REFERATE GENERALE

AFTE BUCALE CRONICE RECIDIVANTE

O trecere în revistã
RUXANDRA MIHÃESCU*, IOANINA PÃRLÃTESCU**, MIHAELA ÞOVARU***, ªERBAN ÞOVARU****

Bucureºti

Rezumat
RAS este o afecþiune cu etiologie necunoscutã, care
apare la 5-60% din populaþia generalã. Etiopatogenia este
imunitarã (printr-un proces de mediere celularã prin
exces de citokine). Printre factorii favorizanþi alimentari
se numãrã ciocolata, cafeaua, alunele, migdalele,
cãpºunile, mierea, brânza. Aftele apar ºi ca semne în
cadrul unor boli generale importante, fapt care impune un
bilanþ complet al pacienþilor cu aftozã. Formele clinice
întâlnite sunt aftele minore, aftele majore ºi aftele
herpetiforme. Tratamentul este în general nesatisfãcãtor.
Tratamentul local este indicat în cazul aftelor ocazionale,
iar cel sistemic, în cazul RAS. Liniile de tratament
sistemic sunt: izoprinozina, imuno-terapia, corticoizii
sistemici, colchicina, thalidomida.
Cuvinte cheie: afte, imunitar, boli generale, izoprino-
zina, imunoterapie.
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57
Summary
RAS is a common oral condition of unknown etiology
that affects 5-60% of the general population. The
immunopathogenesis involves a cell-mediated immune
response mechanism induced by elevated levels of cytokines.
Food like chocolate, coffee, peanuts, almonds, strawberries,
cheese or oral procedures can trigger aphthous ulcerations .
There are three clinical forms of RAS: minor aphtae, major
aphtae, herpetiform aphtae.
Several systemic diseases may produce aphthous-like
ulcerations, therefore it is paramount that patients be
evaluated to rule out such underlying medical conditions.
The treatment of RAS is often ineffective. Minor
aphtae benefit by topical agents, severe aphthous
ulcerations may require systemic therapy. Systemic
treatments include Isoprinosine, immunomodulatory
agents, corticosteroids, colchicine, thalidomide.
Keywords: aphtae, immune response, systemic
diseases, Isoprinosine, immnunomodulatory agents.

Introducere suferinþele de lungã duratã, necesitã tratament

Aftele bucale sunt poate cea mai frecventã
afecþiune a mucoasei orale. De cele mai multe ori,
simptomatologia puþin deranjantã ºi caracterul
trecãtor al leziunilor minore face ca cea mai mare
parte din pacienþi sã nu se prezinte pentru
tratament. Dimpotrivã, aftoza recidivantã
(recurrent aphthous stomatitis – RAS), prin
medical. Trebuie avut în vedere cã uneori aftele
bucale pot reprezenta semnele unor afecþiuni
generale grave, fapt ce impune ca maladia
aftoasã sã fie privitã cu seriozitate. Este de
subliniat cã aftele nu sunt leziuni elementare ci
sunt leziuni ulcerative în cadrul unor afecþiuni
generale cu manifestãri bucale sau în cadrul
aftozei propriu zise.

* Medic rezident chirurgie dento-alveolarã. Facultatea de Medicinã Dentarã UMF „Carol Davila” Bucureºti.
** Asistent universitar Disciplina Medicinã-Patologie Oralã. Facultatea de Medicinã Dentarã „UMF Carol Davila” Bucureºti.
*** Asistent universitar Catedra Dermatologie. Spital „Dr. Scarlat Longhin” Bucureºti.
**** Profesor universitar Disciplina Medicinã-Patologie Oralã. Facultatea de Medicinã Dentarã „UMF Carol Davila” Bucureºti.

