidos, o

que resulta em múltiplas trocas de
antimicrobianos, que só podem determinar
conseqüências desastrosas:

 a presença de corpos estranhos, tais

como enxertos ou próteses, conferem
grande dificuldade para o tratamento de
infecções por estafilococos e bacilos
Gram-negativos;
 um processo não infeccioso pode
simular uma infecção e fazer com que os
antimicrobianos pareçam ineficazes;
 as doenças do tecido conjuntivo (lúpus
eritematoso sistêmico) e os processos
neoplásicos podem não só simular
infecções, como também causar uma
redução das defesas do hospedeiro,
 determinando o prolongamento da febre e
dos sintomas;
 outras doenças como diabetes, doença
hepática avançada e esplenectomia
colocam o paciente em risco de uma
infecção prolongada ou disseminada.

A terapêutica antimicrobiana deve ser alterada caso os estudos de sensibilidade mostrem que o
organismo é resistente ao tratamento atual ou que se pode usar um antimicrobiano de menor
espectro, menos tóxico e mais barato.

A seguir, serão discutidas algumas das principais infecções de pele e partes moles adquiridas na
comunidade.

A - Impetigo
Impetigo é uma infecção superficial da pele que inicia como uma
vesícula e evolui para crosta.

Etiologia
O impetigo pode ser causado tanto pelos estreptococos (principalmente do grupo A, porém também dos
grupos B, C e G), quanto Staphylococcus aureus. A maioria dos casos ocorre em crianças.
No passado, os estreptococos do grupo A foram considerados a principal causa de impetigo, isolados em
aproximadamente 80% dos casos. A partir da última década, Staphylococcus aureus tem sido
considerado o mais freqüente agente do impetigo. Entretanto, o papel dos estafilococos pode estar
superestimado, pois este microrganismo pode determinar infecções secundárias nas lesões.

Diagnóstico
O aspecto histopatológico do impetigo consiste em uma lesão vésico-pustular intradérmica,
superficial. Estudos epidemiológicos demonstram que uma colonização pelo estreptococo ocorre,
aproximadamente, 10 dias antes do início das lesões. O impetigo é mais freqüente durante as épocas de
calor e de maior umidade.
Pequenos ferimentos, como picadas de inseto e escoriações, podem predispor ao aparecimento de
impetigo. A colonização da orofaringe pelo estreptococo do grupo A ocorre em 30% das crianças com
lesões de pele. Em contraste, nos casos de impetigo pelo S. aureus, a colonização nasal freqüentemente
precede o aparecimento das lesões de pele.
O impetigo é uma infecção altamente transmissível. Surtos ocorrem em famílias, principalmente entre
crianças na idade pré-escolar. O impetigo também está associado a más condições de higiene.

Quadro clínico
O impetigo causado por estreptococos inicia como pequenas vesículas ou como lesões
eritematosas que rapidamente evoluem para pústulas e ruptura. As lesões são indolores. Os locais
mais comuns são as áreas expostas. O prurido é freqüente. Ocasionalmente, crostas grandes são
produzidas por coalescência de pústulas menores. As lesões permanecem superficiais e não ulceram ou
infiltram a derme. A linfadenopatia regional é comum.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com varicela, tinea corporis e herpes simples.

B - Impetigo bolhoso
O impetigo bolhoso está associado à infecção pelo S. aureus fagotipo II
(normalmente tipo 71) e acontece principalmente no recém-nascido e
em crianças na idade pré-escolar. Ocorre em aproximadamente 10% de
todos os casos de impetigo.

As lesões começam como vesículas que se transformam em bolhas com conteúdo inicialmente
amarelo claro. Geralmente, não existe eritema perilesional e o sinal de Nikolsky está ausente. As bolhas
se rompem rapidamente e deixam uma superfície vermelha, úmida, com posterior formação de crosta. O
impetigo bolhoso, como a síndrome da pele escaldada estafilocócica, representa uma forma de resposta
cutânea às toxinas extracelulares produzidas pelo S. aureus fagotipo II. Febre e sintomas constitucionais
são incomuns. A cura ocorre sem cicatriz.

Tratamento do impetigo e de outras infecções cutâneas causadas por estreptococos ou

estafilococos de menor gravidade
Cefalosporinas orais de primeira geração (cefalexina e cefadroxil) são drogas de escolha no
tratamento de impetigo e de outras infecções causadas por estreptococos ou estafilococos de menor
gravidade. Macrolídeos também podem ser utilizados, como azitromicina, claritromicina e eritromicina,
em pacientes alérgicos à penicilina e às cefalosporinas. Oxacilina (4 a 12 g/dia) via intravenosa, dividida
em quatro a seis doses ou clindamicina 1200 a 2400 mg/dia, dividida em três ou quatro doses poderão
ser utilizadas nos casos graves.

C - Foliculite
A foliculite é uma infecção que ocorre dentro dos folículos pilosos.
As lesões consistem depequeno eritema, às vezes pruriginosas,
papulares com uma pústula central. S. aureus é o mais freqüente agente
da foliculite. Lesões em fases diferentes de desenvolvimento estão
simultaneamente presentes. Os locais mais comuns são as nádegas,
quadris e axila. São poupadas as palmas e plantas dos pés.

A foliculite causada por enterobactérias pode ocorrer como uma complicação em pacientes com acne,
normalmente durante cursos prolongados de terapia com antimicrobiano oral. Foliculite em pavilhão
auditivo está associada a banhos de piscina e, habitualmente, é causada por P. aeruginosa. Candida spp.
por vezes é o agente etiológico das foliculites, particularmente em pacientes em uso de antimicrobiano
prolongado ou terapia com corticosteróides.

Tratamento local, com compressas quentes ou agentes anti-fúngicos tópicos, como o clotrimazol,
normalmente é suficiente para controlar a infecção.

D - Furúnculos e carbúnculos
 Furúnculo é um nódulo inflamatório profundo que normalmente se
desenvolve a partir de uma foliculite.
Carbúnculo é um processo mais extenso que envolve o tecido
subcutâneo. Staphylococcus aureus,quase que invariavelmente, é o
agente etiológico.

Etiologia
Os furúnculos acontecem em áreas de pele sujeitas a fricção, transpiração e contendo folículos pilosos
(pescoço, axila, nádegas). Fatores predisponentes incluem: obesidade, discrasias sangüíneas,
tratamento com corticosteróides, defeitos funcionais dos neutrófilos e diabetes. O furúnculo começa
como um nódulo vermelho que rapidamente torna-se doloroso e flutuante. Drenagem espontânea de
pus acontece comumente e a lesão diminui.
O carbúnculo tem maior extensão e freqüentemente é mais profundo, endurecido e normalmente
localiza-se na região posterior do pescoço ou nas coxas. Febre e calafrios são freqüentes e alguns
pacientes evoluem com toxemia intensa. A lesão evolui para drenagem.

A leucocitose acontece, particularmente, quando a lesão contém uma grande quantidade de pus não
drenado ou quando evolui para celulite. Esta infecção pode evoluir para osteomielite, sepse e
endocardite. Lesões sobre o lábio superior ou no nariz podem evoluir para tromboflebite de seio
cavernoso. Esta complicação é muito grave e apresenta alta mortalidade.

Tratamento
A maioria dos furúnculos é tratada satisfatoriamente pela aplicação de calor úmido, que promove
localização e drenagem do processo.
O carbúnculo ou o furúnculo em que o paciente evolui para toxemia ou celulite deve ser tratado
em regime hospitalar, com antimicrobiano parenteral. A droga de escolha é oxacilina (50 a 200
mg/Kg/dia para crianças e 4 a 12 g/dia para adultos, dividida em quatro ou seis doses).
No adulto alérgico a penicilina, clindamicina (crianças: 30 mg/kg/dia e adultos: 1200 a 2400 mg/dia,
dividida em quatro doses) ou vancomicina (crianças: 40 mg/kg/dia e adultos: 2 g/dia, dividida em
duas ou quatro doses) ou a teicoplanina (crianças: 10 mg/kg/dia, nas primeiras três aplicações,
seguido de 6 a 12 mg/kg/dia e adultos: 400 a 800 mg/dia) são alternativas.

Reincidência e profilaxia
O acompanhamento de pacientes com furunculose de repetição é problemático. Esta doença não parece
estar associada a propriedades específicas dos estafilococos ou deficiências imunológicas sistêmicas. A
profilaxia de episódios reincidentes envolve várias medidas:

 administração de antimicrobiano: Tratamento com antimicrobiano sistêmico, como descrito

acima, deveria ser administrado para o episódio agudo. A profilaxia com antimicrobiano ou
tratamentos prolongados (maiores que 10 dias) não é recomendada;
 cuidados com a pele: A higiene diária da pele com água e sabão é muito importante. Banhos
com solução degermante de clorexidina, pode ser útil para diminuir a colonização da pele
pelo S. aureus;
  cuidados com as roupas: As roupas devem ser lavadas e passadas. As roupas de baixo
(íntimas) devem ser trocadas diariamente;
 cuidados com as lesões: As lesões devem ser cobertas com gaze evitando a auto-inoculação;
 medidas adicionais: Diversas medidas têm sido utilizadas para reduzir a colonização nasal
por S. aureus. Estudos demonstram que indivíduos que apresentam colonização nasal por S.
aureus têm maior incidência de infecções de repetição por este agente. A aplicação intranasal
de mupirocim a 2% (não disponível no Brasil), duas vezes por dia, por cinco dias, reduz a
colonização nasal pelo S. aureus. Diversas vacinas já foram utilizadas para reduzir as infecções
de repetição, porém até o momento não se mostraram efetivas.

E - Erisipela

A erisipela é uma infecção de pele e

tecido subcutâneo com envolvimento
dos linfáticos. O estreptococo do grupo A
de Lancefield é o agente causal da
infecção. Incide em todas as faixas
etárias, porém mais em crianças e idosos;
não existe diferença entre os sexos.


As portas de entrada são: úlceras de pele, micoses superficiais (principalmente dos pés, na região
interdigital), traumas, incisões cirúrgicas e, em recém-nascidos, coto umbilical. Alguns fatores
predispõem à infecção, como estase venosa, diabetes, paraparesia e obstrução linfática.

Quadro clínico
O início do quadro é abrupto e sintomas sistêmicos podem estar presentes. Bacteremia é descrita em
5% dos casos. Em alguns pacientes é possível identificar exatamente o horário do início do quadro
(febre, calafrios e sensação de mal-estar).

Os membros inferiores e a face são locais mais atingidos. As lesões iniciais são de cor vermelha
brilhante, com bordas demarcadas, dolorosas, edema local e calor.

O paciente apresenta-se habitualmente febril, 39 a 40º C, com calafrios. Após, surgem vesículas e
bolhas que, ao se romperem, formam crostas. Durante a evolução, as áreas centrais apresentam
coloração mais clara e a pele deve retornar ao aspecto normal, porém com pigmentação residual escura.

Ocorre adenite satélite à região comprometida, nos membros inferiores, classicamente na região crural.

