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ARTÍCULO ORIGINAL
RESUMEN
OBJETIVOS: Proponer un protocolo actualizado para el diagnóstico etiológico de la hi- María Isabel Quiroga de Michelena1,
dropesía fetal (hydrops fetalis). LUGAR: Centro Médico Especializado Genética. MATE-
RIAL Y MÉTODOS: Elaboración de un protocolo basado en el estudio de 27 casos de hi- Carlos Zavala2,
dropesía fetal no inmune (HFNI) referidos para estudio cromosómico durante un pe- Teresa Pérez de Gianella1,
ríodo de 10 años. El estudio evalúa el análisis citogenético, la evolución del embara- Eva Klein de Zighelboim1
zo, los hallazgos ecográficos y anatomopatológicos. En 25 de los 27 casos, se estudió
el cariotipo del producto: 18 en líquido amniótico, 5 en vellosidades coriales del aborto
y 2 en sangre periférica. RESULTADOS: En 11 (44%) casos de hidropesía fetal, se encon- Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(1):28-39
tró alteraciones cromosómicas: 6, síndrome de Turner; 3, trisomía 21 (síndrome Down);
una, trisomía 13; y una, trisomía 7. Hubo hallazgos anatomopatológicos de la placen- Recibido: 20 de enero de 2005.
ta compatibles con infección en dos casos: el cariotipo no se pudo estudiar en uno y Aceptado para publicación: 13 de febrero de 2006.
en el otro, fue masculino normal. En otros casos con cromosomas normales, la ana-
tomía patológica demostró malformaciones causantes de hidropesía. No se determi-
1. CentroMédicoGenética.Lima,Perú
nó el factor desencadenante de la hidropesía en 33% de casos. CONCLUSIONES: La alta
2. HospitalNacionalGuillermoAlmenaraIrigoyen,
proporción de casos idiopáticos puede ser atribuida en parte a la falta de uniformidad EsSalud.Lima,Perú
y sistematización en los criterios y procedimientos utilizados para el diagnóstico. El
flujograma propone un esquema que facilitará el diagnóstico etiológico y, por tanto,
la asesoría genética para la prevención de recurrencias.
PALABRAS CLAVE:
con Rh, y estableció que no repre- medida de la translucencia nucal Contrariamente, a la situación que
sentaba una entidad específica (entre las 10 y 14 semanas) y del se presenta con la hidropesía fe-
sino una manifestación tardía de pliegue nucal (entre las 15 y 20 tal inmunológica, no existe prue-
muchas enfermedades severas. semanas), deben ser tomados en ba de laboratorio alguna para se-
Cuando Potter describió por prime- cuenta para el diagnóstico evoluti- leccionar embarazos en riesgo para
ra vez la hidropesía fetal no inmu- vo precoz de la hidropesía fetal.4-6 HFNI. Alrededor de 30% de los
Una revisión actualizada de los embarazos con hidropesía fetal no
ne, ésta representaba menos de
factores que conducen al cuadro inmunológica cursa sin síntomas
20% de todos los casos de hidro-
clínico de la hidropesía fetal indi- clínicos en la madre y solo la eco-
pesía fetal. Desde el advenimien-
ca que el médico enfrentado a este grafía puede demostrarla oportu-
to de la profilaxis con gamaglobu-
problema debe considerar la mar- namente.
lina anti-D contra la sensibiliza-
ción Rh, introducida en 1960, la cada disminución en la incidencia El estudio citogenético del produc-
frecuencia relativa de la HFNI se de la isoinmunización fetal, el in- to afectado por hidropesía es con-
ha incrementado notablemente.1 cremento y mejora de los procedi- siderado indispensable en todo
En la actualidad, el HFNI consti- mientos de diagnóstico prenatal y protocolo para el diagnóstico etio-
tuye hasta el 90% de todos los ca- la necesidad de investigar una va- lógico, ya que de acuerdo a la lite-
sos de hidropesía en los países de- riedad de causas, muchas de ellas ratura y a nuestra propia casuísti-
sarrollados. letales, pero otras que pueden be- ca, cerca de la mitad de los casos
neficiarse con tratamiento palia- presenta alguna anormalidad cro-
La hidropesía fetal de origen no tivo intraútero y/o durante el pe- mosómica, tal como se discute
inmune se la define como la acu- ríodo neonatal.2 3 más adelante.