47
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57
Epidemiologie
Ca ºi definiþie, RAS se caracterizeazã prin
ulceraþii dureroase, unice sau multiple, cu
evoluþie autolimitatã ºi recidivantã în timp.
RAS afecteazã 5-60% din populaþia generalã,
cu o prevalenþã de peste 50% la grupuri
selecþionate. Se considerã cã unul din cinci
indivizi dezvoltã afte la un moment dat în viaþã.
Este mai des întâlnitã la femei, dar existã unele
studii ce raporteazã o prevalenþã de peste 50% la
bãrbaþi, semnificativ mai mare în grupurile cu un
nivel socio-economic înalt (1).
Etiopatogenie
Cu toate eforturile depuse în vederea
elucidãrii etiopatogeniei bolii, aceasta rãmâne în
continuare neclarã, fãrã sã fie evidenþiatã
existenþa unui singur factor etiologic. În prezent,
este acceptatã teoria etiologiei multifactoriale,
constând într-o varietate de factori predispozanþi
ºi componente imunologice. Reacþiile imunologice
care se pare cã stau la baza declanºãrii bolii sunt
provocate ºi întreþinute de unul sau mai mulþi
factori diferiþi, asociaþi cu aceastã afecþiune.
Factori favorizanþi
Factorii care pot juca un rol declanºator sau
profilactic în apariþia aftelor, cunoscuþi pânã în
prezent sunt reprezentaþi de:
Traume fizice - incidentele traumatice minore,
cum ar fi mestecarea unor alimente dure, rãnirea
accidentalã în timpul spãlãrii pe dinþi, sau un alt
factor iatrogenic (incluzând injecþiile anestezice
locale), pot provoca ulceraþii aftoase. Este
interesant cã, în pofida traumatizãrii continue a
mucoasei la pacienþii cu proteze dentare, la
aceºtia apar foarte rar manifestãri de RAS. Acest
fapt poate fi explicat prin vârsta avansatã a
acestor pacienþi ºi la care ar exista un grad
avansat de keratinizare, datorat microtraumelor
continue provocate de protezele dentare. Este de
asemenea interesant ºi surprinzãtor sã se constate
cã traume majore - cum ar fi procedurile
chirurgicale intraorale - nu sunt urmate de
apariþia ulceraþiilor aftoase, spre deosebire de
traumele minore.
Stressul - la pacienþii cu istoric de RAS,
tulburãrile emoþionale ºi stressul sunt asociate cu
48
declanºarea episoadelor de RAS. Cu toate cã
anumiþi pacienþi pot beneficia de terapia
antidepresivã, mecanismul exact prin care
stressul acþioneazã ca factor stimulator pentru
afte este neclar.
Factori virali ºi microbieni - de mulþi ani se
considerã cã agenþii microbieni ar fi implicaþi în
etiopatogenia RAS. A fost emisã o ipotezã conform
cãreia ulceraþiile aftoase sunt cauzate de reactivarea
unui virus latent, probabil din familia herpes
virusurilor (2). Aproximativ o treime dintre
pacienþii cu RAS prezintã anticorpi anti-HSV, dar
cu toate acestea antigenul virusului herpes simplex
nu s-a gãsit în biopsiile prelevate de la pacienþii cu
RAS. Virusurile precum herpes tip 6, herpes zoster,
adenovirusuri, citomega-lovirus ºi altele, bacterii –
Streptococul de tip 2A, Streptococul sangvis ºi
Streptococul mitis (izolat de Graykowski et al. în
1966 din ulceraþiile orale de RAS) - pot avea o
anumitã legãturã cu RAS. S-a speculat ideea
conform cãreia, mucoasa oralã ar poseda un
antigen comun cu microorganisme cum ar fi S.
sangvis, cu formare consecutivã de autoanticorpi
împotriva mucoasei orale. Tehnicile moleculare
recente pot sã detecteze Streptococul oralis (3), care
este înrudit îndeaproape cu S. sangvis. Detectat în
placa dentarã ºi în saliva voluntarilor sãnãtoºi,
Helicobacter pylori poate fi considerat ca o cauzã
posibilã a ulceraþiilor orale din RAS (4).
Trebuie menþionat totuºi cã pânã în prezent
nu existã date clinice suficiente pentru validarea
implicãrii factorilor infecþioºi în RAS. Folosind
tehnici citologice sau microscopia electronicã, nu
s-a putut izola nici un virus din leziunile RAS.
Totuºi, în sprijinul etiologiei virale stau nivelurile
de limfocite CD8+ crescute ºi CD4+ scãzute în
RAS active.
Un argument împotriva etiologiei infecþioase
este faptul cã leziunile ulcerative aftoase nu
rãspund la tratamentul antibacterian sau
antiviral, dar rãspund la steroizi sistemici, topici
sau la alþi agenþi imunomodulatori (ex.
thalidomida, pentoxifilin etc.), aceasta fiind o
dovadã a faptului cã ulceraþiile aftoase sunt
rezultatul unui mecanism inflamator neinfecþios.
Factorul heredo-colateral - existã probe care stau
în sprijinul teoriei conform cãreia factorul genetic
joacã un rol important în etiopatogenia RAS. Pe
de altã parte, bazele componentei genetice par a fi
mai mult în legãturã cu personalitatea pacienþilor

