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Y para que lo llamemos hernia tiene que tener varias partes anatómicas, que son un saco que casi siempre
es peritoneo, un anillo, y con contenido que puede ser permanentemente localizado o que puede entrar o salir.
Entonces le decía yo, que una hernia es la protrusión de una cavidad a otra, a través de un orificio natural o
artificial normalmente abierto y va a tener que darnos contenido, saco y anillo.
¿Dónde pueden salir hernias? En todos los orificios naturales: ingle, ombligo, epigástrica, hernia de spiegel, la
ingle no es nada más ingle, el abdomen igual incluye la región inguinal y dos orificios extras que se
acompañan que son el orificio pleural y el femoral y el femoral está en el tercio superior del muslo y el pleural
en la región inguinal del muslo ligeramente abajo, entonces estos también son orificios originalmente abiertos.
Otras causas, compartimos la misma cantidad de capas musculares de cualquier especie animal, gatos,
caballos, cabras. Pero sin embargo los caballos, las vacas, los changos no tienen hernias como tenemos los
humanos, una de las razones es que nosotros somos bipedestes, si ustedes se fijan el abdomen tiene la capa
muscular más fuerte en la parte superior y la parte más débil está en la parte inferior, como nosotros estamos
diseñados para ser cuadrúpedos todo el peso de las tripas al ser cuadrúpedos cae en la pared anterior
superior es donde mayor peso debería existir, pero como somos bipedestes todo el peso del abdomen cae
hacia la región inguinal que es el región más débil, entonces el hecho de ser seres de dos patas dos
predispone más a hernias comparada con otras especies animales. Cualquier paciente que tenga que pujar
de más como los tosedores crónicos, pacientes que no pueden orinar o evacuar, esa presión intra abdominal
de más predispone la formación de hernias, el sedentarismo, el no hacer ejercicio, el estar sentado todo el día
también nos predispone hernias.
Decíamos que las hernias inguinales juntas son las más frecuentes de todas
las hernias, en forma conjunta significan el 75% de todas las hernias pero de
esas hernias las indirectas constituyen el 60% y las directas el 15% y de ahí
las umbilicales con 9%, las incisionales con 9% (puede variar mucho) en los
hospitales donde hay clases, donde hay residentes que a veces el residente,
el interno, el estudiante son los que cierran pared y a veces el cirujano se
sale entonces es más probable que tengamos hernias post incisionales, las
crurales el 3%, las epigástricas 2% y todas las demás hernias extrañas
solamente el 2%.
Habíamos comentado hace un momento partes de la hernia 3 básicas: orificio, saco y anillo; y el contenido
que es todo aquello que entra y sale, la hernia agarra, se mete, ese es el contenido por donde se mete al
orificio y el saco es casi siempre como aquí está la hernia, aquí está el agujero hay algo que protruye (empuja)
y al empujar saca una bolsita que casi siempre es peritoneo, esto es el
saco, esto es el anillo y lo que entra y sale es el contenido. Si no tienen
estas partes anatómicas no es hernia, si no tiene saco, contenido y anillo
no es hernia. Un ejemplo ¿han visto pacientes sobre todo embarazadas o
viejitos que levantan la cabeza y se les hace una salchicha aquí sobre la
línea media? A eso se le llama tirastasis de rectos, pasa mucho en las
embarazadas y en los pacientes que eran delgados y luego engordan y
no hacen ejercicio; cuando el paciente engorda o crece estos músculos
se separan, la aponeurosis esta integra, no hay agujero lo que pasa es
que se adelgaza la aponeurosis y se separan los músculos y cuando el
paciente puja le brinca una salchicha; eso no es una hernia, por
definición no puede ser una hernia. Entonces decíamos que es: contenido, saco y orificio. Todas las hernias
de una forma u otra nacen de una protrusión de un aumento de la presión y siempre van a tener un saco que
es el peritoneo empujado. ¿Alguien sabe que es una evisceración y una eventración? Ambas son exposición
de las vísceras hacia el exterior, la diferencia es que la eventración se abre la pared y nos deja expuestas las
vísceras pero estas no se salen, quedan contenidas, nada más nos las enseñan y la evisceración se abre y
salen las tripas pero ahí no hay saco, ahí no hay un orificio. Eventración y evisceración son exposiciones de
vísceras pero no son hernias. Para que sea hernia forzosamente tiene que ser solo protrusión con un saco
que lo rodea. Una eventración si la medio cerramos con el tiempo puede formar una hernia, por ejemplo tengo
un paciente que tiene el abdomen congelado y expuesto, le cierro la piel, le pongo drenajes, cierra y me va a
formar una hernia.
