FRATURAS OCULTAS DO PLATÔ TIBIAL: ESTUDO DE TRÊS CASOS POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Fraturas ocultas do platô tibial: estudo
de três casos por ressonância magnética*
ROGÉRIO CARNEIRO BITAR1, CLEBER ANTÔNIO JANSEN PACCOLA2, JORGE ELIAS JR.3
RESUMO
Os autores relatam três casos de fratura oculta do pla-
tô tibial evidenciados pelos exames de ressonância mag-
nética do joelho, os quais foram solicitados quando, na
presença de um trauma agudo de joelho, o exame clínico
foi dificultado pela dor e edema, com radiografias sim-
ples negativas.
Unitermos – Ressonância magnética; platô tibial; fratura oculta
SUMMARY
Occult fractures of the tibial plateau: report of three cases
by magnetic resonance imaging
The authors report three cases of occult fractures of the
tibial plateau evidenced by magnetic resonance imaging of
the knee. The MRI was required when clinical examination
was complicated by pain, swelling, associated injuries of lig-
aments and menisci and the X-rays taken from the acute trau-
ma of the knee were normal.
Key words – Magnetic resonance imaging; tibial plateau; occult
fracture
INTRODUÇÃO
O uso da ressonância magnética para detecção de lesões
do ligamento cruzado anterior e meniscos já está bem conso-
lidado(3,5,6). Adicionalmente, a ressonância magnética tem
* Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. e Serv. de Radiodiag. do
Hosp. das Clín. da Fac. de Med. de Ribeirão Preto – Univ. de São Paulo.
1. Acadêmico do sexto ano médico.
2. Prof. Titular do Dep. de Cirurg., Ortop. e Traumatol.; Membro da SBOT.
3. Prof. Assist. do Serv. de Radiodiagn.
Endereço para correspondência: Rogério Carneiro Bitar, Rua Floriano Pei-
xoto, 870, apto. 34 – Centro – 14010-200 – Ribeirão Preto, SP. Tel. (016)
636-4060 (residência) ou (016) 610-5566 – 3649 (bip). Secretaria do Servi-
ço de Radiodiagnóstico: (016) 602-2640.
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mostrado grande capacidade para avaliação de um largo es-
pectro de anormalidades das estruturas do joelho(8,11). Estas
lesões incluem as lesões do ligamento cruzado posterior, li-
gamentos colaterais, mecanismo extensor, presença de cor-
po estranho, osteonecroses, osteocondrites dissecantes e pa-
tologias sinoviais(5). Pouca atenção tem sido dada para a ocor-
rência de lesões traumáticas ocultas ósseas e a capacidade da
ressonância magnética em detectar estas lesões(5).
Dentre as lesões ósseas traumáticas do joelho, estudamos
as fraturas ocultas do platô tibial. Fraturas ocultas são aque-
las que não são identificadas nos exames radiológicos con-
vencionais, mas detectáveis pela ressonância magnética(7).
Principalmente devido à dor, edema, lesões associadas dos
ligamentos e meniscos, o diagnóstico clínico destas fraturas
fica prejudicado(7). Assim, as fraturas ocultas do platô tibial
acabam sendo um achado fortuito do exame de ressonância
magnética de joelho, com história de um trauma agudo. O
curso clínico destas fraturas, quando isoladas, geralmente é
benigno, com a instituição do tratamento conservador ade-
quado, não necessitando de tratamento cirúrgico com todas
as implicações e custos que este acarreta.
MATERIAL E MÉTODOS
No período de 5 de agosto de 1996 a 5 de agosto de 1997,
foram revisados todos os exames de ressonância magnética
de joelho do Serviço de Radiodiagnóstico do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP,
totalizando 174 exames. Dentre estes, detectamos três casos
de fratura oculta do platô tibial, expressos como relato de
caso. Todos os casos tinham radiografias simples normais.
Os exames foram revistos por um radiologista do Serviço de
Radiodiagnóstico e um cirurgião ortopédico do Departamento
de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da FMRP-USP. Fo-
ram avaliados sexo, idade, mecanismo de trauma, queixa e
duração, o exame físico específico, hipóteses diagnósticas e
os exames radiológicos: radiografia simples e ressonância
magnética (1.5 Tesla) do joelho).