mulación extracelular de líquido
en los tejidos y en las cavidades Debe también realizar los esfuer- La revisión de las historias clíni-
serosas, sin evidencia de anticuer- zos necesarios para llegar al diag- cas de los casos de hidropesía ha
pos circulantes dirigidos contra los nóstico definitivo en los casos de revelado que los métodos y crite-
antígenos eritrocitarios. En la ex- muertes intrauterinas asociadas a rios para la obtención de un diag-
ploración ecográfica se encontra- hidropesía, con el fin de tener los nóstico etiológico no son unifor-
rá cúmulo de líquido en por lo datos suficientes para una adecua- mes entre los profesionales que in-
da asesoría genética, dirigida a la tervienen en la atención de las
menos dos áreas del cuerpo, de-
pareja consultante, para preven- pacientes, ni hay suficiente coor-
rrame pericárdico o pleural y car-
ción de recurrencias en futuros dinación entre ellos, lo que dificul-
diomegalia, polihidramnios, ede-
embarazos. ta el esclarecimiento de la causa
ma subcutáneo de un grosor mayor
a 5 mm y aumento del tamaño de
la placenta. El cúmulo de líquido
limitado a una sola cavidad corpo- Figura 1. Fisiopatología de la hidropesía en fetos con
ral no es diagnóstico de HFNI; sin síndrome de Turner y defectos cardiacos2
embargo, puede representar el pri- Obstrucción de la válvula/ arco aórtico
mer signo del futuro desarrollo del
HFNI, por lo que en esos casos es Aumenta la presión auricular y ventricular izquierda
necesario efectuar un seguimiento
ecográfíco minucioso1,4 Disminución o cierre del foramen oval
En nuestra experiencia, hemos vis-
to casos de hidropesía diagnosti- Aumento de la presión en el VD
cados muy tempranamente, a las
9 semanas de gestación, que ter- Congestión venosa sistémica
minaron en aborto espontáneo. En
consecuencia, los nuevos marca- Hidropesía
dores ecográficos, como son la
casos de síndrome de Turner, 3 El diagnóstico de hidropesía más drópico (caso 22). Este embarazo
casos (27%) de trisomía 21 (sín- temprano se realizó en una gesta- terminó en un aborto espontáneo y
drome de Down), un caso (9%) de ción gemelar de 9 semanas, en la el cariotipo del producto demostró
trisomía 13 y uno (9%) de triso- que uno de los sacos era anembrio- una trisomía 7, sin evidencia de mo-
mía 7. nado y el otro mostraba un feto hi- saicismo que indicara dicigocidad.
En nuestra serie, solo en dos ca- en el síndrome de Edwards (triso- largo plazo; además, la resolución
sos se realizó los exámenes inmu- mía 18), la frecuencia es de 99%, espontánea de algunos casos con
nológicos para parvovirus, en am- en el síndrome de Patau (trisomía obtención de recién nacidos salu-
bos con resultado negativo. Con- 13) es de 90%, en el síndrome de dables, complica aún más la de-
sideramos que en este grupo de pa- Down de 50% y en el síndrome de cisión de cuándo intervenir15 32. La
cientes el factor infeccioso no ha Turner, 30%.4,26 En este último amniocentesis ha sido utilizada
sido investigado sistemáticamente caso, la coartación de aorta para extraer el exceso de líquido
y podría ser causa de algunos de preductal reviste particular impor- amniótico, mejorar las incomodi-
los casos clasificados como ‘idio- tancia, por su frecuencia en la etio- dades de la madre y reducir el ries-
páticos’. patogenia del HFNI. go de parto pretérmino, pero no se
La Figura 1 muestra el esquema ha demostrado que modifique el
En cuanto a la importancia de las
publicado por Machín y colabora- pronóstico. En ciertos casos selec-
malformaciones cardíacas congé-
dores2 donde se señala la proba- cionados, se puede realizar una pa-
nitas como causa de hidropesía
ble fisiopatología de la hidropesía racentesis y toracocentesis fetal
fetal no inmune, la casuística de
en los fetos con síndrome de Tur- para disminuir las posibilidades de
Machín y colaboradores2, encuen-
ner y cardiopatía. distocias y facilitar la reanimación
tra que le corresponde el 26%, en
fetal.27 Otras modalidades tera-
la de Lallemand8, el 13,8%, mien- Es importante indicar que, cuan-
péuticas utilizadas con resultados
tras que Ismail reporta 10%.11 En to mejor se estudie los pacientes,
variables son la inyección intrape-
nuestro estudio, encontramos 3 menor será el porcentaje de los
ritoneal de hematíes o albúmina y
casos (11%) de defectos cardio- casos referidos como idiopáticos,
la derivación toracoamniótica en
vasculares congénitos como defec- que no debería ser mayor de 20%.
