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Glándula suprarrenal
La glándula suprarrenal puede considerarse como dos glándulas distintas: la corteza suprarrenal y la médula suprarrenal,
que poseen distinta función, morfología y origen embriológico.
Efectos hemodinámicos: Promueven el aumento de la cantidad de receptores a las sustancias vasoconstrictoras, como
catecolaminas y AT-II (aumento de la sensibilidad). La falta de glucocorticoides provoca vasopleja, incapacidad de
contraer los vasos.
Sistema Nervioso: Aumenta la exitabilidad, induce vigilia y atención. El estrés, inicialmente, potencia la concentración en
una tarea específica (para superar una situación compleja o de peligro). Sin embargo, un exceso de corticoides, ya sea
farmacológico o por patología, puede producir depresión e incluso psicosis.
Metabolismo del Calcio: Suprime osteoblastos y osteoclastos, además de la absorción renal e intestinal de calcio.
Disminuye la formación de hueso (recordar que el hueso se forma remodelándose, lo que requiere actividad tanto
osteoblástica como osteoclástica) y la actividad del Calcitriol. Una falta de glucocorticoides causa hiperglicemia, pues se
liberan los osteoclastos (son necesarios a concentraciones fisiológicas para mantener una adecuada actividad
osteoclástica).
Secreción gástrica: Promueve la secreción de ácido, e inhibe la formación de la barrera mucosa gástrica (favorece la
aparición de úlceras si están crónicamente aumentados).
Sistema endocrino: Disminuye la secreción de FSH, LH, TSH y PRL (prolactina), a concentraciones fisiológicas. En
dosis farmacológicas, pueden suprimir su secreción.
Mineralocorticoides: Síntesis
La síntesis de aldosterona requiere de ACTH (efecto permisivo), pues ésta promueve la formación de pregnenolona, el
primer sustrato de la vía de las hormonas esteroidales. La angiotensina II, y altas concentraciones de K +, gatillan
directamente la síntesis de aldosterona. Esta hormona provoca reabsorción electrogénica de Na+ en el riñón (no lo
acompaña un anión), por lo que también se excretan cationes como H + y K+ para mantener el equilibrio electroquímico. De
esta forma, la aldosterona causa alcalosis e hipokalemia. El aumento de la reabsorción de sodio y agua, aumentan la PAM,
especialmente en la arteria renal, lo que disminuye la síntesis de renina (ver Sistema renina-angiotensina-aldosterona).
Mecanismo de acción
Shunt Cortisol-Cortisona
El exceso de cortisol puede producirse tanto por producción aumentada fisiológicamente, o por administración exógena de
cortisol. Bajo estos criterios, distinguimos varias etiologías del síndrome de Cushing:
ACTH dependiente
• Enfermedad de Cushing: Adenoma hipofisiario hiperproductor de ACTH. No confundir con el síndrome de
Cushing, que se refiere a un aumento de cortisol en general.
• Producción ectópica de ACTH.
• Producción ectópica de CRH.
ACTH independiente
• Adenoma o carcinoma suprarrenal productor de cortisol.
• Hiperplasia suprarrenal pigmentada primaria
• Receptores anómalos: Receptores mutados sensibles a otras hormonas (GIP, LH, AT-II, ADH)
• Iatrogénico: Secundario a glucocorticoides exógenos (hidrocortisona, idéntico a cortisol fisiológico)
En los glucocorticoides farmacológicos, lo que se busca es mantener el efecto glucocorticoide, pero sin tener efectos
mineralocorticoides (el cual es un efecto adverso).
La hidrocortisona, como se observa en el cuadro, tiene
muchos efectos mineralocorticoides, ya que el cortisol es
muy afín al receptor de mineralocorticoides (recordar que
la hidrocortisona es cortisol en sí), en cambio los
fármacos de potencia intermedia y alta tienen menos
efectos mineralocorticoides. Se utilizan como:
• Inmunosupresores/antiinflamatorios en enfermedad
autoinmune.
• Reemplazo hormonal en insuficiencia suprarrenal.
Cushing: Clínica
Exceso de cortisol
Efecto Mineralocorticoide
El cortisol en exceso satura la 11βHSD2, por tanto, se generan efectos mineralocorticoides, tales como: Retención de Na +
(Aumenta la HTA), hipokalemia, alcalosis (Por la pérdida de protones).
Exceso de andrógenos
En el hombre esto no se va a notar, debido a que ya produce mucha testosterona en el testículo, por otra parte, la mujer
sufrirá una notable androgenización manifestada en hirsutismo (Bigotes, barba, y pelos en el pecho), irregularidad
menstrual hasta el punto de amenorrea (ya que los andrógenos suprimen el ciclo menstrual), Astenia (debilidad o fatiga
general). El acné se produce tanto en hombres como mujeres, ya que los andrógenos maduran las glándulas sebáceas.
Cabe decir que esto ocurre sólo en un hipercortisolismo ACTH dependiente.
Se presenta una hipersecreción de ACTH a partir de un adenoma hipofisiario, lo que hace que la corteza suprarrenal
secrete un exceso de cortisol. Si al paciente se le administra glucocorticoides en dosis muy altas, se suprime la secreción
de ACTH, ya que las células corticotropos. todavía presentan receptores de glucocorticoides, aunque estos hayan perdido
sensibilidad, por tanto, en dosis muy altas de glucocorticoides tienen la capacidad de ser disminuida su acción.
