HISTORIA CLÍNICA

SALA:

I.- ECTOSCOPIA: Paciente_ _ _ _ _ _ de aproximadamente _ _ años de edad en aparente estado de _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ quien _ _ presenta _ _ _ _ _ _ signos ectoscópicos destacados _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

II.- ANAMNESIS:

 TIPO:
 CALIDAD DE INFORMACIÓN:
1. FILIACIÓN:
 NOMBRE:
 EDAD:
 SEXO:
 RAZA:
 OCUPACIÓN:
 ESTADO CIVIL:
 GRADO DE INSTRUCCIÓN:
 RELIGIÓN:
 IDIOMA:
 LUGAR DE NACIMIENTO:
 FECHA DE NACIMIENTO:
 LUGAR DE PROCEDENCIA:
 TIEMPO EN LUGAR DE PROCEDENCIA:
 DOMICILIO:
 PERSONA RESPONSABLE:
 FECHA DE INGRESO:
 MODO DE INGRESO:
 FECHA DE HISTORIA CLÍNICA:
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
 TIEMPO DE ENFERMEDAD:
 ENFERMEDAD ACTUAL:
 FORMA DE INICIO:
 CURSO DE LA ENFERMEDAD:
 SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
  RELATO CRONOLÓGICO:

 FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO:
SED:
ORINA:
DEPOSICIONES:
SUEÑO:
VARIACIÓN DE PESO:
3. ANTECEDENTES:
 ANTECEDENTES GENERALES:
VIVIENDA:
 TIPO DE VIVIENDA:
 AGUA/LUZ/DESAGÜE:
 NÚMERO DE BAÑOS:
 NÚMERO DE DORMITORIOS:
 NÚMERO DE PERSONAS:
 CRIANZA DE ANIMALES:
ALIMENTACIÓN:
 NÚMERO DE COMIDAS:
 PREDOMINIO:
VESTIMENTA:
HÁBITOS NOCIVOS:
 ALCOHOL:
 TABACO:
  CAFÉ:
 TÉ:
 DROGAS:
INMUNIZACIONES:
ALERGIAS:
FÁRMACOS DE USO FRECUENTE:
VIAJES EN EL ÚLTIMO AÑO:
TRANSFUSIONES:
GRUPO SANGUÍNEO:
 ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
PRENATALES:
NATALES:
EDAD DE LACTANCIA Y ABLANCTANCIA:
ESCOLARIDAD:
ACTIVIDAD SEXUAL:
 PRIMERA RELACIÓN SEXUAL:
 FRECUENCIA:
 N° DE PAREJAS SEXUALES:
 ULTIMA RELACIÓN SEXUAL:
 USO DE PRESERVATIVO:
ANTESCEDENTES GINECOLOGICOS:
 MENARQUIA:
 FECGA DE ULTIMA REGLA:
 MENOPAUSEA:
 ULTIMO PAPANICOLAU: (resultado):

ANTESCEDENTES OBSTETRICOS:
 PARTOS A TERMINO:
 PARTOS PREMATUROS:
 ABORTOS:
 NUMERO DE HIJOS VIVOS ACTUALMENTE:
 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO:

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
ENFERMEDADES ANTERIORES:
 HOSPITALIZACIONES:
 A
 A
 A
 A
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:

ACCIDENTES:

 ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE/MADRE:

HERMANOS(AS):

HIJOS:

III. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL
A. FUNCIONES VITALES
 Presión arterial: Decúbito Dorsal- Brazo Derecho:_ _ _/_ _ _ mmHg
 Frecuencia Cardiaca: _ _ _ lpm. _ ritmico
 Pulso Arterial Radial: _ _ _ ppm._ rítmico
 Frecuencia Respiratoria:_ _ _ rpm
 Temperatura: ………………..
 Peso:
 Talla:
 IMC:
B. ASPECTO GENERAL
 B.1. Sistema Piloso:
Piel y Faneras
 Piel: tibia al tacto, seca, elástica. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 Uñas:
- Manos: lecho ungueal normal, lleno capilar normal o lento ( _ a _ segundos)
- Pies: lecho ungueal normal, buen estado de higiene._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 Cabello: color _ _ _ _ entrecanado con entradas androgénicas presentes, buena
implantación
 Cejas: color _ _ _ _ _ , _ simétricas, cantidad _ _ adecuada, _ _ conservadas en
cuerpo y cola
 Vello axilar: color _ _ _ _, cantidad _ _ normal
 Vello pubiano: _ _ _ _, cantidad _ _ normal
B.2. TCSC: Conservado, _ _ _ _ tibia al tacto. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

C. SISTEMA LINFÁTICO
A la inspección no se visualiza nódulos que evidencien linfadenopatias.
Palpación:
Cabeza:
 Preauriculares: _ _ se Palpan
 Retroauriculares: _ _ se Palpan

Cuello:
 Submaxilares: _ _ se Palpan
 Submentonianos: _ _ se Palpan
 Cervicales anteriores: _ _ se Palpan
 Cervicales posteriores: _ _ se Palpan
 Occipitales: _ _ se Palpan
 Supraclaviculares: _ _ se Palpan

