Tratamiento

Enfoque general
Con la aprobación de varios medicamentos nuevos en 2017, la gerencia de primera línea
de la leucemia mieloide aguda es
Rápido cambio, y rápido, análisis genómico dirigido
Cada vez es más necesario identificar genómica.
Y cambios moleculares que informan la selección.
de la terapia inicial adecuada (tabla 3) .63 Otra
Importante consideración en el diseño de un plan de tratamiento.
Para un paciente con meloide agudo recién diagnosticado.
La leucemia es determinar si son adecuados.
Candidatos a recibir quimioterapia intensiva (figura 1).
Dicha evaluación se basa en gran medida en la anticipada
mortalidad relacionada con el tratamiento de este enfoque, 64 que
Definir la aptitud del paciente para un determinado anti-leucémico.
terapia Por lo tanto, la aptitud es principalmente influenciada por el paciente
Factores como la edad avanzada, el rendimiento.
Estado, y co-morbilidades de pretratamiento. Aunque el
La mortalidad prevista puede verse afectada por la edad del paciente, es
Es importante tener en cuenta todos los aspectos relacionados con el paciente y los no afectados.
Factores a la hora de diseñar un tratamiento adecuado.
plan. Debido a mejores medidas de atención de apoyo y
Mejor selección de pacientes para intensivos versus menos.
terapias intensivas dirigidas a la leucemia mieloide aguda,
mortalidad relacionada con el tratamiento con terapia intensiva en
Grandes ensayos clínicos han disminuido en las últimas dos décadas
del 15-20% a menos del 5% en muchos estudios.65
Para pacientes que logran remisión con inducción.
terapia, selección apropiada de la terapia posterior a la remisión
es esencial.66 Las terapias de post-remisión son generalmente
seleccionado mediante el equilibrio de la mortalidad relacionada con el tratamiento y
morbilidad asociada con el TCMH en la primera remisión con el riesgo de recaída del paciente. Los
pacientes con un mayor riesgo de recaída en ausencia de TCMH (p. Ej.,> 35%) generalmente se
consideran para TCMH en la primera remisión. Existen varios modelos para ayudar a determinar la
candidatura de un paciente para el TCMH, que tienen en cuenta tanto la mortalidad sin recaída
asociada con el trasplante como el riesgo de recaída con y sin el TCMH. por lo general, a la
enfermedad se le ofrece el TCMH en primera remisión. 42 Para aquellos pacientes con riesgo
intermedio
enfermedad, no existe consenso con respecto a la terapia óptima posterior a la remisión, y el
tratamiento debe ser individualizado sobre la base de la evaluación completa del riesgo de
recaída, el estado físico del paciente, la idoneidad de un donante adecuado y la preferencia del
paciente.
Terapia de inducción
Durante más de cuatro décadas, una combinación de citarabina y antraciclina ha sido el régimen
de inducción estándar para pacientes considerados aptos para el tratamiento intensivo de la
leucemia mieloide aguda.68,69 Con el régimen de 7 + 3 de 7 días de citarabina infundida (100–200
mg / m² por día) más 3 días de antraciclina (p. ej., daunorubicina o idarubicina), se logró una
remisión completa de 60 a 85% en pacientes menores de 60 años y de 40 a 60% en pacientes de
60 años o más, respectivamente.70 En un intento por aumentar estas respuestas, varios estudios
han evaluado la dosis óptima de antraciclina y citarabina para la inducción de la leucemia mieloide
aguda, así como si la adición de un tercer medicamento a esta estructura puede mejorar aún más
los resultados a largo plazo (apéndice)
Gemtuzumab ozogamicin es un conjugado de medicamento anti-CD33 que transporta
calicheamicina, una potente toxina de uso para el ADN. En un metanálisis de cinco ensayos clínicos
