Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Acute Bronchitis
Oleh :
Preseptor
BAGIAN PULMONOLOGI
2017
1
Acute Bronchitis
Am Fam Physician. 2016 Oct 1;94(7):560-565.
Abstract
2
Abstrak
Batuk merupakan alasan paling sering untuk berobat pada pelayanan rawat
jalan, sekitar 2.7 juta dari kunjungan rawat jalan dan lebih dari 4 juta kunjungan
instalasi gawat darurat tiap tahunnya. Bronchitis akut merupakan diagnose dengan
karakteristik batuk akut, dengan atau tanpa produksi sputum dan tanda infeksi
saluran nafas bawah tanpa adanya penyakit paru kronis, seperti penyakit paru
obstruktif kronis, dan penyebab yang diketahui seperti pneumonia atau sinusitis
3
Kunci Rekomendasi Praktek
Rekomendasi klinis Bukti
Rating
Hindari peresepan antibiotik untuk bronkitis akut tanpa A
komplikasi
Penggunaan bebas obat batuk yang mengandung antihistamin
dan antitusif sebaiknya tidak digunakan pada anak usia kurang C
dari 4 tahun karena potensi efek samping
Pertimbangkan menggunakan dekstrometorfan guaifenesin, B
atau madu untuk manajemen gejala bronkitis akut
Hindari penggunaan β2 agonis untuk manajemen rutin pada
bronchitis akut, kecuali jika ada wheezing. B
Etiologi
4
Bronchitis akut paling sering disebabkan oleh virus. Virus yang paling
sering teridentifikasi adalah, rhinovirus, enterovirus, influenza A dan B, para
influenza, coronavirus, human metapneumovirus, dan respiratory syncytial virus.
Bakteri dideteksi pada 1% hingga 10 % dari kasus bronkitis akut. Bakteri atipik,
seperti Mycoplasma pnumoniae, Chlamydophila pneumoniae dan Bordatella
pertussis jarang menyebabkan bronkitis akut. Studi pada sampel sputum orang
dewasa dengan batuk akut lebih dari lima hari, diisolasi M. pneumonia pada
kurang dari 1% kasus dan C. penumoniae tidak teridentifikasi.
Diperkirakan 10% pada pasien dengan batuk lebih dari dua minggu
terbukti memiliki infeksi B. pertussis. Selama wabah, deteksi pertussis cenderung
dilakukan pada anak-anak dan pada orang dengan batuk lama. Antibiotik dapat
mengeradikasi B. pertussis dari nasofaring. Antibiotik tidak mengurangi durasi
penyakit kecuali jika diberikan pada satu hingga dua minggu pertama. Wabah
pertusis yang terisolasi, muncul di Amerika Serikat, dan meningkatkan tes pada
anak dan dewasa harus dipertimbangkan selama periode ini.
Diagnosis
Selain batuk, gejala dan tanda lain dari bronchitis akut termasuk produksi
sputum, dipsnu, kongesti hidung, sakit kepala, dan demam. Hari-hari pertama
infeksi bronchitis akut mungkin tidak dapat dibedakan dari common cold. Pasien
mungkin memiliki nyeri substernum atau nyeri dada saat batuk. Demam bukan
merupakan temuan tipikal setelah hari-hari pertama, dan adanya demam besar dari
100’F (37,8’C) sebaiknya mempertimbangkan influenza atau pneumonia.
5
Produksi sputum, walaupun purulen, sering terjadi dan tidak berkorelasi dengan
adanya infeksi bakteri.
Karena batuk yang terkait bronchitis akut sangat mengganggu dan lama
sembuh, pasien sering mencari pengobatan. Pasien dan klinis dapat meremehkan
waktu yang dibutuhkan bronchitis akut untuk dapat sembuh. Durasi bronchitis
akut terkait batuk khasnya dua hingga tiga minggu, kurang lebih 18 hari pada
sebuah review. Hal ini sesuai dari dengan hasil studi prospektif, yang menumukan
bahwa pasien dengan batuk selama paling kurang lima hari mengalami periode
rata-rata batuk selama 18 hari.
