EJEMPLO DE HISTORIA CLINICA

NUMERO DE FICHA. 13
FECHA. 14 de Octubre 2008

1. DATOS DE FILIACION.

NOMBRES Y APELLIDOS. Emilia.

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO. Quito, julio 31 1988
EDAD. 20 SEXO. Femenino RELIGION. Católica.
DIRECCION. Argentina, xxntrs
TELEFONO. 124537400000
INSTRUCCIÓN. Superior
OCUPACION. Estudiante

2. MOTIVO DE CONSULTA.

MANIFIESTO. Consumo de substancias

LATENTE. Labilidad emocional. Familia disfuncional y disgregada. Apego ansioso
coercitivo debido al vínculo poco seguro establecido con la madre en la infancia.
Violencia intrafamiliar.

APARECIMIENTO DEL SINTOMA. Consumo de substancias desde hace 2 años apx.

Desde los 14 años inicia el trastorno alimenticio.
CONDUCTAS PREOCUPANTES A PARTIR DEL SINTOMA. Trastornos del estado
de ánimo con ideas auto líticas. Purgas y atracones. Problemas en la relación
afectiva simbiótica de tipo obsesivo. Labilidad emocional. Problemas en las
relaciones familiares. Distorsiones cognitivas en cuanto a su autoimagen.
PADECIMIENTO ACTUAL. Persiste la labilidad emocional, los cambios en el estado
de ánimo con constantes y repentinos y esto es algo que preocupa a Emilia. Esta
muy dispuesta y comprometida a dejar el consumo. Los síntomas del trastorno
alimenticio están remitiendo rápida y progresivamente al igual que las distorsiones
relacionadas a la imagen corporal. Otra preocupación para Emilia es la dinámica
relacional familiar y la relación de los padres, así como también sus sentimientos
hacia su ex novio lo cual es todavía un círculo no cerrado.

TRATAMIENTOS RECIBIDOS.
Internamiento en un centro de rehabilitación por consumo de substancias.
145Ingresos en Hospitales a consecuencia del consumo de substancias
(sobredosis) y Accidentes debidos al consumo.
Ingresos en Hospitales debidos a problemas médicos relacionados con el
trastorno alimenticio. Terapia psiquiátrica individual ambulatoria.

3. FUENTE DE INFORMACION. Directa CONFIABILIDAD. Alta

4. ANTECEDENTES FAMILIARES.
El abuelo paterno tenía problemas con el alcohol.
5. ESTRUCTURA FAMILIAR.
NOMBRE RELACION E. CIVIL INSTRUCCION OCUPACION
Marco padre casado superior Empleado privado
Silvia madre casada Empleada privada
Mariana hermana soltera Superior Estudiante
Andrés Medio hermano soltero Superior Religioso
1. SITUACION DINAMICA FAMILIAR.

RELACIONES CON:
PADRE. Conflictiva y cargada de mensajes doble vinculares.
MADRE. Conflictiva la madre envía mensajes invalidántes.
HERMANA. La relación solía ser bastante conflictiva pero aparentemente se está
logrando reestructurar.
HERMANO. Es un vínculo bastante sano aunque el hermano actúa como reemplazo de
la figura paterna.
ACTITUD DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA FRENTE AL SUJETO. La familia
está atravesando un proceso de reestructuración (divorcio de los padres), sin
embargo existe mucho apoyo y un buen pronostico en cuanto a las relaciones que
se establecerán entre padres e hijos y en el subsistema filial a futuro.

2. SITUACION ECONOMICA. Estable. Estrato social medio alto

VIVIENDA. Casa propiedad del padre.
6. ANAMNESIS PERSONAL.
PERIODO PRENATAL. Embarazo no deseado
PERIODO NATAL. No se reporta.
PERIODO POSTNATAL.
ETAPA ESCOLAR. NIÑEZ. En cuanto a sus estudios fue muy exigente consigo
misma. Recuerda haberse sentido comparada con su hermana y haber sentido
que la 146 madre prefería a los hermanos y no a ella. No recuerda haber tenido un
vínculo fuerte con el padre. Se sentía diferente a los demás miembros de la familia
(gorda). Reporta que la abuela materna era el miembro de la familia más cercano
a ella (es su figura materna y el duelo de su muerte ya está elaborado).
Desde que era pequeña recuerda que existía violencia verbal y física entre los
padres. También recuerda que en su niñez el hermano mayor y la hermana un año
menor a ella se llevaban bien y ella se sentía excluida y diferente del resto de la
familia. De niña tenía miedo de que se burlen de ella y le preocupaban mucho sus
calificaciones, siempre quería ser la mejor y destacarse y se sintió muy orgullosa
de ser reconocida por sus profesores debido a su inteligencia, esto continuo así
hasta la universidad. También recuerda que en la escuela le fue difícil hacer
amigos era tímida, calmada y rara.
De niña y también durante su adolescencia soñaba con ser bailarina de ballet sin
embargo nunca tomo una clase.