aleatorios que incluyeron pacientes de 15 años o más con leucemia mieloide aguda recién
diagnosticada, se demostró que la adición de gemtuzumab ozogamicina a la quimioterapia de
inducción mejora la supervivencia general a los 6 años en comparación con la quimioterapia de
inducción estándar (6- año supervivencia total 34 · 3% vs 30 · 6%; odds ratio 0 · 90, IC 95% 0 · 82–0
· 98; p = 0 · 01) .78 Este efecto beneficioso es más pronunciado entre los pacientes con
citogenética de riesgo favorable o riesgo intermedio. En particular, gemtuzumab ozogamicin
inicialmente obtuvo la aprobación regulatoria en los EE. UU. En 2000, pero posteriormente se
retiró del mercado en junio de 2010, después de un ensayo aleatorizado de quimioterapia
intensiva con o sin gemtuzumab ozogamicina en pacientes de 18 a 60 años de edad con leucemia
mieloide aguda encontraron un exceso de mortalidad temprana, lo que redujo el beneficio clínico
en el grupo que contiene ozogamicina gemtuzumab. Sin embargo, debido a los resultados
prometedores de varios ensayos aleatorizados posteriores, gemtuzumab ozogamicin fue
nuevamente aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. En septiembre
de 2017, para el tratamiento de adultos con leucemia mieloide aguda positiva para CD33,
refractaria o refractaria. La aprobación incluye el uso de un solo fármaco, así como la combinación
de quimioterapia estándar (en un horario de dosificación fraccionada) y, lo que es más importante,
incluye a los pacientes pediátricos.
Hay pocos tratamientos efectivos disponibles para pacientes con leucemia mieloide aguda que
presentan características de riesgo adversas. CPX-351 es una formulación encapsulada en
liposomas de citarabina y daunorrubicina que conserva una relación molar de 5: 1 y tiene varias
ventajas teóricas sobre el régimen estándar 7 + 3, incluida la administración de los medicamentos
a una relación sinérgica más sostenida, evitando las bombas de eflujo de fármacos. y la exposición
prolongada al fármaco en la médula ósea.79 Los estudios iniciales aleatorios de fase 2, tanto en la
línea frontal como en la recaída o en los ajustes refractarios, mostraron proporciones mejoradas
de pacientes que lograron una respuesta objetiva en comparación con las terapias convencionales,
especialmente en pacientes con características de riesgo bajo, incluida la secundaria. leucemia
mieloide aguda (es decir, derivada de un trastorno hematológico precedente o relacionado con el
tratamiento) .80,81
Se realizó un ensayo aleatorizado posterior de fase 3 en pacientes mayores (60 a 75 años de edad)
con leucemia mieloide aguda secundaria o leucemia mieloide aguda de novo con anomalías
citogenéticas relacionadas con síndromes mielodisplásicos. 74 En comparación con la inducción
estándar de 7 + 3, el CPX-351 resultó en proporciones más altas de pacientes con una respuesta
objetiva y una supervivencia más prolongada (mediana de supervivencia global 9 · 6 meses versus
6 · 0 meses; índice de riesgo [HR] 0 · 69; p = 0 · 005), sin un aumento en la mortalidad temprana o
toxicidad, aunque todavía se esperan datos sobre el beneficio de supervivencia absoluto. Por lo
tanto, CPX-351 representa una opción de tratamiento razonable para los pacientes con leucemia
mieloide aguda secundaria que se consideran adecuados para el tratamiento intensivo de la
leucemia mieloide aguda.
Las mutaciones del gen FLT3 están presentes en aproximadamente el 30% de los pacientes con
leucemia mieloide aguda recién diagnosticada24,82. Se han desarrollado muchos inhibidores de
FLT3. Cuando se usan solos en pacientes con mutaciones de FLT3, inducen una rápida disminución
