Capítulo
Evaluación de la quemadura: decisiones
8 de tratamiento
Tam N. Pham, Nicole S. Gibran y David M. Heimbach
Índice
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Fisiopatología de la quemadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Valoración de la profundidad de la quemadura. . . . . . . . . .88
Mecanismos de la lesión térmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Introducción
Los avances en la reanimación de los pacientes quemados ha
mejorado mucho la supervivencia, por lo que la muerte por shock
por quemaduras ahora es infrecuente. En el siglo XXI, la rápida
recuperación y la buena evolución funcional del paciente con
quemaduras gira, en gran medida, en torno al tratamiento ade-
cuado de las quemaduras.
Quizá el mayor avance introducido en el cuidado de las heri-
das hasta la fecha ha sido la institución de la escisión quirúrgica
precoz de la quemadura con una estrategia de cierre inmediato
o diferido de la herida personalizada en cada caso1-4. Durante
muchos años, las quemaduras se trataron mediante el lavado dia-
rio, retirada de tejidos muertos y aplicación de algún tipo de
panacea tópica hasta que las heridas cicatricen por sí solas o apa-
rezca tejido de granulación en el lecho de la herida. Las quema-
duras dérmicas superficiales cicatrizaron en un plazo de 2 sema-
nas y las quemaduras dérmicas profundas cicatrizaron en muchas
semanas si se previno la infección. Las quemaduras de grosor
completo pierden su escara en 2-6 semanas mediante la produc-
ción de enzimas procedentes de bacterias y por el desbridamien-
to diario en la cama del enfermo. Los injertos de epidermis se
aplicaron normalmente entre 3 y 8 semanas después de la lesión.
Se consideraba aceptable una supervivencia del injerto del 50%
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y la aplicación de un segundo injerto finalmente cerraba la heri-
da. La prolongada e intensa respuesta inflamatoria hacía que las
cicatrices hipertróficas y las contracturas formaran parte del tra-
tamiento normal de las quemaduras.
Las quemaduras que curan en un plazo de 3 semanas lo hacen
sin cicatriz hipertrófica ni deterioro funcional, si bien se pueden
producir cambios de pigmentación a largo plazo. Las quemadu-
ras que necesitan más de 3 semanas en cicatrizar producen cica-
trices hipertróficas antiestéticas y pueden dar lugar a contractu-
ras que provocan el deterioro funcional. Con pocas excepciones,
el cuidado de las heridas de última generación implica la escisión
temprana y la aplicación de un injerto en todas las quemaduras
que no cicatrizan antes de 3 semanas. El problema es determi-
nar qué quemaduras cicatrizarán en 3 semanas.
La valoración de la quemadura requiere comprender la biolo-
gía de la piel y los cambios fisiopatológicos causados por la lesión
térmica. La técnica estándar para determinar la profundidad de
la quemadura en el siglo XXI sigue siendo la valoración clínica
de la herida por un especialista en quemaduras con experiencia.
Las decisiones de tratamiento deben tomarse teniendo en cuenta
el mecanismo de la lesión, ya que influye siempre en el potencial
de cicatrización de la herida y, por tanto, rige el tiempo de la
intervención quirúrgica.
Fisiopatología de la quemadura
Biología de la piel
La piel es el mayor órgano del cuerpo humano y está formada
por dos capas: la epidermis y la dermis. El grosor de la epidermis
varía entre las distintas partes del cuerpo, desde 0,05 mm en los
párpados a más de 1 mm en las plantas5. La mayor parte del
grosor de la piel procede de la dermis, que varía con la edad, el
sexo y la localización en el cuerpo. La piel sirve como protección
frente a las pérdidas de líquidos y electrólitos, infecciones y
radiación, y proporciona la regulación térmica. A través del con-
tacto con la piel, la persona obtiene claves sobre el entorno que
le rodea mediante el tacto y la percepción de la temperatura y el
dolor. Además, el aspecto de la piel es un determinante principal
de la identidad y afecta a las interacciones interpersonales.
La epidermis más celular deriva del ectodermo y su célula
principal es el queratinocito. Esta célula comienza su división y
diferenciación en la capa basal y se desplaza progresivamente
hacia el exterior en 2-4 semanas6 siguiendo las cuatro capas
externas de la epidermis: el estrato espinoso, el estrato granu-
loso, el estrato lúcido y el estrato córneo. Los queratinocitos
pierden sus núcleos en el estrato lúcido y se convierten en célu-
las muertas aplanadas en el estrato córneo. Otras células impor-
tantes de la epidermis son los melanocitos, que producen el
pigmento melanina esencial para la protección frente a la radia-
ción ultravioleta, y las células de Langerhans, que realizan la
fagocitosis y la presentación de antígenos extraños. La epider-
mis es capaz de realizar el proceso de cicatrización regenera-
tiva, ya que deriva del ectodermo. Por tanto, las lesiones epi-
dérmicas puras cicatrizan por regeneración y sin cicatrización.
