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Proteínas séricas
La ↓ de albumina sérica es un buen marcador de la gravedad de una hepatopatía
crónica.
El alargamiento del TP es un marcador de mal pronóstico tanto en hepatopatía
aguda como crónica sino responde a la administración parenteral de vitamina K
Factores de coagulación dependientes de la vitamina K: I, II,VII, IX Y X
Amonio
↑ tanto en hepatopatía aguda como crónica
No existe correlación directa entre los niveles de amonio y el grado de encefalopatía
hepática.
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Bilirrubina
Proviene del metabolismo del grupo hemo de los hematíes envejecidos.
La bilirrubina sérica es una mezcla de bilirrubina indirecta y de directa.
↑ de bilirrubina indirecta (no conjugada)
Trastornos de la cognición
Trastorno de la captación
Aumento en la producción de bilirrubina
↑ de bilirrubina directa (conjugada)
Alteración en la secreción de la célula hepática
Alteración a nivel de los conductos biliares
La bilirrubina directa es hidrosoluble y por lo tanto es la única fracción que aparecerá
en la orina.
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Ecografía hepatobiliar
Es la primera exploración a realizar
Permite valorar con alta fiabilidad la existencia de dilatación del árbol biliar
La dilatación biliar sugiere una colestasis extra hepática y la ausencia de dilatación
intrahepática.
A nivel hepático permite detectar lesiones focales o múltiples , así como guiar una
biopsia
Tomografía computarizada
Tiene una sensibilidad similar a la
ecografía para detectar dilataciones
de vías biliares.
Es más útil para evaluar lesiones
hepáticas.
Colangiografía
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Colangiografía transparietohepática
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Colangiografía transparietohepatica
Útil cuando existe dilatación de los conductos intrahepáticos o biliar proximal.
Actualmente es poco empleada para el diagnóstico y se utiliza más como
tratamiento de estenosis o fistulas o bien para colocar un catéter de drenaje.
Colangioresonancia magnética
Sensibilidad y especificidad similar a la CPRE
No es cruenta
No permite realizar maniobras terapéuticas
Ecoencodcopía
Similar eficacia que la colangio-RM pero con mejor visualización del área papilar
Biopsia hepática
Indica cuando existe colestasis intrahepática y si se sospechan hepatopatías difusas
Está contraindicada si existe dilatación de la vía biliar.
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Ecografía abdominal
Colecistectomía Colangio-RM o
CPRE
electiva ecoendoscopía
SÍNDROME ICTÉRICO
Definición
Del griego “Icteros”= amarillez
Condición en la cual la piel, las escleróticas y las mucosas van a desarrollar una
coloración amarilla anormal.
Resultado de una concentración elevada de bilirrubina en el suero.
Alteración en el metabolismo de la bilirrubina y la formación de bilis
Producción
Captación
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Conjugación
Excreción
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Captación hepática
Exceso de la formación Defectos de conjugación
deficiente
Hiperbilirrubinemia conjugada
SÍNDROME DE GILBERT
Forma hereditaria de hiperbilirrubinemia no conjugada por mutación genética
Defecto en la conjugación por déficit parcial de glucuroniltransferasa.
Se manifiesta en la segunda década de la vida y se caracteriza por una ictericia
fluctuante que se exacerba tras ayuno prolongado, cirugía, fiebre, infección, ejercicio
intenso, ingesta de alcohol y en general cualquier estrés que surja en el organismo.
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
SÍNDROME DE DUBIN-JHONSON
Trastorno autosómico recesivo
Defecto en la excreción biliar de bilirrubina conjugada
E l nivel varia de 3 a 10 mg/dl
Puede aumentar dicho valor en situaciones de estrés por infecciones, el embarazo o
por anticonceptivos orales
La edad de presentación es variable
Se manifiesta por ictericia crónica y fluctuante.
Algunos pacientes se quejan de astenia y molestias abdominales vagas.
Hepatomegalia dolorosa a la palpación en una cuarta parte de los casos.
Resto de pruebas hepáticas normales
El hígado de estos pacientes es de color negro debido a la acumulación de un
pigmento marrón negruzco en los hepatocitos, a nivel centrolobulillar y que
desaparece transitoriamente cuando el paciente tiene hepatitis aguda.
La arquitectura hepática es normal
Existe un trastorno en la excreción de coproporfirinas en orina
El pronóstico es bueno y la enfermedad no requiere tratamiento
Únicamente se recomienda evitar tratamiento con estrógenos
SÍNDROME DE ROTOR
Trastorno autosómico recesivo
Se caracteriza por un defecto en el almacenamiento hepático de bilirrubina,
probablemente por déficit de alguna proteína de transporte intracelular.
Existe aumento de bilirrubina directa, pero sin acumulo de pigmento en las células
hepáticas.
