Prof. Dr.

Octávio Marques Pontes Neto

Serviço de Neurologia Vascular e Emergências Neurológicas
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
Medtronic
- Speaker
- Steering Committee do estudo RESILIENT (Solitaire®)

Boehringer-Ingelheim
- Speaker

Financiamentos de pesquisa:
- CNPq (474295/2010-9; 482721/2013-8; 402388/2013-5)
- FAPESP (2012/51725-2)
- CAPES (402388/2013-5 )
- Coordenador da Rede Nacional de Pesquisa em AVC do CNPq

Presidente da Associação Rede Brasil AVC

Mortalidade por doenças cerebrovasculares
no mundo de 2004 até 2030

AVC é a segunda causa de morte no mundo e a

principal causa de incapacidade no adulto.
Mortalidade por AVC no mundo

(Donnan G et al. Lancet 2008)

Dez principais causas de óbito no Brasil em 2005
 Principais Causas de Mortalidade no Brasil
entre 2004 e 2013
120000

100000

80000

Doenças isquêmicas do coração

60000

Doenças cerebrovasculares
40000

20000

0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Doenças isquêmicas do coração 86.791 84.945 90.644 92.568 95.777 96.386 99.955 103.486 104.397 106.788
Doenças cerebrovasculares 90.93 90.006 96.569 96.804 98.962 99.262 99.732 100.751 100.194 100.05

Pontes-Neto OM et al. (in press); DATASUS

AVC: enorme desafio de saúde pública

ÓBITOS

Infartos silenciosos
Internações múltiplas
Comorbidades
Infecções de repetição
Prejuízo laboral
Demência vascular
Incapacidade
Dependência funcional
Subtipos de AVC

Isquêmico Hemorrágico
80% dos casos 20% dos casos

8
TRATAMENTO DO AVC ?

9
 Tratamento do AVC isquêmico agudo
Evidências Científicas nível 1A
 Trombólise endovenosa até 4,5 horas.

 Internação em Unidade de AVC.

 Tratamento endovascular de resgate para AVC por oclusão proximal.

 Craniectomia descompressiva para edema malígno por AVC extenso.

 AAS na prevenção da recorrência precoce nas primeira 4 semanas.

TPA endovenoso nas primeiras 3 horas do início dos sintomas

Aumento de 30% no número de pacientes com incapacidade

mínima ou ausente em 3 meses

 Risco de hemorragia cerebral de aproximadamente 6%

 Critérios de inclusão e exclusão rígidos

 Necessidade de organização e estruturação de Centros de AVC

 Revolução no tratamento do AVC na Europa e EUA

 Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after
Acute Ischemic Stroke
Estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado
 821 pacientes com AVC isquêmico agudo
 Trombolise EV com TPA entre 3 e 4,5 horas x Placebo
 Desfecho primário: incapacidade mínima ou nenhuma em 90 dias.
 Resultados:
Desfecho primário no grupo tratado com TPA: 52,4%
Desfecho primário no grupo tratado com placebo: 45,2%
OR 1.34; 95% (CI 1.02 to 1.76); P = 0.04

(N Engl J Med 2008; 359:1317-1329)

Trombolíticos para IAM

É necessário tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte

Molina CA. CBNF 2005

13
Trombolíticos para AVC

A cada 7 pacientes com AVC tratados dentro das primeiras 3 horas é

possível evitar 1 morte/incapacidade

A cada 14 pacientes com AVC tratados dentro das entre 3 e 4,5 horas é
possível evitar 1 morte/incapacidade

Molina CA. CBNF 2005

14
Tempo é cérebro…

4,5 h 4,5 h

Benefícios e riscos do uso de trombolítico para AVC isquêmico de

acordo com o tempo sintoma-agulha
Lancet 2010; 375: 1695–703
Cadeia de Sobrevida do AVC

• Detecção
• Despacho
• Destino
• Departamento de Emergência
• Dados
• Decisão
• Droga
Caso clínico
Sua tia de 60 anos que é fumante e tem pressão alta
acaba de passar mal e você vai socorrê-la.
Quando você chega perto dela observa que ela está
acordada porém está com o lado direito do corpo
enfraquecido, a boca está torta, ela não consegue
ficar em pé ou andar sozinha e sua fala está
enrolada.

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

Resultados
Algumas das 28 denominações para AVC
Acesso Fraqueza
Agonia Isquemia
Aneurisma Infarto
AVE Mal circulação
Congestão Passamento
Crise Problema da velhice
Caminho da morte Pré-infarto
Derrame Parada
Deficiência Paralisia
Esquecimento Trombose

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

Resultados
• Somente 15,6 % sabiam o que significa a sigla AVC.