Los queratinocitos proliferan a partir de los anejos de la dermis
(folículos pilosos, glándulas sudoríparas) y los bordes de la
herida hasta conseguir la reepitelización. Los melanocitos
deplecionados después de la lesión, sin embargo, se regeneran
más lentamente y menos predeciblemente, lo que puede provo-
car cambios permanentes en la pigmentación de la herida cica-
trizada7,8.
La zona de la membrana basal conecta la epidermis con la
dermis a través de unas proyecciones de la epidermis (crestas
epidérmicas) que establecen interdigitaciones con las proyeccio-
nes de la dermis (papilas). Las estructuras fundamentales que
estabilizan la unión dermoepidérmica son las fibrillas de anclaje
de colágeno VII derivadas de los queratinocitos, que se extien-
den hacia la dermis9,10. Esas fibrillas de anclaje pueden tardar
varias semanas (y, a veces, meses) en madurar durante la cicatri-
zación de la quemadura. Las pequeñas fuerzas de cizallamiento
87
 CAPÍTULO 8 • Evaluación de la quemadura: decisiones de tratamiento
pueden provocar roturas, ampollas y, a veces, una cierta pérdida
de la epidermis hasta que maduran las interdigitaciones.
La dermis con abundante matriz extracelular deriva del
mesodermo y se divide en la dermis papilar, más superficial, y la
dermis reticular, más profunda. Las fibras de colágeno constitu-
yen la parte más extensa de la estructura de la dermis. Su orien-
tación organizada permite el estiramiento y proporciona la fuerza
tensora de la piel11. Las fibras elásticas confieren las propiedades
elásticas de retracción de la piel. El ciclo metabólico de las proteí-
nas (por degradación, producción y remodelado) se incrementa
con la tensión mecánica y durante la cicatrización, lo que explica-
ría la elevada plasticidad de la piel. El colágeno y la elastina se
sintetizan en los fibroblastos, la célula principal de la dermis. El
componente no fibroso de la dermis se denomina sustancia fun-
damental y está formado por glucosaminoglicanos y proteogluca-
nos como ácido hialurónico y condroitín sulfato, cuyas funciones
son atrapar el líquido para mantener una matriz semilíquida
y regular las comunicaciones intercelulares mediante la unión y
iberación de mediadores inflamatorios12. Las estructuras anexia-
les (glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos)
se originan en la dermis y atraviesan la epidermis. Al estar recu-
biertas con queratinocitos de la epidermis, estas estructuras apor-
tan las células epiteliales necesarias para la reepitelización des-
pués de una lesión parcial de la dermis. El plexo de capilares de la
dermis aporta los nutrientes necesarios a las estructuras celula-
res de la dermis y epidermis, aunque después de producirse una
herida las células endoteliales también median en las respuestas
inflamatorias locales y sistémicas13. Los nervios sensoriales, que
atraviesan la dermis hacia la epidermis, también tienen un papel
significativo después de una lesión, ya que median en el dolor y
el picor, modulan la inflamación y parecen influir en la fase de
remodelado de la cicatrización de la herida14,15. La dermis, al igual
que otras estructuras derivadas del mesodermo, cura no sólo por
regeneración, sino también por fibrosis y cicatrización.
Cambios fisiopatológicos en la lesión térmica
La aplicación de calor en la célula provoca la desnaturalización
de las proteínas y la pérdida de la integridad de la membrana
plasmática. La temperatura y la duración del contacto tienen un
efecto sinérgico, de manera que se produce la necrosis celular
después de 1 segundo de exposición a 69 °C, o después de 1 hora
a 45 °C16. Después de una quemadura, la necrosis se produce en
el centro de la lesión y va siendo progresivamente menos intensa
hacia la periferia. Por tanto, la descripción que hizo Jackson en
1953 de las tres zonas de lesión aún sigue vigente en los conoci-
mientos actuales del concepto de la quemadura17 (v. figura 8.1).
La zona de coagulación se sitúa en el centro de la herida, donde
no quedan zonas viables. Rodeando esta zona está la zona de
estasis, que se caracteriza por una mezcla de células viables y no
viables, vasoconstricción capilar e isquemia. Esta zona tenue
representa la zona «de riesgo» y se puede convertir en necrosis
si hay hipoperfusión, desecación, edema e infección. Sin embar-
go, estos cambios se pueden revertir con un tratamiento apropia-
do de la herida18. Los factores sistémicos, como la edad avanza-
da, diabetes y otras enfermedades crónicas, también suponen un
mayor riesgo de «conversión» de esta zona de estasis. La perife-
ria de la quemadura es la zona de hiperemia, con células viables
y vasodilatación mediada por los mediadores locales de la infla-
mación. El tejido de esta zona normalmente se recupera comple-
tamente, a menos que se complique por una infección o hipoper-
fusión intensa.
