¿Libre elección o libre abuso?

Pertinencia de una medida ……¿necesaria?

Hoy me aprieta algo fuertemente en la boca del estómago, me produce nauseas y me obliga a
moverme como encogido. En el fondo sé que se trata de angustia, de ansiedad, de miedo. La
razón es que ha comenzado la “nueva” libre elección de médico, enfermera y pediatra en
Atención Primaria en la Comunidad de Madrid.

Hoy me han asignado el primer paciente por el sistema de libre elección, un ciudadano de 53
años, que, según el mismo ha comentado al solicitar el cambio, quiere que le atiendan en mi
centro porque en el suyo solo le mandan jarabes cuando tiene catarro. Le daba igual el médico
que le asignaran y ha realizado su elección literalmente a dedo: “pues éste mismo”. Una vez
asignado en nuestro centro ha solicitado que le viese el médico de urgencias. Yo no sé si le
llegaré a ver algún día pero interesándome por su salud y por conocer algo más de él, he
querido saber cómo podía acceder a su historia. La respuesta es que de ninguna manera hasta
que acuda a consulta, se solicite su historia y nos la envíen desde el centro donde hasta ahora
ha estado atendido, no sabemos cuantos días después. Llama la atención que con los pacientes
considerados itinerantes en nuestra Comunidad se pueda consultar su historia a través del
programa Panacea pero si se asigna a mi cupo no puedo saber nada de él de ninguna forma.
¡Bien empezamos!

Bueno, esto no dejaría de ser una anécdota si no fuese porque las otras dos libres elecciones
del día han sido la de un joven que quería elegir una enfermera para que le realizara en ese
momento la cura de un absceso. Tras la cura ha solicitado las recetas que algún médico de otro
centro le había pautado. Lógicamente la enfermera no podía hacerlo. Sin más ha elegido por
libre lección un médico del centro y ha solicitado que se le hiciera la medicación de urgencias.
Muy posiblemente en pocos días se vuelva a asignar en su centro porque no tiene ninguna
intención de cambiar de médico. ¡Bien seguimos!

La última libre elección ha sido la de una pareja que curiosamente vivía en la zona pero que
prefería utilizar el sistema de la libre elección y no dar su empadronamiento porque querían
seguir empadronados en otro pueblo de la Comunidad. Aunque se les ha informado de las
limitaciones que ello podía causar en caso de que quisieran atención a domicilio, han
respondido, literalmente, que, según la Comunidad de Madrid, podían hacer lo que quisieran
y cambiar de médico y de lugar de atención como les diera la gana y sin justificación alguna.
¡Bien terminamos!

Es muy posible que esto sean las excepciones, y que la mayoría de las libres elecciones se
deban al conocimiento previo que se tiene de los profesionales y al derecho a recibir la mejor
atención posible, algo que incluso, aunque sea muy en el fondo, podría enorgullecer al
profesional elegido. El problema es la falta absoluta de límites y de obligaciones. Obligaciones
que tenemos por el hecho de ser ciudadanos que vivimos en comunidad y que tenemos que
respetar, entre otras cosas para que los sistemas sanitarios sean útiles a todos y viables desde
el punto de vista de la efectividad y la eficiencia.

La libre elección ya se realiza en otras comunidades y es posible que no haya dado ningún
problema, pero si no hay de alguna manera normas y limites, lo dudo mucho. Otra cosa es que
interese hacer un análisis pormenorizado de su utilidad y de los logros reales que se han
obtenido en satisfacción y sobre todo en salud.

Para conseguir calidad en un sistema sanitario se han de tener en cuenta tres aspectos: la
satisfacción del usuario, la eficiencia y la calidad científico-técnica del sistema
(fundamentalmente la calidad científico-técnica de los profesionales). La “nueva” libre elección
(porque ya existía la posibilidad de cambiar de médico si se deseaba), se realiza en aras de la
satisfacción del usuario. Según se está planteando en la Comunidad de Madrid obtener la
satisfacción del usuario puede ser a costa de disminuir la eficiencia y la calidad científico-
técnica de los profesionales.

