PERMISO ESCRITO DE TRABAJO PARA ALTO RIESGO (PETAR)

ÁREA: ______________________ HORA INICIO: ____________________

LUGAR: ______________________ HORA FINAL: ____________________
FECHA: ______________________ NÚMERO: ____________________

1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

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2. RESPONSABILIDADES DEL TRABAJO

NOMBRE OCUPACION FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO 4. MEDIDAS PREVENTIVAS DE SEGURIDAD

ARNÉS DE SEGURIDAD
a) _____________________________
CASCO CON CARRILERA
b) _____________________________
MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA c) _____________________________
d) _____________________________
GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA e) _____________________________
PROTECTOR DE OIDOS
f) _____________________________
BOTAS DE JEBE
RESPIRADOR C/GASES, POLVO __________________

PROTECTOR VISUAL __________________

5. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:
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6. PROCEDIMIENTO / PLAN DE TRABAJO

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7. AUTORIZACIÓN (NOMBRE Y FIRMAS)

INGENIERO SUPERIOR
SUPERINTENDENTE DE AREA/JEFE DE AREA
8. CROQUIS O DETALLE POR ETAPAS: