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Intervención fonoaudiológica en trastornos de la fluidez

1. ¿Por qué intervenir?


Si uno fuera paciente y el entorno no presionara tal vez la persona no se sentiría incomoda y tal vez
no sería un problema. Entorno genera incomodidad a nivel social, emocional, etc.

• Porque para la persona es importante → si asiste a terapia fonoaudiológica es porque


probablemente la persona lo considera importante y quiere alguna mejoría.
- Trastorno de la comunicación → Pese a que pareciera que es un problema más bien social
al final es un trastorno de la comunicación, independiente de si la causa es más interna o
externa.
- ¿Por qué no mejor solamente el psicólogo? → Sabemos que es un trastorno de habla,
trastorno motor, y por eso también intervenimos.
- Cambios estructurales y funcionales → Post terapia hay evidencia de que el mismo
funcionamiento distinto o alterado cambia, por eso se cree en la “reorganización”.

2. Aspectos involucrados en la terapia: Evaluación, modelo.

Evaluamos según el modelo que tenemos y, según lo que evaluamos, es lo que vamos a intervenir.
Podemos pararnos en paradigmas de la terapia desde distintos puntos.
Las estrategias de conciencia corresponden a un paradigma del modelo multidimensional.
La mejor terapia es la que le funciona a la persona y uno como terapeuta también se adscribe a la
que más le acomoda y con la que va teniendo resultados, pero de todas formas es bueno conocer
más de una terapia porque no con todos los pacientes funciona lo mismo.

3. ¿A quién intervenir? ¿Cuándo intervenir?


Importante recordar todas las dimensiones y que hace referencia a niños y padres en cuanto a lo que
vemos y lo que escuchamos. En base a eso vamos a ser capaces de levantar objetivos de
intervención.

- Terapia directa → cuando intervenimos sobre el propio niño o adulto (paciente)


- Terapia indirecta → se interviene el entorno y, en particular si son niños, en los padres.
Lo más usual en niños es realizar ambas si es que efectivamente tienen tartamudez.
OJO

Si llega un niño a la consulta por duda de parte de los padres de si tiene o no tartamudez, tenemos
distintas opciones.

- ¿Y alguien más? → Es difícil, hay que adecuarse a la edad. En adultos se habla de terapia
directa.
- Cuando se interviene a la familia
− ¿Qué se puede intervenir? → Cualquier aspecto de las dimensiones
▪ Motores: qué es lo que la familia hace al comunicarse (no lo miran a los ojos,
mueven los pies en signo de desesperación)
▪ Lingüísticos: lo que le dicen al niño, interrumpirlo constantemente.
▪ Social: familia evita reuniones sociales porque creen que lo van a molestar,
por lo que terminan aislándose. No dejan salir al niño y cuando lo hacen,
hablan los papás.
▪ Cognitivo: Las creencias que ellos tienen, se les explica de las DT y DA, se les
hacen recomendaciones súper directas (no interrumpirlos, etc.), estilos
cognitivos de la familia, los turnos.
− ¿Cómo? → Concretamente a través de videos o con un calendario que se puede
implementar para que el niño consigne cómo son los papás con ellos o viceversa.

