S.A Lourwuey.

MEDICINA III
II-2014
INFECCIÓN POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS

1.- INTRODUCCIÓN

Staphylococcus aureus puede producir una variedad de enfermedades, que van desde
infecciones benignas de la piel como son: foliculitis y forunculosis hasta infecciones mas
profundas y condiciones que amenazan la vida, incluyendo: celulitis, abscesos profundos,
osteomielitis, neumonía, sepsis y endocarditis.

Habitat: Fosas nasales, piel y mucosas. Normalmente vive alli, pero hay personas en
las cuales teniendolo en ese habitat puede producir problemas.
Fuente de infección: colonizacion de las fosas nasales, contacto interpersonal en los
hospitales
Produce lesiones inflamatorias con contenido purulento. Pero ademas produce
enfermedades mediadas por la produccion de toxinas, donde no hay contenido
purulento.
Factores de riesgo para su diseminacion: biologicos, ambientales, socioculturales
Factores de virulencia: factores involucrados en la adherencia a la celula huesped,
factores relacionados con la evasión de las defensas del huesped, factores
involucrados en la invasion de las celulas y penetracion a tejidos.
Principal patogeno responsable, habitualmente, de infecciones a nivel comunitario y
nosocomial, tratandose de un agente altamente virulento y con una creciente
resistencia a los farmacos antimicrobianos.
Produce varios tipos de infección:

1) Microorganismo presente en el sitio infectado. Y este es el que culmina con la produccion

de contenido purulento. Ejem: celulitis

2) Enfermedad a distancia mediada por toxinas, las cuales pueden ser producidas
directamente por bacterias que colonizan piel y mucosas o indirectamente por
microorganismos colonizando bebidas o comidas. Ejem: mujer tiene S.aureus en la vagina y
menstruando y usa tampones hiperabsorbentes, esto cambia su flora habitual en la vagina, ese
Staphylococcus es inducido a producir una toxina que es la toxina del Sindrom de Shock
Tóxico. Es decir, la toxina actua a distancia produciendo el cuadro clinico. En el caso de las
comidas, especialmente las salsas, si la persona es portadora del S.aureus en su nariz o su piel
manipula esos alimentos, esa bacteria que va a estar en esas cremas, allí produce la toxina en
los alimentos, y lo que nos comemos es la toxina, es la toxina la que desencadena la
Intoxicacion Alimentaria en Brotes.

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2.- IMPORTANCIA

 Son causa importante de infecciones principalmente del torrente sanguíneo

(Bacteriemias), de válvulas cardíacas nativas o de prótesis, infecciones asociadas a
otros cuerpos extraños y de piel.

 El aumento progresivo de disminuída Sensibilidad y Resistencia a Penicilinas, Meticilina

y Glicopéptidos (Vancomicina) hace difícil su tratamiento, en la actualidad.

Articulo: reemergencia del S.aureus en la comunidad. Este patogeno posee caracteristicas

particulares de virulencia y resistencia a los antibioticos, el principal impacto se debe a las
cepas Resistentes a la Meticilina. En años recientes esta cepa esta apareciendo en la
comunidad da nivel mundial.

3.- MICROORGANISMO

← Staphylococcus spp.

Son miembros del género Staphylococcus, cocos

Gram +, de 0,5 a 1 µm de diametro, que se observan
aislados o en parejas, en tétradas (lo mas frecuente
es en tétradas o en racimos de uvas), cadenas cortas,
inmóviles, no forman esporas, frecuentemente
catalasa + (coagulasa +), no encapsulados o capsula
limitada, algunos son anaerobios facultativos.

El género Staphylococcus
tiene 32 especies, 16 de las
cuales se encuentran en
humanos; y pocos son
patogénicos en ausencia de
factores predisponentes del
hospedero:
inmunosupresión o cuerpo
extraño.

El principal productor de
Coagulasa es S.aureus. Es el
mas virulento.

Clumping Factor: Factor de agrupamiento Host: huesped

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Coagulasa positivo:

1. S. aureus (++)
2. S. saccharolyticus (+/-)
3. S. schleiferi (+/-) es muy terrible. Produce endocarditis sobre valvulas protesicas.
Mortalidad del 50%.

