FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD EUGENIO ESPEJO

COORDINACIÓN ACADÉMICA

COMITÉ DE CASOS
CARRERA DE MEDICINA
CASO CLÍNICO

1. Nivel OCTAVO
2. AÁ rea Adulto 1
3. Tema DOLOR TORACICO
4. Resultado de Aprendizaje 5. Evidencia
Al terminar el caso el estudiante identifica y Los estudiantes suben a la plataforma
analiza las manifestaciones maá s comunes de una presentación PPT con la siguiente
dolor toraá cico, relacionaá ndolo con la información:
fisiopatologíáa cardiaca, y su relacioá n con  Enunciado del caso
otros oá rganos, epidemiologia, ademaá s  Lista de problemas
aprenderaá las causas, factores de riesgo  Lista de hipótesis iniciales
cardiovascular asociados, sabraá diferenciar  Diagnósticos definitivos con
entre tipos de dolor toraá cico no cardioloá gicos argumentación de respaldo
de acuerdo a la clíánica, sabraá diferenciar los  Lista de exámenes solicitados
tipos de angina y sobre todo tendraá el criterio con justificación de los mismos
adecuado para solicitar exaá menes y su  Diagnóstico definitivo
tratamiento integral adecuado.  Esquema de manejo integral
para el paciente
6.Prerrequisitos Nivel y AÁ rea Tema
Cuarto Nivel:  Fisiopatologíáa de placa
Morfofuncioá n IV. ateromatosa
Morfofuncioá n del  Trombosis, embolia, infarto
Aparato  Síándrome metaboá lico
Cardiovascular
7. Contenidos Diagnoá sticos  Diseccioá n aortica
desarrollados en el Diferenciales  Pericarditis
ABP y en los Apoyos considerados en el  Espasmo esofaá gico
ABP  Causas de dolor parietal y
digestivas
Deben ser estudiados,
documentados y
discutidos por los
estudiantes para llegar,
con argumentos, a la
toma de decisiones y
solución de problemas.

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Otros temas  Enfermedad arterial coronaria

relacionados para  Clasificacioá n de angina
las sesiones de ABP  Causas de dolor precordial
 Fisiopatologíáa de placa
Deben ser estudiados, ateromatosa
documentados y
discutidos por los
estudiantes para llegar,
con argumentos, a la
toma de decisiones y
solución de problemas.
Temas abordados en  Electrocardiograma
Apoyo de Imagen  Rx toá rax
 Ecocardiograma
Los estudiantes deben  Ergometríáa
observar y analizar
 Coronariografíáa
imágenes de:

Temas abordados en 
Apoyo de
Microscopíáa

Los estudiantes deben

observar y analizar
placas histopatológicas
de:

Faá rmacos  IECAS

estudiados en Apoyo  ARA II
 ANTIPLAQUETARIOS
Los estudiantes deben  BETABLOQUEADORES
profundizar sus
 DISLIPEMIANTES
conocimientos sobre los
 ANTICOAGULANTES
siguientes fármacos,
utilizando MBE:
 FIBRINOLITICOS

Praá ctica Hospitalaria  Aspectos clíánicos de la

Enfermedad arterial coronaria
Los estudiantes acuden en adultos
al escenario hospitalario
 Aspectos diagnoá sticos de la
para observar pacientes
con patologías gástricas Enfermedad arterial coronaria
y consolidar: en adultos
 Aspectos terapeá uticos de la
Enfermedad arterial coronaria
en adultos

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8. Enunciado del Caso
Varoá n de 60 anñ os, remitido a la consulta externa de cardiologíáa
por el meá dico de familia por «dolor toraá cico al caminar desde
hace medio anñ o» Durante el interrogatorio, el paciente explicoá
que, desde aproximadamente 4 meses antes, teníáa dolor toraá cico
de caracteríásticas opresivas, irradiado al cuello, con sensacioá n
acompanñ ante de falta de aire, y que aparecíáa cuando realizaba
esfuerzos moderados como subir maá s de dos pisos de escaleras o
en momentos de estreá s laboral importante; que esta molestia
desaparecíáa tras reposar unos 5 min, y que el nivel de esfuerzo al
que se iniciaba no se habíáa modificado. No presentaba síántomas
que indicaran insuficiencia cardiaca y negaba tener palpitaciones.
En cambio, síá teníáa molestias en ambas pantorrillas cuando
caminaba maá s de cuatro o cinco manzanas, y su mujer explicoá
que, desde hacíáa anñ os, «ronca y se queda dormido leyendo el
perioá dico».