Pemeriksaan Fisik
Diagnostik
6
level C-reactive protein CRP untuk menuntun penggunaan antibiotik pada pasien
dengan infeksi saluran nafas tidak begitu meyakinkan, namun peningkatan level
CRP berhubungan dengan kemungkinan pneumonia pada berbagai studi besar.
Penentuan untuk menyingkikan pneumonia telah dikembangkan dan diharapkan
divalidasi oleh peneliti di Swiss, yang menemukan bahwa pneumonia dapat
disingkirkan dari pasien dengan adanya level CRP kecil dari 50 mcg/ mL dan
tidak ada dipsnu atau demam harian. Tes prokalsitonin mungkin bermanfaat
dalam membedakan pneumonia dan bronchitis akut, namun pemeriksaan ini tidak
tersedia di semua layanan. Pada penelitian primer di layanan kesehatan, pasien
dengan infeksi pernafasan bagian bawah diperoleh bahwa tes prokalsitonin tidak
bermakna pada model dengan variable simtom dan level CRP.
Tatalaksana
7
Tatalaksana suportif dan tatalaksana gejala adalah tatalaksana utama untuk
bronkitis akut. Peran antibiotik terbatas. Sejak 2005, The National Committee for
Quality Assurance merekomendasikan untuk menghindari peresepan antibiotik
pada bronkitis akut sebagai sebuah efektifitas data dan informasi pada pelayanan
kesehatan. Semua panduan utama dari bronkitis termasuk dari American College
of Chesct Physcians merekomendasikan menentang penggunaan antibiotik untuk
bronkitis akut kecuali pasien sudah terkena pertusis. The American Academy of
Pediatrics merekomendasikan antibiotik tidak digunakan untuk penyakit saluran
nafas yang diakibatkan oleh virus termasuk sinusitis, faringitis dan bronkitis.
Walaupun sudah direkomendasikan, antibiotik masih sering diresepkan untuk
bronkitis akut.
Pengobatan
8
Food and Drug Administration memperingatkan untuk tidak menggunakan obat
batuk yang dijual bebas yang mengandung antihistamin dan antitusif pada anak
kecil karena beresiko tinggi membahayakan anak dan pengobatan ini tidak lagi
dapat digunakan untuk anak berusia kurang dari 4 tahun. Penelitian mengenai
keamanan obat ini terus dilakukan untuk anak berusia lebih dari 11 tahun.
Antitusif
Antitusif bekerja dengan cara mengurangi refleks batuk dan dapat dibagi menjadi
opioid yang bekerja sentral dan bekerja perifer. Kodein adalah obat yang bekerja
secara sentral, opioid merupakan opioid lemah yang menekan batuk. Dua
penelitian menujukkan tidak ada manfaat kodein dalam mengurangi gejala batuk/
The American College of Chest Phsysicians tidak merekomendasikan
penggunaannya untuk pengobatan infeksi saluran nafas atas.
Benzonate adalah antitusif yang bekerja perifer dianggap menekan batuk dengan
cara anastesi pada resptor regang pernafasan. Suatu penelitian membedakan
benzonate, guaifenesin dan plasebo menunjukkan perbaikan yang signifikan
dengan pemebrian kombinasi benzonate dan guaifenesin tapi tidak dengan
penggunaan terpisah.
Ekspektoran
9
frekuensi dan intensitas batuk hingga 75% dalam 72 jam dibandingkan 31% pada
kelompok permberian plasebo. Penelitian kedua menunjukkan pengurangan
frekuensi batuk (100% kelompok guaifenesin dibandingkan 94% kelompok
plasebo, p=95) dan mengurangi keparahan batuk (100% kelompok guaifenesin
dibandingkan 91% kelompok plasebo, p=2) dalam 36 jam, dan menurunkan
ketebalan sputum ( 96% pada kelompok guaifenesin dibandingkan 54% kelompok
plasebo, p=0,001). Penelitian ketiga menggunakan formula guaifenesin lepas
lambat memperbaiki keparahan gejala pada hari ke empat tanpa perbedaan
dengan hari ke tujuh.
