AP17-JULIO-G-175-ES2633698- 01

San Isidro, 25 de Noviembre del 2017

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

C.MEJIA CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Mantienen con Rimac Compañía de Seguros, la póliza de Seguro de Accidentes personales

N° 9001 - 525507 vigencia desde el 01/12/2017 al 31/12/2017. Asimismo hacemos constar
que a solicitud del Asegurado/Contratante se procede a incluir al personal que mencionamos
a continuación.

1. MUERTE ACCIDENTAL US$ 30,000.00

2. INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL Y/O TOTAL US$ 30,000.00
3. GASTOS DE CURACION US$ 6,000.00
4. GASTOS DE SEPELIO US$ 6,000.00

RELACION DE PERSONAL:

DNI/
APELLIDOS Y NOMBRES CE/
N°
PASAPORTE
1 BASTIDAS CLEMENTE EVER 20121419
2 BENITES SANCHEZ EDUARDO 41742958
3 CACHUAN MEDINA BELIZARIO PELAYO 19981433
4 CARHUAMACA PEREZ JILMER RAUL 44192035
5 DE LA CRUZ TAPARA TEOFILO 41685066
6 DE LA CRUZ TAPARA PABLO JUAN 40476614
7 ESCOBAR ÑAHUI ELOY 45656805
8 GALVAN ALMONACID PETTER OSWALDO 42950797
9 HERRERA VERA LUIS ALBERTO 09585902
10 HUAMAN GOMEZ MARCIAL FILIBERTO 19920331
11 INGA PEREZ VICTOR ESTEBAN 09941683
12 MATOS CAPCHA ERIK 46797112
13 NAVARRO RODRIGUEZ VENANCIO SANTIAGO 19954899
14 QUISPE ALVAREZ GOYO ABELARDO 20068364
15 QUISPE ALVAREZ JUAN ELIAS 47128793
16 QUISPE ALVAREZ DAVID 43242438
17 RAMIREZ HUAMANTICA SERGIO KEVIN 48254214
18 RODRIGUEZ CRISTOBAL JUAN 62616275
19 ROJAS CALDERON CARLOS 20045467
20 ROSALES GUTARRA DENIS IVAN 48017062
21 RUIZ SAYAS JUAN CARLOS 46088247
22 SOLORZANO MARIÑOS RAUL IRVIN 47775265

Se expide la presente a solicitud del Contratante para los fines que estime conveniente

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NOTA : El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Cía. y queda sin
efecto en caso que el cliente mantenga obligaciones referentes al presente rubro (Accidentes
Personales).

RIMAC SEGUROS
RODRIGO GONZALEZ MUÑOZ
GERENTE DE DIVISION
UNIDAD DE NEGOCIOS VIDA