Efecto del uso de partogramas en los resultados para mujeres en

trabajo de parto espontáneo a término

Resumen
Fondo
El partograma (a veces conocido como partograma) es generalmente un formulario de papel
preimpreso en el que se registran las observaciones de trabajo. El objetivo del partograma es
proporcionar una descripción gráfica del trabajo de parto, para alertar a las matronas y obstetras
sobre las desviaciones en el bienestar materno o fetal y el progreso laboral. Los gráficos a menudo
contienen alertas preimpresas y líneas de acción. Una línea de alerta representa el 10% más lento
del progreso laboral de las mujeres primigenias. Una línea de acción se coloca varias horas después
de la línea de alerta (generalmente dos o cuatro horas) para impulsar el manejo efectivo del
progreso lento del parto.

Los objetivos
Determinar el efecto del uso del partograma en la morbilidad y mortalidad perinatal y materna.
Determinar el efecto del diseño de partogramas en la morbimortalidad perinatal y materna.

Metodos de busqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 de mayo de 2013).

Criteria de selección
Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que incluyeron una comparación de partogramas
sin partogramas, o una comparación entre diferentes diseños de partogramas.

Recogida y análisis de datos

Tres revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad, la calidad y extrajeron los
datos. Cuando un autor de la revisión también fue el autor del ensayo, los dos autores restantes
evaluaron los estudios de forma independiente.

Resultados principales
Hemos incluido seis estudios con 7706 mujeres en esta revisión; dos estudios evaluaron el
partograma versus ningún partograma y el resto evaluó diferentes diseños de partogramas. No
hubo pruebas de diferencias entre partogramas y no partogramas en la cesárea (cociente de riesgos
(RR) 0,64, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,24 a 1,70); parto vaginal instrumental (RR 1.00, IC
95% 0.85 a 1.17) o puntaje de Apgar menor a siete a los cinco minutos (RR 0.77, IC 95% 0.29 a 2.06)
entre los grupos. Cuando se comparó con una línea de acción de cuatro horas, las mujeres en el
grupo de línea de acción de dos horas tenían más probabilidades de requerir un aumento de
oxitocina (RR 1.14, IC del 95%: 1.05 a 1.22). Cuando se compararon los grupos de líneas de acción
de tres y cuatro horas, la tasa de cesárea fue la más baja en el grupo de líneas de acción de cuatro
horas y esta diferencia fue estadísticamente significativa (RR 1.70, IC del 95%: 1,07 a 2,70, n = 613,
un ensayo). Cuando se comparó un partograma con una fase latente (compuesto) y uno sin
(modificado), la tasa de cesárea fue menor en el partograma sin una fase latente (RR 2,45; IC del
95%: 1,72 a 3,50, n = 743, un ensayo) .

Conclusiones de los autores

Sobre la base de los hallazgos de esta revisión, no podemos recomendar el uso rutinario del
partograma como parte de la atención y la gestión laboral estándar. Dado que el partograma está
actualmente en uso generalizado y generalmente se acepta, parece razonable, hasta que se
disponga de evidencia más sólida, ese uso del partograma se debe determinar localmente. Se
requieren pruebas adicionales para establecer la eficacia del uso del partograma.

Resumen en lenguaje sencillo

Efecto del uso de partogramas en los resultados para mujeres en trabajo de parto espontáneo a
término

Un partograma suele ser un formulario preimpreso, cuyo objetivo es proporcionar una visión
general del progreso laboral y alertar a los profesionales de la salud sobre cualquier problema con
la madre o el bebé. No está claro si se debe usar un partograma y, de ser así, qué diseño de
partograma es mejor para las mujeres y los bebés. Los autores de la revisión identificaron seis
ensayos controlados aleatorios con 7706 mujeres en trabajo de parto espontáneo a término. Dos
estudios, con 1590 mujeres, evaluaron la introducción del uso de un partograma versus atención de
rutina sin un partograma. Cuatro estudios, con 6116 mujeres, compararon diferentes tipos de
partogramas. En general, no hubo pruebas de esta revisión de que el uso de un partograma redujera
o aumentara las tasas de cesárea o tuviera algún efecto sobre otros aspectos de la atención en el
trabajo de parto. Donde se compararon diferentes tipos de partogramas, Ningún diseño apareció
mejor que otros. Sin embargo, un estudio de un solo centro, realizado en la India, que comparó un
partograma con una fase latente (compuesto) y otro sin ella, demostró resultados más favorables
para la madre y el bebé cuando se utilizó la tabla modificada. Es posible que los partogramas puedan
ser útiles en entornos con menor acceso a recursos de atención médica, ya que los estudios en
México y África también mostraron cierta reducción en las tasas de cesárea con el uso de
partogramas y la intervención temprana para retrasar el progreso en el trabajo de parto.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la Practica
No podemos hacer recomendaciones explícitas con respecto al uso del partograma con el propósito
de proporcionar una descripción gráfica del trabajo. Sin embargo, reconocemos que muchas
unidades, en entornos de ingresos altos y bajos, utilizan actualmente un partograma y han
informado sobre los beneficios de la calidad de la atención en términos de facilidad de registro,
provisión de una descripción gráfica del progreso, auditoría de la atención, capacitación de clínicos
y transferencia de cuidados ( Lavender 1999 ; Lavender 2007 ). Además, ha habido evidencia de
ensayos no aleatorios sobre los beneficios potenciales del uso del partograma ( Bosse 2002 ; Fawole
2008 ; OMS 1994). Dado el hecho de que el partograma actualmente se usa ampliamente y
generalmente se acepta, parece razonable, hasta que se disponga de evidencia más sólida, para las
decisiones sobre si se debe usar o no un partograma y cuál se debe usar, para determinarlo
localmente.

Implicaciones para la investigación

Ya sea que haya o no una necesidad de un ensayo de partograph versus ningún partograph está
abierto para el debate. Sin embargo, un consenso reciente de expertos internacionales ( Fistula Care
2011 ) propuso que esta ya no es una pregunta importante. Una pregunta más importante es qué
partograma se debe usar, ya que la evidencia actual, de los ensayos incluidos, no proporciona una
guía sólida. Por lo tanto, se recomiendan ensayos que comparen diferentes diseños de partogramas.

Si bien el partograma es una intervención de bajo costo e invasividad, forma parte de la gestión
general de la atención laboral, por lo que forma parte de una intervención compleja. Como tal,
cualquier ensayo futuro debe diseñarse para considerar el entorno clínico en el que se utilizará. La
atención estándar debe describirse claramente para permitir que se formulen juicios sobre la
transferencia de los resultados. Un ensayo aleatorizado por grupos sería el diseño más apropiado,
ya que permitiría la consideración de problemas organizativos clave (por ejemplo, capacitación de
individuos, prácticas hospitalarias y protocolos clínicos). El uso de un diseño de grupo también
reduciría cualquier contaminación entre los profesionales de la salud basados en las instalaciones
que estarían apoyando a muchas mujeres en el parto al mismo tiempo; Este fue un tema planteado
en los ensayos incluidos.