OJO entre los 3 y los 5 años → La literatura relata que aumenta el tipo de disfluencias, las consultas
por posible tartamudez. Hay que tener ojo porque es verdad que aumentan algunas disfluencias,
aunque generalmente las típicas (repetición de silabas o palabras) pero en algunos de ellos hay
tensión, no en todos. Cuando ya hay tensión y se ha intervenido de manera indirecta y han pasado
más de 10 semanas, ahí hay que intervenir de manera directa.
- Si llega niño de entre 3 y 5 años NO hay que decir que es normal para la edad y no hacer
nada. Es importante la intervención temprana porque o sino se pierden los periodos críticos
de intervención, donde después el cerebro está más maduro y no se puede esperar lo mismo.
Todo lo anterior depende mucho de los factores de riesgo, en base a eso se toma una decisión
terapéutica y las expectativas que tengamos de la terapia
¿Cómo?
Padres
- Explicaciones
- Videos
- Incluirlos en la terapia para que vayan observando
- Incluirlos en la terapia para ir modificando: velocidad, por ejemplo
- Retroalimentaciones concretas: ej. calendarios
- Enseñarles a valorar la fluidez → cuando no son hacen valoraciones muchas veces implica
que no son capaces de ver como el niño avanza.
- Turnos comunicativos: qué son y la importancia
- Hablarles de las pausas y cómo utilizarlas
- Actitudes verbales y no verbales que presenten: demandas, sentimientos/actitudes.
- Cómo se relaciona en términos generales con su hijo: estilo comunicativo, contacto, ocular.
- ¿A todos lo mismo? → No, depende de la evaluación y el diagnóstico que hacemos de la
familia. Hay niños que no se portan bien con los papás en la terapia, por lo que al ser distractor
no se les puede incluir. Hay otros papás que ya han ido a terapias por lo que tienen un estilo
diferente.
Es interesante incluir a los padres en la terapia, cuando son niños, porque con quienes más se da el
tartamudeo es con ellos. Además, se vuelve más natural al contar con su presencia.
¿Por qué suelen ser los padres?
- Cuando son niños y son más inconscientes, debe ser porque sienten más estrés comunicativo
con ellos, porque padres sienten a presionar más.
- Cuando son más adolescentes o adultos y la terapia va más enfocada a estrategias de la
fluidez que a controlar, ellos llegan a su casa y quieren estar tranquilos después de estar todo
el rato concentrados en los ejercicios.

Caso 1 Caso 2 Caso 3


Dante tiene 3,5 años y Dante tiene 3,5 años y Dante tiene 3,5 años y
presenta en su habla fluida presenta en su habla fluida presenta en su habla fluida
hace 4 meses: repeticiones de hace 4 meses: repeticiones de hace 4 meses: repeticiones de
silaba, repeticiones de silaba, repeticiones de silaba, prolongaciones,
palabras, modificaciones e palabras, modificaciones e repeticiones de sonidos y de
interjecciones. No presenta interjecciones. Presenta palabras, modificaciones e
antecedentes familiares de antecedentes familiares de interjecciones. No presenta
tartamudez. Su padre consulta tartamudez. Su madre consulta antecedentes familiares de
porque en el jardín le porque está muy preocupada tartamudez. Su abuela
comentaron, pero él no cree que vaya a tartamudear como consulta porque está muy
que tiene tartamudez. su padre. preocupada.
Todas son DT. Se le explica al Sólo DT, pero tiene factor Tiene DA y además lleva 4
papá que está bien para la genético, por lo que se educa meses con estas disfluencias,
edad y que no tiene al acompañante (más fácil) o que es importante porque no
antecedentes de riesgo pero va a ser importante hacer se pueden dejar pasar más de
(aunque es hombre). Se puede un control presencial en x 10 semanas. Habría que
volver a contactar para ver periodo de tiempo. Si familia es realizar terapia directa e
cómo sigue (si mantiene o si muy atenta, podría ser control indirecta.
pasó a DA) a través de un a distancia o con videos.
control que puede hacerse a
distancia.
4. Habilidades para la intervención
Es importante tratar de vestirse del terapeuta
que el niño necesita en el momento.
Es importante aprender a no interrumpir, lo
que se dificulta incluso como terapeuta si el
niño es muy disfluente.
Es un espacio en que ellos pueden
comunicarse así que es importante dejarlos
hablar.
Hay que saber imitar todas las disfluencias
para poder dar los ejemplos.

5. Cómo intervenir: Conocer estrategias de intervención de distintas edades


Expectativas de la terapia (considerando los factores de riesgo)
✓ Restituir la fluidez de manera inconsciente
✓ Restituir la fluidez de manera conciente
✓ Disminuir la tartamudez (conciente o inconsciente)
✓ Evitar que los síntomas empeoren
Generalmente:

- Preescolares → se espera un habla naturalmente fluente que llegue a nivel de inconciencia.