Factor de agrupamiento.
Los mas virulentos incluyen: S aureus y S.
1. S. aureus (++) lugdunensis , aunque S. epidermidis y S.
2. S. lugdunensis (+/-) saprophyticus pueden producir infecciones
3. S. schleiferi (+) asociadas con cuerpo extraño o infección
urinaria y la enfermedad producida por ellos es
Virulencia. menos grave.
1. S. aureus (+++) Diferencias de patogenicidad se deben a:
2. S. epidermidis (+) coagulasa, factor de agrupamiento (Proteína de
3. S. capitis (+/-) unión a fibrinógeno) los cuales son de valor
4. S. caprae (+/-) diagnóstico para diferenciar a S. aureus
5. S. haemolyticus (+) (coagulasa + y -). S. aureus es el Coagulasa
6. S. hominis (+/-) positivo, los 15 restantes son coagulasa
7. S. lugdunensis (+) negativo.
8. S. auricularis (+/-)
9. S. saprophyticus (+)
10. S. schleiferi (+)

Dependiendo de la fase de
crecimiento en que la
bacteria se encuentre ella es
capaz de producir
enfermedad de un tipo o de
otro tipo. Si la bacteria esta
en fase exponencial de
crecimiento, se expresan la
coagulasa y todas las
proteinas adhesinas que se
unen con las moleculas del
ser humano con produccion
de pus al final. Si la bacteria esta en fase estacionaria (no se esta multiplicando) lo que se
producen son las toxinas (Enterotoxina B, TSST-1, alfa-toxina). Una de las cualidades de la alfa-
toxina es producir necrosis de piel, y la enterotoxina B es la que produce el Sindrome de
Intoxicacion Alimentaria.

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4.-PATOGENESIS

¿Cómo invade S.aureus a

los tejidos?

Tenemos el endotelio, el
flujo sanguineo donde
estan circulando los PMN,
monocitos y fijense que
esta circulando tambien la
bacteria, es decir, tenemos
una bacteremia. Cuando
sucede esto, pueden pasar
muchas cosas, una de
estas es que se activan los
PMN, los monocitos,
engullen la bacteria y la
destruyen, o una vez que
engullen la bacteria estas celulas van a secretar FNT-alfa y las otras interlecucinas 1,6,8. Y estas
sustancias, las citocinas son buenas pero en exceso son malas, producen efecto deletéreo en
los organos. Vean ahora que en las celulas endoteliales hay receptores de adhesion (I-CAM 1,
V-CAM 1 por ejem) y fijense cómo el Staphylococcus se puede unir a estos receptores, o a
fibrinogeno o a elastina, y puede activar el Factor Tisular de Plaquetas y ademas puede
penetrar atraves de las celulas hacia el tejido celular subcutaneo, ahí se liberan enzimas
proteoliticas, y de nuevo son atraidos a ese tejido subcuteno los factores de la inflamacion.,
donde los macrofagos y celulas T juegan un papel importante. El macrofago engulle a la
bacteria y produce el FNT-alfa y ademas, los linfocitos T a traves del interferon gamma
estimulan a ese macrofago a que siga produciendo citocinas. Esto culmina en piel y partes
blandas con un tejido muy tenso, vasodilatacion muy importante, tumefaccion, el tejido se
rodea de tejido fibroso, al final se forma un absceso y culmina con la secrecion de pus. Fijense
que pueden salir Staphylococcus a traves de la sangre y producir Bacteriemia.

5.- STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE (SAMR)

 Microorganismo endemico en muchos hospitales de todo el mundo

 Caracteristicas epidemiologicas: bacteria emergente, afecta a adultos jovenes, niños.
Presenta en casos individuales, brotes epidemicos, o epidemia diseminada.
 Sintesis de una nueva PBP ( protenia de union a la penicilina) con baja afinidad por la
meticilina y el resto de los beta-lactamicos.
 Las vias para adquirir infecciones por SAMR: autoinfeccion de portadores nasales,
transmision a traves de las manos del personal de los hospitales.

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La expresion del gen puede

ser constitutivo, es decir, ya
viene geneticamente la
informacion con esa
bacteria, o inducible si
nosotros presionamos
dando antibioticos.