Dadas las limitaciones de los ensayos existentes, los estudios futuros deben considerar la inclusión
de mujeres primigravidas y multigravidas, ya que, en la mayoría de las unidades que usan el
partograma, se usa el mismo gráfico independientemente de la paridad. Cualquier ensayo futuro
debe estratificar a los participantes según la paridad, los servicios con baja (20 o menos por 1000) y
alta mortalidad perinatal (más de 20) y tasas de intervención bajas versus altas en la primera etapa
del parto. Esta claridad también permitiría una comparabilidad más precisa, tanto clínicamente
como entre los ensayos para los fines de la revisión sistemática mediante un metanálisis, lo que
permite obtener conclusiones y recomendaciones más sólidas. Los ensayos en esta revisión
incluyeron mujeres solo en hospitales urbanos. No está claro si el partograma es beneficioso para
las mujeres en todas las instalaciones y necesita más investigación.

Es esencial involucrar a los consumidores en todas las etapas de ensayos futuros, y lo más
importante durante las etapas de planificación, para identificar los resultados que se consideran
más relevantes. Los resultados importantes están ausentes de los ensayos existentes y deben
considerarse en protocolos futuros. Los resultados clínicos importantes, por ejemplo, se relacionan
con el reconocimiento del parto prolongado e incluyen la duración de la primera y segunda etapa
del parto. Además, la experiencia materna es de importancia crucial y debe investigarse utilizando
puntajes validados reconocidos para permitir que las mujeres tomen decisiones informadas sobre
su atención. No hubo información en ninguno de los ensayos incluidos con respecto a los resultados
a largo plazo para mujeres y bebés. Proponemos que los futuros autores de ensayos deberían
considerar la posibilidad de instituir algún tipo de seguimiento a largo plazo que sea factible y
apropiado para la población de estudio en cuestión. Cualquier ensayo futuro debe ser del tamaño
adecuado y se deben obtener datos sobre los resultados económicos, para permitir la asignación de
recursos y la planificación del servicio.

Como se detalló anteriormente, en un estudio ( Windrim 2006 ), hubo un porcentaje relativamente

alto de incumplimiento al completar el partograma; No pudimos sacar conclusiones acerca de por
qué pudo haber ocurrido esto. En ensayos futuros, se debe considerar la inclusión de un estudio
cualitativo anidado, que permita la captura de información completa sobre las barreras y los
facilitadores para el uso del partograma.

Fondo
Descripción de la condición
La detección del trabajo de parto prolongado es importante ya que tanto la hemorragia posparto
como la infección son más comunes en mujeres con labores prolongadas ( Neilson 2003 ). Estos
riesgos son mayores en los países en desarrollo con servicios de salud con escasos recursos.

Descripción de la intervención.
El partograma (o partograma) es una herramienta simple y económica para proporcionar una visión
general pictórica continua del trabajo. El partograma es un formulario preimpreso, generalmente
en versión en papel, en el que las parteras y los obstetras registran las observaciones del parto. La
mayoría de los partogramas tienen tres secciones distintas donde se ingresan las observaciones
sobre la condición materna, la condición fetal y el progreso del parto; esta última sección ayuda en
la detección del trabajo de parto prolongado ( Figura 1 ).

Figura 1
Sección del partograma donde se registra el progreso laboral.

El primer obstetra que describió gráficamente el progreso del trabajo de parto fue Friedman
( Friedman, 1954 ) luego de su estudio de la dilatación cervical de 100 primigrávidos africanos a
término. Las mujeres recibieron exámenes rectales frecuentes y su progreso se registró en
centímetros de dilatación por hora, produciendo una pendiente que se asemejaba a una curva
sigmoidea (en forma de 'S'). Esto se conoció como el cervicógrafo. En un intento por utilizar
eficientemente a las matronas en un hospital y servicio clínico en Zimbabwe (entonces Rhodesia),
donde los médicos escaseaban, Philpott 1972aDesarrolló un partograma a partir de este original
cervicógrafo. Esto proporcionó una herramienta práctica para registrar todos los detalles del parto,
no solo la dilatación cervical. Se agregó una 'línea de alerta' después de los resultados de un estudio
prospectivo de 624 mujeres ( Philpott 1972b). La línea de alerta fue recta, no curva, y fue una
modificación de la tasa media de dilatación cervical del 10% más lento de las mujeres primigravidas
que se encontraban en la fase activa del parto. Esta línea representa una tasa de progreso de 1 cm
por hora. Si la dilatación cervical de una mujer progresara más lentamente, cruzaría esta línea de
alerta y se hicieron arreglos para transferirla de una unidad periférica a una unidad central donde
se podría manejar el parto prolongado. La siguiente etapa del desarrollo del partograma fue la
introducción de una 'línea de acción', cuatro horas a la derecha de la línea de alerta ( Philpott
1972c). Esta línea fue desarrollada para identificar la actividad uterina ineficiente primaria para
impulsar el manejo apropiado. La corrección de la actividad uterina ineficiente primaria
generalmente se realiza con una intervención como la amniotomía o la infusión de oxitocina, o
ambas.

Ha habido una serie de desafíos asociados con la finalización de partogramas, incluida la escasez de
recursos humanos, el bajo estatus en las salas de trabajo y la capacitación inadecuada ( Fatusi
2007 ; Lavender 2011 ). Estos desafíos han dado lugar a una serie de adaptaciones al partograma
original, una de las cuales es el partograma simplificado ( OMS 2003 ). En una pequeña prueba
cruzada, se demostró que este partograma es más "fácil de usar" ( Mathews 2007 ). Más
recientemente, un ensayo controlado aleatorio, en India ( Kenchaveeriah 2011 ), que comparó el
modificado con el partograma tradicional, confirmó una preferencia entre el personal médico de
usar la versión simplificada.

Cómo podría funcionar la intervención

El partograma ha sido anunciado como uno de los avances más importantes en la atención
obstétrica moderna ( Safe Motherhood 1990 ); sin embargo, esto fue antes de cualquier evaluación
rigurosa. Además, la mayoría de los estudios iniciales se realizaron en entornos hospitalarios donde
la mayoría de las muertes maternas ocurren entre mujeres ingresadas con complicaciones graves y
con frecuencia con trabajo de parto descuidado ( Lennox 1995 ). Más de 20 años después de su
introducción, y utilizando un partograma adaptado del formulado por Philpott and Castle ( Philpott
1972b ; Philpott 1972c ), la Organización Mundial de la Salud ( OMS 1994).) realizó un estudio
prospectivo no aleatorio de 35,484 mujeres en el sudeste asiático y concluyó que el partograma era
una herramienta necesaria en la gestión del trabajo y recomendó su aplicación universal. En este
estudio, participaron cuatro pares de hospitales (dos pares en Indonesia, uno en Tailandia y
Malasia). Se adoptó un enfoque por etapas, en el que durante los primeros cinco meses del estudio,
los ocho centros recopilaron datos de referencia; después de cinco meses, el partograma se
introdujo aleatoriamente en uno de cada par; en los cinco meses restantes, el partograma se
introdujo en todos los sitios del hospital. La introducción del partograma y el protocolo de manejo
acordado redujeron el trabajo de parto prolongado (de 6.4% a 3.4%), la proporción de trabajos que
requieren aumento (20.7% a 9.1%), cesárea de emergencia (de 9.9% a 8.3%) y muerte fetal ( del
0,5% a 0.