A erisipela, geralmente, se restringe primariamente aos linfáticos e à derma, porém, ocasionalmente, as

lesões se estendem, causando celulite, abscessos e fasceíte necrotizante. Quando precoce e
adequadamente diagnosticada e tratada, o óbito é raro. A precocidade do tratamento é fundamental em
crianças, idosos e indivíduos debilitados ou imuno-comprometidos.
Recentemente, têm sido descritos casos graves de infecção de tecidos moles acompanhados de
septicemia, causados pelo estreptococos do grupo A. Celulite e fasceíte com extensas lesões necróticas
são achados comuns nestes quadros. A maioria dos pacientes desenvolve síndrome semelhante à do
choque tóxico e à síndrome da angústia respiratória. A letalidade é elevada nestes casos. Devido a este
quadro, diversas publicações referem-se a este estreptococo como “bactéria assassina”. Alguns casos
estão relacionados com infecções hospitalares, principalmente pós-cirurgias ginecológicas.

Diagnóstico
O diagnóstico da erisipela é eminentemente clínico. A recuperação do estreptococo do grupo A é rara,
exceto na erisipela complicada, quando o microrganismo é cultivado em 30% dos casos. A colonização
das lesões por estafilococos é comum e, muitas vezes, dirige a atenção do clínico para uma falsa
etiologia da doença. A hemocultura deve ser colhida antes do início do tratamento. A doença evolui com
leucocitose e desvio à esquerda, sem outras importantes alterações laboratoriais.

O diagnóstico diferencial é realizado com alguns quadros infecciosos e não infecciosos, tais como
celulites (causadas por S. aureus), herpes zoster, dermatite de contato e trombose venosa profunda.

Tratamento
Para o tratamento das erisipelas, a penicilina procaína deve ser administrada na dose de 400.000 a
800.000 unidades, duas vezes ao dia, via intramuscular. Em pacientes alérgicos, a alternativa é a
clindamicina. Em casos mais graves, o paciente deve ser hospitalizado e indica-se o uso de penicilina
cristalina em doses de 200.000 U/Kg/dia, via intravenosa, dividida a cada quatro horas, durante dez a
quatorze dias. Cuidados locais e repouso com o membro elevado a 45º, assim como o tratamento dos
fatores predisponentes (úlceras de pele, dermatomicoses, etc.) são fundamentais. Em casos de erisipela
de repetição (mais de dois episódios no ano), pode ser utilizada a profilaxia com penicilina benzatina,
1.200.000 unidades, intramuscular, a cada 28 dias. Em pacientes alérgicos a penicilina, as alternativas
são clindamicina, vancomicina ou teicoplanina.

F - Celulite
A celulite é uma infecção aguda da pele que se estende mais
profundamente que a erisipela e envolve os tecidos subcutâneos. Pode
ser causada tanto pelo estreptococo como estafilococo, embora este
último seja o mais freqüente.

Quadro clínico
Um trauma prévio ou uma lesão de pele subjacente (furúnculo, úlcera) predispõem ao
desenvolvimento de celulite. Alguns dias após o trauma, tem início um quadro de dor, calor, eritema que
rapidamente intensificam, associado a febre e calafrios. A área envolvida é freqüentemente extensa.

Em contraste com a erisipela, as bordas de uma área de celulite não são elevadas e nitidamente
demarcadas. Linfadenopatia regional é comum e bacteremia pode acontecer. Podem ocorrer áreas de
necrose e abscessos. Infecções secundárias por bacilos Gram-negativos ocorrem principalmente em
diabéticos.
A celulite é uma doença grave devido a possibilidade da evolução para sepse. A celulite que acomete
os membros inferiores pode evoluir para tromboflebite, principalmente em idosos.

Alterações de drenagem linfática e insuficiência venosa estão relacionadas à maior incidência de celulite,
além de formas mais graves da doença. O processo inflamatório decorrente de um episódio inicial de
celulite, erisipela ou linfangite pode determinar uma obstrução da drenagem linfática e aumentar a
predisposição para novos episódios.

Tratamento
A droga de escolha é oxacilina (100 a 200 mg/Kg/dia para crianças e 8 a 12 g/dia para adultos, dividida
em quatro ou seis doses). Cefalosporina de primeira geração (cefalotina – crianças: 80 a 160
mg/kg/dia e adultos: 4 a 12 g/dia dividida em seis doses) pela ação, tanto sobre estafilococos como
estreptococos, também representa uma excelente alternativa nas infecções causadas por estafilococos
sensíveis. No adulto alérgico à penicilina e/ou
cefalosporinas, clindamicina,vancomicina ou teicoplanina são alternativas.

Nas infecções causadas por S. aureus resistentes à oxacilina (CA-MRSA) adquiridos na comunidade pode
ser utilizadosulfametoxazol-trimetoprim (crianças: 6 a 20 mg de trimetoprim kg/dia e adultos: 10 a
20 mg de trimetoprim por kg/dia) ou clindamicina, de acordo com a sensibilidade da cepa. Em infecções
graves, recomendamos a utilização de glicopeptídeos até a realização de estudos que demonstrem a
atividade de outros antimicrobianos.

G - Síndrome de Fournier
A fasceíte necrotizante de tecidos perineais e genitais, também
conhecida como síndrome de Fournier, foi descrita em 1883, por Jean
Alfred Fournier, sendo caracterizada, na época, por abrupto início em
adultos jovens, com rápida progressão e ausência de agente etiológico.

Fatores predisponentes
É considerada idiopática em até 42% dos relatos, tendo como fatores predisponentes: lesões
penetrantes na região, grandes queimados, procedimentos cirúrgicos urológicos ou proctológicos,
trauma fechado, idosos (faixa etária superior a 65 anos), diabéticos, imunossuprimidos. A taxa de
mortalidade é elevada, podendo atingir até 33% dos casos.

Etiologia
Quanto à etiologia, caracteriza-se por infecção polimicrobiana, com a presença de Enterobactérias
(Escherichia coli,Proteus spp., etc), Streptococcus spp., Staphylococcus spp. e anaeróbios
(Bacterioides spp., Clostridium spp., etc).

Tratamento
O tratamento contempla a cirurgia com ressecção ampla da fasceíte necrotizante (muitas vezes
associada a colostomia e cateterismo urinário), oxigenioterapia hiperbárica (em média, 5 a 10 sessões)
e antibioticoterapia de amplo espectro (terapia empírica), de acordo com as seguintes situações:
  infecção adquirida na comunidade: ampicilina-sulbactam (crianças 150 mg/kg/dia e adultos:
1,5 a 12 g, intravenoso, dividido em 4 doses) ou piperacilina-tazobactam (crianças: 100 a
300 mg/kg/dia e adultos: 13,5 a 18,0 g/dia dividida em quatro doses)
associado ciprofloxacina em adulto (400mg IV 12/12h) ou aminoglicosídeos (gentamicina –
crianças: 7,5 mg/kg/dia e adultos: 3,0 a 5,0 mg/kg/dia ou amicacina – crianças 15 a 30 mg
mg/kg/dia 15 mg/kg/dia, administradas 1 x ao dia, não ultrapassando 1,5 g/dia). Outro
esquema é a associação de cefalosporina de 3ª geração com anaerobicidas (metronidazol –
crianças: 30 mg/kg/dia e adultos: 1,5 a 2,0 g dividido em 3 doses ou clindamicina crianças:
10 a 40 mg/kg/dia e adultos: 900 a 2.400 mg dividida em 4 doses);
 infecção relacionada a procedimentos invasivos no ambiente hospitalar:
carbapenêmicos (imipenem – crianças: 60 a 100 mg/kg/dia e adultos: 2 a 4 g/dia,
intravenoso, dividido em quatro doses ou meropenem – crianças: 60 a 120 mg/kg/dia e
adultos: 3 a 6 g/dia, intravenoso em três doses) associados à vancomicina.

Com os resultados microbiológicos, a terapia antimicrobiana pode ser ajustada e sua duração dependerá
da evolução clínica do paciente (geralmente, 3 a 4 semanas).

A utilização de câmara hiperbárica é útil como terapia associada ao debridamento cirúrgico e

antibioticoterapia.

1.3. Trato urinário

Incidência
Na infância, as infecções do trato urinário (ITUs) podem ser encontradas
em qualquer idade, podendo ter início no período neonatal. A incidência de
infecções do trato urinário em lactantes, até seis meses, é de 2 casos por 1.000
nascidos vivos. Muitas vezes ocorrem bacteremias. Durante o período pré-
escolar as infecções do trato urinário são mais comuns no sexo feminino. Quando
ocorre em meninos, habitualmente está associada a anomalias congênitas. As ITUs
na infância, principalmente nas meninas, comumente são assintomáticas e podem
ser recidivantes.

Na idade adulta, a prevalência de bacteriúria aumenta na população feminina. A

prevalência de ITUs em mulheres jovens não grávidas é de aproximadamente 1 a 3%. Estima-se que
cerca de 10 a 20% da população feminina apresenta, pelo menos, uma ITU em algum momento da vida.
A relação sexual e o uso de diafragma são fatores de risco para ITU.

Quadro clínico
A infecção do trato urinário pode afetar apenas o trato urinário inferior ou o trato urinário superior,
comprometendo um dos rins. O termo cistite tem sido utilizado para descrever uma síndrome que
compreende: disúria, polaciúria, dificuldade de micção e, ocasionalmente, dor à palpação da região
suprapúbica. Entretanto, estes sintomas também podem estar associados à inflamação do trato urinário
inferior, produzidos por uretrites, como a gonorréia ou a infecção por clamídias.
A pielonefriteaguda é uma síndrome clínica que envolve o rim, caracterizada por dor e/ou
sensibilidade à palpação no flanco, febre e freqüentemente bacteriúria, sendo que, por vezes, ocorre
disúria, polaciúria, dificuldade à micção e elevação das proteínas de fase aguda. Entretanto, 10 a 20%
das infecções do trato urinário não podem ser classificadas como inferiores ou superiores.

Bacteriúria assintomática
A bacteriúria assintomática é freqüentemente identificada em exames de triagem, pois não é
acompanhada da sintomatologia comum à cistite ou à pielonefrite. A definição de bacteriúria
assintomática para homens sem uso de cateter vesical corresponde ao isolamento bacteriano
quantitativo em uma única amostra de urina, colhida de forma adequada, de ≥ 105 UFC/mL. No caso de
uso de cateter vesical, o isolamento em uma única amostra valores ≥ 102 UFC/mL define bacteriúria
assintomática. Para mulheres, são necessárias duas amostras de urina com isolamento bacteriano ≥
105 UFC/mL.

Tratamento de bacteriúria assintomática

De acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (Nicolle et al., 2005), o
tratamento de bacteriúria assintomática deve ser realizado nas seguintes situações e baseado no
antibiograma:

 na ressecção transuretral de próstata. O tratamento deve ser

iniciado antes do procedimento, baseado no antibiograma, com
duração de 3 a 7 dias e não na dependência do cateter vesical no
local;
 qualquer procedimento urológico que envolva risco de
sangramento de mucosa urogenital;
 bacteriúria em mulheres, adquirida por uso de cateter vesical,
que persiste após 48 horas da remoção do mesmo;
 gestantes (duração do tratamento: 3 a 7 dias). Cerca de 20% das gestantes com bacteriúria
não tratada desenvolve pielonefrite aguda, em comparação com 1 a 2% daquelas que recebem
terapia adequada.