Tienen un aumento en la eliminación urinaria de coproporfirinas.
El hígado morfológicamente es normal o presenta ciertas alteraciones inespecíficas.
El pronóstico es bueno y no requiere de tratamiento.
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Transfusiones Isoniacida
Actividad sexual Rimfapicina
Drogas Probenecid
Viajes
Otros: episodios previos de ictericia
Contactos infecciosos etc.
Fármacos
Hepatotóxicos
Paracetamol
Ácido valproico
Historia actual de la enfermedad:
Tiempo de evolución
Manifestaciones que sugieran encefalopatía hepática
Cambios de comportamiento
Trastornos del sueño
Deterioro del rendimiento diario
Síntomas asociados
Dolor abdominal
Fiebre
Vomitos
Prurito
Curso de la enfermedad
Aguda
Cronica
Recurrente
Características de la orina y heces que sugieran colestasis
Exploracion física:
Alteraciones de piel y mucosas Hepatomegalia
Dura o nodular con cirrosis
Intensidad de la ictericia
De borde fino y dolorosa en
Palidez
hepatitis
Petequias
Esplenomegalia
Mascas de rascado
Infecciones connatales
Arañas vasculares
Anemias hemolíticas
Hematomas
Hipertensión arterial
Adenopatías (infecciones)
Ascitis
Soplos cardiacos (síndrome de Alagille)
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Alteraciones neurológicas
Delirio
Confusión
hiporreflexia
Estigmas de insuficiencia hepática:
Xantelasmas Ginecomastia
Arañas vasculares o Purpuras
telangiectasias Circulación colateral
Hipertrofia de maseteros Ascitis
Hipertrofia de parótidas Eritema palmar
Caída fácil de cabello Edema de miembros inferiores
Caída de cabello torácico, axilar Hematomas
Pruebas complementarias:
Se han agrupado en síndromes biológicos:
Síndrome citolítico
Síndrome colestásico
Síndrome inflamatorio
Síndrome de insuficiencia funcional
Síndrome neoplásico
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HEPATITIS VÍRICAS
Aspectos generales
Enfermedad infecciosa que ataca al hígado con compromiso biosistemico
Causada por varios virus que tienen en especial tropismo hepático.
Hallazgos histológicos: necrosis, inflamación y regeneración
El cuadro clínico es similar para todos los virus.
El periodo de incubación varía según el virus
Fase prodrómica de una o dos semanas:
Anorexia
Náuseas
Vómitos
Astenia artralgias
Mialgias
Cefalea
Alteraciones en el olfato y en el gusto
Fiebre variable
Fase de estado o período ictérico:
Dura entre dos a seis semanas
Ictericia evidente
Hepatomegalia
Esplenomegalia (10-25% de los casos)
Adenopatías cervicales
La sintomatología prodrómica suele mejorar
Fase de recuperación:
Desaparecen síntomas y signos
Más prolongada en la hepatitis B y C
Datos de laboratorio:
Aumento variable de las transaminasas
Aumento variable de la bilirrubina
Neutropenia
Linfopenia o linfocitosis
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Complicaciones:
Hepatitis fulminante
Coexistencia de encefalopatía y disminución del TP sobre un hígado
previamente sano
Más frecuente en hepatitis B, D y con la E en embarazadas
Estos pacientes deben ser remitidos a un centro de trasplante
Tratamiento general:
Reposo relativo
Control clínico periódico
Dieta variada
Abstinencia alcohólica
Especial cuidado en la administración de fármacos
Paracetamol para alivio sintomático
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Profilaxis
*Medidas higiénicas generales
Uso de preservativos
No compartir útiles de aseo personal con individuos infectados
Evitar que pacientes infectados donen sangre
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Diagnostico
El diagnostico suele hacerse en fase crónica y se realiza mediante la detección del
anticuerpo Anti-VHC.
La existencia de una infección activa se determina mediante la técnica de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) donde se identifica el ARN del VHC
Positiva si la viremia está por encima de 50 u/ml
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Evolución y tratamiento
La infección por VHC se cronifica en el 80% de los casos.
20-30% de pacientes desarrollaran cirrosis
El tiempo de evolución a cirrosis es de unos 21 años
Heaptocarcinoma- 29 años.