Como antecedentes, es empleado de banca, sin alergias conocidas,

fumador activo de una cajetilla al díáa desde hace 40 anñ os atraá s y
con antecedente de hipertensioá n arterial (HTA) mal controlada
con tratamiento farmacoloá gico. Tambieá n sufre dislipemia y
diabetes mellitus (DM), para la que toma hipoglucemiantes orales.
No refiere otros antecedentes de intereá s y niega antecedentes
familiares de cardiopatíáa. Su tratamiento habitual es amlodipino 5
mg, simvastatina 40 mg y metformina 850 mg.

La exploracioá n fíásica muestra a un varoá n de constitucioá n píácnica,

con una obesidad de predominio central (talla, 167 cm; peso, 100
kg; íándice de masa corporal = 35,8). Su presioá n arterial era de
155/95 mmHg y la frecuencia cardiaca, 89 lpm. La auscultacioá n
cardiaca reveloá tonos apagados, ríátmicos, con soplo suave en la
punta, sin freá mito asociado. Ambos hemitoá rax se expandíáan con
normalidad y no habíáa ruidos agregados a la auscultacioá n
respiratoria. El abdomen era globuloso y blando al tacto, sin
signos de congestioá n venosa en el examen fíásico. Los pulsos se
palpaban con normalidad y eran simeá tricos, salvo el pulso pedio
de ambos pies, deá bil.

9. Preguntas  ¿Que es lo más importante que encontramos en la clínica del

Motivadoras I paciente?
 ¿Que hábitos debería investigarse en este caso?
Se relaciona con  ¿Cuáles antecedentes personales y familiares son los más
dos aspectos: relevantes para el caso?
1. Preparación de
Prerrequisitos
 ¿Qué otras preguntas sobre síntomas y signos clínicos
2. Orientación inicial formularía al paciente para comprender mejor el cuadro?
al estudiante sobre
el ámbito del Caso

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10. Bibliografíáa para la
Sesioá n de Apertura
11. Temas de
Buá squeda para la
Apertura
Buscar información en
otras fuentes sobre:
12. Preguntas
motivadoras II
Se relacionan con dos
aspectos necesarios para
preparar el trabajo de la
Sesión de Monitoreo:
1. Orientación al
estudiante para el
estudio de las
Hipótesis
Definitivas
2. Orientación al
estudiante para la
solicitud de
exámenes
complementarios
13. Bibliografíáa para
Sesioá n de Monitoreo
14. Temas de
buá squeda para Sesioá n
de Monitoreo
Buscar información en
otras fuentes sobre:
15. Resultados de
exaá menes
complementarios
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 De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C,
Cifkova R, Dallongeville J,et al. European guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice.
Third Joint Task Force of European and Other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur
Heart J. 2003;24:1601-10.
 Tipos de dolor toraá cico
 Cardiopatíáa isqueá mica
 ¿Cuál sería su hipótesis diagnóstica en este caso?
 ¿Cómo ha influenciado el hábito del tabaquismo y sus
antecedentes de DM2, DLP, HTA?
 ¿Existe alguna asociación entre la hipertensión mal
controlada con cardiopatía isquémica?
 ¿Qué plan diagnóstico estructuraría para este caso?
 Hense WH. Risk factor scoring for coronary heart disease.
BMJ. 2003;327:1238-9.
 Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, Geller NL, Gersh BJ,
Hsia J, et al. Angiotensin converting-enzyme inhibition in
stable coronary artery disease. N Engl J
Med.2004;351:2058-68.
 Enzimas cardiacas
 Test de esfuerzo
 Coronariografíáa: anatomíáa de las arterias coronarias
 Insuficiencia renal
Examen Resultado
Electrocardiograma Ritmo sinusal con una extrasíástole
supraventricular: PR, 150 ms; eje, 30°;
QT, 360 ms; ondas Q y T aplanadas en
DIII
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Ex laboratorio Ionograma: K 4, Na 135

