Borang RPS/SR

(Diisi dalam 3 salinan)

UNIT SEKOLAH RENDAH

JABATAN / PEJABAT PENDIDIKAN NEGERI KEDAH
BORANG RAYUAN PENEMPATAN SEMULA (RPS)

MAKLUMAT MURID

1. Nama Kanak-Kanak : .........................................................................................................................

2. Tarikh Lahir : .......................................... 3. No. My Kid : .....................................

4. Warganegara : ..............................................................

5. Alamat : .......................................................................................................................

MAKLUMAT RAYUAN SEMULA

6. Ditempatkan di sekolah : .......................................................................................................................

7. No. Permohonan Penempatan : ............................ 8. Tarikh : ..........................................

MAKLUMAT RAYUAN SEMULA

9. Nyatakan nama sekolah untuk rayuan

Pilihan 1 : ..........................................................................

Pilihan 2 : ..........................................................................

Pilihan 3 : ..........................................................................

10. Nyatakan sebab-sebabnya :

(Sila sertakan dokumen sokongan : Surat beranak murid, kad pengenalan ibu bapa, surat nikah, bil
elektrik/air)

PERAKUAN IBU BAPA/PENJAGA PENGESAHAN GURU BESAR

Dengan ini saya mengakui bahawa segala Disahkan benar

Keterangan di atas adalah benar

................................................................... .......................................................
Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga (Tandatangan dan cop Guru Besar)
Nama : Tarikh :
No. KPT :
Tarikh :

Untuk Kegunaan PPD/JPN : PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH BALING SIK

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN UNTUK PENEMPATAN SEMULA DI SEKOLAH :

..................................................................................................................................................................

......................................................... ..........................................................
b.p. Pengarah Pendidikan Negeri kedah (Tarikh)