los casos de derrames pleurales.30
to único (una hipoplasia del ven- En nuestra serie, no se identificó
trículo izquierdo, un mixoma de la el origen de la hidropesía en 9 En nuestra casuística, hemos en-
aorta y una anomalía de Ebstein) (33%) de las historias clínicas re- contrado dos casos (1 y 2) que
comprobados por estudio anato- visadas, probablemente por falta requirieron paracentesis fetal para
mopatológico, aparte de los aso- de una investigación sistematizada descomprimir la ascitis y permitir
ciados a anomalías cromosómicas. y exhaustiva. que continuara el embarazo. En el
caso 1, el feto murió intraútero una
El examen ecocardiográfico fetal Después del diagnóstico etiológi-
semana después del procedimien-
en la actualidad es considerado co de hidropesía no inmune, vie-
to y, en el 2, sobrevivió hasta las
como indispensable para la iden- ne el segundo aspecto de impor-
31 semanas, en que se produjo el
tificación etiológica de la tancia: el tratamiento, si es preci-
parto prematuro, falleciendo a las
HFNI.1,4,26 Este estudio se debe so, y establecer el pronóstico.
3 horas de nacido.
realizar idealmente entre las 20 y El manejo de la HFNI depende de
26 semanas de edad gestacional, La realización de estos procedi-
la etiología. Por ejemplo, no se
que es el tiempo cuando se obser- mientos invasivos está en discu-
conoce terapia antiviral para la in-
va mejor la imagen cardíaca de las sión; algunos autores señalan que
fección de parvovirus B19 y las
4 cámaras y antes de que la osifi- el drenaje de quilotórax y ascitis
transfusiones intrauterinas para
cación de las costillas fetales im- los casos de anemia fetal son conducirían a una pérdida de fac-
pida un adecuado estudio. Sin controversiales, pues existe el ries- tores celulares y plasmáticos que
embargo, hay reportes donde se go de morbimortalidad fetal, aún influyen en la respuesta inmune,
describe la realización de este exa- en manos experimentadas.25 Exis- con lo que se incrementa el riesgo
men desde las 14 semanas, usan- ten trabajos no controlados que de infecciones.29,30
do sondas transvaginales y equi- comparan el manejo conservador El cúmulo de líquido en una sola
pos de alta resolución.4,26-28 (expectante) con las transfusiones cavidad puede o no evolucionar
Los fetos aneuploides pueden pre- en útero, en los cuales no se ha po- hacia hidropesía. Tuvimos un caso
sentar anomalías cardíacas con dido demostrar que las transfusio- de hidrotórax limitado al hemitó-
diferente frecuencia. Por ejemplo, nes mejoren la sobrevida a corto y rax izquierdo del feto, que no cum-
plió los criterios ultrasonográficos Si se encuentra una anomalía cro- cortos relacionado a hidropesía
para incluirlo en el estudio. Sin mosómica estructural, como una fetal, ya que, aunque el aspecto
embargo, se le realizó una amnio- deleción o una translocación (nin- externo de las diferentes condro-
centesis y estudio del cariotipo en gún caso en la serie actual), debe displasias puede ser muy similar,
el líquido amniótico, debido a que realizarse el estudio del cariotipo a la forma de herencia y probabili-
una característica ecográfica de al- los padres y dar el respectivo con- dad de recurrencia es diferente
gunos fetos con síndrome Down es sejo genético según el resultado. según el tipo de displasia esque-
que presentan derrame pleural y lética. Por ejemplo, si se trata de
No todas las alteraciones genéti-
dan esta imagen. En este caso, el una displasia camptomélica, cuya
cas son detectables mediante el
cariotipo fue normal. Se tomó una herencia es autosómica recesiva,
estudio cromosómico. Las muta-
conducta conservadora; 2 sema- la probabilidad de recurrencia es
ciones génicas son cambios quí-
nas previas al parto desapareció la de 25%, mientras que en el caso
micos en la secuencia de bases del
imagen ecográfica del hidrotórax, mencionado de acondrogénesis
ADN que constituye los genes.