de los blastos de sangre periférica y de médula ósea en un porcentaje sustancial de
pacientes.83,84 Sin embargo, la mayoría de las respuestas son parciales o sin recuperación
hemopoyética completa, y típicamente de corta duración. Así, los inhibidores de FLT3 tienen ha
sido combinado con quimioterapia en pacientes que albergan mutaciones FLT3.85,86
La midostaurina es un inhibidor oral de la quinasa de múltiples objetivos que es activo contra el
FLT3. En un estudio grande y multicéntrico de fase 3, los pacientes menores de 60 años con
diagnóstico reciente de leucemia mieloide aguda FLT3 positiva (ITD o una mutación puntual en el
dominio de tirosina quinasa) recibieron una inducción estándar seguida de quimioterapia de
consolidación (o HSCT, si indicados) y se asignaron al azar para recibir midostaurina o placebo.72
La midostaurina se administró con inducción y consolidación, seguida de hasta un año adicional de
mantenimiento con midostaurina. En comparación con el grupo de placebo, el grupo de
midostaurina tuvo una mejoría significativa en la supervivencia general, tanto en pacientes con
FLT3-ITD como en aquellos con mutaciones en el dominio de quinasa FLT3 (supervivencia global a
4 años 51 · 4% frente a 44 · 3%; mediana de supervivencia general 74 · 7 meses frente a 25 · 6
meses; HR 0 · 78; IC 95% 0 · 63–0 · 96; p = 0 · 009]). Sobre la base de estos resultados, la
midostaurina fue aprobada en los EE. UU. Y ahora es una terapia estándar para pacientes con una
mutación FLT3 en combinación con la terapia convencional.
Terapia de post-remisión
La quimioterapia de consolidación con un régimen a base de citarabina es un tratamiento estándar
para los pacientes que logran la remisión después de la quimioterapia de inducción y en los que no
se recomienda el TCMH, debido a factores desagradables favorables, la alta mortalidad esperada
relacionada con el trasplante o la falta de disponibilidad adecuada de donantes66 En los pacientes
que recibieron citarabina y tenían menos de 60 años de edad, la recaída disminuida y la
supervivencia prolongada parecían depender de la dosis.87 Por lo tanto, en pacientes más jóvenes
Los pacientes con leucemia mieloide aguda, citarabina de dosis alta de un solo fármaco,
generalmente a una dosis de 3 g / m² cada 12 h durante 3 días de cada ciclo, es la estrategia de
consolidación más utilizada, aunque se han informado múltiples variaciones de la dosis y el
programa. y es poco probable que se necesiten dosis tan altas de citarabina para una actividad
antileucémica óptima.88 En general, se administran cuatro ciclos de consolidación, aunque el
número óptimo de ciclos de consolidación no se ha establecido firmemente. Con este régimen de
consolidación de citarabina en dosis altas, se ha logrado una supervivencia a largo plazo de
aproximadamente el 50% en pacientes menores de 60 años que logran una remisión completa con
quimioterapia de inducción.
El beneficio de la alta dosis de consolidación de citarabina se limita en gran medida a aquellos con
leucemia mieloide aguda con riesgo favorable o citogenéticamente normal, que representan
subtipos de leucemia mieloide aguda que generalmente son más quimiosensibles. 89 Los
pacientes mayores (≥60 años) tienen menos probabilidades de beneficiarse o tolerar la citarabina
intensiva, excepto quizás la pequeña proporción de aquellos con citogenética de riesgo favorable.
La adición de otros fármacos al esqueleto de citarabina para la consolidación también podría ser
beneficiosa en algunos subgrupos de leucemia mieloide aguda. Por ejemplo, midostaurina debe
