2017

HISTORIA CLÍNICA
(PROFORMA)
Historias Clínicas en Rumiantes
FCV - UBA

Facultad de Ciencias
VETERINARIAS
Historia Clínica (Proforma)

Fecha ___/___/___

Motivo de Consulta:

Reseña

Especie: Raza: Género (categoría):

Edad: Peso: Utilización:

Capa y señales:

Datos productivos:

• Litros de leche por día:

• Ganancia de peso diaria

• Número de crías por camada:

• Peso del vellón:

• Finura de la lana:

Procedencia:

Identificación:

Anamnesis

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Anamnesis remota:

Antecedentes poblacionales:

• Manejo Sanitario:

o Metafilaxia:

 Drogas:

 Esquema:

o Inmunoprofilaxis:

 Vacunas: Brucelosis Aftosa Carbunclo

Clostridiales

Enfermedades Digestivas

Enfermedades Respiratorias

Enfermedad Ocular

Enfermedades Reproductivas

Campylobacteriosis

Leptospirosis

Otras

 Inmunomoduladores:

o Desparasitaciones

 Drogas

 Esquema

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 • Manejo Nutricional:

o Leche: de descarte Fluida Sustituto

o Campo Natural

o Pastura

o Concentrados/Balanceado

o Suplementación oral

o Suplementación inyectable

• Manejo Reproductivo:

o Abortos

o Presencia de enfermedades reproductivas

o Índice de Preñez

o % de destetes

o Tipo de servicio

o % de Toros

• Enfermedades poblacionales prevalentes:

Antecedentes individuales:

• Enfermedades previas

• Otros:

Antecedentes ambientales:

• Instalaciones:

• Clima:

• Higiene:

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Anamnesis actual

Antecedentes poblacionales: (Ídem anterior)

Antecedentes individuales

• Enfermedad Actual:

• Otros:

Antecedentes ambientales: (Ídem anterior)

Exámen Clínico

Examen Objetivo General

Inspección

Ambiental:

Poblacional:

Individual:

Estado General:

Conformación/Constitución:

Temperamento:

Comportamiento:

Sensorio:

Actitud Postural:

En reposo: De pie:

En decúbito:

En la marcha:

Estado Nutricional (Score corporal):

Pelo de invierno:

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Parámetros Clínicos Generales:

Temperatura corporal:

Pulso Arterial periférico (frecuencia y características):

Movimientos Respiratorios (frecuencia, ritmo, amplitud, tipo respiratorio, patrones respiratorios, simetría de
hemitorax):

Linfonódulos explorables y explorables no palpables (signos de reactividad):

Mucosas Aparentes (coloración y humedad):

TLLC:

Valoración clínica del estado de hidratación:

Valoración de la función ruminal

Perfil abdominal

Presencia de actividad motora Si – No

Presencia de actividad bioquímica Si – No

Apetito:

Signos Clínicos:

Examen Objetivo Particular (del sistema involucrado)

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Métodos Complementarios:

Diagnóstico
• Presuntivo:

• Definitivo:

Terapéutica:
• Individual:

• Poblacional:

Pronóstico:

Profilaxis:
• Individual:

• Poblacional:

Hallazgos de Necropsia: (Poner por separado cada aparato)

• Macroscópicos:
o Inspección general:
o Aberturas Naturales
o Mucosas
o Piel:
o Subcutáneo:
o Músculos:
o Cavidad torácica:
o Cavidad abdominal:
o Sistema óseo:
o Sistema linfático:
o Sistema cardiovascular:
o Sistema hematopoyético:

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 o Sistema respiratorio:
o Sistema digestivo:
o Sistema reproductor:
o Ubre:
o Sistema urinario:
o Sistema neurológico
o Aparato locomotor:
o Otros:

• Microscópicos:
o Piel:
o Subcutáneo:
o Músculos:
o Sistema óseo:
o Sistema linfático:
o Sistema cardiovascular:
o Sistema Hematopoyético:
o Sistema respiratorio:
o Sistema digestivo:
o Sistema reproductor:
o Ubre:
o Sistema urinario:
o Sistema neurológico
o Aparato locomotor:
o Otros:

Estudios complementarios post mortem:

Seguimiento (por fecha):

Fecha: ___/___/___

Conclusión Final:

Diagnóstico diferido:

Epicrisis:

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