Universidad de Guayaquil

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Medicina

N° DE HISTORIA CLÍNICA: 3

LUGAR DE HISTORIA CLÍNICA: Hospital Francisco Icaza Bustamante

FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 7/Julio/2014

SALA: Medicina interna II CAMA: #3

NOMBRE DE INTERROGADOR (ES):

Mario Criollo
Paola Sarango
Erika Tumbaco Macías

DATOS DE FILIACIÓN
Nombre del paciente: José David Ledesma Guerrero Edad: 2 años 6 meses
Fecha de nacimiento: 17/Diciembre/2011 Sexo: Masculino
Raza: Mestiza Escolaridad: Ninguna
Talla: 84 cm Peso: 14.5 kg
Tipo de sangre: No refiere
Residencia: Virgen de Fátima km 26
Fecha de ingreso: 5/Julio/2014

DATOS DE LA MADRE
Nombre: Brenda Guerrero
Edad: 17 años Ocupación: Ama de casa
Tipo de sangre: B+ Religión: Evangelica
Estado civil: Casada Residencia: Virgen de Fátima km 26

DATOS DEL PADRE:

Nombre: Ronny Ledesma
Edad: 22 años Ocupación: Bodega
Tipo de sangre: O+ Religión: Evangelica
Estado civil: Casado Residencia: Virgen de Fátima km 26
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:

PRENATALES:

F.U.M: No refiere

Gestas: 2 Abortos: 0 Partos: 0 Cesáreas: 2

Se enteró de su embarazo a las …6… semanas de gestación

Controles médicos: 1° Trimestre: 3 2°Trimestre: 3 3°Trimestre: 3

Controles odontológicos: 1
Ecografías: 5 (6 semanas-3 meses-7 meses-8 meses-9 meses)
Exposición a Rx: No
Enfermedades: Gastritis a partir del 2do. mes
IVU todo el embarazo
Traumatismos: Accidente en moto, riesgo de aborto con 30% de desprendimiento….. hasta el
5to. mes
Medicamentos: Fe, Acido fólico, Complejo B, Paracetamol, Óvulos
Inmunizaciones: 2
Consumo de alcohol: No
Consumo de tabaco: No
Consumo de drogas: No
Alimentación: 1°-5° mes
Aumento de peso: A partir del 5to. mes aproximadamente 20 libras

PERINATALES:
Edad de la madre al momento del parto: 15 años
Edad gestacional: 36 semanas
Tipo de parto: Distócico Duración del parto: 45 minutos
Complicaciones: No Valoración de APGAR: No refiere
Peso al nacer: 3 kg Talla: 52 cms
Tiempo en que le entregaron el hijo: 30 minutos

POSNATALES:
Tamizaje neonatal: No
Tipo de alimentación del neonato: Leche de formula-lactancia materna
Ablactación: 5 meses Destete:
Inmunizaciones: Completas hasta 1 año 3 meses

CRECIMIENTO:
Talla: 84 cm
Perímetro cefálico: 47.5 cm Perímetro torácico:
Perímetro abdominal: 50 cm Peso: 14.5 kg
DESARROLLO:
Desarrollo psicomotriz de acuerdo a la edad actual

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Enfermedades: Alergia a la lana - Infección gastrointestinal (3 meses)- Cuadros gripales
Traumatismos: No

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Madre: Alergia-Gastritis-IVU Padre: HTA
Hermanos: No refiere Otros: Insuficiencia renal-HTA(Línea materna)

HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:

Casa (material): Cemento Plantas: 3 pisos
Habitaciones: 4 N° de habitantes: 5
Ambiente: Ruidoso- gran cantidad de polvo Servicios básicos: Si
Animales: No Familiar enfermo en casa: Si (gripe)

MOTIVO DE INGRESO:
Edema

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:
Cuadro clínico de aproximadamente 2 semanas de evolución caracterizado los 2 primeros dias
por tos húmeda y rinorrea transparente. Al 3°dia presento fiebre no cuantificada y tos
emetizante; los vómitos postprandiales precedidos por la tos fueron en # de 3/dia. Al 4° dia
persistía la fiebre no cuantificada y el vomito lo presento 1 vez/dia. Acude a un medico
particular quien le receta acetilcisteina 100 mg, loratadina 5cc c/12hrs y buprex 4cc c/12hrs
por 2 dias con aparente mejoria.
Sin embargo 6 días antes de su ingreso presenta edema bipalpebral, que en 24 horas progresa
a edema facial, en 48 horas a edema de extremidades inferiores, al 3 dia edema de miembros
superiores y al 4 dia presenta abdomen distendido.

La madre también refiere que durante esa semana el niño presento oliguria, la orina era de
olor y color fuerte.

Al momento el paciente se encuentra palido con ligero edema bipalpebral, abdomen

distendido pero blando con horizontalizacion de la cicatriz umbilical, edema de miembros
inferiores con fóvea a la digitopresion y diuresis conservada
SIGNOS VITALES:

INGRESO AL MOMENTO DE HC
TEMPERATURA 37°C TEMPERATURA 37°C
FC 110/min FC
FR 28/min FR 28/min
PA 80/60 mmHg PA 90/60 mmHg

EXAMEN FÍSICO GENERAL

INSPECCION SOMATICA GENERAL

 Actitud y Postura: Activa, decúbito dorsal

 Facies: Palida, Abotargada
 Biotipo: Normolineo
 Piel: Palidez generalizada incluyendo mucosas.
 Faneras: Cabello bien implantado, fino y uñas de aspecto normal
 Nivel de conciencia: Alerta

INSPECCION SOMATICA REGIONAL

 Cabeza: Normocefalo, edema bipalpebral, mucosas semihumedas

 Torax: Simetrico; CsPs Ventilados; RsCs ritmicos
 Abdomen: Distendido, depresible, no doloroso con cicatriz umbilical horizontalizada,
RsHs presentes
 Extremidades: Simetricas, edema de miembros inferiores, blando

UROGENITAL:

Inspección:

Malformaciones:

Área genital:

Palpación:

Región lumbar:

Puntos dolorosos:

Zonas ilíacas (mujer):

Hipogastrio:

Auscultación:

Soplos:
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

Edad en años x 2 + 8
2.6 x 2 + 8 = 13.2 kg Peso ideal
Peso es de 14.5 kg (edematizado)

DIAGNÓSTICO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Ligero retraso de crecimiento

Desarrollo acorde a la edad

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
Sx. Nefrotico no especificado