FOISE - RIOS

Control de
tuberculosis
en comunidades

Sucumbíos
indígenas de
 Proyecto piloto de control de
tuberculosis en comunidades
indígenas en Sucumbíos

Control de
tuberculosis Sucumbíos
 Presentación

La Federación de Organizaciones Indígenas de Sucumbíos Ecuador -FOISE-

y la Red Internacional de Organizaciones de Salud -RIOS- presentan la
sistematización de la experiencia y los resultados alcanzados con la imple-
mentación del Programa de control de la tuberculosis con terapia observada
directa (DOTS) en comunidades indígenas de la provincia de Sucumbíos

La sistematización se propuso tres objetivos fundamentales: ordenar, docu-

mentar y analizar críticamente los procesos, estrategias y metodología de
intervención del Programa; transferir las lecciones extraídas de la experien-
cia a los actores locales y finalmente, facilitar la réplica del modelo en con-
textos similares.

Aún falta mucho por hacer, creemos que los programas de control de tuber-
culosis pueden conseguir la efectividad que inequívocamente deben tener,
a través del involucramiento de la población, la movilización de voluntades
de todos los actores, el respaldo de las autoridades sanitarias y los recursos
apropiados.

En el caso del programa en Sucumbíos, haber adaptado culturalmente las

estrategias de intervención y la participación de voluntarios comunitarios y
promotores de salud fueron ejes fundamentales para el logro de los resulta-
dos propuestos.

Este Programa se ejecutó con el Programa de Salud de la Iglesia San Miguel

de Sucumbíos – ISAMIS y contó con el apoyo de la Dirección Provincial de
Salud de Sucumbíos, cuya participación fue determinante en el logro de las
metas.

Ha sido fundamental también la colaboración de la Cruz Roja Suiza que

Equipo sistematizador: apoya el programa de salud de la Federación desde el año 94 y que canalizó
los recursos de Spiring para la continuidad de la propuesta. 3
María Gloria Barreiro
María Dolores Campoverde
Vinicio Mancheno Así mismo, agradecemos a la Organización Panamericana de la Salud por
Fausto Grefa haber contribuido en la ejecución del programa de control de la tuberculosis
y por haber impulsado la presente sistematización.
Versión para validación, febrero 2006
Esperamos que este esfuerzo sea útil para quienes se encuentran traba-
jando en la lucha contra la tuberculosis en Ecuador.
Diseño: Verónica Ávila / Activa Diseño Editorial

Presentación
 Antecedentes
La experiencia comunitaria de
control de la tuberculosis, que se
sistematiza, se ejecuta en la provin-
cia de Sucumbíos, en la amazonía
ecuatoriana.
La provincia de Sucumbíos tiene
128 995 habitantes y es la mas
poblada de la amazonia, con el
23,7% del total de la región. La
mayor parte de la población es
rural, llegando al 61,1% del total.
4 Cuyabeno
Mapa de Sucumbíos con ubicación
de las comunidades indígenas
pertenecientes a la FOISE.
Elaboración: equipo técnico FOISE
Justificación
Nacionalidades Indígenas en la Es importante considerar que del En relación con los servicios de ¿Por qué emprender un
Provincia de Sucumbíos. 2002. total de la población, el 13,8% salud, en la provincia existen 27 programa de control de
(17.905 habitantes), está consti- unidades operativas del Ministerio la tuberculosis?
Nacionalidad Población tuida por nacionalidades indígenas, de Salud y dos Hospitales públicos
Kichwa 12.300 de las cuales la más numerosa es la en Lago Agrio y Shushufindi1.
Kichwa. En la provincia de Sucumbíos, per- Cada año se notifican en el mundo
Shuar 4200 3,8 millones de nuevos casos de
Administrativamente, Sucumbíos sisten enfermedades en su mayoría
Cofan 655 está conformada por siete can- prevenibles, siendo las más comu- tuberculosis, sin embargo debido
Secoya 400 tones: Lago Agrio, Shushufindi, nes entre la población infantil la a la sub notificación, se estima que
Cuyabeno, Putumayo, Cascales, parasitosis, IRAS y enfermedades el número real no es menor de
Siona 350 8,8 millones de los cuales el 90%
Gonzalo Pizarro y Sucumbíos Alto. de la piel. La desnutrición crónica
Total 17,905 Según la información del sistema es uno de los problemas más ocurre en los países en desarro-
Fuente: Sucumbíos Intercultural, Dirección Provincial integrado de indicadores sociales serios en entre los niños y niñas llo y 600.000 en América Latina.
de Educación Bilingüe, 2002
(SIISE), el 66,3% de la población menores de 12 años2. En 1995 murieron 3.000.000 de
vive en situación de pobreza y el personas por esta causa, de los
20,1% en extrema pobreza, siendo La primera causa de muerte a cuales el 98% ocurrió en países en
los cantones Cuyabeno y Putumayo nivel provincial corresponde a las desarrollo.
los que presentan la situación más agresiones, lo que indica la gra-
deficitaria. vedad del problema de violencia Según el Informe por el Día
que se vive en la zona. De hecho, Mundial de la Tuberculosis del
En el cuadro siguiente se presenta Sucumbíos ocupa el primer lugar a 24 de marzo del 2005, durante
la situación de pobreza por cantón: nivel nacional en relación a muertes el 2004 se registraron 370.000
producidas por homicidios. enfermos de tuberculosis (1.013
personas cada día). De estos enfer-
Cantones Pobreza Extrema mos, aproximadamente 200.000
La tuberculosis ocupa el décimo
de pobreza fueron casos contagiosos, cuyo
lugar en las causas de muerte a
consumo diagnóstico y tratamiento son una
nivel provincial; la tasa de inci-
Lago Agrio 67,3 20,7 dencia según los datos oficiales prioridad. Murieron más de 150
asciende a 187,19 por 100.000 personas cada día a causa de la
Shushufindi 65,0 17,9
habitantes. tuberculosis. Por cada 8 hombres,
71,3 31,6 enfermaron 5 mujeres. La mayor 5
Putumayo 72,8 32,0 parte de los enfermos de tubercu-
losis fueron adultos jóvenes en la
Cascales 65,8 18,6 etapa más productiva de la vida.
Gonzalo
Pizarro 61,3 14,8 La tuberculosis causa la muerte de
Sucumbios más personas que cualquier otro
Alto 59,4 18,3 agente infeccioso. Las defunciones
por tuberculosis representan el 25
Provincia por ciento de la mortalidad evitable
Sucumbios 66,3 20,1 en los países en desarrollo, donde
Fuente: SIISE,2000 se registra el 95 por ciento de los
1 Estadísticas de la Dirección Provincial de Salud de casos y el 98 por ciento de los
Sucumbios, 2004 fallecimientos causados por esta
2 MSP – DPS . Informe Hospital Provincial
enfermedad. En consecuencia, a
Fase IV
 medida que se acerca el siglo XXI,
nos encontramos con una situación
mucho más grave que la que existía
a mediados de los años cincuenta.
La situación en América Latina
dentro del contexto global es
una de las más preocupantes,
siendo el Ecuador uno de los
países con las tasas más altas
de incidencia, durante el 2003,
(138/100.000 habs.), sólo detrás
de Haití (323/100.000 habs.),
Bolivia (225/100.000 habs.) y Perú
(188/100.000 habs.)3.
La tuberculosis sigue siendo un
grave problema de Salud Pública en
Ecuador, tanto por el impacto epi-
demiológico causado en la pobla-
ción más pobre, como por los efec-
tos sociales y económicos que impi-
den el desarrollo humano, familiar
y de las comunidades que se ven
atrapadas en un círculo vicioso de
enfermedad y pobreza.
En el año 1999 la tuberculosis
produjo 1.031 defunciones, con
una tasa de 0,96 por 10.000
6 habitantes, constituyéndose en la
décima causa de muerte. El 76%
ocurre a nivel urbano y el 24% en el
área rural; el 63,43% fueron hom-
bres y el 36,57% mujeres (INEC-
Estadísticas Vitales de 2000).
Durante el período 1990 a 1999
murieron 11.380 personas y su
tendencia decreció en promedio
un 0,8% anual. Durante el período
Relación de los casos registrados de
Tuberculosis, según el nivel nacional,
regional y provincial, del 2004
Total Región Sucumbíos
país Amazónica
Tuberculosis 4,340 356
pulmonar BK+
Tuberculosis 777 126
pulmonar BK-
Tuberculosis 440 10
1992 a 2001, se noti- extra pulmonar
ficaron 71.699 casos Fuente: Epidemiología-MSP
nuevos de tuberculo-
sis en todas las formas, con una
tasa de incidencia de 60,69 por Al analizar el número de casos
100.000 habitantes; de los cua- TBPBK+ registrados en el 2004,
les, 50.874 casos corresponden a encontramos que el peso estimado
tuberculosis pulmonar BK+ (tasa para la región amazónica es a
43,06); 16.485 a tuberculosis penas del 8,2% del total de casos
pulmonar BK- (tasa 13,95), 3.740 a nivel nacional. Esto puede ser
casos de tuberculosis extrapul- explicado, mas que por una baja
monar (tasa 3,17) y 600 casos de incidencia de la enfermedad, por
tuberculosis meníngea en menores el elevado subregistro que en estas
de 5 años (tasa 0,51) .
4 provincias se da.
Durante el 2004 la tasa de muer-
tes por esta enfermedad fue
de 0,5/10.000 habitantes (697
casos), constituyéndose en la
15ª causa de muerte, siendo de
0,7/10.000 hab. en hombres y
0,3/10.000 hab. para las mujeres.
Las provincias más afectadas son,
en orden decreciente, Chimborazo,
Guayas y Los Ríos. En la región
amazónica la provincia que regis-
tró un mayor índice de casos fue 3 Country Data by WHO Region, 2004
Napo, con una tasa de incidencia 4 Fuente: Estadísticas del Programa Nacional de
Tuberculosis, 2002.
del 0,7/10.000 habs.5 5 Indicadores básicos de salud, Ecuador 2005)
Tasa de Incidencia de casos de Tuberculosis total y Tuberculosis
pulmonar con baciloscopía positiva Ecuador 1995 - 2004
72
12
- Duración).
Como se observa en la gráfica ante-
rior el número total de casos de
tuberculosis a partir del 97, empezó
a decaer, sin embargo todavía las
tasas registradas se encuentran
entre las más altas de la región.
Si bien las estadísticas naciona-
les dan cuenta de la gravedad del
problema, la situación es aún más
crítica, debido al sub registro exis-
tente. Esta realidad es más grave
en zonas rurales, geográficamente
dispersas y con predominio de
población indígena como en la
provincia de Sucumbíos, donde
adicionalmente existen problemas
de inaccesibilidad a los servicios y
un entendimiento de la enferme-
dad distinto al del sistema médico
occidental.
En 1993, la OMS lanzó la iniciativa
titulada “Alto a la Tuberculosis”
como respuesta a la grave crisis.
Desde entonces se han imple-
mentado diversas iniciativas
para enfrentar el problema. Sin
embargo, es necesario acrecentar
la escala de las actividades para
luchar con más eficacia contra la
epidemia en todo el mundo. Es así
que la iniciativa global a estable-
cido ya las líneas de acción para el
manejo de la tuberculosis durante
el período 2006-2015.
Como una de las estrategias prin-
cipales emprendidas por la OMS,
en el año 1991, establece los
objetivos a alcanzar para el control
de la TB para el año 2000 y pide a
los estados miembros trabajar en el
control de la TB por medio de una
estrategia efectiva6. De este modo
se inicia la estrategia del DOTS
(sigla en inglés del Tratamiento
Directamente Observado de Corta
El DOTS es una estrategia de
acción contra la TB recomendada a
nivel mundial por la OMS y consis-
tente en cinco elementos básicos:
compromiso político para el control
de la TB; detección de casos por
baciloscopía; provisión regular y sin
interrupciones de medicinas anti-TB
de alta calidad; supervisión estricta
de la toma de medicinas durante
6-8 meses de tratamiento; y un
sistema de registro e información
sobre el progreso y la efectividad
de los programas en vigor.
En la actualidad el Programa
Nacional de Tuberculosis ha incor-
porado dentro de su Manual de 7
Normas, la estrategia DOTS, la
misma que ha sido implementada
en varias provincias, sin embargo
pese a los logros, las tasas de
detección alcanzadas aún no son
las óptimas; de ahí la necesidad de
mejorar la estrategia ya en marcha
y ampliarla al resto del país.
6 WHO, Resolución WHA 44/1991
Justificación
 Cómo nace la propuesta
El proyecto de control de la
tuberculosis fue una iniciativa de
la Federación de Organizaciones
Indígenas de Sucumbíos Ecuador
-FOISE-, que venía desarrollando
desde el año 93 un programa de
salud comunitaria en coordina-
ción con la Dirección Provincial de