Não se recomenda o tratamento de bacteriúria assintomática nas seguintes situações, pois não se
demonstrou redução do número de episódios sintomáticos, hospitalizações ou número de recidivas da
bacteriúria:

 não-gestantes e pré-menopausadas;
 mulheres com diabetes;
 população geriátrica, na comunidade ou institucionalizada;
 pessoas com patologias em medula espinhal;
 pacientes com cateter vesical que permanecem com o dispositivo in situ;
 pacientes submetidos a transplante de órgão sólido.
Recidiva: recaída ou re-infecção?
As infecções do trato urinário podem ser recidivantes. Nestes casos, é importante diferenciar se estamos
diante de umarecaída ou uma re-infecção. A recaída de uma infecção se refere ao isolamento do
mesmo microrganismo que estava presente antes de iniciar o tratamento. Esta situação freqüentemente
está associada à falha da terapêutica antimicrobiana, devido à resistência ou à dificuldade de penetração
do antimicrobiano no foco de infecção.

A re-infecção é uma infecção por um microrganismo diferente do inicial. É, de fato, uma nova infecção.
Ocasionalmente, pode ocorrer re-infecção com o mesmo microrganismo, que pode ter persistido,
principalmente na vagina.

O termo pielonefrite crônica geralmente refere-se a alterações patológicas dos rins decorrentes de
infecções de repetição ou recidivas. Entretanto, diversas entidades podem determinar alterações renais
crônicas, como a nefropatia por antiinflamatórios, as doenças vasculares e a nefropatia por ácido úrico.
Muitas vezes, é difícil diferenciar as alterações ocasionadas por infecção das produzidas por outras
complicações não infecciosas.

Etiologia
As ITUs são causadas por uma variedade de microrganismos, principalmente Gram-negativos, que
ascendem o trato urinário e determinam uma bacteriúria maior ou igual a 105 unidades formadoras de
colônia. Existe importante diferença entre os microrganismos que causam um episódio agudo de
infecção do trato urinário, em comparação com os quadros recidivantes:

 infecções agudas - Escherichia coli é o microrganismo mais freqüente das infecções agudas.
Em mulheres jovens, além da E.coli, tem importância o Staphylococcus saprophyticus;
 infecções recidivantes - Nas infecções recidivantes, especialmente na presença de anomalias
estruturais (uropatia obstrutiva, anomalias congênitas, bexiga neurogênica, fístulas), aumenta
muito a freqüência relativa de infecções produzidas
por Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp.
e Enterococcusspp. A presença de alterações estruturais também está associada a infecções
polimicrobianas.
Os adenovírus, em particular o tipo 11, têm sido implicados em quadros de cistites
hemorrágicas, principalmente em pacientes pediátricos e imunodeprimidos.

Considerações importantes
O objetivo do tratamento das infecções urinárias é a eliminação das
bactérias do tecido renal e das vias excretoras. Antes de decidir sobre
a terapêutica a ser empregada, é importante que a natureza, a sede e
as alterações produzidas pelas infecções sejam cuidadosamente
definidas. Qualquer condição patológica que leve a uma obstrução
no trato urinário deve ser removida.

O tempo de tratamento é variável, de acordo com as características

da infecção. A utilização de doses insuficientes, durante longo tempo, com o objetivo de obter atividade
progressivamente maior do medicamento deve ser proscrita, como conduta inútil e perigosa, pois os
germes paulatinamente acabam por adquirir resistência total ao medicamento.

São os exames de urina repetidos, que permitem avaliar a eficácia da terapêutica em cada doente. A
persistência da bacteriúria e da leucocitúria constituem índices da persistência da inflamação do trato
urinário e indicam que o antimicrobiano não está sendo eficaz. Devemos distinguir as recidivas das re-
infecções verdadeiras. As recidivas nada mais são do que a re-agudização de uma infecção crônica por
germes bem caracterizados, cuja eliminação jamais foi obtida. As re-infecçõesverdadeiras são a
implantação e o desenvolvimento, em lesões teciduais, de um outro microrganismo.

A cultura de urina é fundamental para a decisão acerca da terapia adequada, nas seguintes situações:

 suspeita de infecções urinárias de etiologia hospitalar;

 infecções urinárias relacionadas ao uso de cateteres vesicais;
 infecções de repetição;
 uso prévio de antimicrobianos;
 pielonefrites agudas;
 pré-operatório de cirurgias urológicas;
 prostatites agudas e crônicas.

Tratamento

Em relação ao tratamento, dividimos as infecções urinárias em complicadas, quando existe alguma

anormalidade funcional ou anatômica do trato genito-urinário, e não-complicadas:

 infecções urinárias complicadas - Nas infecções urinárias complicadas, além do uso de

terapia antimicrobiana, deve ser priorizada a correção da alteração estrutural ou funcional, com
o intuito de evitar a perpetuação do processo infeccioso. Como exemplo é demonstrado por
estudos que existe infecção concomitante em cerca de 15% dos casos de litíase renal. A retirada
dos cálculos será fundamental para impedir a recorrência ou a persistência do evento
infeccioso;

 infecções urinárias não-complicadas - Nas cistites agudas não-complicadas, em

comunidades onde a resistência ao sulfametoxazol-trimetoprima é menor do que 20%,
recomenda-se como terapia empírica o uso deste fármaco por, no máximo, três dias.

Entretanto, como podemos analisar em estudos de vigilância, a

resistência microbiana em infecções do trato urinário da comunidade é
maior, sendo frequentemente necessário o uso de outra classe de
antimicrobianos, como as quinolonas: norfloxacina, ciprofloxacina ou
levofloxacina, durante três dias. Uma outra opção no esquema empírico
é a nitrofurantoína, durante 7 dias. Devemos lembrar que a
nitrofurantoína não tem concentração sérica confiável para tratar de
uma infecção alta. Portanto, está contra-indicada no tratamento de
pielonefrites.
Nas pielonefrites agudas, consideradas de maior gravidade em relação às cistites, recomenda-se
como terapia empírica o uso de quinolonas (preferencialmente, ciprofloxacina) durante 10 a 14 dias. Se
o paciente apresentar sinais de gravidade (febre, leucocitose, vômitos, desidratação ou sinais de sepse)
ou ocorrer falha na terapia administrada por via oral, recomenda-se hospitalização, com administração
de terapia intravenosa. As opções da terapia intravenosa podem ser compostas por quinolona,
aminoglicosídeo associado ou não à ampicilina e cefalosporina de amplo espectro (3ª geração ou 4ª
geração). A preferência é uma cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona) ou uma quinolona. Após 48 a
72 horas, deve-se reavaliar mudança para terapia por via oral, de acordo com o resultado do
antibiograma.

Uso de antimicrobianos na prevenção da infecção urinária

O uso profilático de antimicrobianos tem por finalidade básica reduzir a freqüência das recorrências. A
introdução de esquema profilático não é consensual e não está recomendada para pacientes com sonda
vesical de demora.
Pode ser usado em mulheres que apresentam três ou mais episódios de infecção urinária sintomática no
período de um ano. Nesta circunstância, usualmente utiliza-se nitrofurantoína (50-100 mg/dia),
norfloxacina (200-400 mg/dia) ou co-trimoxazol (800 + 160 mg/dia), nesta ordem de preferência,
mantida a profilaxia por seis meses. Caso ocorra reinfecção, a profilaxia deve ser extendida para 12 a 24
meses, eventualmente por cinco anos. Uma conduta alternativa em mulheres que identificam o coito
como o fator responsável pela recorrência da infecção, consiste na tomada do antimicrobiano (um
comprimido de co-trimoxazol - 400 mg + 80mg, ou um comprimido de ciprofloxacina – 500 mg) após o
relacionamento sexual. Outra alternativa de custo/benefício é a ingestão de dose única, diária, de co-
trimoxazol (800 + 160mg) ao início dos sintomas, mantido por três dias.

Na paciente idosa com cistites recorrentes recomenda-se, após tratamento

da recorrência, avaliar os possíveis fatores de risco: cistocele, incontinência
urinária, aumento (> 50 ml) do volume urinário vesical residual, higiene
perineal. O uso de estrógenos, sob a forma de creme vaginal, reduz a
freqüência das infecções.

Uretrites

Diagnóstico
O diagnóstico clínico de uretrite se faz pela presença de corrimento uretral muco-purulento no paciente,
podendo ser dividido em dois grupos: uretrites gonocócicas e não-gonocócicas, das quais são os
principais agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis, em 15 a 55% dos casos; Ureaplasma
urealyticum e Mycoplasma genitalium. Além disso, a co-infecção pelaChlamydia spp. ocorre em 10 a
30% das uretrites gonocócicas e, caso o profissional de saúde não possa realizar uma bacterioscopia da
secreção uretral, está indicado o tratamento de ambas. Quando feito o diagnóstico de uretrite,
recomenda-se a solicitação de sorologias para HIV, sífilis e hepatites B e C.

No tratamento das uretrites gonocócicas a primeira opção de tratamento é ciprofloxacina 500 mg,
por via oral ouceftriaxona 250 mg, intramuscular, administradas em dose única.

Em relação às uretrites não-gonocócicas, prioriza-se o tratamento para Chlamydia

trachomatis, sendo:

 a primeira opção, azitromicina 1 g, por via oral, dose única ou doxiciclina 100 mg, por via oral,
a cada 12 horas, durante 7 dias;
 e como segunda opção, ofloxacina 400 mg/dia, por 7 dias.

No retorno do paciente após 7 ou 10 dias, em caso de existência do corrimento ou recidiva:

 investigar presença de transmissão persistente pelo contato com parceiro;

 avaliar a resistência bacteriana por testes de suscetibilidade;
 considerar a presença de agentes etiológicos menos freqüentes, como Mycoplasma spp.,
Ureaplasma spp. ouThichomonas vaginalis.

Nesses casos, após nova coleta de amostra e análise, recomenda-se: eritromicina 500 mg, por via oral,
a cada 6 horas, durante 7 dias, associado a Metronidazol 2 g, por via oral, dose única.

1.4. Cavidade oral – principais infecções e diagnósticos diferenciais

A boca pode ser afetada por infecções e lesões de origem local ou por doenças sistêmicas como, por
exemplo, diabete, AIDS e neoplasias. Muitas vezes, os primeiros sinais dessas doenças manifestam-se
na boca e são identificados por um dentista.
Durante a anamnese de uma possível infecção odontogênica ou antes de um procedimento odontológico
deve-se ter conhecimento dos antecedentes do paciente, principalmente sobre endocardite, próteses
coronárias, diabete e doenças que comprometem o sistema imunológico para que lesões suspeitas
possam ser identificadas ou para a avaliação da necessidade do uso profilático de antimicrobianos (como
será discutido mais adiante).

As infecções que acometem a cavidade bucal podem ser divididas, de acordo com Maestre, 2002, em:

 não odontogênicas – infecção da mucosa bucal, glândulas salivares, língua e outros;

 odontogênicas – cáries, pulpites, abscesso periapical, gengivite, periodontite, pericoronarite,
osteíte e infecção dos espaços aponeuróticos.
 Abordaremos neste curso, as lesões infecciosas não odontogências, com ênfase
nas infecções que requerem a utilização de antimicrobianos sistêmicos.
A administração de agentes antimicrobianos como as penicilinas, cefalosporinas,
macrolídeos e tetraciclinas são largamente empregados em odontologia, sendo
efetivos contra a maioria dos microrganismos da flora bucal normal; outros como a
clindamicina e o metronidazol, possuem atividade contra microrganismos
anaeróbios que são freqüentes agentes envolvidos com infecções e abscessos da
cavidade oral.

Porém, utilização indiscriminada de antimicrobianos na prática odontológica, também pode levar ao

desenvolvimento de microrganismos resistentes e alteração da microbiota oral, exigindo seu uso
criterioso e adequado.