Cuando la enfermedad se adquiere a edades más jóvenes, el periodo de
evolución a cirrosis y carcinoma es más largo
El riesgo de cáncer es mayor si el paciente consume alcohol
Tratamiento:
Ribavirina por vía oral más interferón pegilado por vía SC
Respuesta positiva a tratamiento 54%
Efectos colaterales:
Cuadro pseudogripal
Dolores musculares
Fiebre
Escalofríos
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Profilaxis
Vacunación contra el virus B
No existe ninguna forma de inmunoprofilaxis contra el virus D
La prevención iría dirigida a evitar la exposición percutánea y a limitar el
contacto intimo
Tratamiento
Interferón G en dosis altas y por periodos prolongados
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Diagnóstico y profilaxis
IgM anti-VHE
IgG anti-VHE
Control sanitario de agua y alimentos
No existe tratamiento específico
CIRROSIS
Termino propuesto por Laennec hace más de 150 años
Del griego “cirros”= amarillo grisáceo
Síndrome anatomoclínico, de etiología diversa, con un sustrato morfológico
que comprende una desestructuración profunda de la arquitectura lobulillar,
de carácter difuso, con compromiso del patrón vascular y que se expresa
clínicamente por una sintomatología variada.
Fisiopatología
CELULAS DEL
PARENQUIMA
HEPATICO
NODULOS DE
FIBROSIS REGENERACION
DESTRUCTURACION INSUFICIENCIA
VASCULAR FUNCIONAL
Causas de cirrosis
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Alcoholismo
Poshepatitis vírica: B, C Y D
Fármacos (metrotexato)
Enfermedades congénitas y metabólicas hemocromatosis, etc.
Cirrosis biliar primaria y secundaria a obstrucción crónica.
Fallo cardiaco u obstrucción venosa: insuficiencia cardiaca congestiva,
pericarditis crónica, obstrucción crónica de las venas hepáticas.
Otras: sarcoidosis, hepatitis autoinmune, diabetes mellitus, bypass
yeyunoileales.
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA
Cirrosis micronodular
Hígado de tamaño normal o agrandado
Consistencia dura
Nódulos de < 3mm de diámetro (apariencia granular)
El alcohol es la causa más frecuente
Otras: hemocromatosis, fármacos, etc.
Cirrosis macronodular
Nódulos de >3mm hasta de varios centímetros separados por tabiques fibrosos
largos y delgados
Superficie de apariencia irregular
Las hepatitis crónicas víricas,, la cirrosis criptogenética dan una apariencia
macronodular
Cirrosis mixta
Coexisten nódulos macro y micronodulares
ETIOLOGIA PATRON
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Manifestaciones clínicas
Puede manifestarse a cualquier edad
Suelen diagnosticarse entre los 40-60 años
Pueden cursar silentes
20% de los casos se descubren casualmente
10% en las necropsias
Diagnostico por síntomas en el 60% de los casos
10% sin diagnostico
En etapas iniciales: anorexia, nauseas, vómitos, desnutrición, pérdida de peso,
disminución de la musculatura esquelética, erosiones cutáneas.
Etapas avanzadas: ictericia, ascitis, hemorragia por várices esofagogástricas,
encefalopatía, peritonitis bacteriana espontanea, etc.
Examen físico: estigma de hepatopatía crónica.
Un signo precoz puede ser la palpación de un hígado duro y nodular ya que en
estadios finales el hígado es atrófico.
Datos de laboratorio
Hemograma normal o mostrar anemia o pancitopenia
Anemia por pérdidas hemáticas, carencial (ácido fólico, vitamina B12),
hiperesplenismo.
Anemia hemolítica en algunos casos por efecto de la hipocolesterolemia sobre
las membranas eritrocitarias
Marcadores serológicos de virus hepatotropos
Pruebas inmunológicas: ANA – anti musculo liso – antiLKM (hepatitis
autoinmune)
Valoración por laboratorio de la función hepática
Tiempo de protrombina prolongado
Albumina disminuida
Hipocolesterolemia
Otras proteínas: fibrinógeno, alfa a1 antitripsina disminuida
Hipergammaglobulinemia
Ig A – cirrosis alcohólica
Ig M – cirrosis biliar
Bilirrubinas y fracciones aumentadas
Urobilinógeno en orina > 4mg
Transaminasas elevadas en grado variable
Fosfatasa alcalina, LDH y GGT aumentadas
Colinesterasa disminuida
Valoración funcional de la cirrosis
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Pruebas de imágenes
Ecografía hepática
Descarta presencia de tumores hepáticos primarios
Tamaño del bazo
Presencia de ascitis (poco volumen)
Ecografía doppler
Mide la presión portal
Normal 1 a 5 mmHg
>5 mmHg – Hipertensión portal
>12 mmHg – evidencia clínica
Se recomienda realizar ecografías seriadas cada 4 a 6 meses en los pacientes
con cirrosis para el diagnóstico precoz de cáncer
Gammagrafía con Tc 99
Captación irregular del coloide
Endoscopía digestiva
Descartar varices esofágicas
Gastropatía hipertensiva
Diagnóstico:
Laparoscopía
Biopsia hepática
Transcutánea
Transyugular
Laparoscópica
Tratamiento
Evitar sustancias tóxicas como el alcohol, fármacos como el paracetamol.