La creencia de que el uso del partograma no se ve afectado por las diferencias raciales, culturales y
socioeconómicas, llevó al enfoque a encontrar favor tanto en los países de ingresos altos como en
los de ingresos bajos a medios. Sin embargo, en la práctica, es posible que tales variaciones en la
atención entre países, e incluso unidades, puedan alterar el uso del partograma y la efectividad
posterior, en términos de resultados maternos y neonatales. Como consecuencia, algunos
profesionales han cuestionado su efectividad, particularmente cuando se utilizan en países de altos
ingresos ( Groeschel 2001 ; Walsh 1994 ).

Existe cierta evidencia que sugiere que las parteras encuentran que el partograma tiene beneficios
prácticos en términos de facilidad de uso, ingenio, continuidad de la atención y asistencia educativa
( Lavender 1999 ). Estos aspectos positivos pueden contribuir a mejorar los resultados maternos y
fetales. Por otro lado, también se ha informado que el estado del partograma dentro de algunas
unidades obstétricas es tal que pueden restringir la práctica clínica, reducir la autonomía de la
partera y limitar la flexibilidad para tratar a cada mujer como un individuo ( Lavender 1999 ),
factores que también podrían Impacto en los resultados clínicos y psicológicos. Por el contrario, en
un estudio cualitativo en Kenia ( Lavender 2011, las parteras estudiantiles informaron sobre la falta
de estatus del partograma entre parteras y obstetras; esto, sugirieron, creó una barrera para el uso
del partograma.
Además, existe la preocupación de que el uso del partograma puede crear interferencias
innecesarias ( Walraven 1994 ). Esto se debe a que al asumir que todas las mujeres progresarán en
el trabajo de parto al mismo ritmo, el uso del partograma podría tener efectos adversos, como el
aumento de los índices de ruptura artificial de las membranas, el aumento de oxitocina y el uso de
analgesia, lo que resultaría en una experiencia laboral más negativa.

¿Por qué es importante hacer esta revisión?

El partograma se ha convertido en una parte integral de la atención laboral de rutina en la mayoría
de las partes del mundo; La evaluación de su eficacia es por tanto imperativa.

Existen diferentes diseños de partogramas, y Cartmill 1992 planteó la hipótesis de que la forma en
que se presenta un partograma puede afectar la percepción de un obstetra del progreso laboral y,
por lo tanto, influye en la toma de decisiones. Esta hipótesis ha recibido cierto apoyo de otros
( Lavender, 1998b ; Tay, 1996 ) quienes han sugerido que la pendiente y la posición de la línea de
acción tienen un impacto en la cesárea, la intervención y la satisfacción materna.

El objetivo de esta revisión es evaluar los beneficios y los daños del uso de partogramas en mujeres
en trabajo de parto para permitir que las mujeres y los médicos tomen decisiones basadas en
evidencia.

Los objetivos
Objetivo 1: el objetivo principal de esta revisión es determinar el efecto del uso del partograma en
la morbilidad y mortalidad perinatal y materna.
Objetivo 2: determinar el efecto del diseño de partogramas en la morbilidad y mortalidad perinatal
y materna.

Métodos
Criterios para considerar estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron en esta revisión todos los ensayos controlados aleatorios publicados, no publicados y
en curso que compararon los resultados, como se indica a continuación, entre el uso del partograma
y el no uso. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de diferentes diseños de partogramas para
el análisis secundario. Se incluyeron ensayos que utilizaron asignaciones cuasialeatorias (por
ejemplo, alternancia). Los estudios informados en forma de resumen, sin información suficiente
sobre los métodos de estudio o donde los resultados no estaban claros, se excluyeron solo después
de un intento fallido de contactar al autor del estudio para obtener más información.

Tipos de participantes
Todas las mujeres con embarazos únicos y presentaciones cefálicas, en trabajo de parto espontáneo
a término.
Tipos de intervenciones
La gestión del trabajo mediante un partograma se comparó con la gestión del trabajo cuando no se
utilizó ningún partograma. Los dos grupos tuvieron que diferir solo en el uso del partograma y no
en otras intervenciones en la sala de parto, como el apoyo psicológico, la amniotomía temprana o
el uso de analgesia.

Para cumplir con el segundo objetivo, se incluyeron estudios que informaron comparaciones entre
diferentes diseños de partogramas.

Estas son intervenciones complejas. El partograma se utilizará de una manera dictada por las pautas
adjuntas y esto puede influir en los resultados. Por lo tanto, siempre que sea posible, hemos
contextualizado los hallazgos de los ensayos mediante la descripción de las guías clínicas asociadas.

Tipos de medidas de resultado

Resultados primarios
Resultados para la madre
Resultados maternos a corto plazo

1. Cesárea
2. Aumento de oxitocina
3. Duración de la primera etapa del parto (duración del parto mayor a 18 horas, duración del parto
mayor a 12 horas)
4. Experiencia materna del parto (según la definición de los autores del ensayo)

Resultado para el bebé

5. Puntuación de Apgar baja (menos de siete a los cinco minutos)

Resultados secundarios
Resultados para la madre
Resultados maternos a corto plazo

6. Morbilidad o muerte materna grave (p. Ej., Ruptura del útero, ingreso en la unidad de cuidados
intensivos, septicemia, insuficiencia orgánica)
7. Parto vaginal instrumental
8. Nacimiento vaginal no alcanzado dentro de las 24 horas, desde el inicio del parto (según lo definen
los autores del ensayo)
9 . Hemorragia posparto (según la definición de los autores del ensayo)
10. Transfusión de sangre
11. Analgesia regional
12. Uso de opioides
13. Duración de la rotura de las membranas en el momento del parto
14. Rendimiento de la ruptura artificial de las membranas durante el parto
15. Profundo trombosis venosa
16. Embolia pulmonar
17. Uso de antibióticos
18. Duración de la segunda etapa del parto
19. Número de exámenes vaginales en el parto
20. Episiotomía
21. Lágrimas de tercer y cuarto grado
22. Distocia de hombros