Beta 2 Agonis
10
Pengobatan alternatif umumnya digunakan untuk tatalaksana bronkitis akut.
Pelargonium sidoides telah dilaporkan memiliki efek, namun kualitas bukti masih
rendah dan penelitian semuanya dilakukan di Ukraina dan Rusia. Terdapat
keterbatasan data yang merekomendasikan yang menentang penggunaan obat
herbal Cina untuk pengobatan bronkitis akut dan juga ada pertimbangan
keamanan.
Review oleh Cochrane tentang madu untuk batuk akut pada anak-anak melibatkan
dua penelitian yang membandingkan madu dengan dekstrometorphan,
Diphenydramine (Benadryl), dan dengan tidak ada pemberian. Madu
menunjukkan hasil yang lebih baik daripada tanpa diberi pengobatan dalam
mengurangi frekuensi dan keparahan batuk, dengan berkurangnya batuk
meningkatkan kualitas tidur. Peringatan pemberian antitusif pada anak kecil telah
diberikan, madu adalah alternatif yang layak untuk mengurangi batuk akut pada
anak usia lebih dari 1 tahun.
Antibiotik
Setidaknya 90% episode bronkitis akut disebabkan oleh virus, namun antibiotik
masih sering diresepkan. Peresepan antibiotik yang tidak perlu menyebabkan efek
samping dan berkontribusi dalam meningkatkan harga pengobatan dan resistensi
antibiotik. Penelitian terbaru mengenai tren pemberian antibiotik dari tahun 1996-
2010 menujukkan bahwa antibiotik diresepkan pada 71% kunjungan dengan
bronkitis akut dan angka pemberian terus meningkat tiap tahunnya. Walaupun
klinisi sering merespkan antibiotik pada sputum kuning atau hijau, indikasi ini
bukan menentukan infeksi bakteri. Perokok sering diresepkan antibiotik, pada
beberapa populasi perokok diberikan antibiotik >90% kasus tanpa perbedaaan
hasil yang bermakna.
Review oleh Cochrane menyarankan tidak ada manfaat pemberian antibiotik pada
bronkitis akut begiti juga pada individu yang sehat. Walaupun antibiotik
mengurangi durasi batuk hingga 0.46 hari, mengurangi durasi sakit hingga 0.64
hari dan mengurangi keterbatasan aktivitas hingga 0.49 hari, tidak ada perbedaan
perbaikan klinis saat follow up. Efek samping yang paling sering dilaporkan
11
adalah mual, diare, sakit kepala, kulit kemerahan dan vaginitis. Perbaikan gejala
yang minimal pada penggunaan antibitik termasuk pada kondisi yang sembuh
sendiri, meningkatkan efek samping dan resistensi antibiotik sehingga bijaksana
untuk membatasi penggunaan antibitotik pada populasi umum, penelitian lanjutan
pada orang lanjut usia dan orang dengan penyakit komorbiditas multipel
dibutuhkan. Jika ditegakkan pertusis atau dicurigai karena batuk yang persisten
disertai batuk paroxysmal/ batuk menggonggong dan muntah setelah batuk atau
pajanan terhadap pertusis sebelumnya, pemberian makrolide direkomendasikan.
Peresepan yang ditunda, dimana pasien yang diresepkan antibiotik saat berobat
namun tidak disarankan untuk menggunakan hingga gejala berlanjut diluar jangka
waktu yang telah ditentukan, mengurangi kebutuhan antibiotik secara signifikan.
Review oleh Cochrane menujukkan tidak ada perbedaan klinis antara pasien
bronkitis akut yang diobati segera dengan antibiotik dibandingkan pasien yang
ditunda atau tanpa pemberian antibiotik. Selain itu, pasien melaporkan perbedaan
kepuasan jika diberikan segera dibandingkan pemberian ditunda (92%
dibandingkan 87%).