Como el tratamiento médico tiene, en su mayor parte, un
escaso impacto en la evolución de la zona de coagulación, se ha
intentado prevenir la necrosis en la zona de estasis. Por vía sis-
témica, la protección de esta zona sensible se consigue con rehi-
dratación adecuada, evitación de sustancias vasoconstrictoras y
prevención de la infección19,20. Localmente, el tratamiento ópti-
88
Figura 8.1 Tres zonas de Jackson de la lesión en una quemadura
de tobillo: (a) zona de coagulación, (b) zona de estasis, y (c) zona de
hiperemia.
mo de la herida consiste en vendajes que no desequen la herida,
antimicrobianos tópicos y vigilancia frecuente de la herida 21-23.
El interés por enfriar la herida para reducir la extensión de
la lesión puede detectarse ya en la antigüedad 24 pero, hasta la
fecha, carecemos de evidencias firmes de su eficacia. Para ser
eficiente, el enfriamiento debe tener lugar inmediatamente des-
pués de la lesión y no debe sustituir otras prioridades en la eva-
luación del paciente herido. También desconocemos la tempera-
tura y la duración óptimas del enfriamiento25-27; de hecho, un
enfriamiento excesivo o prolongado puede ser perjudicial por-
que favorece la vasoconstricción y la hipotermia sistémica28,29.
En las normas actuales de la American Burn Association se reco-
mienda limitar el enfriamiento a 30 minutos en el tratamiento de
quemaduras leves 30. Asimismo, las modalidades de mejorar la
perfusión de la dermis y bloquear el acceso a la lesión de los
mediadores inflamatorios liberados también han despertado un
gran interés. Se han descrito beneficios en estudios experimen-
tales con muchos fármacos como la heparina, fármacos antiinfla-
matorios esteroideos y no esteroideos, inhibidores del tromboxa-
no y factor de crecimiento epidérmico 31-39. A pesar de todo, su
uso se mantiene en el ámbito de la investigación porque ninguno
ha obtenido una amplia aceptación para el uso clínico.
Valoración de la profundidad de la quemadura
Observación clínica
Las quemaduras pueden afectar a una o ambas capas de la piel y
se pueden extender hacia la grasa subcutánea, el músculo e
incluso las estructuras óseas40. Las quemaduras que afectan sólo
a la epidermis son eritematosas y muy dolorosas, pero no forman
ampollas. La mayoría de las quemaduras solares encaja en esta
categoría de lesión epidérmica superficial. Tras 3 o 4 días se des-
prende la epidermis muerta y se reemplaza por los queratinoci-
tos en regeneración.
Las quemaduras dérmicas superficiales se extienden hasta la
dermis papilar y típicamente forman ampollas. Las ampollas
pueden no aparecer inmediatamente después de la lesión y las
quemaduras que se creían superficiales pueden diagnosticarse
posteriormente como quemaduras dérmicas a lo largo del día2.
Una vez retirada la ampolla de una quemadura de grosor parcial
superficial, la herida se ve rosa, húmeda e hipersensible al tacto.
El tratamiento de la herida suele ser doloroso, ya que al descu-
brirla se permite el contacto con las corrientes de aire. Esas heri-

das palidecen con la presión y el flujo sanguíneo hacia la dermis
aumenta con respecto al de la piel normal debido a la vasodila-
tación. Con el tratamiento apropiado de la herida, las quemadu-
ras dérmicas superficiales suelen cicatrizar en 2-3 semanas sin
riesgo de dejar cicatrices y, por tanto, no requieren cirugía.
Las quemaduras dérmicas profundas penetran en la dermis
reticular y, en general, tardarán 3 semanas o más en cicatrizar.
También se forman ampollas, pero la superficie de la herida apa-
rece de un color rosa y blanco moteado inmediatamente después
de la lesión (v. figura 8.2). El paciente se queja de molestias y
presión más que de dolor. Cuando se aplica presión a la quema-
dura, los capilares se rellenan lentamente o nada. La herida a
menudo es menos sensible a los pinchazos que la piel circundan-
te normal. En el segundo día, la herida puede verse blanca y
normalmente está bastante seca. Como norma, se debe escindir
y aplicar un injerto en las quemaduras de grosor parcial cuya
predicción es que no cicatrizarán en 3 semanas.
Las quemaduras de grosor completo afectan a toda la dermis
y se extienden en el tejido subcutáneo. Su aspecto puede ser
carbonizado, como cuero, firme y deprimido cuando se compara
con la piel adyacente normal. Esas heridas son insensibles al tac-
to ligero y a los pinchazos. Las quemaduras de grosor completo
no carbonizadas pueden ser engañosas. Como las quemaduras
dérmicas profundas, pueden tener un aspecto moteado. Rara-
mente palidecen con la presión y su aspecto puede ser blanco y
seco. En algunos casos, la quemadura puede ser traslúcida con
vasos coagulados visibles en su zona profunda. Algunas quema-
duras de grosor completo, en particular las escaldaduras por
inmersión o las lesiones por «asado» (provocadas por calor con-
vectivo), tienen un aspecto rojo y un observador sin experiencia
las puede confundir con una quemadura superficial de la dermis.