A - Lesões ulceradas

Úlcera herpética
A infecção oral primária por herpes (gengivoestomatite herpética primária) é uma infecção primária
causada pelo vírus herpes simples. Ela pode causar lesões dolorosas de desenvolvimento rápido nas
gengivas e em outras partes da boca. O herpes secundário (herpes labial recidivante) é uma reativação
local do vírus que produz uma úlcera nos lábios.

É comum um lactente contrair o vírus do herpes simples de um adulto com herpes labial. A infecção
primária geralmente ocorre em lactentes e crianças (herpes primário), causa inflamação generalizada
das gengivas e uma dor generalizada na boca, podendo apresentar febre, linfoadenomegalia cervical e
mal-estar generalizado. Os indivíduos que não apresentam herpes oral na infância mas contraem a
infecção na vida adulta, geralmente apresentam sintomas mais graves.

Os episódios recidivantes comumente causam o herpes labial e, em geral, são desencadeados por
queimaduras solares, viroses sistêmicas ou por lesões bucais, por um tratamento odontológico. Um ou
dois dias antes do surgimento de uma vesícula, o indivíduo pode sentir um formigamento ou um
incômodo (pródromo) no local onde irá ocorrer a erupção.
As feridas da boca começam como pequenas vesículas que rapidamente coalescem e formam uma
úlcera vermelha e dolorosa.
Diagnóstico diferencial deve ser feito com úlceras aftosas, úlceras orais que podem surgir no eritema
multiforme, as quais, em geral, não requerem tratamento antimicrobiano específico.

Tratamento da úlcera herpética

O objetivo do tratamento do herpes primário é o alívio da dor. O tratamento do herpes secundário é
mais eficaz quando iniciado antes do surgimento das lesões, isto é, assim que o indivíduo apresenta o
pródromo do episódio.
A utilização tópica de aciclovir reduz a gravidade de um episódio e acelera o desaparecimento das
lesões. Lesões mais graves devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir ou famciclovir, por via oral,
associado ou não ao tratamento tópico.
Úlcera sifilítica (Lues primária)
No primeiro estágio da sífilis, o indivíduo pode apresentar uma lesão branca e indolor (cancro) na boca
ou nos lábios. Geralmente, a lesão desaparece após algumas semanas. Após 1 a 4 meses, o indivíduo
pode apresentar um sinal tardio da sífilis não tratada, uma lesão branca (placa mucosa), no lábio ou,
mais freqüentemente, no interior da boca.

Tratamento da úlcera sifilítica

Penicilina benzatina 1.200.000 UI intramuscular.

B - Lesões brancas

Candidíase oral
Infecção fúngica causada pela Candida albicans. Manifesta-se por lesões brancas e placas na língua,
gengiva, lábios e mucosa oral. Quando esta placa é removida, evidencia-se uma superfície cruenta,
sangrante e dolorida. Encontrada freqüentemente, sob prótese dentária. Pacientes
imunocomprometidos, com AIDS ou neoplasia, usuários de corticosteróides inalatórios apresentam um
aumento acentuado de candidíase.
O diagnóstico da candidíase mucocutânea está baseado no aspecto e localização da lesão podendo ser
realizada biópsia para análise anatomopatológica. Diante do achado da candidíase oral, recomenda-se
uma investigação clínica mais detalhada para descartar doenças sistêmicas e até mesmo candidíase
disseminada.
Diagnóstico diferencial deve ser feito com líquen plano, leucoplaquia pilosa e neoplasias.

Tratamento da candidíase oral

Na candidíase mucocutânea a droga de escolha é a nistatina tópica. Algumas vezes é necessária a
utilização de antifúngico sistêmico (opções: fluconazol ou itraconazol).

C - Abscessos odontogênicos

A maioria das coleções purulentas de origem odontogênica são brandas e provocadas

por microrganismos colonizadores da cavidade bucal.
Deve-se sempre observar em pacientes com abscesso próximo à cavidade oral: o tempo de evolução do
mesmo, sinais de toxicidade sistêmica, trismo, dificuldade respiratória e de deglutição.

Tratamento dos abscessos odontogênicos

O tratamento consiste de três princípios básicos: drenagem,
antibioticoterapia e remoção da causa.
A drenagem é o tratamento primordial dos abscessos, com objetivo de
prevenir a disseminação da coleção purulenta e permitir melhores condições
de reparo tecidual.
Em geral, a escolha do antimicrobiano é empírica, dirigida para os
microrganismos da flora oral (aeróbios, principalmente os estreptococos, e
anaeróbios) sendo raros os casos onde têm-se que realizar o antibiograma.
As drogas de primeira escolha são clindamicina (crianças: 30 mg/kg/dia e
 adultos: 1800 a 2400 mg/dia, por via oral, divididos em três ou quatro
doses ou amoxicilina - clavulanato (crianças: 45 a 90 mg de
amoxicilina/kg/dia e adultos: 1,5 g de amoxicilina/dia, divididos em três
doses) que apresentam boa cobertura contra os agentes citados acima.

D - Angina de Ludwig

É uma celulite aguda e tóxica dos espaços submandibular e sublingual bilateralmente e do espaço
submentoniano. É uma doença de origem dentária ou a partir de infecções mandibulares (adenite da
glândula submandibular), fratura mandibular composta, lacerações dos tecidos moles bucais, feridas
perfuro-cortantes do assoalho oral e infecções secundárias em neoplasias orais.

As características clínicas típicas são edema endurecido dos espaços submandibular e sublingual
bilateralmente, elevação da língua, obstrução da via aérea e pequena quantidade de pus.
Microrganismos da microbiota oral são os mais comumente envolvidos
(Streptococcus spp., Bacterioides spp., Fusobacterium spp.).

Tratamento
O tratamento inclui diagnóstico precoce, manutenção de via aérea pérvia, terapia antimicrobiana
sistêmica (clindamicina -crianças: 30 mg/kg/dia e adultos: 1800 a 2400 mg/dia, por via intravenosa,
dividida em quatro doses ou amoxicilina - clavulanato (crianças: 45 a 90 mg de amoxicilina/kg/dia e
adultos: 1,5 g de amoxicilina/dia, dividida em três doses), extração dos dentes afetados, hidratação e
drenagem cirúrgica precoce.

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES:

O tratamento das infecções de interesse do

cirurgião dentista, deve incluir quatro
procedimentos complementares:

 cirurgia ou intervenção (por

exemplo drenagem de abscesso,
tratamento endodôntico, curetagem
periodontal), de maior ou menor
porte;
 tratamento sistêmico de suporte
como controle da dor e inflamação,
cuidados com hidratação e estado
geral do paciente, controle da
glicemia e pressão arterial, entre
outros;
  tratamento antimicrobiano;
 profilaxia para tétano.

1.5. Gastrintestinal - diarréias infecciosas

As diarréias agudas infecciosas constituem um dos maiores problemas de saúde em

todo o mundo, mesmo em países desenvolvidos, e são responsáveis por um grande
contingente de hospitalizações e óbitos.
As diarréias agudas de natureza infecciosa têm como etiologias principais
vírus, bactérias ou parasitas, e são classificadas como secretoras. O diagnóstico
diferencial do quadro agudo deve considerar: processo inflamatório localizado
(apendicite ou diverticulite) ou quadros vasculares (isquemia mesentérica).

Principais microrganismos envolvidos:

Microrganismos invasivos: pela característica invasiva desses
microrganismos, a diarréia é acompanhada de sangue e sintomas
sistêmicos:

 E. coli entero-invasiva;
 Shigella spp.;
 Salmonella spp.;
 Campylobacter jejuni;
 Clostridium difficile;
 Citomegalovírus;
 Entamoeba histolytica.

Outros microrganismos: os não-invasivos são responsáveis por

quadros diarréicos de intensidade leve a grave e, muitas vezes, estão
presentes em alimentos ou bebidas contaminados.

Quadro clínico
Na maior parte das vezes, a diarréia tem início abrupto e apresenta antecedente epidemiológico
sugestivo de intoxicação alimentar, viagens recentes ou transmissão por contato. A evolução é benigna,
dificilmente ultrapassa 10 dias e, na maioria das vezes, sem maiores danos ao estado geral, pelo menos
entre adultos previamente sadios. Em alguns casos a diarréia se apresenta com intensidade moderada
ou grave, seja pela toxicidade do agente etiológico, seja pela demora da resolução dos sintomas ou
pelas defesas do hospedeiro. As conseqüências deste quadro podem ser graves, requerendo maiores
cuidados e intervenção médica imediata. Crianças, idosos e adultos portadores de doenças debilitantes
ou imunodeprimidos são os mais acometidos.
Nos casos mais graves, os sintomas têm início rápido (aproximadamente 6 horas), pois decorrem da
ingestão de produtos contendo toxinas pré-formadas, como nas infecções
por Staphylococcus aureus e Bacillus cereus. As diarréias que surgem após 8 a 12 horas da possível
contaminação são indicativas de provável infecção por bactérias do grupo Salmonella ouShigella.

Diarréia do viajante
O patógeno predominante nessas infecções é representado por cepas de E.coli enterotoxigênica e
enteroagregante; porém sua origem pode ser de outros agentes como Salmonella e Shigella. Mais rara,
porém não deve ser esquecida, é a possibilidade da infecção por parasitas como a Giardia lamblia. De
forma geral, a evolução da infecção é benigna, mas alguns casos devem ser medicados, considerando-se
a necessidade de hidratação e de antimicrobianos.

Diarréia induzida por antimicrobianos

Ocorre, na maioria das vezes, no decurso do uso desses medicamentos; mas pode iniciar após o término
do uso de antimicrobianos (entre 6 e 8 semanas), a partir do desenvolvimento de infecção
por Clostridium difficile. Em geral tem evolução benigna, com as mesmas características das infecções
mais simples. Entretanto, é obrigatório o acompanhamento médico dos doentes, pois, eventualmente,
esta infecção adquire comportamento invasivo, com repercussões colônicas e sistêmicas graves. A
mudança ecológica da flora bacteriana normal do cólon causada pelos antimicrobianos facilita o
crescimento e a patogenicidade de microrganismos que vivem reprimidos nesta flora.

Cólera
Embora no Brasil, nos últimos anos, não tenha ocorrido epidemias pelo vibrião colérico, esta etiologia
merece ser lembrada. Seus reservatórios são, principalmente, produtos do mar, peixes e moluscos. Sua
manifestação clínica decorre da grande secreção de água e potássio provocada pela toxina do
microrganismo; isso coloca o doente em risco de morte, pois se as reposições não equilibrarem as
perdas volumosas ocorrem complicações hemodinâmicas e metabólicas. Esses dados devem ser
considerados na história epidemiológica.

Diarréia em imunossuprimidos
Fatores de risco devem ser cuidadosamente investigados, como hábitos pessoais, tratamentos
imunossupressores, e concomitância de doenças auto-imunes ou neoplásicas. Na suspeita de infecção
pelo HIV, incluir a contagem de linfócitos CD4, o que pode direcionar os infectados para exames
complementares específicos com o objetivo de detectar determinados microrganismos oportunistas,
como citomegalovírus, Mycobacterium avium, Cryptosporidium spp., Microsporidium spp.,Isospora
belli e E. histolytica. Esse grupo de doentes apresenta alto risco de complicações sépticas,
recomendando-se tratamento imediato, independentemente da gravidade inicial dos sintomas.