- Escolares → se espera un habla intencionalmente fluente.

Levantar los objetivos de la intervención


El levantamiento de los objetivos va a depender de todas las disfluencias presentes, de cómo se dan
todas las dimensiones que el niño presenta y de todas las preguntas que se vieron anteriormente en
la evaluación (¿es tartamudo?, ¿cuán tartamudo es?, etc.).

Ejemplos Planteamiento

Ej. 1. Niño con TEL que dice /asita/ en vez de La pregunta para cualquier terapia es ¿Por
/kaperusita/. qué? ¿Por qué el niño con TEL no puede decir
¿Qué pasa si le hago repetir muchas veces la la palabra completa? ¿Dónde estará el
palabra original/? problema?
- Va a seguir diciendo lo mismo. - Percepción
- Discriminación
- Organización
Por eso se levanta toda una evaluación en un
niño con TEL, para saber dónde está el
problema.
Ej. 2. Niño con TSH que dice /gaton/ en vez de ¿Estará discriminando la /rr/ de la /g/? ¿Dónde
/ratón/ y cambia siempre /rr/ por /g/. estará el problema?
¿Qué pasa si lo hago repetir muchas veces la - Discriminación
palabra original? - OFA/Funciones
- Va a decir todas las veces /gaton/. Si el - Planificación - programación – ejecución
niño llega a la consulta es porque lo más del movimiento
probable es que en su entorno lo hayan A su vez, nos volvemos a preguntar por qué, por
intentado muchas veces antes. ejemplo, tiene problemas en OFA. Podría ser:
- Frenillo corto
- Paladar estrecho
- Respirador oral y tiene hipotonía
Recién después de haber encontrado el porqué,
se puede partir la terapia.
Ej. 3. Niño con tartamudez.
¿Qué pasa si lo hago repetir muchas veces la
palabra con la que tiene problema?
- Va a seguir tartamudeando. En el mejor
de los casos esa palabra no la va a
tartamudear, pero sí la siguiente.

La pregunta clave es ¿Qué hago para facilitar que pueda adquirir x cosa? Un niño no puede hacer
algo, y cuando lo enfrentamos directamente con eso constantemente no lo va a poder hacer. Ese es
el resultado seguro, porque su ambiente ya lo ha hecho y por eso llegan a terapia.

Lo mismo con la fluidez → ¿Qué hago para que le sea más fácil adquirir algo que va antes de esto?
Para llegar a ser fluido ¿Qué necesita? → Se trabaja sobre los precursores de eso.

Ideas de objetivos generales


- Que el paciente mejore la comunicación
- Que el paciente disminuya la gravedad de la tartamudez
- Que el paciente aumente su comodidad al hablar
- Que el paciente disminuya sus SPA negativas asociadas a su tartamudez
- Que la familia del paciente disminuya los SPA negativas asociadas a la tartamudez.
**SPA: Sentimientos, pensamientos y actitudes.

Ideas de objetivos específicos


✓ Tienen que ver con cómo es la fluidez del paciente en particular.
− Velocidad
− Continuidad
− Suavidad
− X disfluencia predomina, en x posición y x circunstancia
− Porque afecta x cosa a nivel emocional, pero a nivel social no.
- Disminuir la velocidad el habla a una cómoda
- Aumentar la suavidad en la articulación
- Disminuir la tensión asociada al habla
- Aumentar la continuidad del habla
- Aumentar CFR
- Disminuir DA: hay que especificar lo más posible porque ejercicio o actividad que se va a
plantear tiene que estar bien dirigida.
− Disminuir prolongación de sonidos consonánticos al inicio de las palabras
− Disminuir la repetición de palabras monosílabas cuando son de función
- Disminuir: inspiración audible, movimiento x
- Aumentar contacto ocular
- Etc.