Pasien yang memiliki harapan bahwa dia akan menerima antibiotik cenderung
menerima antibiotik setidaknya sekali, walaupun klinisi berpendapat pemberian
itu tidak perlu. Fakta menunjukkan penentu terkuat peresepan antibiotik adalah
presepsi klinisi terhadap keinginan pasien untuk diberikan antibiotik.
Bagaimanapun, pasien ingin gejala membaik tanpa peresepan antibiotik jika
klinisi memberikan pertimbangannnya, menujukkan kepedulian pada pasien,
mendiskusikan kemungkinan perjalanan penyakit dan menjelaskan rencana
pengobatan. Menganggap bahwa infeksi adalah flu pada dada dan mengedukasi
tentang kemungkinan perjalanan penyakit 2-3 minggu sangat bermanfaat.
12
1. Menggunakan strategi peresepan tertunda, seperti meminta pasien
menelpon untuk mengambil antibiotik atau menunda peresepan
antibiotik selama waktu tertentu.
2. Menganggap pertimbangan pasien dengan sikap kepedulian
3. Menerangkan kemungkingan perjalanan penyakit dan durasi batuk 2-3
minggu
4. Menjelaskan bahwa antibiotik tidak mengurangi durasi penyakit
secara signifikan dan berhubungan dengan efek samping serta
resistensi antibiotik
5. Mendiskusikan rencana pengobatan, termasuk penggunaan pengobatan
nonantibiotik untuk mengontrol gejala
6. Menjelaskan infeksi disebabkan oleh virus atau flu dada
13
Acute Bronchitis
SCOTT KINKADE, MD, MSPH, and NATALIE A. LONG, MD, University of
Missouri School of Medicine, Columbia, Missouri
Am Fam Physician. 2016 Oct 1;94(7):560-565.
Abstract
14
Cough is the most common illness-related reason for ambulatory care visits,
accounting for 2.7 million outpatient visits and more than 4 million emergency
department visits annually.1 Acute bronchitis is a clinical diagnosis characterized
by acute cough, with or without sputum production, and signs of lower respiratory
tract infection in the absence of chronic lung disease, such as chronic obstructive
pulmonary disease, or an identifiable cause, such as pneumonia or sinusitis.2
15
Recommendation Spondoring
organization
Cough and cold medicine should not be prescribed or American academy
recommended for respiratory illnesses in children of pediatric
younger than four years
Antibiotics should not be used for apparent upper American academy
respiratory tract illnesses (sinusitis, pharyngitis, of pediatric
bronchitis)
Avoid prescribing antibiotics for upper respiratory tract Infectious disease
infections of society of
America
Etiology
Diagnosis
Medical History
16
Cough is prominent and defining symptom of acute bronchitis. The
primary diagnostic consideration in patients with suspected acute bronchitis is
ruling out more serious causes of cough, such as asthma, excacerbation of chronic
obstructive pulmonary disease, heart failure or pneumonia. The diagnoses that
have the most overlap with acute bronchitis are upper respiratory tract infection
and pneumonia. Whereas acute bronchitis and the common cold are self limited
illnesses that do not require antibiotic treatments, the standar therapy of
pneumonia is antibiotics.
Beside cough, other sign and symptoms of acute bronchitis include sputum
production , dyspnea, nasal congestion, headache and fever. The first few days of
an acute bronchitis may be indistinguishable from the common cold. Pastient may
have substernal pain or chest pain when coughing. Fever is not typical finding
after the first few days, and presence of fever greater than 100’F (37.8’C) should
prompt consideration of influenza or pneumonia. Production of sputum, even
purulent, common and does not correlate with bacterial infection.
Physical Examination
17
concerning for pneumonia. Pneumonia is unlikely in nonfrail adults who have
normal vital sign and normal lung examination findings.
Diagnostic Test
18
exception to this rule is patient older than 75 years old, who may presebt with
more subtle of pneumonia and are less likely to habe fever or tachycardia
Management
Supportive care and symptom management are the mainstay of treatment of acute
bronchitis. The role of antibiotic is limited. Since 2005, The National Committee
for Quality Assurance has recommended avoidance of antibiotics prescribing for
acute bronchitis as a health care affectiveness data and information set measure.