Salud de Sucumbíos (DPSS), con el
apoyo técnico y el financiamiento
de la Cruz Roja Suiza.
Uno de los objetivos centrales de
este programa que continúa fun-
cionando en la actualidad, consiste
en facilitar el acceso a los servicios
8 ción, José Huatatoca.
de salud por parte de la población
indígena, especialmente de aquella
que vive en zona de frontera, ale-
jada de los centros urbanos y por
consecuencia, de los servicios de
salud del Estado.
Como parte de esta iniciativa, se
habían organizado sostenidamente,
brigadas comunitarias de salud en
las que se detectaron pacientes
sospechosos de tuberculosis.
Estos pacientes eran referidos a
las unidades de salud del MSP
correspondientes; sin embargo, o
los pacientes no llegaban a los ser-
vicios o en estos no existía aún la
capacidad resolutiva para tratar los
casos por inexistencia de laborato-
rio clínico, falta de experiencia en
el tratamiento de casos de tuber-
culosis, ausencia de metodología
y de normas, entre otros factores
que explicativos.
Al momento de iniciarse el pro-
grama de control de la tuber-
culosis, la mayor parte de los
casos eran captados por hospital
provincial en donde se iniciaba el
tratamiento auto administrado,
teniendo como resultado una
importante proporción de casos de
abandono.
Frente a esta realidad, la FOISE
y su equipo de salud deciden dar
respuesta a esta problemática,
pero no existía claridad sobre
cuáles debían ser las estrategias.
Contratan entonces los servicios
del Dr. Guillermo Barragán para
que realice una propuesta de tra-
bajo que contenga la metodología
y las estrategias para la lucha con-
tra la tuberculosis, tomando como
referencia la propuesta técnica del
MSP y la adapte a la realidad de
las comunidades indígenas y a la
cosmovisión de las familias kichwas
amazónicas.
El documento resultado de esta
consultoría fue revisado en primera
instancia por el equipo técnico del
Proyecto FOISE – CRS: Amílcar
Albán, coordinador nacional de la
Cruz Roja Suiza, Francisco Andi
promotor de salud, los Drs. Vinicio
Mancheno y Alfredo Amores y el
dirigente de salud de la organiza-
La propuesta recibió también los
comentarios y aportes del Dr.
Marcus Salveti, asesor médico de la
Cruz Roja Suiza en Berna.
Paralelamente la FOISE y la Iglesia
de San Miguel de Sucumbíos
(ISAMIS) se plantean abordar con-
juntamente la problemática de la
tuberculosis y la propuesta fue
entonces presentada al Programa
de Salud del Vicariato San Miguel
de Sucumbíos (ISAMIS), con quie-
nes se discute el proyecto, se
llega a consensos y se decide la
ejecución conjunta del Programa.
Posteriormente, se involucra a la
Dirección Provincial de Salud de
Sucumbíos, se llegan a acuerdos
técnicos y se definen las contra-
partes que harían posible la ejecu-
ción del proyecto.
Adicionalmente se busca el
apoyo técnico y asesoría de
la Organización Panamericana La propuesta entonces, contó con
de Salud (OPS), del Programa la participación de las siguientes
Nacional de Tuberculosis (PNT), instancias:
estas instituciones revisan el pro-
yecto y apoyan en la elaboración : FOISE - Cruz Roja Suiza
del protocolo técnico. : ISAMIS
Se contó también con el apoyo
: Ministerio de Salud Pública
del Hospital Vozandes debido a
: Hospital Voz Andes
su calidad técnica y a que en el
: OPS
momento de iniciar este proyecto La ejecución del proyecto se ha
(1997) el Programa Nacional de desarrollado en tres fases:
Tuberculosis (PNT) no tenía nin-
guna experiencia DOTS desarro- I fase:
llada en el país. 9
Programa piloto: 1997 a 1999.
La participación del Hospital
Vozandes consistió en aseso- II fase:
ramiento técnico, revisión del
documento final y apoyo de los Expansión de coberturas a nuevas
laboratorios de Shell y Quito para comunidades de intervención:
control de calidad de BAAR, capa- 2000-2003
citación de laboratoristas realiza-
ción de cultivos Lowestein Jensen, III fase:
cultivos de hongos.
Momento actual y proyecciones
futuras.
Cómo nace la propuesta
 La situación al momento
Fase I
piloto
Programa
de iniciar la intervención
En el levantamiento de la infor-
mación del estado de situación,
antes de iniciar el proyecto, se
pudo constatar que el manejo de
la enfermedad en el hospital pro-
vincial tenía las siguientes caracte-
rísticas:
: El hospital era el centro de
referencia de enfermos de
tuberculosis de toda la provin-
cia, y no realizaba referencias
de pacientes que por su condi-
ción “ambulatoria” debían ser
manejados en los subcentros.
: No había un protocolo único de
intervención, los médicos tra-
taban de acuerdo a su criterio
clínico y pocos seguían las
normas del PNT, cuando
se indagaba sobre las
razones por las que no
se seguía dichas normas,
era común escuchar “a
mi me va bien” , en refe-
rencia al uso de tal o cual
esquema terapéutico.
: No estaba estandari-
10 zado el procedimiento para
el diagnóstico de enfermos
y no siempre se utilizaban
baciloscopías para deter-
minar si el paciente tenía
tuberculosis.
: Los enfermos eran trata-
dos de manera autoadminis-
trada
En cuanto a las unidades de salud,
se pudo determinar lo siguiente:
: Ningún subcentro tenía las nor-
mas del Programa Nacional
de Tuberculosis, ni conocía el
esquema de tratamiento antitu-
berculoso del MSP.
: No se llevaba un adecuado regis-
tro de enfermos , por lo que se
desconocía si el paciente fue
curado o abandonó el trata-
miento.
: Los tratamientos de los enfermos
no estaban individualizados y el
desabastecimiento de medicina
era una causa de abandono de
tratamientos
: No se realizaba una búsqueda
activa de enfermos, seguimiento
de sospechosos, ni estudio de
contactos.
: No existía ninguna relación entre
los promotores de salud y los
subcentros.
: Los tratamientos eran autoadmi-
nistrados, se entregaba la medi-
cina al enfermo para un mes de
11
tratamiento.
: No se llevaba ningún sistema de
seguimiento de enfermos.
Toda esta situación determinaba la
existencia de una alta proporción
de abandonos. Debido a problemas
con el sistema de información, al
momento de iniciar el programa no
existían datos confiables sobre el
porcentaje de abandonos.
Fase I . La situación incial
 Metodología para la implementación del programa:
¿qué nos propusimos y cómo lo hicimos?
Tomando en consideración la situa-
ción anteriormente descrita y para
controlar la incidencia de la tuber-
culosis en la población indígena, la
metodología de intervención buscó
resolver de manera directa los
siguientes problemas:
• Auto administración de medi-
cina antituberculosa
• Abandono de tratamientos
• Falta de educación y conoci-
miento de la enfermedad por
parte de la población
Objetivos y resultados y
metas del programa:
Objetivo general
Contribuir al mejoramiento del
bienestar de las comunidades
indígenas mediante el control de
la tuberculosis, con participación
activa de la comunidad y coordina-
ción entre instituciones.
Objetivos específicos
12 : Controlar la incidencia y pre-
valencia de tuberculosis en las
comunidades de intervención,
elevando los índices de detec-
ción y curación.
: Promover actitudes y acciones
individuales, familiares y comu-
nitarias favorables al control
de la tuberculosis, mediante la
comprensión de la percepción
de las comunidades sobre dicha
enfermedad.
: Fortalecer la organización y
cooperación comunitarias para
la identificación y resolución de
los problemas que afectan su
salud.
: Fortalecer mecanismos y estra-
tegias de trabajo interinstitu-
cional que permitan replicar la
experiencia
: Fortalecer las relaciones de los
subcentros de salud de la zona
y las comunidades correspon-
dientes.
Resultados:
: Haber identificado los casos de
tuberculosis en cada comuni-
dad, aplicando la terapia obser-
vada directa
: Haber sistematizado las expe-
riencias, mitos, prácticas,
creencias acerca de la tubercu-
losis en las comunidades.
: Haber elaborado un plan de
educación – acción comunitaria
para el control de la tuberculo-
sis.
: Haber diseñado y aplicado ins-
trumentos de evaluación y sis-
tematización de la experiencia,
tanto a nivel comunitario como
institucional.
Metas
: Conseguir una tasa de curación
de enfermos del 90%
: Reducir el abandono de trata-
mientos a 10%.
: 100% de pacientes tratados
con terapia observada directa.
Tomando en consideración la situa-
ción anteriormente descrita y para
controlar la incidencia de la tuber-
culosis en la población indígena, la
metodología de intervención buscó
resolver de manera directa los
siguientes problemas:
: Auto administración de medi-
cina antituberculosa
: Abandono de tratamientos
: Falta de educación y conoci-
miento de la enfermedad por
parte de la población
Líneas de acción y
estrategias
Se plantearon las siguientes líneas
de acción y estrategias que fueron
la base fundamental de la interven-
ción:
Líneas de acción:
: Diagnóstico comunitario de
salud y de las personas afecta-
das por tuberculosis, aplicando
mecanismos participativos de
identificación del problema por
parte de la comunidad e invo-
lucrando a los agentes y líderes
comunitarios de salud.
: Búsqueda activa de casos, exá-
menes clínicos para detección
de enfermos y confirmación por
laboratorio.
: Estudio familiar de los con-
tactos y establecimientos de
estrategias de prevención: iden-
tificación de los núcleos fami-
liares y redes naturales de cada
enfermo.
: Educación y seguimiento de
los individuos enfermos y sus
familias: con intervención de los
equipos de salud de las insti-
tuciones involucradas, líderes y
promotores comunitarios.
: Identificación de alternativas
que permitan mejorar el nivel
de nutrición de los enfermos y
sus familias.
Estrategias de intervención:
El eje central del programa consis-
tió en la adaptación de la estrategia
de la terapia observada directa
–DOTS por sus siglas en inglés- a
las condiciones particulares de la
zona de intervención.
El programa en Sucumbíos incor-
poró estrategias particulares que
caracterizan la adaptación de la
terapia observada directa al con-
texto local:
La primera consiste en que la
detección de enfermos no se rea-
liza únicamente en las unidades
operativas del Ministerio de Salud
Pública, sino a través de brigadas
de atención en las comunidades.
La segunda consiste en que volun-
tarios de salud administran el tra-
tamiento directamente observado
en el caso de pacientes que residen
en comunidades alejadas a las uni-
dades operativas y tienen, además,
la responsabilidad de la vigilancia
epidemiológica a nivel local.
Complementariamente, se diseña-
ron estrategias institucionales, edu-
cativas y comunitarias, para lograr
la puesta en marcha del programa
y la consecución de los objetivos y
resultados propuestos:
Coordinación interinstitucional
La tuberculosis no puede ser abor-
dada desde una perspectiva
institucional particular. La coordi-
nación permanente, los consensos
interinstitucionales, la participa-
ción comunitaria, la aplicación de
estrategias conjuntas de interven-
ción, son necesarias para alcanzar
mejores resultados y optimizar los
recursos existentes. El Programa
de tuberculosis ha mantenido una
coordinación permanente, con
instituciones que hacen salud en
la provincia, como los servicios de
salud de la Iglesia y de forma espe-
cial con la Dirección Provincial de
Salud y con el Hospital provincial
Marco Vinicio Iza.
Metodología para la implementación
Formación de voluntarios
de salud
Una de las estrategias centrales
del programa consistió en formar
voluntarios de salud, para que
encarguen de la administración
observada del tratamiento en sus
comunidades. Para ello, se llevó
adelante un proceso de motivación
y capacitación permanente a tra-
vés de talleres, reuniones y visitas
comunitarias. Esta estrategia se
adaptó al contexto amazónico y a
la modalidad de residencia kichwa,
en la que la mayor parte de las
familias viven dispersas en amplios
territorios.
Enfoque de la tuberculosis
como un problema comunitario
de salud
A nivel comunitario, para explicar
el ciclo de contagio, enfermedad
y eventual muerte por causa de la
13