produciéndose el nacimiento a las tipo II o en la displasia tanato-
Estos cambios no alteran la forma
38 semanas de edad gestacional fórica, ambos con herencia domi-
de los cromosomas; por lo tanto,
de un bebé aparentemente sano. nante, los padres pueden tener la
no son visibles al microscopio y el
El pronóstico del feto con HFNI en cariotipo será normal. Se conoce seguridad que se trató de un he-
general es malo.La tasa de morta- unas 5 000 enfermedades heredi- cho accidental, sin riesgo de recu-
lidad depende principalmente del tarias causadas por mutación en rrencia en futuras gestaciones.
origen de la hidropesía y la magni- un solo gen, llamadas también Como se observa en la Tabla 3, hay
tud de la misma, así como de la mendelianas por la forma en que decenas de enfermedades de ori-
presencia o no de derrame pleu- se transmiten. En nuestra serie, el gen génico que pueden cursar con
ral.7 14 29-31 Las malformaciones caso 25, diagnosticado como hidropesía en el feto y el consejo
anatómicas (incluyendo las acondrogénesis tipo II, correspon- genético depende en cada caso de
cardiacas) están relacionadas a un de a una forma de displasia esque- la forma de herencia. Algunas de
peor pronóstico y constituyen si- lética causada por mutación del éstas pueden ser sospechadas al
tuaciones letales en casi todos los gen COL2A1, situado en el cromo-
casos. Otros signos de importan- investigar la historia familiar y an-
soma 12.34 En este caso, los crite- tecedentes: por ejemplo, si hay
cia pronóstica son el cariotipo, la
rios clínicos, radiológicos e histo- consanguinidad en la pareja, de-
gravedad de la anemia y el volu-
lógicos permitieron establecer el terminado origen étnico en que son
men y localización de las coleccio-
diagnóstico, aunque no se conta- más comunes ciertas enfermeda-
nes líquidas.
ra con los estudios moleculares des, o abortos previos; también son
En cuanto al riesgo de recidiva, para detectar la mutación. La for- significativos los antecedentes de
éste depende del diagnóstico: En ma de herencia de esta forma de malformaciones fetales, hemoglo-
caso de anomalías cromosómicas condrodisplasia es autosómica binopatías o trastornos metabóli-
numéricas (aneuploidías), los ries- dominante y, por tratarse de una cos, condiciones que pueden con-
gos son relativamente bajos, alre- condición letal, los bebes que lle- dicionar hidropesía fetal y orien-
dedor de 1/100 para el síndrome gan a nacer vivos fallecen a los tar hacia el factor etiológico a in-
de Down (trisomía 21) y 1/1000 pocos días o semanas. Consecuen- vestigar en un caso dado. No se co-
para el síndrome de Turner (45,X). temente, la enfermedad es siem- noce la incidencia exacta de los
Las trisomías se originan por un pre debida a una mutación espo-
fenómeno de no-disyunción du- trastornos mencionados en la etio-
rádica, no heredada, por lo que el logía del hydrops fetalis, porque no
rante la meiosis y tienen relación riesgo de recurrencia es práctica-
con la edad de la madre; por el siempre es investigado. Por ejem-
mente nulo. plo, la incidencia de defectos
contrario, la monosomía de X es
generalmente el resultado de la fe- El caso ilustra la importancia del metabólicos como causa de hidro-
cundación por un espermatozoide diagnóstico exacto cuando se en- pesía fetal se la considera alrede-
aneuploide 33 34. cuentra un enanismo de miembros dor de 3%35. Sin embargo, en un
PROPUESTA DE UN FLUJOGRAMA hidropesía, señaladas en la Tabla d. Estudio Doppler del ductus ve-
DIAGNÓSTICO 3. Evaluar en la madre la posibili- noso de Arancio (DV) y de la ar-
dad de diabetes mellitus, anemia teria cerebral media (ACM). El DV
La observación de un 33% de ca- o preeclampsia, e identificar su es un pequeño vaso venoso que
sos idiopáticos, incluyendo una grupo sanguíneo y factor Rh. Si el une la vena umbilical con la vena