CMI: concentracion mínima

inhibitoria.

Hay dos tipos de SAMR (importante):

HOSPITALARIO COMUNITARIO
Microorganismo endémico de muchos hospitales Se han descrito desde 1990 cepas de
del mundo Staphylococcus aureus de la comunidad con
resistencia a la meticilina.
Caracteristicas epidemiologicas: presenta Caracteristicas epidemiologicas: no presenta
multiresistencia. No porta el gen asociado con multiresistencia. Porta el gen LPV. El gen esta
Leucocidina de Panton Valentine (LPV). El gen esta insertado en el SCC tipo IV.
insertado en los cassette cromosómicos (SCC) tipo
I, II y III.
Es nosocomial Es comunitario, y aparece en población sana
Frecuente en pacientes con enfermedad de base, En infecciones de piel, y tejidos blandos y
enfermedades avanzadas, bacteremia e neumonia necrotizante
infecciones quirurgicas
Factores de riesgo para adquirir SAMR-Hosp: Grupos de riesgo: pacientes con antecedentes de
hospitalizacion o cirugia reciente, diálisis o visitas a un px infectado por SAMR, pacientes con
valvulas, uso de antimicrobiano de amplio terapias de dialisis, quimioterapia,
espectro. insulinodependientes. Niños y ancianos
institucionalizados.

Importante

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SAMR en la comunidad. Reportes en Latinoamérica:

o Primera descripción en Brasil, 2003, Ribeiro et al

o En Montevideo, Uruguay, hubo un brote muy importante en 2002-2003, con al menos

12 muertes (Ma XX, 2005)

o Carlos Alvarez (Bogotá), publicó dos casos en EID, 2006

El SAMR comunitario produce la Leucocidina de Panton Valentine y ocurre en menos del 5%

de las cepas de S.aureus. La Leucocidina es citotoxica para los monocitos, macrofagos y PMN
de humanos. Puede ser una causa de Leucopenia en los pacientes que tengan S.aureus con
esta cepa. Forman poros en la membrana de ese leucocito que provocan aumento de la
permeabilidad y eventualmente LISIS CELULAR. Y esto produce mediadores de la inflamacion
que deberian ser buenos, pero son malos, como consecuencia se produce una respuesta
inflamatoria grave con daño multiorganico y los px mueren.

Debemos procurar que los examenes de laboratorio se hagan en sitios con tecnologia de
punta. Debe ser un metodo automatizado porque medira las concentracion minimas
inhibitorias (CMI) de una vez.

Debemos tener cuidado con esta bacteria ante el uso de la Oxacilina, si es sensible estamos
tranquilos, pero no cuando es resistente.

El uso de la vancomicina se
ha incrementado mucho en
el mundo desde mediados
de 1980 y que esto nos ha
permitido tratar las
infecciones estafilococcicas
con cierta seguridad. Sin
emgargo, las infecciones
graves en las cuales se ha
demostrado SAMR que en
el laboratorio dicen que son
susceptibles, pero no
responden bien a la
vancomicina. Se ha
demostrado una incrementada mortalidad en los pacientes que tienen esta bacteria y que
tratamos con vancomicina.

Nota: la CIM para la susceptibilidad a la Vancomicina es de 2 ug/mL

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Aquí tenemos 2 cepas resistentes a la

Vancomicina. La cepa Michigan y la
cepa Pensilvania. La primera fue
descubierta en el 2002 y la segunda en
el 2003. Ambos son Vancomicina
resistentes, la bacteria cultivada es el
color marron, ademas se ven los discos
de antibioticos que no los matan, y al
lado las tiras de E-Test que miden las
CMI. Esto quiere decir, que la cepa
Michigan es terrible y la otra por su
lado, algunos antibioticos matan un poco algunos estafilococos y cuando medimos las
concentraciones sericas de E-Test pues tambien se ve cierto efecto. Esto se llama
Heteroresistencia, es decir, hay cepas sensibles y cepas resistentes en el mismo cultivo.

Hoy en dia se nombran estas bacterias de acuerdo a la susceptibilidad a la Vancomicina

(imagen de abajo).

Es importante conocer la Concentracion Minima Inhibitoria 

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Resistencia a la Oxacilina en Venezuela, PROVENRA (programa venezolano de resistencia a
los antibioticos).

