Contractor Safety Management Guideline CGL1034 Ver 1.6

CGL1034
PT Holcim Indonesia Tbk

Version : 1.6Strength.
Page Performance.
: 1 / 51 Passion.
Corporate Guideline Effective Date : 1 July 2018
Title : Contractor Safety Management Guideline
Contractor Safety Management

CGL1034 – Version 1.6

Corporate Procedure/Guideline
Document Information
This document is controlled by Envoy/Entropy (QESH Software Application). If using a print out of this document, please check the document status first to
ensure that it is the latest version and complies with the controlled document in the Envoy/Entropy (QESH Software Application). If there is any newer
version please dispose of the obsolete document or mark it as “obsolete”. This document must not be reproduced or photocopied for use outside The
Company without prior approval from the Corporate Management Representative
CGL1034
Version : 1.6 Page : 2 / 51
Document Title Contractor Safety Management

Document Number CGL1034
Version 1.6
Effective date 01-July-2018
Number of Pages Page 1 of 51
Limitation of coverage PT Holcim Indonesia Tbk
Prepared by
H&S System Management

Reviewed by
Corporate H&S Manager

Approved by
Corporate H&S Manager
Electronic distribution List : Daftar distribusi elektronik :

- Corporate Management Representative - Wakil Manajemen Korporasi
- Boards of Director - Dewan Direksi
- All Managers - Seluruh Manager
- All Superintendents - Seluruh Superintendent
- All Team Leaders - Seluruh Team Leader
- All HIL Employee - Seluruh karyawan HIL
- Corporate Document Control* - Pengendali Dokumen*
* Retain as a records * Menyimpan sebagai rekaman
CGL1034
1 PURPOSE 1 TUJUAN
This Guideline provides the minimum Panduan ini menyediakan persyaratan
requirements of Contractor Safety minimal untuk Contractor Safety
Management (CSM) which must be applied Management (CSM) yang harus diterapkan
when outsourcing services to contractors. pada saat menyerahkan pekerjaan kepada
This Guideline outlines the requirements for kontraktor. Panduan ini menyebutkan
ensuring that adequate processes are persyaratan yang harus dilakukan untuk
developed and implemented to control or memastikan proses yang cukup sudah dibuat
minimize the risks associated with dan diterapkan untuk mengelola atau
contracted activities. meminimalisir resiko-resiko terkait pekerjaan
yang diserahkan ke kontraktor
2 SCOPE 2 RUANG LINGKUP

Applies to all HIL project or service when it Berlaku untuk seluruh proyek atau jasa PTHI
being outsourced to contractor, whether on yang diserahkan ke kontraktor, baik di dalam
or off site or between HIL operation or third atau di luar site atau di lokasi kerja PTHI atau
party operation area. di lokasi kerja pihak ketiga.
The requirements of this Guideline address Persyaratan dalam panduan ini menjelaskan
each phase within the life cycle of services setiap fase dalam siklus pekerjaan yang
being contracted. This Guideline does not dikontrakkan. Panduan ini tidak berlaku untuk
apply to suppliers and supply contracts. supplier dan kontrak pasokan
3 REFERENCES 3 REFERENSI
• Health & Safety LH Group Guideline. • Guideline K3 Group LH.
• CPR1015 Company Wide Operational OHS • CPR1015 Company Wide Operational OHS
• Supplier Management LH Group • Supplier Management LH Group
• Indonesian Government Regulation No. 50 • Peraturan Pemerintah RI No 50 2012 :
2012 : The Implementation of Occupational Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan
Health & Safety Management Systems & Kesehatan Kerja
4 DEFINITION 4 DEFINISI
• Category of Contractor - is a grouping • Kategori Kontraktor - adalah sebuah proses
process of contractor based on potential pengelompokan kontraktor didasarkan
risk exposure of the activities or serviced kepada potensi paparan bahaya dalam
performed. pekerjaan atau aktivitas yang dilakukan.
• Contract Administration Representative - is • Contract Administration Representative -
person responsible for ensuring the adalah seseorang yang bertanggung jawab
procurement systems are applied to enable untuk memastikan bahwa sistem
the following phases of the contract to be procurement telah diterapkan untuk
performed memastikan fase-fase dari kontrak
dilaksanakan.
• Contract Custodian - is Holcim • Contract Custodian - adalah perwakilan
management representative, who serves manajemen dari Holcim yang berlaku
as the person primarily responsible for sebagai penanggungjawab untuk
ensuring the Contractor complies with all memastikan bahwa kontraktor memenuhi
OH&S obligations which have been agreed persyaratan K3 yang telah disetujui dalam
in the Contract kontrak.
• Contract Supervisor - is a Holcim • Contract Supervisor - adalah perwakilan

representative/s, who has been assigned Holcim yang ditugaskan oleh Contract
CGL1034
by the Contract Custodian to coordinate the Custodian untuk mengkoordinasikan aktivitas

work activities to be performed by the pekerjaan yang dilakukan oleh kontraktor.
Contractor
• Contractor - is defined as a company or an • Kontraktor didefinisikan sebagai sebuah
individual who is not a Holcim employee perusahaan ataupun individu yang bukan
but has been directly engaged by Holcim to merupakan karyawan Holcim tetapi secara
carry out work for Holcim Indonesia or for langsung terikat perjanjian dengan Holcim
third parties on behalf of a Holcim . This untuk melakukan pekerjaan bagi Holcim
means the work relates to activities where Indonesia atau pihak ketiga dengan
Holcim can reasonably be assumed to mengatasnamakan Holcim Indonesia. Hal ini
assert control over the way the Contractor dimaksudkan sebagai pekerjaan yang
performs the work for Holcim, i.e.: berhubungan dengan aktivitas di mana
Holcim dapat melakukan kontrol terhadap
pekerjaan yang dilakukan oleh kontraktor,
The service being contracted is seperti :
performed within the geographic/lease Pekerjaan yang dilakukan berada dalam
boundaries of a Holcim wilayah geografis atau dalam batasan
Operation/facility or between Holcim dari fasilitas/ operasi Holcim atau di
Operations and the Contractor’s or third antara operasi Holcim dengan operasi
parties’ operations (i.e. transportation); kontraktor atau operasi pihak ketiga
and (missal transporter); dan
Where Holcim has direct or indirect Dimana Holcim mempunyai kontrol
control over the contractors’ work langsung maupun tidak langsung
activities and this is defined in a terhadap aktivitas pekerjaan kontraktor
contract; and dan hal ini disebutkan dalam kontrak;
serta
Location or area in which the service is Lokasi atau area di mana pekerjaan yang
to be performed has been determined dilakukan telah ditentukan sebelumnya
by Holcim. oleh Holcim.
• Contract - is a formal obligation between • Kontrak adalah sebuah kewajiban antara

parties, that is enforceable by law; an beberapa pihak, yang diperkuat oleh hukum;
agreement between parties to furnish sebuah perjanjian antara beberapa pihak
goods and/or services in return for untuk menyediakan barang dan/atau jasa
compensation. dengan imbal balik kompensasi.
• Hazardous Work - is a work which has the • Pekerjaan Berbahaya adalah pekerjaan yang
potential to result in significant adverse mempunyai potensi untuk menghasilkan efek
effects on the health and wellbeing of a yang merugikan terhadap kesehatan maupun
person (fatality, permanent disability, lost keselamatan seseorang (kematian, cacat
time injury) and therefore must be tetap, hilang waktu kerja), oleh karena itu
performed with strict adherence to the use harus dilakukan dengan pemenuhan
of safety equipment and/or safe work terhadap peralatan keselamatan dan/atau
methods to protect the person from such metode kerja aman untuk melindungi pekerja
hazards. These work activities are dari bahaya-bahaya tersebut. Pekerjaan-
generally governed by the requirements of pekerjaan yang berbahaya tersebut diatur
the Fatality Prevention Elements. dalam persyaratan-persyaratan pada Fatality
Prevention Element.
• Hazardous Location - is an area of an • Lokasi Berbahaya - adalah area dari sebuah
Operation/facility where either or both fixed operasi atau fasilitas di mana peralatan tetap
and mobile plant or machinery operates in maupun peralatan bergerak atau
CGL1034
which the person/s primary method of mesin-mesin beroperasi, dan di mana

protection from exposure to hazards is by perlindungan utama terhadap seseorang dari
means of physical safeguards and bahaya tersebut adalah pelidung fisik dan
procedural requirements. These hazards persyaratan prosedur. Bahaya- bahaya
are generally governed by the requirements tersebut secara umum diatur dalam
of the H&S Standard. persyaratan pada Standar H&S.
• OHS Management Plan - is a document • Rencana Pengelolaan K3 - adalah dokumen
which describes in detail, for the service yang menjelaskan secara detil, pada
being outsourced, the means by which pekerjaan yang diserahkan ke kontraktor,
each hazard that may arise during the bagaimana tiap bahaya yang muncul selama
service will be managed to avoid or pekerjaan akan dikelola untuk menghindari
minimize the risk of injury or illness. atau mengurangi resiko cedera atau sakit.
• OHS Variance - is a contract administration • Varian K3 - adalah sebuah proses
risk management process that enables a manajemen resiko dalam kontrak yang
Contractor who does not meet the memberikan kebijakan terhadap kontraktor
established OHS requirements to perform a yang tidak memenuhi persyaratan K3 untuk
service for a Holcim Indonesia. dapat melakukan pekerjaan untuk Holcim
Indonesia.
• Operation - refers to a geographically • Operasi - mengacu kepada lingkungan kerja
defined work environment that may contain yang telah ditentukan yang dimungkinkan
more than one identifiable work area or memiliki lebih dari satu area kerja maupun
business operation. An operation may also bisnis. Operasi juga dapat dikaitkan dengan
be referred to as a facility. For the purposes sebuah fasilitas. Dalam panduan ini, istilah
of this guideline, the term “operation” and fasilitas dan operasi sering digunakan secara
“facility” are used interchangeably bergantian.
• Supplier - is defined as a company or an • Suplier - didefinisikan sebagai sebuah
individual who is neither a company perusahaan atau individu yang bukan
employee nor a Contractor but has been merupakan karyawan perusahaan maupun
directly engaged by Holcim Indonesia to kontraktor, tetapi telah mengadakan
supply goods or services to Holcim without perjanjian dengan Holcim Indonesia untuk
carrying out any material work at Holcim mengirim barang maupun jasa tanpa
Operations or carrying out work for third melakukan pekerjaan pada Operasi Holcim
parties on behalf of Holcim. maupun melakukan pekerjaan kepada pihak
ketiga dengan mengatasnamakan Holcim.
5 PROCEDURE 5 PROSEDUR
5.1 Responsibility 5.1 Tanggung Jawab
5.1.1 Chief Executive Officer is responsible for 5.1.1 Chief Executive Officer mempunyai
ensuring adequate resources are tanggungjawab untuk memastikan bahwa
provided for the implementation and sumber daya yang cukup telah diberikan
ongoing management of this guideline. dalam pelaksanaan panduan ini.
5.1.2 Department Managers/ Superintendent 5.1.2 Manajer/ Superintendent Dept.
are responsible for: bertanggung jawab untuk:
The overall operation within his Pelaksanaan seluruh pekerjaan yang
department, include the safety berkaitan dengan departemennya,
implementation termasuk penerapan sistem
keselamatan.
Defining and ensuring that all Menetapkan dan memastikan bahwa
contractors must have full time PT HI semua kontraktor harus didampingi oleh
employee directly responsible for their Karyawan PT HI yang secara penuh
CGL1034
work and their safety at all times while bertanggungjawab terhadap pekerjaan
they are on site. dan kaitannya dengan keselamatan kerja
selama berada di tempat kerja.
5.1.3 Contract Administration Representative 5.1.3 Contract Administration Representative
is responsible for ensuring the bertanggung jawab untuk memastikan
procurement systems are applied to bahwa sistem procurement telah
enable the following phases of the diterapkan untuk memungkinkan fase-fase
contract to be performed: dari kontrak berikut dilaksanakan:
Contract and Award Phase Fase Kontrak dan Pemberian
Pre commencement phase Fase Pra pelaksanaan
Contract Execution and Control phase Fase Eksekusi kontrak dan control
Handover and Acceptance Phase Fase Serah terima dan Penerimaan
5.1.4 Contract Custodian is responsible for 5.1.4 Contract Custodian bertanggung jawab
ensuring the following: untuk memastikan hal-hal sebagai berikut:
All necessary information and Semua informasi dan instruksi yang
instruction relevant to Holcim berkaitan dengan persyaratan Kesehatan
Indonesia’s Occupational Health & dan Keselamatan Kerja Holcim Indonesia
Safety requirements have been telah diberikan kepada kontraktor
provided to the Contractor prior to the sebelum dimulainya kontrak dan
commencement of the Contract and sepanjang waktu pelaksanaan kontrak
throughout the life of the Contract as sesuai kebutuhan.
required.
All equipment and materials to be used Semua peralatan dan material yang
are inspected prior to mobilization or digunakan telah diinspeksi sebelum
entry into the operation dipindahkan ataupun memasuki wilayah
The Contractor establishes and operasi
maintains appropriate technical Kontraktor menerapkan dan menjaga
competence to perform the service kompetensi teknis yang sesuai untuk
required melaksanakan pekerjaan.
Assignment of adequate resources to Penugasan sumber daya yang sesuai
regularly monitor and evaluate the untuk secara regular melakukan
Contractors’ OH&S performance. This pengawasan dan evaluasi performa K3
is normally achieved through the dari kontraktor. Biasanya hal ini dicapai
designation of a Contract Supervisor melalui penugasan seorang Contract
where it is deemed necessary, for Supervisor di mana setelah dilakukan
reasons of risk, that direct supervision pertimbangan, pengawasan langsung
by Holcim is required dari Holcim dibutuhkan.
5.1.5 Contract supervisor is responsible for: 5.1.5 Contract Supervisor bertanggung jawab
untuk:
Ensuring that all hazards and their Memastikan bahwa semua bahaya dan
associated risk are identified and the resiko yang berhubungan telah
risk controls are defined prior to the diidentifikasi serta kontrol bahaya telah
commencement of each task ditentukan sebelum dilakukan suatu
pekerjaan
Organizing all necessary OH&S Mengatur jalannya pelatihan K3,
training, licenses, permits and surat-surat, perijinan, dan prosedur yang
procedures which are to be issued by dikeluarkan oleh Holcim
Holcim.
Ensuring that all equipment and Memastikan bahwa semua peralatan dan
materials to be used by the Contractor material yang digunakan oleh kontraktor
CGL1034
have been inspected prior to the telah diinspeksi sebelum dimulainya

commencement of the work. suatu pekerjaan.
Conducting regular inspections and Melaksanakan inspeksi secara berkala
assessments of the Contractors’ dan penilaian terhadap kesesuaian
compliance with OH&S requirements kontraktor dengan persyaratan K3
during the life of the contract selama masa waktu kontrak
Informing the Contractor of all changes Menginformasikan kepada kontraktor
to Holcim Indonesia’s OH&S mengenai segala perubahan persyaratan
requirements as and when they arise. K3 dari Holcim Indonesia dan mulai
diberlakukannya.
5.1.6 Each Contractors are responsible for: 5.1.6 Semua kontraktor bertanggung jawab
untuk:
Follow this guideline and related Mengikuti panduan ini dan mengikuti
phases to the guideline (i.e: tahapan- tahapan yang terkait (misal:
prequalification, training, audit, prekualifikasi, training, audit, tender, dll.)
tendering, etc.)
Follow safety Induction before they Mengikuti induksi keselamatan sebelum
commence work. melakukan pekerjaan
Understanding the task and safety Memahami pekerjaan dan tindakan
precautions related to their work. pencegahan untuk keselamatan yang
berhubungan dengan pekerjaan.
Carrying out the work described under Melaksanakan pekerjaan yang
agreement and also follow Holcim disebutkan di dalam perjanjian dan juga
Indonesia’s Occupational Health and mengikuti ketentuan kesehatan dan
Safety requirements. keselamatan kerja Holcim Indonesia
If necessary, depend on hazard of work Jika dibutuhkan, tergantung dari bahaya
and number of employees, contractors pekerjaan dan jumlah karyawan,
must assign representative employee kontraktor harus menugaskan
with competency as Safety Warden perwakilannya dengan kompetensi
who full time directly responsible for sebagai pengawas keselamatan yang
their work and their safety at all times secara penuh bertanggung jawab
while they are on site. terhadap pekerjaan dan keselamatan
mereka ketika berada di dalam site.
5.2 Management of Contractor 5.2 Manajemen Kontraktor