Resultados maternos a largo plazo

23. Depresión postnatal (según la definición de los autores del ensayo)

24. Fracaso de la lactancia (según la definición de los autores del ensayo)
25. Fístulas
26. Dolor perineal
27. Dispareunia
28. Dolor abdominal
29. Dolor de espalda informado seis semanas postnatal
30. Prolapso o incontinencia urinaria
31 Incontinencia fecal
32. Relación con el bebé (según la definición de los autores del ensayo)
33. Complicaciones subsiguientes del embarazo
34. Rehabilitación posparto

Resultados para el bebe

35. La muerte fetal o neonatal o la morbilidad neonatal, excluyendo malformaciones fatales (p. Ej.,
Convulsiones, asfixia al nacer, encefalopatía neonatal)
36. Ingreso a guardería de cuidados especiales
37. Necesidad de intubación en el momento del parto
38. Septicemia neonatal
39. Muerte intraparto fetal
40. ictericia definido por los autores de los ensayos
41. El pH arterial del cordón umbilical es inferior a 7,1
42. Traumatismo al nacer (p. ej., parálisis de Erb, fractura de cráneo, cefaliahematoma, clavícula
fracturada)
43. Discapacidad infantil (según lo define el autor del ensayo)

Personal
44. Usabilidad
45. Habilidad para auditar.

Métodos de búsqueda para identificación de estudios.

Búsquedas electronicas
Se realizó una búsqueda en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) contactando al Coordinador de Búsqueda de Ensayos
(31 de mayo de 2013)

El Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto se mantiene a través del
Coordinador de Búsqueda de Ensayos y contiene los ensayos identificados a partir de:

búsquedas mensuales del Registro Central de Ensayos Controlados Cochrane (CENTRAL);

búsquedas semanales de MEDLINE;

búsquedas semanales de embase;

Búsquedas manuales de 30 revistas y actas de grandes conferencias;

alertas semanales de concienciación actual para otras 44 revistas más alertas mensuales por correo
electrónico de BioMed Central.

Los detalles de las estrategias de búsqueda para CENTRAL, MEDLINE y Embase, la lista de revistas y
los resúmenes de congresos, y la lista de revistas revisadas a través del servicio de concienciación
actual se pueden encontrar en la sección 'Registro especializado' dentro de la información editorial
sobre el embarazo Cochrane. y Grupo de Parto .

Las pruebas identificadas a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se

asignan a un tema de revisión (o temas). El Coordinador de búsqueda de ensayos busca el registro
de cada revisión utilizando la lista de temas en lugar de palabras clave.

No aplicamos ninguna restriccion de lenguaje.

Recogida y análisis de datos

Los métodos de 'Recopilación y análisis de datos' utilizados en versiones anteriores de esta revisión
se describen en el Apéndice 1.

Selección de estudios
Dos revisores evaluaron de forma independiente la inclusión de todos los estudios potenciales
identificados como resultado de la estrategia de búsqueda. Resolvimos cualquier desacuerdo a
través de una discusión o, si es necesario, consultamos a una tercera persona.

Extracción y manejo de datos

Diseñamos un formulario para extraer datos. Para los estudios elegibles, al menos dos revisores
extrajeron los datos utilizando el formulario acordado. Resolvimos las discrepancias a través de la
discusión o, si es necesario, consultamos a una tercera persona. Ingresamos los datos en el software
Review Manager ( RevMan 2011 ) y verificamos su exactitud.

Cuando la información sobre cualquiera de los puntos anteriores no estaba clara, intentamos
contactar a los autores de los informes originales para proporcionar más detalles.
Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para cada estudio
utilizando los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de
Intervenciones ( Higgins 2011 ). Resolvimos el desacuerdo por discusión o involucrando a un tercer
asesor (A Hart).

(1) Generación de secuencia aleatoria (comprobación de posible sesgo de

selección)
Para cada estudio incluido, describimos el método utilizado para generar la secuencia de asignación
con suficiente detalle para permitir una evaluación de si debería producir grupos comparables.

Evaluamos el método como:

bajo riesgo de sesgo (cualquier proceso verdaderamente aleatorio, por ejemplo, tabla de números
aleatorios; generador de números aleatorios por computadora);

alto riesgo de sesgo (cualquier proceso no aleatorio, por ejemplo, fecha de nacimiento par o impar,
número de registro del hospital o la clínica);

riesgo de sesgo incierto.

(2) Ocultamiento de la asignación (comprobación de posible sesgo de

selección)
Describimos para cada estudio incluido el método utilizado para ocultar la asignación a las
intervenciones antes de la asignación y evaluamos si la asignación de la intervención podría haber
sido prevista antes, o durante el reclutamiento, o modificada después de la asignación.

Evaluamos los métodos como:

bajo riesgo de sesgo (p. ej., asignación al azar central o por teléfono; sobres opacos sellados
consecutivamente numerados);

alto riesgo de sesgo (asignación aleatoria abierta; sobres sin sellar o no opacos, alternancia, fecha
de nacimiento);

riesgo de sesgo incierto.

(3.1) Cegamiento de participantes y personal (verificando posible sesgo de

desempeño)
Para cada estudio incluido, describimos los métodos utilizados, si los hay, para cegar a los
participantes del estudio y al personal del conocimiento de la intervención que recibió un
participante. Los estudios se juzgaron con bajo riesgo de sesgo si estaban cegados, o si
consideramos que la falta de cegamiento no afectaría los resultados. Se evaluó el cegamiento por
separado para diferentes resultados o clases de resultados.
Evaluamos los métodos como:

riesgo de sesgo bajo, alto o incierto;

Riesgo de sesgo bajo, alto o incierto para el personal.

(3.2) Cegamiento de la evaluación de resultados (comprobación de posible

sesgo de detección)
Describimos para cada estudio incluido los métodos utilizados, si los hay, para cegar a los
evaluadores de resultados, a partir del conocimiento de la intervención que recibió un
participante. Se evaluó el cegamiento por separado para diferentes resultados o clases de
resultados.

Se evaluaron los métodos utilizados para cegar la evaluación de resultados como:

Riesgo de sesgo bajo, alto o incierto.

(4) Datos de resultados incompletos (verificación de posible sesgo de

desgaste debido a la cantidad, la naturaleza y el manejo de los datos de
resultados incompletos)
Se describió para cada estudio incluido, y para cada resultado o clase de resultados, la integridad de
los datos, incluido el desgaste y las exclusiones del análisis. Establecimos si se informaron el
desgaste y las exclusiones y los números incluidos en el análisis en cada etapa (en comparación con
el total de participantes asignados al azar), las razones del desgaste o la exclusión donde se
informaron, y si los datos faltantes estaban equilibrados entre los grupos o estaban relacionados
con los resultados. Cuando los autores del ensayo informaron o proporcionaron información
suficiente, volvimos a incluir los datos faltantes en los análisis que realizamos.

Evaluamos métodos como:

bajo riesgo de sesgo (por ejemplo, no hay datos de resultados faltantes; datos de resultados
faltantes equilibrados entre los grupos);

alto riesgo de sesgo (p. ej., números o motivos por los que faltan datos desbalanceados entre los
grupos; análisis "tal como se trató" realizado con una desviación sustancial de la intervención
recibida de la asignada en la asignación al azar);

riesgo de sesgo incierto.

