MRCS Cardiac Anatomy 1

 
Surface  Anatomy  

Parasternally  the  heart  is  demarcated:  

A. 9cm  left  to  the  midsternal  line  at  the  5th  Intercostal  space  =  Apex   D  
B. 7th  right  sternocostal  articulation   C  
C. Upper  border  of  the  3rd  right  costal  cartilage  1cm  from  the  right  
sternum  
D. Lower  border  of  the  2nd  left  costal  cartilage  2cm  from  the  sternum  

Points  of  auscultation:   B  

A  
nd
1. Aortic  valve         Right  sternal  border  2  intercostal  space  
2. Pulmonary  valve   Left  sternal  border  2nd  intercostal  space  
3. Tricuspid  valve   Left/Right  sternal  border  5th  intercostal  space  
4. Mitral  valve     Left  mid-­‐clavicular  line  5th  intercostal  space  

Pericardium:  Phrenic  nerve  (s),  Pericardiophrenic  and  musculophrenic  arteries  (branch  of  internal  thoracic)  

A  fibroserous  sac  that  encases  the  heart.  Lying  between  the  2nd  and  6th  
costal  cartilages.  

3  Layers  +  1  cavity  (outer  to  innermost):  

1. Fibrous  –  tough  outer  layer,  bound  inferiorly  to  the  central  tendon  
of  the  diaphragm.    
2. Parietal  (serous)  –  lines  fibrous  pericardium.  
3. Pericardial  cavity  
4. Visceral  (serous)  –  forms  the  outermost  layer  of  the  heart  the  
epicardium.  

2  Important  pericardial  sinuses:  

• Transverse  pericardial  sinus  –  space  between  the  2  arteries  that  leave  the  heart  and  
the  6  veins  that  enter  the  heart.  Via  this  space  a  surgeon  can  pass  a  finger  behind  the  
aorta  and  pulmonary  artery  and  in  turn  apply  a  clamp  to  divert  blood  through  a  
cardiopulmonary  bypass.  
• Oblique  pericardial  sinus  a  recess  between  the  entrance  points  of  the  SVC,  IVC  and  
pulmonary  veins.  

Structure  of  the  heart  

• Formed  of  4  chambers  –  2  atrium,  2  ventricles  

• Anterior  surface  predominantly  right  ventricle  and  partly  right  atrium  
• Diaphragmatic  surface  –  right  and  left  ventricles  
• Posterior  surface  (the  base)  –  left  atrium  and  partly  right  atrium  
• 3  layers:  Epicardium,  Myocardium  and  Endocardium  
MRCS Cardiac Anatomy 2

 
 

Right  Atrium  

Several  important  structures  in  the  right  atrium:  

• 3  Inlets:  SVC,  IVC  (rudimentary  valve  present)  and  the  coronary  sinus  (rudimentary  
valve  present).  
• 1  Outlet:  Tricuspid  valve  to  right  ventricle.  
• Fossa  Ovalis:  The  closed  foetal  foramen  ovale  (see  septal  defects).  Approximately  
25%  of  adults  have  a  probe  patent  foramen  ovale  i.e  a  instrument  probe  can  be  
passed  through  from  right  atrium  to  left  atrium  –  largely  asymptomatic  but  a  
recognised  risk  of  paradoxical  embolus.  
• Crista  terminalis:  Ridge  between  SVC  and  IVC  entry  points.  
• Sino-­‐atrial  node:  Located  at  the  superior  part  of  the  crista  terminalis,  right  to  the  
opening  of  the  SVC.  
• Sinus  venarum:  Smooth  posterior  wall  of  the  right  atrium  embryologically  derived  
from  the  sinus  venosus.  
• Musculi  pectinati:  muscular,  ‘comb’  like  (pecten  =  comb)  wall  forming  the  anterior  
surface  of  the  right  atrium.  
• Atrio-­‐ventricular  node:  found  in  the  atrial  septum  above  the  opening  of  the  coronary  
sinus.  
Right  atrium  (rotated  laterally)  
SVC  
SA  node  
Musculi  pectinati  
Fossa  ovalis  
AV  node  
Sinus  venarum  
Crista  terminalis  
IVC  and  valve  
Coronary  sinus  and  valve  
Right  AV  orifice  

Right  Ventricle  

• 1  Inlet:  Tricuspid  valve  from  right  atrium.  

• 1  Outlet:  Pulmonary  artery  via  pulmonary  valve  (3  cusps).  
• Muscular  wall  –  trabeculae  carnae  
• Papillary  muscles  attach  the  chordae  tendinae  to  the  ventricular  wall.  
MRCS Cardiac Anatomy 3

 
 

Right  Ventricle  (cont.)  