recurrencia, en nuestra serie, pue- Rh materno es negativo, solicitar cava inferior, justo antes de su
de ser debida en gran parte a que la prueba de Coombs indirecta, desembocadura en la aurícula
no se ha investigado sistemá- que de ser positiva (sobre el valor derecha. La disminución en el ta-
ticamente todas las posibles cau- crítico señalado por el laboratorio), maño, desaparición o inversión
sas de hidropesía. Con el objeto demostraría un fenómeno de iso- de la onda A (que refleja la sísto-
de superar esta deficiencia y con- inmunización que compromete al le atrial) está en relación con la
tribuir a la identificación del cua- feto, a menos que exista el ante- identificación precoz de insufi-
dro causante de hydrops, se pro- cedente de aplicación previa (< 20 ciencia cardiaca, que puede ser
pone flujogramas para el diagnós- días) de globulina anti-D (Rhesu- el resultado de un defecto cardía-
tico etiológico de hidropesía fetal man®). Por el contrario, si la prue- co congénito, relacionado o no
no inmune: la Figura 2 muestra el ba de Coombs es negativa, en el con aneuploidías, como causa de
diagnóstico de hidropesía y el des- flujograma se seguirá los mismos la hidropesía.
carte de la etiología inmune y la pasos que si el factor Rh materno El aumento del tamaño de la
Figura 3, los pasos a seguir una es positivo, ya que se confirmaría onda sistólica de la ACM está re-
vez establecida la etiología no in- la etiología no inmune. lacionada con anemia fetal. Es
mune en el feto hidrópico. A partir de este momento, se con- un procedimiento inocuo para el
Tomando en cuenta que el diag- tinúa con los estudios indicados en feto, que proporciona informa-
nóstico del hydrops fetalis en la la Figura 3, todos los cuales se re- ción valiosa acerca de su estado.4
actualidad se hace fundamental- fieren al HFNI.
Estudio del cariotipo fetal
mente por ecografía, durante los Examen ecográfico especializado
exámenes ecográficos entre las 10 Este es un análisis fundamental en
de II nivel la evaluación de la hidropesía fe-
y 20 semanas de gestación, se re-
Se realizará, en orden: tal, ya que, como hemos mostra-
comienda realizar las mediciones
a. Examen estructural y minucio- do, en cerca de la mitad de los
de los siguientes marcadores:
so del feto, buscando otros sig- casos hay anomalía cromosómica.
a. Translucencia nucal (TN) entre
nos o marcadores ecográficos Estudio del factor infeccioso
las 10 y 14 semanas de edad
relacionados a síndromes gené-
gestacional. Es anormal una TN Los estudios deben ser realizados
ticos causantes de hidropesía. primero en la madre y luego, de
3 mm.
b. Evaluación de la magnitud de acuerdo a estos resultados, en el
b. Pliegue nucal (PN) entre las 15
la hidropesía mediante exáme- feto.
y 20 semanas de edad gestacio-
nes sucesivos. Esto es funda- Si existe la sospecha, se debe me-
nal. Es anormal un PN > 6 mm.4
mental, porque ayuda al gine- dir los anticuerpos (IgG e IgM) con-
En caso de anormalidad en cual- coobstetra a decidir el manejo tra Parvovirus B19, toxoplasmosis,
quiera de estos marcadores, debe subsecuente del embarazo. rubéola, citomegalovirus, herpes y
hacerse un seguimiento, ya que la
c. Ecocardiografía fetal, que ideal- listeria monocytogenes. También,
hidropesía puede aparecer poste-
mente se realiza entre las 20 y se debe medir los niveles de bili-
riormente. rrubina y alfa-fetoproteína.
26 semanas de edad gestacio-
Cuando se encuentra hidropesía, nal. Este examen debe ser com- Las muestras indicadas son sangre
se debe hacer una cuidadosa plementado con el modo M, in- materna y, cuando se requiere, lí-
anamnesis que pueda revelar fac- dispensable para la identifica- quido amniótico o sangre fetal, ob-
tores de riesgo para determinadas ción de las alteraciones en el rit- tenidas mediante amniocentesis o
enfermedades relacionadas a la mo cardiaco.18 cordocentesis, respectivamente.
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