ºi cu profilul psihologic decât cu predispoziþia
geneticã ca atare.
Alimentaþia - existã studii care au corelat
hipersensibilitatea la anumite alimente sau
conservanþi cu ulceraþiile aftoase. S-a evidenþiat o
incidenþã crescutã în mod semnificativ a
anticorpilor alimentari la pacienþii cu RAS faþã de
cei sãnãtoºi (5). Principalii alergeni incriminaþi au
fost acidul benzoic ºi aldehida cinamicã (din
scorþiºoarã), folosiþi adesea ca aditivi alimentari.
Printre alimentele asociate cu apariþia ulceraþiilor
orale se numãrã: ciocolata, cafeaua, alunele,
cerealele, migdalele, cãpºunile, mierea, brânza,
roºiile, precum ºi fãina (care conþine gluten).
Sensibilitatea alimentarã ar trebui consideratã ca
un factor precipitant la pacienþii cu RAS, altfel
sãnãtoºi, ºi nu ca un factor etiologic al RAS.
Reacþii medicamentoase - recent, o publicaþie din
Franþa a supus spre atenþie o listã cu 8 substanþe
sau clase medicamentoase incriminate drept cauzã
a ulceraþiilor aftoase (6). Principalele medicamente
incriminate sunt: antitiroidiene, Nicorandil,
Hidroxiureea, Alendronat, blocante de canale de
calciu, Captopril, AINS - (Piroxicam, Indometacin,
Ibuprofen), Metotrexat, Doxorubicina.
Dereglãri imunologice - prezenþa de ulceraþii
aftoase (minore si majore) s-a observat la 60%
dintre pacienþii cu deficienþe imune variabile,
HIVnegativi. Ulceraþii orale de mari dimensiuni,
asemãnãtoare aftelor majore, se întâlnesc frecvent
la subiecþii într-un stadiu avansat de
imunosupresie, cu limfocite CD4+ sub 100
celule/ml. Pacienþii HIV pozitivi prezintã cele
mai severe tipuri de ulceraþii orale în stadiile
manifeste ale bolii. În prezent, este acceptatã
ideea conform cãreia forma severã de RAS
asociatã cu SIDA este cauzatã de dereglãrile
imunitare severe la aceºti pacienþi (7).
Dereglãrile hormonale - s-a raportat o posibilã
asociere între ciclul menstrual ºi debutul
episoadelor de RAS, acest lucru indicând cã
nivelul de estrogen ºi progesteron are un
potenþial rol etiologic (8). Creºterea incidenþei
RAS pe parcursul celor 7 zile post-ovulaþie, care
preced debutul menstrei a fost observatã în
special la subiecþii cu RAS severã. O legãturã între
RAS ºi ciclul menstrual, s-ar putea explica prin
producþia scãzutã de estrogen în faza lutealã, care
poate induce o diminuare a stratului cornos, la
nivelul mucoasei orale.
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57
Afecþiuni carenþiale - carenþele de fier, acid
folic, zinc, vitamina B1 (tiamina), vitamina B2
(riboflavina), vitamina B6 (piridoxina) si vitamina
B12 par a favoriza apariþia RAS, explicat prin
posibila afectare a sistemul imun (9). Astfel de
deficite se raporteazã la aproximativ 28% dintre
pacienþii cu RAS, comparativ cu 8% la populaþia
generalã.
Fumatul - de acest obicei se leagã o influenþã
de tip preventiv/profilactic. Cu toate cã fumatul
în sine poate constitui o formã de traumã (fizicã,
chimicã), a fost depistatã o legãturã invers
proporþionalã între fumat ºi RAS. Într-un studiu
recent, doar 8,8% dintre pacienþii cu RAS erau
fumãtori activi ºi fumau cel puþin 10 þigarete/zi,
comparativ cu o mai mare ºi semnificativã
prevalenþa - 25,2% - a grupului de nefumãtori
(10). Aceste argumente privind rolul preventiv al
fumatului în apariþia RAS, pot fi corelate cu o
keratinizare crescutã a mucoasei orale la
fumãtori. Stratul keratinizat acþioneazã probabil
ca o barierã mecanicã ºi chimicã împotriva
oricãror agenþi etiologici pãtrunºi transmucos,
incluzând traumatismele sau invazia bacterianã a
mucoasei. O altã explicaþie a recidivelor poate fi
explicatã ºi de stressul emoþional, care la unii
pacienþi poate fi controlat prin fumat. Pe de altã
parte, fumul de þigarã conþine multe substanþe
care se pot absorbi sistemic. Este posibil ca una
sau mai multe din aceste substanþe sã exercite o
activitate protectoare cu rol preventiv în apariþia
ulceraþiilor aftoase.
Afecþiuni sistemice asociate
Clasic, RAS este consideratã o afecþiune
limitatã la locul de apariþie. Numeroase afecþiuni
sistemice, printre alte manifestãri specifice, pot
prezenta ºi ulceraþii aftoase severe. Acest tip de
manifestãri reprezintã forma „complexã“ a RAS:
Boala Behçet, sindromul Reiter, afecþiuni
gastrointestinale (malabsorbþia asociatã cu boala
celiacã - gluten-sensitive enteropathy, boala
Crohn, colita ulcerativã); sindromul cartilajului
inflamat (sindromul MAGIC - mouth and genital
ulcers with inflamed cartilage); sindromul febrei
periodice stomatitei aftoase, faringitei ºi adenitei
(11); sindromul Sweet (dermatoza neutrofilicã
febrilã acutã); neutropenia ciclicã. Astfel, toate
aceste afecþiuni trebuie avute în vedere în cazul
pacienþilor cu aftozã.
49
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57
Imunopatogeneza
Cu toate cã etiopatogenia RAS este incomplet
elucidatã, studiile recente sugereazã cã este o
afecþiune inflamatorie multifactorialã neinfec-
þioasã cu localizare la nivelul mucoasei bucale.
RAS este o afecþiune mediatã de limfocitele T ca
rãspuns imunologic la antigenul asociat epitelial,
ce are ca rezultat pierderea adeziunii între
keratinocite ºi liza apoptoticã a celulelor
epiteliale. Iniþierea procesului se face probabil
printr-un mecanism neidentificat de stimulare
antigenicã exogenã sau endogenã a keratino-
citelor, care la rândul lor rãspund prin secreþia de
citokine activatoare ale celulelor T (citokine
proinflamatorii, factor de necrozã tumoralã TNF-
a ºi chemokine leuco-atractante). Limfocitele T
citotoxice activate induc citotoxicitate la nivelul
celulelor epiteliale orale, cu distrugerea
epiteliului prin liza directã a keratinocitelor. În
procesul distructiv imunologic sunt implicate
celulele mononucleare fagocitare ºi neutrofilele.
Imunitatea umoralã este implicatã ºi ea în
fiziopatologia leziunilor. S-a observat cã anumite
complexe imune circulante ºi fracþiuni de
complement vin sã se fixeze la nivelul capilarelor
terminale din epiteliu, declanºând astfel un
proces de vasculitã imunã (12). Ca urmare a
creºterii permeabilitãþii vasculare, o serie de
imunoglobuline ºi complement vor extravaza sau
se vor depune la nivelul vaselor. Acest fapt atrage
dupã sine prezenþa polimorfonuclearelor, care
vor extravaza la nivelul lor, eliberând o serie de
enzime citoplasmatice foarte active, care prin
distrucþii tisulare vor agrava leziunile iniþiale,
produse de activitatea citotoxicã celularã.
Leziunile vasculare sunt urmate de micro-
tromboze, ischemie localã ºi necroza epiteliului
supraiacent.
Numeroase studii au evidenþiat prezenþa
localizatã a anticorpilor anti-keratinocite la
pacienþii cu RAS. Sursa acestor anticorpi poate fi
pusã în legãturã cu rãspunsul la un antigen
exogen sau la un autoantigen endogen. Întregul
proces imunologic în RAS poate fi un rãspuns
imunologic la un antigen încã neidentificat.
Acesta poate fi un antigen exogen asociat
epiteliului sau un antigen ce declanºeazã o reacþie
încruciºatã faþã de fracþiuni streptococice,
antigeni alimentari sau alt antigen microbian.
50
O schemã a mecanismului fiziopatologic
presupus în afte este prezentatã în Fig. 1.
Aspect clinic
Debutul leziunii are loc sub forma unei mici
zone eritematoase, însoþitã de senzaþie de arsurã
sau usturime. Dupã 12-14 ore, la nivelul respectiv
apare o ulceraþie cu aspect tipic: prezintã un contur
net, formã rotunjitã sau ovalarã, marginile
nereliefate, fundul plat acoperit cu depozite de
fibrinã alb-gãlbui. Împrejur prezintã un halou roºu
congestiv, iar mucoasa vecinã este edemaþiatã.
Ulceraþiile nu sunt precedate de vezicule sau bule.
Dimensiunile ulceraþiilor sunt variabile de la 2-3 la
10 mm diametru. Sunt dureroase ºi produc
tulburãri funcþionale (13). Fig. 2.
Localizarea în ordinea frecvenþei este:
mucoasa labialã, jugalã, marginile ºi faþa
inferioarã a limbii, fundul de sac vestibular,
planºeul bucal, palatul moale ºi pilierii
amigdalieni. Foarte rar apar pe gingia fixã, aceasta
fiind un element de diagnostic diferenþial cu
ulceraþiile herpetice.Când apar în fundul de sac
vestibular pot prezenta o formã de fisurã. Fig. 3.
La palpare leziunea este suplã, elasticã în
cazul leziunilor majore, nu prezintã adenopatie
satelitã.
Durata leziunilor este de 1-2 sãptãmâni, iar
vindecarea se face fãrã cicatrici.
Evoluþia leziunii se face în pusee mai rare sau
mai dese, separate de intervale de timp variabile;
sãptãmâni, luni, ani. Uneori aceste intervale sunt
foarte scurte chiar de câteva zile, iar erupþiile se
succed continuu.
Forme clinice
a. Afte minore - forma clinicã cea mai
frecventã (75-85%) (13). Se caracterizeazã prin
una sau câteva afte, bine delimitate de 4-8 mm în
diametru. Sunt dureroase, dureazã 7-10 zile, se
vindecã fãrã cicatrici. Fig. 4.
b. Afte majore – pot apãrea încã de la o vârstã
tânãrã, intereseazã cam 10-15% din pacienþii cu
afte. Apar ca ulceraþii de peste 1 cm diametru, au
aspect crateriform, cu contur în general neregulat,
cu marginile reliefate din cauza edemului de
vecinãtate. Sunt înconjurate de un halou
congestiv, nu sângereazã, iar fundul este acoperit
 DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