Diarréias de forma epidêmica

Alcança parte de uma população, apresenta várias etiologias; salmoneloses, shigueloses e cólera são
alguns exemplos de infecções que podem ter caráter coletivo. Nessas circunstâncias, indica-se
igualmente tratamentos com antimicrobianos, sem considerar a intensidade das queixas clínicas, com o
objetivo de deter a disseminação do processo, mantendo-o o máximo possível circunscrito à área de sua
descoberta.
Tratamento
As diarréias agudas de leve intensidade devem ser acompanhadas apenas por observação. Ainda assim,
crianças e idosos, mesmo com pequenas perdas de volume de água, podem estar sujeitos a
complicações; por isso, cabe ao médico analisar a eventual necessidade de reposição de fluidos nesses
doentes.
Essa reposição, de preferência oral, pode ser feita com soluções hidratantes, ricas em sódio, glicose e
potássio.
Em alguns casos, o estado toxêmico requer a hospitalização do doente, com monitoração cuidadosa dos
parâmetros clínicos e laboratoriais vitais, devendo ser considerados os de maior risco para complicações,
incluindo alto índice de óbitos.
Formas graves de toxemia são observadas na infecção estafiloccócica e, principalmente, pelo Bacillus
cereus, mas também nas produzidas por Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter e E.coli entero-
invasiva.
A utilização de antidiarréicos e anti-espasmódicos como tratamento sintomático, apesar de contribuir
para um número menor de evacuações, não interfere na secreção e na perda hidroeletrolítica e, nos
quadros desintéricos febris, hospedeiros imunocomprometidos e pacientes com tendência à sepse
podem ter sua evolução piorada ao usar esses agentes, em razão de estase que provocam, criando
condições para maior penetração dos patógenos
enteroinvasores.
Os probióticos, preparados à base de flora bacteriana e largamente utilizados, não têm eficácia
cientificamente comprovada nas infecções intestinais agudas de adulto. Relatos isolados sugerem o uso
desses medicamentos em alguns casos, especialmente em crianças. Além disso, a pequena
concentração desses agentes nos produtos comercialmente disponíveis também contribuiu para limitar
sua indicação.

Além disso, é preciso considerar que:

 estando normal o mecanismo da absorção de

nutrientes e de água, a hidratação por via oral
deve ser incentivada sempre que possível;
 como os alimentos não interferem na diarréia
secretora, não se deve adotar restrições
alimentares rigorosas;
 a diarréia secretora só termina quando o agente
causador ou seus produtos for eliminado.

A terapêutica antimicrobiana, de alguma forma

empírica, aplica-se apenas aos casos acompanhados de
maior toxicidade. São preferidas associações de
sulfametoxazol-trimetoprima ou ciprofloxacina. Terapias
mais específicas dependem de resultados da coprocultura.
1.6. Endocardite

Endocardite infecciosa
O termo endocardite infecciosa refere-se à infecção na superfície endocárdica. Também são
consideradas endocardites as infecções em "shunts" anteriovenosos e arterioarteriais, coarctação da
aorta e infecções de cabos de marca-passo e valvas protéticas.
A apresentação clínica varia de acordo com o agente causal que está relacionado a fatores
epidemiológicos específicos.

Etiologia
Estreptococos: é o agente mais freqüentemente encontrado. A maioria
é causada pelo grupoViridans (S. mitis, S. salivarius, S. bovis, S.
mutans) e a minoria por S. pneumoniae e S. pyogenes. O quadro clínico
tem evolução subaguda, acometendo, em geral, valvas com lesão
preexistente. Nas endocardites por S. bovis, há associação com diversas
 patologias de cólon, sendo recomendada avaliação colonoscópia como
parte da rotina diagnóstica.

Enterococos: infecções por E. faecalis e E. faecium apresentam evolução

subaguda e têm maior dificuldade de erradicação em relação aos
estreptococos por necessitarem da associação de antimicrobianos. Embora
menos freqüente em relação às endocardites por S. bovis, há correlação com
presença de doença gastrintestinal.

Estafilococos: são os agentes que causam a maioria dos casos de

endocardite em usuários de drogas endovenosas (S. aureus) e em
próteses valvares (S. epidermides e outros Staphylococcuscoagulase
negativa). Têm evolução aguda com fenômenos embólicos freqüentes e
evoluem com maior grau de lesão valvar, muitas vezes requerendo
tratamento cirúrgico.
Bactérias gram-negativas: com exceção de endocardites causadas
por Salmonella, que ocorrem em geral, em pacientes com lesão valvar
preexistente e por Neisseria gonorrhoeae, a maioria das infecções por
bactérias Gram-negativas são endocardites relacionadas à assistência à
saúde, geralmente em valvas protéticas. O prognóstico nessas
endocardites é ruim e geralmente há necessidade de tratamento
cirúrgico.

Outros agentes
Fungos, principalmente Candida spp., podem ser encontrados em usuários de drogas endovenosas e de
pacientes internados com fatores de risco definidos. Em geral são endocardites com vegetações de
grande diâmetro e possuem um prognóstico ruim. Agentes do grupo HACEK
(Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella spp. e Kingellaspp.) são
Gram-negativos que crescem em meio de cultura seletivo e de maneira fastidiosa, sendo responsáveis
por menos de 5% das endocardites. Corynebacterium não-dipheteriae predominam em usuários de
drogas e em portadores de próteses.
Fisopatologia e quadro clínico
Na maioria das situações, há uma lesão preexistente nas valvas que predispõe a colonização por
microrganismos. Incluem-se, dependendo da faixa etária, cardiopatias congênitas, lesões degenerativas
(calcificações), prolapso de válvula mitral, prótese e lesões provocadas por doença reumática. O
intervalo de tempo entre a ocorrência de bacteremia e o início das manifestações clínicas pode ser curto
(15 dias), embora o tempo para diagnóstico usualmente seja maior (cinco semanas).
As manifestações clínicas da endocardite incluem:

 acometimento valvar: Sopros cardíacos antes não presentes são freqüentes;

 fenômenos embólicos: Ocorrem em até um terço dos casos. De modo geral, as infecções
estafilocócicas são as que mais freqüentemente levam a fenômenos embólicos;
 bacteremia intermitente: Presença de febre, freqüentemente associada a episódios de
calafrios e tremores. Ocorrem em até 95% dos casos, não sendo comum níveis elevados de
temperatura axilar;
 presença de imunocomplexos circulantes e outros fenômenos imunológicos: Lesão de
Janeway em regiões palmar e plantar, nódulos de Osler em dedos das mãos e dos pés,
petéquias na pele e conjuntiva ocular são manifestações cutâneas que ocorrem principalmente
em endocardites de evolução subaguda. Manchas de Roth podem ser visualizadas na retina no
 exame de fundo de olho. Esplenomegalia ocorre em casos de evolução subaguda, sendo abrupto
o aparecimento de esplenomegalia dolorosa sugestivo de embolização séptica. Insuficiência
renal aguda, na maioria das vezes, resulta de glomerulonefrite por deposição de
imunocomplexos.

Muitas das manifestações clínicas mencionadas são comuns a outras patologias, por
isso o diagnóstico diferencial é amplo e pode atrasar o diagnóstico.

Diagnóstico
A investigação deve incluir exames gerais como hemograma e sedimento urinário, além da hemocultura.
O ecocardiograma transtorácico e, preferencialmente, o transesofágico, são importantes para
visualização da vegetação em valvas.

Classicamente, para o diagnóstico de endocardite infecciosa, são adotados os critérios

de DUKE apresentados a seguir:

Critérios maiores:

Hemocultura positiva:
 agentes típicos de endocardite (S. viridans, S. bovis, HACEK
ou S. aureus ou Enterococcusspp.) em duas amostras diferentes
de hemocultura na ausência de um foco infeccioso à distância;
 hemoculturas persistentemente positivas para qualquer agente
(amostras colhidas com mais de 12 horas de diferença);
 três ou mais hemoculturas positivas para qualquer agente,
sendo que a primeira e a última amostra tenham sido colhidas
com intervalo mínimo de 1 hora;
 evidência de envolvimento miocárdico.

Achados ecocardiográficos positivos:

 massa intracardíaca móvel em valva ou nas estruturas de
suporte;
 abscesso;
 nova deiscência de valva protética;
 nova regurgitação valvar (alteração de murmúrio ou sopro não
é considerado suficiente).

Critérios menores:
  doença cardíaca predisponente ou uso de droga intravenosa;
 febre (temperatura acima de 38ºC);
 fenômenos vasculares: embolização arterial, infartos
pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia
intracraniana, lesões de Janeway;
 fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler,
manchas de Roth, fator reumatóide;
 ecocardiograma consistente com endocardite, mas não
compatível com os achados dos critérios maiores acima;
 hemocultura positiva que não preenche os critérios maiores;
 evidência sorológica de infecção ativa por agente causador de
endocardite bacteriana.

Endocardite infecciosa definitiva

Critério Patológico:

 microrganismos identificados por

cultura em vegetação ou em abscesso
intracardíaco ou;
 evidência de endocardite ativa por exame
histopatológico de vegetação ou abscesso
intracardíaco.

Critério Clínico:

 2 critérios maiores ou;

 1 critério maior + 3 menores ou;
 5 critérios menores.

Endocardite provável
Sinais sugestivos de endocardite que não preencham todos os critérios de endocardite definitiva e não
possam excluir diagnóstico de endocardite.

Endocardite excluída
O diagnóstico de endocardite é excluído quando:

 outra causa confirmada explica a síndrome relacionada à endocardite;

 a síndrome clínica se resolve com o uso de antimicrobianos em 4 dias ou menos;
 não há critérios patológicos após menos de 4 dias de uso de antimicrobianos.

Tratamento
Algumas vezes o tratamento antimicrobiano precisa ser iniciado antes do resultado final de culturas.
Para isso, existem algumas características que podem guiar a escolha empírica:
Tratamento das endocardites bacterianas após a identificação do agente etiológico

Estreptococos
Penicilina cristalina ou ampicilina, nesta ordem, são as drogas de escolha. A associação com um
aminoglicosídeo (gentamicina ou estreptomicina) pode reduzir o tempo total de tratamento de quatro
para duas semanas, porém, sua utilização e redução do tempo de tratamento não são consenso. Para
cepas com suscetibilidade reduzida à penicilina, o uso de altas doses de penicilina associado à
gentamicina algumas vezes pode trazer resultados, mas, em geral, há a necessidade de utilizar a
vancomicina ou teicoplanina.

Estafilococos
A droga de escolha é a oxacilina associada ao uso de aminoglicosídeo por um curto período de tempo (3
a 7 dias). A vancomicina deve ser reservada para as cepas resistentes à oxacilina, pois no caso
de cepas de estafilococos sensíveis à oxacilina, os glicopeptídeos têm ação antimicrobiana
inferior à oxacilina. Outras opções são linezolida ou daptomicina. Clindamicina tem taxa elevada de
recidiva e não deve ser utilizada rotineiramente. O uso da rifampicina em associação com uma droga
anti-estafilocócica de primeira linha é controverso, mas há algumas evidências de melhora do
prognóstico em infecções de valvas protéticas. Os tratamentos de endocardites estafilocócicas devem
ser prolongados (de 4 a 6 semanas no caso de endocardites por S. aureus) em razão do risco de
recidiva.

