Follow Up

NoRM : 01.05.17.99

Nama : Julita

Umur : 63 tahun

SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSEMENT PLANNING Rencana

29/03/2018 Sens : compos mentis - Ulkus diabetikum - Tirah baring Cek DR
S: lemas ( +), luka di kaki TD : 90/60 mmHg dan selulitis - Diet sonde/cair
kiri Puls 88x/i, - Pneumonia CAP - IVFD Nacl 0,9 %
RR : 24x/i, dd HAP 20 gtt/i
T : 37,2 ̊C - Post sepsis - Inj meropenem 1
Pemeriksaan Fisik - DM tipe II gr / 12 jam / IV
Mata : Anemis (-/-), - Hepatitis B - Inj ranitidin 50
T/H/M : DBN mg/12 jam / IV
Leher : - Lantus 1x 10 IU
TVJ R-2 cmH2O,
pembesaran KGB: (-)
Thoraks
SP = vesikuler
ST= ronkhi (-)
Abdomen : soepel, peristaltik
(+) N
Ekstremitas : Oedem
(-/-), CRT <2”, ulkus di kaki
kiri

30/03/2018 Sens : compos mentis - Ulkus diabetikum - Tirah baring

S: lemas ( +), luka di kaki TD: 90/70 mmHg dan selulitis - Diet sonde/cair
kiri HR: 86x/i - Pneumonia CAP - IVFD Nacl 0,9 %
 RR: 22 x/i dd HAP 20 gtt/i
T :36.8oc - Post sepsis - Inj meropenem 1
Pem. Fisik : - DM tipe II gr / 12 jam / IV
Mata : Anemis (-/-), - Hepatitis B - Inj ranitidin 50
T/H/M : DBN mg/12 jam / IV
Leher :
- Lantus 1x 10 IU
TVJ R-2 cmH2O,
pembesaran KGB: (-)
Thoraks
SP = vesikuler
ST= ronkhi (-)
Abdomen : soepel, peristaltik
(+) N
Ekstremitas : Oedem
(-/-), CRT <2”, ulkus di kaki
kiri

31/03/2018 Sens : compos mentis - Ulkus diabetikum - Tirah baring Cek albumin
S: lemas ( +), -luka di kaki TD:120/90 mmHg dan selulitis - Diet sonde/cair Konsul Bedah thovas
kiri HR:78x/i - Pneumonia CAP - IVFD Nacl 0,9 %
RR: 23x/i dd HAP 20 gtt/i
T :37,9oc - Post sepsis - Inj meropenem 1
Pem. Fisik :
- DM tipe II gr / 12 jam / IV
Mata : Anemis (-/-),
T/H/M : DBN - Hepatitis B - Inj ranitidin 50
Leher : mg/12 jam / IV
TVJ R-2 cmH2O, Lantus 1x 10 IU
pembesaran KGB: (-)
Thoraks
SP = vesikuler
ST= ronkhi (-)
Abdomen : soepel, peristaltik
(+) N
Ekstremitas : Oedem
 (-/-), CRT <2”, ulkus di kaki
kiri

1/ 4/ 2018 Sens : compos mentis - Ulkus diabetikum - Tirah baring

S: luka di kaki kiri TD:120/80 mmHg dan selulitis - Diet sonde/cair
HR:80x/i - Pneumonia CAP - IVFD Nacl 0,9 %
RR: 20x/i dd HAP 20 gtt/i
T :37oc - Post sepsis - Inj meropenem 1
Pem. Fisik :
- DM tipe II gr / 12 jam / IV
Mata : Anemis (-/-),
T/H/M : DBN Hepatitis - Inj ranitidin 50
Leher : mg/12 jam / IV
TVJ R-2 cmH2O, Lantus 1x 10 IU
pembesaran KGB: (-)
Thoraks
SP = vesikuler
ST= ronkhi (-)
Abdomen : soepel, peristaltik
(+) N
Ekstremitas : Oedem
(-/-), CRT <2”, ulkus di kaki
kiri