administrarse con consolidación para pacientes con Leucemia mieloide aguda mutada con FLT3.72
En un estudio de pacientes más jóvenes (18-59 años) con citogenética de riesgo intermedio o
riesgo adverso, la adición del análogo de nucleósido de purina clofarabina a la citarabina de dosis
intermedia prolongó significativamente la supervivencia sin recaída, aunque no se observó ningún
beneficio de supervivencia general.90 Después de la quimioterapia de consolidación, no se ha
establecido ningún papel para el mantenimiento adicional en el tratamiento de la leucemia
mieloide aguda. Sin embargo, se están investigando varias estrategias de mantenimiento, como
medicamentos dirigidos (por ejemplo, inhibidores de FLT3) y enfoques inmunitarios (por ejemplo,
inhibidores de punto de control y anticuerpos monoclonales) Varias variables son parte de las
consideraciones para HSCT,
Además de la selección adecuada del paciente, incluyendo la
Régimen óptimo de preparación, donante y fuente de células madre.
(apéndice). El papel mecanicista del HSCT alogénico en
La leucemia mieloide aguda se divide en dos partes: la dosis alta
El régimen de acondicionamiento preparativo proporciona antileucemia.
Citorreducción y, quizás más importante, injertada.
células T del donante ejercen una inmunoterapia contra injerto contra leucemia
Efecto para eliminar aún más la leucemia residual.
cells.91 El HSCT alogénico mejora los resultados de los pacientes
tanto con riesgo bajo como con riesgo intermedio mieloide aguda
Leucemia, aunque la magnitud del beneficio en pacientes.
con enfermedad de riesgo intermedio es menor, probablemente debido a la
heterogeneidad sustancial de este grupo y porque
La quimioterapia es generalmente más efectiva que en pacientes.
con enfermedad de riesgo bajo. 92–94 Para estos de riesgo intermedio
pacientes, el estado mínimo de enfermedad residual podría tener una
Papel particularmente informativo en la definición del riesgo-beneficio.
relación de HSCT para un paciente dado, aunque el uso óptimo
de la enfermedad residual mínima para informar tales decisiones
sigue siendo controvertido.95 Aunque el HSCT para alto riesgo
pacientes con leucemia mieloide aguda consistentemente
Disminuye la frecuencia de recaída en comparación con
Quimioterapia sola, muchos pacientes todavía recaen. En una
esfuerzo para mejorar los resultados para estos pacientes de alto riesgo,
Varios estudios han evaluado el uso de post-TCMH
Mantenimiento con resultados mixtos. 96 estudios que evalúan
Agentes de hipometilación HSCT, lenalidomida y FLT3
Los inhibidores están en progreso.
Pacientes no aptos para terapia intensiva
Como casi la mitad de los pacientes con leucemia mieloide aguda tienen más de 70 años de edad
en el momento del diagnóstico, con frecuencia con comorbilidades y un estado de rendimiento
deficiente, muchos se consideran no aptos para la quimioterapia intensiva. 64 Cabe destacar que
esta evaluación suele ser subjetiva y algunos pacientes mayores todavía pueden beneficiarse de la
quimioterapia intensiva
Comúnmente se usan varios tratamientos menos intensivos para estos pacientes no aptos,
incluyendo citarabina de dosis baja y agentes hipometilantes.45 Aunque estos regímenes se
asocian con una menor mortalidad relacionada con el tratamiento que con la quimioterapia
intensiva, los resultados a largo plazo para pacientes mayores (≥60 años) con leucemia mieloide
aguda permanecen pésimo, con una supervivencia media de alrededor de 6 a 9 meses. Por lo
tanto, la inscripción en un Ensayo clínico siempre debe ser considerado para estos pacientes.
En pacientes considerados no aptos para la quimioterapia intensiva, la citarabina en dosis bajas (p.