This section details the requirements which Bagian ini menjelaskan persyaratan-
need to be developed and implemented to persyaratan yang harus dikembangkan dan
enable Holcim Indonesia to demonstrate diimplementasikan untuk membuat Holcim
that it has established appropriate methods Indonesia dapat menerapkan metode yang
to coordinate and control the range of tepat dalam mengkoordinasikan dan
services which it will outsource, including mengkontrol jasa yang dilimpahkan ke pihak
the inherent risks involved with those ketiga, termasuk resiko yang melekat pada
services. jasa tersebut.
Based on the type of work, the contractor is Berdasarkan tipe pekerjaan maka kontraktor
divided into four categories as follows: dibagi menjadi empat kategori sebagai
Category 1: Individuals temporarily berikut:
contracted to work in the HIL area. This Kategori 1: Perseorangan yang dikontrak
CGL1034
person is directly under HIL full sementara untuk bekerja di area HIL.
supervision. The job is not harmful and Orang ini secara langsung dibawah
not located in hazardous area. This pengawasan penuh oleh HIL. Pekerjaan
person is defined as Subcontractor in yang dilakukan tidak berbahaya dan tidak
the system of reporting and accounting dilakukan di lokasi berbahaya. Orang ini
administration of PT. Holcim Indonesia didefinisikan sebagai Subkontraktor di
(HARP). dalam sistem administrasi pelaporan dan
akunting PT. Holcim Indonesia (HARP).
Category 2: Companies temporarily Kategori 2: Perusahaan yang dikontrak
contracted to work in the HIL area, the sementara untuk bekerja di area HIL,
job is harmless and not located in dimana pekerjaan tersebut tidak
hazardous area. Commonly referred to berbahaya dan tidak dilakukan di lokasi
as third party service providers within berbahaya. Biasanya disebut sebagai
HARP. penyedia jasa pihak ketiga di dalam
HARP.
Category 3: Company or individual Kategori 3: Perusahaan atau individu
contracted temporarily to work in the yang dikontrak sementara untuk bekerja
HIL area where the job is dangerous or di area HIL dimana pekerjaan tersebut
carried out in dangerous area. berbahaya atau dilakukan di lokasi
Commonly referred to as berbahaya. Biasanya disebut sebagai
Subcontractors or Third Party Service Subkontraktor atau Penyedia Jasa Pihak
Providers within HARP. Ketiga di dalam HARP.
Category 4: Companies or individuals Kategori 4: Perusahaan atau individu
temporarily contracted to work in areas yang dikontrak sementara untuk bekerja
outside of HIL operations or outside the di area yang berada di luar operasi HIL
area of HIL operation permits. atau berada di luar area yang ijin operasi
Commonly referred to as Third Party HIL. Biasanya disebut sebagai Penyedia
Service Providers within HARP. Jasa Pihak Ketiga di dalam HARP.
5.2.1 Pre-qualification - Approved Contractor 5.2.1 Pre-kualifikasi – Approved Kontraktor

Holcim Indonesia establishes a Holcim Indonesia menerapkan proses yang
documented process to pre qualify its terdokumentasi terhadap kriteria tertentu
Contractors against predefined criteria. dalam melakukan prekualifikasi
Those Contractors which adequately kontraktornya. Kontraktor yang dapat
demonstrate they can comply with the menunjukkan bahwa mereka sesuai dengan
Indonesia’s OHS laws and Holcim OHS peraturan K3 di Indonesia maupun
requirements will be recorded as an persyaratan K3 dari Holcim akan tercantum
“Approved Contractor” and be qualified to sebagai “Approved Contractor” dan
tender for services within their approved terkualifikasi untuk dapat melakukan tender
type of works. As a minimum the pekerjaan sesuai dengan tipe pekerjaannya.
prequalification process will identify, assess Sebagai persyaratan minimum, prekualifikasi
and record the following: akan mengidentifikasi, menilai, dan mencatat
hal- hal berikut:
Type of work the Contractor is approved Tipe pekerjaan yang disetujui untuk
to provide (catering, maintenance, dilakukan (catering, maintenance,
fabrication, etc). fabrikasi, , dll).
Holcim-assigned category for Kategori Holcim untuk kontraktor, contoh:
contracted service i.e. 1, 2, 3 or 4. 1, 2, 3 , atau 4.
Confirmation that the contactor holds Konfirmasi bahwa kontraktor mempunyai
appropriate licenses, registrations and perijinan yang sesuai, registrasi, dan
CGL1034
insurances. asuransi.
Verification that the Contractor has the Verifikasi bahwa kontraktor mempunyai
technical competency and capability to kompetensi teknis dan kapabilitas untuk
perform the service safely. melaksanakan pekerjaan secara aman
Verification of the Contractor’s competency Verifikasi kemampuan kontraktor dengan

conducted by ensuring that the Contractor memastikan kontraktor memiliki:
has: Karyawan yang terlatih dan mempunyai
Adequately trained/skilled personnel. skill yang sesuai.
Reliable and safe equipment, tools and Peralatan dan material yang aman.
material.
Established OH&S requirements which Penerapan terhadap persyaratan K3
show the Contractor’s previous and dengan menunjukkan performa K3
current OH&S performance by kontraktor sekarang dan sebelumnya
providing the following: dengan menunjukkan:
- OH&S Policy. - Kebijakan K3.
- Explanation of the roles and - Penjelasan dari peran & tanggung
responsibilities of the contractor’s jawab manajemen kontraktor dan
management and employees with karyawan terhadap penerapan K3.
respect to OH&S.
- OH&S procedures and documents - Prosedur K3 dan dokumen yang
which define how risks relevant to the menunjukkan bagaimana bahaya yang
Contractor’s activities are managed. terkait dengan aktivitas kontraktor
- Injury/illness performance data for the ditangani.
past 12 months. - Data sakit atau luka selama 12 bulan
terakhir.
For the detail of the pre-qualification Untuk proses pre-kualifikasi secara detil,
process, please see attachment 7.2 silahkan lihat lampiran 7.2 Proses
Pre-qualification Process Pre-kualifikasi
The approved contractor must be Kontraktor yang diterima harus terdaftar,
registered, please see attachment 7.3 silahkan lihat lampiran 7.3 Formulir Daftar
Approved Contractor Register Form Kontraktor yang Diterima
In the event a Contractor cannot Jika kontraktor tidak dapat memenuhi
adequately satisfy the prequalification persyaratan prekualifikasi dan HIL tidak
requirements and the condition that HIL dapat mendapatkan kontraktor yang
could not find competent contractor or HIL kompeten atau HIL harus menggunakan
should employ local company as part of perusahaan lokal sebagai bagian dari CSR,
CSR, HIL can issue an OHS Variance to HIL bisa menerbitkan OHS Varian bagi
enable the contractor who does not meet kontraktor yang tidak memenuhi persyaratan
HIL requirement performs a service to HIL. agar bisa bekerja untuk HIL. OHS Varian
OHS Variance should specify the reason harus menjelaskan kenapa perlu diterbitkan,
why it being issued, detail OHS Rencana Perbaikan K3 dan jangka waktu
Improvement Plan and the duration/due bagi kontraktor untuk dapat mengembangkan
date for the contractor to improve/develop sistem mereka agar memenuhi persyaratan
his system to meet HIL minimum HIL. Silahkan lihat lampiran 7.4 Formulir OHS
requirements. Please see attachment 7.4 Varian dan lampiran 7.5 Formulir Rencana
OHS Variance Form and attachment 7.5 Perbaikan K3 Kontraktor
Contractor OHS Improvement Plan Form.
CGL1034
Version : 1.6 Page : 10 / 51
The contract duration for vendors that using Durasi kontrak bagi vendor yang
variants is limited to a maximum of 6 menggunakan varian dibatasi maksimal 6
months according to the maximum limit of bulan sesuai dengan batas maksimal dari
the variant. varian.
The improvement progress shall be Progres perbaikan harus ditinjau 3 bulan

reviewed 3 months after the OHS variance setelah OHS Varian dikeluarkan dan 3 bulan
been issued and next 3 months to be berikutnya (sebelum varian habis masa
reassest (before the varian time is end). If berlakukanya) untuk dilakukan penilaian
the contractor could demonstrate the ulang. Jika kontraktor bisa menunjukkan
commitment by closing the actions on komitmennya dengan menyelesaikan daftar
specified agreed date, than the contract tindakan sesuai dengan target tanggal yang
could be continued. And when the score telah disepakati, maka kontrak kerja bisa
has higher than minimum pass level, then dilanjutkan. Dan jika nilai sudah lebih dari
the contractor will be registered in approved nilai kelolosan minimal, maka kontraktor
contractor list. tersebut akan dimasukkan dalam daftar
kontraktor yang diterima.
If the contractor could not demonstrate the Jika kontraktor tidak bisa menunjukkan
commitment by closing the actions on komitmennya dengan menyelesaikan daftar
specified agreed date, than the contract will tindakan sesuai dengan target tanggal yang
be continue until done but the contractor telah disepakati, kontrak kerja akan
will not be registered in approved contractor diselesaikan tetapi kontraktor tidak akan
list and could not be invited to the dimasukkan dalam Daftar Kontraktor yang
pre-qualification process for the next 3 Diterima dan tidak bisa diikutkan dalam
years from the date of evaluation. proses pre kualifikasi untuk 3 tahun ke depan
setelah tanggal evaluasi.
The prequalification for each Contractor will Prekualifikasi untuk setiap kontraktor akan
be valid for the following period from the berlaku untuk periode tertentu semenjak
date of approval: tanggal disetujui:
Approved Contractors in Category 1 will Approved Contractors pada kategori 1
be treated in all aspects of OH&S as if akan diberlakukan persyaratan K3
they were employees. sebagaimana karyawan.
Approved Contractors in Category 2 Approved Contractors kategori 2 harus di
must re-qualify every 4 years. kualifikasi ulang tiap 4 tahun.
Approved Contractors in Categories 3 & Approved Contractors kategori 3 dan 4
4 must re-qualify every 2 years. harus dikualifikasi setiap 2 tahun.
5.2.2 Training and Communication 5.2.2 Training dan Komunikasi

To enable Pre-qualified Contractors to fully Agar kontraktor yang telah melewati
appreciate the OH&S expectations of prekualifikasi dapat memenuhi standar K3
Holcim Indonesia, appropriate methods for dari Holcim Indonesia, metode yang sesuai
providing information and instruction shall untuk memberikan informasi dan instruksi
be established by Holcim. This requirement harus diterapkan oleh Holcim. Persyaratan ini
shall apply to all contracts which have been berlaku bagi semua kontrak yang telah
awarded by Holcim and must address the diberikan oleh Holcim dan harus meliputi hal-
following: hal sebagai berikut:
Establishment and maintenance of a Forum pertemuan safety untuk semua
safety meeting forum for all Contractors kontraktor yang terlibat dalam kontrak
involved in active contracts, as a yang masih aktif dilakukan minimal setiap
minimum these meetings must be 3 bulan dengan agenda khusus dan hasil
CGL1034
Version : 1.6 Page : 11 / 51
performed quarterly and follow a set tercatat.

agenda with all outcomes recorded.
Toolbox meeting and periodic meeting Toolbox meeting dan pertemuan berkala
for each contractor shall be organized untuk setiap kontraktor harus
in a reasonable time frame (daily, diselenggarakan dalam jangka waktu
weekly, etc) to discuss general OHS memungkinkan (harian, mingguan, dll)
issue and information including current untuk mendiskusikan isu dan informasi
OHS notices and changes K3 secara umum, termasuk
pengumuman dan perubahan hal K3
Contractor shall provide the list of each terbaru
employee who will conduct the Kontraktor harus menyediakan data
contracted service including basic tentang karyawan yang akan melakukan
personal details, qualifications and pekerjaan yang tertera di dalam kontrak
competencies. This will be updated termasuk data personal, kualifikasi, dan
whenever a new contractor employee kompetensi. Data ini harus diperbaharui
commences work. setiap kontraktor tersebut akan memulai
pekerjaan.
Specific instruction of the Holcim Instruksi yang spesifik terhadap praktik
Indonesia’s practices and procedures dan prosedur Holcim Indonesia yang
relevant to the type of work being terkait dengan tipe pekerjaan yang
performed shall be informed and dilakukan harus diinformasikan kepada
communicated to contractor’s karyawan kontraktor.
employee.
Each Contractor employee must follow Setiap karyawan kontraktor harus
OH&S induction and pass the mengikuti Induksi K3 dan lulus penilaian.
assessment.
The issuing of information/ instruction Pemberitahuan mengenai informasi/
and/or equipment to enable the instruksi dan/atau peralatan kepada
Contractor to respond to foreseeable kontraktor untuk menghadapi kondisi
emergency scenarios. darurat
Monthly reports are reported by the Laporan bulanan dilakukan oleh vendor
vendor to the custodian for work related kepada kustodian untuk pekerjaan terkait
to the custodian and to the safety site dengan kustodian dan kepada safety site
for all work on the related site. untuk keseluruhan pekerjaan di site
terkait.
5.2.3 Audit and Improvement 5.2.3 Audit dan Perbaikan

A formal audit program must be established Program audit secara formal harus
to ensure each Pre-qualified Contractor diterapkan untuk memastikan bahwa setiap
company complies with the OH&S kontraktor yang melewati tahapan
obligations detailed in the contract and the prekualifikasi mematuhi peraturan K3 yang
level of risk associated with the work. The tertera dalam kontrak serta sesuai dengan
audit program must address the following: tingkat resiko yang berhubungan dengan
pekerjaan. Audit tersebut meliputi:
Initial OH&S audits performed on Audit awal kepada kontraktor dalam
Contractors within 3 months of award of waktu 3 bulan setelah penyerahan
the contract. kontrak.
Approved Contractors in Category 2 Kontraktor yang telah disetujui pada
must be audited every 2 years. kategori 2 akan diaudit tiap 2 tahun.
CGL1034
Version : 1.6 Page : 12 / 51
Approved Contractors in Categories Kontraktor yang telah disetujui pada