Restringir el uso de diuréticos por el peligro de desencadenar alteraciones
hidroelectrolíticas.
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Soporte nutricional
En ausencia de coma hepático puede el paciente recibir una dieta que
contenga al menos 1gr de proteína por Kg de peso/día y 2000 a 3000
kcal/día.
Utilizar también complejos vitamínicos
El tratamiento de la afectación específica se orienta a las complicaciones
concretas
El uso de interferón alfa-2b recombinante es útil en la cirrosis por necrótica de
etiología viral
En cirrosis de origen autoinmune beneficia el uso de glucocorticoides o
azatioprina.
COMPLICACIONES DE CIRROSIS
HIPERTENSIÓN PORTAL
Patogenia
Producción aumentada de
sustancias vasodilatadoras en
el lecho esplánico
(prostaglandinas, óxido nítrico,
FNT, endotelinas).
Intensa vasodilatación
sistémica y esplánica
Incremento de flujo
sanguíneo portal
Resistencia al flujo portal
Distorsión de los
sinusoides hepáticos por
los nódulos fibróticos y
la fibrosis
Incremento del flujo a
través de colaterales, que se manifiestan como varicosidades en
diferentes lugares:
Parte inferior del esófago
Recto
Región periumbilical
Alrededor del ovario
El riesgo de sangrado de las varices es mínimo cuando el gradiente de presión
portosistémica es menor de 12 mmHg.
Gradiente de presión más elevado después de la medianoche (ritmo
circadiano)
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Varices esofágicas
El método de elección para la detección es la endoscopía
Es la causa más frecuente de HDA en cirróticos
La incidencia de la hemorragia depende de la gravedad de la hepatopatía
Más del 20% de pacientes pueden morir después del primer episodio
Riesgo de resangrado durante las primeras seis semanas
Factores de riesgo:
Consumo de alcohol
Estadio Child Pug Avanzado
Varices grandes
Puntos rojos
Varices gástricas
Persistencia o desarrollo de ascitis
Complicaciones asociadas: deterioro de la función hepática infecciones (sepsis,
PBE)
Manejo de la HDA por várices
Fármacos para el control de la HDA
Terlipresina
Derivado sintético de la vasopresina con vida media más larga
Eficaz y con menos efectos secundarios
Se administra en forma de bolos IV repetidos cada 4-6 h
Tratamiento por cinco días
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Somatostatina
Disminuye el flujo esplánico por acción directa sobre la t{única muscular de los
vasos
No produce vasoconstricción sistémica
Disminuye el riesgo de resangrado
Se utiliza en perfusión IV continua
El tratamiento se mantiene en torno a cinco días
Octreotida
Análogo de la somatostatina con vida media más larga
De utilidad muy discutida
Poco eficaz en territorio esplánico
Vasopresina
Produce constricción arteriolar esplánica y disminuye la presión portal
Tiene muchos efectos secundarios
Actualmente en desuso
Nitroglicerina
Se ha usado en combinación con vasopresina para disminuir los efectos
secundarios
La utilización transdérmica aumenta la eficacia de la vasopresina, pero no
atenúa los efectos secundarios
La utilización en perfusión IV continua aumenta la eficacia y los efectos
secundarios de la vasopresina
Fármacos para prevenir la HDA
B Bloqueantes (propanolol y nadolol)
Disminuyen la presión portal al disminuir el flujo sanguíneo esplánico
El bloqueo B1 reduce el gasto cardiaco
El bloqueo B2 induce vasoconstricción esplánica y sistémica
Se intentara dar la dosis necesaria para disminuir la FC un 25%
Otros agentes
Utilizando nitritos se mejora el efecto de los B bloqueantes
La administración de espironolactona a pacientes con cirrosis sin ascitis
disminuye el gradiente de presión portal
Tratamiento endoscópico
Ligadura endoscópica de las várices
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Escleroterapia
Taponamiento con balón
Sonsa de Sengstaken Blakemore
Colocacion de protesis autoexpandible entre la vena porta y vena cava por via
transyugullar (TIPS)
Cirugía
Anastomosis portocava o mesocava
ASCITIS
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Paracentesis
abdominal
PBS
PBE
PATOGÉNESIS DE ASCITIS
Vasodilatación arterial periférica
Glucagón, óxido nítrico y prostaglandinas
Vasodilatación de todo el árbol arterial, sobretodo a nivel esplánico
Disminución de la presión arterial
Estimulación del sistema renina angiotensina aldosterona, sistema
nervioso simpático y aumenta la ADH
Vasoconstricción y aumento de la reabsorción tubular de sodio y
agua
Expansión del volumen intravascular
Hipoalbuminemia con disminución de la presión oncótica
Exudado linfático a través de la superficie hepática
Insensibilidad renal al péptido natriurético auricular
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Clínica
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Síndrome hepatorrenal
Insuficiencia renal que se desarrolla en el curso de una cirrosis con ascitis, en
ausencia de otras causas de fracaso renal
Criterios de diagnóstico:
Disminución importante de la tasa de filtración glomerular (creatinina sérica >
1.5 mg/dl) en ausencia de tratamiento diurético
Exclusión de otras causas que se asocian al desarrollo de insuficiencia renal
La expansión de volumen plasmático con albumina no normaliza la función
renal
Tipos
SHR tipo 1:
Aparece en pacientes con IH grave (ictericia, encefalopatía y coagulopatía) de
forma espontánea o en relación a un factor precipitante (PBE)
Pronóstico malo, supervivencia inferior a 30 días
SHR tipo 2
Deterioro de la función renal progresivo y de curso más estable
Se observa en pacientes con ascitis refractaria y con función hepática
relativamente conservada
Promedio de supervivencia entre 4-6 meses.