Sin embargo, estas quemaduras no palidecen con la presión. Las
quemaduras de grosor completo se deben escindir e implantar un
injerto inicialmente, para acelerar el proceso de recuperación del
paciente y prevenir la infección y la formación de cicatrices
hipertróficas.
La decisión más difícil del tratamiento se refiere a las quema-
duras de grosor parcial que tienen una profundidad intermedia.
En esta situación, el factor determinante para saber si estas que-
maduras cicatrizarán en 3 semanas puede ser sólo cuestión de
décimas de milímetro. Sería mejor denominarlas quemaduras
«indeterminadas», ya que su cicatrización podría ser evidente tras
las valoraciones seriadas efectuadas a lo largo de varios días. Tal
como se demuestra en los estudios histológicos, la quemadura
sigue un proceso dinámico que alcanza su máximo a los 3 días41-43.
La evaluación inicial por un cirujano con experiencia para estable-
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b sin injertos de piel extensos, pueden cubrir grandes zonas y se
a
Figura 8.2 Quemadura de la extremidad inferior que tiene componentes
de una quemadura superficial de la dermis (a) con un aspecto húmedo,
rosado y mojado, así como una quemadura más profunda en la dermis
(b) con zonas rosas y blancas de aspecto moteado.
Mecanismos de la lesión térmica
cer si una quemadura indeterminada de la dermis cicatrizará en
3 semanas tiene una exactitud sólo del 50%-70%44-46.
Ayudas a la evaluación clínica
Desde que se reconoció que muchos pacientes se podrían bene-
ficiar de una cirugía precoz, se inició una búsqueda intensa de
un diagnóstico más preciso de la profundidad de la quemadura.
Se han probado varias técnicas basadas en la fisiología de la piel
y en las alteraciones producidas por la quemadura. Estas técni-
cas son mejores, dependiendo de la capacidad de detectar célu-
las muertas o colágeno desnaturalizado (biopsia, ecografía,
colorantes vitales)17,47-50 ; el color de la herida (reflejo de la luz51;
cambios físicos, como edema (estudios de resonancia magnéti-
ca) 52, y alteraciones del flujo sanguíneo (fluoresceína, estudios
con Doppler láser y termografía) 53-55. Por desgracia, ninguna de
esas técnicas ha demostrado ser mejor que las valoraciones clí-
nicas seriadas efectuadas por un profesional con experiencia en
quemaduras. No obstante, varios grupos han descrito reciente-
mente los beneficios clínicos del uso de un estudio con láser
Doppler sin contacto para las quemaduras de grosor indetermi-
nado43,56. Esta técnica proporciona un mapa en color de la per-
fusión de la quemadura que se suma a la valoración del médico.
Es una prueba bien tolerada, ya que el escáner se mantiene a
cierta distancia de la herida, y quizá sea más fiable al no hacer-
se presión en la herida. Además, esta prueba se puede repetir
tras varios días para documentar los cambios dinámicos en la
perfusión del lecho de la herida. Si bien es una herramienta pro-
metedora, el estudio con láser Doppler sin contacto no ha sido
aún ampliamente adoptado en la práctica clínica debido a su
reproducibilidad variable.
Mecanismos de la lesión térmica
Quemaduras por fogonazos y llamas
Las quemaduras por fogonazos y llamas representan aproxima-
damente la mitad de los ingresos en las unidades de quemados
regionales americanas. Las explosiones de gas natural, propano,
gasolina y otros líquidos inflamables provocan un calor intenso
durante un período de tiempo muy breve. En particular, la gaso-
lina tiene vapores muy inflamables que son 3 o 4 veces más den-
sos que el aire. A temperatura ambiente, estos valores difunden
por encima del suelo y se pueden acumular en los espacios cerra-
dos. Las víctimas describen a menudo un uso inapropiado de la
gasolina como un acelerante del fuego (quema de basuras, fuegos
al aire libre). La ropa, si no se incendia, protege frente a estas
quemaduras por fogonazo, que, en consecuencia, adoptarán una
distribución en zonas expuestas, estando las heridas más profun-
das en la zona que miraba a la fuente de ignición. En su mayor
parte, las quemaduras por fogonazo alcanzan capas más profun-
das de la piel en proporción a la cantidad y clase del combustible
que explote. Aunque estas quemaduras cicatrizarán, en general,
pueden asociar a daños térmicos en las vías respiratorias altas.