3&4 must be audited annually. kategori 3&4 harus diaudit tiap tahun.
Where the audit finds deficiencies in the Jika di dalam audit ditemukan kekurangan
management of OH&S by the Contractor, pada manajemen K3 kontraktor, rencana
an OHS improvement plan must be perbaikan terkait K3 harus dibuat dan
developed and implemented by the diimplementasikan oleh kontraktor yang
Contractor. This OH&S improvement plan terkait. Rencana perbaikan ini harus dikaji
must be reviewed and approved by Holcim ulang dan disetujui oleh Contract Custodian
Indonesia’s Contract Custodian. Please Holcim Indonesia. Silahkan lihat lampiran 7.5
see attachment 7.5 Contractor OHS Formulir Rencana Perbaikan K3 Kontraktor
Improvement Plan Form Program audit harus dibuat oleh Contract
Audit program shall be developed by Administration Representative; MDT yang
Contract Administration Representative; terdiri dari OHS, Procurement dan User yang
MDT which consists of OHS, Procurement melakukan audit tersebut.
and User shall conduct the audit. Jika ditemukan ketidaksesuaian dalam audit,
Where the audit finds the non conformance, Tindakan harus dibuat dan
Action log should be developed and diimplementasikan.
implemented.
Kontraktor dapat mengajukan permohonan
Contractor can apply to go up to the higher untuk naik ke kategori yang lebih tinggi
category if got three recommendations from apabila mendapat rekomendasi oleh tiga
different contractor custodian and approved kontraktor custodian yang berbeda dan
by H&S Corprate Manager. disetujui oleh H&S Korporat Manager.
5.3 Contract Management 5.3 Manajemen Kontrak

5.3.1 Contract Definition and Award Phase 5.3.1 Fase Penentuan dan Pemberian Kontrak
To ensure Contractors have the capability Untuk memastikan bahwa kontraktor
and capacity to perform the service being mempunyai kapabilitas dan kapasitas untuk
outsourced in compliance with HIL OH&S melaksanakan pekerjaan yang diserahkan
standards and Indonesia’s relevant laws kepada pihak ketiga dan sesuai dengan
and regulations, it needs to establish and standar K3 Holcim serta peraturan hokum
implement a means to address the yang terkait, maka perlu untuk menerapkan
following: dan mengimplementasikan hal- hal sbb:
Prior to tendering, a formal analysis Sebelum ditenderkan, analisa formal
shall be conducted and documented on telah dilakukan dan didokumentasikan
the type of work to be performed and terkait tipe pekerjaan yang dilakukan dan
the potential risks associated with that potensi bahya yang berhubungan.
work. This process must identify and Proses ini akan mengidentifikasikan hal-
record the following: hal sbb:
- User should define the scope of - User menentukan cakupan pekerjaan
works (range of activities, area/s of (aktivitas, area operasi, dan peralatan
operation and equipment involved), yang digunakan), perkiraan durasi dari
expected duration of the contract, kontrak, ketrampilan teknis dan
the range of technical skills and peralatan yang dibutuhkan. Silahkan
equipment required. Please see lihat lampiran 7.6 Formulir Referensi
attachment 7.6 Work References Pekerjaan
Form
- User creates Initial Risk Assessment - User membuat Initial Risk
(IRA) / Preliminary Risk Assessment Assessment (IRA) / Preliminary Risk
CGL1034
Version : 1.6 Page : 13 / 51
(PRA) to all activities associated Assessment (PRA) untuk semua

with the scope of works. Please see aktivitas yang berhubungan dengan
attachment 7.7 Initial/ Preliminary pekerjaan. Silahkan lihat lampiran 7.7
Risk Assessment Form Penilaian Resiko Pendahuluan
- Category of Contractor required i.e. - Kategori kontraktor yang dibutuhkan;
1, 2, 3 or 4. 1,2,3,atau 4.
- The name and position of the - Nama dan posisi dari penanggung
Contract Custodian who will be jawab kontrak yang ditugaskan untuk
assigned to the contract. kontrak tersebut.
A contract tender package must be Paket kontrak harus dibuat dan

developed and communicated to each dikomunikasikan kepada setiap
Contractor who has been invited to kontraktor yang diundang dalam tender
tender for the service being outsourced. untuk kontrak pekerjaan tersebut. Paket
As a minimum, the contract tender kontrak tersebut secara minimum harus
package must address the following memuat persyaratan- persyaratan K3
OH&S requirements: sebagai berikut:
- Only Holcim approved Contractors - Hanya kontraktor yang disetujui yang
can tender for a contract. In the bisa melakukan tender . Jika tidak ada
absence of suitably approved approved contractor yang sesuai,
Contractors then a pre-qualification maka penilaian prekualifikasi harus
assessment must be performed dilakukan sebelum dilakukan tender
prior to the acceptance of a oleh kontraktor.
Contractor’s bid to tender.
- Detailed description of the scope of - Deskripsi detail untuk cakupan
works and the site conditions in pekerjaan dan kondisi tempat di mana
which the work will be performed. pekerjaan dilakukan.
- Applicable OH&S laws and HIL - Peraturan legal K3 dan persyaratan
OH&S requirements the Contractor K3 HIL harus diikutsertakan dan
will be required to adhere to terikat dalam waktu pelaksanaan
throughout the life of the contract. kontrak. Khusus untuk persyaratan
Particularly for FPE’s requirements, FPE, harus disampaikan dengan jelas
it should be clearly communicated to kepada kontraktor terkait.
related contractor.
- A copy of the risk assessment and - Salinan dari resiko penilaian dan
the specific OH&S requirements persyaratan spesifik K3 yang akan
which will need to be applied to dibutuhkan dalam mengendalikan
manage each identified risk. setiap bahaya yang diidentifikasi.
- The range of skills, licences, - Cakupan ketrampilan, perijinan,
certification, expertise which will be sertifikat, keahlian yang akan
required. dibutuhkan.
- Specific requirements for the - Persyaratan spesifik dalam
provision of equipment and penyediaan peralatan dan material
materials with respect to OH&S. yang terkait dengan K3.
- Outline requirements to appoint - Persyaratan untuk pengadaan sumber
adequate resources to ensure daya yang cukup untuk memastikan
OH&S obligations are fulfilled. terlaksananya K3.
- Define the specific OH&S - Penentuan dokumentasi dan
documentation and information informasi K3 secara spesifik yang
which must be supplied prior to the harus diserahkan sebelum dimulainya
CGL1034
Version : 1.6 Page : 14 / 51
commencement of the contract. kontrak.

- Provisions for contract termination - Ketentuan pemutusan kontrak jika
for failure to comply with OH&S ditemukan pelanggaran pemenuhan
requirements. persyaratan K3.
In the event the Contractors tendering Jika kontraktor- kontraktor yang ikut
for the service do not adequately dalam tender pekerjaan tidak dapat
demonstrate they have the capability to menunjukan bahwa mereka mempunyai
comply with the OH&S requirements in kapabilitas untuk sesuai dengan
the contract then an OHS Variance can persyaratan K3 maka Varian K3 dapat
be issued (5.2.1). dikeluarkan (5.2.1).
The final approval and awarding of Persetujuan akhir dan pemberian kontrak
contracts shall address the following: harus mencakup hal-hal berikut:
- Review of the risk assessment and - Peninjauan dari penilaian resiko dan
clarification of OH&S expectations: klarifikasi persyaratan K3 yang
- Define and document general OHS diharapkan:
requirements. - Menetapkan persyaratan K3 secara
- Define and document specific OH&S umum.
requirements associated with the scope - Menetapkan persyaratan K3 secara
of works. spesifik yang berhubungan dengan
pekerjaan.
- Detail dates for the submission of all - Tanggal penyerahan dari seluruh
OH&S documentation and dokumentasi K3 dan informasi yang
information to be submitted to diserahkan kepada Holcim Indonesia
Holcim Indonesia prior to the sebelum dimulainya kontrak.
commencement of the contract.
- Designation of Holcim Indonesia’s - Penunjukan pengawas kontrak dari
Contract Custodian. Holcim Indonesia.
- Completion and signing of - Pelengkapan dari persetujuan
acceptance of OH&S requirements penerimaan persyaratan K3 oleh
by contractor and HIL contract kontraktor dan Pengawas Kontrak dari
custodian. HIL.
In addition to the requirements outlined Untuk tambahan persyaratan di atas,

above, contracts with duration greater kontrak dengan jangka waktu lebih dari
than 14 days and for work in category 3 14 hari dan merupakan kategori 3 dan 4
and 4 must have OHS Management harus memiliki Rencana Manajemen K3
Plan which stipulates how all aspects of yang menetapkan bagaimana semua
OH&S will be managed by the aspek K3 akan dikendalikan oleh
Contractor. The OHS Management kontraktor. Rencana Manajemen K3
Plan as a minimum must address the tersebut harus memiliki hal- hal minimum
following: di bawah ini:
- Roles and responsibilities related to - Peran dan tanggung jawab K3
OH&S for key personnel. terhadap karyawan tertentu.
- Standard practices which will be - Praktik standar yang akan
applied for major hazards (aligned dilaksanakan untuk pekerjaan dengan
with the fatality prevention bahaya tinggi (sesuai dengan FPE)
elements).
- Methods on how risks will be - Metode bagaimana resiko akan
CGL1034
Version : 1.6 Page : 15 / 51
identified and managed on an diidentifikasi dan dikendalikan secara

ongoing basis. berkelanjutan.
- Structure and frequency of OH&S - Struktur dan frekuensi dari forum
communication forums. komunikasi K3.
- Type of OH&S training and - Tipe dari pelatihan K3 dan instruksi
instruction to be provided. yang diberikan.
- Training, skills and licenses required - Pelatihan, ketrampilan dan perijinan
for specific occupations. yang dibutuhkan untuk pekerjaan
tertentu.
- Safeguards which will be installed - Pelindung yang akan dipasang pada
on equipment and material to be peralatan yang akan digunakan.
used.
- Process for identifying, investigating - Proses untuk mengidentifikasi,
and reporting incidents. menginvestigasi, & melaporkan
kecelakaan.
- Emergency preparedness. - Persiapan kondisi darurat.
- Frequency for conducting - Frekuensi inspeksi dan audit yang
inspections and audits. dilakukan.
- Means for undertaking - Sistem atau alat melakukan
improvements and corrective perbaikan dari temuan yang dilakukan
actions.
5.3.2 Pre-Commencement Phase 5.3.2 Fase Sebelum Pelaksanaan

Prior to the commencement of any contract, Sebelum dimulainya semua kontrak, Holcim
Holcim Indonesia will ensure that Indonesia akan memastikan bahwa
appropriate arrangements are established pengaturan yang baik dilakukan untuk
to ensure the Contractor is fully prepared in memastikan kontraktor telah mempersiapkan
complying with the OH&S requirements diri agar sesuai dengan persyaratan K3 yang
stipulated in the contract. These disebutkan dalam kontrak. Pengaturan
arrangements must address the following: tersebut akan menyebutkan hal-hal berikut:
Pre-commencement meeting forum Forum pertemuan awal yang akan
which explains in detail the OH&S menerangkan persyaratan K3 secara
requirements for mobilization and detil untuk permulaan kontrak.
contract commencement. This meeting Pertemuan ini juga akan menerangkan
will also explain the OH&S obligations kewajiban K3 yang harus dijalankan
in the event an OHS Variance has been apabila Varian OHS dikeluarkan terhadap
issued. kontraktor tersebut.
Communication of the responsibilities Komunikasi mengenai tanggungjawab
and obligations of Holcim Indonesia’s antara penanggung jawab kontrak
Contract Custodian and those of the (contrac custodian) dengan manajemen
contracting company’s management dan pengawas kontraktor. Tanggung
and supervision. These responsibilities jawab ini meliputi hal- hal sebagai berikut:
will include:
- Reporting requirements- what is - Pelaporan- frekuensi dan yang
expected, frequency etc. diharapkan
- Means whereby matters relating to - Cara mengatasi permasalahan yang
OH&S will be resolved between berhubungan dengan K3 akan
Holcim Indonesia and the diputuskan antara Holcim dengan
Contractor. kontraktor.
- Clarify any problems or concerns - Mengklarifikasikan masalah yang
CGL1034
Version : 1.6 Page : 16 / 51
which may be anticipated during the mungkin akan terantisipasi selama

life of the contract. kontrak berjalan.
- Authority to stop work based on - Otoritas menghentikan pekerjaan jika
breaches of OH&S requirements. terjadi pelanggaran K3
- Allocation or provision of adequate - Alokasi atau penyediaan fasilitas
sanitary and hygiene facilities. sanitasi dan kesehatan yang
mencukupi.
- Confirmation the Contractor has - Konfirmasi bahwa kontraktor telah
assigned adequate resources to menunjuk sumber daya yang
coordinate and supervise all memadahi untuk mengawasi
activities within the scope of works. pekerjaan sesuai dengan
cakupannya.
Verification of all relevant licenses and Verifikasi dari perijinan dan kualifikasi
qualifications to be held by the terkait yang dimiliki oleh karyawan
Contractor’s employees. kontraktor .
Ensuring all Contractor employees are Memastikan bahwa semua karyawan
inducted on Holcim Indonesia’s OH&S kontraktor telah diinduksi mengenai
requirements. persyaratan K3 dari Holcim Indonesia.
Specific instruction provided to the Instruksi spesifik yang diberikan kepada
relevant Contractor employees on the karyawan kontraktor mengenai bahaya
major hazards associated with the yang berkaitan dengan pekerjaan , atau
scope of works, or alternatively bukti yang menunjukkan bahwa
evidence that the Contractor has kontraktor telah melekukan instruksi ini.
performed this instruction.
Established inspection and testing Menjalankan proses inspeksi dan testing
processes to ensure all equipment, untuk memastikan bahwa semua
tools and materials being used for the peralatan dan material yang digunaan
contract meet Holcim Indonesia’s dalam kontrak sesuai dengan
OH&S requirements and that records of persyaratan K3 Holcim Indonesia dan
these inspections are retained. This pencatatan dari inspeksi ini dipelihara.
includes the provision of copies of all Pemeriksaan ini menyangkut juga
critical equipment which may need to sertifikasi peralatan yang seharusnya
be certified under the country’s local dikeluarkan oleh Depnaker.
laws.
The PPE required should be stated in APD yang diperlukan harus disebutkan
JSA or Safe Working Procedure. PPE dalam JSA atau Prosedur Kerja Aman.
shall comply with the standard, please APD harus sesuai dengan standard, lihat
see attachment 7.8 PPE Standard. di lampiran 7.8 Standar APD.
Contractor who work in plant area shall Kontraktor yang bekerja di area pabrik
wear high visible clothes with reflective. harus memakai baju berwarna terang
If not available, high visible vest with dengan pemantul cahaya. Jika tidak,
reflector shall be used. Detail rompi berwarna terang dengan pemantul
requirements: cahaya harus dipakai. Rincian
persyaratan:
- High visible color for contractor - Warna terang untuk baju kontraktor
clothes are fluorescent yellow or adalah kuning neon atau merah neon.
fluorescent red - Luas minimal untuk warna terang
- Minimum part of high visible color is adalah 30% dari permukaan baju.
30% of clothes surface. For vest, Untuk rompi, 100% warna terang
shall 100% high visible color - Lebar minimal pemantul adalah 5 cm
CGL1034
Version : 1.6 Page : 17 / 51
- Minimum width of reflector is 5 cm. - Untuk baju atau rompi, memiliki ≥2