Fig. 1. Mecanismul fiziopatologic în afte

Se observã cele douã tipuri de acþiuni: 1. Citotoxicã, prin intermediul celulelor CD8 activate, sub acþiunea TNFα ºi a prezenþei grupãrilor MHC cl. II.
2. Vasculitã imunã, cu mediere prin complexe imune circulante, ce antreneazã PMN neutrofile, care, prin enzimele proteolitice eliberate, duc la
trombozã vascularã, ischiemie, alterãri tisulare ºi apariþia ulceraþiilor aftoase. (Dupã ª. Þovaru ºi colaboratorii, modificat)

Fig. 2. Aftã minorã tipicã cu contur regulat ovalar, halou roºu Fig. 4. Afte minore multiple, tipice la nivelul limbii
congestiv ºi fundul acoperit de depozite de fibrinã alb-gãlbui

de depozite de fibrinã alb-gãlbui sau alb cenuºii.

Fig 5.
Pot apãrea în diferite zone ale cavitãþii bucale,
cu precãdere pe limbã, palat, pilieri amigdalieni,
luetã, mucoasa labialã. Fig 6. Sunt în general
unice deºi uneori pot persista chiar 2-3 leziuni.
Sunt foarte dureroase, generând tulburãri
funcþionale importante, dar starea generalã nu
este afectatã. Pot evolua sãptãmâni sau chiar luni,
Figura 3. Aftã tipicã în formã de fisurã în fundul de sac
vestibular inferior
fãrã tendinþã de vindecare spontanã. Conco-