2/ 4/ 2018 Sens : compos mentis - Ulkus diabetikum - Tirah baring

S: luka di kaki kiri TD : 130/80 mmHg dan selulitis - Diet sonde/cair
HR: 80x/i, - Pneumonia CAP - IVFD Nacl 0,9 %
RR : 20x/i, dd HAP 20 gtt/i
T : 36,2 ̊C - Post sepsis - Inj meropenem 1
KGD :116 - DM tipe II gr / 12 jam / IV
Pem. Fisik : - Hepatitis - Inj ranitidin 50
Mata : Anemis (-/-), mg/12 jam / IV
T/H/M : DBN - Lantus 1x 10 IU
Leher :
TVJ R-2 cmH2O,
pembesaran KGB: (-)
Thoraks
SP = vesikuler
ST= ronkhi (-)
Abdomen : soepel, peristaltik
(+) N
Ekstremitas : Oedem
(-/-), CRT <2”, ulkus di kaki
kiri
 Follow Up
NoRM : 01.05.10.31

Nama : Eflina novianti

Umur : 37 tahun

SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSEMENT PLANNING Rencana

27/03/2018 Sens : compos mentis Hipoalbuminemia - Tirah baring Subsitusi albumin= (3,2-
Perut membesar , dada TD : 130/90 mmHg Urosepsis - Diet MBTKTP 2,3)x BB x0,8= 9
menyesak ,kaki Puls 84x/i, Dispepsia fungsional +ekstra putih telur x80x0,8=57,6
membengkak RR : 30x/i, Tumor adneksa dd 6 butir /hari IVFD Albumin 20% 2 flash
T : 36 ̊C =1 flash /hari
malignancy - IVFD Nacl 0,9%
Pemeriksaan Fisik 20 gtt/i
Mata :Anemis (-/-), - Inj meropenem 1
T/H/M : DBN gr/12jam /iv dalam
Leher : 100 cc nacl 0,9 %
TVJ R-2 cmH2O,
habis dalam 1 jam
pembesaran KGB: (-)
Thoraks
- Drips
SP = vesikuler metronidazole 500
ST= - mg/ 8 jam /iv
Abdomen : simetris , - Inj ranitidine 500
membesar peristaltik (+)N mg/12jam iv
Ekstremitas : Oedem - IVFD kambiven 1
(+/+), CRT >2” flash / hari
- Sukrafat syr 3x CII
 - Vit B komplek tab
3x1
- PCT 3x500 mg
(K/P)
- Fenofibrat tab 1x1
28/03/2018 Sens : compos mentis Hipoalbuminemia - Tirah baring Subsitusi albumin= (3,2-
S : perut membesar (+), TD: 130/90mmHg Urosepsis - Diet MBTKTP 2,3)x BB x0,8= 9
dada menyesak , kaki HR:98x/i Dispepsia fungsional +ekstra putih telur x80x0,8=57,6
membengkak RR: 28x/i Tumor adneksa dd 6 butir /hari IVFD Albumin 20% 2 flash
T :36oc =1 flash /hari
malignancy - IVFD Nacl 0,9%
LPB : 100cm -cek DR, RFT, LFT,
20 gtt/i
Pemeriksaan fisik : Albumin, Elektrolit
Mata :Anemis (-/-), - Inj meropenem 1
T/H/M : DBN gr/12jam /iv dalam
Leher : 100 cc nacl 0,9 %
TVJ R-2 cmH2O, habis dalam 1 jam
pembesaran KGB: (-) - Drips
Thoraks metronidazole 500
SP = vesikuler mg/ 8 jam /iv
ST= - - Inj ranitidine 500
Abdomen : simetris , mg/12jam iv
membesar peristaltik (+)N - IVFD kambiven 1
Ekstremitas : Oedem
flash / hari
(+/+), CRT >2”
- Sukrafat syr 3x CII
- Vit B komplek tab
3x1
- PCT 3x500 mg
(K/P)
- Fenofibrat tab 1x1
29/03/2018 Sens : compos mentis Hipoalbuminemia - Tirah baring - Subsitusi albumin=
S : perut membesar (+), TD: 120/100mmHg Urosepsis - Diet MBTKTP (2,5-2,1)x BB x0,8=
dada menyesak HR:100x/i Dispepsia fungsional +ekstra putih telur 9 x80x0,8=25%
RR: 30x/i Tumor adneksa dd 6 butir /hari IVFD Albumin 25% 100
T :36.5oc cc=1 flash /hari
malignancy - IVFD Nacl 0,9%
LPB :100CM - Konsul Obgyn
20 gtt/i
Pemeriksaan fisik :
Mata :Anemis (-/-), - Inj meropenem 1