- For clothes or vest, ≥2 horizontal band retroreflective horisontal dan ≥1
retroreflective bands and, ≥1 vertical band vertikal atas setiap bahu
band over each shoulder
Helmet color for contractor is yellow Warna helm untuk kontraktor adalah
kuning
Contracts which have been awarded to Untuk kontrak yang telah diberikan
Contractors in category 3 and 4 for a kepada kontraktor kategori 3 dan 4 untuk
contract duration exceeding 14 days durasi lebih lama dari 14 hari, maka
will require the Contractor submit their kontraktor harus membuat Rencana
OHS Management Plan and the plan to Menajemen K3 di mana rencana tersebut
be approved by Holcim Indonesia prior disetujui oleh Holcim Indonesia sebelum
to the commencement of the contract. dimulainya kontrak. Silahkan lihat
Please see attachment 7.9 Contractor lampiran 7.9 Formulir Rencana
OHS Management Plan Form Pengelolaan K3 Kontraktor.
Issuance of authority by Holcim Keluarnya otoritas dari Holcim Indonesia
Indonesia for the Contractor to untuk memulai pekerjaan bagi kontraktor.
commence work. Please see Silahkan lihat lampiran 7.10 Formulir
attachment 7.10 Authority to Kewenangan Melakukan Pekerjaan
Commence The Work Form
5.3.3 Contract Execution and Control Phase 5.3.3 Fase Pelaksanaan dan Pengawasan
Kontrak
HIL shall ensure adequate measures are HIL harus memastikan bahwa penilaian
implemented to monitor the OH&S secara memadahi telah dilakukan untuk
performance of each contracted service. As mengawasi performa K3 dari setiap
a minimum this will require the following pekerjaan yang dikontrakkan. Ada beberapa
issues to be managed between Holcim hal yang harus dilakukan untuk mengatasi
Indonesia and the Contractor. masalah tersebut baik oleh Holcim maupun
kontraktor.
Ensuring appropriate supervision is Memastikan bahwa pengawasan yang
available for the types of tasks being mencukupi telah tersedia untuk
performed and that the supervision pekerjaan yang dilakukan dan pengawas
assigned possesses adequate yang ditugaskan memiliki pengetahuan
knowledge and understanding of the dan pemahaman mengenai bahaya yang
hazards involved in the task. terkait.
Establishing the means for informing Menerapkan cara untuk
Contractor employees of the hazards, menginformasikan kepada karyawan
their risks and methods to control those kontraktor mengenai bahaya dan cara
risks prior to the commencement of a penanganannya sebelum dimulainya
task – this may include one or a pekerjaan- hal ini mungkin akan
combination of the following: menyangkut hal di bawah:
- Hazard Identification and Risk
Assessment. - Identifikasi Bahaya dan Penilaian
- Job Safety Analysis (JSA). Resiko.
- Work Permits System (confined - Job Safety Analysis (JSA).
space, hot work, digging and - Sistem Ijin Kerja (ruang tertutup, kerja
excavation etc). panas, penggalian dan ekskavasi, dll).
- Safe Working Procedure. - Prosedur Kerja Aman.
CGL1034
Version : 1.6 Page : 18 / 51
- Technical references (company, - Referensi teknis (perusahaan,

industry or international standards). industri, atau standar internasional).
Conducting regular safety observations Melaksanakan safety observation dan

and inspections to evaluate the inspeksi berkala untuk mengevaluasi
operating conditions and work practices kondisi operasi dan pekerjaan yang
being applied by the Contractor. dilakukan oleh kontraktor. Observasi dan
Observation and inspection can be inspeksi bisa dilakukan oleh internal
conducted either by contractor itself or kontraktor atau oleh HIL, hasil observasi
by HIL, observation and inspection dan inspeksi harus tercatat.
result shall be recorded
Measures for ensuring equipment, tools Pemeriksaan untuk memastikan
and materials are being maintained in a peralatan dan material yang digunakan
safe and serviceable condition, and dijaga dala keadaan yang aman
where found defective are removed digunakan, dan jika ditemukan alat rusak
from service until the defect is rectified. maka alat tidak boleh dipakai sampai
Before being introduced into service, all dengan diperbaiki. Sebelum dipakai
contractor owned tools shall be bekerja, seluruh peralatan milik
inspected by Site OHS and only pass kontraktor harus diinspeksi oleh Site
equipment which can be used inside OHS, dan hanya alat yang memenuhi
the plant. Regular inspection program persyaratan yang bisa digunakan di
should be developed base on related dalam pabrik. Program inspeksi berkala
FPE requirements. Valid inspection harus dibuat sesuai dengan persyaratan
sticker will be attached on the FPE terkait. Sticker inspeksi yang valid
equipments which pass the inspection. akan ditempelkan pada peralatan yang
Ensuring appropriate personnel lolos inspeksi.
protective equipment (PPE) is available Memastikan bahwa alat pelindung diri
and used with respect to the type of (APD) telah tersedia dan digunakan
work to be performed. sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan.
Provision of additional resources or Penyediaan dari sumber daya atau
specialist equipment for conducting peralatan khusus untuk melakukan
hazardous tasks; this includes the pekerjaan yang berbahaya; termasuk
application of the requirements set out juga aplikasi dari persyaratan yang diatur
in the permit to work system. dalam sistem ijin kerja.
The reporting of hazards and incidents Pelaporan dari bahaya dan kecelakaan
as and when they arise during the work. yang terjadi pada saat dilakukan
Regular communication and reporting pekerjaan.
on OH&S performance by the Komunikasi secara regular dan
Contractor to Holcim Indonesia. The pelaporan mengenai performa K3
reporting needs to include both incident kontraktor kepada Holcim Indonesia.
statistics and activities/program Pelaporan harus menyertakan statistic
undertaken to manage safety. Please kecelakaan dan aktivitas/program yang
see attachment 7.11 Contractor OHS dijalankan untuk keselamatan kerja.
Monthly Report Form Silahkan lihat lampiran 7.11 Formulir
Laporan Bulanan K3 Kontraktor
Coordination of activities in which the Koordinasi dari aktivitas di mana servis
contracted service requires the work to kontrak dari pekerjaan tersebut saling
interface with or to disrupt normal terkait atau jika pekerjaan tersebut
operations. mengganggu operasi normal.
Changes to the agreed scope of works Perubahan dari cakupan pekerjaan atau
CGL1034
Version : 1.6 Page : 19 / 51
or the work method are subject to a risk metode kerja yang disetujui perlu
assessment and approved by Holcim dilakukan penilaian resiko dan disetujui
Indonesia Contract Custodian prior to oleh pengawas kontrak sebelum
those changes being implemented. perubahan dilakukan.
Where the duration of the contracted Untuk kategori kontraktor 2, 3 & 4, jika
work exceeds 3 months for categories kontrak lebih dari 3 bulan maka
2, 3 & 4, Contract Custodian must Pengawas Kontrak harus melakukan
conduct a formal review and evaluation tinjauan dan evaluasi secara formal untuk
of the Contractor’s OH&S performance. performa K3 kontraktor. Tinjauan ini akan
The review will record the contractor mencatat performa K3 kontraktor
OHS performance base on HIL berdasarkan persyaratan dari HIL dan
requirements and the detail rencana perbaikan secara rinci yang
improvement plan should be taken by harus dilakukan oleh kontraktor.
contractor. Regular 3 monthly review Peninjauan 3 bulanan harus dilakukan
should be conducted regularly for a secara berkala untuk kontrak jangka
long term contract (more than 6 panjang (lebih dari 6 bulan).
months). Apabila terjadi pelanggaran terhadap
If there any violation/ breach of health peraturan kesehatan dan keselamatan
and safety will refer to H&S Violation kerja akan merujuk ke H&S Violation
Matrix. Matrix.
5.3.4 Handover and Acceptance Phase 5.3.4 Fase Serah Terima Pekerjaan
HIL shall ensure each contracted service is HIL harus memastikan bahwa setiap
completed to the expected level of quality pekerjaan kontrak telah diselesaikan dan
and, where the service is performed within sesuai dengan kualitas yang diharapkan, dan
an Operation or facility, the working area di mana pekerjaan tersebut dilakukan di
has been made safe, as minimum HIL need dalam suatu fasilitas maupun operasi, tempat
to perform the following: kerja tersebut telah berada di dalam kondisi
aman, HIL minimal harus melakukan hal-hal
Inspections of the work area to ensure berikut ini:
all redundant material and equipment Inspeksi dari tempat kerja untuk
have been removed and the area is memastikan bahwa semua peralatan dan
safe for use, this includes: material sisa telah dibersihkan dan
diamankan, hal ini meliputi:
- Physical inspections have been - Inspeksi secara fisik telah dilakukan
performed on all plant and terhadap peralatan dan lokasi kerja
equipment to ensure all safeguards untuk memastikan bahwa pelindung
are operational prior to the plant and telah dikembalikan sebelum peralatan
equipment being returned to service. dioperasikan kembali.
- Safety barriers and general - Garis pembatas dan kebersihan
housekeeping have been restored to tempat kerja telah dikembalikan
an acceptable condition. seperti kondisi semula.
- Safety provisions are available and - Peralatan safety telah tersedia dan
functioning as designed. berfungsi semestinya.
- Assessment to determine if any new - Penilaian untuk menentukan apabila
hazard has been introduced into the bahaya baru telah ditimbulkan di area
work area. Please refer to CGL 1032 kerja. Silahkan merujuk ke CGL 1032
Management of Changes Guideline Management of Changes Guideline
All relevant documentation, records and Semua dokumentasi, catatan, dan
information relating to OH&S have been informasi yang berhubungan dengan K3
CGL1034
Version : 1.6 Page : 20 / 51
received by Holcim Indonesia. This telah diterima oleh Holcim Indonesia. Hal
includes but is not limited to the ini akan meliputi hal- hal sebagai berikut:
following: - Penyediaan dari prosedur kerja aman
- Provision of relevant operational or atau panduan operasional
safe work procedures. - Penyediaan gambar desain atau
- Provision of design drawings or skema.
schematics. - Penyediaan dari sertifikat atau catatan
- Provision of certification or records yang dipersyaratkan hukum di
required by the Indonesia’s laws. Indonesia.
The Contract Custodian and the Penanggungjawab kontrak dan
Contractor must sign a record of kontraktor harus menandatangani
acceptance that they are satisfied the catatan serah terima, termasuk area,
area is safe, including equipment and peralatan ,dan material telah berada dalm
materials, and that they approve the kondisi aman, serta penyetujuan untuk
closure of the contract to commence. mengakhiri kontrak.
5.3.5 Contract Close Out and Review Phase 5.3.5 Fase Penutupan Kontrak dan
Formal review must be undertaken at the Peninjauan/Penilaian
completion of each contract, to evaluate the Peninjauan secara formal harus dilakukan
overall OH&S performance of the pada saat penyelesaian kontrak, untuk
Contractor. This review process must mengevaluasi performa K3 dari kontraktor.
address the following: Peninjauan ini meliputi hal-hal berikut ini:
Injury / illness experience. Terjadinya cidera/ sakit.
OH&S incidents. Kecelakaan.
Audit observations and corrective Observasi audit dan tindakan perbaikan.
actions.
Overall commitment to OH&S Komitmen secara keseluruhan terhadap
obligations. kewajiban K3.
Quality and experience of the Kualitas dan pengalaman dari
Contractor’s supervision. pengawasan kontraktor.
Compliance of the Contractor’s Pemenuhan peralatan dan material
equipment, tools and materials with the kontraktor terhadap persyaratan K3 HIL.
HIL OH&S requirements.
Situations which required the work to be Situasi yang membutuhkan pekerjaan
stopped based on OH&S concerns. dihentikan karena permasalahan K3.
Based on the review of the above, the Dari peninjauan di atas, evaluasi harus
evaluation needs to record the following mencatat informasi- informasi lebih lanjut di
information: bawah ini:
Determine if the Contractor is to be Penentuan apakah kontraktor tersebut
retained as a Holcim approved masih tetap berlaku sebagai kontraktor
Contractor and if any actions are yang disetujui dan apabila ada tindak
required to retain this approval. lanjut yang harus dilakukan.
Pernyataan spesifik mengenai performa
Specific comments related to the overall keseluruhan mengenai K3 dari kontraktor
performance of the Contractor’s OH&S tersebut
performance.
Please see attachment 7.13 Final Review Silahkan lihat lampiran 7.13 Formulir
of Contractor OH&S Performance Form Tinjauan Akhir Performa K3 Kontraktor
CGL1034
Version : 1.6 Page : 21 / 51
6 RECORDS 6 RECORDS
6.1 Contractor Pre qualification Documents 6.1 Dokumen Pre kualifikasi Kontraktor
6.2 Approved Contractor Register 6.2 Daftar Kontraktor yang Disetujui
6.3 OHS Variance 6.3 Varian K3
6.4 Authority to Commence The Work 6.4 Kewenangan Melakukan Pekerjaan
6.5 Contractor Monthly OHS Report 6.5 Laporan K3 Bulanan Kontraktor
6.6 Final Review of Contractor OH&S 6.6 Tinjauan Akhir Performa K3 Kontraktor
Performance
7 ATTACHMENTS 7 LAMPIRAN
7.1 CSMS Flow Diagram 7.1 Diagram Alir CSMS
7.2 Pre-qualification Process 7.2 Proses Pre-kualifikasi
7.3 Approved Contractor Register Form 7.3 Formulir Daftar Kontraktor yang Disetujui
7.4 OHS Variance Form 7.4 Formulir Varian K3
7.5 Contractor OHS Improvement Plan Form 7.5 Formulir Rencana Perbaikan K3 Kontraktor
7.6 Work References Form 7.6 Formulir Referensi Pekerjaan
7.7 Initial/Preliminary Risk Assessment 7.7 Penilaian Resiko Pendahuluan
7.8 PPE Standard 7.8 Standar APD
7.9 Contractor OHS Management Plan Form 7.9 Formulir Rencana Pengelolaan K3
7.10 Authority to Commence The Work Form Kontraktor
7.11 Contractor Monthly OHS Report Form 7.10 Formulir Kewenangan Melakukan
7.12 Pekerjaan
7.13 Final Review of Contractor OH&S 7.11 Formulir Laporan K3 Bulanan Kontraktor
Performance Form 7.12 Formulir Tinjauan Akhir Performa K3
Kontraktor
CGL1034
Version : 1.6 Page : 22 / 51
SUMMARY OF REVISION
Date Ver. Section Description Approval