Esto es sólo un esbozo de lo que a nivel lingüístico y motor podemos considerar, ni siquiera
a nivel emocional, social o cognitivo. Son sólo ideas. Faltan más y éstos no están todos
siempre. Hay que considerar que de la evaluación dependerán los objetivos específicos, lo
más específicos posibles para poder concretarlos.

Escala de la fluidez (Walton, 2013)


Habla de lo más fácil a lo más difícil:
- 1 palabra
- 2 palabras
- 3 palabras Importante la propiocepción, el
- Frase sentir. Que el paciente logre
- Varias frases identificar antes de hacerlo, y
- Oraciones después pasar a una palabra. Se
- Varias oraciones puede ocupar ayuda visual para
- Lectura que primero se vea y luego pueda
- Pregunta y respuesta notarlo sin verse.
- Conversación
- Alta demanda
El fondo es que hay que pensar de lo más fácil a lo más difícil. Antes de primera palabra hay que ver
si hay algo. Ver si realmente tiene propiocepción, si logra sentirlo y modificarlo en su cuerpo antes
de seguir con el siguiente paso.

1. Disminuir la velocidad del habla a una cómoda


Le va a permitir organizarse, anticiparse a cuando viene un episodio y desplegar alguna estrategia o
modificar la estructura tensa para poder decir algo de manera suave.

- Explicar por qué → la mayoría de las personas mejora su fluidez al bajar la velocidad del
habla, precisamente porque se le quita estrés comunicativo, se le permite desplegar una
estrategia, se da más tiempo para programar y planificar su habla.
- Ojo con la naturalidad del habla
− Encontrar juntos un habla más lenta
− Palabras, frases, etc.
− A veces sirve comenzar juntos, otras veces por repetición
− Según edad en el ciclo vital y la etapa (escalera) en que esté, es el “ejercicio”/medio
que se utilizará para ello.
▪ Ejemplo: hay metrónomos, autitos que van por una pista (si van rápido, tiene
que hablar más rápido). En el caso de los autos se tiene la ventaja de que si
se parte con algo corto es sólo una pista, pero luego se le pueden ir agregando.
▪ Jenga → puede ocuparse como refuerzo
▪ Disertar o exponer algo frente a los demás
▪ Unir puntitos → unión más lento o rayitas más rápidas.

2. Aumentar la suavidad en la articulación


• Que el paciente comprenda lo que puede llegar a ser suave
- Que el paciente aumente su propiocepción (cómo el paciente logra producir palabra con
consonante más vocal de manera suave, que logre producir palabras o frases, etc.).
- Se puede especificar más el objetivo y es importante los diferentes feedback, lo que a
veces tiene que estar dado por problemas visuales, táctiles, etc.
- A veces primero sólo se hace el movimiento y no se trabaja con imágenes, sino solo con
sonidos, para trabajar la percepción.

3. Disminuir la tensión asociada al habla


Sirve lo visual, depende de la edad del niño.

• No todas las estrategias son para todas las edades


• Depende de:
o Madurez
o Grado de conciencia
o Nivel de fluidez y tartamudez
Opción para trabajar la tensión:

- Pedir hacer el ejercicio con 100% de tensión → “ahora lo vamos a ir haciendo suave suave,
ahora intermedio”. Ir jugando.
- En velocidad se puede pedir hacer muy rápido, luego muy muy lento y después lograr una
velocidad media para mostrar que así puede resultar más cómodo.

4. Aumentar la continuidad del habla


Subjetivos
✓ Que el paciente comprenda
✓ Que el paciente pueda unir dos palabras, etc.
Se plantean nuevos aspectos.

• Disminuir inicios
− 97% de disfluencias ocurren al inicio, entonces se tiene paciente que siempre está
comenzando y tiene pérdida de fluidez.
− Estrategia de compensación: disminuir inicio, bajando el % de fluidez.
• Este punto muchas veces va de la mano con la respiración en caso de que esté “fallando”
− Habría que trabajar primero la CFR y no respirar en cada momento.
• Ayudas visuales en el caso de los niños. Ej. láminas separadas que se acercan
• Estrategias de unión: alargar el último sonido de la palabra anterior
• Fonación continuada → sonido que continúa venga a partir del otro.