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R.C. BITAR, C.A.J. PACCOLA & J. ELIAS JR.
Fig. 1A – Radiografia simples em AP e P do joelho D, sem sinais de fratura
RELATO DOS CASOS
Caso 1 – H.R.M., sexo masculino, 45 anos de idade, pe-
dreiro, com história de há um mês ter sofrido queda da esca-
da em pé, com o joelho direito fletido e uma entorse em
valgo subseqüente. Referia dor intensa e discreto aumento
de volume do joelho. Negava instabilidade e travamento.
Ao exame físico, o paciente apresentava derrame articular
de pequeno volume e dor intensa à palpação do joelho, prin-
cipalmente na interlinha medial, o que dificultou o exame.
Os exames para detecção de lesão ligamentar (Lachman, ga-
vetas anterior e posterior) foram todos negativos. No entan-
to, o paciente referia bastante dor ao exame do menisco me-
dial, tendo Apley positivo. A principal hipótese diagnóstica
aventada foi de se tratar de uma lesão do menisco medial. As
radiografias simples em ântero-posterior e perfil não mos-
travam sinais de fratura (fig. 1A).
O exame de ressonância magnética (fig. 1B) realizado duas
semanas após a consulta evidenciou um traço de fratura, sem
desvio significante no platô tibial lateral, com área hipoin-
tensa em T1 e hiperintensa em T2. Presença de hiperintensi-
dade de sinal no interior do menisco lateral e medial, com
fissura horizontal do corno posterior do menisco medial, além
de um derrame articular de médio volume. Os ligamentos e
demais estruturas estavam todos íntegros. Foi indicada ar-
troscopia e retorno em três meses para nova avaliação. No
retorno, o paciente apresentava dor discreta na flexão do joe-
lho direito. Ao exame: ausência de dor à palpação, dor leve à
flexão forçada com rotação externa da tíbia e Apley negati-
vo. Suspensa a indicação cirúrgica e dado retorno livre para
o paciente.
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Fig. 1B – Ressonância magnética do joelho D (pesada em T1) que eviden-
cia um traço vertical de fratura (área hipointensa), sem desvio, no platô
tibial lateral, nas incidências em perfil e axial, respectivamente
Fig. 2A – Radiografia simples em AP e P do joelho E (realizada no exte-
rior), sem sinais de fratura
Caso 2 – G.R., sexo feminino, 27 anos de idade, estudan-
te, com história de ter sofrido entorse do joelho esquerdo há
uma semana, quando esquiava na neve. A paciente refere ter
procurado assistência médica local, sendo feita a hipótese
diagnóstica de lesão ligamentar. Realizada radiografia sim-
ples do joelho, que não mostrou sinais de fratura (fig. 2A),
sendo então submetida a várias punções articulares, com dre-
nagem de sangue. Ficou internada uma semana, recebendo
proposta de cirurgia para reparo ligamentar. Atendida no Ser-
viço de Ortopedia do Hospital das Clínicas da FMRP-USP,
apresentava dor intensa no joelho esquerdo, o qual veio imo-
bilizado. A avaliação ligamentar ficou prejudicada pela dor
intensa nas manobras, razão pela qual foi revista três sema-
nas após. Nessa ocasião, a dor persistia, quando foi decidido
indicar uma ressonância magnética. O exame evidenciou fra-
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Fig. 2B – Ressonância magnética do joelho E (pesada em T1) evidencia

fratura proximal da tíbia com pequeno degrau (traço vertical no perfil e Fig. 3A – Ressonância magnética do joelho D (pesada em T1) evidencia
semicircular à direita no axial, respectivamente) fratura com diástase dos fragmentos na região epifisária proximal da tíbia
anteriormente (áreas hipointensas em região da eminência intercondilar no
perfil e axial, respectivamente)

tura proximal da tíbia, com pequeno degrau e demais estru-

O exame de ressonância magnética proporciona alto con-
turas íntegras (fig. 2B). Instituiu-se tratamento conservador,
traste entre os tecidos e oferece alta resolução multiplanar.
com carga parcial no primeiro mês e carga total após, com
Devido a esta capacidade, o grau de cominuição, depressão,
boa evolução.