Al contrario que las lesiones por fogonazo, las quemaduras
por llamas afectan invariablemente a la dermis profunda, si no
llegan a ser de grosor completo tras una exposición prolongada
al calor intenso. Si bien la incidencia de lesiones por incendios
domésticos ha disminuido con la llegada de los detectores de
humos, el descuido al fumar, el uso incorrecto de líquidos infla-
mables, los accidentes de tráfico y el incendio de la ropa por
estufas o calentadores aún exigen el pago por su utilización. Los
pacientes cuya ropa de cama o vestimenta han ardido raramente
escapan sin alguna quemadura de grosor completo. Muchas víc-
timas de incendios domésticos también son propensas a sufrir
lesiones más profundas por la intoxicación o confusión causadas
por el envenenamiento por monóxido de carbono. En un estudio
89
 CAPÍTULO 8 • Evaluación de la quemadura: decisiones de tratamiento

de varias unidades de quemados, el 28% de las quemaduras por

llamas se produjo en los pacientes con niveles altos de etanol y el
51% de las víctimas de incendios se comportó erróneamente al
intentar escapar57. La pérdida de la conciencia expone a la vícti-
ma al calor por convección que se acumula en una habitación
ardiendo. Este tipo de lesión por «asado» puede aparecer enga-
ñosamente como superficial con un epitelio intacto ante los ojos
de un observador sin experiencia, pero realmente se trata de una
quemadura de grosor completo.

Escaldaduras
Las escaldaduras por agua caliente son la siguiente causa más
frecuente de quemaduras en EE. UU. A pesar de los programas
educativos, la epidemiología y la incidencia de las escaldaduras
en todo el mundo han cambiado muy poco. La profundidad de la
lesión por escaldadura depende de la temperatura del agua, del
grosor de la piel y de la duración del contacto. El agua a 60 °C
crea una quemadura profunda de la dermis en 3 segundos pero
causará la misma lesión en 1 segundo a 69 °C. Un café recién
preparado con una cafetera eléctrica automática está a unos
82 °C. Cuando entra en la cafetera, la temperatura del café se
acerca a 70 °C. El agua hirviendo causa quemaduras profundas
de la dermis, a menos que la duración del contacto sea muy bre-
ve. Las sopas y salsas, que tienen una consistencia más espesa,
se mantendrán más tiempo en contacto con la piel e invariable-
mente provocan quemaduras dérmicas profundas. En general, la
profundidad de la quemadura tiende a ser menor en las áreas
expuestas que en las áreas vestidas. La ropa retiene el calor y
mantiene el líquido en contacto con la piel más tiempo. En con-
secuencia, las escaldaduras son un mosaico de quemaduras dér-
micas superficiales e indeterminadas. Un ejemplo frecuente es el
del niño pequeño que alcanza un cacharro que está situado por
encima de su cabeza y se tira el agua caliente por encima. Su cara
tendrá una quemadura superficial, el tronco tendrá una quema-
dura de grosor indeterminado y la piel bajo el pañal tendrá una
quemadura profunda de la dermis.
Las escaldaduras por inmersión son profundas a menudo
como consecuencia de la exposición prolongada de la piel, la
temperatura del agua no necesita ser tan alta como en las escal-
daduras por vertido58,59. Se producen en personas que no perci-
ben la molestia de la inmersión prolongada (p. ej., el paciente
diabético que mete su pie en agua caliente), o personas que no
pueden escapar del agua caliente (como niños pequeños, ancia-
nos o personas con discapacidades físicas o cognitivas). Este últi-
mo grupo de personas vulnerables es más susceptible a sufrir
escaldaduras no accidentales60,61. Los niños víctimas de escalda-
duras no accidentales representan el 2% de todos los niños ingre-
sados en nuestro centro de quemados. Las lesiones circunferen-
ciales de la extremidad o las quemaduras simétricas en las nalgas
y el periné del niño son ejemplos que deben hacer sospechar el
matrato (v. figura 8.3). En otras páginas de este texto se puede
encontrar una descripción detallada del reconocimiento y trata-
miento de las quemaduras intencionadas. En consecuencia,
el médico responsable de la evaluación debe valorar minuciosa-
mente si la historia que se ha dado coincide con la distribución y
causa probable de la quemadura. Para ello, lo mejor es contar
con un cirujano experto en quemaduras que esté familiariza-
do con la distribución y etiología de las quemaduras.
La grasa y el aceite caliente provocarán lesiones dérmicas
profundas o incluso lesiones de grosor completo. Al cocinar, la
grasa y el aceite se calientan a un nivel por debajo de su punto
de humo para evitar olores desagradables por su descomposi-
ción. El punto de humo de la mantequilla es de 177 °C, 204 °C
para la manteca y 232 °C para el aceite de maíz. Los aceites
usados en la cocina alcanzan el punto de fogonazo a los 316 °C.