En los niños con TEL a veces esto se muestra al revés → ellos escriben todo pegado, sin espacios.
Lo que también ayuda es acompañar el habla con otro movimiento motor.

5. Aumentar CFR
• Área de la voz
• Ya debiese estar instaurado para inicios más suaves y para instaurar el habla continua.
• Se recomienda trabajarlo primero en habla automática y desde algo pequeño, y luego para
aspectos más de habla fluida.
• A veces tipo respiratorio o el modo.
El foco está en la coordinación fonorespiratoria, todo lo que pueda llegar a afectar o pensar de qué
es más fácil y qué es más difícil, hay que abordarlo.

Intervención sobre DA puntual


Hay que recordar la mirada de la continuidad del comportamiento disfluente.

• Qué ocurre más


• Cuando ocurre más

Cómo jerarquizamos
Es una decisión que vamos a tomar en base a la evaluación y al sujeto que tenemos la frente, no
hay una regla.

• Criterio cuantitativo → se parte por el síntoma que aparece más.


• Criterio cualitativo → se parte con lo que no aparece tanto pero que tiene gran impacto.

Para niños y adultos: 4 reglas

• Lentificar
• Suavizar
• Resistir a la presión del tiempo
• Esperar los turnos
Depende del niño, de cuánto aparece, cómo se observa, etc. Pero tiene que estar presente para ser
capaces de observarlo y decidir si lo trabajamos o no, pero no puede ocurrir que no se haya
observado.

Turnos
Hay que tratar de siempre asociarlo al habla porque hay veces que se dan con cosas motoras, pero
todo lo motor incluso se trata de asociar al habla.
- Jenga, juego con pelotas y haciendo que el niño hable, con banderas (cuando yo levanto la
bandera tú hablas), etc.
Algunas técnicas puntuales y edades

- “Desensibilizar” → se repite tantas veces el estímulo con el que la persona tiene problema y
que incluso puede estar bloqueado, que se desensibiliza. No es llegar y afrontar el repetir
muchas veces, sino que antes se le ha dado las facilidades para que ahora lo haga. Se
desensibiliza con los precursores puestos para que deje de pensar “ese sonido es mi
problema” y así se pueda convencer de que nuevo plan motor se instaura.
- Disfluencias voluntarias: sobre los 6 años → Nunca antes. Depende del paciente si le
acomoda o no.
- Practica negativa: sobre los 10 años → En este caso es hacer lo que no queremos que haga
para que lo incorpore y ayuda a la propiocepción, llevándolo a hacer lo que queremos que
haga. Se debe ir en pro a afianzar el patrón que queremos, no el que no queremos, por lo
que tiene que estar bien guiado.
En pacientes de más edad:

• Rangos distintivos
• Observarse en videos
• Técnicas de autocontrol reportadas por ellos
• Análisis de audios y videos no sólo de ellos, sino de externos para que identifiquen que es
típico y qué es atípico en ellos y en otros.
Otros

• Ojo con el lenguaje: “Mal”, “bien”


• No sólo los niños hacen el ejercicio, a veces nosotros también y él nos corrige.
• Valorar el contenido por sobre la forma
• Valorar la fluidez por sobre la tartamudez
• No olvidar transferir el habla espontánea
• Grado de conciencia de la tartamudez
• Establecer → Transferir → Mantener
• Entonces ¿Cómo es el alta?
• ¿Cómo se transfiere? → Algunas ideas vinculadas a lo social
• No sólo se tratan las DT, también se podrían abordar las DT,

Reporte desde lo personal

• Evaluación (tratamiento): Reporte de lo visto y de lo “urgente”


• Sesión 1: Niño/adulto
• Sesión 2: ¿?
• Cuando ya están un poco más preparados: Un desafío que ellos elijan desde lo social-
emocional.

Derivaciones
No siempre. Estar atentos.

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