Miembros superiores:
 Axilares: _ _ se Palpan
 Epitrocleares y radiales: _ _ se Palpan

Miembros inferiores:
  Inguinales verticales y horizontales: _ _ se Palpan
 Poplíteos: _ _ se Palpan
 Maleolares: _ _ se Palpan
 Pedios: _ _ Palpan


D. APARATO LOCOMOTOR:
 EXAMEN ÓSEO:
- Inspección: _ _ Sin Alteraciones, _ _ no deformidades.
- Palpación: No dolor a la palpación, no deformidades.
 FUERZA MUSCULAR:
- Fuerza muscular de miembro superior: conservado en forma simétrica. Tono
muscular conservado
- Fuerza muscular de miembro inferior: conservada en forma simétrica. Tono
muscular conservado
 EXAMEN ARTICULAR:
- COLUMNA VERTEBRAL
 De ubicación central, curvaturas fisiológicas conservadas. No escoliosis.
 C. Cervical: movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación
conservados.
 C. dorsal: movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación
conservados.
 C. lumbar: movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación
conservados.
- MIEMBRO SUPERIOR:
 Hombro: movimientos de abducción, aducción, flexión, extensión, rotación
interna y externa, circunducción conservados, ausencia de deformidades y dolor.
 Codo: movimientos de flexión, extensión, supinación y pronación conservados,
ausencia de deformidades y dolor.
 Muñeca: movimientos de flexión, extensión, rotación interna y externa (desviación
cubital y radial) conservados, ausencia de deformidades y dolor.
 Manos: movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, oposición de
pulgar, conservados ausencia de deformidades y dolor.
- MIEMBRO INFERIOR:
 Coxofemoral: los movimientos de abducción, aducción, flexión, extensión,
rotación interna y externa conservados, ausencia de deformidades y dolor.
 Rodilla: los movimientos de flexión y extensión conservados, ausencia de
deformidades y dolor.
  Tobillos: los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión,
rotación están conservados, ausencia de deformación y dolor.
 Dedos: los movimientos de flexión, extensión, conservados, ausencia de
deformidades y dolor.
2. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA:

 CRANEO: Normocefalo, simétrico, de posición central, no deformidades, no cicatrices, no

evidencia traumatismos.
 CABELLO: Color entrecanado con buena implantación.
 CARA: Rostro simétrico, movimientos faciales conservados, no doloroso a la palpación.
- FRENTE: Simétrica, líneas de expresión presentes.
- REGIÓN ORBITARIA
 Parpados: simétricos, móviles y apertura y oclusión palpebral normal, no
edema.
 Cejas: color simétricas, cantidad adecuada, conservadas en cuerpo y
cola.
 Globo ocular: Simétrico
 Iris: simétricos.
 Pupila: Simétricas, tamaño normal, forma ovalada, foto reactivas, reflejos
de acomodación conservados.
- REGIÓN NASAL: Fosas nasales permeables, presencia de vellos nasales, no masas
palpables.
- REGIÓN AUDITIVA: Pabellón auricular presentes y simétricos de buena implantación,
conserva permeabilidad del conducto auditivo externo, regular estado higiénico y ausencia
de secreciones, ausencia de vellosidades. Audición conservada.
- REGIÓN ORAL:
 Labios: Color rosa, grueso, simétrico y hidratado.
 Comisura labial: Ausencia de lesiones
 Encías: Color rosa, no sangrado
 Dientes: Presencia solo de premolares inferiores
 Mucosa oral: Pálida, con aparente buen estado de hidratación.
 Lengua: color rosa, movilidad conservada
 Úvula: Color rosa, posición central, no lesiones
 Amígdala: normotroficas, no signos de inflación.

B. CUELLO

 Inspección: Forma cilíndrica, móvil tamaño normal, no ingurgitación yugular.

  Palpación: Tráquea central móvil, tiroides no palpable. No se palpan adenopatías ni
masas.

C. TORAX Y PULMONES:
 Inspección:
o Relación inspiración/espiración … : … (normal)
o Tipo respiratorio: toracoabdominal
o Frecuencia respiratoria:
o Forma de tórax: Normolíneo
o Simétrico
 Palpación:
o Amplexación: …Normal
o Vibraciones vocales: Presentes
 Percusión: Sonoridad conservada
 Auscultación:
Murmullo vesicular: …Normal
D. APARATO CARDIOVASCULAR:
 Examen Periférico:
Pulso:
Frecuencia: …..
Ritmo: …. Rítmico
Amplitud: …..Normal ………….
Simetría: ……Simétrico en ambos brazos
Pulsos:
Carotideo: …Normal
Humeral: ….Normal
Radial: ….Normal
Cubital: …..Normal
Ingurgitación Yugular: Negativo …..
 Examen Precordial
Inspección: No es visible choque de punta
Palpación: No es palpable choque de punta
Auscultación:
Foco Aórtico: Sin soplos, primer ruido disminuido y segundo ruido audibles
Foco Pulmonar: Sin soplos, primer y segundo ruido audibles
Foco Tricúspideo: Sin soplos, primer y segundo ruido audibles
Foco Mitral: Sin soplos, primer y segundo ruido audibles