51
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57
Fig. 5. Aftã majorã tipicã cu contur regulat, reliefat, roºu
congestiv. Centrul leziunii prezintã necrozã profundã pânã
la nivelul corionului
Fig. 7. Aftã majorã atipicã cu contur neregulat
mitent pot coexista ºi afte minore. O altã
caracteristicã importantã a acestor leziuni este
faptul cã se vindecã dând naºtere uneori la
cicatrici retractile sau chiar mutilante.
Aftele majore atipice sunt leziuni relativ
frecvent întâlnite. Ele diferã de aftele majore
tipice prin faptul cã au contur neregulat, iar
marginile nu sunt reliefate. Haloul este redus sau
absent. Apar mai ales în cazul pacienþilor cu
imunodeficienþe sau la leziunile cu evoluþie
îndelungatã (14). Fig 7.
c. Afte herpetiforme – apar la circa 10 % din
pacienþii cu afte. Se caracterizeazã prin erupþii de
mici ulceraþii de 1-3 mm diametru, grupate (de la
10 la 100 de elemente), foarte dureroase, care
dispar spontan dupã 1-2 sãptãmâni. Sunt
localizate de cele mai multe ori pe mucoasa
mobilã. Spre deosebire de erupþia herpeticã nu
52
Fig. 6. Multiple afte majore la nivelul vãlului palatin ºi
pilierilor amigdalieni
Fig. 8. Afte miliare (herpetiforme) cu aspect tipic
sunt precedate de vezicule ºi nu conþin particule
virale. Fig 8.
Aftoza acutã (14, 19) – reprezintã o formã
particularã de manifestare a bolii, cu erupþii
întinse de leziuni aftoase, cel mai des de tip
herpetiform sau minor, cu debut brutal însoþite de
tulburãri funcþionale importante ºi adinamie.
Adenopatia este în general absentã. Apare numai
în cazul suprainfectãrii leziunii. Fig 9, 10, 11.
Dupã aceiaºi autori, gravitatea afecþiunii se
apreciazã dupã urmãtoarele criterii:
- numãrul de leziuni pe unitatea de
suprafaþã;
- mãrimea aftelor:
- numãrul de zone ale cavitãþii bucale
interesate;
- forma clinicã de aftozã (majorã, minorã,
herpetiformã);
- durata fiecãrui puseu;
- perioada de latenþã între douã pusee;
- importanþa tulburãrilor funcþionale.
 DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

Fig. 9, 10,11. D.S. Aftozã acutã întinsã la acelaºi pacient.

Se pot observa numeroase afte de diferite dimensiuni la
nivelul limbii, plaºeului bucal, vãlului palatin ºi pilierilor
amigdalieni

Aspect histopatologic
În faza preulcerativã se pot observa: edem
intratisular, vasodilataþie ºi infiltrat intraepitelial.
Clinic aceastã fazã se caracterizeazã prin durere,
edem ºi eritem intens produs de procesul de
vasculitã localizatã.
În faza de stare se pot observa: ulceraþie
epitelialã, vasodilataþie, infiltrat celular dens
sublezional ºi necrozã epitelialã. Infiltratul este
format, peste 80% din limfocite, restul populaþiei
celulare fiind macrofage, polimorfonucleare,
neutrofile ºi mastocite (15). În corion se mai pot
observa capilare cu endoteliul turgescent ºi vase
trombozate cu leziuni de angeitã obliterantã. Fig.
12, 13.
Fig. 12. Imagine histologicã în afte. Se observã ulceraþia
Diagnostic pozitiv ºi diferenþial epiteliului cu bogat infiltrat limfoplasmocitar în corion
dispus în special perivascular. Col. HE 10x
Se realizeazã pe baza istoricului ºi a
aspectului clinic. Aftele nu sunt simetrice, nu 1. Aftele minore - rareori pot fi confundate cu
sângereazã, nu apar pe roºul de buzã sau pe alte afecþiuni de mucoasã. Diagnosticul
mucoasa fixã; sunt foarte dureroase ºi nu prezintã diferenþial se va face cu: erupþiile herpetice
adenopatie. Este foarte important sã fie eliminate primare sau secundare în forme reduse, infecþii cu
cauzele generale, în special în cazul leziunilor cu v .Coxackie sau ulceraþiile din neutropenia ciclicã
debut la vârsta adultã. sau traumatice.

53
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57

Bilanþul pacienþilor cu aftozã va cuprinde:

¾ Examenul hematologic cu dozare de
hemoglobinã, acid folic, Vit B6, serologic
(HIV, VDRL).
¾ Examen gastro-enterologic, ORL, oftal-
mologic ºi reumatologic în cazul sus-
piciunii unor afecþiuni generale.
¾ Teste de hipersensibilitate în cazul sus-
picionãrii unor alergii la alimente sau
produse de igienã dentarã.

Fig. 13. Imagine histologicã în afte. Se observã un vas
dilatat trombozat conþinând polimorfonucleare ºi infiltrat
perivascular polimorf. Col. HE 40x
2. Diagnosticul diferenþial va fi fãcut cu
afecþiuniel înscrise în Tabel I.
3. Aftele herpetiforme ºi aftoza acutã trebuie
diferenþiate de :
-erupþia herpeticã primarã – este însoþitã de
alterarea stãrii generale, febrã, adenopatie. Este
precedatã de vezicule, intereseazã foarte des roºul
de buzã, gingiile edemaþiate ºi palatul dur
prezintã ulceraþii mici, grupate în mãnunchiuri,
care pot conflua în leziuni neregulate.
-herpangina – este de origine viralã; se
manifestã sub formã de erupþie de vezicule ºi
ulceraþii pe palatul moale ºi istmul faringian.
Poate fi precedatã ºi însoþitã de stare generalã
alteratã, febrã, dureri abdominale ºi greþuri.
Erupþia nu intereseazã zonele anterioare ale
cavitãþii bucale.
-eritemul polimorf – genereazã leziuni
ulcerativ-buloase acute, sângerânde, simetrice, pe
un fond intens congestiv, dispuse mai frecvent în
zonele anterioare ale cavitãþii bucale ºi pe roºul de
buzã; poate fi însoþit de alterarea moderatã a
stãrii generale.
Tratament
În general este nesatisfãcãtor (1, 2). La pacienþii
cu afte minore apãrute ocazional este necesar doar
un tratament simptomatic, datoritã gradului redus
de disconfort. Trebuie recomandat pacienþilor sã
evite alimentele cunoscute ca generatoare de afte.
De asemenea, trebuie suprimate spinele iritative
locale ºi focarele de infecþie dentarã. În cazul aftozei
severe tratamentul se realizeazã pe cale localã ºi
generalã, de multe ori concomitent, în funcþie de
gravitatea leziunilor. Având în vedere cã RAS are o
patogenie insuficient elucidatã ºi a fost pusã în
relaþie cu numeroºi factori, tratamentul se realizeazã
în urma bilanþului pentru individualizare.
Cel mai important aspect pentru conducerea
tratamentului stomatitei aftoase recidivante
(RAS) este diagnosticul corect ºi identificarea
afecþiunilor sistemice asociate aftozei complexe,
în special a bolii Behçet (BB). Se poate efectua un
tratament etiologic numai în cazul aftelor apãrute
în cadrul unor afecþiuni generale.
Tratamentul topic
Obiectivele tratamentului în RAS presupun
atât controlul durerii ºi accelerarea vindecãrii, cât
ºi scãderea numãrului episoadelor viitoare. În
cele mai multe cazuri de RAS, cu aspect clinic de