tuberculosis, se abordó la enferme-
dad como un problema que afecta
al individuo, pero también a su
familia y comunidad. Se puso énfa-
sis en que la tuberculosis debe ser
asumida como un problema colec-
tivo, que requiere la solidaridad de
la comunidad para hacerle frente.
Participación comunitaria
El programa consideró que la lucha
contra la enfermad no puede ser
una responsabilidad exclusiva de
los proveedores de servicios de
salud, el programa de salud de la
FOISE o el ISAMIS, sino que, por el
contrario, debe contar con la par-
ticipación decidida de las familias
y comunidades. En el proceso de
implementación de la estrategia,
las comunidades indígenas asumie-
ron el compromiso de garantizar el
hospedaje y alimentación el equipo
de salud y el de nombrar volunta-
rios encargados de llevar adelante
la terapia observada directa en sus
comunidades.
Educación
14 La estrategia educativa partió del
conocimiento y comprensión de
la concepción del proceso salud-
enfermedad en la población
kichwa y la interpretación
cultural de la tuberculosis.
La producción de material
didáctico, así como los
contenidos educativos fue-
ron adaptados a la realidad
social y cultural de los
kichwas e incorporaron sus
conocimientos, represen-
taciones y creencias.
Diagnóstico temprano
de la enfermedad
Se establecieron mecanismos para
lograr un diagnóstico temprano de
la enfermedad, de tal manera que
el tratamiento se facilite posterior-
mente:
: Brigadas comunitarias para
la búsqueda de enfermos de
tuberculosis
: Laboratorio de campo para
diagnóstico con baciloscopías
en la propia comunidad
: Referencias y notificación de
pacientes sospechosos por
parte de voluntarios y promoto-
res comunitarios.
: Seguimiento de pacientes sos-
pechosos a través de visitas
domiciliarias
Abordaje interdisciplinario:
Se enfrentó el problema de la
tuberculosis no
solamente desde la perspectiva
biomédica, sino que se incorporó
un enfoque social que permitiera
entender la enfermedad y sus con-
dicionantes económicas, culturales
y humanas.
Organización operativa del proyecto,
definición de roles, establecimiento de contrapartes y niveles de coordinación
El proyecto movilizó a las instituciones que venían ejerciendo un trabajo de salud en la zona y otras que trabajaban
en el ámbito de desarrollo social, las mismas que asumieron compromisos para la ejecución del proyecto y aportaron
con los siguientes recursos:
Los roles y responsabilidades de los actores fueron los siguientes:
Actores Roles, responsabilidades y contrapartes comprometidas:
FOISE Financiamiento para la contratación de un promotor a tiempo completo, movilización del
equipo a las comunidades, subsistencias, talleres de capacitación a voluntarios y material
educativo.
Responsabilidad sobre la ejecución de las acciones, seguimiento técnico, promoción en las
comunidades e impresión de materiales didácticos
ISAMIS Financiamiento del proyecto para: equipo técnico (médica y laboratorista a tiempo com-
pleto), un antropólogo para estudio de percepciones y sistematización e la experiencia, labo-
ratorio fijo, exámenes de laboratorio y material educativo.
Responsabilidad sobre la ejecución de las acciones, seguimiento técnico y elaboración de
informes.
Ministerio de Salud Recursos para el suministro de medicamentos antituberculosis, biológicos para la vacuna de
Pública BCG, rayos x y eventual internación en el hospital provincial y salarios del personal de las uni-
dades operativas del área de influencia del proyecto.
Responsabilidad sobre el seguimiento del proyecto, apoyo en los procesos de capacitación de
voluntarios y promotores responsables de la terapia observada directa.
Hospital Vozandes (Shell) Asesoría técnica, realización de exámenes de laboratorio: BAARES, cultivos y antibiogramas,
capacitación de laboratorista 15
Instituto Nacional de Cultivos y antibiogramas, pasantías de la laboratorista para capacitación en la técnica de
Higiene Izq eta Pérez PPD, control de calidad de las placas de BAAR.
OPS Asesoría técnica y seguimiento del proyecto
Programa Nacional Asesoría técnica
de Control de la
Tuberculosis
FEPP y Huarmi Fondos para microproyectos alimentarios y apoyo en el desarrollo comunitario
huangurina
Organización operativa
 Instancias de coordinación
interinstitucional:
A nivel institucional, la FOISE y
el ISAMIS asumieron la respon-
sabilidad global de la ejecución,
reconociendo la importancia de
involucrar al MSP en la propuesta.
Con este fin, se firmó un convenio
de cooperación en el que se esta-
blecieron las responsabilidades de
cada institución en el programa.
Adicionalmente y para operaciona-
lizar la propuesta en la práctica, el
proyecto contempló 4 niveles de
coordinación:
1. Equipo de coordinación
interinstitucional:
Constituido por representantes
del proyecto de salud FOISE -
Cruz Roja Suiza, de ISAMIS y de
la Dirección Provincial de Salud
de Sucumbíos. Se tenía previsto
que este equipo fuera el órgano
de decisión, seguimiento de las
acciones y resolución de posibles
conflictos.
Este equipo funcionó en el arran-
16
que del proyecto, sin embargo no
llegó a consolidarse plenamente.
Los continuos cambios de personal
al interior de la Dirección de Salud
influyeron en la continuidad y fun-
cionamiento regular de esta instan-
cia. Cabe destacar el papel del Dr.
Johny Merchán, quien fue un actor
clave para impulsar y socializar la
iniciativa al interior de la DPS-S.
2. Equipo técnico:
Constituido por dos asesores
médicos, representantes de las ins-
tituciones ejecutoras: el Dr. Vinicio
Mancheno por parte del proyecto
de salud FOISE - Cruz Roja Suiza y
el Dr. Carlos Terán por ISAMIS. En
la práctica, fue desde esta instan-
cia que se realizó el seguimiento
técnico y operativo de las acciones
del proyecto. Conjuntamente con
el equipo de campo, se responsa-
bilizó del diseño final del protocolo
de atención y normas técnicas del
programa.
3. Equipo de campo:
Constituido por una coordina-
dora médica: Dra. María Dolores
Campoverde, una tecnóloga labo-
ratorista: Janeth León y un pro-
motor de salud: Francisco Andi. El
equipo de campo fue el responsa-
ble directo de la ejecución del pro-
yecto, sobre este equipo descansó
la responsabilidad de adaptar las
estrategias de intervención a la
realidad local y ejecutar las activi-
dades para dar cumplimiento a los
objetivos del proyecto.
El nivel de detalle en relación con
las funciones y responsabilidades
de este equipo es el siguiente:
Médica: Coordinadora
: Coordinar las acciones del pro-
yecto
: Atención médica de pacientes
Diagnóstico y seguimiento de
: las acciones del mismo, para que
pacientes enfermos y sospe-
chosos
: Sistematización de la informa-
ción
: Promoción educativa en las
comunidades
Promotor de salud
: Liderar y apoyar el proceso
educativo en la comunidad
Ser el enlace entre el equipo de
: actividades, el equipo de campo
campo y la comunidad.
Realizar las traducciones en
: que se vio que no era un requisito
kichwa
: Coordinar el transporte del
material
: Enviar las comunicaciones a las
comunidades
Tecnóloga laboratorista
Recolección, análisis y proce-
: objetivos del proyecto, metas
samiento de las muestras de
esputo para la investigación de
BAAR y paragonimiasis.
: Realización de otros exámenes
como hematozoarios.
: Sistematización de la informa-
ción
4. Equipos locales: Participación de los subcentros Médicos/as:
de salud: : Apoyar en la atención médica
Inicialmente se tenía prevista la y visitas domiciliarias, según su
Aunque los subcentros de salud
conformación de un equipo de área de influencia
no estuvieron considerados dentro
trabajo en cada comunidad, con
de la organización operativa del : Llevar las historias clínicas de
la participación de profesores,
proyecto, una vez que se inició el los pacientes
del equipo de pastoral indígena,
trabajo de campo, se determinó la : Apoyar el proceso educativo en
agentes de la medicina tradicional,
necesidad de que el personal de las unidades de salud
dirigentes y promotores de salud
las unidades operativas participe en : Individualizar los tratamientos
y que se constituiría en el nivel
de los enfermos
de concentración y síntesis de las
conozcan la situación específica de : Proporcionar atención médica
propuestas estratégicas y ejes del
la tuberculosis en las comunidades en las unidades de salud para
proyecto.
de su área de influencia, identifi- seguimiento de enfermos
quen a los pacientes y apoyen en
Sin embargo, no se logró con-
el diagnóstico y seguimiento de
formar plenamente los equipos Enfermeras:
enfermos. Conjuntamente con la
locales. Si bien en un primer inicio : Aplicación de encuestas para el
Dirección Provincial de Salud se
se vio la necesidad de contar con
discutieron los mecanismos de par- diagnóstico comunitario.
un equipo de esta naturaleza en
ticipación de los equipos de salud, : Vacunación con BCG
cada comunidad, en la práctica
así como sus roles y responsabili- : Para motivar la participación del
fue mucho pedir a familias, diri-
dades; los mismos que quedaron personal de las unidades opera-
gentes, enfermos y voluntarios.
definidos de la siguiente manera: tivas se realizaron las siguientes
A pesar de ello, esta dificultad no
tuvo implicaciones significativas en
realizó una visita a todos los
la ejecución del proyecto, por lo Si bien existió interés por parte
subcentros para promocionar
de la mayor parte de subcentros
el proyecto y se organizó una
indispensable. involucrados en la propuesta,
reunión de capacitación con
su participación finalmente fue
el personal de las unidades
Lo que finalmente se dio fue que limitada, al no existir una visión
de salud de Sevilla, Cascales y
el equipo comunitario estuvo con- institucional por parte de la
Lumbaqui, la Jefatura de Area,
formado por los voluntarios, cuya Dirección Provincial de Salud, en 17
la Dirección Provincial de Salud,
principal responsabilidad fue llevar relación a que el control de la
la FOISE, ISAMIS y el Equipo de
la terapia observada directa, el tuberculosis era su responsabili-
Pastoral Indígena (EPI). En esta
seguimiento de enfermos y la pro- dad y no un apoyo al proyecto.
reunión se profundizó sobre los
moción educativa.
y resultados a alcanzar, y se
La ejecución del proyecto piloto receptaron sugerencias para
demostró que a menor com- incluirlas en el protocolo de
plejidad organizativa, logística intervención.
y operativa, mejores eran los : Se realizó una reunión de capa-
resultados. citación con el personal de
salud de las unidades de Sevilla,
Cascales y Lumbaqui, la DPSS y
la Jefatura de Area,
Fase I