Ej., 20 mg por vía subcutánea dos veces al día durante 10 días administrados cada 4 semanas) se
asocia con una remisión completa de 15 a 25% y mejora la supervivencia general en comparación
con la hidroxiurea más la mejor atención de apoyo .98 Sin embargo, la respuesta a una dosis baja
de citarabina es mínima en pacientes con cariotipo adverso. Dado el potencial de toxicidad
hematológica con dosis bajas de citarabina y la alta proporción de adultos mayores con
citogenética de bajo riesgo, la dosis baja de citarabina es una estrategia subóptima para la mayoría
de los pacientes mayores con leucemia mieloide aguda
Los agentes hipometilantes azacitidina y
La decitabina son terapias epigenéticas que inhiben el ADN.
metilación y se cree que conducen a la reexpresión de
genes supresores de tumores silenciados, que pueden, en parte,
Explicar su eficacia en ambos síndromes mielodisplásicos.
y leucemia mieloide aguda. En un estudio aleatorizado.
comparando azacitidina (75 mg / m² por vía subcutánea diaria
durante 7 días administrado cada 4 semanas) con convencional
regímenes de atención (por ejemplo, quimioterapia de inducción estándar,
dosis bajas de citarabina, o cuidados de apoyo solamente) en pacientes
con leucemia mieloide aguda de 65 años o más,
azacitidina mejoró significativamente la supervivencia (mediana
supervivencia global 12 · 1 meses frente a 6 · 9 meses, HR 0 · 76;
IC del 95%, 0 · 60–0 · 96; p = 0 · 019), un efecto que fue
vistos en subgrupos, incluso en pacientes con
Citogenética de bajo riesgo. 100 Un ensayo aleatorizado que compara
Decitabina (20 mg / m² por vía intravenosa diaria durante 5 días).
administrado cada 4 semanas) con dosis bajas de citarabina
o atención de apoyo en una población similar de personas mayores
Pacientes (≥65 años) con leucemia mieloide aguda.
mostró un modesto beneficio de supervivencia general para los pacientes
Tratados con decitabina.101 La proporción de pacientes.
Que logren una respuesta objetiva con la hipometilación.
agentes es del 20-30%, que es inferior al observado
con quimioterapia intensiva.70 Sin embargo, en general
la supervivencia es similar o posiblemente superior en comparación con
Lo que se puede esperar con la quimioterapia intensiva en
estos pacientes mayores con leucemia mieloide aguda,
probablemente impulsado por una menor mortalidad relacionada con el tratamiento
Con estas estrategias menos intensivas.102.103 De nota,
La terapia epigenética podría ser particularmente beneficiosa en
pacientes portadores de mutaciones TP53, que confieren
Resistencia a la quimioterapia citotóxica tradicional.
En varios estudios, se ha demostrado que gemtuzumab ozogamicina solo es eficaz en adultos
mayores (> 60 años), incluidos aquellos que se consideran no aptos para la quimioterapia
intensiva. En un estudio aleatorizado del tratamiento con gemtuzumab ozogamicina versus la
mejor atención de apoyo, la dosis baja de gemtuzumab ozogamicina (6 mg / m² en el día 1 y 3 mg /
m² en el día 8 de inducción, seguido de dosis mensuales de 2 mg / m² como resultado de la
consolidación) respuesta del 27% y mejora la supervivencia general en comparación con el grupo
control, sin un aumento en los eventos adversos El beneficio de gemtuzumab ozogamicina se
observó en la mayoría de los subgrupos, especialmente en pacientes con alto estado de expresión
de CD33 y en aquellos con citogenética favorable o de riesgo intermedio. Con la nueva aprobación
de gemtuzumab ozogamicina, se necesitan estudios futuros que evalúen su uso óptimo en
pacientes mayores con leucemia mieloide aguda, incluidas las estrategias de combinación.