• Somente 26,5% apontaram o neurologista.

• Somente 1 dos 801 entrevistados fez referência ao

tratamento trombolítico

• Fisioterapia foi o principal tratamento para AVC (12%)

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

Qual o telefone para chamar a ambulância?
Policia 190 Outros
14,10% 10,30%

Não sei
41%

192 ou193
34,6%

2% dos entrevistados indicaram 911

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
Campanha do Dia Mundial do AVC
29 de Outubro
Sinais de alerta para AVC

• Fraqueza ou dormência súbitas em um lado do corpo

• Confusão, dificuldade pra falar ou entender

• Dificuldade súbita para enxergar com um ou ambos os olhos

• Dificuldade súbita para andar, tontura ou incoordenação

• Cefaléia intensa e súbita sem causa aparente

Atendimento Pre-hospitalar
Atendimento Pre-hospitalar

• Avaliar ABC e sinais Vitais

• Reconhecer sinais de AIT e AVC
• Escala FAST
– Face: paresia Facial
– Arm: fraqueza nos Braços
– Speech: dificuldade para falar
– Time: horário de início dos sintomas
• Oxigênio se SpO2 < 92%
• Acesso venoso SF0.9%
• Glicosimetria capilar
• Pre-Notificação do possível AVC agudo ao hospital destino
25
Tem uma vaga para um paciente com AVC ai?
Atendimento hospitalar do paciente
com AVC hiperagudo

27
Atendimento Hospitalar

Avaliação geral imediata (< 10 min)

– Avaliar ABC e sinais vitais
– Oxigênio, Veia(SF 0.9%) e Monitor
– Obter ECG 12 derivações
– Obter exame laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função
renal, exames de coagulação)
– Glicosimetria capilar
– Avisar o Time de AVC (Neurologista, Neuro-
radiologista e técnico da tomografia)
Atendimento Hospitalar

Avaliação Neurológica Imediata (< 25 min)

– Rever história
– Estabelecer hora do início dos sintomas
– Exame Físico
– Exame Neurológico
• Glasgow, NIHSS ou Hunt & Hess
– Solicitar TC sem contraste
– Análise da TC
– Rx de tórax e coluna cervical (se hx de trauma)

29
Atendimento Hospitalar

Metas de Tempo
• Porta à avaliação médica: 10min
• Porta ao final do TC: 25 min
• Porta ao laudo do TC: 45 min
• Porta ao inicio da infusão: 60 min
• Porta à avaliação por neurologista: 15 min
• Porta à avaliação do neurocirurgião: 2 hrs
• Admissão em CTI: 3 hrs

30
NIH Stroke Scale
1A - Nível de Conciência
1B - NOC: Perguntas
1C – NOC: Comandos
2 – Melhor olhar Conjugado
3 – Campos Visuais
4 – Paralisia Facial
5 – Motor braço D
6 – Motor braço E
7 – Motor Perna D
8 – Motor Perna E
9 – Ataxia de Membros
10 – Sensibilidade
11 – Linguagem
12 – Disartria
13 – Negligência / inatenção

neurovascular.fmrp.usp.br
Cincura C, Pontes-Neto et al.. Cerebrovasc Dis.2009;27(2):119-22.
TC fase aguda

AVC HEMORRÁGICO HEMATOMA SUBDURAL

50 min 3 horas 25 horas

Brott et al. NEJM 2000

 PENUMBRA

CORE

difusão perfusão Com mismatch

PENUMBRA

CORE

Sem mismatch
difusão perfusão
Critérios de Exclusão para TPA EV
1. Sintomas mínimos ou que melhoram completamente.
2. NIHSS <4 ou >25 para AVC em território anterior (relativa)
3. Convulsões ao início dos sintomas (relativa)
4. Outro AVC, IAM ou trauma craniano grave nos últimos 3 meses
5. Cirurgia extensa nos últimos 14 dias
6. História conhecida de hemorragia intracraniana
7. Pressão arterial sistólica sustentada > 185mmHg
8. Pressão arterial diastólica sustentada > 110mmHg
9. Necessidade de tratamento agressivo para baixar pressão arterial
10. Evidencia de trauma (fratura) ou sangramento no exame físico
11. Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóidea ou dissecção aórtica
12. Hemorragia gastrintestinal ou genito-urinária nos últimos 21 dias
13. Punção arterial em sítio não compressível nos últimos 7 dias
14. Heparinização plena nas ultimas 48 horas ou TTPa alargado
15. TP > 15 segundos ou INR > 1.5
16. Contagem de plaquetas < 100.000
17. Glicose sérica < 50mg/dL
18. Hipodensidade precoce em >1/3 do território do hemisfério cerebral.
 Transformação hemorrágica

