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All'Istituto Nazionale della Previdenza Sociale

Direzione Centrale Risorse Umane

Casella Postale n. 215


ALLEGATO " 1 "
00144 - Roma

SPAZIO RISERVATO ALL'ISTITUTO SPAZIO RISERVATO ALL'ISTITUTO

CONCORSO PUBBLICO, PER ESAMI, A COMPLESSIVI 50 POSTI NEI RUOLI DEL


PERSONALE DELL' INPS, AREA FUNZIONALE B, POSIZIONE ECONOMICA B1
(SCRIVERE A CARATTERE STAMPATELLO E BARRARE LE CASELLE CHE INTERESSANO)

Il/la sottoscritto/a CHIEDE di partecipare al concorso, per esami, per il conferimento di 50


posti, Area B , posizione economica B 1. A tal fine, sotto la propria responsabilità,

consapevole che le dichiarazioni rese e sottoscritte nella presente domanda hanno valore
di autocertificazione e che nel caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci, si applicano le sanzioni
previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, DICHIARA:
sesso:
COGNOME.........................................................................................
M F
NOME.........................................................................................

DATA DI NASCITA ...../...../19..... COMUNE DI NASCITA ................................................................

PROV. O STATO ESTERO DI NASCITA ................ CODICE FISCALE ....................................................

RESIDENTE IN (VIA/PIAZZA) .................................................... LUOGO ..........................................

PROV. ............. C.A.P. ................. STATO CIVILE .....................................

EVENTUALE RECAPITO TELEFONICO ...................................................................

EMAIL (FACOLTATIVA) ...................................................................................

DA COMPILARE SOLO IN CASO DI RECAPITO DIVERSO DALL'INDIRIZZO DI RESIDENZA

Il/la sottoscritto/a chiede che le comunicazioni relative al concorso vengano inviate al


RECAPITO PER LE
COMUNICAZIONI

seguente indirizzo: (via/piazza) .................................................................................


luogo ............................................ prov. ........................... C.A.P. .........................
presso ............................................................................................................
eventuale recapito telefonico .........................................................
email (facoltativa) ........................................................................
di essere in possesso della cittadinanza italiana ovvero della cittadinanza di uno
CITTADINANZA E
DIRITTI POLITICI
degli Stati membri dell' Unione Europea .......................................................
...............................................................................................................
di godere dei diritti politici e di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di:
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indicare il motivo della eventuale
cancellazione o mancata iscrizione ………………………………………………………………………………..

di essere in possesso del seguente diploma quinquennale di scuola media secondaria di


TITOLI DI STUDIO

secondo grado: ..................................................................................................


conseguito nell' anno: ................ presso: ............................................................

........................................................................................................................
indirizzo ............................................................................................................
città: ………………………………………………
STRANIERA
LINGUA

INGLESE FRANCESE TEDESCO SPAGNOLO

di aver prestato servizio presso (art. 3, co. 5, lett. l) ...............................


EVENTUALI SERVIZI
PRESTATI PRESSO
PUBBLICHE AMM.NI

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di non essere decaduto, destituito, di essere in regola con le norme


CONDIZIONI IDONEITA’

dispensato o licenziato da impieghi relative agli obblighi militari (in caso


affermativo specificare nelle note)
pubblici (in caso affermativo specificare nelle
IMPIEGO

note)
di non avere condanne penali o
di essere fisicamente idoneo procedimenti penali pendenti
(in caso affermativo specificare nelle note)
all’impiego

di avere diritto alla riserva del 10% dei posti, a favore delle persone disabili, di cui
comma 2, lettera a), del bando di concorso.
RISERVA POSTI E TITOLI PREFERENZA

di aver diritto alla riserva dei posti del 10% di cui al comma 2, lettera b), dell' art. 1
del bando di concorso, in quanto .....................................................................

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....................................................................................................................

di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parità di merito previsti


dall' art. 5, comma 4, del decreto del Presidente della Repubblica del 9/5/1994,

n. 48 7 e successive modificazioni: .............................................................


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di essere portatore di handicap ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104 e che,
pertanto necessita di assistenza e/o di eventuali tempi aggiuntivi per
l' espletamento delle prove d' esame
(indicare, in tal caso, il tipo di ausilio necessario in relazione al proprio handicap e l' eventuale
richiesta di tempi aggiuntivi, allegando alla presente istanza apposita certificazione medica)
HANDICAP

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SERVIZIO
SEDE DI

di sottostare all' obbligo di permanenza nella sede di prima assegnazione per un periodo
non inferiore ai 5 anni, ai sensi dell' art.1, comma 230, della legge 23 dicembre 2005, n.266.

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NOTE

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L' INPS è autorizzato ad utilizzare i dati personali forniti per le finalità di gestione del
PERSONALI

concorso. I medesimi dati possono essere comunicati a soggetti terzi che forniscono
DATI

specifici servizi di elaborazione di dati strumentali allo svolgimento della procedura


stessa ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.

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(luogo e data)

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(firma)