All major guideline on bronchitis, journal including those from American College
of Physicians recommend against using antibiotic for acute bronchitis unless the
patient has a known pertussis infection. The American Academy of Pediatrics
recommends that antibiotics not be used for apparent without respiratory illnesses,
including sinusitis, faringitis, and bronchitis. Despite this recommendation are
often prescribe for acute bronchitis.
Over the counter medication are often recommended as first line treatment for
acute cough. However a Cochrane review on over the counter medications for
acute cough in the community setting showed a paucity of good data; existing
trials are low of quality and report conflict thing result.
A randomized controlled trial showed that compared with placebo, there was no
benefit from ibuprofen in decreasing severity or duration of cough in patients with
acute bronchitis. Another randomized controlled trial comparing ibuprofen,
19
acethaminopen, steam inhalation found that those with a lower respiration tract
infection or age younger than 16 years old had a modest reduction in symptom,
severity ehen taking ibuprofen over acethaminopen, although the ibuprofen group
was more likely to seek care again for new or nonresolving symptoms.
Antitussives
Antitussives work by reducing the cough reflects and can be devided into central
opioids and pheriperally acting agents. Codein is a centrally acting, weak opioid
that suppresses cough. Two studies shows no benefit from codein in decreasing
cough symptoms and The American College of Chest Physicians does not
recommend its use in the treatment of upper respiratory tract infection.
20
Expectorants
Beta 2 agonis
21
Herbal and other preparations
A Cochrane review of honey for acute cough in children included two small trials
comparing honey with dextromethorphan, diphenyldramine (Benadryl) and no
treatment. Honey was found to be better than no treatment in decreasing the
frequency and severity of cough, decreasing bothersome cough, and improving
quality of sleep. Given the warnings against the use of antitussives in young
children, honey is reasonable alternative for relief of acute cough in children older
than one year.
Antibiotics
At least 90% of acute bronchitis episodes are viral yet antibiotics are commonly
prescribe. Unnecessary antibiotic prescriptions result in adverse effect and
contribute to rising health care costs and antimicrobial resistance. A recent study
of antibiotic prescribing trends from 1996 to 2010 found that antibiotic were
prescribed in 71% of visits for acute bronchitis and that the rate of prescribing
increased during the study period. Although clinicians are more likely to prescribe
antibiotic in patients with purulent sputum, a prespective observational study
showed no difference in outcomes when antibiotic were prescribe to patient with
yellow or green sputum, indicating that this is not usefull for indicator of bacterial
infection. Smokers are also more likely to receive antibiotic prescriptions, with
some population being prescribed antibiotics more than 90% of the time despite
no difference in outcomes.
A Cochrane review suggest there is no net benefit to using antibiotics for acute
bronchitis in an otherwise healthy individu. Although antibiotics decreased cough
22
duration by 0,46 days, decreased ill days by by 0,49 days, there was no difference
in clinical improvement at follow up. The most common adverse effect reported
were nausea, diarrhea, headache, skin rush and vaginitis. Given minimal symptom
improvement in an otherwise self limited condition, increase rate of adverse effect
and potential of antibiotic both resistence, it is wise to limit the use of antibiotics
in general population; futher study in frail older persons and individuals with
multiple comorbidities is needed. If pertussis is confirmed or suspected because of
a persistent cough accompanied by symptoms of paroxysmal cough, whooping
cough and posttussive emesis, or recent pertussis exposure, treatment of macrolide
is recommended.
Patients who present with expectation that they will revieve an antibiotic are more
likely to receive one even if the clinician thinks the prescription is unnecessary. In
fact the strongest predictor for an antibiotic prescription is the clinicians
presptions of patient desire for antibiotics. However, patient want symptom relief
and will often accept leaving witout an antibiotic prescription if the clinicians
addresses their concern shows personal interest, discusses the expexted course of
the illness, and explain the treatment plan. Calling the infection a chest cold and
educating the patient about the expected duration of illness 2 to 3 weeks are also
helpful.
23
Strategies to Reduce Antibiotic Use for Acute Bronchitis
24