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Clínica
Oliguria, insuficiencia renal progresiva, baja eliminación de sodio en orina, en
ausencia de otras causas específicas de IR.
Patogenia no bien conocida
“Desequilibrio entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores
renales”
“Disfunción del óxido nítrico”
Histología renal conservada
Sodio urinario <10 mEq/l, sedimento urinario normal
Factores involucrados
Hemorragia digestiva
PBE
Paracentesis evacuadoras
Tratamiento diurético intempestivo
Tratamiento
SHR tipo 1
Hospitalización
Canalizar vía central para monitorear PVC
Expansión de volumen con albumina IV
Suspender uso de diuréticos
Uso de vasoconstrictores sistémicos (terlipresina)
Aislada o asociada con albumina (más eficaz)
Efectos adversos
Isquemia en extremidades inferiores
Arritmias cardiacas
Dolores abdominales
Diarrea
Otras opciones:
Uso de agonistas dopaminérgicos (noradrenalina IV)
Colocación de TIPS (disminuye presión portal con mejoría de la función renal)
Tratamiento farmacológico más colocación de TIPS da mejores resultados
No se considera útil en estos casos la hemodiálisis
SHR tipo 2
Manejo ambulatorio
Tratamiento combinado con terlipresina y albumina es beneficioso
Sin embargo se presenta recurrencia una vez interrumpida la terapéutica
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Disminución del nivel de consciencia
Alteraciones del intelecto
Cambios de personalidad
Consecuencia de una reducción importante del parénquima hepático
funcionante
Puede ser aguda (hepatitis fulminante)
Puede ser crónica (cirrosis)
Patogenia
Escape de aminas y otros productos neurotóxicos de procedencia
intestinal a través de la circulación portal a la circulación sistémica
Clínica
Cambios del estado mental
Alteraciones neuromusculares
Incoordinación o alteraciones de la escritura
Posturas de descerebración en grados avanzados
En algunos pacientes se puede desarrollar mielopatía hepática
Paraparesia espástica progresiva
Hiperreflexia
Reflejo cutáneo plantar extensor
Dificultades en la deambulación con sensibilidad preservada
Síntomas parkinsonianos (distonías, síndrome rígido acinético, temblores
posturales, deterioro de la postura y la marcha)
ESTADIO ESTADO ASTERIXIS EEG
MENTAL
I Euforia o A veces Anormal
depresión
II Letargia Si Anormal
III Gran confusión Si Anormal
IV Coma Si Anormal
Grados de encefalopatía hepática
Clínica
Factores principiantes
Insuficiencia renal espontanea o inducida por diuréticos
Uso de sedantes
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
LITIASIS BILIAR
Presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar o al cualquier nivel del tracto
biliar
Tipos:
De colesterol
Mixtos (colesterol y carbonato de calcio) – 75% de los casos
Pigmentarios (negros y marrones) aumento de bilirrubinato cálcico
Composición de la bilis
Ácidos biliares
Fosfolípidos
Colesterol
Bilirrubina
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Patogenia
Aumento de la secreción biliar de colesterol
Disminución del HDL colesterol
Aumento sérico de los triglicéridos
Altas concentraciones de proteínas en la bilis
Factores predisponentes
Determinadas zonas geográficas
Obesidad por incremento en la secreción de
colesterol
Pérdida rápida de peso, por aumento de la
secreción de colesterol y disminución de ácidos
biliares.
Fármacos que aumentan la secreción de colesterol y disminuyen la
secreción de ácidos biliares (estrógenos – clofibrato – ceftriaxona y
somatoestatina)
Enfermedad por resección ileal por disminución de la absorción de sales
biliares
Edad
Hipomotilidad de la vesícula biliar
Enfermedades asociadas: cirrosis hepática, diabetes mellitus, enfermedad
de Crohn, dilipidemias, estados hemolíticos, etc.