1 Feb 2006 1.2 i. Revise 10 safety golden principle for contractor to Approved
be 10 Safety Golden Principle which used for
employee, contractor and visitor
5. Specify the responsibility of manager /

superintendent in implementation of safety
Add the responsibility of supervisor of task from
HOLCIM INDONESIA to involve in contractor
safety performance assessment
Add the responsibility of safety authority to
involve in contractor safety performance
assessment
Add the responsibility of contractor to follow this
guideline and active in implementation of OHS
Management System
6. Change integrated QESH Policy with specific OHS

Policy
7. Add the new clause regarding the OHS

Questionnaire
8. Add the new clause which explain the requirement

of induction, start job communication and safety
meeting
9. Add the new clause of sharing OHS information
10. Add the requirement to identify any hazard before

commence the work and communicate to
employee, include MSDS
11. Add general explanation and change the height of

scaffold from 2.4 m to 1.8 m
Add explanation of specific PPE
14. Add new clause about drinking facilities
15. Add new clause about lavatory
17. Add some new requirement
30. Add some new requirement
36. Change the minimal height of scaffold which need

permit, from 2.4 m to 1.8 m
Change the voltage of electrical system which need
permit from 35 kV to 600 V
38. Add requirement of working at elevation
CGL1034
Version : 1.6 Page : 23 / 51
39. Add requirement of working near or over water
40. Add requirement of warning and caution signage
42. Add requirement of temporary building and trailers
43. Add some requirement for fire protection system
44. Add more information of reporting system
45. Add general explanation
46. Add general explanation
1-3-2010 1.3 All Change the guideline according to the Approved

NEW CSM DIRECTIVE
05-12-2011 1.4 4.9 Add new definition of OHS Management Plan Approved
7.1 Add attachment of CSMS Flow Diagram
7.2 Add attachment of Pre-qualification Process
7.3 Add attachment of Approved Contractor Register

Form
7.4 Add attachment of OHS Variance Form
7.5 Add attachment of Contractor OHS Improvement

Plan Form
7.6 Add attachment of Work References Form
7.7 Add attachment of Initial/Preliminary Risk

Assessment
7.8 Add attachment of PPE Standard
7.9 Add attachment of Contractor OHS Management

Plan Form
7.10 Add attachment of Authority to Commence The

Work Form
7.11 Add attachment of Contractor Monthly OHS Report

Form
7.12 Add attachment of Breaching OHS 10 Golden

Rules
7.13 Add attachment of Final Review of Contractor

OH&S Performance Form
CGL1034
Version : 1.6 Page : 24 / 51
10-04-2013 1.5 5.2.1 Add additional explanation on the OHS Variance

Implementation
7.8 Add standard for safety shoes
Attch 1 Revise the requirement for only Jamsostek
Insurance, to other insurance scheme with the
same and/or better benefit than Jamsostek
Attch 3 Revise the requirement for only Jamsostek
Insurance, to other insurance scheme with the
same and/or better benefit than Jamsostek
Add standar for Safety Shoes
1-7-2018 1.6 5.2 Add type/category of work from the contractor.

5.2.1 Add contract duration for vendor that using varian.
7.3 Update Approved Contractor Register Form
7.4 Update OHS Varian Form
7.5 Update Contractor OHS Improvement Plan Form
7.7 Update Initial/Preliminary Risk Assessment
7.8 Update PPE Standard
7.12 Upadet H&S Violation Matrix
7.13 Add Application for reassessment
Attachment/Lampiran 7.1 CSMS Flow Diagram /Diagram Alir CSMS
FLOW CHART PENGELOLAAN KONTRAK KERJA

Attachment/Lampiran 7.2 Pre qualification Process / Proses Pre kualifikasi
Kategori Kontraktor
Kontraktor dibagi menjadi 4 kategori, diantaranya:
Potensi Paparan
Kategori Kontraktor Contoh Jasa Kontrak
Resiko
Kategori 1 - Perseorangan yang dikontrak Jasa Kebersihan Kantor Rendah Menengah
sementara untuk bekerja di area HIL. Orang ini Staff Administrasi
secara langsung dibawah pengawasan penuh oleh Jasa Teknik
HIL. Pekerjaan yang dilakukan tidak berbahaya Konsultan
dan tidak dilakukan di lokasi berbahaya. Orang ini
didefinisikan sebagai Subkontraktor di dalam
HARP.
Kategori 2 - Perusahaan yang dikontrak Jasa Kebersihan Kantor Rendah Menengah

sementara untuk bekerja di area HIL, dimana Jasa Perbaikan Alat
pekerjaan tersebut tidak berbahaya dan tidak Kantor
dilakukan di lokasi berbahaya. Biasanya disebut Jasa Katering
sebagai penyedia jasa pihak ketiga di dalam HARP. Jasa Pertamanan
Kategori 3 - Perusahaan atau individu yang Proyek Konstruksi Menengah Tinggi

dikontrak sementara untuk bekerja di area HIL, Tambang &
dimana pekerjaan tersebut berbahaya atau Pengangkutan
dilakukan di lokasi berbahaya. Biasanya disebut Pekerjaan Perawatan
sebagai Subkontraktor atau Penyedia Jasa Pihak Mekanik/Listrik
Ketiga di dalam HARP. Penanganan AFR
Category 4 - Perusahaan atau individu yang Jasa Transportasi Menengah Tinggi

dikontrak sementara untuk bekerja di area yang Distribusi Produk
berada di luar operasi HIL atau berada di luar area Transportasi dengan
yang ijin operasi HIL. Biasanya disebut sebagai kereta api
Penyedia Jasa Pihak Ketiga di dalam HARP
Proses Pre Kualifikasi
Proses pre kualifikasi terdiri dari 2 tahap, dan seluruh kontraktor dari setiap kategori yang mengikuti tahap
ini harus mengikuti kedua tahapan ini.
Tahap pertama merupakan tahap pengisian kuisioner yang sesuai dengan kategorinya. Hasil kuisioner ini
akan menjadi bahan pertama untuk melakukan evaluasi. Setiap pertanyaan yang mensyaratkan
disertakannya bukti pendukung hanya akan dihitung jika bukti-bukti telah dikirimkan dan mencukupi. Jika
kontraktor tidak dapat memenuhi persyaratan dalam tahap ini maka perlu dibuat Varian K3 agar kontraktor
tetap bisa menjadi rekanan kerja HIL
Tahap kedua dilakukan untuk memastikan bahwa sistem yang dimiliki oleh kontraktor berjalan baik dengan
melakukan kunjungan ke lokasi kontraktor.
Proses dalam pre kualifikasi adalah sebagai berikut:

1. Contract Administration Representative mengirimkan kuisioner pre kualifikasi kepada kontraktor yang
akan mengikuti pre kualifikasi
2. OHS akan melakukan penilaian terhadap kuisioner berserta bukti-bukti yang sudah dikirimkan kembali
oleh Kontraktor ke HIL
3. OHS beserta Pengawas Kontrak dan User (jika diperlukan) akan melakukan verifikasi ke lokasi
kontraktor yang bersangkutan mengenai implementasi dari sistem yang diterapkan.
4. Jika bukti-bukti dari hasil kuisioner dan kunjungan lokasi menunjukkan bahwa kontraktor tersebut
memenuhi persyaratan dari HIL, maka kontraktor tersebut dapat dimasukkan ke dalam “Daftar
Kontraktor yang Disetujui”
5. Jika Kontraktor tersebut tidak dapat memenuhi persyaratan dari HIL dan jasanya tetap dibutuhkan oleh
HIL karena tidak ada penyedia jasa lain atau unsur CSR, maka Varian OHS harus dibuat.
6. Varian OHS harus dicatat dan dimonitor kemajuannya.
Kriteria Pre kualifikasi
Dalam melakukan pre kualifikasi ada beberapa hal yang menjadi bahan pertimbangan, diantaranya adalah:
PERSYARATAN MINIMAL
PERSYARATAN
KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4
Personil yang kompeten, terampil dan terlatih. Wajib Wajib Wajib Wajib
Alat dan material yang aman dan baik Wajib Wajib Wajib Wajib
Sudah menerapkan persyaratan K3 yang ditunjukkan dengan

kinerja K3 sekarang dan sebelumnya, dengan menyediakan
Tidak Tidak
hal-hal berikut: Wajib Wajib
diwajibkan diwajibkan
▪ Kebijakan K3
Penjelasan peran dan tanggung jawab di bidang K3 baik Tidak Tidak

▪ Wajib Wajib
tingkat manajemen maupun pekerja. diwajibkan diwajibkan
Prosedur dan dokumen yang menjelaskan bagaimana Tidak

▪ Wajib Wajib Wajib
bahaya yang terkait aktifitas pekerjaan dikelola. diwajibkan
Laporan kecelakaan dan cedera atau LTIFR/LTISR selama Tidak

▪ Wajib Wajib Wajib
12 bulan terakhir. diwajibkan
Evaluasi Dokumen Diharuskan Diharuskan Diharuskan Diharuskan
Tidak Terlalu Tidak Terlalu

Kunjungan/evaluasi lokasi Kontraktor Penting Penting
Penting Penting
Tidak Setiap 4 Setiap 2 Setiap 2

Kualifikasi Ulang
Dibutuhkan Tahun Tahun Tahun
Lembar Kuisioner dan Panduan Penilaian secara detil bisa dilihat di file terpisah.
Attachment/Lampiran 7.3 Approved Contractor Register Form / Formulir Daftar Kontraktor yang Disetujui
DAFTAR KONTRAKTOR YANG DISETUJUI / APPROVED CONTRACTOR REGISTER
Area / Area : _____________________________________________ Tahun / Year : __________

Penanggung Jawab Administrasi Kontrak
Contract Administration Representative : _____________________________________________
Nama Kontraktor, Alamat dan Kategori & Tingkat Resiko Tanggal Pre Kulaifikasi Tanggal Pengawas Catatan Kontrak
No Kontak Jasa (Rendah, Menengah, Prekualifikasi
Dilakukan Oleh Kualifikasi Ulang Kontrak (baik yang masih aktif)
Tinggi)
Contractor Name, Address and Contact Category & Pre qualification Re qualification Date Contract Custodian Contract Record
Risk Rating Pre qualified by
Number Service Date
Form No: SF1200

1 July 2017 Ver. 1.1
Attachment/Lampiran 7.4 OHS Variance Form / Formulir Varian K3
Attachment/Lampiran 7.5 Contractor OHS Improvement Plan Form / Formulir Rencana Perbaikan K3 Kontraktor
Attachment/Lampiran 7.6 Work References Form / Formulir Referensi Pekerjaan
REFERENSI PEKERJAAN
WORK REFERENCES
Nama Pekerjaan Dibuat oleh:
Work Title : __________________________________________ Prepared by:
Departemen
Department : __________________________________________
Lokasi Pekerjaan
Work Location : __________________________________________
Perkiraan Lama Proyek
: __________________________________________ _______________________
Estimate Duration
Penanggung Jawab Nama dan No ID
: __________________________________________
Work Responsible
Jenis Pekerjaan / Type of Work
Bekerja dengan kemungkinan terjatuh sama atau lebih dari

Penggalian >30cm di area plant
1.8 m atau lebih.
Digging with a depth >30 cm in plant area
Work with potential drop from or more than 1.8 m
Pekerjaan mengganggu operasi normal. LOTO diperlukan Pekerjaan pengangkatan dan penahanan beban
The work will disrupt normal operation, LOTO is needed Lifting and supporting load works
Bekerja dengan kendaraan Pekerjaan di area/dekat perairan
Working with vehicle and mobile equipment Working near water
Bekerja dengan instalasi dan peralatan listrik Bekerja dengan kereta api
Working with electrical installation and appliances/equipments Working with rail transport facility
Masuk ke area terbatas Bekerja di area tambang
Confined space entry Working in Quarry
Pekerjaan Panas Bekerja dengan potensi terpapar material panas
Hot Work Working with potential exposed by hot material
Kualifikasi Personel / Personnel Qualification
Operator Crane / Crane Operator Pengemudi Truk / Truck Driver

Operator Mobile Crane / Mobile Crane Operator Scaffolder
Rigger Pengelas / Welder
Operator Forklift / Forklift Operator Safety Officer
Pengemudi Kendaraan / Vehicle Driver
Kendaraan dan Alat Berat / Vehicle and Mobile Equipment
Kendaraan Kecil / Light Vehicle Truk Tanki, Mixer, Bulk / Tank / Mixer / Bulk Truck
Mobile Crane Truk Pembersih / Cleaning Truck
Forklift Bob Cat
Truk Angkut / Dump Truck (rigid, articulate) Kompressor / Mobile Compressor
Wheel Loader
Peralatan / Equipments
Mesin Las Listrik / Electric Welding Machine Botol Gas dan perlengkapannya / Gas Bottle
Alat Bantu Angkat / Lifting Equipment (sling, shackle, etc) Perancah / Scaffolding
Alat Angkat / Lifting Machine (crane, winch, chain block, etc) Tangga / Ladder
Perkakas / Tools (hammer, lug wrench, etc) Alat Ukur, instrumentasi / Measuring instrument
Catatan / Notes:
- Pastikan persyaratan perundang-undang terpenuhi / Ensure to comply with legal requirements
- Pastikan personel memiliki kompetensi yang sesuai / Ensure personnel competency
- Pastikan personel memenuhi aspek kesehatan / Ensure personnel fit for the job
- Pastikan peralatan yang digunakan dalam kondisi aman baik / Ensure equipments in safe and servicable condition
Form No: SF1203
5 Dec 2011 Ver. 1.1
Attachment/Lampiran 7.7 Initial/Preliminary Risk Assessment / Penilaian Resiko Pendahuluan
PENILAIAN RESIKO PENDAHULUAN

PRELIMINARY RISK ASSESSMENT
NAMA PROYEK/KONTRAK: DIEVALUASI OLEH:
PROJECT/CONTRACT NAME EVALUATED BY:
LANGKAH 1: Berikan nilai pada proyek/kontrak ini TANGGAL:

STEP 1: Score this project/contract value DATE:
A B C D E
KONSEKUENSI KEMUNGKINAN KERUMITAN KONDISI LOKASI UKURAN PROYEK
CONSEQUENCES LIKELIHOOD COMPLEXITY SITE CONDITIONS SIZE OF PROJECT
Seberapa mungkin kondisi Seberapa rumit proyek ini secara Bagaimana kondisi lokasi dimana Seberapa besar dan berapa nilai
Seberapa parah konsekuensi yang
berbahaya terjadi? keseluruhan? proyek berlangsung? proyek ini?
akan terjadi?
How likely are dangerous situations to How complex is the project/contract as a What kind of work site is the What is the size and value of the
How serious could the consequences be?
develop? whole project/contract area? project/contract?
Cedera ringan Tidak mungkin Mudah Sederhana Kecil
1 1 1 1 1
Minor Injury Unlikely Simple Simple Small
Cedera cacat Mungkin Detil Berkaitan Menengah