Las quemaduras dérmicas profundas son frecuentes cuando la
víctima intenta llevar la sartén con aceite en llamas al exterior y
Fiura 8.3 Escaldadura por inmersión en un niño. Las flechas indican la
conservación de las fosas poplíteas bilateralmente: el niño dobló las
rodillas en un movimiento reflejo para evitar el contacto con el agua
caliente.
se empapa, en lugar de poner una tapa sobre la sartén para apa-
gar el fuego. La extensión de las lesiones provocadas por aceites
domésticos sigue invariablemente un patrón similar62. Primero,
se afecta una muñeca y el antebrazo. La víctima, presa del páni-
co, suelta la sartén y se salpica los pies, a veces hasta los muslos
o el tronco. El suelo se vuelve resbaladizo por la grasa vertida, y
la víctima se cae y se quema la espalda y las nalgas. Aproxima-
damente el 30%-40% de las quemaduras por grasa requieren la
escisión y la aplicación de un injerto62,63.
El alquitrán y el asfalto provocan una clase especial de escal-
dadura. La cuba situada en la parte alta del camión utilizado para
reparar un tejado mantiene el alquitrán a una temperatura de
204-260°C. Las quemaduras causadas por el alquitrán proceden-
te directamente de la cuba son invariablemente de grosor comple-
to. En el momento en que el alquitrán se dispersa sobre el tejado,
su temperatura ha disminuido hasta un punto en el que la mayo-
ría de las quemaduras afectan a la dermis profunda. La evalua-
ción inicial consiste en retirar el alquitrán para poder evaluar la
profundidad de la lesión. Para ello, se puede aplicar una pomada
de vaselina bajo un vendaje que se cambiará, volviendo a aplicar
la pomada cada 2-4 horas hasta que se haya disuelto el alquitrán.
Para eliminar satisfactoriamente el alquitrán sin dañar la quema-
dura se puede usar el espray para eliminar adhesivo.
Las escaldaduras de grosor parcial se pueden tratar sin pro-
cedimientos no quirúrgicos durante 10-14 días, a menos que
sean evidentemente profundas. Las quemaduras se deben
escindir con aplicación de un autoinjerto en cuanto esté claro
que no cicatrizarán en 3 semanas. Desai y cols. confirmaron la
validez de este proceder en un estudio aleatorizado 64. Las
escaldaduras extensas en niños (aproximadamente el 25% de
la SC) se escindieron precozmente (antes de 72 horas) o des-
pués de 2 semanas tras la lesión. Las escisiones fueron signifi-
cativamente menores en los niños del grupo de escisión tardía,

90

mientras que se consiguió la reepitelización sin realizar cirugía
en la mitad de los casos.
Quemaduras por contacto
Las quemaduras por contacto son consecuencia del contacto con
metales, plástico, vidrio o carbones calientes. Si bien tienen, en
general, un tamaño pequeño, las quemaduras por contacto son
un problema porque la lesión es a menudo muy profunda (v. figu-
ra 8.4). La profundidad de la quemadura se puede predecir por
la temperatura del material y la duración del contacto. Por tanto,
en los accidentes industriales los materiales fundidos provocan
instantáneamente una quemadura que se extiende por debajo de
la dermis. Asimismo, una víctima inconsciente que se encuentre
sobre una manta calentadora por la noche tendrá una quemadu-
ra que se extendería hacia la grasa y, a veces, el músculo. Los
accidentes industriales relacionados con presas u otros objetos
pesados calientes pueden provocar tanto quemaduras por con-
tacto como lesiones por aplastamiento. En esas circunstancias, el
médico debe anticipar la posibilidad de sufrir una mionecrosis
extensa y mioglobinuria a pesar de que la herida tenga un tama-
ño relativamente pequeño. Las quemaduras por contacto con un
silenciador caliente suelen ser de grosor completo y requieren la
escisión y la aplicación de un injerto. Los accidentes de tráfico en
los que la víctima queda atrapada bajo un silenciador o el bloque
de la máquina provocan defectos significativos que requieren la
cobertura con colgajos de la herida65.
Las quemaduras domésticas por contacto afectan a menudo a
la palma de la mano y los dedos en niños pequeños. El niño,
confiado, pone su mano en una estufa de leña, una chimenea,
una plancha o la puerta del horno66. Con el tratamiento intensi-
vo de la herida y de la mano, la mayoría de las quemaduras de
la palma de la mano de profundidad intermedia curan en
2-3 semanas. Por otro lado, las quemaduras profundas de la pal-
ma no operadas cicatrizan desde los bordes, con una contractu-
ra de la palma que provoca una discapacidad permanente. Se
debe moderar la decisión de realizar la escisión con aplicación
de un injerto usando injertos de piel de espesor parcial o de
grosor completo en las quemaduras profundas de la palma67,68 al
saber que las terminaciones nerviosas sensoriales propias de la
piel lisa (corpúsculos de Pacinian y Meissner) no se pueden
reemplazar con un injerto cutáneo. Por tanto, parece prudente
esperar un período de observación de 2-3 semanas con férulas
y ejercicios intensivos.