incongruência e orientação dos fragmentos da fratura são fiel-
Caso 3 – M.N.R., sexo feminino, 39 anos de idade, em-
mente detectados pela ressonância magnética e essenciais na
pregada doméstica, com história de queda com trauma dire-
determinação do plano terapêutico(2).
to sobre o joelho direito há 15 dias. A paciente queixava-se
As fraturas ocultas podem ser identificadas pelo exame de
de dor intensa e aumento de volume do joelho. Negava ins-
ressonância magnética em pacientes com dor aguda ou crô-
tabilidade, mas referia episódios de travamento do joelho.
nica, sem sinais de fratura à radiografia simples inicial. Nes-
Ao exame, a paciente apresentava derrame articular de mé-
ses casos, pode haver envolvimento dos côndilos femorais,
dio volume, dor intensa, teste de Lachman, estresse em val-
platô tibial ou patela, sendo mais freqüente o do platô tibial,
go e varo, gaveta anterior e posterior negativos, mas um Apley
principalmente do lateral(1), uma vez que geralmente o me-
duvidoso para menisco medial. Fez-se a hipótese diagnósti-
canismo de lesão é uma pressão em valgo ou força axial so-
ca de lesão do menisco medial. As radiografias simples nas
bre o joelho estendido fazendo com que o côndilo lateral
incidências ântero-posterior e perfil não mostraram altera-
femoral comprima o platô tibial lateral(2).
ções, não evidenciando fratura. O exame de ressonância mag-
O aspecto típico das fraturas ao exame de ressonância
nética revelou fratura com diástase dos fragmentos na região
magnética é o de imagens lineares que se estendem para a
epifisária proximal da tíbia anteriormente, em topografia de
superfície articular (figs. 1B e 2B), com redução da intensi-
inserção do ligamento cruzado anterior (fig. 3A). O ligamento
dade de sinal nas seqüências pesadas em T1 e aumento desta
cruzado anterior apresentava contornos borrados e alteração
nas seqüências pesadas em T2. Nas fases agudas e subagu-
de sinal sugestivo de lesão. Os meniscos tinham formas e
das, a zona de edema, hemorragia ou resposta hipervascular
contornos preservados, demais estruturas íntegras. A pacien-
é vista ao redor da fratura (fig. 1B). Este não linear compo-
te abandonou o seguimento.
nente é também de baixo sinal em T1 e alto sinal em T2.
Quando ocorre consolidação, existe redução da intensidade
DISCUSSÃO
de sinal em todas as seqüências.
O achado pela ressonância magnética de fraturas ocultas Nos casos relatados, chamamos a atenção para uma enti-
chama a atenção para o fato de possível confusão de diag- dade cujo diagnóstico é extremamente dificultado pela im-
nósticos no paciente com trauma do joelho, uma vez que, possibilidade de um exame clínico adequado e onde a radio-
freqüentemente, a lesão é atribuída ou está associada a le- grafia simples inicial não mostrou sinais de fratura. Nesses
sões ligamentares ou meniscais(4,5,9,10). casos, a persistência ou agravamento do quadro clínico inca-
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R.C. BITAR, C.A.J. PACCOLA & J. ELIAS JR.
pacitante motivou, geralmente, a realização do exame de res-
sonância magnética.
Portanto, nos casos de trauma agudo de joelho, com radio-
grafia simples normal e cujo exame clínico não seja típico
de lesão ligamentar ou meniscal, sem melhora com trata-
mento, entendemos que a ressonância magnética é o exame
de imagem mais indicado na confirmação ou exclusão de
um diagnóstico de ruptura meniscal ou ligamentar, bem co-
mo pode detectar fraturas ocultas, requerendo, com isso, mu-
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danças na conduta terapêutica. Tal possibilidade diagnóstica
deve sempre ser lembrada nos casos com o quadro clínico
apresentado.
Provavelmente, um estudo prospectivo, em que se investi-
gue de forma sistemática a presença de fraturas ocultas atra-
vés da ressonância magnética em pacientes com trauma agu-
do de joelho, vá surpreender maior número de casos do que
em avaliação exclusiva pelo exame clínico e radiografias sim-
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