5 5 1.3 1.3 1.3
Disabling Injuries Possible Detailed Involved Substantial
Kematian atau cacat
Mungkin sekali Rumit Rumit Besar
permanen 10 10 1.5 1.5 1.5
Likely Complicated Complex Major
Fatality
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
SCORE SCORE SCORE SCORE SCORE
LANGKAH 2: Kalikan nilai resiko

STEP 2: Multiply risk score 0
A * B *C * D *E =
LANGKAH 3: Berikan peringkat untuk proyek ini

STEP 3: Rank the project
Jika total nilai 100 atau lebih, proyek ini beresiko: TINGGI
If the score is 100 or more, the risk of this project is: HIGH
Jika total nilai antara 40 dan 100, proyek ini beresiko: MENENGAH
If the score between 40 and 100, the risk of this project is: MEDIUM
Jika total nilai kurang dari 40, proyek ini beresiko: RENDAH
If the score is less than 40, the risk of this project is: LOW
Form No: SF1204

1 Jul 2018 Ver. 1.2
Konsekuensi Keterangan klasifikasi
Rangkaian kegiatan dengan potensi bahaya
Cidera ringan tertinggi yang hanya menyebabkan kecelakaan
dengan cidera ringan dan penanganan P3K
tertinggi yang dapat menyebabkan kecelakaan
Cidera cacat
dengan cidera cacat dan penanganan medical
treatment
tertinggi yang dapat kecelakaan dengan
Kematian
menyebabkan kematian dan terjadinya hari kerja
hilang (LTI)
Kemungkinan Keterangan klasifikasi

Tingkat kemungkinan terjadinya kecelakaan dari
Tidak mungkin potensi bahaya tertinggi adalah sangat rendah dan
tidak mungkin terjadi
potensi bahaya tertinggi adalah mungkin untuk terjadi
Mungkin
dengan mempertimbangkan cara kerja, lokasi kerja
dan faktor-faktor lainnya
potensi bahaya tertinggi adalah sangat tinggi dan
Mungkin sekali
mungkin sekali terjadi dengan mempertimbangkan
cara kerja, lokasi kerja dan faktor-faktor lainnya
Kerumitan Keterangan klasifikasi

Klasifikasi dikategorikan menjadi mudah jika:
1. Membutuhkan kurang dari 10 orang pekerja
dan tidak dibutuhkan kualifikasi keahlian
khusus untuk melaksanakan pekerjaan
2. Tidak membutuhkan pekerja yang terlatih dan
tersertifikat untuk pelaksanaan kerja
3. Membutuhkan penggunaan mesin dan
peralatan yang tidak perlu keahlian untuk
mengoperasikannya dan tidak perlu sertifikati
Mudah
mesin dan peralatan
4. Tidak terdapat aturan legal K3 yang perlu
dipenuhi sebelum pelaksanaan pekerjaan
5. Melibatkan 2 unit kerja atau departemen untuk
pelaksanaan kerja dan pengawasan
pelaksanaan kerja
6. Melibatkan 1 perusahaan rekanan kontraktor
untuk pelaksanaan kerja dan pengawasan
pelaksanaan kerja
Klasifikasi dikategorikan menjadi detil jika:
1. Membutuhkan lebih dari 10 orang pekerja dan
tidak lebih dari 2 jenis kualifikasi keahlian untuk
melaksanakan pekerjaan
2. Membutuhkan pekerja yang terlatih dan
peralatan yang perlu keahlian untuk
mengoperasikannya dan perlu sertifikati mesin
Detil
dan peralatan
4. Terdapat setidaknya 2 aturan legal K3 yang
perlu dipenuhi sebelum pelaksanaan pekerjaan
5. Melibatkan 2 unit kerja atau departemen untuk
pelaksanaan kerja dan pengawasan
pelaksanaan kerja
6. Melibatkan 1 perusahaan rekanan kontraktor
untuk pelaksanaan kerja dan pengawasan
pelaksanaan kerja
Klasifikasi dikategorikan menjadi rumit jika:
1. Membutuhkan lebih dari 10 orang pekerja
dengan lebih dari 2 jenis kualifikasi keahlian
untuk melaksanakan pekerjaan
2. Membutuhkan pekerja yang terlatih dan
peralatan yang perlu keahlian untuk
mengoperasikannya dan perlu sertifikati mesin
Rumit
dan peralatan
4. Terdapat lebih dari 2 aturan legal K3 yang perlu
dipenuhi sebelum pelaksanaan pekerjaan
5. Melibatkan lebih dari 2 unit kerja atau
departemen untuk pelaksanaan kerja dan
pengawasan pelaksanaan kerja
6. Melibatkan lebih dari 1 perusahaan rekanan
kontraktor untuk pelaksanaan kerja dan
Note:
1. Jumlah Pekerja
2. Pekerja terlatih dan tersertifikat
3. Mesin dan peralatan yang perlu keahlian untuk mengoperasikannya dan perlu sertifikasi
mesin dan peralatan
4. Persyaratan legal yang perlu dipenuhi
5. Melibatkan lebih dari 2 unit kerja atau departemen untuk pelaksanaan kerja dan
6. Melibatkan lebih dari 2 kontraktor untuk pelaksanaan kerja
Kondisi site tempat kerja Keterangan klasifikasi

Klasifikasi dikategorikan menjadi sederhana jika:
1. Lokasi pelaksanaan kegiatan kerja hanya
terdiri dari 1 area kerja
2. Pada lokasi kerja tidak terdapat aktifitas lain
yang dilakukan bersamaan yang saling
bersinggungan
Sederhana 3. Tidak terdapat lebih dari 2 potensi bahaya
utama FPE pada lokasi kerja
4. Tidak terdapat lebih dari 1 sumber energi
berbahaya yang harus diamankan
5. Lokasi kerja berada pada area yang dapat
dibatasi atau tidak bersinggungan dengan
area publik
Klasifikasi dikategorikan menjadi berkaitan jika:
1. Lokasi pelaksanaan kegiatan kerja lebih dari 1
area kerja namun tidak saling mempengaruhi
2. Pada lokasi kerja terdapat aktifitas lain yang
dilakukan bersamaan yang saling
bersinggungan
3. Terdapat 2 potensi bahaya utama FPE pada
Berkaitan lokasi kerja yang saling mempengaruhi
4. Terdapat lebih dari 1 sumber energi
berbahaya yang harus diamankan namun
tidak saling mempengaruhi
5. Lokasi kerja berada pada area yang lebih
luas/ tidak dapat dibatasi namun masih
berada dalam area perusahaan atau tidak
bersinggungan dengan area publik
Klasifikasi dikategorikan menjadi rumit jika:
1. Lokasi pelaksanaan kegiatan kerja lebih dari 1
area kerja dan dapat saling mempengaruhi
Rumit 2. Pada lokasi kerja terdapat aktifitas lain yang
dilakukan bersamaan yang saling
bersinggungan
3. Terdapat 2 potensi bahaya utama FPE pada
lokasi kerja yang saling mempengaruhi
4. Terdapat lebih dari 1 sumber energi
berbahaya yang harus diamankan dan saling
mempengaruhi
5. Lokasi kerja berada pada area yang lebih
luas/ tidak dapat dibatasi dan/ atau berada
diluar area perusahaan atau bersinggungan
dengan area publik
Note:
1. Lokasi kerja hanya terdiri dari 1 area kerja
2. Lokasi kerja tidak terdapat aktifitas lain yang dilakukan bersamaan
3. Tidak terdapat lebih dari 2 potensi bahaya utama FPE pada lokasi kerja
4. Tidak terdapat lebih dari 1 sumber energy berbahaya yang harus diamankan
5. Lokasi kerja tidak berada atau bersinggungan dengan area public
7.8 PPE Standard / Standar PPE
LIST OF PPE & SAFETY EQUIPMENT

PPE/TASK ITEM
NO ITEM DESCRIPTION SPECIFICATION
TYPE NUMBER
WHITE/RED/BLUE; COMPLETE WITH
RAT,HARNESS,CHIN STRAP; INCLUDED
EMBOSS HOLCIM LOGO; CLASS "E" & "G"
(FORMERLY CLASS B&A); PRODUCT YEAR:
1 505000008211 SAFETY HELMET/HARD HAT
LESS THAN 2 YEARS; MEET OR EXCEED
HEAD
ANSI/ISEA Z89.1-2009; HELMET MSA V GARD
PROTECTION
ORIGINAL,HARNESS MSA ORIGINAL,CHIN
STRAP (CIG)
2 505000008212 CHIN STRAP; FOR HELMET ADJUSTABLE AND COMFORTABLE STRAP
3 505000008214 HARNESS; FOR HELMET USA; STAZ ON ORIGINAL MSA
WIDER FRAME; CLEAR POLYCARBONATE
LENS; ANTI-SCRATCH AND FOG FREE;
SAFETY GLASS; WIDER PRESCRIPTION WEARERS; EQUIPPED WITH
4 505000008215
FRAME SIDE PROTECTION; MEET OR EXCEED
ISO/TC 94/SC 6; BS EN 166:2002; ANSI
Z136.1-2014; ANSI/ISEA Z87.1-2015
SAFETY GLASS FRAME; PRESCRIPTION
WEARERS; EQUIPPED WITH SIDE
PRESCRIPTION SAFETY
5 PROTECTION; MEET OR EXCEED ISO/TC
GLASS
94/SC 6; BS EN 166:2002; ANSI/ISEA
Z87.1-2015
CLEAR POLYCARBONATE LENS;
GENERAL PURPOSE ANTI-SCRATCH AND FOG FREE; WIDE FIELD
6 505000008216
GOGGLE;DUST OF VISION; MEET OR EXCEED ISO/TC 94/SC
FACE & EYE 6; ANSI/ISEA Z87.1-2015; SEI CERTIFICATION
PROTECTION CLEAR POLYCARBONATE LENS;
SAFETY GLASS; CLEAR ANTI-SCRATCH AND FOG FREE; MEET OR
7 505000008217
LENS EXCEED ISO/TC 94/SC 6; BS EN 166:2002;
ANSI Z136.1-2014; ANSI/ISEA Z87.1-2015
DARK LENS; DARK POLYCARBONATE LENS;
ANTI-SCRATCH AND FOG FREE; MEET OR
8 505000008218 SAFETY GLASS; DARK LENS
EXCEED ISO/TC 94/SC 6; BS EN 166:2002;
ANSI Z136.1-2014; ANSI Z87.1-2015
EYEWEAR RESTRAINER OR FIT TO EYEWEAR FRAME, EASY TO
9 505000008221
CORD; CLAMP/RING INSTALLED
POLYCARBONATE VISOR; CLEAR
POLYCARBONATE VISOR; ANTI-SCRATCHES
SLOTTED FACE SHIELD;
10 505000008235 AND SPLASH PROTECTION; MEET OR
POLYCARBONATE VISOR
EXCEED ISO/TC 94/SC 6; ANSI Z136.1-2014;
ANSI/ISEA Z87.1-2015
N95 PARTICULATES; NIOSH APPROVED OR
DISPOSAL RESPIRATOR;
11 505000008222 ANY INTERNATIONALLY ACCEPTED ENTITY;
DUST
3M 8210 USA
FOR WELDING; N99 PARTICULATES; NIOSH
DISPOSAL RESPIRATOR W/
12 505000008223 APPROVED OR ANY INTERNATIONALLY
VALVE;FUME/VAPOR
ACCEPTED ENTITY; WILLSON 1125 OV
HALF FACE MASK NIOSH APPROVED OR ANY
13 505000008282 RESPIRATOR - SINGLE INTERNATIONALLY ACCEPTED ENTITY;
FILTER FOR DUST SHIGEMATSU, DRI - 11 - RH
HALF FACE MASK NIOSH APPROVED OR ANY
14 505000008283 RESPIRATOR - DOUBLE INTERNATIONALLY ACCEPTED ENTITY;
RESPIRATORY CATRIDGE CHEMICAL SHIGEMATSU, GM 22
PROTECTION NIOSH APPROVED OR ANY
15 505000008284 DUST FILTER INTERNATIONALLY ACCEPTED ENTITY;
SHIGEMATSU, RU1H
NIOSH APPROVED OR ANY
16 505000008285 ORGANIC VAPOR CATRIDGE INTERNATIONALLY ACCEPTED ENTITY;
SHIGEMATSU, CA 710 OV
RETAINER; FOR ORGANIC
17 505000009940 INTERNATIONALLY ACCEPTED ENTITY;
VAPOR CARTRIDGE
SHIGEMATSU; FOR CA 710 SERIES
PREFILTER; FOR ORGANIC
18 505000008286 INTERNATIONALLY ACCEPTED ENTITY;
VAPOR CARTRIDGE
SHIGEMATSU, PAINTMATE
PPE/TASK ITEM
TYPE NUMBER
POLIMER OR SILICONE MATERIALS; BRIGHT
RE-USABLE EARPLUG WITH COLOR MAKES MONITORING EASY;
19 505000008224
CORD NRR26dBA - 27dBA; MEET OR EXCEED EN
352-2; 340-4002 ULTRAFIT
LARGE EAR CUP OPENING FOAM FILLED
CUSHION AND LEAK PROOF; BRIGHT COLOR
HEARING 20 505000008225 SLOTTED EARMUFF MAKES MONITORING EASY; NRR 29dBA -
PROTECTION 31dBA; MEET OR EXCEED EN 352-3; PELTOR
105 MODEL H10P3E
LARGE EAR CUP OPENING FOAM FILLED
CUSHION AND LEAK PROOF;BRIGHT COLOR
21 505000008226 EARMUFF MAKES MONITORING EASY;NRR 29dBA -
31dBA; MEET OR EXCEED EN 352-1 PELTOR
10B
FLUORESCENT ORANGE OR RED OR
YELLOW; POLYESTER MATERIALS OR
EQUIVALENT; HAVE ≥ 2 HORIZONTAL
22 505000008238 REFLECTIVE VEST RETROREFLECTIVE BANDS AND, ≥1
VERTICAL BAND OVER EACH SHOULDER;
RETROREFLECTIVE BANDS ≥50 MM WIDE;
COMPLIANCE WITH ISO 20471
CLOTHING CLOTH, TROUSER WITH REFLECTOR;
PROTECTION RAIN SUIT WITH PVC/POLYESTER MATERIALS;
23 505000008249
REFLECTOR FLUORESCENT; WATER RESISTANCE; MEET
INTERNATIONAL OR NATIONAL STANDARD
WITH HOOD ELASTIC WRISTS AND BOOTIES
RESISTANT TO WATER, CHEMICAL & OIL;
24 505000008234 DISPOSAL COVERALL MEET OR EXCEED ANSI/ISEA 101-2014 OR
APPLICABLE INTERNATIONAL STANDARD;
TYVEX, MICROGARD 2000
COTTON/POLYESTER OR CANVAS
MATERIALS; NON-SLIDING GRIPS; COTTON
HAND GLOVES WITH DOTTING; PROTECT
25 505000008227 GENERAL WORK GLOVES
POLKADOT COTTON GLOVES; MEET OR
EXCEED ANSI/ISEA 105-2016; EN 388 OR
NATIONAL STANDARD
NEOPRENE/NITRILE/RUBBER/LATEX/POLYVI
NYL CHLORIDE (PVC)/POLYVINYL ALCOHOL
(PVA) MATERIAL; ABRASION RESISTANCE;
NON-SLIDING GRIPS; RESISTANT TO
OIL AND CHEMICAL OILS,VARIOUS ORGANIC ACIDS,COUSTICS
26 505000008228
RESISTANT GLOVES AND SOLVENTS; MEET OR EXCEED
ANSI/ISEA 105-2016; EN 388 OR NATIONAL
HAND STANDARD; ANSELL EDMONT SOL-VEX KNIT
PROTECTION LINED NITRILE GLOVES; SOLVEX 13"
37-175-09
RED PVC DIPPED WORK GLOVES; MEET OR
PVC & RUBBER COATED
27 505000008230 EXCEED ANSI/ISEA 105-2016; EN 388 OR
GLOVES
NATIONAL; PVC GLOVES RRT RED COLOR
LEATHER WORK GLOVE COMBINATION;
RIGGER/SCAFFOLDER MEET OR EXCEED ANSI/ISEA 105-2016; EN
28 505000008232
GLOVES 388 OR NATIONAL STANDARD; WORKSAFE
WSWG125NC-09
COTTON/POLYESTER
MATERIALS;NON-SLIDING GRIPS AT IT'S
29 505000008233 BRICKING GLOVES PALM; MEET OR EXCEED ANSI/ISEA
105-2016; EN 388 OR NATIONAL STANDARD;
SAFETY JOGGER CONCRETE SZ 09
IMPACT RESISTANT TO 200 JOULE; GOOD
RESISTANCE TO SLIP; LEATHER OR OTHER
MATERIAL WITH SIMILAR PROTECTIVE
30 505000008303 SAFETY SHOES QUALITIES; HAVE ANKLE PROTECTION;
MEET OR EXCEED ISO 20345:2011 FOR
FOOT/LEG
INDUSTRIAL FOOTWEAR OR ANY MORE
PROTECTION
RECENT VERSION OF THAT STANDARD
YELLOW COLOR; STEEL CAP TOE; MEET OR
EXCEED ISO 20345:2011 FOR INDUSTRIAL
31 505000008240 SAFETY BOOTS
FOOTWEAR OR ANY MORE RECENT
VERSION OF THAT STANDARD
PPE/TASK ITEM
TYPE NUMBER
HEAT RESISTANT AERATED HEAT RESISTAN; WITH AERATION HOSE
32
HELMET SYSTEM; MEET OR EXCEEDED ISO 11612
HIGH TEMPERATURE RESISTANT; NOMEX
IIIA ARAMID OR SIMILAR (PROTECTION TO
33 HEAT RESISTANT HOOD 1000°C); MACHINE WASHABLE AT LEAST 200
TIMES WITHOUT DETERIORATION; MEET OR
EXCEEDED ISO 11612
HEAT RESISTANT; PROTECTION TO 1000°C;
MACHINE WASHABLE AT LEAST 200 TIMES
HEAT RESISTANT
34 505000008246 WITHOUT DETERIORATION; MEET OR
CLOTHING
EXCEEDED ISO 11612; NOMEX IIIA ARAMID 6
WORKING
oz; ORANGE COLOR
WITH HOT RAW
1 SET (HOOD, JACKET, TROUSER, LONG
MEAL
SLEEVED GLOVE, SHOES COVER); HEAT
HEAT RESISTANT RESISTANT; ALUMINIZED; PROTECTION TO
35
ALUMINIZED CLOTHING 1000°C; MACHINE WASHABLE AT LEAST 200
TIMES WITHOUT DETERIORATION; MEET OR
EXCEEDED ISO 11612
HEAT RESISTANT; ARAMID PBI MITT ARE
PREFERRED (PROTECTION TO 1000°C);
LONG SLEEVED; MEET OR EXCEED ISO
36 505000008229 HEAT RESISTANT GLOVES
11612; ANSELL EDMONT CRUSADER FLEX
HOT MILL GLOVES; CRUSADER FLEX
42-474-09
FOR WELDING; N99 PARTICULATES; NIOSH
DISPOSAL RESPIRATOR W/
37 505000008223 APPROVED OR ANY INTERNATIONALLY
VALVE;FUME/VAPOR
ACCEPTED ENTITY; WILLSON 1125 OV
HEAT/FLAME RESISTANT; FITTED WITH
DARK LENS SUFFICIENT TO MINIMISE THE
RISK FROM OPTICAL RADIATION; IMPACT
38 505000008236 SLOTTED WELDING MASK
PROTECTION FROM MOLTEN METAL
SPLASH; MEET OR EXCEED ISO/TC 94/SC 6;
ANSI Z87.1-2015
GRADE 11 FOR WELDING; SUFFICIENT TO
MINIMISE THE RISK FROM OPTICAL
39 505000008247 WELDING BLACK LENS
RADIATION; MEET OR EXCEED ISO/TC 94/SC
6; ANSI Z87.1-2015
WELDING
ACTIVITIES HEAT/FLAME RESISTANT; CHEMICAL
RESISTANT; SUFFICIENT ELECTRICAL
40 505000008248 WELDING APRON RESISTANCE; MEET ISO 11611 CLASS 2 A1
OR ANY MORE RECENT VERSION OF THAT
STANDARD
LEATHER MATERIAL FULLY COVERING THE
HAND, WRIST AND FOREARM; PROVIDES
SUFFICIENT DEXTERITY FOR THE WELDING
JOB; PROVIDES SUFFICIENT HEAT
41 505000008231 WELDING GLOVE PROTECTION WHEN HANDLING HOT METAL
WORK; SUFFICIENT ELECTRICAL
RESISTANCE; MEET ISO 11611 OR ANY
MORE RECENT VERSION OF THAT
STANDARD
WORKING WITH NECK RESTING; MEET OR EXCEED ISO
42 505000008250 LIFE JACKET
NEAR WATER 12402; MINIMUM 150N LIFE JACKET
MEET OR EXCEED BS EN 363-2008;
43 505000008241 FULL BODY HARNESS
ANSI/ASSE Z359.11-2014
WORKING AT SINGLE LANYARD WITHOUT MEET OR EXCEED BS EN 354-2010;
44 505000008242
HEIGHT ABSORBING ANSI/ASSE Z359.11-2014
DOUBLE LANYARD WITH MEET OR EXCEED BS EN 354-2010
45
ABSORBING ANSI/ASSE Z359.13-2013
Rencana Pengelolaan K3 Kontraktor
Contractor OH&S Management Plan
7.9 Contractor OHS Management Plan Form / Formulir Rencana Pengelolaan K3 Kontraktor
A. Data – Data Kontraktor