Se observa resistencia tanto ambulatoria como intra-hospitalaria (más esta ultima) del
S.aureus ante la Oxacilina. Si es resistente a la Oxacilina, significa que es resistente a TODOS
los beta-lactámicos.

KB: metodo de “Kill y Bauer” (no se XD)

AUT: metodo automatizado.

Sakoulas y Moise-Broder y colaboradores demostraron por ejem en caso de Sakoulas, que si

las MIC era bien bajas <0,5 el Éxito estaba por encima del 60%, en cambio si las MIC estaban
entre 1.0-2.0 (recuerden que con 2 la bacteria es supuestamente sensible), el Éxito ni siquiera
llega al 30% (siendo sensible la bacteria y el paciente muere). Lo mismo demostro el otro
autor.

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LAS MIC de la VANCOMICINA

PREDICEN LA MORTALIDAD
ASOCIADA A BACTERIEMIA POR
SAMR.

> MIC > Riesgo de morir

(mucho mas si a esto esta
aunado a Terapia inapropiada)

Los “MIC creep” (creep= moverse

sigilosamente) son las MIC en
relacion a los años de las cepas
estudiadas, que cada vez se ven
que se acercan hacia el lado
derecho, hacia el punto de corte
de la sensibilidad. Recuerden que
el punto de corte es 2 (cuando la
bacteria es sensible). Para el año
2001 la MIC estaba hasta 1.5, en
el 2003 estaba cercano a 2, y en
el 2005 llegaron a 2. Esto es un
problema grave porque los
habiamos clasificado en
resistente, intermedio y sensible.

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Entonces, a raiz de todos estos conceptos, cuando nada mas se tiene Vancomicina, debemos
hacer lo siguiente:

Para mejorar la penetracion o para incrementar la probabilidad de una eficacia optima en el

punto de ataque(pD target) o mejorar el curso clinico de la infeccion complicada, debemos dar
una dosis de Vancomicina que nos garantice que consigamos una MIC entre 15-20 mg/L sobre
todo si el diagnostico es Bacteremia, Endocarditis, Osteomielitis, Meningitis y Neumonia
Asociada a Ventilador (HAP). Es importante estas dosis elevadas y pueden llegar hasta 25-30
mg/kg en pacientes con funcion renal normal.

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Pero recuerden que si aumentamos la dosis de Vancomicina, aumentado el riesgo de
nefrotoxicidad :

Imagen: distribucion mundial (4788 cepas de SAMR estudiados) nos centramos en

Latinoamerica, todas esas cepas eran SAMR, fijense que el 91% eran resistentes a los
betalactamicos y ademas a Gentamicina, 23% a Rifampicina, 57% a Cloramfenicol, 89%
Ciprofloxacina, Tetraciclinas 63%, Clindamicina 88%, Eritromicina 93% y Trimetroprin
Sulfametoxazol 65%. Veanse ALTA RESISTENCIA a los demas ATB.

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6.- ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y FACTORES DE RIESGO.

o Pacientes en hemodiálisis.
o Diálisis Peritoneal.
o Pacientes con Infección VIH.
o Transplante de órganos sólidos.
o Enfermedades cardíacas.
o Cáncer.
o Drogadictos intravenosos.
o Abuso de alcohol.
o Diabetes Mellitus.
o Enfermedad vascular cerebral.
o EPOC.
o Lupus Eritematoso Sistémico.
o Artritis Reumatoidea.

LA PRIMERA BACTERIA QUE DEBEMOS TENER EN MENTE EN ESTOS PX CON INFECCIÓN ES

S.AUREUS

Estado de Portador Nasal de S.aureus

Existen 3 patrones de portador en la edad adulta:

 Portadores persistentes 20%.

 Portadores intermitentes 60%.
 No portadores 20%.

Subgrupos de pacientes con riesgo incrementado para portador nasal : Diabetes insulino
dependiente (porque tienen microtrauma de la piel al inyectarse la insulina). Hemodiálisis o
diálisis peritoneal.

 Drogadictos intravenosos.
 Infección recurrente de piel por S. aureus.
 Pacientes VIH positivos.
 Personas sanas que reciben inyecciones repetidas para alergia.