Producción ectópica de ACTH
Si hay un tumor ectópico que produce ACTH, se produce un exceso de cortisol. Estas células tumorales al no pertenecer
al eje de regulación hipotálamo-hipófisis, no hacen un feedback negativo, de tal modo, si a estos pacientes se les
administran altas dosis de corticoides, no les pasará absolutamente nada. En lo que respecta a la ACTH endógena, esta
se hallará suprimida.
Estudio Hipercortisolismo
• CLU 24 horas (Cortisol libre urinario): Parte del cortisol ultrafiltra en la orina, por tanto, se le toma una orina de 24
horas al paciente, y se mide cuanto cortisol produjo en un día completo. Independientemente de los pulsos en el ritmo
circadiano, el total de cortisol que produce un Cushing va a ser mucho más alto. Pacientes con pseudocushing también
pueden presentar un cortisol urinario alto, por tanto, estos pacientes se deben someter a la segunda prueba:
• Test de supresión con 1 mg DEX
23 hrs (Test de Nugent):
Si se da un 1 mg de Dextametasona
a las 23:00 pm, lo que debería
pasar con un paciente normal, es
que al otro día a las 8 am, tenga el
cortisol más bajo, porque este se
está suprimiendo.
Punto de corte: 1.8 ug/dL de cortisol.
• < 1.8 ug/dL = paciente normal.
• > 1.8 ug/dL = paciente con Cushing
(Ya sea ACTH dependiente como
independiente).
ACTH plasmática
• ACTH se suprime: Hipercortisolismo ACTH dependiente (Tumor en la adenohipófisis o tumor ectópico de CRH).
• ACTH permanece igual (no se suprime): Hipercortisolismo ACTH independiente (Tumor ectópico de ACTH).
Generalmente con dieta, el Cushing produce diabetes e hipertensión, por tanto, a estos pacientes hay que tratarlos como
tales es decir dieta hiposódica, hipoglucídica, hipolipídica e hiperproteica (ya que se pierden proteínas por atrofia de la piel
y músculos). También hay que aumentar la ingesta de potasio y calcio, debido a los efectos mineralocorticoides y porque
los corticoides suprimen la absorción intestinal y renal de calcio.
Hay fármacos que suprimen la esteroidogénesis, lo que ayuda a bajar los niveles elevados de cortisol, sin embargo, la gran
mayoría de los hipercortisolismo son por tumores por lo que hay que hacer una extracción tumoral.
Cuando se produce una falla en la producción de cortisol, se tiene una insuficiencia suprarrenal, esta puede ser primaria o
secundaria:
LAS CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA RENAL PRIMARIA ATACA LA CORTEZA COMPLETA, Por tanto, la ISR
primaria afecta las 3 funciones de la corteza suprarrenal, entonces se presenta insuficiencia ya sea de
mineralocorticoides, andrógenos y glucocorticoides.
Insuficiencia Suprarrenal Primaria: Clínica
Exceso de ACTH: Esto se debe a que no hay cortisol para suprimir la ACTH, por ende, la ACTH Sube infinitamente… y
este exceso produce hiperpigmentación con “plaquitas” denominadas melanoplaquias, las cuales son manchitas oscuras
que parecen lunares, suelen aparecer primero en la mucosa de la boca.
Déficit de Cortisol: Se produce hipoglicemia, debilidad muscular, náuseas, anorexia, astenia, neutropenia, hipotensión
porque hay una menor respuesta de sustancias vasoconstrictoras.
Insuficiencia Mineralocorticoidea: Hipotensión severa (menos absorción de sodio por aldosterona), lo que produce
hiperkalemia, kaliuresis disminuida.
El receptor MC1 de la hormona Melanocito-estimulante que produce hiperpigmentación es “primo” del receptor de la ACTH
(MC2), por tanto, al haber un exceso de ACTH, se produce un aumento de la síntesis de melanina en la piel.
Generalmente las ISR secundaria, afectan a todas las hormonas de la hipófisis (hipopituitarismo), de tal modo que estos
pacientes tienen más tendencia a la hipoglicemia ya que les falta tanto Cortisol como GH, dos hormonas que producen
glucosa. Los pacientes con ISR secundaria tienen menor tendencia a la hipotensión pero más compromiso metabólico.
Es una condición clínica extremadamente grave. Cuando un paciente que tiene insuficiencia suprarrenal, al faltarle los
corticoides, es sometido a una condición en la cual tiene que producir muchos corticoides (estrés, cirugía, quemadura
infección grave…etc) el paciente se queda sin corticoides y hace una insuficiencia suprarrenal aguda severa. Esto se
denomina Crisis addisoniana, la cual es una condición con alto riesgo de muerte.
• Se produce un shock distributivo resistente a volumen: Los vasos sanguíneos no responden a vasoconstrictores, por
ende, se vasodilatan en forma extrema, en consecuencia, cae la presión arterial y el paciente muere.
• Hipoglicemia
• Coma: Como el sistema nervioso central no tiene corticoides para funcionar, entonces hace compromiso de conciencia
grave y cae en coma, antes de esto el paciente presenta nauseas, vómitos y dolor abdominal cólico.
Medición de ACTH plasmática Prueba de ACTH: Al paciente se le coloca ACTH exógena, y se mide el cortisol
• Exceso de ACTH: ISR primaria en el plasma, en ambas insuficiencias (primaria y secundaria) los niveles de
• Falta de ACTH: ISR secundaria cortisol no suben, esto es debido a que en la ISR primaria se presenta una atrofia
de la corteza suprarrenal y en la ISR secundaria hay una atrofia en los
corticotropos de la hipófisis (por la falta de síntesis de ACTH). Es así, que esta
prueba se utiliza para diagnosticar la enfermedad.