Clínica
Asintomáticas (80% de los casos)
Síntomas debidos a las complicaciones: cólico biliar, colecistitis aguda,
colangitis, pancreatitis aguda.
Diagnostico
Ecografía (el más utilizado)
Rx simples de abdomen (cálculos calcificados)
Tratamiento
Pacientes asintomáticos no se deben tratar
Colecistectomía en pacientes asintomáticos:
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Tipos de tratamiento
Cirugía (colecistectomía laparoscópica)
o Mortalidad casi nula
o Mínima morbilidad cuando se realiza de forma efectiva
Tratamiento médico con ácidos biliares (acido ursodesoxicólico)
o Pacientes asintomáticos con cálculos de colesterol no calcificados
menores de 15 mm
o Recidiva de la enfermedad litiásica en un plazo breve de tiempo
o Baja adhesión por sus efectos adversos
Litiotricia biliar extracorpórea
COMPLICACIONES DE LA COLELITIASIS
Cólico biliar
Dolor opresivo, continuo y progresivo en HD o epigastrio
Se inicia en el periodo posingesta
Puede irradiarse al flanco derecho y la espalda
Se puede acompañar de nauseas y vómitos
Diagnostico mediante ecografía abdominal
Tratamiento sintomáticos (antieméticos y AINEs)
Colecistitis
TIPOS LITIASICA ALITIASICA ENFISEMATOSA
Frecuencia 90% 10% 1%
Paciente típico Mujer Críticamente Varón diabético
enfermos, 30 – 50% son
traumatizados, alitiásica
grandes
quemaduras, tras
cirugía biliar,
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
nutrición
parenteral
prolongada, SIDA
(CMV,
Salmonella,
Cryptosporidium),
diabetes mellitus,
ateroesclerosis
en niños con
anormalidad del
tracto biliar o con
determinadas
enfermedades
sistémicas.
Microorganismo E. Coli Gramnegativos Clostridium
como E. coli, perfringens
Klebsiella y
también
estreptococo del
grupo D,
estafilococos y
Clostridium
Clínica típica Dolor en HD Suele ser difícil la Se caracteriza
irradiado, valoración por ser por la presencia
nauseas, vómitos, paciente critico de gas en la luz y
fiebre, pared de la
leucocitosis vesícula,
evoluciona como
una sepsis
rápidamente
progresiva, con
alta mortalidad
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Cirugía inmediata
conservador vs médico intensivo
quirúrgico +/-
colecistectomía
percutánea vs
cirugía urgente
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Perforación
Localizada (absceso pericolecístico)
Libre con peritonitis biliar
Hacia una víscera hueca (fístula colecistoentérica)
Síndrome de Mirizzi (fistulación de un cálculo vesicular al hepático común o
al colédoco)
COMPLICACIONES DE LA COLELITIASIS
Íleo biliar
Cuadro de obstrucción mecánica intestinal por un cálculo biliar grande
impactado en íleon terminal (fistula bilioentérica)
Se observa en un 15-20% de los casos
Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 65-75 años
50-75% refiere antecedentes de patología biliar
Mortalidad elevada por la dificultad diagnóstica y edad avanzada
Estudio radiográfico muestra aerobilia mas dilatación de asas intestinales
Tratamiento de elección es la enterolitotomia (localización del cálculo y
extracción)
La colecistectomía concomitante estará determinada por el estado general
del paciente.
Colecistitis crónica
Es la complicación más frecuente de la colelitiasis
Se presentan cólicos biliares a repetición
Causados por la obstrucción transitoria del cístico por los cálculos
Otros síntomas: intolerancia a fritos o grasas, nauseas, vómitos
Se trata en fase aguda con analgésicos y espasmolíticos
Tratamiento definitivo: colecistectomía programada
Coledocolitiasis
10 a 15% de pacientes con colelitiasis sintomática
Pueden migrar desde la vesícula o formarse en el colédoco a partir de una
infección u obstrucción
Pueden cursar asintomáticos o producir cólico biliar, ictericia obstructiva,
colangitis ascendente, pancreatitis cirrosis biliar secundaria
Pruebas diagnosticas de elección: colangio RM o la ecoendoscopía
Mejor método de diagnostico: CPRE
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Tratamiento
Tratamiento
Con riesgo alto de colédocolitiasis (episodios de colangitis aguda, ictericia o
colédocolitiasis por ecografía):
CPRE con esfinterotomía endoscópica
o Éxito: colecistectomía laparoscópica
o Fracaso: cirugía definitiva (de lección) vs colecistectomía
laparoscópica y CPRE posoperatoria
Si el paciente esta colecistectomizado y presenta colédocolitiasis residual:
CPRE
o Éxito: seguimiento
o Fracaso: cirugía definitiva
La esfinterotomía endoscópica puede ser una alternativa a la cirugía en
ancianos y pacientes de alto riesgo (pancreatitis litiásica grave con
colestasis, etc.)