IH I (grau 1) IH 2 (grau 2) HP I (grau 3) HP 2 (grau IV)

Definidos 4 tipos de transformação hemorrágica pela Análise

ECASS I e II
Protocolo de Trombólise para AVC
(Portaria No. 664)

Menos de 1% dos pacientes com AVC isquêmico

no Brasil recebem tratamento trombolítico!
Trombolíticos para AVC no Brasil

Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Int J Stroke 2013

Trombolíticos para AVC no Brasil

Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Int J Stroke 2013

Telemedicina para AVC
Chance de recanalização com tPA EV
por sítio de obstrução

Taxa de recanalização
de oclusões proximais

20 %

Rha JH et al. Stroke 2007

Saqqur M et al. Stroke 2007
Bhatia R et al. Stroke 2010
2 horas 20 min

4 horas 20 min
 Tratamento Endovascular do AVC agudo
Porcentagem de pacientes com mRS ≤ 2
80,0%
NNT: 3.2
71,0%
70,0%
NNT: 4.0
NNT: 4.2 60,0%
60,0%
53,9%

NNT: 5.4
50,0%
43,7%
NNT: 7.4
40,0%
40,0% INTERVENTION
36,2%
35,0% CONTROL

28,2% 29,1%
30,0%

19,1%
20,0%

10,0%

0,0%
MR CLEAN REVASCAT ESCAPE SWIFT PRIME EXTEND-IA

Pontes-Neto et al. Arq Neuropsiq. (in press)

Infarto maligno em território de artéria cerebral média direita

Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517

Craniectomia descompressiva

Objetivos :
Transformar a caixa craniana em um compartimento aberto.
Permitir a expansão do tecido cerebral edemaciado para fora.
Reduzir a pressão intracraniana.
Reduzir o recrutamento isquêmico de novos territórios
Aumentar a perfusão cerebral e recrutar fluxo sanguíneo colateral
Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517
Craniectomia descompressiva
Craniectomia descompressiva

Vahedi, K. et al.Critical
Stroke Care 2007, 11:231
2007;38:2506-2517
Craniectomia descompressiva
Craniectomia descompressiva

Resultados: 93 pacientes incluídos

Vahedi, K. et al.Critical
Stroke Care 2007, 11:231
2007;38:2506-2517
Principais causas de AVC

Aterosclerose Doença das

intracraniana artérias
penetrantes
Placa carotídea Hipofluxo por
com êmbolo estenose
aterosclerótico carotídea
Placa no
Fibrilação Atrial
arco aórtico
Doença valvular
Êmbolo
cardíaco Trombo no
ventriculo
esquerdo
49
Unidade de AVC

• Equipe interdisciplinar treinada

• Espaço físico exclusivo destinado a pacientes com AVC
• Diminui do risco relativo de morte em 18%.
• Redução do risco relativo de dependencia funcional em 29%.
• Redução do custo hospitalar médio do AVC em 14,9%.
• Impacto no tratamento semelhante ao do tPA
(Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ 1997)
(Ronning et al. Stroke 1998)
(Jorgensen et al. Stroke 1999)
• Impacto maior do que do Time de AVC isolado
(Kalra et al. Lancet 2000)
• Recomendação AHA/ASA com nível de evidência 1A.

50
 Objetivo geral da LC do AVC
(Portaria No. 665)

Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil,

por meio do atendimento integral e continuado ao paciente,
vislumbrando todas as suas demandas de atenção à saúde.
Centro de atendimento de urgência
aos pacientes com AVC
Habilitado pelo Ministério da Saúde como Centro de
Atendimento de Urgência Tipo I, Tipo II e Tipo III aos
Pacientes com AVC.
 Linha de cuidado do AVC

• Dentro deste conceito devem estar previstas

– a educação da população
– as ações da atenção básica
– os serviços de urgência/emergência (hospitalares,
UPA , SAMU e atenção domiciliar)
– as Unidades de AVC
– a reabilitação
– os cuidados ambulatoriais pós AVC
– a reintegração social
 CONCLUSÕES

ATENÇÃO GLOBAL
AO PACIENTE COM AVC
neurovascular.fmrp.usp.br