(5) Informe selectivo (verificación de sesgo de informe)

Describimos para cada estudio incluido cómo investigamos la posibilidad de sesgo de informe de
resultado selectivo y lo que encontramos.

Evaluamos los métodos como:

bajo riesgo de sesgo (donde estaba claro que se habían informado todos los resultados
preespecificados del estudio y todos los resultados esperados de interés para la revisión);
alto riesgo de sesgo (donde no se informaron todos los resultados preespecificados del estudio; uno
o más resultados primarios informados no se especificaron previamente; los resultados de interés
se informaron de forma incompleta, por lo que se pudieron utilizar; el estudio no incluyó los
resultados de una clave resultado que se hubiera esperado que se informara);

riesgo de sesgo incierto.

(6) Otro sesgo (verificación del sesgo debido a problemas no cubiertos por
(1) a (5) arriba)
Para cada estudio incluido, describimos cualquier inquietud importante que tuviéramos sobre otras
posibles fuentes de sesgo.

Se evaluó si cada estudio estaba libre de otros problemas que pudieran ponerlo en riesgo de sesgo:

bajo riesgo de otro sesgo;

alto riesgo de otro sesgo;

No está claro si existe riesgo de otro sesgo.

(7) Riesgo general de sesgo

Hicimos juicios explícitos sobre si los estudios tenían un alto riesgo de sesgo, de acuerdo con los
criterios dados en el Manual ( Higgins 2011 ). Con referencia a (1) a (6) arriba, evaluamos la
magnitud y dirección probable del sesgo y si consideramos que es probable que tenga un impacto
en los hallazgos. Exploramos el impacto del nivel de sesgo a través de los análisis de sensibilidad de
la empresa; consulte " Análisis de sensibilidad".

Medidas del efecto del tratamiento.

Datos dicotomicos
Para los datos dicotómicos, presentamos los resultados como una relación de riesgo resumida con
intervalos de confianza del 95%.

Datos continuos
Para los datos continuos, se utilizó la diferencia de medias si los resultados se midieron de la misma
manera entre los ensayos. De ser necesario, habríamos utilizado la diferencia de medias
estandarizada para combinar los ensayos que midieron el mismo resultado, pero utilizaron métodos
diferentes.

Problemas de unidad de análisis.

Ensayos aleatorios grupales
Los ensayos aleatorios grupales fueron elegibles, sin embargo, no se identificaron ensayos aleatorios
grupales para su inclusión.
Si los ensayos aleatorios grupales están disponibles en futuras actualizaciones, se incluirán en los
análisis junto con los ensayos aleatorios individuales. Ajustaremos sus tamaños de muestra
utilizando los métodos descritos en el Manual.utilizando una estimación del coeficiente de
correlación intracluster (ICC) derivado del ensayo (si es posible), de un ensayo similar o de un estudio
de una población similar. Si usamos ICC de otras fuentes, lo informaremos y realizaremos análisis
de sensibilidad para investigar el efecto de la variación en el ICC. Si identificamos los ensayos
aleatorios grupales y los ensayos aleatorios individuales, planeamos sintetizar la información
relevante. Consideraremos razonable combinar los resultados de ambos si hay poca
heterogeneidad entre los diseños del estudio y la interacción entre el efecto de la intervención y la
elección de la unidad de asignación al azar se considera poco probable.

También reconoceremos la heterogeneidad en la unidad de asignación al azar y realizaremos un

análisis de sensibilidad para investigar los efectos de la unidad de asignación al azar.

Pruebas cruzadas
Los ensayos cruzados no fueron elegibles para su inclusión.

Tratar con los datos faltantes

Para los estudios incluidos, observamos niveles de desgaste. El impacto de incluir estudios con altos
niveles de datos faltantes en la evaluación general del efecto del tratamiento se exploró mediante
el análisis de sensibilidad.

Para todos los resultados, los análisis se llevaron a cabo, en la medida de lo posible, sobre la base
de intención de tratar, es decir, se intentó incluir a todos los participantes asignados al azar a cada
grupo en los análisis. El denominador para cada resultado en cada ensayo fue el número
aleatorizado menos los participantes cuyos resultados se sabía que faltaban.

Evaluación de la heterogeneidad.
Se evaluó la heterogeneidad estadística en cada metanálisis utilizando las estadísticas de T², I² y
Chi². Consideramos que la heterogeneidad es sustancial si I² era mayor que 30% y si T² era mayor
que cero, o si había un valor de P bajo (menos de 0.10) en la prueba de Chi² para la heterogeneidad.

Evaluación de sesgos de notificación.

Si hubo 10 o más estudios en el metanálisis, planeamos investigar los sesgos de los informes (como
el sesgo de publicación) utilizando gráficos de embudo. Se planificó evaluar visualmente la asimetría
del gráfico de embudo y utilizar pruebas formales para la asimetría del gráfico de embudo. Para los
resultados continuos, habríamos utilizado la prueba propuesta por Egger 1997 , y para los
resultados dicotómicos, habríamos utilizado la prueba propuesta por Harbord 2006 . Si se detectara
asimetría en cualquiera de estas pruebas o fuera sugerida por una evaluación visual, habríamos
realizado análisis exploratorios para investigarlo.

Síntesis de datos
Se realizó un análisis estadístico utilizando el software Review Manager ( RevMan 2011). Se utilizó
un metanálisis de efectos fijos para combinar los datos cuando era razonable suponer que los
estudios estimaban el mismo efecto subyacente del tratamiento: es decir, donde los ensayos
examinaban la misma intervención y las poblaciones y los métodos de los ensayos se consideraron
suficientemente similares. Si hubo heterogeneidad clínica suficiente para esperar que los efectos
subyacentes del tratamiento difirieran entre los ensayos, o si se detectó una heterogeneidad
estadística sustancial, se utilizó un metanálisis de efectos aleatorios para producir un resumen
general si se consideró clínicamente significativo un efecto promedio del tratamiento entre los
ensayos. El resumen de efectos aleatorios se trató como el rango promedio de los posibles efectos
del tratamiento y discutimos las implicaciones clínicas de los efectos del tratamiento que difieren
entre los ensayos. Si el efecto promedio del tratamiento no fue clínicamente significativo,

Cuando utilizamos análisis de efectos aleatorios, los resultados se presentan como el efecto
promedio del tratamiento con intervalos de confianza del 95% y las estimaciones de T² e I².

Análisis de subgrupos e investigación de heterogeneidad.

Si se identificó una heterogeneidad sustancial, la investigamos mediante análisis de subgrupos y
análisis de sensibilidad. Consideramos si un resumen general fue significativo, y si lo fue, utilizó un
análisis de efectos aleatorios.

Se planificó realizar los siguientes análisis de subgrupos.