Contractor data
Nama Perusahaan Kontraktor

Contractor Company Name
Alamat & nomor Telepon
Address & phone number
Kategori Kontraktor 1 2 3 4
Contractor Category
Nama Kontrak
Contract Name
Nomor Kontrak / PO / CO
Contract / PO / CO number
Periode Kontrak
Period of Contract
Nama Perwakilan Kontraktor
Contractor Representative Name
Nomor yang bisa dihubungi
Contact Number
HIL Contractor Custodian
HIL Contractor Custodian
Petugas Pengisi data ini
Person completing this data
(Nama / name) Tanda tangan / approval
B. Rencana Manajemen K3
OH&S Management Plan
1. Tugas & Tanggung Jawab

Roles & Responsibilities
a. Gambarkan Struktur Organisasi Pekerja Anda di area HIL, termasuk posisi pengawas
dan petugas safety officer. Gunakan kertas lain jika diperlukan
Please draw your Structure Organization of your worker at HIL area, including the position of supervisor and safety officer.
Please use additional paper if needed.
b. Jelaskan tugas dan tanggung jawab K3 dari masing – masing posisi. Gunakan kertas lain
jika diperlukan.
Please explain the roles and responsibilities for each position. Please use additional paper if needed.
Form No: SF1205

5 Dec 2011 Ver. 1.1
2. Praktek Standard
Standard Practice
a. Apakah jenis pekerjaan anda di area HIL akan terkait dengan elemen berbahaya ini?
(beri tanda pada elemen yang sesuai)
Does your task at HIL area have relation with the following hazard elements? (please give tick on the right choice)
1. Isolation, Lock Out & Tag Out 7. Working near Water
2. Confined Space 8. Railway Safety
3. Vehicle & Traffic 9. Electrical Safety
4. Working at Height 10. Lifting & Supporting
5. Machine Guarding 11. Digging & Excavation
6. Quarry Slopes 12. Tidak salah satu di atas / None
b. Untuk setiap elemen yang terkait tersebut, lampirkan prosedur tertulis yang menjelaskan
bagaimana Perusahaan Anda mengatur keselamatan pekerja anda di area HIL.
For each related element, please attach the written procedure which explain how your company manage your workers’ safety
at HIL area
3. Jelaskan bagaimana anda mengidentifikasi bahaya yang mungkin muncul terhadap

tenaga kerja anda pada saat bekerja di area HIL dan bagaimana mengatasinya? Gunakan
kertas lain jika diperlukan.
Please explain how you identify the hazard exposed to your workers at HIL area and how do you handling it? Please use
additional paper if needed.
4. Jelaskan bagaimana anda melakukan forum komunikasi K3 dengan pekerja anda di area
HIL dan berapa kali dilaksanakan dalam setiap minggunya? Gunakan kertas lain jika
diperlukan.
Please explain how do you conduct Safety Communication forum at HIL area with your workers and how much times
conducted in each week? Please use additional paper if needed.
Form No: SF1205

5 Dec 2011 Ver. 1.1
5. Jelaskan jenis Pelatihan yang akan diberikan kepada pekerja anda di area HIL dan
lampirkan rencana pelatihannya tersebut. Gunakan kertas lain jika diperlukan.
Please explain the type of training delivered to your workers at HIL area and attach your training plan ? Please use additional
paper if needed.
6. Apakah anda akan menempatkan pekerja di area HIL yang akan mengoperasikan forklift,
crane dan dump truck atau memasang scaffold? Jika ya, bagaimana anda memastikan
bahwa mereka memiliki kompetensi yang sesuai dan dilengkapi dengan SIO atau sertifikat
keahlian? Lampirkan daftar pelatihan yang pernah mereka dapatkan. Gunakan kertas lain
jika diperlukan.
Does your company occupy at HIL area the workers who will operate forklift, crane and dump truck or install scaffold? If yes,
how do you ensure they will have adequate competency and completed with license or certificate? Please attach the related
training. Please use additional paper if needed.
7. Jelaskan cara anda memastikan bahwa peralatan, termasuk kendaraan ringan maupun
berat, yang anda bawa ke area HIL telah diinspeksi, memiliki jadwal inspeksi dan dipastikan
aman untuk digunakan oleh pekerja anda. Gunakan kertas lain jika diperlukan.
Please explain how can you ensure the equipment, including light vehicle or heavy equipment, which bring to HIL area has
been inspected, having regular inspection and ensure safe for your workers. Please use additional paper if needed.
8. Bagaimana program yang akan anda jalankan untuk memastikan bahwa semua kejadian
nyaris celaka dan kecelakaan yang terjadi pada pekerja anda akan anda investigasi dan
dilaporkan ke HIL? Gunakan kertas lain jika diperlukan.
What is your program to ensure all near miss and accident happened on your workers will be investigated and reported to HIL?
Please use additional paper if needed.
Form No: SF1205

5 Dec 2011 Ver. 1.1
9. Bagaimana cara anda memastikan bahwa pekerja anda yang akan bekerja di area HIL
akan memahami prosedur tanggap darurat? Lampirkan prosedur tanggap darurat anda.
Gunakan kertas lain jika diperlukan.
How can you ensure your workers who will work at HIL area understood emergency procedure? Attach your emergency
procedure. Please use additional paper if needed.
10. Berapa kali perusahaan anda akan melakukan inspeksi atau audit terhadap
pelaksanaan pekerjaan yang akan perusahaan anda lakukan di area HIL? Lampirkan detail
inpeksinya. Gunakan kertas lain jika diperlukan
How many times your company will conduct inspection or audit on the implementation of task at HIL area? Attach your
inspection detail. Please use additional paper if needed.
11. Bagaimana cara anda melakukan perbaikan dari kondisi keselamatan kerja pekerja
dan lingkungan kerja pada lokasi tempat kerja anda? Gunakan kertas lain jika diperlukan.
What is your program to improve your workers and workplace safety at HIL area? Please use additional paper if needed.
Form No: SF1205

5 Dec 2011 Ver. 1.1
12. Bagaimana cara anda memastikan bahwa tenaga kerja anda akan disediakan
peralatan APD yang memadai dan siap digunakan setiap saat, sesuai dengan yang
dipersyaratkan oleh HIL. Gunakan kertas lain jika diperlukan.
How can you ensure your workers will provided with adequate PPE and ready to be used, as required with HIL. Please use
additional paper if needed.
13. Bagaimana cara anda memastikan bahwa tenaga kerja anda termonitor
kesehatannya sesuai dengan peraturan yang berlaku dan mereka dalam kondisi baik dan
sehat untuk bekerja. Gunakan kertas lain jika diperlukan.
How can you ensure your workers will be monitored in their healthy as legal requirements and they are in fit condition to work?
Please use additional paper if needed
C. Lain – Lain
Others
Apakah ada rencana lain yang akan diterapkan oleh perusahaan anda di area HIL untuk
memastikan pekerja anda akan terlindungi dari kemungkinan kecelakaan kerja. Silahkan
dijelaskan dalam lembar dibawah.
Do you have other plan which will be implemented by your company at HIL to ensure your workers will be protected from accident
possibility? Please describe in the following space.
Form No: SF1205

5 Dec 2011 Ver. 1.1
7.10 Authority to Commence The Work Form / Formulir Kewenangan Melakukan Pekerjaan
KEWENANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN

AUTHORITY TO COMMENCE THE WORK
Nama Kontraktor Disetujui oleh:

Contractor Name : __________________________________________ Approved by:
Nama Kontrak/Proyek
Contract/Project Title : __________________________________________
Kategori Kontraktor 1 2 3 4
:
Contractor Category
Tingkat Resiko Tinggi / Menengah / Rendah Pengawas Kontrak
Risk Rating High / Medium / Low Contract Custodian.
No Persyaratan K3 Ya Tidak N/A Catatan
No OHS Requirements Yes No N/A Remarks
1 Apakah karyawan kontraktor sudah memiliki surat ijin atau
sertifikat yang masih berlaku yang dipersyaratkan dalam
pekerjaannya?
Does the contractor’s employee has a valid icense or certificate required for
his job?
2 Apakah daftar keterampilan dan kompetensi pekerja sudah
diserahkan?
Has the list of Contractor Employee’s Skill and Competency been submitted
3 Apakah kontraktor sudah menunjuk orang yang kompeten
sebagai Safety Officer?
Has the contractor assigned a competent person to be OHS Officer?
4 Apakah data karyawan kontraktor sudah dilengkapi dan
diserahkan?
Has the contractor’s employee data been completed and submitted?
5 Apakah karyawan kontraktor sudah diberikan induksi dan
pelatihan sesuai yang dipersyaratkan dalam pekerjaannya?
Termasuk persyaratan dalam FPE.
Have the contractor’s employees been inducted and trained in OHS matters
as required by their job? Including FPE requirements
6 Apakah Varian K3 sudah diserahkan dan disetujui?
Has the OHS Varian been submitted and approved?
7 Apakah Rencana Pengelolaan K3 sudah dibuat dan disetujui?
(untuk kategori 3 & 4 dengan durasi lebih dari 14 hari)
Has the OHS Management Plan been developed and approved? (for
category 3 & 4 and the work duration more than 14 days)
8 Apakah pekerjaan sudah dibuat prosedur kerja aman atau JSA
nya?
Have the jobs had safe working procedure or JSA?
9 Apakah program K3 sudah dibuat dan disepakati?
(Komunikasi K3, pelaporan bahaya, pelaporan performa K3,
inspeksi peralatan dan tempat kerja, obervasi K3, pertemuan
K3, dll)
Have OHS Programs been developed and approved?
(OHS Communication, hazard reporting, OHS performance reporting,
equipment and workplace inspection, OHS observation, OHS meeting, etc)
10 Apakah semua peralatan dalam kondisi baik, sudah diperiksa
dan memenuhi persyaratan? Daftar peralatan dibutuhkan.
Do the equipments in serviceable condition, has been inspected and pass
the inspection? List of the equipment is required
11 Apakah pengawas kontrak sudah ditunjuk
Has the Contract Supervisor been assigned
Jika tidak ada jawaban “Tidak” maka pekerjaan bisa dilaksanakan
If there is no answer “No” the work/job can be commenced
Form No: SF1206

5 Dec 2011 Ver. 1.1
7.11 Contractor Monthly OHS Report Form / Formulir Laporan K3 Bulanan Kontraktor
LAPORAN K3 BULANAN KONTRAKTOR

CONTRACTOR OH&S MONTHLY REPORT
Nama Kontraktor Diajukan Oleh

Contractor Name : ______________________________________________ Prepared by
Nama Kontrak/Proyek
Contract/Project Title : ______________________________________________
Kategori Kontraktor
: 1 2 3 4
Contractor Category
Pengawas Kontrak Perwakilan Kontraktor
Contract Custodian : ______________________________________________ Contractor Representative
Tenaga Kerja / Manpower

Bulan ini Tahun ini
No Indikator / Indicators
MTD YTD
1 Jumlah rata-rata tenaga kerja di site / Average number employee on site
2 Jumlah Jam Kerja di Site / Hours Worked on site
Statistik Kejadian/Kecelakaan / Incident/Accident Statistic

Jumlah / Number
No Jenis Kejadian/Kecelakaan / Incident/Accident Bulan ini Tahun ini
MTD YTD
1 Kematian / Fatality
2 Cedera dengan Hilang Waktu Kerja / Lost Time Injury (LTI)*
3 Cedera dengan Penanganan Medis / Medical Treatment Injury (MTI)*
4 Cedera dengan Pertolongan Pertama / First Aid Injury (FAI)*
5 Kerusakan Aset / Property Damage
6 Hampir Celaka / Near Miss
7 Pelanggaran K3 / Safety Violation
8 Tingkat Kekerapan LTI / LTIFR*

9 Tingkat Keparahan LTI / LTISR*
Program K3 / OH&S Program

Jumlah / Number
No Program / Program Bulan ini Tahun ini
MTD YTD
1 Induksi K3 / OH&S Induction (sesuai kebutuhan)
2 Inspeksi peralatan bulanan / Monthly equipement inspection (lampirkan data)
3 Inspeksi area kerja bulanan / Monthly workplace inspection (lampirkan data)
4 Observasi K3 / Safety Observation (lampirkan data)
Tingkat rata-rata kehadiran safety talk mingguan / Average rate of weekly safety talk
5
attendance (persentase)
6 Training K3 / OH&S Training (lampirkan data detilnya)
7 Laporan bahaya dan tindak lanjutnya / Hazard reporting and it’s follow up
8 Pembuatan JSA / Developing JSA
9 Lain-lain / Others (tulis dengan detil)
* Standar mengikuti Holcim HARP / Follow Holcim HARP

Form No: SF1207
5 Dec 2011 Ver. 1.1
7.12 H&S Violation Matrix
Dalam upaya untuk meningkatkan kepatuhan Kontraktor PT Holcim Indonesia Tbk (HIL) dalam
melaksanakan peraturan keselamatan dan kesehatan dan meminimalkan kecelakaan kerja, maka
dibuatlah sistem yang mengatur tindakan yang dilakukan apabila terjadi pelanggaran terhadap
peraturan keselamatan dan kesehatan.
In the attempt of improving the contractor compliance to HIL H&S Rules and to minimize work related
incident/accident, a system has been developed to set upon any violation of HIL H&S Rules
Deskripsi Konsekuensi Cakupan

Pelanggaran konsekuensi
Pekerja Pengawas Perusahaan
● H & S rules 1 pelanggaran 2 pelanggaran 3 pelanggaran Berlaku pada

→ 1 kartu pekerja 1 kartu pekerja → 1 kontrak
● LH H&S kuning kuning kartu kuning
Standard buat
perusahaan
3 pelanggaran 4 pelanggaran
2 pelanggaran pekerja → 1 pekerja → 1
→ 1 kartu kartu merah kartu merah
merah (diberhentikan) untuk
(diberhentikan) perusahaan (
kontrak
diberhentikan)
● Pelanggar N/A 1 pelanggaran → 2 pelanggaran Berlaku pada

an JPT 1 kartu kuning → 1 kartu kontrak
kuning
● Pelanggar 2 pelanggaran → 3 pelanggaran
an Ijin 1 kartu merah → 1 kartu
(diberhentikan) merah (kontrak
Kerja
diberhentikan)
H&S N/A N/A 1 pelanggaran Berlaku untuk

Compliances → 1 kartu perusahaan
(valid licences, kuning secara
permits, keseluruhan
operator 2 pelanggaran
certificate) → 1 kartu
merah
(perusahaan
diberhentikan)
Kasus LTI N/A N/A 1 pelanggaran Berlaku pada

atau → 1 kartu kontrak
kecelakaan kuning
berat
(bergantung 2 pelanggaran
pada hasil → 1 kartu
investigasi) merah (kontrak
diberhentikan)
Kasus Fatality N/A N/A 1 Fatality → 1 Berlaku untuk

(bergantung Kartu Merah perusahaan
pada hasil (Perusahaan secara
investigasi) diberhentikan) keseluruhan
Description of Rules of consequence Scope of
standard consequent
Worker Supervisor Company
● H & S rules 1 Violation → 2 Violations of 3 Violations of Applied to

1 Yellow Card Workers 1 Workers → 1 contract
● LH H&S Yellow card Yellow Card for
Standard Company
2 Violations 3 Violations of 4 Violations of

→ 1 Red card Workers → 1 Workers → 1
(terminated) Red Card Red Card for
(terminated) Company (
Contract
terminated)
● JPT N/A 1 Violation → 1 2 Violation → 1 Applied to

Violation Yellow Card Yellow Card contract
● Work 2 Violations → 1 3 Violations → 1

Permit Red card Red card
(terminated) (Contract
Violation
terminated)
H&S N/A N/A 1 violation → 1 Applied to

Compliances yellow card company
(valid licences,
permits, 2 violations → 1
operator red card (
certificate) Company
terminated)
LTI Case N/A N/A 1 LTI → 1 Applied to

(based on Yellow Card contract
investigation
result) 2 LTI → 1 Red
Card (Contract
terminated)
Fatality Case N/A N/A 1 Fatality → 1 Applied to

(based on Red Card company
investigation (Company
result) terminated)
7.13 Final Report of Contractor OH&S Performance Form / Formulir Laporan Akhir Performa K3
Kontraktor
LAPORAN AKHIR PERFORMA K3 KONTRAKTOR

FINAL REPORT OF CONTRACTOR OH&S PERFORMANCE
Nama Kontraktor Dibuat Oleh

Contractor Name : ______________________________________________ Prepared by
Nama Kontrak/Proyek
Contract/Project Title : ______________________________________________
Kategori Kontraktor :
Contractor Category
Pengawas Kontrak Perwakilan Kontraktor
Contract Custodian : ______________________________________________ Contractor Representative
Tenaga Kerja / Manpower

No Indikator / Indicators Jumlah / Number
1 Jumlah rata-rata tenaga kerja di site / Average number employee on site
2 Jumlah Jam Kerja di Site / Hours Worked on site
Statistik Kejadian/Kecelakaan / Incident/Accident Statistic

Jumlah /
No Jenis Kejadian/Kecelakaan / Incident/Accident
Number
1 Kematian / Fatality
2 Cedera dengan Hilang Waktu Kerja / Lost Time Injury (LTI)*
3 Cedera dengan Penanganan Medis / Medical Treatment Injury (MTI)*
4 Cedera dengan Pertolongan Pertama / First Aid Injury (FAI)*
5 Kerusakan Aset / Property Damage
6 Hampir Celaka / Near Miss
7 Pelanggaran K3 / Safety Violation
8 Tingkat Kekerapan LTI / LTIFR*

9 Tingkat Keparahan LTI / LTISR*
Program K3 / OH&S Program
No Program / Program Jumlah / Number
1 Induksi K3 / OH&S Induction (sesuai kebutuhan)

2 Inspeksi peralatan bulanan / Monthly equipement inspection (lampirkan data)
3 Inspeksi area kerja bulanan / Monthly workplace inspection (lampirkan data)
4 Observasi K3 / Safety Observation (lampirkan data)
Tingkat rata-rata kehadiran safety talk mingguan / Average rate of weekly safety talk
5
attendance (persentase)
6 Training K3 / OH&S Training (lampirkan data detilnya)
7 Laporan bahaya dan tindak lanjutnya / Hazard reporting and it’s follow up
8 Pembuatan JSA / Developing JSA
9 Lain-lain / Others (tulis dengan detil)
Form No: SF1208

5 Dec 2011 Ver. 1.1
Ulasan / Comments
Ulasan dari Pengguna / User Comments
Ulasan dari Dept. K3 / OHS Dept. Comments
Dari hasil tinjauan diatas, kontraktor ini dinyatakan / Base on reviews above, this contractor is recommended to:
Kontraktor dinyatakan sebagai kontraktor yang disetujui

Contractor declared to be approved contractor
Kontraktor dinyatakan sebagai kontraktor yang disetujui tetapi dengan catatan
Contractor declared to be approved contractor with notes
Catatan / Notes:
Kontraktor dinyatakan tidak masuk sebagai kontraktor yang disetujui

Contractor declared not to be approved contractor
Disetujui oleh / Approved by: Disetujui oleh / Approved by: Disetujui oleh / Approved by:
_______________________ _______________________ _______________________

Pengawas Kontrak Pengguna Jasa Perwakilan OH&S
Contract Custodian User OH&S Representative
Form No: SF1208

5 Dec 2011 Ver. 1.1
7.13 Final Report of Contractor OH&S Performance Form / Formulir Laporan Akhir Performa K3
Kontrak
CGL 1034
Version : 1.5 Page 51 of 51
Operational Procedure/Guideline Effective Date : April 2018
Title : Contractor Safety Management
_______________________________________________________________________________________________________________________________
This document is controlled by Envoy/Entropy (QESH Software Application). If using a print out of this document, please check the document status first
to ensure that it is the latest version and complies with the controlled document in the Envoy/Entropy (QESH Software Application). If there is any newer

Contractor Safety Management Guideline CGL1034 Ver 1.6

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Contractor Safety Management Guideline CGL1034 Ver 1.6

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

CGL1034

PT Holcim Indonesia Tbk

Contractor Safety Management

PT Holcim Indonesia Tbk

Document Title Contractor Safety Management

H&S System Management

Corporate H&S Manager

Corporate H&S Manager

Electronic distribution List : Daftar distribusi elektronik :

* Retain as a records * Menyimpan sebagai rekaman

2 SCOPE 2 RUANG LINGKUP

• Contract Supervisor - is a Holcim • Contract Supervisor - adalah perwakilan

by the Contract Custodian to coordinate the Custodian untuk mengkoordinasikan aktivitas

• Contract - is a formal obligation between • Kontrak adalah sebuah kewajiban antara

which the person/s primary method of mesin-mesin beroperasi, dan di mana

have been inspected prior to the telah diinspeksi sebelum dimulainya

5.2 Management of Contractor 5.2 Manajemen Kontraktor

5.2.1 Pre-qualification - Approved Contractor 5.2.1 Pre-kualifikasi – Approved Kontraktor

Verification of the Contractor’s competency Verifikasi kemampuan kontraktor dengan

The improvement progress shall be Progres perbaikan harus ditinjau 3 bulan

5.2.2 Training and Communication 5.2.2 Training dan Komunikasi

performed quarterly and follow a set tercatat.

5.2.3 Audit and Improvement 5.2.3 Audit dan Perbaikan

Approved Contractors in Categories Kontraktor yang telah disetujui pada

5.3 Contract Management 5.3 Manajemen Kontrak

(PRA) to all activities associated Assessment (PRA) untuk semua

A contract tender package must be Paket kontrak harus dibuat dan

commencement of the contract. kontrak.

In addition to the requirements outlined Untuk tambahan persyaratan di atas,

identified and managed on an diidentifikasi dan dikendalikan secara

5.3.2 Pre-Commencement Phase 5.3.2 Fase Sebelum Pelaksanaan

which may be anticipated during the mungkin akan terantisipasi selama

- Minimum width of reflector is 5 cm. - Untuk baju atau rompi, memiliki ≥2

- Technical references (company, - Referensi teknis (perusahaan,

Conducting regular safety observations Melaksanakan safety observation dan

Date Ver. Section Description Approval

5. Specify the responsibility of manager /

6. Change integrated QESH Policy with specific OHS

7. Add the new clause regarding the OHS

8. Add the new clause which explain the requirement

9. Add the new clause of sharing OHS information

10. Add the requirement to identify any hazard before

11. Add general explanation and change the height of

14. Add new clause about drinking facilities

15. Add new clause about lavatory

17. Add some new requirement

30. Add some new requirement

36. Change the minimal height of scaffold which need

38. Add requirement of working at elevation

39. Add requirement of working near or over water

40. Add requirement of warning and caution signage

42. Add requirement of temporary building and trailers

43. Add some requirement for fire protection system

44. Add more information of reporting system

45. Add general explanation

46. Add general explanation

1-3-2010 1.3 All Change the guideline according to the Approved

7.1 Add attachment of CSMS Flow Diagram

7.2 Add attachment of Pre-qualification Process

7.3 Add attachment of Approved Contractor Register

7.4 Add attachment of OHS Variance Form

7.5 Add attachment of Contractor OHS Improvement

7.6 Add attachment of Work References Form

7.7 Add attachment of Initial/Preliminary Risk

Area / Area : ___________________________________ Tahun / Year :