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FICHA DE ANAMNESE PARA APLICAÇÃO DE REIKI

NOME COMPLETO: __________________________________________________________ DATA NASCIMENTO: _____/ ____/____


MORA COM QUEM? __________________________________ ESTADO CIVIL: _________________ FILHOS: ________
ENDEREÇO: __________________________________________________ ESTADO: ______ PROFISSÃO: ______________________
SEU Nº CELULAR: ____________________ Nº RESIDENCIAL: ______________________ Nº COMERCIAL: ____________________
COMO ENTRAMOS EM CONTATO? ________________________ QUAL É O MELHOR HORÁRIO: _________________________________
E-MAIL: _____________________________________________ DESEJA RECEBER NOSSO E-MAIL? ____________________________
EM CASO DE EMERGÊNCIA, QUEM PODEMOS CONTATAR? ____________________________________________________________________
QUAL É A SUA RELIGIÃO? _______________________ É PRATICANTE ATIVO? ______________________________________________
CONHECE REIKI? __________ JÁ RECEBEU REIKI? _______ POR QUAL MOTIVO? _________________________________________
________________________________________________________________ QUEM NOS INDICOU? __________________________
QUAL É O SEU PESO? __________ Kg QUAL É A SUA ALTURA? __________ Cm USA LENTE DE CONTATO? ______________
BEBE BASTANTE ÁGUA? ___________________________ QUAL É A FREQUÊNCIA? ________________________________________
BEBE REFRIGERANTE? ________________________ QUAL É A FREQUÊNCIA: ______________________________________________
POR DIA, QUANTAS REFEIÇÕES VOCÊ FAZ? ___________ SUA ALIMENTAÇÃO DE MANHÃ É COMPLETA? ______________________
COMO É O SEU HÁBITO ALIMENTAR? ___________________________________________________________________________________
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COMO ESTÁ SEU COLESTEROL? ____________ TRIGLICÉRIDES? ____________ PRESSÃO ARTERIAL? ________________
GLICOSE? ___________ TEM DIABETES? __________ TEM OU TEVE CASO DE DIABETES NA FAMÍLIA? ________________
OUTROS EXAMES: ____________________________________________________________________________________________________
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TSA? __________ TEM OU TEVE CASO(S) DE CÂNCER DE PRÓSTATA NA FAMÍLIA? _______________________________________
TEM OU TEVE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS (DST)? QUAL? _____________________________________________________________________
EXERCE ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA? QUAL(IS)? ___________________________________________________________________________
QUAL A FREQUÊNCIA DAS ATIVIDADES FÍSICAS? _________________________________________________________________________
COSTUMA CAMINHAR? ________________ COM QUE FREQUÊNCIA? _____________________________________________________
DORME BEM? __________ POR QUAL MOTIVO? ___________________________________________________________________
VOCÊ FUMA? ________ TEMPO? __________ QUAL A FREQUÊNCIA? _____________________________________________
VOCÊ PAROU DE FUMAR? ________ HÁ QUANTO TEMPO? __________ COMO CONSEGUIU? __________________________
COSTUMA BEBER? _________ FREQUÊNCIA: _____________________________________________________________________
TEM OUTROS VÍCIOS? ______________________________________________________________________________________________

COMO VOCÊ SE SENTE A NIVEL DO:


FÍSICO – CORPORAL: ______________________________________________________________________________________________
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EMOCIONAL: ___________________________________________________________________________________________________
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PSÍQUICO – MENTAL: ______________________________________________________________________________________________
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ESPIRITUAL: _____________________________________________________________________________________________________
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OUTROS PROBLEMAS (DETALHAR) ____________________________________________________________________________________
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TOMA MEDICAMENTOS? QUAIS? _____________________________________________________________________________________
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ENFERMIDADES/CIRURGIAS ANTERIORES (DETALHAR) ____________________________________________________________________
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OBSERVAÇÕES: ___________________________________________________________________________________________________
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INSPEÇÃO GERAL
CABELOS: _____________________ PELE: __________________________________________ MÃOS: __________________
PÉS: ___________________ OLHOS: ________________ HÁLITO: __________________ BARRIGA: _____________
OUTROS INDICADORES: ____________________________________________________________________________________________

CONSIDERAÇÕES FINAIS: _______________________________________________________________________________________________


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ENTREVISTADOR: DATA DA ANAMNESE: / /

ESPAÇO HOLÍSTICO BAMBU – PRL 2013