Configuración de recursos: bajo versus alto.

Se planificó utilizar los siguientes resultados en los análisis de subgrupos: cesárea, aumento de
oxitocina, duración de la primera etapa del parto, experiencia materna, puntaje de Apgar e ingreso
en la unidad de cuidados especiales para bebés.

Para actualizaciones futuras para metanálisis de varianza inversa de efectos fijos, evaluaremos las
diferencias entre subgrupos mediante pruebas de interacción. Para los metanálisis de efectos
aleatorios y efectos fijos que utilizan métodos distintos de la varianza inversa, evaluaremos las
diferencias entre subgrupos mediante la inspección de los intervalos de confianza de los
subgrupos; los intervalos de confianza no superpuestos indican una diferencia estadísticamente
significativa en el efecto del tratamiento entre los subgrupos.

Análisis de sensibilidad
Se realizó el siguiente análisis de sensibilidad. El análisis de sensibilidad se limitó a los resultados
primarios.

Por calidad de ensayo, excluyendo ensayos con ocultamiento claramente inadecuado.

Resultados
Descripción de los estudios
Nuestra estrategia de búsqueda identificó 12 estudios para su posible inclusión. De ellos, se
incluyeron seis estudios con 7706 mujeres participantes ( Kenchaveeriah 2011 ; Lavender
1998a ; Lavender 2006 ; Pattinson 2003 ; Walss Rodriguez 1987 ; Windrim 2006 ) y seis fueron
excluidos ( Cartmill 1992 ; Fahdhy 2005 ; Hamilton 2001 ; Hamilton 2004 ; Kogovsek
2000 ; Mathews 2007 ). Se identificó un informe adicional ( Ajoodani 2011 ) a partir de una
búsqueda actualizada en 2013 y está pendiente de traducción.

Dos estudios compararon partogram versus ningún partogram ( Walss Rodriguez 1987 ; Windrim
2006 ). El estudio Windrim 2006se realizó en Canadá y el estudio Walss Rodriguez 1987 en
México; por lo tanto, eran de dos ambientes muy diferentes. El estudio Windrim 2006 y el
estudio Walss Rodriguez 1987 compararon su registro descriptivo, secuencial, habitual de los
detalles intraparto, con un brazo experimental, es decir, el partograma. En el estudio de Windrim
2006, el partograma utilizado incorporó una línea de alerta de dos horas, pero no una línea de
acción. En el ensayo cuasialeatorio de Walss Rodriguez 1987 , un "Friedman" ( Friedman 1954) se
utilizó el partograma. El partograma no estaba actualmente en uso en ninguna de las unidades. Dos
estudios compararon partogramas con diferentes líneas de acción ( Lavender 1998a ; Lavender
2006 ). Lavender 2006 fue una prueba de dos brazos y Lavender 1998a fue una prueba de tres
brazos. Aparte de la colocación de la línea de acción, la gestión laboral se mantuvo consistente. Si
el progreso cruzó la línea de acción, se realizó un diagnóstico de trabajo de parto prolongado y se
manejó de acuerdo con el protocolo estándar; esto implicó la evaluación clínica y el aumento, según
corresponda. Ambos estudios tuvieron lugar en un solo hospital en Inglaterra. Un estudio, en
Sudáfrica, comparó un partograma con una línea de alerta y acción con una que contenía solo una
línea de alerta ( Pattinson 2003). En este estudio, el grupo que recibió un partograma con solo una
línea de alerta recibió un manejo intraparto más agresivo; se realizó un examen vaginal cada dos
horas y se recomendó la infusión de oxitocina cuando el progreso cruzó la línea. Aquellos con una
línea de alerta y acción tenían una gestión más expectante; exámenes vaginales cada cuatro horas
y comienzo de oxitocina si el progreso cruzó la línea de acción de cuatro horas. El ensayo más
reciente de Kenchaveeriah 2011., realizado en India, comparó dos partogramas: un partograma
compuesto que incluye la fase latente con uno modificado sin la fase latente. Este ensayo se llevó a
cabo en la India, donde el uso del partograma no se ha incorporado y practicado ampliamente,
incluso en el nivel terciario. El trazado del partograma compuesto se inició tan pronto como la mujer
estaba de parto. En el partograma modificado, el trazado del partograma se inició con al menos 4
cm de dilatación cervical. El trabajo de parto prolongado se definió cuando la mujer estaba en parto
por más de 12 horas en la fase activa. Los documentos de Kenchaveeriah 2011 y Walss Rodriguez
1987 generalmente carecían de detalles, lo que dificultaba la evaluación de la calidad y la
contextualización de los resultados.

Sólo dos resultados fueron informados por todos los ensayos; Tasas de cesárea y puntaje de
apgar. Otros resultados no fueron reportados consistentemente.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos.

Los estudios incluidos se evaluaron para determinar la calidad metodológica en función de la
generación de secuencias, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento, el desgaste y otras
inquietudes sobre el sesgo ( consulte "Métodos de la revisión" más arriba). La generación de
secuencias se calificó como adecuada en cinco estudios ( Kenchaveeriah 2011 ; Lavender
1998a ; Lavender 2006 ; Pattinson 2003 ; Windrim 2006 ) y alto riesgo en Walss Rodriguez 1987 . El
ocultamiento de la asignación fue incierto en dos ensayos ( Kenchaveeriah 2011 ; Pattinson
2003 ); bajo riesgo en tres ensayos ( Lavender 1998a ; Lavender 2006 ; Windrim 2006); Y alto riesgo
en Walss Rodriguez 1987 .

El desgaste fue bajo, con menos del 1% de los participantes excluidos o perdidos durante el
seguimiento en los seis ensayos. En un ensayo ( Lavender 1998a ), hubo niveles más altos de datos
faltantes (13.5%) para el resultado de la experiencia materna. En este estudio, la experiencia
materna solo se evaluó en un subgrupo de mujeres (n = 615); esto incluyó a todas las mujeres
reclutadas durante un período preespecificado de 12 meses de los cuales 519 respondieron.

Efectos de las intervenciones.

1. Partogram versus ningún partogram
Se incluyeron dos ensayos aleatorios en esta comparación con 1590 mujeres participantes ( Walss
Rodriguez 1987 ; Windrim 2006). El estudio de Walss Rodriguez 1987 informó solo tres resultados,
relevantes para esta revisión, por lo tanto, los resultados solo se agruparon para estos
resultados. No hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas de cesárea ( Análisis 1.1 :
índice de riesgo (RR) 0,64, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,24 a 1,70, n = 1590, dos
ensayos); parto vaginal instrumental ( Análisis 1.4 : RR 1.00, IC 95% 0.85 a 1.17, n = 1590, dos
ensayos) o puntaje de Apgar menor a siete a los cinco minutos ( Análisis 1.2: RR 0,77; IC del 95%:
0,29 a 2,06). (Para el resultado relacionado con la cesárea, hubo altos niveles de heterogeneidad (I²
= 93%), por lo que este resultado debe interpretarse con cautela). No hubo pruebas suficientes de
beneficio o daño en ninguno de los otros resultados maternos o neonatales, informados
por Windrim 2006 . Los resultados para la tasa de cesárea fueron diferentes en los dos estudios. En
el estudio realizado en un entorno de escasos recursos ( Walss Rodriguez 1987 ), la tasa de cesárea
fue menor en el grupo del partograma (RR 0,38; IC del 95%: 0,24 a 0,61). En la configuración de
recursos altos ( Windrim 2006 ), no hubo diferencias entre los grupos (RR 1.03, IC del 95%: 0.82 a
1.28).