Enterococos
Combinação da gentamicina com penicilina ou ampicilina (sendo este último o composto mais ativo)
durante pelo menos quatro semanas. Quando existe resistência aos aminoglicosídeos ou ampicilina as
drogas de escolha são os glicopeptídeos (vancomicina ou teicoplanina), embora as taxas de erradicação
sejam menores. Quando os enterococos são resistentes à vancomicina o tratamento dependerá do
antibiograma: podem ser utilizadas linezolida ou daptomicina e, no caso deEnterococcus
faecium também pode ser utilizada quinopristina/dalfopristina.

Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico é regra em pacientes com endocardite de valva protética. Em outras situações,
não obedece a critérios rígidos e deve ser discutido caso a caso. Algumas situações que devem ser
consideradas na indicação do tratamento cirúrgico:

 insuficiência cardíaca grave;

 insuficiência renal aguda;
 agentes resistentes aos antimicrobianos disponíveis (p. ex., enterococos resistentes à
aminoglicosídeos, penicilina e vancomicina);
 embolização séptica;
 agentes específicos como. S. aureus, fungos e bacilos Gram-negativos;
 complicações intracardíacas (abscessos).
1.7. Meningites bacterianas agudas

Meningite bacteriana aguda (MBA) é uma doença inflamatória secundária à invasão do sistema
nervoso central (SCN) por bactérias, envolvendo a pia-máter, a aracnóide, o espaço subaracnóide e os
ventrículos cerebrais.

Indivíduos de todas as faixas etárias podem adquirir esta infecção por diferentes vias, sendo
as principais:

Via direta:
 fraturas de crânio;
 fístula liquórica após procedimento cirúrgico;
 defeitos congênitos de fechamento do tubo neural (espinha
bífida, meningocele, meningomielocele, meningo-
encefalocele);
 infecção secundária à punção liquórica realizada de maneira
não asséptica.

Contigüidade:
 secundária a otite média, mastoidite, sinusite.

Hematogênica:
 secundária a outro sítio infeccioso, atingindo o SNC pela
corrente sangüínea. Via freqüente de infecção por
meningococo e pneumococo.

Próteses de SNC:
 catéteres de derivação ventricular (externa ou peritoneal);
 fixadores de coluna.

Fatores relacionados ao hospedeiro também podem predispor às MBA, como: asplenia, deficiência do
complemento, uso crônico de corticóide e infecção pelo HIV.

Entre neonatos com sepse precoce, 5 a 10% apresentam meningite concomitante e entre os principais
fatores de risco para esta associação destaca-se baixo peso ao nascer (< 2500 g), rotura prematura de
membranas, parto traumático, hipóxia fetal e infecção materna periparto.

Para MBA relacionada à assistência à saúde os principais fatores de risco de aquisição são os
procedimentos neurocirúrgicos, punção liquórica com agulha contaminada e a presença de dispositivos
invasivos, como derivação ventricular.
Agentes etiológicos
Dentre as meningites bacterianas, Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus
pneumoniae (pneumococo) eHaemophylus influenzae tipo b (Hib) são responsáveis por 90% dos casos.
Importante salientar a redução progressiva da ocorrência de MBA por Haemophylus influenzae tipo b nos
últimos anos devido à ampla cobertura vacinal.

Outras bactérias menos comuns são: Streptococcus do grupo B, bacilos Gram-negativos entéricos
(Escherichia coli, Proteusspp. e Salmonella spp.), Pseudomonas aeruginosa e Listeria spp. As meningites
podem ser causadas por micobactérias,Brucella spp., espiroquetas (Treponema
pallidum e Leptospira spp.). Não se devem descartar outras causas de meningites, como fungos
(Candida spp., Cryptococcus neoformans, Paracoccidioides brasiliensis, etc.), vírus (poliomielite,
caxumba,Coxsackie, ECHO, gripe, herpes simples, varicela, Epstein-Barr vírus, vírus da coriomeningite
linfocítica e citomegalovírus).

Os agentes etiológicos mais freqüentes nas MBA estão diretamente relacionados à faixa etária e à via de
aquisição, possibilitando fazer as correlações apresentadas no Quadro 7.
Quadro clínico

Entre os pacientes com diagnóstico de MBA adquiridas na comunidade, 40% apresentam antecedentes
de infecções de vias aéreas superiores, outros 15%, antecedente de episódio de otite.
O quadro clínico é de instalação rápida (menos de 24 horas).

Os sintomas mais clássicos desta síndrome são febre, rigidez de nuca e alteração
do nível de consciência. Em crianças a tríade completa é menos freqüente, e os
sinais e sintomas podem ter instalação mais lenta.
Nos neonatos a MBA pode ser inicialmente indistinguível de uma sepse neonatal
precoce sem meningite; até os seis meses de idade, todo o quadro clínico pode se
limitar a sintomas como febre, choro fácil, irritabilidade, anorexia e abaulamento de
fontanela, que algumas vezes pode estar ausente pela desidratação da criança.

Diagnóstico

A punção liquórica é exame fundamental diante da suspeita de MBA. O exame macroscópico do líquor
(límpido ou turvo e purulento), associado ao quadro clínico e tempo de doença, permite classificação
inicial da meningite em bacteriana e não-bacteriana.

O diagnóstico final é dado pela identificação do agente etiológico em 70 a 85% das vezes. Geralmente,
nas MBA a celularidade está entre 100 e 5.000 células por mm3, embora alguns casos possam atingir
valores de 50.000 células por mm3, com predomínio de neutrófilos, pressão liquórica aumentada,
elevação do nível de proteínas e valor da glicose diminuído em relação ao nível plasmático. No exame
bacterioscópico, após centrifugação do LCR, pode-se demonstrar o agente infectante em mais da
metade dos casos.

Infelizmente, algumas vezes não é possível isolar o microrganismo responsável pela doença, sendo
estas meningites bacterianas consideradas de etiologia indeterminada. Atribui-se ao uso prévio de
antimicrobianos este insucesso no diagnóstico etiológico.

Outros exames laboratoriais:

 hemoculturas, colhidas previamente à introdução da terapêutica antimicrobiana identificam os

agentes em grande número de casos, portanto devem ser colhidas obrigatoriamente;
 cultura das lesões de pele, se existirem;
 contagem dos leucócitos no sangue periférico, normalmente está elevada (14.000 a 24.000
células por mm3), geralmente mais elevada nas meningites por estreptococos e meningococos;
 hiponatremia pode ser devida à síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético
ou administração inadequada de fluidos e parece estar mais relacionada à meningite causada
por listerias;
 radiografia de tórax, de seios da face e de mastóide devem ser realizados para a
localização de processos infecciosos primários dessas estruturas.
Tratamento
A conduta adequada das MBA envolve: alta suspeição diagnóstica, rápida identificação do
agente, pronta instituição da terapêutica antimicrobiana (contra o agente etiológico, quando este
pôde ser definido pelo exame inicial do LCR ou a instituição de terapêutica contra o agente ou agentes
mais prováveis até a identificação deste(s) e tratamento das complicações sistêmicas, neurológicas e
fatores desencadeantes.

Tratamento específico
Reconhecendo a resposta inflamatória exacerbada como o principal
desencadeante da maioria dos sinais e sintomas na MBA, diversos estudos
têm sido publicados para avaliar o impacto do uso de dexametasona na
evolução clínica e na mortalidade relacionadas a esta síndrome infecciosa.
Até o presente momento, ainda são insuficientes as evidências favoráveis
ao uso de dexametasona em neonatos com MBA; em crianças, por outro
lado, o efeito anti-inflamatório desta droga parece ser benéfico diante de
meningite por Haemophilus influenzae tipo b, prevenindo principalmente
seqüelas auditivas. Em adultos com MBA ocorre redução tanto da
morbidade quanto da mortalidade quando a dexametasona é utilizada previamente à infusão do
antimicrobiano, principalmente quando o agente envolvido é S. pneumoniae e diante de quadro clínico
grave.

Tratamento específico empírico

Considerando a gravidade, a alta letalidade e eventuais seqüelas, diante da suspeita clínica de MBA,
deve-se instituir o tratamento antimicrobiano antes dos resultados dos exames, até mesmo do LCR, uma
vez que o retardo na administração de antimicrobianos nas MBA pode contribuir para o desenvolvimento
de um maior número de seqüelas e até mesmo elevar a mortalidade.

A eficácia da terapia antimicrobiana depende de vários fatores, como:

 suscetibilidade do organismo ao antimicrobiano utilizado;

 atividade bactericida deste agente;
 capacidade da droga de penetrar no SNC.

A escolha inicial (empírica) dos antimicrobianos deve ser baseada em:

 ação bactericida sobre os microrganismos mais freqüentes;

 a faixa etária do paciente;
 local de aquisição (hospital ou comunidade);
 análise dos fatores de risco.

 Posteriormente, com a identificação completa do agente, assim

como da sua sensibilidade (antibiograma), deve ser feita a
adequação da terapêutica antimicrobiana.
Veja no Quadro 7 recomendações para a terapia empírica inicial de acordo com a faixa etária e fatores
de risco associados.

As MBA em recém-nascidos (até 1 mês de idade), são causadas

por Streptococcus do grupo B, E. coli eListeria monocytogenes. Portanto, o
tratamento empírico inicial deve ser a associação de ampicilina e cefotaxima. Com o
emprego da ampicilina observa-se número menor de efeitos colaterais, como
flebites, nefrite intersticial, encefalopatia, verificados quando se usa penicilina G
cristalina.

Nesta faixa etária deve ser evitado o uso de ceftriaxona, pela alta ligação protéica
que predispõe ao desenvolvimento de kernicterus.

Como alternativa, pode-se usar a ampicilina associada a um aminoglicosídeo, que

nessa faixa etária, atravessa a barreira hematoencefálica.

Tratamento específico por agente etiológico

Após a identificação do agente, a terapêutica antimicrobiana deve ser dirigida contra o agente
identificado. No caso de S. pneumoniae, se for sensível à penicilina (CIM menor ou igual a 0,1 µg/mL),
este antimicrobiano deve ser usado.

Os estreptococos com suscetibilidade intermediária (CIM entre 0,1 e 1,0

µg/mL) à penicilina estão sendo cada vez mais encontrados em todo o
mundo, inclusive em nosso meio (20 a 30%). Por isso a terapêutica
empírica inicial no tratamento da meningite por este agente, até a sua
identificação com o resultado do antibiograma, deve obrigatoriamente ser
uma cefalosporina de terceira geração.

No Brasil, felizmente, é raro o encontro de cepas altamente resistentes à penicilina (CIM maior
que 2,0 µg/mL). Nestes casos, é obrigatório o uso da vancomicina associada a uma cefalosporina de
terceira geração. Geralmente, as cepas resistentes à penicilina também o são ao cloranfenicol, o que
inviabiliza o uso deste agente. A maioria das cepas de S. pneumoniae resistentes à penicilina são do
sorotipo 23F e, por análise de perfil molecular, idênticas em várias partes do mundo.

Veja estas e demais indicações terapêuticas guiadas pela identificação do agente etiológico e teste de
suscetibilidade no Quadro 8.
Terapia intratecal é geralmente desnecessária no tratamento das MBA adquiridas na comunidade,
devido ao surgimento das cefalosporinas de terceira geração, que atingem altos níveis de concentração
no SNC. Da mesma forma, a cefalosporina de quarta geração e os carbapenens têm se mostrado
bactericidas para a maioria dos bacilos Gram-negativos causadores das MBA relacionadas à assistência à
saúde, o que praticamente eliminou o uso de aminoglicosídeos na maioria das situações.
Ocasionalmente, em meningites refratárias, o tratamento intratecal ou intraventricular pode ser
considerado. A gentamicina é utilizada no tratamento de meningites por enterococos quando o uso de
ampicilina e gentamicina, intravenosos, não for satisfatório. A polimixina B pode ser utilizada no
tratamento de meningites por P. aeruginosa e A. baumannii multirresistente.
As MBA relacionadas com a presença de derivação ventricular que se apresentem refratárias à terapia
sistêmica, além da terapia intratecal, também devem ser avaliadas quanto à possibilidade de retirada
ou troca do sistema de drenagem.