Tabel I. Diagnosticul diferenþial al aftelor majore

Ulceraþiile neoplazice
Ulceraþii luetice
Ulceraþii tuberculoase
Afte majore atipice
Ulceraþii traumatice
Herpes secundar atipic
aspect ulcero-proliferativ, fundul granular sângerând, puþin dureroase, prost delimitate în
profunzime, fãrã halou congestiv, indurate, adenopatie posibil prezentã.
aspect mai curat, mai puþin dureroase, fãrã halou, adenopatie prezentã.
mai întinse, contur anfractuos, suprafaþa granularã, puþin dureroase, adenopatie
prezentã.
la pacienþi cu imunodeficienþe, aspect aton, fãrã halou, contur neregulat.
apar în special la nivelul marginilor limbii; cauzele pot fi uºor decelate, halou keratozic.
ulceraþii precedate de vezicule, caracter repetitiv, apar mai des pe mucoasa fixã sau pe
roºul de buzã, mai rar pe mucoasa mobilã.

54

aftozã minorã, problema majorã o constituie
calmarea durerii. Principalele mijloace
terapeutice pentru îndepãrtarea durerii sunt
anestezicele locale, corticoizii topici, dar ºi
cauterizarea chimicã cu nitrat de argint sau
utilizarea laser CO2 (cu energie joasã), având ca
scop transformarea unei leziuni caustice într-o
plagã (16).
Corticoizii topici
Corticoizii îºi exercitã acþiunile antiinfla-
matorii prin reducerea migrãrii leucocitelor ºi
sinteza mediatorilor inflamatori solubili, prin
menþinerea integritãþii membranei celulare,
inhibarea fagocitozei ºi a eliberãrii de enzime din
granulocite; stabilizarea membranei lizozomilor,
care conþin ºi elibereazã enzimele lizozomale.
Corticoizii topic inhibã local mediatorii cu efect
inflamator, dar nu reduc frecvenþa apariþiei aftelor.
Când este necesarã instituirea tratamentului,
tendinþa generalã este de aplicare ca prima linie a
steroizilor topici. Administrarea de steroizi
intralezional poate fi utilã în cazul aftelor majore
sau al celor care nu rãspund pe deplin la alte
forme de tratament, dupã eliminarea din
diagnostic a unei leziuni maligne (17).
Cel mai utilizat este clobetazolul propionat,
corticoid potent, care aplicat topic are efecte
terapeutice maxime. Clobetazolul propionat 0,05%
sub diverse forme farmaceutice, care aderã pe
mucoase (unguent, orabase, cianoacrilat, patch-uri
bioadezive) aplicat de trei ori pe zi pe leziunile
ulcerative, îºi exercitã efectele imunomodulatoare,
antiinflamatorii, produce vasoconstricþie localã,
fãrã a determina supresia axei hipotalamo-
hipofizocorticosuprarenalã. Pot fi utilizaþi ºi
steroizi precum triamcinolonul ºi dexamethasona.
În general, pentru folosirea corticosteroizilor,
pacientul trebuie sã usuce în prealabil suprafaþa
respectivã ºi sã aplice o peliculã de corticosteroid
de 3-4 ori pe zi pânã la vindecarea ulceraþiei.
Tratamentul se începe la instalarea simptomelor
ºi se întrerupe în momentul în care rãnile s-au
vindecat. Corticoizii topici trebuie folosiþi numai
dupã excluderea afecþiunilor infecþioase sau
maligne.
Tetraciclina
Se pare cã tetraciclina este beneficã prin
acþiunea sa antimicrobianã ºi antiinflamatoare.
Clãtirile cu tetraciclinã pot fi de ajutor la pacienþii
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57
cu RAS, tetraciclina fiind antimicrobianã,
reducând activitatea colagenazei. Pentru aplicare
topicã, este de obicei necesarã o concentraþie de
500 mg/5 ml (farmacistul va prepara soluþia prin
dizolvarea unei capsule de 500 mg în 5 ml apã). Se
poate utiliza în preparate combinate (colutorii),
de exemplu cu fluocinolonul ºi diphenhydra-
mina, care au la rândul lor proprietãþi anti-
inflamatorii ºi anestezice.
Ca antibiotic cu spectru larg, tetraciclina
poate induce dezechilibre ale florei microbiene
locale, creearea de specii microbiene rezistente ºi
favoriza infecþia cu Candida Albicans.
În plus, tetraciclina este extrem de acidã,
conducând la afectarea dinþilor ºi inflamarea
mucoasei dacã este folositã topic, în special la
pacienþii cu hipofuncþie a glandei salivare, care au
flux salivar redus. Din acest motiv tratamentul nu
trebuie sã depãºeascã 7-10 zile.
Unguent cu Amlexanox 5% (Aphtasol)
Acest medicament a fost recent aprobat de
FDA pentru utilizare în cazurile de stomatitã
aftoasã. Accelereazã procesul de vindecare printr-
un mecanism care inhibã mediatorii cu efect
inflamator (cum ar fi histamina sau leucotrienele)
din mastocite, neutrofile ºi din celulele
mononucleare. Nu are proprietãþi analgezice
directe.
Agenþi cu efect analgezic
Lidocaina vâscoasã (soluþie cu 2% Xylocaina)
are proprietãþi anestezice care diminueazã
durerea în timpul alimentaþiei. Se asociazã în
colutorii sau ape de gurã. Se clãteºte gura cu 15
ml soluþie ºi se aruncã, o datã la 3 ore sau înainte
de masã, atunci când este necesar pentru
diminuarea durerii. A nu se depãºi 8 doze/zi.
Dezavantajul constã în efectul de scurtã duratã ºi