Factores que influyeron en la no
participación de los subcentros:
: Faltó mayor decisión institucio-
nal de la DPSS para incorporar
al personal de los subcentros
de salud en el proyecto.
: Su participación finalmente
dependió de la voluntad indivi-
dual de cada profesional y no
respondió a compromisos insti-
tucionales.
: No se implementaron meca-
nismos operativos ágiles para
que el personal de las unidades
participe en las actividades de
campo, como por ejemplo, una
planificación mensual conjunta.
Se esperaba que la Jefatura de
Área envíe memos autorizando
la participación del personal en
las brigadas, sin embargo, por
diversas razones muchos de
estos memos no llegaron de
manera oportuna, lo que obsta-
culizó el trabajo.
: No se pagaba por cada salida
a la comunidad, con lo que se
intentaba que el trabajo comu-
nitario sea asumido como parte
de la responsabilidad de la uni-
18 dad de salud, dado que el per-
sonal salía solo a las comuni-
dades de su área de influencia.
No obstante, esto contrastaba
con la práctica del Ministerio de
Salud que pagaba de acuerdo a
una tabla de viáticos, por cada
salida a las comunidades, esto
generó inconformidad en el
personal.
: Para lograr mayor involucra-
miento de las unidades de
salud, se propuso que los
enfermos diagnosticados en las
comunidades sean controlados
en las unidades de salud. El
equipo de campo apoyó esta
actividad, sin embargo, poco a
poco el personal de salud fue
desentendiéndose de esta res-
ponsabilidad y finalmente fue el
mismo equipo de campo quien
asumió la atención médica de
los enfermos. Esta estrategia
no dio buenos resultados, pues,
los pacientes preferían ser aten-
didos por el personal del pro-
yecto, lo que era comprensible
por el nivel de confianza que se
generaba en las comunidades.
: Se trabajó más con médicos y
enfermeras rurales de los sub-
centros y no se involucró a las
auxiliares de enfermería, por
lo tanto a nivel local no había
quien de continuidad a la pro-
puesta.
A pesar de que se planteó invo-
lucrar al MSP en la ejecución de
la propuesta, su participación
se limitó al seguimiento de las
acciones y no a la ejecución en
el nivel operativo. Este hecho
se ve hoy como una debilidad,
en la medida en que el personal
de salud no se involucró direc-
tamente en el “día a día” en la
intervención a los equipos loca-
les de los subcentros de salud
de la provincia, por lo que la
metodología no quedó inserta
en las unidades de salud del
MSP.
Ejecución
La ejecución del proyecto piloto
de control de la tuberculosis hace
referencia no solo a la búsqueda
activa de enfermos, sino que
incluye todas las actividades que
permitieron el desarrollo y promo-
ción del mismo.
Se consideró importante aproxi-
marse a la enfermedad no sola-
mente desde el punto de vista
médico, sino desde una perspec-
tiva social, cultural y organizativa;
en ese sentido, adaptamos los
protocolos y la estrategia de inter-
vención, tomando en cuenta la
percepción cultural de la tubercu-
losis, la participación de los agen-
tes de medicina tradicional en el
tratamiento de la enfermedad, los
voluntarios comunitarios de salud
como agentes dinamizadores del
programa, y la participación de la
comunidad como sujetos activos
en la solución de los problemas.
Las acciones que se llevaron ade-
lante son las siguientes:
a) Estandarización de los criterios
médicos y del protocolo de
intervención
b) Selección de las comunidades
de ejecución del Proyecto.
c) Levantamiento de información
d) Promoción del programa a nivel
comunitario
e) Elaboración de material educa-
tivo
f) Selección y capacitación de
voluntarios
g) Implementación de micro pro-
yectos productivos
h) Capacitación y pasantías del
Laboratorista en Quito y Shell
en el Hospital Vozandes.
i) Búsqueda activa de enfermos
a) Estandarización de los
criterios médicos y del
protocolo de intervención:
El protocolo de intervención se ela-
boró en función del diseño general
de la propuesta y tomando como
referentes los lineamientos para
el control de la enfermedad, esta-
blecidos en ese entonces por el
Programa Nacional de Tuberculosis.
A continuación se presenta una
síntesis del mismo:
b) Selección de las
comunidades de ejecución
del Proyecto:
Una vez establecidos los criterios
médicos, protocolos, niveles de
coordinación, acuerdos interins-
titucionales y ubicado el financia-
miento, se procedió a priorizar las
comunidades de intervención.
Para ello se contaba con los datos
de las brigadas médicas que la
FOISE e ISAMIS desarrollaban
conjuntamente y se priorizaron 10
comunidades, que por las caracte-
rísticas de prevalencia de la enfer-
medad era necesario intervenir:
: 5 de Agosto
: Voluntad de Dios
: Guacamayos
: Pastaza
: Pachakutik
: Chuscuyaku
: Los Shyris
: Cuchapamba
: Puyupungo
: Jesús del Gran Poder
Criterios de selección
de las comunidades:
A más de la presencia de sospe-
chosos o enfermos de tuberculo-
sis, se establecieron los siguientes
criterios para la selección de las
comunidades:
Aceptación de la comunidad:
Para incorporar a las comunidades
en el programa, se buscó que cada
una de ellas acepte y se responsa-
bilice de participar en la propuesta
de control de la tuberculosis, de tal
manera que la intervención no sea
una imposición, sino un acuerdo
con la comunidad.
Presencia de voluntarios y/o
promotores comunitarios:
Un requisito indispensable para tra-
bajar en las comunidades fue que
nombren al menos un voluntario y/
o promotor/a de salud dispuestos
a apoyar el programa localmente.
Organización de la
comunidad:
19
Las comunidades seleccionadas
debían tener una estructura socio-
organizativa activa local –que tenga
al menos su directiva constituida.
Este requerimiento no fue un pro-
blema, pues en esta zona no hay
comunidad sin directiva.
Para generar el interés y la partici-
pación de la comunidad, se realiza-
ron diversas entrevistas con líderes
de la comunidad y reuniones con
todos sus miembros.
Ejecución
 Entrevista con líderes de la
comunidad
Se realizaron entrevistas con líde-
res de la comunidad que tuvieron
como principal objetivo, lograr su
aprobación para que el proyecto se
desarrolle en su comunidad y soli-
citar una reunión con la directiva
de la comunidad.
Reuniones con las directivas de
las comunidades
Se sostuvo una reunión inicial con
cada una de las directivas de las
comunidades para explicar la pro-
puesta, llegar a acuerdos y definir
contrapartes. La aprobación del
proyecto por la directiva fue un
requisito indispensable para que la
comunidad sea seleccionada.
Reuniones con la comunidad
Una vez que se contó con la apro-
bación de la directiva, se organizó
una reunión de promoción con
toda la comunidad que tenía como
finalidad garantizar la participa-
ción de las familias en la detec-
ción activa, el proceso educativo
20 y la selección de voluntarios. Si la
comunidad apoyaba la propuesta,
esta era seleccionada de manera
definitiva.
Debido a que no se logró compro-
meter y garantizar la participación
de todas las comunidades, el pro-
yecto piloto finalmente se ejecutó
en comunidades de las 10 inicial-
mente escogidas:
Comunidades participantes
: 5 de agosto
: Guacamayos
: Pastaza
: Pachakutik
: Chuscuyaku§
: Voluntad de Dios
c) Levantamiento de
información
Se partió de un censo realizado en
cada una de las comunidades, cuyo
propósito fue contar con informa-
ción sobre la población total de
cada una de las comunidades, el
número de familias, su composi-
ción, los grupos de edad y el lugar
de residencia habitual. Para realizar
esta tarea se contó con el apoyo
de los dirigentes y promotores de
cada comunidad y el equipo de
voluntarios.
d) Promoción del programa
a nivel comunitario:
La participación de la comunidad
en el proyecto, fue uno de los ejes
fundamentales de la propuesta,
para lograr este objetivo, se realizó
un intenso trabajo educativo, el
mismo que se desarrolló en tres
niveles: a nivel comunitario, nivel
de pacientes, y a nivel de equipos
locales de voluntarios.
Nivel comunitario
El objetivo fundamental del pro-
ceso educativo a este nivel fue la
toma de conciencia de la comu-
nidad sobre la enfermedad y los
mecanismos para enfrentarla.
Para esto se implementaron dos
estrategias centrales: los micro-
programas radiales y las reunio-
nes comunitarias.
Microprogramas radiales a través
de radio Sucumbíos:
Para profundizar en los conte-
nidos educativos, y mantener la
motivación en las comunidades de
intervención, así como para llegar
a otras comunidades fuera del
área de intervención del proyecto,
se establecieron acuerdos con la
radio Sucumbíos de ISAMIS, para
la concesión de un espacio radial
para difundir microprogramas edu-
cativos sobre la tuberculosis, los
mismos que tuvieron las siguientes
características:
: Los microprogramas se difun-
dieron dentro del programa
radial de Jatarishunchic, que
salía al aire en el horario de
4h00 a 5h00 y que gozaba de
gran audiencia entre las comu-
nidades indígenas.
: Los programas salieron al aire
dos días a la semana
: Tuvieron una duración de 5 a 8
minutos
: El material para los micro-
programas se recogía en las
comunidades durante las visitas
comunitarias y brigadas médi-
cas, y consistió en sociodra-
mas, testimonios, entrevistas
a voluntarios y pacientes, y el
análisis de diversos tópicos de
interés de la comunidad.
: Los microprogramas fueron en
kichwa y castellano
: El formato consistió en:
– Saludos
– Cortina
– Tema central: sociodrama,
entrevista, análisis de algún
tema
– Cortina
– Comentario
– Despedida
– Música indígena
Reuniones con la comunidad:
Las reuniones fueron un espacio
importante para socializar la pro-
puesta, generar la preocupación de
la comunidad por la enfermedad,
despertar el sentimiento de solida-
ridad entre sus miembros y difun-
dir los mecanismos de contagio,
prevención y tratamiento.
Para lograr los objetivos propues-
tos en el ámbito educativo, en las
reuniones se utilizaron técnicas
educativas como sociodramas y
charlas participativas.
: Sociodramas: Fueron el prin-
cipal instrumento educativo
que se utilizó durante todo el
proyecto; con el apoyo del pro-
motor de salud del equipo de
campo, y con la participación
espontánea de la comunidad se
realizaron diversos sociodramas
educativos para ser presenta-
dos en la misma comunidad.
Gracias a la utilización de esta
técnica, las reuniones se con-
virtieron en un espacio ameno
donde la comunidad podía
aprender nuevas cosas de
salud, compartir sus inquie- Nivel de voluntarios
tudes, sus preocupaciones y La actividad educativa y de capa-
también sus saberes. citación de los voluntarios fue
: Charlas participativas: Se expli- constante. Las visitas comunitarias
caba todo el proceso de la incluyeron siempre un componente
enfermedad y tratamiento de educativo que fue reforzado en
la tuberculosis, para lo que se cursos, reuniones de voluntarios y
diseñó material especialmente enfermos y entrevistas individuales.
adaptado a la cosmovisión Más adelante se explica cómo se
kichwa, cuya descripción vere- realizó el proceso de capacitación
mos en seguida. El uso de de los voluntarios.
este material facilitó la com-
prensión de la enfermedad e) Elaboración de material
por parte de las comunidades. educativo:
La explicación la realizaba
Se enfrentaron dificultades en el
el promotor del equipo de
trabajo educativo, ya que fue difí-
campo o un voluntario de
cil la tarea de comunicación a las
salud, se lo hacía en idioma
familias. Al existir dos concepcio-
kichwa, y el médico reforzaba
nes distintas sobre las causas de la
los contenidos.
enfermedad, su tratamiento y las
Nivel de pacientes maneras de enfrentarlas, se hizo
necesario enfocar el trabajo edu-
La tarea educativa a nivel de
cativo desde la perspectiva de la
pacientes tuvo que ser abordada
interculturalidad. Fue entonces que
de una manera diferente. En ellos
fue naciendo la figura del “putuma”
no solo era necesario informar,
o “algodón puma”
sino que el tratamiento de la
enfermedad, requería conseguir
cambios en el comportamiento y Durante el trabajo comunitario,
mientras se explicaba a la comuni-
en el modo de vida, lo que obli-
dad el proceso de la tuberculosis: 21
gaba a introducirse en el ámbito
contagio, causas, contactos, tra-
de la cultura. Un primer paso fue
tamiento, etc, la gente empezó
el de lograr la aceptación del tra-
a hacer un paralelismo entre la
tamiento y conseguir, con ayuda
tuberculosis y el mito kichwa del
de los voluntarios, la sujeción dis-
“putupuma”.
ciplinada a los esquemas terapéu-
ticos. Las reuniones de volunta-
rios y enfermos fueron un espacio
importante para reforzar aspectos
que tenían que ver con el trata-
miento, reacciones adversas y la
relación con los voluntarios.
Ejecución
 « … Los mayores sabían
contar que hace tiempo exis-
tía un tigre sumamente peligroso,
que atacaba y se comía a la gente.
La gente kichwa nada podía hacer
frente al putupuma, ni los mejo-
res cazadores lograban acabar,
porque no veían donde estaba y
por donde iba a asomar…»
Fausto Grefa, dirigente de salud FOISE.
Contenidos del folleto:
1. Condiciones necesarias para
enfermar de tuberculosis
2. Síntomas de la persona
enferma con tuberculosis
(debilidad, cansancio, sudor
en las noches, baja de peso,
tos con esputo verdoso y san-
gre cuando la enfermedad ha
22 avanzado)
3. Recomendaciones cuando la
persona y su familia sospecha
que está enfermo de tubercu-
losis.
4. Tratamiento contra la tubercu-
losis y medidas para preservar
la salud.
5. Recomendaciones para la fami-
lia del enfermo
El equipo entonces emprendió la
tarea de realizar una adaptación
cultural de los contenidos del
programa educativo comunitario,
utilizando la figura del putupuma
como referente.
En primera instancia se elaboró un
material en cartulina, Y posterior-
mente en el año 1998, se diseñó
un folleto que tuvo un tiraje de
1.000 ejemplares.
6. Responsabilidades de la comu-
nidad
7. Responsabilidades de los sub-
centros de salud del MSP
8. Rol y responsabilidades de los
voluntarios de tuberculosis
9. Guía para el voluntario de
salud: (esquema de trata-
miento, seguimiento, cuidados
del paciente en tratamiento
10. Respuesta a las preguntas más
frecuentes. Por ejemplo:
– ¿Cuándo se está tomando
las pastillas y se orina rojo
es porque el riñón está
dañado y está saliendo san-
gre?
– ¿Hay como dejar la medi-
cina en parte soleada?
El folleto surge como una
demanda de los voluntarios de
salud, quienes solicitaron “una
cartilla” que contenga los princi-
pales elementos educativos que
se venían trabajando. El folleto
estaba dirigido a promotores de
salud y voluntarios de tuberculosis,
personal de salud de las institucio-
nes participantes en el programa,
enfermos y sus familiares y en
general a la población de las comu-
nidades de intervención del pro-
yecto piloto. La difusión del folleto
se realizó a través de la FOISE e
ISAMIS.
– ¿Se puede dejar de tomar
las pastillas unos días?
– ¿Cuándo se toma trago el
“algodón puma” se muere?
– ¿Un mordido de culebra
puede seguir tomando la
medicina?
– ¿Un enfermo puede hacer
deporte?
– ¿Tomando más pasti-
llas cada día se cura más
pronto?
– ¿Cuándo alguien toma la
medicina y al mes se siente
sano, hay que dejar de
tomar las pastillas?
– ¿Cuándo uno tiene tubercu-
losis, puede comer pescado
o carne de chancho?
Afiche del proyecto y calendario
de tuberculosis:
Paralelamente se diseñaron mate-
riales de difusión masiva como un
afiche y un calendario. El objetivo
de estos materiales fue difundir el
proyecto y educar a la comunidad
sobre la prevención y tratamiento
de la tuberculosis.
Tríptico:
En el año 2000 se produjo un
tríptico que recoge y sintetiza la
información contenida en el folleto
descrito anteriormente.
f) Selección y capacitación
de voluntarios
La terapia observada directa
requirió del compromiso de los
miembros de la comunidad con el
desarrollo del proyecto, se motivó
a las comunidades para que nom-
bren voluntarios de salud, quienes
tendrían la responsabilidad de la
administración del tratamiento a
los enfermos de tuberculosis, con
su involucramiento se consiguieron
tres objetivos: el primero aumentar
la efectividad en el tratamiento de
la enfermedad, el segundo reforzar
los lazos de solidaridad al interior
de la comunidad y el tercero con-
solidar los procesos organizativos
comunitarios para mantener en
vigencia programas y proyectos
encaminados a lograr un mejora-
miento en las condiciones de vida
de la comunidad.
La conformación de equipos loca-
les de voluntarios que nombrados
por la comunidad, aceptaron la
responsabilidad de controlar y
« “La gente ya se moría, no podía
caminar, quejaban, lloraban,
decían que los brujos hacen, esto
ha sido mentira, no es de los brujos
vigilar los casos y su tratamiento,
permitió lograr niveles de curación
sino que es de la enfermedad, que
no comíamos bien, y sin comer tra-
que superan ampliamente a los
reportados por programas que no bajaba la gente, por eso será con lo
utilizan la estrategia DOTS y que que esta contaminación nos afectó, y
no trabajan con líderes comuni- ahora como estamos bien contentas
y agradecidas y tenemos que seguir
tarios de salud. El compromiso
adquirido por los voluntarios dio adelante y no me canso en cualquier
como resultado no solo un control trabajo, ya soy vieja y así seguimos
permanente en cuanto a la admi- compañeras, adelante, nosotros mis-
nistración de los medicamentos, mos colaborando con nuestra gente,
sino que enfocó la preocupación así podemos seguir»
de toda la comunidad por la situa-
ción de salud de cada paciente
enfermo con tuberculosis.
Irma Aguinda, comunidad 5 de Agosto
Para el nombramiento de los
El trabajo de los voluntarios, fue
voluntarios se tomaron en cuenta
posible gracias a las redes de
los siguientes aspectos:
solidaridad existentes en la comu-
nidades, éstas no obstante, se
a) La comunidad designaba a los
estrecharon aún más al depositar
voluntarios, pero ellos debían
sobre los voluntarios la responsabi-
aceptar o no esta designación.
lidad del tratamiento, así como el
b) Se establecieron criterios de
proceso de reinserción social de las
selección, procurando que los
personas afectadas por una enfer-
voluntarios sean líderes, respe-
medad estigmatizante como es la
tados y queridos en el medio 23
tuberculosis.
para que puedan ejercer cierta
autoridad sobre el enfermo,
El temor a la enfermedad se per-
sin embargo se trabajó con los
dió poco a poco y las relaciones
voluntarios que la comunidad
entre los enfermos y sus familias
designó.
con el resto de la comunidad, se
c) Buena relación enfermo-volun-
transformó, del temor al contagio,
tario. Es decir, debía haber
a la concientización de convivir en
aceptación mutua.
un ambiente donde la solidaridad
d) El lugar de vivienda en relación
va venciendo a la enfermedad.
al enfermo de tuberculosis: De
Esto se evidencia en el siguiente
acuerdo al número de pacientes
testimonio de una persona de la
en cada comunidad y al lugar
comunidad:
de su residencia se realizó la
Ejecución
 selección del grupo de volun-
tarios y una sectorización en la
cual los pacientes fueron distri-
buidos entre los voluntarios.
La demanda de trabajo,
debido al número de pacien-
tes que se detectaron, superó
la capacidad de respuesta de
los promotores de salud, por
lo que fue necesario contar
en todas las comunidades
con un grupo de voluntarios
(incluidos los promotores)
para la ejecución del trabajo.
Capacitación a voluntarios
El proceso educativo a nivel de
voluntarios vario durante el desa-
rrollo del proyecto. Lo que al inicio
se planteó como una tarea desti-
nada a lograr conocimiento sobre
los síntomas, y tratamiento de
la tuberculosis, y la aplicación de
la terapia observada directa para
los enfermos, posteriormente fue
replanteado.
Conseguidos los primeros objeti-
24 vos, y manteniendo la tuberculosis
como el eje central de la actividad,
se incursionó en temas como el de
la organización social, organización
económica y mejoramiento del
1 taller Roles y responsabilidades de los
voluntarios:
: Análisis de la situación de salud en las comunidades
Los voluntarios fueron los res-
: Misión y responsabilidades de los voluntarios de salud
ponsables de llevar la terapia
: Qué es la tuberculosis, mecanismos de contagio, prevención y trata-
observada directa y cumplieron las
miento
siguientes tareas específicas:
2 taller : Visitaron al enfermo todos los
: Qué es la terapia observada directa días y personalmente adminis-
: Objetivo de la terapia observada directa traron la medicina llevando un
: Participación y responsabilidad de los voluntarios en la aplicación de la registro diario del tratamiento
terapia observada directa. mediante el empleo de la tar-
: Ejercicios prácticos de administración de tratamientos jeta epidemiológica.
: Cómo llenar la tarjeta epidemiológica. Trabajo práctico : Apoyaron la organización de las
: Medidas de seguridad en el cuidado de la medicina brigadas comunitarias
: Problemas que se pueden presentar al aplicar la terapia observada : Participaron en las actividades
directa y probables soluciones. educativas que se desarrollaron
en sus comunidades, y lideraron
3 taller este proceso.
: Fueron los responsables de
: Importancia de la nutrición y su relación con la tuberculosis orientar a los pacientes y a sus
: Reconocimiento de las reacciones adversas al tratamiento familias en todo lo referente
: Primera evaluación de su participación en el proyecto: Principales obstá- a la enfermedad, reacciones
culos y problemas que se han presentado hasta el momento y las solu- adversas, necesidad de cumplir
ciones planteadas. el tratamiento etc.
: Aspectos positivos de su participación : Participaron en todas las visitas
a la comunidad y en las reunio-
4 taller nes de enfermos y voluntarios
que se realizaron en las mismas
: Evaluación del estado de los pacientes comunidades.
: 25
Manejo del cuaderno del voluntario : Acudieron con los enfermos
cada mes al subcentro de salud
de referencia para realizar el
control mensual.
Los voluntarios de salud no
necesariamente tienen que pasar
a ser promotores de salud, su
motivación inicial es apoyar a la
curación del enfermo de tuber-
culosis. Durante el tiempo que
permanece en el programa se lo
motiva para que se incorpore a
otras actividades de salud, pero
no se debe forzar su participa-
ción.
En la práctica, sucedió que algu-
nos de los voluntarios de salud,
continuaron su formación como
promotores, recibiendo una
capacitación más amplia que les
permitíae realizar acciones de
atención primaria en sus comu-
nidades.
Así mismo, la participación de
voluntarios/as permitió la apari-
ción de nuevos líderes, con una
fuerte motivación para trabajar
en salud, este es el caso de
Juana Andi, que en la actualidad
es dirigente de promoción y
organización de FOISE
Aspectos positivos y potenciali-
dades de su participación
Los voluntarios/promotores de
salud son el eje del programa, ya
que su participación garantiza el
cumplimiento de los tratamientos
en las comunidades. Luego de más
de siete años de ejecución del pro-
grama de control de la tuberculo-
sis, se puede afirmar que:
: Los voluntarios asumen su rol
con gran responsabilidad, tratan
al enfermo como “mi paciente”,
y esto genera un profundo
compromiso por su bienestar.
: Apoyan el proceso educativo.
: Generan una dinámica de parti-
cipación comunitaria.
: Facilitan la detección de sinto-
máticos respiratorios y enfer-
mos de tuberculosis.
: Su presencia en las comuni-
dades posibilita contar con un
sistema de referencia y contra-
rreferencia.
: El éxito de la terapia observada
directa en las comunidades se
ha debido, en gran medida, a la
participación de los voluntarios
de salud.