• Septomarginal  trabecular  (Moderator  band)  –  muscular  band  connecting  

septum  to  anterior  papillary  muscles  –  carries  the  right  bundle  branch  of  the  
AV  bundle.  Used  to  identify  the  right  ventricle  in  prenatal  ultrasound.  
• Conus  arteriosus/  Infundibulum  –  smooth  point  of  right  ventricle  from  which  
the  pulmonary  trunk  arises.  

  Right  Ventricle  (rotated  laterally)  

 
Trabeculae  carnae  
 
 
Pulmonary   valve  
 
Infundibulum  
 
Chordae  tendinae  
 
 
Tricuspid  valve  
 
Septomarginal   trabecular  
 
Papillary  muscles  
 
 
 
 
 

Left  Atrium    

• Lies  posteriorly  
• Snooth  walled  except  auricle  (ear  like  appendage)  
• 4  inlets:  pulmonary  veins  
• 1  outlet  to  left  ventricle  via  the  mitral  valve    (bicuspid).    
• Fossa  ovale  
Left  Atrium  
 

 
Auricle  
  Pulmonary  veins  

 
Fossa  ovale  
 
Mitral  valve  
MRCS Cardiac Anatomy 4

 
Left  Ventricle  

• Wall  of  left  ventricle  is  3  times  larger  than  right  ventricle.  
• 1  Inlet:  Right  atrium  via  mitral  valve.  
• 1  Outlet:  Aorta  via  aortic  valve.  
• Anterior/Posterior  papillary  muscles  anchor  mitral  valve  to  papillary  muscles  
of  ventricle.  
• Muscular  wall  –  trabeculae  
carnae.   Left  Ventricle  

 
Aortic  valve  
 
Mitral  valve  
  Papillary  muscles  
Trabeculae  carnae  
 

Valve  Anatomy  

• Derived  from  endocardium.  

• 2  atrioventricular  valves  –  the  tricuspid  and  the  mitral  
• Outflow  tract  valves  –  Aortic  and  pulmonary  both  called  semilunar  valves  due  
to  their  three  crescent  shaped  cusps.  
• At  the  apex  of  each  crescent  semilunar  valve  there  is  a  small  nodule  to  
ensure  complete  closure.  
• In  the  aortic  valve  there  are  two  ostia  (openings)  for  the  right  and  left  
coronary  arteries  located  at  the  top  of  the  sinuses  (space  behind  cusp).  
 
 
 
  Right  coronary  artery  
 
Right  coronary  cusp   Nodule  
 
Left  coronary  
  artery   Coronary  sinus  
  cusp  
Left  coronary  
 
  cusp  
Non-­‐coronary   Aortic  Valve  
 

 
MRCS Cardiac Anatomy 5

 
Coronary  circulation  

• 2  Main  coronary  arteries  –  Right  and  Left.    

• Epicardial  arteries  run  along  the  outside  of  the  heart  along  the  atrioventricular  and  
ventricular  septums  (see  arteries  picture  below).  
• Branching  from  the  epicardial  vessels  are  the  subendocardial  vessels  which  enter  the  
myocardium.  
• In  systole  the  ventricular  myocardium  is  contracted  compressing  the  subendocardial  
coronary  vessels  whilst  the  epicardial  coronary  vessels  remain  patent.  Resultantly  
myocardial  perfusion  occurs  during  diastole  when  the  myocardium  is  relaxed  and  the  
subendocardial  coronary  vessels  are  patent  and  under  low  pressure.  
• The  artery  that  supplies  the  posterior  descending  artery  (posterior  interventricular  
artery)  defines  coronary  dominance:  
o 70%  Right  coronary  artery  (RCA)  =  Right  dominance    
o 20%  Circumflex  artery  =  Left  dominance  
o 10%  Both  RCA  and  circumflex  =  Co-­‐dominance  
• Anterolateral  papillary  muscles  have  two  blood  supplies  (LAD  and  circumflex)  whilst  
posteromedial  papillary  muscles  are  usually  solely  supplied  by  the  PDA  therefore  
more  prone  to  ischaemia.  Consequently  occlusion  of  the  PDA  is  more  likely  to  cause  
mitral  regurgitation.  
• The  LAD  is  known  as  “the  Widowmaker”  as  myocardial  infarction  secondary  to  
occlusion  of  the  LAD  results  in  significant  impairment  of  left  ventricular  function.  The  
LAD  typically  supplies  55%  of  the  left  ventricle.  
 

Arterial  supply  of  the  heart  

Left  coronary  artery  

SA  nodal  artery   Circumflex  artery  

Left  marginal  artery  

Right  coronary  artery  
Left  anterior  
Posterior  d escending   descending  artery  
artery  

Right  marginal  artery