necesitatea aplicãrii de multe ori pe zi. Trebuie
evitatã înghiþirea unor cantitãþi mari de soluþie,
datã fiind potenþiala sa toxicitate pentru cardiaci.
Gelul cu benzocainã (cu o concentraþie de 10%-
20%) reprezintã o alternativã mult mai sigurã, în
special în cazul copiilor.
Apã de gurã cu efect dezinfectant
Folosirea apei de gurã cu Clorhexidinã 0,12%,
clãtire cu 15 ml soluþie pentru 30 de secunde de
douã ori pe zi (dupã spãlare ºi folosirea aþei
55
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57
dentare) poate ajuta la scãderea duratei ulce-
raþiilor ºi a durerii în RAS, în plus reducând riscul
de apariþie a candidozei orale. Mestecarea unei
gume fãrã zahãr dupã utilizarea apei de gurã
poate preveni efectul de colorare a dinþilor. Dupã o
sãptãmânã de utilizare se poate constata o colorare
reversibilã a dinþilor ºi a limbii, tulburãri trecãtoare
ale gustului ºi o senzaþie de arsurã a limbii.
Tratamentul sistemic
Tratamentul sistemic în RAS este indicat în
special în aftoza complexã, cazurile severe sau
cele în care tratamentul local nu duce la
ameliorarea simptomatologiei. El trebuie instituit
gradual, în urma unui bilanþ general riguros,
începând cu mijloacele cele mai lipsite de efecte
secundare.
Izoprinozina - au fost raportate rezultate
pozitive într-un procent de peste 30% din cazuri.
Medicamentul scurteazã durata episoadelor
acute, prelungeºte intervalele dintre douã pusee
ºi amelioreazã simptomatologia (19).
Imunoterapia - urmãreºte o reglare a
rãspunsului imun anormal întâlnit în afte, pentru
prevenirea recidivelor. Au fost întrebuinþate
Levamisol sau Imudon cu rezultate variabile,
Histamino-globulinã pentru prevenirea efectelor
aminelor vasoactive, declanºate la nivelul
leziunilor vasculare (vascularitã leucocito-
clasticã), de asemenea cu rezultate variabile.
Uneori poate ameliora simþitor recidivele.
Corticosteroizii sistemici pot fi folosiþi în
tratarea RAS severã (18). Se utilizeazã
prednisonul, 20-40mg/zi, urmatã de reducerea
progresivã a dozei. Va fi instituit numai în cazul
formelor grave, dacã nu existã contraindicaþii
generale. Eficienþa corticosteroizilor sistemici
administraþi pe termen scurt, se poate observa în
cazul leziunilor severe, dar ºi a celor care apar cu
periodicitate cunoscutã, la intervale relativ mici
de timp, provocând un disconfort accentuat
pacientului.
Colchicina este un alcaloid extras din
seminþele de Colchicum autumnale ºi are acþiune
antiinflamatorie specificã, probabil prin scãderea
producþiei de acid lactic de leucocite ºi, implicit,
scãderea reacþiei inflamatorii. A dat rezultate
56
pozitive atât în aftoza recidivantã cât ºi în
maladia Behçet. Indicaþia principalã o constituie
guta. Utilizarea ei ca tratament de prima intenþie
în aftele severe este citatã într-un articol de
sintezã recent publicat în Jurnalul Academiei
Americane de Dermatologie (Letsinger et al.,
2005) (21). Colchicina este contraindicatã în
insuficienþa cardiacã sau/ºi renalã, în sarcinã, în
ulcerul gastroduodenal; se va administra cu
precauþie la bolnavii în vârstã. Reacþiile adverse
cele mai frecvente sunt: greaþã, vãrsãturi, diaree
(chiar dupã dozele terapeutice uzuale). Admi-
nistrarea prelungitã poate determina supresie
medularã ºi agranulocitozã, trombocitopenie ºi
anemie aplasticã. Rareori, s-au semnalat nevrite
periferice ºi alopecie.
Thalidomida este utilizatã în cazuri grave de
ulceraþii ale mucoaselor, pentru tratarea RAS din
BB sau asociat cu HIV (20). Este totuºi de
remarcat cã efectul thalidomidei în RAS a fost
doar supresiv ºi cã reapariþia afecþiunii este
frecventã dupã încetarea administrãrii medica-
mentului. Thalidomida se presupune cã
acþioneazã prin scãderea chemotaxisului pentru
neutrofile, fiind inhibitor de TNF α. Cu toate
acestea, studiile nu au aratat nici o schimbare
importantã în ceea ce priveºte complexele imune
circulante, migrarea neutrofilelor ºi a moleculelor
de adeziune, care sã poatã fi atribuite tra-
tamentului cu thalidomida. Thalidomida poate
avea un rol în BB prin scãderea generãrii de
radicali liberi superoxid ºi hidroxil, capabili sã
cauzeze lezarea þesutului la locul inflamaþiei.
Concluzii
RAS este o afecþiune cronicã ce debuteazã de
obicei în perioada copilãriei sau adolescenþei,
având tendinþa de a diminua ca frecvenþã ºi
severitate odatã cu înaintarea în vârstã. Diag-
nosticul diferenþial include maladii buloase,
afecþiuni granulomatoase, carcinoame spino-
celulare sau maladia Behçet. Apariþia unor leziuni
aftoase la adulþi poate sugera dezvoltarea unor
boli sistemice complexe. Tratamentul presupune
corectarea bolii de fond sau a factorilor favorizanþi
ºi utilizarea topicã sau sistemicã a unor agenþi
antiinflamatori sau imunomodulatori.
Intrat în redacþie: 26.02.2009