estado de salud en general.
La capacitación se hizo a través
de talleres, reuniones y entrevistas
individuales. Se realizaron cuatro
talleres con tres días de duración
cada uno, con los siguientes ejes
temáticos.
« «
Para manejar la enfermedad de la tuberculosis, pri- Como voluntaria colaboré con la comuna con los compañeros pacientes
mero hicieron visita, luego 4 capacitaciones en la que estaban con esta enfermedad de tuberculosis, con dos señoras, dando
comuna 5 de agosto. Como voluntaria participé y me ense- las pastillas y así fueron recuperándose y en los 6 meses se curaron. Antes de dar
ñaron como prevenir estas enfermedades y también como pastilla, se daba consejo a las pacientes de no fumar, no tomar chicha fuerte ni
dar pastillas a los pacientes, como darles consejos para que trago, también no trabajar en el sol ni en el aguacero para se puedan sanar y así
puedan prevenir la enfermedad de tuberculosis». cumplieron las pacientes y a los 6 meses ya se curaron.

Juana Andi, Voluntaria Juana Andi, Voluntaria

Ejecución
 Dificultades en el trabajo de
los voluntarios de salud
: Problemas en la relación
enfermo-paciente: En algunos
casos el enfermo no acep-
taba al voluntario de salud;
para superar esta dificultad se
realizaron diversas reuniones
entre voluntario y enfermo, sin
embargo, cuando se detectaba
que los problemas de relación
podían dificultar el cumpli-
miento del tratamiento, se pro-
cedía a buscar otro voluntario.
: Frecuente cambio de resi-
dencia de los enfermos: Las
familias kichwas suelen tener
un doble lugar de residencia: en
la comunidad, especialmente
para poder enviar a los niños y
niñas a la escuela y en “la finca”
o “reserva”, a donde se despla-
: Ingesta de alcohol de los
pacientes en tratamiento: La
ingesta de alcohol mientras el
enfermo estaba en tratamiento,
era seriamente sancionado y
cuestionado por el voluntario
de salud, quien denunciaba el
hecho al equipo de campo y
en las reuniones de voluntarios
y enfermos, algunos pacientes
se defendían diciendo que los
voluntarios “no dan ejemplo”.
Estas dificultades se superaban
cuando ambas partes asumían
compromisos mutuos.
: Intervención del chamán:
Aunque no hubieron mayores
dificultades con los chamanes,
si hubo un caso de abandono
de tratamiento por influencia
del chamán, quien le prohi-
bió a la enferma que tome la
medicina antituberculosa, y le
: Reacciones adversas de la
medicina: Algunos pacientes
presentaron reacciones adversas
a la medicina, esto se presentó,
principalmente en pacientes
desnutridos y en adultos mayo-
res. En estos casos los volun-
tarios y el equipo de campo
tuvieron que trabajar más
intensamente con los pacientes
para que no abandonen el trata-
miento. En algunos casos hubo
que suspender transitoriamente
el tratamiento, ajustar la dosis y
tratar los síntomas.
El siguiente testimonio de un
voluntario refleja como los
voluntarios apoyaron a los
pacientes, cuando se presenta-
ron las reacciones adversas a la
medicina:
a matar, sino que te va a curar, si
usted quieres morir, que puedo hacer,
pero si quieres a tus hijos, tienes que
tomar’. Entonces yo le convencía,
unos tres días pasé en eso, rogándole
que tome y con la medicina quedaba
medio borrachita y quería botar la
medicina que tenía en la boca.
Yo le decía ‘no botes, yo voy a estar
viendo hasta que tragues’.
Entonces le dije que haga la prueba
15 días y que si logra pasar los pri-
meros 15 días, luego se va a sentir
mejor. De ahí le daba todas las
tardes, entonces a los 15, 16 días ya
comenzó a recuperar un poquito, 18
días, 19 días ya mejoró y le ganó a
la medicina. Yo le decía ‘no ves que
estabas llorando tanto y ahora ve, ya
estás mejorando’, a los 30 días ya se
paró, ahí le dimos los pollitos y los
balanceados también.
g) Implementación
de Microproyectos
productivos
Es necesario retomar en este
punto, la interacción existente
entre tuberculosis y pobreza. Son
los sectores más deprimidos los
que se ven abocados a sufrir en
mayor escala esta enfermedad.
Las comunidades de influencia del
proyecto no escaparon a esta reali-
dad, más bien la ejemplifican.
Por esta razón, con el apoyo téc-
nico y económico del FEPP y de
la FOISE, a través de su programa
de mujeres, se implementaron
microproyectos para la crianza de
pollos para las personas enfermas.
Estos beneficios se extendieron a
los voluntarios de salud como un
reconocimiento a su trabajo.
El seguimiento de estos micro-
Percepcio nes sobre la
tuberculosis
Para la sistematización de la infor-
mación de las percepciones se uti-
lizó el siguiente esquema:
< Nosología de la enfermedad:
percepciones sobre el proceso
de salud-enfermedad.
< Etiología: en esta sección se
encuentran las causas asociadas
a la presencia de la enfermedad
y su propagación.
< Tratamiento: las formas de
intervención sobre la enferme-
dad.
< Prevención: aquí se rescatan
las nociones de prevención que
tiene la comunidad en relación
a la enfermedad.

zan para realizar sus actividades
productivas. Los enfermos
de tuberculosis no eran una
excepción a este patrón de
aseguró que moriría si conti-
nuaba con el tratamiento. En
este caso se tuvo que respetar
la decisión de la paciente.
«
…La señora no quería mismo
tomar. Todas las tardes tenía
que ir allá a darle, la sra. estaba
proyectos una vez terminado el
Luego tuvimos el problema de que proyecto de tuberculosis, fue una
a la señora le dio hepatitis. Yo me responsabilidad de la FOISE y los
di cuenta de que quedó amarillo voluntarios de salud.

asentamiento y por lo tanto se
26 movilizaban hacia sus fincas,
(que normalmente se encuen-
tran ubicadas lejos de la comu-
nidad). En algunos casos esta
dinámica repercutía en interrup-
ciones del tratamiento, por lo
que se debía trabajar de manera
más personalizada con los
enfermos para comprometerlos
a que permanezcan en el centro
poblado durante el tratamiento.
«
Habían dos, tres personas que
dejaron de tomar, porque esta-
ban tomando, pero tuvieron reaccio-
nes adversas, entonces fueron donde
el yachag y el yachag les dijo: ‘Esto
no tomes, porque esto te va a matar’
Entonces una paciente dijo ‘hasta
aquí tomo y ya no más’. Fue una
señora de comunidad de Pastaza,
entonces abandonó el tratamiento».
Grupo focal voluntarios, dirigentes y promo-
tores de salud. FOISE
viviendo en Lago Agrio. No podía ni
pararse y, entonces me dijo ‘No me
des, no me des la medicina porque
me vas a matar’ y lloraba: ‘me vas
a matar, me vas a matar y mis hijos
van a quedar huérfanos y no va a
haber quien les acompañe a mis hijas
y tengo dos que son solteras y quien
les va a cuidar’.
Entonces no quería tomar. Entonces
yo le dije, ‘vea señora, usted estás
llorando por su hija, tienes que tomar
la medicina, esta medicina no te va
el cuerpo los ojos y le dije al Dr. ‘se
está afectando el hígado’. Entonces el
Dr. dijo vamos a suspender el trata-
miento hasta que se recupere, dimos
vitaminas y re iniciamos el trata-
miento y a los 6 meses ya se curó.
Es una mayor que está siempre agra-
decida con nosotros.
Fausto… ex dirigente de salud de FOISE, ex
coordinador del programa de tuberculosis y
voluntario.
27
h) Capacitación y
pasantías de la tecnóloga
laboratorista en el Hospital
Vozandes de Shell.
La laboratorista del programa
realizó pasantías en el Hospital
Vozandes de Shell y Quito. La
pasantía tuvo como principal obje-
tivo la capacitación en BAAR, culti-
vos de Lowenstein Jensen y PPD.

Ejecución
 Nosología de la enfermedad
Se pudo determinar que la tuber-
culosis es percibida como una de
las enfermedades más peligrosas
y que es asociada a vergüenza,
produce rechazo de la comunidad
y la familia tiene que resignarse
a convivir con el enfermo. Tener
tuberculosis es una gran carga para
el enfermo, la familia y, en cierta
forma, para la comunidad que vive
con el temor de contagiarse. Los
pacientes ocultan su enfermedad
hasta que esta es muy evidente.
Se la clasifica en tres tipos: la más
leve en la que se escupe saliva
blanca, una intermedia que pro-
duce saliva verde y la más fuerte
en la que los enfermos escupen
sangre. La sintomatología incluye
tos y esputo con sangre, debilidad,
adelgazamiento, falta de apetito,
dolor de espalda, fiebre, sudo-
ración y vómito con sangre. Se
considera que la intervención del
chamán es efectiva en la fase de
evolución leve e intermedia de la
enfermedad. Si el paciente acude
al chamán cuando la tuberculosis
28
ha avanzado, su poder de curación
es limitado.
Etiología
La percepción más generalizada es
que la tuberculosis es producida
por hechicería, debido a la inter-
vención de chamanes que tienen la
capacidad de producir la enferme-
dad. Existe también la percepción,
aunque en menor medida, de que
la enfermedad está presente en la
naturaleza y se la adquiere “espon-
táneamente”.
A pesar de que la explicación
mágico-chamánica es la más
fuerte, se asocia también la enfer-
medad con ciertas prácticas cultu-
rales y condiciones sociales como
la mala higiene, inadecuada alimen-
tación, hacinamiento, por com-
partir los utensilios de cocina y de
aseo personal de los enfermos, por
comer o beber del mismo plato o
vaso (se menciona la costumbre de
compartir la chicha en las fiestas y
reuniones).
Existen también percepciones de
causas biomédicas para la trans-
misión de la enfermedad como la
transmisión madre-hijo, por rela-
ciones sexuales, besos, evolución
negativa de gripes y enfermedades
respiratorias y picadura de zancu-
dos.
Se mencionaron también causas
humorales (relación frío-calor)
adjudicando como causa de la
enfermedad a permanecer con la
ropa mojada por mucho tiempo.
Tratamiento
Se pudieron identificar tres tipos
de tratamiento:
: Fitoterapéutico, a través del
uso de las plantas (shacha
jambi).
: A través de la intervención del
chamán.
: Un tratamiento combinado que
valora la intervención del cha-
mán y del médico.
En el tratamiento fitoterapéutico
se mencionó el uso de las siguien-
tes plantas, a través de vía oral o
por vaporizaciones. Entre las plan-
tas más usadas se tiene:
Ayahuasca
Amarun caspi
Chucchuhuaso
Uña de gato
Mati muyu
Pitón
Luztunda cara
En el caso de intervención del cha-
mán, se sigue un procedimiento
de curación largo y complejo, que
combina el propio poder mágico
del chamán, el uso de plantas
medicinales, la prohibición de man-
tener relaciones sexuales por parte
del enfermo/a y la prescripción de
dietas, que son procedimientos
terapéuticos que incluyen instruc-
ciones sobre la alimentación, cui-
dado del enfermo, conducta de la
familia, disposición del lugar donde
permanecerá el enfermo, régimen
de visitas, entre otros.
Finalmente, se mencionó un trata-
miento “combinado” en el que se
recurre tanto al chamán como a la
medicina occidental. En este sen-
tido, es interesante observar que,
aunque se cree que la tuberculosis
puede ser causada por chamanes,
se acepta el tratamiento con medi-
cina occidental, pero es importante
y llega incluso a ser imprescindible
que el chamán intervenga antes del
tratamiento médico. Una vez que
el chamán prescribe la “dieta”, el
enfermo puede ser atendido por
los médicos.
Prevención
En general existen pocas nociones
de prevención de la enfermedad;
entre las que se pueden mencionar
están: mantener una alimentación
adecuada, evitar el hacinamiento
y guardar ciertas normas de
higiene básicas (se mencionó, por
ejemplo, el hecho de “no escupir
por cualquier parte”). Algunas de
las nociones de prevención son
inadecuadas como, por ejemplo,
no dormir junto a la pareja en la
misma cama ni mantener relacio-
nes sexuales, o incluso perjudiciales
para el enfermo y su familia como
la percepción de aislar al paciente
para evitar la diseminación de la
enfermedad.
Se pudo determinar que en las
comunidades se realizan dos tipos
de aislamiento con los enfermos
de tuberculosis: un aislamiento
declarado, en el que se le cons-
truye una vivienda separada de la
familia para que el enfermo viva
solo y no comparta los utensilios
de comida y demás enseres, espe-
cialmente de aseo. Este es el seña-
lamiento público del enfermo
Aislamiento no declarado, cuando
el enfermo vive junto con su fami-
lia, bajo un mismo techo y com-
partiendo la misma olla, pero sufre
el rechazo de sus familiares y de la
comunidad.
i) Búsqueda activa de
enfermos
La búsqueda activa de enfermos
se inició con la selección previa de
las comunidades, donde se hizo
un primer sondeo de la presen-
cia de enfermos de tuberculosis,
para corroborar la información
existente, posterior al proceso de
selección se procedió a realizar las
brigadas médicas con laboratorio
de campo.
Brigadas médicas
La realización de las brigadas médi-
cas requirió una organización logís-
tica minuciosa, y la comunidad cum-
plió con los siguientes compromisos:
• Contraparte comunitaria
– En las comunidades donde
se requería navegar por
el río como única vía de
ingreso, la misma comuni-
dad asumió los gastos de
transporte del material.
– Las comunidades asumieron
la responsabilidad del hos-
pedaje y alimentación del 29
personal que participó en las
brigadas.
– Todas las comunidades
debían tener un grupo de
voluntarios para el trabajo.
• Diagnóstico y tratamiento de
enfermos
– Se realizó examen clínico
a todos los mimbros de la
zcomunidad, con énfasis
en pacientes sospechosos y
sintomáticos respiratorios.
Ejecución
 – Sintomático respiratorio es – Los pacientes diagnostica- segundo lugar controlar la eficacia – Se llevó un control de cali- Principales resultados De acuerdo al grupo de edad los
todo paciente con tos por dos de tuberculosis recibie- de los tratamientos. dad bajo la supervisión del enfermos se distribuyen de la
más de 15 días. ron tratamiento en la misma La guía de trabajo contempló los Instituto de Higiene Izquieta De acuerdo al censo realizado en siguiente manera.
– Se abrió historia clínica a brigada. siguientes aspectos: Pérez y posteriormente cada comunidad, el total de habi-
todo paciente con síntomas – Los enfermos fueron tra- por parte del Hospital Voz tantes ascendía a 1.283, de los
cuales fueron examinados 1.183, Grupos No. de
de tuberculosis para realizar tados según la categoría 1 – Se tomaron las muestras andes. Este control de cali- de edad casos %
el respectivo seguimiento. y categoría 3 del Programa de esputo en frasco estéril dad se realizó a todas las por lo que se alcanzó una cober-
– Una vez diagnosticado el Nacional de Tuberculosis. boca ancha y se realizó el muestras positivas y el 10% tura de atención de 92,21%. Se Menores
enfermo de tuberculosis se – El control de enfermos se examen seriado (3 mues- de las muestras negativas diagnosticaron 46 enfermos de de 5 años 3 6,52
realizó el estudio contactos, realizó en la comunidad y tras). – Se realizó PPD mediante tuberculosis pulmonar de personas 5 - 14 7 15,22
para esto se contó con la en las unidades de salud del – Se tomó las muestras para la intradermorreacción de residentes en las comunidades
intervenidas, su distribución por 15 - 45 25 54,35
participación de los volun- MSP. cultivo y antibiograma a mantoux para el estudio de
tarios y del enfermo, quie- pacientes BAAR negativos contactos a todos los niños sexo es 28 mujeres y 18 hombres. Mas de 45 11 23,91
nes de manera conjunta se • Laboratorio de campo con sospecha clínica y a menores de cinco años no Total 46 100.00
responsabilizaron de ubicar pacientes que a los dos vacunados, la lectura se hizo Se encontró 234 sintomáticos res-
El laboratorio como parte inte- piratorios, que representa el 19,78
a los contactos que no acu- grante del proyecto tuvo como meses de tratamiento fue- a las 72 horas. Como se puede observar, más de la
dieron de manera espontá- ran BAAR positivo o no % de la población atendida.
objetivo básico ayudar en el diag- mitad de los pacientes se ubicaron
nea a la consulta. nóstico de casos nuevos y, en tuvieran mejoría clínica. en el grupo de edad comprendido
En relación a las comunidades los
casos se distribuyen de la siguiente entre los 15 y los 44 años, la edad
manera: más productiva de un individuo, lo
que evidentemente repercute en
Dificultades en el abastecimiento Dificultades en la realización de pues, el envío de las muestras las condiciones de vida y económi-
de medicina: los cultivos y antibiogramas significaba una organización logís- Comunidad No. de cas de las familias afectadas.
La DPSS se comprometió en suministrar los medicamentos necesarios tica específica, las muestras se casos
El personal que dirigía el Instituto
para el tratamiento de enfermos, sin embargo, entregó únicamente de Higiene Izquieta Pérez, tuvo enviaban con personal de ISAMIS 5 de Agosto 20 De los 46 enfermos diagnostica-
isoniacida y rifampicina, esto generó serias dificultades para el desa- apertura y predisposición para que viajaba a Quito, donde otra Guacamayus 7 dos, 34 pacientes fueron confirma-
rrollo normal del proyecto y hubo que interrumpir momentáneamente apoyar el proyecto, sin embargo persona de la misma institución dos con BAAR positivo, 12 pacien-
la búsqueda activa de casos. Para enfrentar el problema, se adquirie- se responsabilizaba de llevarlas al Voluntad de Dios 7 tes fueron diagnosticados como TB
debido a problemas organizativos
ron los medicamentos en una casa comercial en el país, sin embargo, internos, alrededor de 70% de las Instituto Izquieta Pérez. Con esto Chuscuyaku 5 pulmonar no confirmada con BAAR
hubo un desabastecimiento nacional de pirazinamida. Este problema muestras enviadas para realizar pretendemos explicar que el envío negativo (incluido niños).
30 Pastaza 4 31
se solucionó gracias a la intervención de la FOISE y de ISAMIS quienes cultivos y antibiogramas se per- de las muestras desde Sucumbíos
consiguieron la medicina a manera de préstamo de otros programas de dieron, por dos razones, porque no era una tarea fácil, por lo tanto Pachakutik 3 De acuerdo al protocolo estable-
salud fraternos, y a través de voluntarios de ISAMIS que solicitaron el se desecharon equivocadamente repetir las muestras de cultivo Total Total cido, se lograron los siguientes
producto a Alemania y a España. o porque tardaron demasiado siempre fue un problema. 6 comunidades 54 casos resultados, 41 pacientes curados
tiempo en procesarlas. De igual Dos envíos de muestras para cul- con BAAR negativo, 3 pacientes no
De esto se aprendió una lección importante: que no se puede iniciar manera se extraviaron 15 placas tivo por un servicio de transporte curados y 2 pacientes abandonaron
actividades de búsqueda activa dentro del marco de un programa de de BAAR que fueron enviadas para terrestre se extraviaron, desde el tratamiento. De esta manera se
control de tuberculosis, si no se cuenta con un stock completo de medi- el control de calidad. Además, en entonces se decidió suspender puede establecer un porcentaje de
cina, aunque en este caso no se interrumpieron tratamientos, si entor- ese entonces los antibiogramas este mecanismo de envío, debido curación de 89,13% y abandono
peció el proceso, sin que esto llegara a generar mayores dificultades, se realizaban únicamente en el al riesgo que esto significaba. de 4,35%
gracias a la credibilidad que tenían la FOISE e ISAMIS en las comunida- laboratorio de Guayaquil, lo que Se optó entonces por armar una
des indígenas. significaba mayor tardanza en la relación con el Hospital Vozandes
expedición de los resultados. para los análisis de laboratorio.
Esto originó serios problemas,