T/H/M : DBN gr/12jam /iv dalam
Leher : 100 cc nacl 0,9 %
TVJ R-2 cmH2O, habis dalam 1 jam
pembesaran KGB: (-) - Drips
Thoraks metronidazole 500
SP = vesikuler mg/ 8 jam /iv
ST= - - Inj ranitidine 500
Abdomen : simetris , mg/12jam iv
membesar peristaltik (+)N - IVFD kambiven 1
Ekstremitas : Oedem
flash / hari
(-/-), CRT <2”
- Sukrafat syr 3x CII
- Vit B komplek tab
3x1
- PCT 3x500 mg
(K/P)
- Fenofibrat tab 1x1
30/03/2018 Sens : compos mentis Hipoalbuminemia - Tirah baring - Subsitusi albumin=
S : perut membesar (+), TD: 120/100mmHg Urosepsis - Diet MBTKTP (2,5-2,1)x BB x0,8=
dada menyesak HR:100x/i Dispepsia fungsional +ekstra putih telur 9 x80x0,8=25%
RR: 30x/i Tumor adneksa dd 6 butir /hari IVFD Albumin 25% 100
T :36.5oc cc=1 flash /hari
malignancy - IVFD Nacl 0,9%
LPB :100CM
20 gtt/i
Pemeriksaan fisik :
Mata :Anemis (-/-), - Inj meropenem 1
T/H/M : DBN gr/12jam /iv dalam
Leher : 100 cc nacl 0,9 %
TVJ R-2 cmH2O, habis dalam 1 jam
pembesaran KGB: (-) - Drips
Thoraks metronidazole 500
SP = vesikuler mg/ 8 jam /iv
ST= - - Inj ranitidine 500
Abdomen : simetris , mg/12jam iv
membesar peristaltik (+)N - IVFD kambiven 1
Ekstremitas : Oedem
flash / hari
(-/-), CRT <2”
- Sukrafat syr 3x CII
- Vit B komplek tab
3x1
- PCT 3x500 mg
(K/P)
- Fenofibrat tab 1x1
31/ 3/ 2018 Sens : compos mentis Hipoalbuminemia - Tirah baring - Subsitusi albumin=
S: perut membesar (+), dada TD: 120/100mmHg Urosepsis - Diet MBTKTP (2,5-2,1)x BB x0,8=
menyesak HR:100x/i Dispepsia fungsional +ekstra putih telur 9 x80x0,8=25%
RR: 28 x/i Tumor adneksa dd 6 butir /hari IVFD Albumin 25% 100
T :36oc cc=1 flash /hari
malignancy - IVFD Nacl 0,9%
LPB :100CM
20 gtt/i
Pemeriksaan fisik :
Mata :Anemis (-/-), - Inj meropenem 1
T/H/M : DBN gr/12jam /iv dalam
Leher : 100 cc nacl 0,9 %
TVJ R-2 cmH2O, habis dalam 1 jam
pembesaran KGB: (-) - Drips
Thoraks metronidazole 500
SP = vesikuler mg/ 8 jam /iv
ST= - - Inj ranitidine 500
Abdomen : simetris , mg/12jam iv
membesar peristaltik (+)N - IVFD kambiven 1
Ekstremitas : Oedem
flash / hari
(-/-), CRT <2”
- Sukrafat syr 3x CII
- Vit B komplek tab
3x1
- PCT 3x500 mg
(K/P)
- Fenofibrat tab 1x1
1/4/ 2018 Sens : compos mentis Hipoalbuminemia - Tirah baring - Subsitusi albumin=
S: perut membesar (+), dada TD: 130/90mmHg Urosepsis - Diet MBTKTP (2,5-2,1)x BB x0,8=
menyesak HR:60x/i Dispepsia fungsional +ekstra putih telur 9 x80x0,8=25%
RR: 32 x/i Tumor adneksa dd 6 butir /hari IVFD Albumin 25% 100
T :36,9oc cc=1 flash /hari
malignancy - IVFD Nacl 0,9%
LPB :100CM
20 gtt/i
Pemeriksaan fisik :
Mata :Anemis (-/-), - Inj meropenem 1
T/H/M : DBN gr/12jam /iv dalam
Leher : 100 cc nacl 0,9 %
TVJ R-2 cmH2O, habis dalam 1 jam
pembesaran KGB: (-) - Drips
Thoraks metronidazole 500
SP = vesikuler mg/ 8 jam /iv
ST= - - Inj ranitidine 500
Abdomen : simetris , mg/12jam iv
membesar peristaltik (+)N - IVFD kambiven 1
Ekstremitas : Oedem
flash / hari
(-/-), CRT <2”
- Sukrafat syr 3x CII
- Vit B komplek tab
3x1
- PCT 3x500 mg
(K/P)
Fenofibrat tab 1x1