Declaración Jurada Simple

(CIM causa)

Por el presente instrumento, yo (nombre usuario), domiciliado/a en (dirección usuario),

comuna de (comuna usuario), cedula de identidad Nº (rut usuario), declaro bajo juramento
conocer los criterios socioeconómicos fijados por el Ministerio de Justicia, conforme al artículo
18 del Reglamento de la Ley Nº 19.968 que crea los Tribunales de Familia, con el objeto de
determinar la gratuidad de los servicios de mediación previa, de los cuales soy usuario/a.

Declaro que mi ingreso autónomo asciende a la suma de $(ingreso autónomo usuario) y el

número de integrantes de mi grupo familiar que dependen de mi es de (nº) persona(s). Declaro
además que mi capacidad de pago es de $(capacidad usuario).

Declaro cumplir con el o los siguientes criterios socioeconómicos:

1. Presentar ingresos iguales o inferiores al ingreso autónomo per cápita promedio establecido
para el decimo decil de la encuesta CASEN 2006, esto es, ingresos iguales o inferiores a
$884.961 per cápita.
2. Ser beneficiario de FONASA (grupos A-B-C) o contar con tarjeta de gratuidad en salud.
3. Encontrarse cesante durante los 6 meses anteriores a la fecha de solicitud.
4. Ser beneficiario de subsidios estatales tales como el subsidio a la discapacidad mental, de
agua potable o el Pilar Solidario (perteneciente a la Reforma Previsional).
5. Ser beneficiario de Programas Sociales del Estado tales como los Programas Habitacionales
del Ministerio de Vivienda; Programa PUENTE; Chile Barrio o Chile Solidario.
6. Haber obtenido un puntaje inferior a los 14.598 puntos, conforme a la Ficha de Protección
Social de MIDEPLAN.
7. Contar con privilegio de pobreza o estar patrocinado por las Corporaciones de Asistencia
Judicial o alguna de las entidades públicas o privadas destinadas a prestar asistencia jurídica
gratuita.
8. Ser adulto mayor.
9. Ser jefe de familia monoparental.
10. Ser beneficiario del Plan Auge o que algún miembro de su grupo familiar padezca de alguna
enfermedad catastrófica o crónica.
11. Pertenecer a una etnia indígena.
12. Presentar algún tipo de discapacidad.
13. Haber sido víctima de violencia intrafamiliar.
14. Presentar un 25% de endeudamiento, en relación a sus remuneraciones líquidas.
15. Pertenecer a un hogar constituido por 5 miembros o más.

Y, por último, declaro estar en conocimiento de ser falsa la presente declaración me hará
incurrir en las penas establecidas en el artículo 210º del Código Penal

Firma del Usuario

(Comuna Centro de Mediación), (fecha de generación)