Leucemia mieloide aguda recidivante o refractaria

Con la quimioterapia estándar, la supervivencia a largo plazo para los pacientes con leucemia
mieloide aguda se logra en solo el 35-45% de los menores de 60 años y el 10-15% de los mayores
de 60 años.41 Enfermedad recurrente y la leucemia asociada Las complicaciones asociadas son las
causas más frecuentes de muerte. La recaída de la leucemia mieloide aguda se asocia con un
aumento sustancial de la complejidad molecular, con múltiples nuevos subclones y mutaciones
identificadas en el momento de la recaída, lo que contribuye a una mayor resistencia a la
quimioterapia citotóxica Para los pacientes en la primera recaída, la supervivencia media es de
aproximadamente 6 meses, y solo un 10% de los pacientes logran una supervivencia a largo
plazo108.109. Los predictores de resultados más pobres en pacientes con la primera recaída de
leucemia mieloide aguda incluyen una duración de la primera remisión de 6 meses o menos,
desfavorable cariotipo, TCMH previo y edad avanzada.108 Los pacientes con insuficiencia de
inducción primaria o enfermedad con recaídas múltiples tienen resultados especialmente malos.
Para los pacientes con insuficiencia de inducción primaria o que desarrollan una enfermedad
recurrente, el objetivo de una terapia antileucémica adicional es lograr la remisión y proceder a un
TCMH alogénico, que ofrece la mejor oportunidad de curación.110 Para pacientes mayores (> 70
años) o no aptos con recaída o enfermedad refractaria y en quienes el TCMH alogénico no es
factible, el tratamiento adicional es en gran parte paliativo.
Para pacientes con una primera remisión de más de 1 año, el tratamiento con una dosis
intermedia o un régimen que contenga citarabina en dosis altas debe
debe considerarse, ya que este subconjunto de pacientes a menudo recae con una enfermedad un
tanto quimiosensible.108 Este régimen aún debe seguirse con un TCMH siempre que sea posible.
Sin embargo, para los pacientes con una duración de la primera remisión más corta o con un
fracaso de la inducción primaria, no existe un régimen de reinducción por consenso. En un gran
centro, multicéntrico.
ensayo de 381 pacientes con leucemia mieloide aguda recidivante o refractaria, la mayoría de los
cuales tenían enfermedad recidivante múltiple, los pacientes fueron asignados al azar a la terapia
experimental (elacyabetabina) o la elección del investigador de uno de los siete regímenes de
salvamento de leucemia mieloide aguda de uso común, incluida la dosis alta citarabina,
quimioterapia con múltiples medicamentos, agentes hipometilantes, hidroxiurea o cuidados de
apoyo.111 La supervivencia general no difirió entre ninguna de las terapias administradas. La
proporción de pacientes que lograron una respuesta objetiva al tratamiento de rescate fue del 20
al 25% y la supervivencia media fue de 3 a 4 meses independientemente de
El régimen recibido, destacando la necesidad de terapias más efectivas para pacientes con recaída
o refractaria.
leucemia mieloide aguda y la necesidad de inscribirse
Estos pacientes en ensayos clínicos.
Como conocimiento del paisaje genómico de la aguda.
La leucemia mieloide sigue creciendo, las terapias.
dirigidos a mutaciones patógenas específicas son propensos a
tienen un papel cada vez mayor en el manejo de agudos
Leucemia mieloide y mejorar el resultado. Uno de tales
ejemplo es enasidenib, un inhibidor oral selectivo de
mutante IDH2. Cuando se muta, IDH2 tiene pro-leucemia
propiedades mediadas por fenómenos epigenéticos; la
El uso de enasidenib revierte estos efectos e induce.
diferenciación de malignidad mieloblastos.112 IDH2
Las mutaciones se identifican en 10 a 20% de los pacientes con
leucemia mieloide aguda.113,114 En un ensayo de fase 1/2 de
Pacientes con mutante IDH2 recidivante o refractario agudo
leucemia mieloide, enasidenib se asoció con
respuesta global de alrededor del 40%, remisión completa de
alrededor del 20%, y la supervivencia media de 9 · 3 meses.73 In
En agosto de 2017, enasidenib fue aprobado en EE. UU. Para
Uso en pacientes con mieloide aguda recidivante o refractaria.
Leucemia que alberga una mutación IDH2. Como retrospectiva
los estudios sugieren que la quimioterapia intensiva es
También es efectivo en pacientes con mutaciones IDH2, 115 futuras.
Combinaciones de inhibidores IDH2 con quimioterapia.
Podría mejorar estos resultados. Ensayos clínicos de otros
Terapias dirigidas para recaídas o refractarias agudas.
La leucemia mieloide continúa, incluidos los fármacos.
apuntando a mutantes FLT3, IDH1 y RAS.63 Incorporación
de varios de estos fármacos en la mieloide aguda de primera línea
También se está investigando el manejo de la leucemia

Historia y física (H&P)

• Conteo sanguíneo completo (CSC), plaquetas, diferencial, química.
perfil, ácido úrico, lactato deshidrogenasa (LDH)
• Tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT),
fi brinógeno
• Médula ósea con citogenética (cariotipo ± FISH) y molecular
análisis (KIT, FLT3-ITD, NPM1, CEBPA y otras mutaciones) a
• Inmunofenotipificación y citoquímica.
• Tipificación de antígeno leucocitario humano (HLA) para pacientes con potencial
trasplante de células hematopoyéticas (TCH) en el futuro (a excepción de
Pacientes con una contraindicación importante para la TCH.
• TC del cerebro sin contraste, si se sospecha una hemorragia del SNC
• RM cerebral con contraste, si se sospecha una meningitis leucémica
• TEP / TC, si existe sospecha clínica de enfermedad extramedular.
• Punción lumbar (LP), si es sintomáticab (categoría 2B para
asintomático
• Evaluar la función miocárdica (ecocardiograma o MUGA)
En pacientes con antecedentes o síntomas de enfermedad cardiaca o previa.
Exposición a drogas cardiotóxicas o radiación al tórax.
• Dispositivo de acceso venoso central de elección.
Gestión de la AML en

Pacientes de menos de 60 años.