Acompanhamento do tratamento
A segunda punção pode ser realizada na ocasião da alta, a fim de verificar se o líquor apresenta
células em número abaixo de 100 células/mm3, com predomínio de linfomononucleares e a glicose e as
proteínas apresentam valores normais ou discretamente alterados. As punções de líquor no decorrer do
tratamento só devem ser realizadas quando a evolução clínica não for favorável (após 48 horas de
terapia) ou quando se tratar de meningite por Pseudomonas spp. outuberculose. Estas punções
devem ser feitas com o máximo cuidado para evitar contaminação secundária do LCR.

Tempo de tratamento
Veja não Quadro 9 os intervalos de dias de terapia antimicrobiana recomendados para as meningites
bacterianas, segundo o microrganismo isolado em cultura de líquor.
2. Ambiente hospitalar - infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) - infecções
hospitalares
2.1. Conceitos importantes

Terapia empírica – uso inicial de antimicrobianos baseado nos agentes mais

prováveis da infecção.
Terapia empírica adequada – uso de, pelo menos, um antimicrobiano que é
ativo in vitro contra o agente da infecção.
Terapia guiada – uso de antimicrobianos escolhidos, segundo o diagnóstico
microbiológico.
Sepse comunitária – é aquela identificada no momento da internação
hospitalar ou até as primeiras 72 horas de hospitalização, com exceção
daquelas atribuídas aos procedimentos invasivos executados nesse período
(ex.: punção venosa profunda, intubação orotraqueal, cirurgia).
Sepse relacionada à assistência à saúde – é aquela relacionada a um
procedimento ou dispositivo invasivo realizado durante a internação hospitalar
ou relacionada a outros tipos de assistência à saúde como atendimentos
domiciliar ou ambulatorial (hemodiálise, quimioterapia).

Terapia Empírica

Identificação do foco de infecção

A localização do foco da infecção é fundamental para o tratamento adequado. Embora nem sempre seja
fácil localizar o foco primário, esta deve ser uma preocupação constante para o controle de uma
infecção grave.
Alguns pacientes apresentam sintomas sugestivos (tosse, expectoração, disúria, dor lombar, dor
abdominal, diarréia) e um foco evidente (pneumonia, celulite, outras infecções cutâneas, infecção pós-
cirúrgica), extremamente útil para a orientação da terapia antimicrobiana.

A execução de exame físico minucioso, com especial atenção para manifestações cutâneas (lesões
petequiais, escaras de decúbito em locais pouco usuais, como região occipital ou auricular), presença de
sopro cardíaco, sinais de irritação meníngea, auxiliam no diagnóstico etiológico presuntivo e orientam a
terapêutica.

IMPORTANTE:

Aspectos que podem interferir na escolha

terapêutica pois estão associados ao aumento da
resistência microbiana:

 uso de antimicrobianos nos últimos três

meses
 internação hospitalar nos últimos seis meses

O início do uso do antimicrobiano no paciente com infecção grave é realizado na fase de suspeita de
infecção, e os possíveis agentes infecciosos, relacionados ao foco mais provável, devem ser cobertos
(terapia empírica). Após o isolamento do agente relacionado ao quadro séptico, o médico deve optar
por trocar o antimicrobiano (terapia guiada) levando em consideração:

 a eficácia microbiológica e clínica;

 os eventos adversos;
 a penetração no sítio de infecção;
 o menor espectro;
 o menor poder de seleção de cepas resistentes.
A terapia empírica deve considerar alguns pontos:

Origem da infecção
A origem da infecção, comunitária ou relacionada à assistência à saúde, é uma questão importante a ser
considerada, quando se trata de terapia antimicrobiana. Não só o agente infeccioso pode ser diferente,
como o foco primário pode diferir:

 infecções urinárias, abdominais, pulmonares e cutâneas são as mais comuns com origem na
comunidade;
 pneumonia, infecção da corrente sangüínea e infecção operatória são as mais comuns, quando a
origem pode ser relacionada aos procedimentos hospitalares.

Considerando infecções relacionadas à assistência à saúde, a causa está relacionada diretamente

ao tipo de paciente e ao tipo de assistência realizada, o que torna mais difícil a padronização de uma
conduta terapêutica. Associada a isso, a questão da resistência microbiana é muito mais acentuada,
devido ao perfil do paciente, com múltiplos dispositivos invasivos, com co-morbidades e com o uso
anterior de antimicrobianos. Assim, somente em unidades onde se realiza vigilância epidemiológica das
infecções, é possível fazer uso de antimicrobianos de forma segura, baseado nas infecções, agentes e
sensibilidade mais prevalentes.
 Foco primário
A correta individualização do foco primário do processo infeccioso possibilita a
realização de exames específicos que podem conduzir à identificação dos
microrganismos responsáveis e, conseqüentemente, à terapia adequada. Mesmo
quando se identifica um microrganismo numa hemocultura, por exemplo, a definição
do foco infeccioso permite associar a presença desse agente ao local afetado,
permitindo melhor vigilância epidemiológica e a maior possibilidade de acerto em
casos posteriores.

Dependendo do local primário da infecção, podem existir medidas específicas a

serem tomadas no controle da fonte, como a localização de coleções ou a descoberta de cateteres
infectados, por exemplo, que possibilitam o tratamento adequado do paciente.
Até 60% das infecções hospitalares têm a participação de biofilmes na sua patogênese, como aquelas
relacionadas a dispositivos invasivos como catéteres e próteses.
Os biofilmes microbianos se desenvolvem quando os microrganismos aderem irreversivelmente a uma
superfície submersa e produzem polímeros extracelulares, que facilitam a adesão e promovem a
estrutura da matriz. Os microrganismos associados a biofilmes agem de forma completamente diferente
de quando suspensos em meios de cultura, com respeito à taxa de crescimento e resistência aos
antimicrobianos.

Estudos recentes mostraram ser relevante, na formação de biofilmes, o fenômeno do quorum sensing,
que se refere àcomunicação microrganismo-microrganismo, utilizada para regular os diferentes
processos, como: o intercâmbio de moléculas, de nutrientes e de material genético. Pode-se interpretar
que o biofilme é um mecanismo de sobrevida microbiano, que lhes permite receber nutrientes e ficar
protegidos das ações antimicrobianas, tendo portanto implicação terapêutica. Até o momento, na
maioria das vezes, foi necessário retirar o dispositivo ou implante, para o controle do biofilme.

Co-morbidades do paciente
Alguns pacientes são particularmente suscetíveis a certos tipos de agentes, os quais devem ser
fortemente considerados no início da terapia:

 pacientes com asplenia, funcional ou cirúrgica, são mais suscetíveis a germes encapsulados
como Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Neisseria
meningitidis e Salmonella spp.;
 pacientes neutropênicos, com lesão de mucosa oral (mucosite) secundária à quimioterapia
têm maior risco de infecção por Streptococcus viridans ou bacteremia por bacilos Gram-
negativos;
 pacientes portadores de diabetes têm maior predisposição a desenvolver bacteremia por S.
aureus, devido à elevada freqüência de colonização de pele e mucosa destes indivíduos,
especialmente nos insulino-dependentes. Todavia, as infecções cutâneas crônicas são
polimicrobianas (bacilos Gram-negativos, anaeróbios) e requerem, portanto, cobertura
antimicrobiana mais ampla;
  pacientes cirróticos: Microrganismos de origem entérica são responsáveis pela maioria dos
quadros de peritonite em cirróticos, sendo E. coli e K. pneumoniae os mais recuperados em
culturas, bem como pneumococos.

Resistência microbiana
A resistência aos antimicrobianos, fenômeno relacionado ao seu uso, varia segundo o espaço geográfico,
podendo variar de cidade para cidade, de hospital para hospital e até de enfermaria para enfermaria. O
uso de antimicrobianos exerce pressão seletiva, que consiste em eliminação de patógenos sensíveis e
recolonização por cepas resistentes, não havendo, portanto, vazio ecológico. Assim, apenas dados de
epidemiologia da resistência local podem nortear a adequada escolha antimicrobiana empírica.
Considerando o mesmo espaço, pode ocorrer variação ao longo do tempo paulatinamente, ou
mesmo abruptamente, quando ocorre um surto causado por uma cepa com perfil maior de resistência,
por exemplo. Esta variação pode ocorrer tanto em infecções de origem comunitária, quanto nas
de origem hospitalar. Nesta última, de maneira muito mais pronunciada.
A prevalência de resistência bacteriana em bactérias Gram-positivas é mais pronunciada no hemisfério
norte, enquanto que a de Gram-negativas é mais pronunciada no sul.
Para que a questão da resistência microbiana seja contemplada de forma completa, ainda é
necessário que seja considerado o uso de antimicrobianos anterior ao episódio de infecção atual.
É o que identificamos como anamnese dirigida para o risco de infecção por microbiota
selecionada, quando se pergunta ao paciente:

 que antimicrobiano usou anteriormente?

 por quanto tempo?

No ambiente hospitalar também é necessário incluir dados como:

 uso de dispositivos invasivos;

 setor onde paciente adquiriu a infecção;
 tempo de hospitalização anterior ao evento infeccioso.

A seguir apresentaremos os principais aspectos da terapêutica de

infecções relacionadas à assistência à saúde e, nos quadros,
discutiremos os antimicrobianos mais indicados para estas infecções.
2.2. Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV)

Entre as infecções hospitalares, a

pneumonia associada à ventilação
mecânica (PAV) merece destaque por
estar relacionada à alta mortalidade.
Independente da opção terapêutica
utilizada, o tratamento para PAV deve
ser introduzido o mais precocemente
possível. O tempo de ventilação
mecânica e o uso prévio de
antimicrobianos são os
principais parâmetros
epidemiológicos a serem considerados
para avaliar o risco de agentes com
resistência adquirida.

Pacientes com mais de cinco a sete dias de ventilação mecânica e uso prévio de antimicrobianos de
amplo espectro são propensos a infecções por agentes multirresistentes, em geral, S. aureus resistente
à oxacilina (MRSA), Gram-negativos não-fermentadores (Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp.)
e Gram-negativos produtores de β-lactamases de amplo espectro (Klebsiella pneumoniae).

Esses pacientes devem receber antimicrobianos de espectro ampliado. Embora não se tenha um
consenso sobre o tempo ideal para a duração do tratamento, mais recentemente há uma tendência para
redução do tempo de tratamento, raramente devendo ultrapassar 14 dias para bacilos Gram-negativos
não-fermentadores (P. aeruginosa e Acinetobacter spp.) e 8 dias para os demais patógenos.
O uso de antimicrobiano contra Gram-positivos resistentes para terapia de PAV deve ser considerado
quando o paciente for colonizado por MRSA, houver fator de risco para tal (Quadro 12), ou na suspeita
de transmissão cruzada na unidade de internação onde o paciente desenvolveu a infecção.