TGO 20, TGP 15
urea, 10,2 mg/dl; creatinina, 1.32;
filtrado glomerular, 49,4 ml/min/m2
La glucohemoglobina era del 8,6% y el
perfil lipíádico mostraba colesterol total
en 160 mg/dl (HDL 31 mg/dl; LDL, 90
mg/dl) y trigliceridemia de 195 mg/dl.
Ergometríáa Realizado protocolo de
Bruce (7 MET 105x’, infradesnivel
horizontal de 1 mm en V4-V6).paciente
refirioá dolor precordial en fase maá xima
de ejercicio
Ecocardiograma Limitada por una ventana acuá stica
deficiente) mostroá un ventríáculo
izquierdo (VI) de aspecto globuloso,
ligeramente dilatado y con ligera
hipertrofia septal. Se detectoá una
marcada hipocinesia inferior y septal
basal y una funcioá n sistoá lica general de
ligera a moderadamente reducida de
45%. La auríácula izquierda estaba
ligeramente dilatada y la vaá lvula mitral,
de aspecto normal, teníáa una
insuficiencia moderada central. La raíáz y
la vaá lvula aoá rtica eran normales. Se
registroá una ligera insuficiencia
tricuspíádea funcional que permitioá
estimar una presioá n pulmonar sistoá lica
en la franja superior de la normalidad
Rx toá rax Discreta cardiomegalia y los campos
pulmonares libres.
Coronariografíáa tronco comuá n sin lesiones, una arteria
descendente anterior de buen tamanñ o,
larga y que daba la vuelta al aá pex, con
una placa lisa y exceá ntrica en su
segmento medio, en la salida de una
segunda diagonal, que condicionaba
una obstruccioá n significativa (70%. La
arteria circunfleja presentaba
irregularidades no significativas, con una
primera marginal de gran tamanñ o y con
una lesioá n proximal significativa
(70%). La arteria coronaria derecha,
dominante, tambieá n teníáa a nivel medio
una lesioá n larga, del 90%. Los vasos
distales se describíáan
como normales.
16. Preguntas  ¿Coá mo interpretaríáa los resultados de los exaá menes

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motivadoras III
Se relacionan con los tres
aspectos finales del Caso:
1. Análisis e
interpretación de
los exámenes
realizados
2. Definición del
diagnóstico
3. Estructuración del
Plan de Manejo
Integral
17. Bibliografíáa para la
Sesioá n de Cierre
18. Temas de
buá squeda para la
Sesioá n de Cierre
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complementarios en funcioá n de las hipoá tesis planteadas?
 ¿Cuaá l es el diagnoá stico definitivo en este caso?
 ¿Cuaá l es el pronoá stico de este paciente?
 ¿Coá mo estructuraríáa un plan de manejo integral en el
paciente?
 ¿Queá recomendaciones deben hacerse para prevenir el
riesgo de cardiopatíáa isqueá mica?
 Heart Outcomes Prevention Evaluation Study
Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and
microvascular outcomes in people with diabetes mellitus:
results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy.
Lancet.2000;355:253-9.
 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative
metaanalysis of randomized trials of antiplatelet therapy
for prevention of death, myocardial infarction, and stroke
in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86.
 The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients
with coronary heart disease. Lancet. 1994;344:1383-9.
 Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G.
Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor,
ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study
Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.
 Infarto agudo de miocardio sin elevacioá n S-T
 Infarto agudo del miocardio con elevacioá n del S-T
 Angina estable
 Angina inestable
 Cardiopatíáa hipertensiva