Terapia de inducción

Los regímenes de inducción estándar utilizados para pacientes menores de 60 años se basan en
una columna vertebral de citarabina más una antraciclina y han cambiado poco en el

últimos 40 años. Históricamente, en la mayoría de los ensayos de grupos cooperativos grandes, la

daunorubicina ha sido la antraciclina más utilizada en dosis de 45 a 60 mg / m2 por día durante 3
días. La idarubicina, que tiene un tiempo de retención intracelular más prolongado, utilizada a
dosis de 12 mg / m2 diarios durante 3 días, ha tenido tasas de remisión comparables con menos
pacientes que requieren terapia adicional en el día 15 para lograr la remisión. Respuesta completa

Las tasas de (CR) para pacientes de edad ≤ 50 años han estado consistentemente en el rango de
60% a 70% en la mayoría de los ensayos de grupos cooperativos grandes de citarabina y
antraciclina por infusión.

Un gran estudio aleatorizado de fase III de ECOG informó un aumento significativo en la tasa de RC
(71% versus 57%; P <.001) y en la mediana de supervivencia general (OS; 24 vs 16 meses; P = .003)
usando daunorubicina 90 mg / m2 diariamente durante 3 días (n = 327) versus 45 mg / m2 diarios
durante 3 días (n = 330) en pacientes <60 años con AML no tratados previamente.20 Sin embargo,
según los análisis de subgrupos, el beneficio de supervivencia con daunorubicina en dosis altas fue
se ha demostrado que está restringido a pacientes con perfil citogenético de riesgo favorable e
intermedio (mediana de la SG, 34 vs 21 meses; P = .004) y aquellos con edad <50 años (mediana
de la OS, 34 vs 19 meses; P = .004). El resultado de supervivencia para los pacientes con
citogenética desfavorable fue pobre, con una SG media de solo 10 meses en ambos brazos de
tratamiento.20 En una actualización del ensayo E1900, la dosis alta de daunorubicina mantuvo una
respuesta más alta que la dosis estándar de daunorubicina en pacientes <50 años de edad (razón
de riesgo [HR], 0.66; P = .002) .21 Este beneficio se observó independientemente del riesgo
citogenético. Además, los pacientes con AML mutante FLT3-ITD–, DNMT3A y NPM1 tuvieron una
OS mejorada. Los pacientes de 50 a 60 años con mutaciones de FLT3-ITD o NPM1 también se
beneficiaron de la dosis alta de daunorubicina.21 La dosis alta de daunorubicina se evaluó
previamente en un ensayo europeo que comparó 12 mg / m2 de idarubicina diariamente durante
3 o 4 días versus 80 mg de daunububina / m2 diarios durante 3 días en pacientes de 50 a 70 años;
Las tasas de RC fueron del 83% y del 70%, respectivamente (P = .024) .22 No se observaron
diferencias en la tasa de recaída, supervivencia sin complicaciones (SSE) o resultados de SG entre
los grupos de tratamiento

Una revisión sistemática reciente y un metanálisis de 29 ensayos controlados aleatorios

compararon la idarubicina con la daunorubicina.23 La idarubicina tuvo una tasa de fracaso de
remisión más baja que la daunorubicina (índice de riesgo, 0,81; IC del 95%, 0,66-0,99; p = 0,04),
pero no Se observó diferencia en muerte temprana o mortalidad global. Además, este beneficio
solo se observó cuando la proporción de dosis entre daunorubicina e idarubicina era <5. Tanto la
dosis alta de daunorubicina como la idarubicina dieron como resultado tasas de supervivencia a 5
años entre 40% y 50% .23 Se ha sugerido que una dosis de daunorubicina de

60 mg / m2 puede ser igual de efectivo que 90 mg / m2 y tener una toxicidad más baja. Un estudio
de Burnett et al24 comparó estas 2 dosis en 1.206 pacientes predominantemente de edad <60
años. No hubo diferencias en la tasa de RC (73% frente a 75%; odds ratio [OR], 1.07; IC del 95%,
0.83–1.39; P = .60). La mortalidad a los 60 días fue mayor en los que recibieron 90 mg / m2 (10%
frente a 5%; HR, 1.98; IC 95%, 1.30–3.02; P = .001), aunque la tasa de SG a 2 años fue similar (59 %
vs 60%; HR, 1,16; 95%