Ejecución
 En el caso de los 3 pacientes no
curados deben ser considerados
como fracasos al tratamiento, 2
de estos pacientes fueron casos
confirmados con cultivo positivo,
el estudio de sensibilidad demos-
tró sensibilidad a estreptomicina,
ethambutol, rifampicina, cirpofloxa-
cina y resistencia a la isoniacida.
Durante las brigadas médicas se
puso especial énfasis en el estudio
de los contactos de los enfermos
con tuberculosis, con la participa-
ción de voluntarios y promotores
de salud y con la ayuda de los pro-
pios pacientes.
Se examinaron a 252 contactos
y se identificaron 16 enfermos
de tuberculosis en el grupo estu-
diado, cabe enfatizar que estos son
pacientes y contactos residentes en
las comunidades de intervención,
es decir que 6,35 % de los contac-
tos enfermaron de tuberculosis, lo
que confirma la importancia de un
estudio y seguimiento de contac-
tos.
32 A los contactos de pacientes
enfermos de tuberculosis BAAR
positivo, menores de 5 años se
realizó examen clínico, radiológico
y PPD. Se aplicó PPD a los niños
no vacunados con BCG, si presen-
taban un PPD mayor a 10 mm, se
los trató como una TB activa. Los
niños vacunados o PPD negativo,
con examen clínico y radiológico
positivo, fueron tratados con anti-
bióticoterapia y sometidos a obser-
vación durante dos meses; si la
sintomatología persistía se trataban
como pacientes con tuberculosis.
Se examinaron a 41 contactos
menores de cinco años, de los cua-
les 37 tenían la vacuna de BCG. La
cobertura de vacunación en este
grupo fue de 86,6%. Se aplicó PPD
a 4 niños no vacunados y 1 niña
presentó PPD positivo, fue tratada
como TB activa
Uno de los principales problemas
en el tratamiento de enfermos
fueron las inasistencias, por lo que
se puso especial énfasis en realizar
un proceso de recuperación de
estos pacientes. El temor de que
la enfermedad sea producida por
chamanismo y la desconfianza en
que la medicina occidental pudiera
ser efectiva, sumado a los efectos
secundarios de la medicación y a
los cambios constantes de domi-
cilio por parte de los pacientes
fueron las principales causas de las
inasistencias o incumplimiento de
tratamientos.
Las estrategias utilizadas para la
recuperación de enfermos dieron
resultados altamente positivos,
lográndose recuperar a 14 pacien-
tes de los 16 que suspendieron el
tratamiento.
Las visitas domiciliarias y la inter-
vención de los voluntarios fueron
un factor fundamental para recu-
perar a estos pacientes.
Dos pacientes abandonaron el
tratamiento de manera definitiva.
Pese a la estrategia de recupera-
ción que se implementó, no fue
posible lograr que los enfermos
continúen con el tratamiento, las
razones del abandono fueron las
reacciones adversas de la medicina
y la indicación del chamán. Como
se mencionó anteriormente, los
casos de abandono representaron
apenas el 4,35% en relación a
todos los pacientes tratados.
Como se puede observar de los
resultados de la búsqueda activa,
la prevalencia de tuberculosis en
estas comunidades fue de 3.585
por 100.000 hab. esta cifra es
alarmantemente superior a las
cifras oficiales.
Las comunidad más afectada de
tuberculosis fue la comunidad
Cinco de Agosto, esta comunidad
se encuentra a 19 km de Lago
Agrio, a orillas de la carretera a
Quito, con fácil accesibilidad a los
centros urbanos7, esta cercanía a
la zona urbana podría explicar de
alguna manera el alto porcentaje
de infectados, las condiciones
de pobreza en esta comunidad
es mayor que en las otras comu-
nidades que se encuentran más
distantes de las zonas urbanas,
no hay suficiente caza y pesca y la
7 Por la cercanía a los centros urbanos y por la
facilidad de los contactos, los miembros de esta
comuna se han asimilado casi de forma total a
modo de vida de la sociedad nacional” Informe de
Investigación local del proyecto, Milton Montalvo.
producción agrícola se basa en el
cultivo de café y cacao. La segunda
comunidad con mayor casos de
tuberculosis es Guacamayos, esta
comunidad se encuentra muy cerca
de la comunidad Cinco de Agosto,
separada solo por el río Aguarico,
esta cercanía ha hecho que existan
fuertes lazos de parentesco entre
una y otra comunidad, y la convi-
vencia entre estas dos comunida-
des es un hecho habitual.
Se puede concluir que en relación
a la tuberculosis existe un “silencio
epidemiológico”, que se explica por
el sub registro de casos, la ausen-
cia de estrategias para la búsqueda
de sintomáticos respiratorios y
enfermos de tuberculosis, la falta
de capacitación del personal de
salud para enfrentar la enferme-
dad, como los factores más impor-
tantes.
Las metas alcanzadas en el pro-
yecto piloto cumplen con las
expectativas planteadas al inicio del
programa, y el porcentaje de cura-
ción y abandonos de tratamiento
refleja la eficiencia y eficacia del
programa.
Los resultados alcanzados superan
incluso los estándares establecidos
por la Organización Panamericana
de la Salud en los que se establece
un 85% de curación y 10% de
abandono.
Se aplicó la terapia observada Dificultades en general
directa al 100% de pacientes ingre- en esta etapa de diseño/
sados al programa, y se realizó un ejecución del proyecto
riguroso seguimiento a los volunta- piloto
rios a cargo de la administración de
la medicina. Para cerrar la sistematización del
proyecto piloto, se presenta una
En este sentido, se demuestra síntesis de las principales difi-
la efectividad de la estrategia de cultades que se enfrentaron en
trabajo con voluntarios y promo- esta etapa y las respuestas que el
tores de salud . Si bien las actuales equipo propuso para superarlas.
normas del Programa Nacional (Ver tabla siguiente página).
de Tuberculosis, no establecen en
sus procedimientos esta opción,
se puede demostrar que esta es
una alternativa válida para el trata-
miento de la enfermedad en zonas
de dispersión geográfica e inaccesi-
bilidad a los servicios de salud.
Tardanza en el diagnóstico
Se realizó un estudio de la tardanza
en el diagnóstico de los pacientes
diagnosticados en el proyecto, y se
encontró que existió un promedio
de 14.3 meses desde que se inicia-
ron los síntomas hasta que recibie-
ron tratamiento, esto es un reflejo
de las condiciones de salud en que
se encuentran estas comunidades
e indica el estado avanzado de la
33
enfermedad en la que se encon-
traron los pacientes en la zona de
influencia del proyecto, sin que los
servicios estatales de salud hayan
podido establecer ningún tipo de
acción para controlar la enferme-
dad.
Ejecución