Análisis de sensibilidad
El estudio de Walss Rodriguez 1987 tuvo una ocultación de la asignación deficiente y proporcionó
muy poca información sobre los métodos de estudio. En vista del alto riesgo de sesgo asociado con
este estudio, se realizó un análisis de sensibilidad que lo excluyó del análisis. No hubo diferencias
significativas entre los grupos cuando se eliminó este estudio.

2. Partograma con línea de acción de dos horas versus

partograma con línea de acción de cuatro horas
Se incluyeron dos ensayos aleatorios en esta comparación con 3601 mujeres participantes
( Lavender 1998a ; Lavender 2006 ). Ambos estudios se llevaron a cabo en el mismo entorno de
recursos altos. No hubo diferencias significativas en las tasas de cesárea entre los grupos ( Análisis
2.1 : RR 1.06, IC del 95%: 0.85 a 1.32, n = 3601, dos ensayos). Las mujeres en el grupo de la línea de
acción de dos horas tenían más probabilidades de recibir un aumento de oxitocina ( Análisis 2.10 :
RR 1.14, IC del 95% 1.05 a 1.22, n = 3601, dos ensayos). No hubo diferencias estadísticamente
significativas en ninguno de los resultados maternos o neonatales restantes.

3. Partograma con línea de acción de dos horas versus

partograma con línea de acción de tres horas
Solo un ensayo aleatorio (realizado en un entorno de recursos altos) comparó una línea de acción
de dos horas versus una línea de acción de tres horas con 617 mujeres participantes ( Lavender,
1998a ). No hubo diferencias en la tasa de cesárea ( Análisis 3.1 : RR 0,78; IC del 95%: 0,51 a 1,18; n
= 617, un ensayo) ni ningún otro resultado clínico materno. Sin embargo, las mujeres en el grupo de
la línea de acción de dos horas tuvieron menos probabilidades de informar una experiencia de parto
negativa que las del grupo de la línea de acción de tres horas ( Análisis 3.6 : RR 0,49; IC del 95%: 0,27
a 0,90; n = 348; un ensayo ). No hubo diferencia en los resultados neonatales.

4. Partograma con línea de acción de tres horas versus

partograma con línea de acción de cuatro horas
Solo un ensayo aleatorio, nuevamente realizado en un entorno de recursos altos, comparó una línea
de acción de tres horas versus una línea de acción de cuatro horas con 613 mujeres participantes
( Lavender 1998a ). La tasa de cesárea fue más baja en el grupo de línea de acción de cuatro horas
y esta diferencia fue estadísticamente significativa ( Análisis 4.1 : RR 1.70, IC del 95%: 1.07 a 2.70, n
= 613, un ensayo). No hubo diferencias en ninguno de los resultados clínicos maternos restantes ni
en los resultados neonatales.

5. Partograma con línea de alerta versus partograma con línea

de alerta y acción
Solo un ensayo aleatorio comparó un partograma con una línea de alerta solo versus un partograma
con una línea de alerta y acción, con 694 mujeres participantes ( Pattinson 2003 ). Este ensayo se
llevó a cabo en un entorno de bajos recursos. La tasa de cesárea fue menor en el grupo de línea de
alerta solamente ( Análisis 5.1 : RR 0,68; IC del 95%: 0,50 a 0,93; n = 694, un ensayo). Se utilizó más
oxitocina cuando el trabajo de parto se manejó de forma agresiva, con el uso de una sola línea, pero
la evidencia no fue significativa. No hubo diferencias en ninguno de los resultados maternos o
neonatales restantes.

6. Intervención temprana versus intervención tardía: resultados

agrupados para ensayos en entornos de alto y bajo recurso
Para examinar el efecto de la intervención temprana o tardía en entornos de recursos altos y bajos,
se agruparon los resultados de tres estudios. Dos estudios examinaron líneas de acción de dos y
cuatro horas ( Lavender 1998a ; Lavender 2006 ) en un entorno de recursos altos y un estudio
examinó la línea de alerta solo frente a la línea de alerta y acción en un entorno de recursos bajos
( Pattinson 2003 ). Cuando se agruparon los resultados, no hubo diferencias entre los grupos para
la tasa de cesárea, el puntaje de Apgar o el parto instrumental. Sin embargo, como se indicó
anteriormente, en el contexto de recursos bajos, la intervención temprana tuvo un efecto positivo
en la tasa de cesárea.

7. Partograph con fase latente versus partograph sin fase latente

Solo un estudio examinó la comparación entre partograma con fase latente (compuesto) versus
partograma sin fase latente (modificado) Participaron Kenchaveeriah 2011 y 743 mujeres. La tasa
de cesárea fue menor en el partograma sin condición de fase latente (modificada) ( Análisis 7.1 :
95% RR 2.45, IC 95% 1.72 a 3.50, n = 743, un ensayo), y el nivel de sufrimiento fetal en la cesárea
también fue más bajo en ese grupo ( Análisis 7.2 : RR 4.87, IC del 95%: 2.83 a 8.37, n = 743, un
ensayo).

No hubo una ventaja clara para una condición con respecto al parto vaginal instrumental ( Análisis
7.4 : RR 1.04, IC del 95% 0.61 a 1.77, n = 743, un ensayo), puntuación de Apgar menor a siete a los
cinco minutos ( Análisis 7.5 : RR 0.75 , IC del 95%: 0,21 a 2,63, n = 743, un ensayo).

Hubo un número significativamente menor de ingresos al vivero de cuidados especiales en el

partograma sin estado de fase latente ( Análisis 7.6 : RR 1.84, IC del 95% 1.29 a 2.63, n = 743, un
ensayo), y esta condición produjo significativamente menos incidencias de aumento del trabajo de
parto ( Análisis 7.7 : RR 2.18, IC 95% 1.67 a 2.83, n = 743, un ensayo). Además, en el partograma
modificado hubo una puntuación de facilidad de uso significativamente mayor ( Análisis 7.8 : MD ‐
7.89, IC del 95% ‐8.14 a ‐7.64, n = 743, un ensayo); El 93% del personal consideró que el partograma
con fase latente (compuesto) era más difícil de usar.