Colangitis
Infección de la vía biliar
o Coledocolitiasis (mas común)
o Estenosis benigna postquirúrgica
o Tumores de vía biliar y periampulares
o Pancreatitis crónica
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
o Pseudoquiste pancreático
o Divertículo duodenal
o Quistes congénitos del colédoco
o Infección por parásitos
o SIDA (citomegalovirus, criptosporidios)
Causa infecciosa
o Por vía portal (mas común)
o Vía ascendente por duodenos
o Vía linfática
o Vía sistémica (arteria hepática)
Clínica
Tríada de Charcot
o Ictericia
o Dolor en HD
o Fiebre intermitente
Leucocitosis y hemocultivos +
Microorganismo más frecuente: E. coli
Anaerobio más frecuente: Bacteroides fragilis
Formas graves
o Colangitis supurativa aguda o aguda tóxica
o Se presenta exclusivamente en mayores de 70 años
o Pentada de Raynolds
Triada de Charcot + shock y obnubilación
o Tratamiento
Descompresión urgente endoscópica o quirúrgica mas
antibióticos
o Otras:
Colangitis piógena recurrente
Colangitis orientales por helmintos (áscaris)
Carcinoma vesicular
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
SINDROME POSCOLECISTECTOMIA
Síntomas que se manifiestan después de una colecistectomía
Cuando se presentan se debe descartar que no tengan otro origen
o Esofagitis por reflujo
o Ulcera péptica
o Pancreatitis crónica
o Colon irritable
El único síntoma característico es el cólico biliar
o Episódico
o Localizado en epigastrio e HD
o Se puede acompañar de nauseas y vómitos, flatulencia, diarrea
Complicaciones
o Coledocolitiasis residual
o Estenosis de la vía biliar
o Muñon cístico largo
o Estenosis y dehiscencia de esfínter de oddi
La exploración física y los datos de laboratorio son normales
Una vez descartado el origen extrabiliar de los síntomas, el mejor método
diagnostico es la CPRE
PANCREATITIS AGUDA
INTRODUCCIÓN
Proceso inflamatorio agudo que puede o no involucrar otros tejidos regionales u
órganos a distancia
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
CAUSAS DE PANCREATITIS
Obstructivas Coledocolitiasis
Tumores pancreáticos o
ampulares
Parásitos o cuerpos extraños
Coledococele
Toxinas y fármacos Toxinas
Alcohol etílico
Alcohol metílico
Veneno de escorpión
Insecticidas organofosforados
Metabólicas Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia
Traumas Accidentes
Iatrogenia
Postoperatorio (abdominal o
no)
CPRE
Infecciosa Virus: parotiditis, VHA, VHB,
Epstein Barr, coxsackie B
Bacterias: Mycoplasma,
campylobacter
Parásitos
Vascular Isquemia-hipoperfusion (pos
cirugía cardiaca)
Embolias, arterioesclerosis
Vasculitis: LES, HTA maligna,
PAN
Miscelánea Ulcera péptica penetrante
Enfermedad de Crohn
Asociada al embarazo
Fibrosis quística
Otras Idiopática
Hereditaria
80% de las idiopáticas son por microlitiasis
Otras causas: fármacos, hipertrigliceridemias y post.CPRE
Fisiopatología
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Diagnóstico diferencial
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Diagnostico bioquímico
Amilasa sérica 3 veces más por encima del límite superior
Una amilasemia normal no descarta pancreatitis aguda
La amilasa se normaliza habitualmente a los 4-7 días del comienzo del
dolor
Si continua elevada más de 7 días posibilidad de complicación
No hay relación entre los niveles de amilasa y la gravead del cuadro
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Pronóstico
La mortalidad se cifra entre 3 y 12%
Condiciones de mal pronóstico:
o Obesidad
o Existencia de comorbilidades
Existen varias escalas para valorar el pronóstico de una pancreatitis aguda
En la escala de Ranson, si el paciente tiene tres o más factores de riesgo,
la morbilidad y mortalidad son mas latas
Criterios de APACHE
A. Edad B. Enfermedad crónica
D. Fsiológicos - 45=0 C. Otros marcadores
Temperatura - 45-55=2 - PCR cuantitativa
Presión arterial media - 55-65=3 - Fosfolipasa A2
Frecuencia cardiaca - 65-75=4 - Elastasa leucocitaria
- >75=6 - Alfa 2
Frecuencia
macroglobulina
respiratoria
PaO2
pH
Na, K
Creatinina
Hcto
Leucocitos
Tratamiento
Tratamiento de soporte
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
SOPORTE NUTRICIONAL
Nutrición enteral con sonda nasoyeyunal
Nutrición parenteral (íleo)
ANTIBIOTICOTERAPIA
Usar antibióticos según la necesidad
Iniciar antibioticoterapia con imipenen en caso de signos clínicos de
infección
MANEJO QUIRURGICO
Colecistectomía (pancreatitis litiásicas agudas)
Papilotomía endoscópica en las primeras 72 horas (coledocolitiasis o
dilatación de la vía biliar)
La elección del momento de la intervención dependerá del tipo de
pancreatitis y del estado del paciente
Pocas pancreatitis graves precisan cirugía urgente
COMPLICACIONES LOCALES
COLECCIONES LIQUIDAS
Resultado de una reacción exudativa por el proceso inflamatorio
Pueden localizarse tanto dentro como en las proximidades del páncreas
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
Necrosis pancreática
Existencia de un área focal o difusa de parénquima no viable, asociado con
frecuencia a necrosis de la grasa peropancreática
Si compromete mas del 50% de la glándula se asocia a riesgo elevado de
infección y sepsis
Diagnostico por TC abdominal
Para detectar la infección se debe realizar una PAAF con control
radiológico, remitiendo material para gram y cultivo
Si es estéril profilaxis antibiótica con imipenen por 3 semanas
Si la necrosis está infectada (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus,
Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides y hongos)
Imipenen y/o vancomicina (gran+) + desbridamiento quirúrgico
Pseudoquiste
Complicación más frecuente
Causa más frecuente de pancreatitis crónica
Resolución espontanea 50% de los casos
15% persisten y llegan a encapsularse
85% se localizan en el cuerpo y cola – 15% cabeza
Cirugía si el Pseudoquiste es > de 6cm de diámetro y persiste más de seis
semanas
Clínica: dolor abdominal, obstrucción biliar o duodenal, signos de infección,
rotura o hemorragia
Pueden cursar asintomáticos
Absceso
Colección circunscrita de pus que puede derivar de un Pseudoquiste
infectado, de colecciones fluidas o de licuefacción de necrosis pancreática
Se desarrolla tardíamente (5ta semana)
El diagnostico se establece mediante punción guiada por TC o ecografía
Estudio citológico, cultivo y gran del material extraído
Riesgo de sepsis cuando no es tratado
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
PANCREATITIS CRONICA
Proceso inflamatorio que conduce al desarrollo de lesiones fibróticas permanentes
y pérdida progresiva del parénquima.
Fisiopatología
Precipitación de proteínas en los ductos
Daño directo toxico por alcohol
Causales
Alcoholismo crónico
Herencia
Trastornos autoinmunes
Enfermedades tropicales
Obstrucción crónica
Hiperparatiroidismo
Idiopáticas (25%)
Clínica
Síntomas similares a una pancreatitis aguda
El dolor es el síntoma principal
o Se exacerba con los alimentos
o Puede ser constante o ser tan grave que precise el uso de narcóticos
o Disminuye a medida que evoluciona la enfermedad
Manifestaciones de mala digestión (pérdida de más del 90% de la función
exocrina)
o Pérdida de peso
o Anorexia
o Esteatorrea
o Déficit de B12
Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus (compromiso endocrina)
Diagnostico
Ecoendoscopía
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SEGUNDO PARCIAL – GASTROENTEROLOGIA V.Z.
CPRE
TC
Colangio-RM
Hallazgos:
o Atrofia y calcificaciones pancreáticas
o Dilatación del Wirsung
Calcificaciones pueden ser demostrables por Rx simple de abdomen (30%)
Niveles de amilasa y lipasa son habitualmente normales
Puede haber aumento de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina por colestasis
secundaria a inflamación
Complicaciones
Obstrucción del colédoco
o Resultado de la fibrosis e inflamación repetida
Obstrucción duodenal
o Mas común debida al cáncer de cabeza de páncreas
o Menos común por pancreatitis crónica
Pseudoquiste
Fistula pancreáticas
o Hacia mediastino o hacia la cavidad abdominal
o Ascitis pancreática
o Derrame pleural pancreático
Adenocarcinoma pancreático
Otros: pseudoaneurismas, necrosis grasa subcutánea, dolores óseos,
artritis
Tratamiento
Abandonar la ingesta de alcohol y consumo de tabaco
Uso de analgésicos en caso de dolor
Uso de preparados con enzimas pancreáticas, si hay esteatorrea
Debe evitarse los antiácidos que lleven calcio y magnesio porque se unen a
las grasas y empeoran su absorción
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
o Dolor persistente e incontrolable con mórficos
o Ictericia obstructiva
o Imposibilidad para descartar un cáncer subyacente
o Aparición de complicaciones
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