Dificultades
Dificultad de comprensión por
parte de las comunidades del pro-
ceso de contagio y enfermedad.
Resistencia inicial de los prestado- • Investigación cultural sobre percepciones para adaptar el tratamiento occidental a
res de la medicina tradicional frente
al tratamiento antituberculoso
Falta de provisión oportuna y efi-
ciente de medicina por parte de la
DPS
Ausencia de un equipo provincial
encargado del programa de tuber-
culosis
Ausencia de experiencias de aplica-
ción del DOTS a nivel nacional
Limitada capacidad resolutiva de la
red de laboratorio provincial.
Limitado involucramiento del per-
sonal operativo del MSP
34
Problemas operativos en la ejecu- • La propia dinámica de la ejecución en terreno determinó que se vayan superando
ción:
Fueron dos instituciones con cul-
turas organizacionales distintas
(ISAMIS y FOISE) las que asumieron
la ejecución del programa, lo que
generó dificultades en el “acopla-
miento” mutuo.
Reacciones adversas de la medi-
cina, especialmente por la situación • Seguimiento permanente de casos
nutricional de la población
Fase II
Expansión de coberturas
a nuevas comunidades de
intervención 2000-2004
Respuestas Una vez concluido el programa ¿Cómo se definieron las
piloto de control de la tuberculosis, nuevas comunidades de
• Abordaje cultural y adaptación del mito del Putupuma. la Federación de Organizaciones
intervención?
Indígenas de Sucumbíos -FOISE-
En esta nueva fase de intervención
analizó la importancia de replicar
la estrategia de intervención en la se define trabajar en todas las
las valoraciones culturales de la población mayor parte de sus comunidades comunidades indígenas filiales de
• Educación comunitaria filiales. la FOISE, empezando por aquellas
• Proceso de intercambio y sensibilización con yachacs comunidades ubicadas en la misma
En esta fase, se dejó de contar con zona del proyecto piloto, es decir
• No se iniciaron nuevos tratamientos, sin que exista una garantía de contar con el en nuevas comunidades de la vía
el apoyo del ISAMIS, por lo que la
esquema completo Quito y vía Coca, porque seguían
FOISE se vio abocada a continuar
• Individualización de tratamientos siendo los focos de infección y
con el trabajo sin esta importante
• El programa tuvo que adquirir medicina como medida de emergencia. paralelamente se continúa con
contraparte.
• Las Organizaciones responsables de la ejecución se encargaron del asesoramiento el seguimiento de las primeras 6
técnico al que funcionó como un comité ad hoc para el seguimiento de la pro- En vista de esto, fue necesario comunidades.
puesta levantar todos los recursos econó-
micos que anteriormente se com- Posteriormente se interviene en las
partían entre las dos instituciones. comunidades del río San Miguel,
• Al ser esta una experiencia pionera en la aplicación de la terapia observada Río Aguarico, cantón Gonzalo
directa, se buscó la participación de varias instituciones para el asesoramiento en Pizarro, cantón Cascales y Lago
la implementación: OPS, Hospital Vozandes, Programa Nacional de Tuberculosis.
Este proceso de búsqueda de
financiamiento duró 6 meses y se Agrio.
• En un primer momento, se trabajó con el Instituto de higiene “Izquieta Pérez”, logró la participación de la casa
pero por dificultades de carácter operativo, se optó por establecer un convenio farmacéutica suiza, SPIRING, El total de comunidades interveni-
para la realización de exámenes con el hospital Vozandes recursos canalizados a través de la das asciende a 57, distribuidas de
Cruz Roja Suiza. la siguiente manera:
• Si bien el personal de salud de los subcentros involucrados en el programa parti-
ciparon de las actividades comunitarias como la detección activa, el seguimiento Vías Coca y Quito:
de pacientes y la capacitación de voluntarios, no se logró institucionalizar la estra-
tegia de intervención en los servicios de salud. Este problema fue abordado en
1. Mushullakta
fases posteriores como ser verá más adelante. 2. 14 de julio
3. Cuchapamba 35
4. Pusino
las diferencias. El cumplimiento cada vez más oportuno de los acuerdos y las 5. Puyo pungo
contrapartes institucionales fue un factor determinante para que las cosas fluyan. 6. Rumipamba
7. Pastaza
8. Pachackutik
9. 5 de Agosto
10. Cooperativa Orellana
11. Nuevos Horizontes
• Notificación por parte de los voluntarios 12. Alto Eno
13. Aucayaku
• Implementación de programas productivos de crianza de pollos, para facilitar a 14. San Lorenzo
los enfermos la disponibilidad de fuentes de proteína animal.
Fase IIII
 Posteriormente se interviene en las Cascales por una médica, un tecnólogo Resultados alcanzados Total de Total población Población %
siguientes comunidades: 43. Chunchuloma laboratorista y un promotor
En la segunda fase de implemen- comunidades según censo examinada
44. Antisuyu de salud, cuyos roles son los
tación del programa, se atendieron examinadas
Río San Miguel 45. Papayu mismos que los descritos en la
primera fase. 57 comunidades, en las que habi-
15. Yanamaru 46. Mushuk causay 57 8.186 4.515 55,16
tan 8.186 personas. Se logró exa-
16. Santa Rosa 47. San José del Aguarico minar a 4.515 de ellas, logrando
17. Tigre Playa 48. Shyris : Se conforma al interior de
un 55,16% de cobertura de aten-
18. Singhué II 49. Alli Shungu la FOISE un equipo técnico
encargado del seguimiento y ción.
19. Singhué central 50. Curiyaku
20. Singhué III 51. Tarupa Shiguango apoyo del equipo de campo,
constituido por el Dr. Vinicio Se identificaron 823 sintomáticos
21. Lorocachi 2 52. Paco Cocha respiratorios que corresponden al
22. Lorocachi Central Mancheno, coordinador general
del proyecto de salud FOISE – 10,05% del total poblacional y el
23. Tasé Lago Agrio: 18,23% de todos los examinados.
24. Samona Yacu CRS y por Fausto Grefa, como Sintomáticos % Pacientes con Prevalencia de
53. Pusino Se diagnosticaron 97 pacientes con Respiratorios Tuberculosis tb
25. Silva yaku responsable del programa de
54. Amazonas tuberculosis, lo que representa una
26. Riera tuberculosis, nombrado por la
55. Alto heno prevalencia de 1.184,95 por cada 1184,95 por
27. Puerto Bolívar FOISE.
56. Auca Yaku 100.000 habitantes. cada 100000
28. Tarapuya 57. Sara Yaku 823 10,05 97 hab
: El proceso de coordinación con
De los pacientes diagnosticados,
Río Aguarico: la Dirección Provincial de Salud
Cabe indicar que en esta fase de 90 fueron declarados curados con
de Sucumbíos continúa en esta
29. Zábalo ejecución de la propuesta se atien- baciloscopías negativas, logrando
etapa de ejecución, lográndose
30. Playas del Cuyabeno den también comunidades indíge- un porcentaje de curación del
un mayor compromiso de la
31. Pucapeña nas pertenecientes a las naciona- 92,78%. Tres pacientes abandona-
institución en el cumplimiento
32. Yana alpa lidades shuar, siona y secoya; así ron el tratamiento, lo que corres- Fallecidos % Curados % de Abandono %
de sus contrapartes, especial-
33. Teikiua como algunas comunidades de ponde al 3,09% y 4 pacientes curación de abandono
mente en lo relacionado con
34. Charap campesinos colonos. fallecieron. tratamiento
la dotación de medicina anti
35. Cehuayá (Siona)
tuberculosa.
36. San Pablo (Siona) 4 4,12 90 92,78 3 3,09
37. Biañá (Siona) Metodología de : Se trabaja en función de las
36 38. Puerto Sinaí (Colona) implementación mismas metas que en la fase 37
39. Heno – Secoya (Secoya) Evaluación de metas
anterior, es decir:
40. Alli Pamba
: La metodología de intervención
se mantiene en sus elementos Conseguir una tasa de cura- Metas propuestas Metas alcanzadas
Gonzalo Pizarro: :
fundamentales, es decir: bús- ción de enfermos del 90% : Conseguir una tasa de detección de casos del 70% Se examinó al 55,16% de la población
41. Panduyaku queda activa de casos, capaci-
42. La laguna tación de voluntarios y promo- : Reducir el abandono de trata- : Conseguir una tasa de curación de enfermos del 90% Se alcanzó un 92,78% de curación de enfermos
tores de salud para la aplicación mientos al 10%
de la terapia observada directa, : Reducir el abandono de tratamientos al 10% El abandono fue del 3,09%
promoción y educación comu- : 100% de pacientes tratados
: 100% de pacientes tratados con terapia observada Todos los pacientes fueron tratados con terapia observada
nitaria. con terapia observada directa.
directa. directa

: Se sigue trabajando con un

equipo de campo conformado

Fase IIII
 Uno de los principales logros de
esta fase fue el de masificar la
estrategia de intervención de 6 a
57 comunidades, incorporando
inclusive comunidades de otras
nacionalidades indígenas.
Este reto fue logrado satisfacto-
riamente, más aún si se toma en
cuenta que se logró mejorar el
porcentaje de curación de enfer-
mos del 88,8% alcanzado en la I
fase al 92,78% y reducir el nivel de
abandono del 3,7 al 3%.
Sin embargo, al ampliar la cober-
tura se tuvo un descenso en el
porcentaje de la población que fue
analizada.
Como se dijo anteriormente, la
metodología de implementación
en esta segunda fase fue la misma
que en la etapa anterior, en sus
elementos centrales, se introduje-
ron algunas modificaciones en pro-
cura de garantizar la sostenibilidad
del proyecto y mejorar su eficiencia
y calidad.
38
A continuación se analizan
los cambios introducidos en
esta fase de ejecución que
fueron los siguientes:
En el año 2000 empieza a funcio-
nar el laboratorio del Instituto de
Higiene Izquieta Pérez en la pro-
vincia, por lo que introducen dos
modificaciones en el programa:
: Por una parte se deja de traba-
jar con laboratorio de campo y
por otra, se empiezan a realizar
los exámenes de laboratorio en
la propia provincia, usando la
capacidad instalada del INH. La
capacidad resolutiva del Instituto
de Higiene permite realizar
localmente baciloscopías y culti-
vos. Las pruebas de resistencia y
sensibilidad se envían al Izquieta
Pérez de la ciudad de Guayaquil.
: El equipo técnico del programa
de tuberculosis de FOISE con-
sidera que este es un avance
fundamental en el proceso de
implantación de la estrategia
DOTS a nivel provincial, no solo
porque reduce costos y facilita la
operación, sino porque el equipo
del INH está fuertemente com-
prometido con el proceso de
control de la tuberculosis.
La Dra. Gisela Baque, responsa-
ble del Instituto Izquieta Pérez en
Sucumbíos identifica las siguientes
dificultades en el trabajo de labora-
torio a nivel provincial:
: No hay estabilidad en el personal
y no siempre se cuenta con labo-
ratoristas en los subcentros, hay
laboratorios implementados en
algunas unidades operativas, pero
no siempre se cuenta con el recurso
humano.
: Como el personal cambia y rota
permanentemente, no solo porque
son rurales, sino por los cambios
políticos en la Dirección de Salud, se
hace necesario que la capacitación
sea continua.
: En el laboratorio provincial solo tra-
bajan dos personas, la Dra. Baque y
una auxiliar. Esto limita la capacidad
para hacer seguimiento a los sub-
centros.
: No se tienen las condiciones ade-
cuadas para hacer cultivos, ya
cuenta con el medio físico ade-
cuado, a pesar de esta dificultad se
procesan los cultivos que llegan al
Instituto.
: Falta sistematización de los datos
de laboratorio, la información no
está al día, por limitaciones de
tiempo.
: Dificultad en el manejo de proto-
colos y normas técnicas en el labo-
ratorio del hospital Provincial. Para
enfrentar esta dificultad, se llevó
adelante un proceso de capacitación
a todo el personal de laboratorio de
la provincia.
: Existen dificultades en la toma de
muestras de esputo; se requiere
mayor capacitación en este aspecto
tanto al personal de los subcentros
de salud, como a los promotores
comunitarios.
: A partir del año 2002 la bús-
queda activa de sintomáticos
respiratorios y enfermos de
tuberculosis se integra a las
brigadas médicas regulares
del programa de salud FOISE
– RIOS. Se toma esta decisión
para lograr reducir costos de
operación e incorporar las
acciones del programa de
tuberculosis al conjunto de la
intervención en salud que rea-
liza la organización indígena.
Para realizar las brigadas de
salud en este periodo se contó
con el apoyo de la Organización
Panamericana de la Salud.
: A partir de este mismo año
se inicia un proceso de inter-
cambio y aprendizaje mutuo
con el programa de control
de la tuberculosis en el can-
tón Archidona, el mismo
que es ejecutado por la
Federación de Organizaciones
de la Nacionalidad Kichwa del
Napo, con el apoyo de la ONG
Desarrollo y Autogestión. Este
programa inició sus activida-
des en el año 99 y en base a
la experiencia de Sucumbíos,
implementó el programa de
control de tuberculosis, incor-
porando las lecciones aprendi-
das y adaptando la estrategia a
la realidad local.
: Los contenidos del programa
de tuberculosis se incorporan
el pensum regular de los pro-
motores de salud de la FOISE,
de tal manera de contar con
una base de recursos humanos
formados para llevar adelante : Para el proceso de educación
la terapia observada directa. comunitaria, se empezaron
Paralelamente se empieza a a utilizar una serie de afiches
desarrollar una línea de acción que retoman el concepto del
consistente en mejorar las des- “Putupuma” para el abordaje
trezas de los promotores de cultural de la enfermedad. Los
salud para que estén en capaci-
afiches fueron un desarrollo del
dad de identificar sintomáticos Proyecto FONAKIN – DYA en
respiratorios por si solos en sus
base a la idea original nacida
propias comunidades y referir- en el proyecto de control de la
los a las unidades operativas del
tuberculosis en Sucumbíos:
Ministerio de Salud correspon-
dientes a su área de influencia. 1. El putupuma dormido, la per-
El resultado de esta estrategia
sona está contenta no sabe que
es que cerca del 20% de todos tiene la enfermedad.
los casos diagnosticados con
tuberculosis, fueron
identificados por los
promotores de salud.
: Se incorpora una
herramienta nueva
para el seguimiento
de pacientes, consiste
en el “Cuaderno del
voluntario” como
herramienta de apoyo
para su trabajo. En el
cuaderno se registran
aspectos relaciona-
dos con la toma de 39
la medicina, evolu-
ción del paciente,
reacciones adversas,
control de contactos
recomendaciones del
médico/a, entre otros.
Fase IIII
 6. Efectivamente, el putupuma, es decir la tuberculosis,
es un enemigo difícil de vencer, especialmente si las
2. El putu- familias ocultan su situación por miedo o vergüenza.
puma se des- (A través de este cartel, se explica el riesgo de morir que
pierta y la per- tienen los enfermos de tuberculosis).
sona empieza
a sentir los 4. No solamente que el putupuma puede enfermar
síntomas de a una sola persona, sino que también puede pasar a
la tuberculosis través de la respiración y contagiar a otros.
(tos, fiebre, (A través de este cartel se explican los mecanismos
cansancio). de contagio).

7. Sin embargo, se puede vencer al putupuma. En la

actualidad, existe tratamiento para la enfermedad, el
mismo que ha demostrado ser efectivo para curar la
tuberculosis.

3. Si no se
40 actúa, los sín- 41
tomas se agra-
van y la per-
sona empeora.
(A través de
este cartel, se
describen los
síntomas y se 5. La familia del enfermo es la que tiene el mayor
explica cómo riesgo de contagiarse y enfermar. El putupuma no 8. A través de este cartel, se grafican los elementos que
la tuberculosis respeta ni sexo ni edad. (A través de este cartel se trabajan en conjunto para vencer a la enfermedad:
ataca a los pul- explica la importancia de realizar estudio de contactos • Una adecuada nutrición.,
mones). de todas las personas enfermas de tuberculosis). • El trabajo solidario de la comunidad, los voluntarios
de salud, los yachakgs o cshamanes, el personal de
salud; y
• El tratamiento antituberculoso.