Estado de portador nasal en pacientes VIH positivos.

o En el Laboratorio de Microbiología del Dpto de Parasitología y Microbiología de la Esc

de Ciencias de la Salud, (Dpto de Bioanálisis). se estudiaron 50 pacientes de la Consulta
de Inmunología. Año 2004, de los cuales 29/50 pac (58 %) eran portadores nasales de
S. aureus y 6/29 Cepas eran Resistentes a Oxacilina. (20,69%).

o Dra Ixora Requena y Col. (Tesis de grado).

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7.- TIPO DE INFECCIONES.

Generalmente S.aureus respeta el cerebro.

En la celulitis no hay un limite nitido, es difuso, a diferencia de la Erisipela.

El germen causal Nº 1 de celulitis es S.aureus.

Impetigo vulosa mayormente es producido por S.aureus, es propio de lactantes, niños en

reten y es mediado por bacteriofagos (bacteria o microorganismo colonizado o invadido por un
virus, y el virus lo induce a prdoucir toxinas, en este caso la toxina exfoliativa). Ojo con el
Impetigo que produce el S. betahemolítico del grupo A.

Forunculo es una inflamacion de un foliculo piloso y luego se extiende los signos inflamatorios
en los tejidos a su alrededor y termina con la produccion de pus.

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8.- TRATAMIENTO EN INFECCIONES POR SAMS

En inf de piel y partes blandas no complicadas:

1. Antibiótico de 1ra elección: Dicloxacilina, Cefalexina. Vía oral 500 mgs cada 6 hs.
Cefradoxilo 500 mgs cada 8- 12 hs.
2. Antibiótico de 2da elección (alternativa): Clindamicina: 300- 600 mgs cada 8 hs.
3. Duración de la terapia: 5 a 7 días.

En inf de piel y partes blandas complicadas:

1. Antibiótico de 1ra elección: Nafcilina, Oxacilina sódica,

2. Antibiótico de 2da elección (alternativa): Cefazolina 1-2 Gramos VIV cada 8-12 hs,
Clindamicina: 300- 600 mgs cada 8 hs.
3. Duración de la terapia: 2 a 4 semanas.

En Bacteriemia:

1. Antibiótico de 1ra elección: Nafcilina, Oxacilina sódica 200 mgs/kgp/día VIV. Cada
4 hs.
2. Antibiótico de 2da elección (alternativa): Cefazolina, Vancomicina.
3. Duración de la terapia: 2 a 4 semanas.

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En Infección asociada a catéteres venosos:

1. Antibiótico de 1ra elección: Nafcilina, Oxacilina sódica.

2. Antibiótico de 2da elección (alternativa): Cefazolina, Vancomicina.

3. Duración de la terapia: 2 semanas si no hay evidencia de Endocarditis Infecciosa, 4 a 6

semanas si hay endocarditis.

9.- TRATAMIENTO EN INFECCIONES POR SAMR

En inf de piel y partes blandas no complicadas:

1. Antibiótico de 1ra elección: Clindamicina, Trimetoprim-sulfametoxazol, Linezolid.

2. Duración de la terapia: 5 a 7 días.

En inf de piel y partes blandas complicadas:

1. Antibiótico de 1ra elección: Vancomicina 1 gramo ViV Cada 12 hs. 500 mgs VIV
cada 6 hs.
2. Antibiótico de 2da elección (alternativa): Linezolid, Daptomicina.
3. Duración de la terapia: 2 a 4 semanas.

En Bacteriemia:

1. Antibiótico de 1ra elección: Vancomicina 1 gramo ViV Cada 12 hs. 500 mgs VIV
cada 6 hs.
2. Antibiótico de 2da elección (alternativa): Linezolid, Daptomicina.
3. Duración de la terapia: 2 a 4 semanas.

En Infección asociada a catéteres venosos centrales:

1. Antibiótico de 1ra elección: Vancomicina 1 gramo ViV Cada 12 hs. 500 mgs VIV
cada 6 hs.
2. Antibiótico de 2da elección (alternativa): Linezolid, Daptomicina.
3. Duración de la terapia: 2 a 4 semanas dependiendo si hay o no Endocarditis
Infecciosa.

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