Creo que, en este momento la libre elección puede condicionar riesgos, porque al no haber
normas, al poder cambiar cuando se quiera, incluso en el día tantas veces como se desee de
médico, enfermera o pediatra, habrá quién lo haga por el hecho, no de buscar atención, sino
simplemente por obtener el beneficio inmediato que se desea (medicamentos, interconsultas,
permisos laborales, etc). Esta situación no solo no será beneficiosa sino que muy
posiblemente será un perjuicio o situación insegura para el paciente. La posibilidad de
aumentar o crear situaciones de riesgo para los pacientes con medidas organizativas es
realmente preocupante. En este momento es posible que un paciente “peregrine” asignándose
nuevos médicos y solicitando a cada uno, pongamos por ejemplo, benzodiacepinas. Nadie
sabrá de forma inmediata lo que le ha prescrito el anterior salvo que estén conectados
mediante el programa AP Madrid. ¿Cómo es posible que una situación tan peligrosa se permita
desde las instituciones y que los profesionales la aceptemos?. ¿Cómo es posible que las
sociedades científicas y los colegios de médicos, no se hayan movilizado hasta el momento de
forma unánime contra una medida que puede poner en riesgo la salud de los pacientes?.

Además de poder implicar riesgos, la libre elección puede llegar a ser ineficiente. Los recursos
que utilicen en exceso unos (citas, pruebas, interconsultas, medicación, etc) irán en
detrimento de los destinados a otros (menos tiempo por paciente, aumento de listas de
espera, más dificultades para ayudas a la dependencia, etc )

También es muy fácil que se resienta la calidad científico-técnica. El solo hecho de atender sin
información previa del paciente disminuirá sin duda la calidad del acto médico. Y ni que decir
de lo que puede suponer un número elevado de pacientes seleccionados para “los mejores”
por sus patologías crónicas, su edad o simplemente porque realmente son los que están
enfermos.

Por supuesto que no me gustaría tener un médico con el que no me entienda, y si puedo
ejercer mi derecho a elegir intentaría que el profesional fuese alguien con conocimientos,
implicado, con respeto por mis decisiones, que comparta conmigo sus inquietudes sobre mi
salud, que me de confianza, que conozca sus limitaciones y que sepa orientarme a mí y a los
míos. Por lo tanto, y aunque pueda parecer lo contrario, soy partidario de la libre elección,
pero con garantías, y esto significa regulación y normas, por mucho que nos duela decirlo o
pueda tener un coste político al que las imponga. Las normas reguladoras deben asegurar un
sistema de elección racional, la calidad del acto médico y como no estamos solos, la
coherencia con otras necesidades de la Atención Primaria y a lo mejor no expresadas por la
población pero que están ahí, como son la necesidad de dar continuidad de atención o la
atención a poblaciones vulnerables, marginales o de riesgo, que son normalmente las que
menos eligen.

Creo que, en este momento, hubiese sido mejor aumentar mediante otras fórmulas la calidad
de lo que podemos ofertar en Atención Primaria, por ejemplo manteniendo un alto nivel de
capacitación profesional con mejores programas de formación y facilitando realmente el
acceso a la misma, trabajar sin más limitación en la solicitud de pruebas diagnósticas que el
propio conocimiento, controles de calidad periódicos si se quiere o certificaciones
profesionales que aseguren una calidad uniforme, etc

Hace años, escribía en un artículo titulado “hacer bien las cosas en atención primaria”
(MEDIFAM 1991; 2: 57-58), lo siguiente: Calidad es mejorar la salud de la población y ello
incluye mejorar el grado de satisfacción, pero esto no puede ser incondicional o con el
desgaste de un sistema o de sus profesionales. Calidad también es tener en cuenta que quiere
la población, que necesita, que podemos y debemos ofertarles y que podemos y debemos dar
sin crear falsas expectativas y teniendo presentes los recursos que ellos mismos ponen en
nuestras manos para recibir sus cuidados. Veinte años después me ratifico completamente en
este pensamiento heredado de grandes conocedores de la calidad asistencial como fueron
Donabedian o Palmer.

Que la atención debe estar orientada al ciudadano, ya sea o no usuario del sistema sanitario,
es algo obvio, pero cómo compaginar este objetivo con las normas necesarias para que sea
posible en un marco de eficiencia es algo mucho más complejo y que requiere de un amplio
debate previo con todos los actores implicados, de forma que se garantice la calidad de la
asistencia. Para ofertar calidad al usuario en nuestro sistema sanitario asegurando el futuro de
las prestaciones para todos es fundamental mantenerlo, con medidas útiles y pertinentes
adaptadas a las necesidades de cada momento, y no “desgastarlo” con medidas populistas y
con un coste-oportunidad totalmente inadecuado.

Joaquín Morera Montes

Medico de Familia

Centro de Salud “Mirasierra”. Madrid