Bibliografie
1. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR – Recurrent
aphthous stomatitis, Oral Diseases 2006; 12: 1-21.
2. Brice Sylvia L, et al. – Examination of the oral
mucosa and peripheral blood cells of patients with
recurrent aphthous ulceration for human
herpesvirus DNA, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2000.
3. Riggio MP, Lennon A, Ghodratnama F, Wray D. –
Lack of association between Streptococcus oralis
and recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med
2000; 29: 26-32.
4. Birek C, Grandhi R, McNeill K, Singer D, Ficarra G,
Bodwen G. – Detection of Helicobacter pylori in oral
aphthous ulcers. J Oral Pathol Med 1999; 28: 197-203.
5. Nolan A, et al. – Recurrent aphthous ulceration and
food sensitivity, J Oral Pathol Med 1991; 20: 473-5.
6. Boulinguez S, Cornee-Lepalt I, Bouyaaou-Gauthier
ML, Bedane C, Bonnetblanc JM. – Analysis of the
literature about drug induced aphthous ulcers. Ann
Dermatol Venerol 2000; 127: 155-158.
7. MacPhail LA, Greenspan D, Feigal DW, Lennette
ET, Greenspan JS. – Recurrent aphthous ulcers in
association with HIV infection.Description of ulcer
typer and analysis of T-lymphocyte subsets. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71: 678-683.
8. McCartan BE, Sullivan A. – The association of
menstrual cycle, pregnancy and menopause with
recurrent oral aphthous stomatitis: a review and
critique. Obstet Ginecol 1992; 80: 455-458.
9. Piskin S, et al. – Serum iron, ferritin, folic acid, and
vitamin B12 levels in recurrent aphthous stomatitis
JEADV 2002; 6:66-67.
10. Tuzun B, Wolf R, Tuzun Y, Serdaroglu S. – Recurrent
aphthous stomatitis and smoking. Int J Dermatol
2000; 39: 358-360.
11. Feder HM Jr. – Periodoc fever, aphrhous
stomatitis, pharyngitis, adenitis; a clinical review
DermatoVenerol. (Buc.), 54: 47-57
of a new syndrome. Curr Opin Pediatr 2000: 12:
253-256.
12. Schroeder HE, Muller-Glauser W, Sallay K –
Pathomorphologic features of the ulcerative stage
of oral aphthous ulcerations. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1984; 58: 293-305.
13. Rogers RS III. – Recurrent aphthous stomatitis:
clinical characteristics and associated systemic
disorders. Semin Cutan Med Surg 1997: 16: 278-283.
14. Þovaru ª, Þovaru M, Costache M, Demarossi F –
Medicinã ºi patologie oralã, vol 1- Bucureºti, Q Med
Publishing, 2008; 10:215-230.
15. Pederson A, Hougen HP, Kenrad B – T-lymphocytes
subsets in oral mucosa of patients with recurrent
aphthous ulceration J Oral Pathol Med 1992; 21:
176-180.
16. Alidaee MR, et al.- Silver nitrate cautery in
aphthous stomatitis: a randomized controlled trial
Brit J of Dermatol 2005; 153: 521-525.
17. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F – Aphtous
ulcerations, Dermatologic Therapy 2002; 15: 185-205.
18. Vincent SD, Lilly GE – Clinical, historic, and
therapeutic features of aphthous stomatitis.
Literature review and open clinical trial employing
steroids, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74:
79-86.
19. Boisnic S, Þovaru ª – Billan et traitement des
aphtoses buccales, Ann Dermatol Venereol 1991; 118:
53-59.
20. Faver IR, Guerra Samantha G, Daniel Su WP, el-
Azhary R- Thalidomide for dermatology:a review
of clinical uses and adverse effects, Int J Derm 2005;
44: 61-67.
21. Letsinger Julie Anne, McCarthy Martha Ann,
Jorizzo JL – Complex aphthosis:A large case series
with evaluation algorithm and therapeutic ladder
from topicals to thalidomide, J Am Acad Dermatol
2005; 52:500-8.
57