Quemaduras por un producto químico
Las quemaduras por un producto químico, causadas normalmen-
te por ácidos o álcalis fuertes, son principalmente el resultado de
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Figura 8.4 Quemadura profunda por contacto en un anciano que
estaba inconsciente cerca de una estufa. Las flechas indican las huellas
que dejó la rejilla de la estufa en la cara lateral del muslo.
Mecanismos de la lesión térmica
accidentes industriales, limpiadores de sumideros, ataques y uso
indebido de disolventes fuertes. Las quemaduras por un produc-
to químico provocan el daño progresivo hasta que se inactivan
los productos químicos al reaccionar con el tejido o por dilución
con el lavado con agua. Si bien las circunstancias personales son
variables, las quemaduras por ácido son normalmente más auto-
limitadas que las producidas por álcalis. El ácido tiende a «cur-
tir» la piel, creando una barrera impermeable que limita la pos-
terior penetración del ácido. Por otro lado, los álcalis se combinan
con los lípidos cutáneos y continúan «disolviendo» la piel hasta
que se neutralizan.
El tratamiento inicial consiste en diluir el agente causante con
agua abundante, preferiblemente en el lugar del accidente. A este
respecto, muchos lugares de trabajo industriales están ahora
equipados con duchas y estaciones de lavado ocular para este uso.
Se deberá irrigar la zona de contacto de la víctima durante 15 o
20 minutos como mínimo. Se aplicará un papel de pH en la que-
madura para verificar que el fármaco se ha neutralizado. Está
contraindicado intentar neutralizar los álcalis con ácidos (y vice-
versa) porque esas maniobras son peligrosas y pueden inducir
una reacción exotérmica que provocaría una lesión térmica
superpuesta a la quemadura producida por el producto químico.
Una excepción a la norma de la irrigación es la exposición a un
producto químico en polvo. En este caso, es más seguro cepillar
el agente. Ejemplos de productos químicos secos habituales son el
hormigón seco, cemento e hidróxido sódico. Una quemadura de
grosor completo por un producto químico puede parecer engaño-
samente superficial, que provoca en la clínica sólo un cambio de
coloración marronácea leve de la piel. La piel puede aparecer
intacta durante los primeros días después de la quemadura y sólo
entonces empieza a desprenderse espontáneamente. A menos que
el observador pueda estar absolutamente seguro, las quemaduras
por un producto químico se deben considerar dérmicas profundas
o grosor completo hasta que se demuestre lo contrario.
Las quemaduras causadas por cemento húmedo pueden ser
irritantes. Los trabajadores se arrodillan en el cemento húmedo
o entra cemento en sus botas o guantes y no presentan síntomas
durante horas69-71. En el momento en que buscan ayuda médica,
las heridas son ya profundas y la mayoría necesita la aplicación
de un injerto.
Las quemaduras por ácido fluorhídrico (HF) pueden llegar a
ser muy destructivas. El HF es muy utilizado en el grabado de
placas de circuitos, disolventes para limpieza y disolventes para
pinturas. El HF coagula la piel en el lugar de la exposición. Los
iones fluoruro penetran en la piel y provocan la destrucción de
tejidos profundos al combinarse con el calcio y el magnesio de la
célula72,73. El fluoruro también es un veneno metabólico que inhi-
be las enzimas clave del metabolismo celular. Una quemadura del
10% de la SC provocada por HF puede poner en peligro la vida
del sujeto debido a la hipocalcemia sistémica74; sería uno de los
casos en los que está indicada la escisión quirúrgica de la herida.
Al igual que en el caso del cemento, el trabajador puede no mos-
trar síntomas durante varias horas después de la exposición, cuan-
do se desarrolla un dolor intenso en los dedos afectados. El retra-
so o el tratamiento inadecuado pueden llevar a la amputación. Las
recomendaciones más antiguas de geles tópicos con calcio75,76 y la
inyección directa de gluconato cálcico en el tejido afectado han
sido reemplazadas en la actualidad por la infusión intraarterial de
iones calcio en los vasos que perfunden la zona lesionada77-80. Este
tratamiento es casi mágico, con la desaparición inmediata del
dolor y una destrucción tisular mínima. Sin embargo, este trata-
miento ya no tiene ningún papel en la prevención del daño tisular
una vez que se resuelven los síntomas agudos.