Discusión
Resumen de los principales resultados.
Se reclutaron un total de 7706 mujeres de seis ensayos que compararon el uso de partogramas; dos
ensayos que comparan partogram versus ningún partogram y cuatro ensayos que comparan
diferentes formatos de partogramas. No hubo evidencia de ninguna diferencia entre el partograma
y ningún partograma en la tasa de cesárea; El parto vaginal instrumental o el puntaje de Apgar es
menor a siete a los cinco minutos entre los grupos. En comparación con una línea de acción de
cuatro horas, las mujeres en el grupo de línea de acción de dos horas tenían más probabilidades de
requerir un aumento de oxitocina. Cuando se compararon los grupos de líneas de acción de tres y
cuatro horas, la tasa de cesáreas fue la más baja en el grupo de líneas de acción de cuatro horas y
esta diferencia fue estadísticamente significativa. Cuando se comparó un partograma con una fase
latente (compuesto) y uno sin (modificado),

Integridad general y aplicabilidad de la evidencia

Sobre la base de la evidencia limitada de los seis ensayos incluidos en esta revisión, sigue habiendo
incertidumbre con respecto a la efectividad del uso del partograma.

Sólo dos ensayos compararon partograma versus no partograma. Estas pruebas se llevaron a cabo
en diferentes entornos; uno en un entorno de altos recursos ( Windrim 2006 ) y el otro en un
entorno de bajos recursos ( Walss Rodriguez 1987 ). En ambos estudios ( Walss Rodriguez
1987 ; Windrim 2006 ), el partograma fue el brazo experimental. Estos hallazgos no pueden
extrapolarse a unidades donde el partograma está actualmente en uso; Eliminar el partograma en
lugar de introducirlo puede producir diferentes hallazgos.

Cuatro ensayos compararon el uso de diferentes diseños de partogramas para mujeres en trabajo
de parto espontáneo. Evidencia combinada de ensayos que comparan las diferentes ubicaciones de
las líneas de acción ( Lavender 1998a ; Lavender 2006) mostraron poca diferencia en las tasas de
cesárea y pocas diferencias en otros resultados maternos. Cuando la línea de acción de dos horas
se comparó con la línea de acción de cuatro horas, la única diferencia encontrada fue un aumento
en el aumento de oxitocina en el brazo de dos horas. Esto no es sorprendente, dado que las pautas
asociadas abogaban por un uso anterior de la oxitocina. Cuando se compararon la línea de acción
de dos horas y la línea de acción de tres horas, se encontraron diferencias en la experiencia materna
autoinformada con menos mujeres en el grupo de dos horas que informaron una experiencia
negativa. La relevancia de estos hallazgos es incierta, especialmente porque la comparación entre
el brazo de dos horas versus cuatro horas y el brazo de tres horas versus cuatro horas no reveló
diferencias. Puede ser que las mujeres en el brazo de dos horas perciban que sus labores son más
cortas, como la línea de acción de tres horas era la política local actual. Alternativamente, puede ser
que debido a que aquellas mujeres cuyos trabajos se manejaron con la línea de acción de dos horas
recibieron más intervención, también recibieron más apoyo laboral. No hubo diferencias en los
resultados neonatales. Aunque los hallazgos de estos estudios fueron bastante consistentes, ambos
estudios se realizaron en el mismo entorno y, por lo tanto, su capacidad de generalización debe
considerarse.

El quinto ensayo incluido en esta revisión ( Pattinson 2003) no se combinó con los ensayos
anteriores, ya que fue un ensayo que comparó un partograma con una línea de alerta y un manejo
agresivo versus uno con una línea de alerta y acción, con un manejo más conservador. Este ensayo
describió un paquete de atención para el manejo del parto junto con el uso del partograma, que
abogaba por exámenes vaginales más frecuentes (dos horas por hora) para mujeres en el grupo de
manejo agresivo, lo que sugiere una intervención más compleja. Este estudio comparó diferentes
diseños de partogramas que demostraron claramente una diferencia en las tasas de cesárea; El
brazo más agresivo tiene la tasa más baja. Dado que el partograma es una intervención compleja,
utilizada en conjunto con las directrices laborales, el enfoque utilizado en este estudio puede ser
más apropiado. Utilizando un enfoque reduccionista, para lo que en esencia es una intervención
compleja,

El ensayo más reciente incluido en esta revisión ( Kenchaveeriah 2011 ) comparó dos partogramas:
un partograma compuesto que incluye la fase latente con uno modificado sin la fase latente. El
ensayo confirmó que un partograma sin una fase latente se asoció con una menor tasa de cesárea,
lo que indica que el parto se puede manejar sin que se trace una fase latente en el partograma.

Solo dos de los ensayos ( Kenchaveeriah 2011 ; Walss Rodriguez 1987 ) incluyeron mujeres
multíparas, y todos los ensayos incluyeron mujeres con embarazos sin complicaciones en trabajo de
parto espontáneo. Sin embargo, en realidad, el partograma se utiliza para un amplio espectro de
mujeres en el período intraparto. Se debe considerar la aplicabilidad de estos hallazgos de la revisión
a las mujeres embarazadas que se encuentran fuera de los criterios de inclusión de los ensayos
incluidos. Más investigación sobre diferentes poblaciones sería preferible.

En los ensayos incluidos no hubo resultados clínicos importantes, particularmente en entornos de

escasos recursos, por ejemplo, la duración de la primera y segunda etapa del parto. Ninguno de los
ensayos examinó el impacto del partograma sobre la utilización de recursos; un factor
particularmente importante en entornos de escasos recursos. Solo los estudios Lavender ( Lavender
1998a ; Lavender 2006 ) informaron medidas de la experiencia del parto materno.

Calidad de la evidencia.
La evidencia de esta revisión no es concluyente. La evidencia de los ensayos que compararon
partogram versus ningún partogram se limitó a solo dos ensayos con 1590 mujeres ( Walss
Rodriguez 1987 ; Windrim 2006 ) de diferente calidad metodológica. Cuatro de los seis ensayos
fueron de buena calidad. En Walss Rodriguez 1987 , el método de ocultamiento de la asignación y
el método de asignación al azar no estaban claros. En el ensayo restante ( Kenchaveeriah 2011 ), no
se proporcionó información sobre cómo se asignaron las mujeres a los grupos después de la
generación de secuencias aleatorias. El estudio más sólido, en términos de calidad, fue el realizado
por Windrim 2006que no mostraron diferencias en los resultados clínicos medidos (tasa de cesárea,
duración del trabajo de parto, aumento de oxitocina, amniotomía, uso epidural, uso de antibióticos
en el trabajo de parto, puntuaciones de Apgar o ingresos en la unidad de cuidados intensivos
neonatales) después de la introducción del partograma. Sin embargo, como reconocieron los
autores del estudio, los hallazgos pueden haber sido influenciados por el porcentaje relativamente
alto de incumplimiento al completar el partograma (20%) o la contaminación cruzada de la atención
por parte del personal, o ambos.