PUBERTAD Y ADOLESCENCIA. Según la consultante en la adolescencia se da

cuenta de que el padre tiene problemas con el alcohol y cuando llega a casa
borracho agrede verbal y físicamente a la madre, ella se encierra a llorar en los
baños pero como no quiere que le escuchen suele meterse una toalla en la boca,
esto le daba nausea y por esto empezó a vomitar, llegando a desarrollar un
problema de bulimia que remitió hace poco y que actualmente no es una demanda
en el proceso terapéutico.
El padre tiene otras relaciones fuera del matrimonio lo cual provoca que los padres
se peleen y se separen y reconcilien en varias ocasiones.
En la época de adolescencia de Emilia los padres compran una casa, la cual está
a nombre del padre únicamente, y su hermano mayor se va de la casa, la madre
culpa a Emilia por esto pero el hermano le afirma que su decisión de irse de casa
se debió a que encontró su vocación de convertirse en numerario del opus dei.
En general durante su adolescencia presenta labilidad emocional.
A los 16 años comienza a inducirse el vomito sin embargo al momento ya no lo
hace.
A los 17 años inicia el consumo de marihuana
A los 18 años inicia el consumo de cocaína
Al graduarse del colegio ingresa a estudiar comunicación y conoce a Marcia que
será sumejor amiga y con quien siempre contara para consumir drogas.
Va a muchas fiestas con sus nuevos amigos y su hermana menor siempre esta
regañándole por su manera de consumir alcohol y por no querer regresar a casa a
la hora
acordada con los padres.
A los 18 años inicia una relación con un amigo de su hermano que también estaba
preparándose para ser numerario del Opus Dei, esta relación se vuelve muy
simbiótica y Emilia es muy dependiente de él. Luego de estar comprometidos para
casarse la relación termina debido a los problemas que Emilia presentaba, ella
todavía no ha superado esta perdida. 147 creencias religiosas.
Luego de separase ella le llama y le busca con insistencia pidiéndole que vuelvan a estar
Juntos, él le pide que busque ayuda pues el no puede ayudarle.
Dos meses antes del internamiento Emilia pide ayuda a su hermano quien a escondidas
de los padres le paga el tratamiento y las medicinas donde un psiquiatra sin embargo
ella consulta por ansiedad y depresión y no por su problema con las drogas.
Los fármacos si atenúan los síntomas de la ansiedad y la depresión pero empeoran el
problema de consumo.El último incidente antes del internamiento consiste en una
sobredosis de cocaína,alcohol y marihuana y además utiliza los antidepresivos que le
había prescrito elpsiquiatra, que termina en problemas con la policía y en su internamiento
en un hospital.
Al salir del hospital decidió internarse en el centro para tratar su problema de consumo
luego de que su familia y amigos se enteran de su consumo.
HOSPITALIZACION.
Varias hospitalizaciones por consumo de substancias y accidentes debidos al consumo,
así como también debido a complicaciones médicas relacionadas con el trastorno
alimenticio.
HECHOS TRAUMATIZANTES.
Violencia entre los padres.
Separaciones de los padres.
Mala relación con los padres y hermanos.
Problemas en el vínculo con la madre.
Infidelidad del padre.
Muerte de la abuela.
Fin de su relación de pareja.
Accidentes debidos al consumo.
7. EXAMEN MENTAL.

ORIENTACION: Conservada en tiempo, espacio y persona.

PENSAMIENTO. Claro, lógico y articulado.
INTELIGENCIA. Promedio.
JUICIO. Adecuado.
APARIENCIA. Acorde a edad y sexo. Son notorios golpes y rallones debido al
incidente con la policía.
MEMORIA: DE FIJACION. RECIENTE. REMOTA. Conservadas
AFECTO. Labilidad emocional.
SENSOPERCEPCION. Conservada y normal.
ATENCION. Conservada.
VOLUNTAD. Adecuada
INSTINTOS. Normal.
MOTRICIDAD. Conservada y normal
LENGUAJE. Claro, coherente, lógico y acorde a edad e instrucción.

8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA GENERAL

EJE I. Trastorno del estado de ánimo con rasgos maniaco depresivos secundario al
consumo de substancias.
Trastorno de la conducta alimentaria en franca remisión.
EJE II . No existe trastorno de la personalidad diagnosticado.
EJE III Enfermedades medicas relacionadas con el trastorno alimenticio (problemas
gástricos).
EJE IV Problemas laborales, y estudiantiles.
EJE V Nivel general de actividad 51 a 60 en la Escala de evaluación de la actividad
global (EEAG) del DSM IV

9. PAUTAS TERAPEUTICAS.
Se debe continuar el proceso terapéutico tendiente a estabilizar el ánimo.
También se debe seguir trabajando en la dependencia de substancias y las
consecuencias
del consumo en su vida, su funcionamiento y sus relaciones.
El área relacional en cuanto a su ex novio es un círculo no cerrado que se debe seguir
explorando y en cuanto a las relaciones familiares se debe continuar con el trabajo
desde la visión sistémica familiar.
La consultante refiere tener una habilidad para la escritura creativa por lo que se puede
encuadrar el proceso desde el modelo sistémico narrativo.