Quemaduras eléctricas
Las quemaduras eléctricas son en realidad quemaduras térmicas
producidas por un calor de muy alta intensidad cuando el cuerpo
91
 CAPÍTULO 8 • Evaluación de la quemadura: decisiones de tratamiento
de la víctima se convierte en una resistencia accidental. Las lesio-
nes de bajo voltaje (menos de 440 voltios) causan raramente daños
significativos más allá de una pequeña quemadura térmica pro-
funda en los puntos de contacto. La excepción a esta regla es el
niño que muerde una conexión eléctrica activa81. Su saliva com-
pleta el circuito entre los polos positivo y neutro y el cortocircuito
puede causar una quemadura grave dentro de la boca y los labios.
Las quemaduras que afectan a la comisura de la boca tienen un
alto riesgo de provocar contracturas tardías y justifican la aplica-
ción de una férula y un régimen de ejercicios intensivos82,83. Ade-
más, la separación de la escara de la esquina de la boca en los
días 7-40 después de la lesión se asocia a una hemorragia intensa
de la arteria labial que requiere su control quirúrgico84. Las lesio-
nes de alto voltaje (más de 1000 voltios) son más propensas a
causar la destrucción de tejidos profundos. De hecho, la mayoría
de las quemaduras eléctricas están relacionadas con el puesto de
trabajo (es decir, trabajadores de la construcción, de tendidos eléc-
tricos y de materiales eléctrificados). En este caso, la destrucción
extensa de los tejidos profundos puede tener lugar bajo una herida
relativamente pequeña y de aspecto inocuo (v. figura 8.5).
La elevada resistencia en los puntos de contacto de la piel
protege en parte, por ejemplo, la mano callosa proporciona una
resistencia dos veces mayor que una piel normal y cinco veces
mayor que la resistencia de la piel mojada. Por otro lado, la resis-
tencia alta del interior del cuerpo de la víctima causa más daños.
A medida que la electricidad se desplaza por el cuerpo, la ener-
gía eléctrica se convierte en calor en proporción directa a la
corriente y a la resistencia eléctrica. La necrosis muscular pro-
funda puede producirse en zonas adyacentes al hueso, que tiene
una resistencia alta85,86. Una parte más pequeña del cuerpo que
conduce la electricidad generará un calor más intenso con menos
disipación. Por tanto, es frecuente la destrucción total de los
dedos, las manos, los antebrazos, los pies y las piernas, mientras
que el tronco disipa normalmente suficiente corriente para impe-
dir un daño extenso en las vísceras (a menos que la herida de
entrada o salida se sitúe en el abdomen o el tórax) 87-89. Las que-
maduras por arco eléctrico son más frecuentes cuando la corrien-
te sigue la trayectoria más directa y no una trayectoria más larga
de una resistencia aparentemente menor. Estas lesiones se pro-
ducen en articulaciones que están cercanas en el momento de la
lesión. Lo más frecuente es encontrar quemaduras en la cara
palmar de la muñeca, la fosa antecubital cuando el codo está
flexionado y la axila si el hombro está en aducción.
Hay dos razones para una cirugía precoz en el paciente con
quemaduras eléctricas. La necrosis masiva de tejidos profundos
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92
a b
Figura 8.5 Punto de contacto con el alto voltaje en la rodilla de un
electricista: (a) antes y (b) después del desbridamiento. Fue necesaria la
escisión hasta el tejido muscular (flecha) para obtener un lecho viable de
la herida.
puede provocar acidosis o mioglobinuria que no desaparecerá
con las técnicas estándar de reanimación. En esta circunstancia
inusual se pueden necesitar con urgencia fasciotomías, desbrida-
miento mayor y amputación. Con mayor frecuencia, la tumefac-
ción tisular aumenta el riesgo de síndrome compartimental. Es
obligada la vigilancia estricta de la extremidad lesionada. La
liberación del compartimento está indicada si hay signos de neu-
ropatía periférica progresiva. Por tanto, el empeoramiento del
nervio mediano o (con menor frecuencia) del nervio cubital de la
mano lesionada indican la necesidad de una liberación inmedia-
ta de los nervios mediano o cubital en la muñeca. Se ha propues-
to el escáner de tecnecio como ayuda a identificar el músculo
dañado y necrótico90, pero no ha conseguido un uso generaliza-
do. Esta prueba es demasiado sensible para detectar el daño en
grupos musculares profundos no expuestos que, si se dejan a su
libre evolución, se fibrosará y no necesitará la escisión91.
Si no se necesita la descompresión o el desbridamiento inme-
diatos, la cirugía definitiva puede efectuarse entre 3 y 5 días,
antes de que se produzca la contaminación bacteriana y después
de que se delimite la necrosis tisular 91,92. En ocasiones, está indi-
cado aplicar algunas medidas extraordinarias como injertos
vasculares para reemplazar las arterias coaguladas y colgajos
libres urgentes93,94, pero el cirujano debe saber que estos proce-
dimientos en realidad aumentan la morbilidad y prolongan la
recuperación del paciente. Una prótesis bien ajustada podría
conseguir una funcionalidad mejor que una mano o un pie débi-
les y con sensibilidad disminuida.
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