Fase IIII
 Propuesta para involucrar
al MSP
Dado que en el proyecto piloto
se observó como una debilidad
la limitada participación de la
Dirección Provincial de Salud en la
operación de la propuesta, espe-
cialmente por parte de los equipos
locales de los subcentros de salud,
en esta etapa se propusieron una
serie de medidas encaminadas a
traspasar la metodología de inter-
vención al Ministerio de Salud.
Se contó como un factor para
potenciar esta iniciativa, el hecho
de que se había conformado el
equipo provincial de tuberculosis.
El proyecto de salud FOISE – RIOS
propone entonces a este equipo
desarrollar conjuntamente las
siguientes acciones:
: Levantamiento de la línea de
base
: Capacitación del personal en las
nuevas normas del Programa
42 Nacional de Tuberculosis
: Fortalecimiento de la red de
laboratorios a nivel provincial.
Levantamiento de la línea de
base
Una de las primeras tareas que se
propusieron realizar el equipo pro-
vincial de tuberculosis y el equipo
del proyecto de salud FOISE
– RIOS fue contar con información
sobre la situación en relación con el
manejo de la tuberculosis de todas
las unidades operativas de la pro-
vincia. Para ello se realizaron vistas
de diagnóstico, en las que se aplicó
la guía de línea de base del PNT.
«
Con la colaboración de FOISE,
encaminamos el trabajo en
miras de implementar el nuevo
manual de normas aquí en la pro-
vincia. Para eso se hizo una planifi-
cación de visitas unidad por unidad,
en donde se iba a capacitar al per-
sonal de manera técnica, práctica,
viendo la parte de infraestructura,
los requerimientos. Se hizo a través
de la implementación de una guía
de diagnóstico situacional, que es
la guía del programa nacional. Este
proceso duró 3 meses”
Licenciada Miriam Armas, responsable de
la gestión de medicamentos y enfermería del
equipo provincial de tuberculosis.
Capacitación del personal de Fortalecimiento de la red de Servicios de salud públicos
salud laboratorios a nivel provincial: y fiscomicionales con
Como resultado del levantamiento La participación de la FOISE en laboratorio:
de la línea de base, se pudo eviden- esta iniciativa consistió en el apoyo
ciar la necesidad de capacitación del al proceso de capacitación a la red
personal en el manejo de las normas de microscopistas en la toma de
Cantones y unidades de salud Laboratorio implementado
del Programa Nacional de tubercu- muestras y realización de exáme-
lois. Incluso se llegó a constatar que nes de BAAR.
el 50% de todas las unidades opera- Cantón Gonzalo Pizarro:
1. Lumbaqui No
tivas no contaban con el manual de La idea de esta propuesta consis- 2. Reventador No
normas del Ministerio. tió en “montarse” sobre la red de
microscopistas del programa de
El proceso de capacitación del per- Cantón Cascales:
malaria y elevar su capacidad diag- Sí
sonal involucró a 22 médicos, 25 3. Cascales
nóstica en tuberculosis. El objetivo 4. Sevilla No
enfermeras y 1 obstetra y giró en último de la iniciativa fue el de faci-
torno del manejo de los siguientes litar el diagnóstico de enfermos de
Cantón Cuyabeno:
aspectos: tuberculosis en unidades operativas
5. Tarapoa No
y puestos de salud que no cuentan
: Enfoque clínico y epidemiológico con un laboratorio implementado,
de la tuberculosis pero que al menos disponen de Cantón Putumayo
6. Puerto el Carmen Si
microscopio.
: Antecedentes de la estrategia 7. Unión y Progreso No
DOTS en la provincia y experien-
Para la capacitación de microsco-
cia del proyecto FOISE – RIOS Cantón Shushufindi
pistas se hizo un convenio con el
8. Hospital de Shushufindi Sí
: Marco teórico del programa de Servicio nacional de Erradicación
9. Limoncocha No
tuberculosis de la Malaria –SNEM- tuvo dos
10. San Roque No
semanas de duración y se enfocó
11. Proyecto No
: Atención y seguimiento al fundamentalmente en ampliar la 12. San Pablo No
paciente con tuberculosis capacidad resolutiva de los micros-
copistas para hacer exámenes de 43
: Detección, diagnóstico y trata- BAAR
Cantón Lago Agrio
miento de la tuberculosis 13. Abdón Calderón Sí
14. Estrella del Oriente No
Lamentablemente la propuesta
: Rol del laboratorio en el control
no tuvo continuidad, puesto que
15. Puerto Aguarico No
de la tuberculosis 16. General Farfán No
la mayor parte de este recurso 17. Santa Cecilia No
: Sistema de información y regis- humano formado no permaneció 18. Jambelí No
tros operacionales en la Dirección Provincial de Salud, 19. Dureno No
por los problemas presupuestarios 20. El Heno No
: Manejo del cuaderno del volun- enfrentados para su contratación. 21. Hospital Marco Vinicio Iza Sí
tario de salud como herramienta
para el seguimiento de casos
conjuntamente con promotores
comunitarios
Fase IIII
 Fase III
Momento actual y
proyecciones futuras La FOISE con la asistencia técnica
de RIOS se encuentra diseñando
una propuesta de consolidación del
trabajo emprendido desde el año
97, la misma que tiene como obje-
tivo central, garantizar que en las
unidades operativas del Ministerio
de Salud Pública se aplique la
estrategia de DOTS comunitario
como metodología de control de la
tuberculosis.
Una breve síntesis de esta pro-
puesta se presenta a continuación:
a) Líneas de acción
1. Apoyo al equipo provincial de
tuberculosis
2. Seguimiento, sensibilización y
capacitación a las unidades de
salud seleccionadas
3. Planificación conjunta con las
unidades de salud
4. Reuniones mensuales entre
pacientes – voluntarios y perso-
nal de salud.
5. Capacitación de voluntarios ´
44
6. Establecimiento de un sistema
de referencia, contrarreferencia
y seguimiento de pacientes
7. Fortalecimiento de la red de
laboratorio
b) Zonas de intervención
La propuesta se ejecutará en las
unidades operativas que concen-
tran la mayor cantidad de comuni-
dades indígenas dentro de su área
de influencia. Concretamente se
propone intervenir en las unidades
operativas de:
: Puerto el Carmen
: Cascales
: Gonzalo Pizarro
: Santa Cecilia
: Lumbaqui
1. Apoyo al equipo provincial
de tuberculosis
Se propone ejecutar la propuesta
de manera conjunta con el equipo
provincial de tuberculosis, de tal
manera que se logre institucio-
nalizar la metodología de trabajo
al interior de la DPSS. El énfasis
estará dado en el acompaña-
miento, asistencia técnica y segui-
miento al personal de las unidades
operativas.
2. Seguimiento, sensibili-
zación y capacitación al
personal de salud
: Se propone realizar un proceso
de sensibilización al personal
en aspectos que tienen que ver
con la cultura indígena, el for-
talecimiento de la participación
comunitaria y la integración de
promotores y voluntarios en el
trabajo local de control de la
tuberculosis. Adicionalmente se
tiene prevista una modalidad
de capacitación que integra
tanto eventos formales como
aprendizaje en la práctica, a
través del involucramiento del
personal en la búsqueda activa
de pacientes a través de las bri-
gadas comunitarias, reuniones
técnicas permanentes para ana-
lizar el cumplimiento del proto-
colo técnico y la estrategia de
intervención a implementarse y
monitoreo permanente del pro-
yecto de salud FOISE – RIOS.
: La capacitación del personal va
a considerar de manera priori-
taria, el entrenamiento del per-
sonal de planta, especialmente
de las auxiliares de salud, ya
que son las personas que tienen
más estabilidad y que no rotan
anualmente.
3. Planificación conjunta con
las unidades de salud
Se propone implementar un sistema
de planificación mensual en cada
unidad operativa, de tal manera que
el personal se comprometa con las
acciones del programa de tuber-
culosis y conozca cuales son sus
responsabilidades. La planificación
será mensual y en ella se defini-
rán las fechas para las brigadas de
salud, visitas domiciliarias, estudio
de contactos y control mensual de
pacientes, como actividades centra-
les. Se prevé que en este proceso
de planificación mensual se integren
los promotores y voluntarios de
tuberculosis.
4. Capacitación de
voluntarios
Esta actividad se realizará siguiendo
el pénsum de capacitación
empleado en fases anteriores.
45
5. Establecimiento de un
sistema de referencia
y contrarreferencia de
pacientes
Se buscará generar una relación
de mutuo conocimiento entre el
personal de las unidades operativas
y la asociación de promotores de
FOISE, de tal manera que estos
puedan remitir pacientes a las uni-
dades operativas más cercanas a
sus comunidades.
Fase III
III
 El procedimiento previsto es el
siguiente: Los voluntarios y pro-
motores realizan la identificación
de sospechosos y notifican al
personal de salud de las unidades
y al Proyecto FOISE – RIOS para
la atención y seguimiento de los
casos.
La búsqueda activa de casos en las
comunidades continuará integrada
a las brigadas generales de salud
y no se realizarán brigadas espe-
cíficas para buscar enfermos de
tuberculosis.
Las brigadas se realizarán con
la participación del personal del
Ministerio de Salud; los equipos
de salud que cada subcentro aten-
derá a las comunidades de su área
de influencia y todas las muestras
realizadas en la comunidad, se lle-
varán para su análisis al laboratorio
de cada unidad operativa, cuando
sea posible.
En el caso de las unidades opera-
tivas que no cuentan con labora-
46
torio, las muestras se procesarán
en el Instituto de higiene “Izquieta
Pérez”
«
Yo creo que hay que coger las fortalezas que tienen todas las instituciones
que trabajan en salud en la provincia y yo creo que FOISE tiene una red
impresionante de promotores de salud que están capacitados, lo que el Ministerio
necesita es contactar esa red con las unidades operativas».
Los pacientes sospechosos que se
encuentran en las brigadas serán
registrados para un seguimiento
posterior y referidos a la unidad de
salud que les corresponda. Si se
diera el caso de que en algún sub-
centro no cuente con médico, los
pacientes se referirán a la unidad de
de mayor nivel resolutivo del cantón
Lago Agrio.
Paralelamente, se trabajará con
el personal de salud para mejorar
la identificación de sintomáticos
respiratorios en pacientes mayores
de 15 años que acuden de manera
espontánea a la consulta externa de
la unidad.
El proyecto de salud FOISE – RIOS
apoyará en la búsqueda de casos
durante las brigadas médicas, las
visitas comunitarias y referirá los
casos a las unidades de salud parti-
cipantes.
Los casos referidos por los agentes
locales de salud al proyecto, serán
atendidos por su equipo técnico, el
mismo que realizará los exámenes
pertinentes y referirá los pacientes al
subcentro de salud correspondiente
para iniciar el tratamiento o para
incluirlos en el seguimiento hasta
tener un diagnóstico definitivo.
La contrarreferencia
: Cuando los promotores o
voluntarios de salud, lleven
enfermos a las unidades ope-
rativas, la contrarreferencia se
la hará de manera directa e
individual. La contrarreferencia
incluye el proceso de capacita-
ción del voluntario.
: Cuando los pacientes son remi-
tidos por los promotores o
voluntarios de salud y acuden
solos a la unidad, se registrará
al paciente y, en caso de que
tener tuberculosis, se realizarán
visitas comunitarias para loca-
lizar al promotor o voluntario
que lo envió e iniciar el trata-
miento.
: La contrarreferencia entre el
proyecto de salud FOISE – RIOS
y el resto de unidades de salud
se realizará de manera directa,
es decir, el equipo técnico del
proyecto informará sobre el
estado del paciente, y se asegu-
rará de que se realice el segui-
miento y se inicie o se continúe
el tratamiento. Un mecanismo
para cumplir este propósito,
serán las reuniones mensuales
de planificación.
Sistema de seguimiento
El sistema de seguimiento y refe-
rencia de pacientes están ligados y
se seguirá el siguiente proceso:
Participación del personal de
salud del MSP
: Al paciente que llega a las uni-
dades operativas por distintas
vías, ya sea referido por el hos-
pital por los agentes comunita-
rios de salud, por el proyecto
de salud o de manera espon-
tánea, se le realizará un primer
diagnóstico.
: Una vez que se diagnostica al
paciente de tuberculosis, no se
iniciará el tratamiento inmedia-
tamente; sino que se procederá
a la búsqueda del voluntario de
salud o promotor para que sea
responsable del tratamiento.
: Se realizará el seguimiento del
paciente hasta tener el volunta-
rio de salud.
: Una vez que se cuente con el
voluntario, se iniciará el trata-
miento.
: La medicina se entregará al
voluntario de salud y por nin-
gún motivo, será entregada al
paciente. En el caso de que
el voluntario no acuda con el
paciente, el personal de las uni-
dades de salud y del proyecto
coordinarán para realizar una
visita comunitaria y entregar la
medicina al voluntario.
: En la unidad se llevará un pro-
ceso educativo tanto con el
paciente como con el enfermo.
Participación del proyecto FOISE : Monitorear el proyecto desde la
- RIOS perspectiva comunitaria.
El proyecto contará con un pro-
motor que tiene la responsabilidad : Conocer el manejo del proto-
de apoyar el programa de control colo técnico en lo que tiene que
de la tuberculosis en la provincia. ver a tratamientos y exámenes
Es importante que esta persona de BAAR.
no sea vista como alguien que rea-
liza el trabajo comunitario que le : Llevar registros de las muestras
corresponde a la unidad de salud, enviadas al laboratorio
sino por el contrario, como un
personal de apoyo. Por esta razón : Participar en las reuniones men-
la mayor parte de actividades se suales de voluntarios y enfer-
realizán de manera conjunta. mos.
Entre sus responsabilidades Los voluntarios y promotores de
estarán: salud
Los voluntarios y promotores de
: Conocer todos los pacientes en
salud apoyan todo el proceso de
tratamiento y, conjuntamente
seguimiento de enfermos y sospe-
con el personal de salud del
chosos, en estricta coordinación
MSP, monitorear el cumpli-
con el personal de salud y con el
miento del tratamiento.
proyecto FOISE RIOS.
: Realizar visitas permanentes
a las unidades de salud para
conocer el estado de situación
de los pacientes. 6. Fortalecimiento de la red
de laboratorio
: Hacer un seguimiento de las
47
inasistencias para programar A través de apoyo en el segui-
visitas domiciliarias conjunta- miento de las unidades operativas
mente con el personal de salud, y capacitación del personal.
especialmente con enfermeras
y auxiliares de las unidades ope-
rativas.
:
Realizar el seguimiento de
pacientes sospechosos.
: Motivar a las familias para facili-
tar el estudio de contactos.

Licenciada Miriam Armas, responsable de la gestión de medicamentos

y enfermería del equipo provincial de tuberculosis.

Fase III
 Lecciones aprendidas
: Es importante no llevar progra-
mas de control de tuberculosis
de manera paralela al Ministerio
de Salud Pública y se requiere
de realizar esfuerzos para que
las Direcciones Provinciales de
Salud asuman su responsabili-
dad en el control de la enfer-
medad; su plena participación
define la continuidad o no del
modelo propuesto.
: La ejecución de programas de
control de la tuberculosis efec-
tivos y exitosos no dependen
tanto de recursos económicos
adicionales, cuanto del diseño
de una metodología apro-
piada a al contexto local y una
adecuada asistencia técnica y
acompañamiento al personal de
salud, hasta que las estrategias,
procedimientos y protocolos de
atención se incorporen como
parte de su trabajo cotidiano.
48
: Es necesario consolidar la par-
ticipación de un equipo téc-
nico de profesionales que den
sustento técnico al programa
de manera permanente, en la
provincia cada año hay nuevos
profesionales y se requiere de
capacitación permanente.
: Se requiere lograr el compro-
miso político de las autoridades
de salud para apoyar el pro-
grama de control de la tuber-
culosis, para garantizar la la
sostenibilidad del mismo en el
tiempo.
: Inicialmente se planteó que los
voluntarios de salud no sean
fueran familiares cercanos
del enfermo, sin embargo, la
realidad de la situación geográ-
fica del enfermo, en algunas
comunidades indígenas, obligó
a cambiar esta posición y a
apoyar la formación de volun-
tarios- familiares; este grupo
requirió de mayor motivación y
seguimiento.
: Se planteó la incorporación de
los chamanes en el programa,
para las referencias de pacien-
tes; esto resultó ser más una
visión idílica de la coexistencia
de la medicina tradicional y
occidental. Lo que sí logramos
fue el respeto mutuo para el
desarrollo normal del pro-
grama.
: La estrategia de tratamiento
con DOTS comunitario, es efec-
tiva, incorporando como estra-
tegia el enfoque cultural y la
participación social comunitaria.
: La participación de voluntarios
y promotores de salud encar-
gados de llevar adelante la
estrategia de terapia observada
directa es indispensable en
zonas dispersas y con dificul-
tades de acceso a los servicios
de salud del Estado. El éxito de
esta propuesta depende de un
adecuado sistema de capacita-
ción y seguimiento.