Você pode acessar as diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das
associadas à ventilação mecânica – 2007 do Jornal Brasileiro de Pneumonia clicando aqui ou da
Sociedade Paulista de Infectologia clicandoaqui.
2.3. Corrente sanguínea - Infecções relacionadas ao uso de cateteres vasculares

Infecções relacionadas ao uso

de cateteres vasculares são as
principais causas de bacteremia
hospitalar. Os agentes mais freqüentes
são os S.
aureus, Staphylococcus coagulase
negativa, Gram-negativos não-
fermentadores e K. pneumoniae.

Em muitos países, incluindo o Brasil, o Staphylococcus coagulase negativa tem papel de maior destaque
entre as infecções da corrente sangüínea. Este fato deve ser bem avaliado, pois este microrganismo
pode ser apenas um contaminante e, portanto, estar relacionado a um procedimento inadequado
de coleta, sendo superestimado.
Mesmo assim, em situações específicas, como pacientes com cateteres implantados ou neonatos, este
patógeno pode aparecer entre os mais freqüentes. Observa-se que o Staphylococcus coagulase negativa
apresenta elevada resistência à oxacilina, sendo causa comum da necessidade do uso de glicopeptídeos
no paciente grave. A redução do uso dos glicopeptídeos é um fator importante, pois seu uso tem-
se mostrado como fator independente relacionado ao aparecimento de Enterococcus resistente à
vancomicina (VRE).

Silva e colaboradores (2000) acompanharam prospectivamente a bacteremia

por Staphylococcus coagulase negativa por cinco anos e observaram que 56% dos episódios
representavam contaminação de coleta, o que enfatiza que a coleta adequada de sangue para
cultura é uma medida fundamental a ser observada nos hospitais.

Considerando que o uso de dispositivos está relacionado a estas infecções, fica claro que a retirada do
cateter (vascular ou vesical) é a regra na ocorrência de infecção. Caso seja necessário um novo cateter
central, este deve ser colocado, preferencialmente, em outro sítio de punção. No caso de cateteres
semi-implantados ou totalmente implantados, a remoção deve ser realizada, sempre que houver
infecção do túnel ou abscesso no sítio de inserção do catéter.
Não há dados suficientes que determinem a duração do tratamento de infecções relacionadas aos
cateteres vasculares em pacientes com sepse. Estes pacientes devem ser separados entre aqueles
com infecções complicadas, isto é, trombose séptica, endocardite, osteomielite ou outros possíveis
focos metastáticos, daqueles com bacteremia não-complicada, nos quais não há evidência de tais
complicações.
Havendo resposta, após a terapia inicial, a maioria dos pacientes pode receber terapia entre 7 e 10 dias.
Um curso maior de terapia antimicrobiana pode ser necessário se ocorrer bacteremia ou fungemia
persistente, mesmo após a retirada do cateter, ou se houver diagnóstico de alguma das complicações já
citadas.

2.4. Outras infecções

A - Infecções da ferida operatória

Os principais procedimentos relacionados com a ocorrência de infecção
do sítio cirúrgico são ascirurgias do trato gastrintestinal ou
geniturinário. Nesses casos, os seguintes cuidados asseguram uma
maneira eficaz de tratar os pacientes:

 o controle rigoroso do foco infeccioso;

 a realização do exame clínico contínuo do paciente pela mesma
equipe cirúrgica.

A escolha do antimicrobiano deve ser baseada no perfil de

sensibilidade de cada hospital e, preferencialmente, baseada em
culturas colhidas em condições assépticas.

B - Infecções intra-abdominais
Neste cenário, o antimicrobiano tem papel
complementar, pois a maior parte das
infecções intra-abdominais só apresentam
melhora significativa após abordagem
cirúrgica, com a remoção do foco e a lavagem
abundante da cavidade, permitindo uma
rápida eliminação do restante do inóculo com
poucas doses de antimicrobianos.
As infecções abdominais são freqüentemente polimicrobianas,
causadas na grande maioria das vezes por bacilos Gram-negativos e
anaeróbios. A necessidade de tratamento primário
paraEnterococcus spp. permanece controversa nas infecções
abdominais.
Em pacientes com persistência de peritonite ou que já tenham feito uso
de esquemas antimicrobianos amplos prévios é recomendada a
cobertura para MRSA, Enterococcus spp., enterobactérias produtoras
de ESBL, bacilos Gram-negativos não-fermentadores e Candida spp.
As perfurações do tubo gastrintestinal, deiscências de anastomose com
ocorrência de fístulas e pancreatites com necrose são situações de
risco para peritonite fúngica.
C - Infecções fúngicas
Ainda dentro das infecções hospitalares, vale a pena ressaltar a importância das
infecções fúngicas, com destaque às candidemias. Em muitas instuições
brasileiras, principalmente em unidades de terapia intensiva de hospitais
privados, tem sido observado aumento de espécies não-albicans.Algumas
destas espécies podem apresentar maior resistência ao fluconazol.

Há diversos estudos demonstrando que fluconazol é uma opção segura frente

ao uso de anfotericina B, no tratamento de pacientes com candidemia não
granulocitopênicos. Nos últimos anos, ocorreram muitas mudanças na
estratégia da terapêutica antifúngica, com aparecimento de novas drogas.
Voriconazol, caspofungina, anidulafungina podem ser utilizadas, pois têm-se
mostrado eficazes no tratamento de cepas de Candida sensíveis ou resistentes
ao fluconazol.
2.5. Otimização do tratamento com antimicrobianos

Como já visto, os antimicrobianos têm ação direta contra o agente etiológico sensível e ação indireta,
selecionando cepas resistentes no local da infecção e na microbiota do paciente. Assim, o paciente, o
antimicrobiano e o microrganismosão variáveis importantes a serem consideradas na escolha de
uma droga para o tratamento de uma infecção.
A prescrição adequada dos antimicrobianos ainda deve considerar que o objetivo da terapia é o
sucesso clínico, reduzindo a possibilidade de resistência bacteriana: aumentar a erradicação bacteriana
para aumentar os resultados clínicos. Assim, considerando essa relação, a eficácia de um
antimicrobiano tem sido relacionada com a avaliação integrada da farmacocinética e da
farmacodinâmica. Não apenas para a terapia guiada, mas também para a terapia empírica, a
prescrição deve considerar as propriedades farmacológicas.
Estes conhecimentos são necessários para qualquer médico que prescreva antimicrobianos. No caso de
infecções graves, se conhecemos a concentração inibitória mínima (CIM) da bactéria, as propriedades
mínimas de concentração da droga e o estado do paciente, ou seja, conhecemos a farmacodinâmica das
drogas, podemos escolher a melhor opção e, desta forma, conseguir melhor eficácia.

Os conceitos de farmacodinâmica são aplicados, por exemplo, na análise dos antimicrobianos

concentração-dependente. Em relação a eles, quanto maior a dose, melhor será sua ação, ou
seja, se for dada uma dose que atinge uma proporção quatro vezes maior do que aquela que inibe a
bactéria, ele terá uma determinada ação, e se for dado o dobro desta dose, irá matar maior número de
bactérias. Exemplos destes antimicrobianos são: aminoglicosídeos, fluoroquinolonas, azitromicina e
metronidazol.

In vivo, a concentração sérica máxima (Cmax) dividida pela CIM – razão Cmax/CIM – é a correlação
clínica usada como preditor de boa evolução para os antimicrobianos nesta categoria. Veja aqui na
Figura 2.

Em alguns ensaios clínicos, a razão entre CIM e a área abaixo da

curva de concentração sérica, para 24 horas (AAC), dividida pela CIM,
também se correlaciona com boa evolução clínica. Quando a Cmax
aumenta, a AAC aumenta também. Dados recentes mostram que,
para algumas drogas como as fluoroquinolonas, a razão entre
AAC/CIM necessária para eficácia microbiológica difere entre Gram-
positivos (cerca de 30) e Gram-negativos (cerca de 100).

Outro exemplo de aplicação dos conceitos de farmacodinâmica são

os antimicrobianos tempo-dependente, onde quanto maior o tempo que a concentração sérica
deste antimicrobiano permanecer acima da CIM para a bactéria, melhor será a sua atuação. Como
exemplo, temos os antimicrobianos β-lactâmicos, vancomicina, linezolida e clindamicina.

Como é expresso em percentagem, o tempo acima da CIM deve ser de 50% para penicilinas, 65% a
75% para cefalosporinas e 40% para carbapenêmicos. A exigência mais baixa de % T>CIM para os
carbapenêmicos pode ser uma função de seu efeito pós-antimicrobiano contra as bactérias Gram-
negativas, definido como o tempo que deve transcorrer para que um microrganismo se recupere do
efeito do antimicrobiano, depois que o antimicrobiano foi removido do sistema. Veja aqui na Figura 2.

A duração da infusão pode ser ampliada para atingir os melhores perfis farmacodinâmicos destes
antimicrobianos: os β-lactâmicos, como as penicilinas e cefalosporinas, são idealmente prescritos em
infusão contínua, e os carbapenêmicos podem ser prescritos com infusões prolongadas
(aproximadamente três horas).
 Situações onde a farmacodinâmica deve ser aplicada
O rápido desenvolvimento de microrganismos resistentes aos antimicrobianos
representa um grave problema.
Pseudomonas aeruginosa é um dos principais patógenos da pneumonia
associada à ventilação mecânica com crescente aquisição de resistência.
Acinetobacter spp. e Enterobacter cloacae são outros bacilos Gram-negativos
com CIMs progressivamente mais elevadas.

A dose e a estabilidade das drogas devem ser consultadas antes da

prescrição!

Monoterapia ou terapia combinada

Ainda há controvérsia em relação à terapia combinada, mas em algumas situações sua utilização pode
ser indicada:

 terapia de infecções polimicrobianas;

 terapia empírica diante de determinadas situações específicas, que já foram comentadas
anteriormente;
 sinergismo é uma outra justificativa para a associação de drogas.

Por outro lado, a utilização de terapia combinada para evitar o surgimento da resistência ou diante de
infecções, aparentemente, mais graves, ainda merece estudos mais detalhados.

Safdar et al. (2004) revisaram a literatura com foco nas bacteremias causadas por bacilos Gram-
negativos e o impacto da terapia combinada de β-lactâmicos mais aminoglicosídeos na mortalidade.
Revisaram 17 estudos, englobando 3077 pacientes, e concluíram que a combinação não reduz
mortalidade.

Damas et al. (2006) analisaram parâmetros clínicos e inflamatórios de pacientes com

pneumonia associada à ventilação mecânica que usaram cefepima em monoterapia ou associada a um
aminoglicosídeo ou quinolona e concluíram que a combinação não teve benefícios sobre a
monoterapia.

Estas conclusões têm sido encontradas também em pacientes imunossuprimidos, com evidências
de não haver vantagens clínicas para a terapia combinada. Devemos ressaltar que a maioria dos
estudos considerou combinação com aminoglicosídeos e demonstrou mais nefrotoxicidade nesses
esquemas.
 Além do exposto, outros pontos fundamentais a
serem abordados na terapia de infecções
relacionadas à assistência à saúde são:

 interromper antimicrobianos caso seja

diagnosticada causa não infecciosa
responsável pela resposta inflamatória;
 detectar o provável foco infeccioso e, se
possível, realizar drenagem de abscesso ou
desbridamento tecidual.

A seguir apresentaremos opções terapêuticas direcionadas aos principais

agentes etiológicos.