Están acostumbrados a que en anatomía la nomenclatura está dada en base a la posición anatómica. Para la
región inguinal se hace una variante, el paciente esta acostado para allá esta su cabeza, para allá están sus
pies y como es una región inguinal de lado derecho esto es lo lateral, y esto es lo medial. Entonces la región
inguinal tiene la forma de una habitación, es cuadrangular. Tiene un techo, tiene un piso, tiene una pared
lateral y una medial.
En la parte lateral y dorsal vamos a encontrar un agujero, que es el orificio inguinal profundo, si yo veo para
allá esta la cavidad peritoneal y si yo veo para allá está el bote, de aquí el agujero, en aquel extremo medial y
ventral vamos a encontrar un segundo agujero, el orificio inguinal superficial y a través de ese agujero va a
atravesar un contenido.
¿Cuál es el contenido de la región inguinal en el hombre? Cordón espermático
¿Cuál es el contenido de la región inguinal en la mujer? el ligamento redondo del útero
¿Dónde se inserta el ligamento redondo? en el labio mayor. ¿Por qué es importante esto? por qué en el
hombre si yo trato de despegar la hernia y corto el contenido lo voy a dejar con un huevo muerto retenido. En
la mujer no pasa nada.
Entonces: techo, piso, pared lateral, pared medial, orificio inguinal profundo, orificio inguinal superficial,
contenido, cordón espermático en el hombre y ligamento redondo en la mujer.
¿Quién forma el piso de la región inguinal? el piso lo forma la fascia transversalis, que es porción más
profunda de la aponeurosis de la pared abdominal, es parte de la aponeurosis del transverso y parte la
aponeurosis del oblicuo menor.
¿Quién forma el techo? la aponeurosis del oblicuo mayor. Llegan los dos oblicuos y el oblicuo menor
prácticamente se desbarata y nos va a dar una parte de su vaina, que va a venir acá abajo y forma la fascia
transversalis y el oblicuo mayor termina aquí el músculo y nos da su aponeurosis que viene y se inserta de
este lado con la aponeurosis del oblicuo menor y del transverso y se juntan en un solo ligamento llamado
tendón conjunto que después se vuelve a bifurcar y de aquel lado el cuarto de alado es la vaina de los rectos.
Entonces tenemos:
Techo: aponeurosis del oblicuo mayor
Piso: fascia transversalis
Pared medial: tendón conjunto
Pared lateral: es una reflexión de la aponeurosis del oblicuo mayor que se inserta en la espina iliaca entero
superior y que baja hasta la sínfisis del pubis.
A este reflexión se le llama ligamento interno y abajito del viene otro que es prácticamente el periostio junto
con la aponeurosis y nos forma como dos tendones. El de arriba se llama ligamento inguinal y el de abajo se
llama ligamento de cooper. El inguinal y el cooper forman la pared lateral de la región inguinal.
El orificio inguinal profundo ¿quién lo limita?: los vasos epigástricos, todo lo que esta fuera de mí y que
atraviesa el ligamento inguinal y acompaña al cordón espermático en el hombre o al ligamento redondo en la
mujer se va a llamar hernia inguinal indirecta, tiene que entrar forzosamente lateral a los vasos epigástricos a
través del orificio. Si en el piso tengo un agujero y por ahí sale la hernia como se le llama a esa hernia: hernia
directa. Si sale medial o sale por el piso le vamos a llamar hernia directa. Y si sale por acá y por acá, por los
dos lados, le llamaremos hernia inguinal mixta o en pantalón.
Si sentimos aquí la hernia y se va hasta allá y sale por el orificio inguinal superficial hacia el escroto es una
hernia inguino-escrotal. Que es forzosamente indirecta.
¿Qué pasa con las hernias en las mujeres?: sale por el orificio crural, esa es la hernia crural. Y si se va
siguiendo los vasos y sale al muslo se llamara hernia femoral.
En la que esta encarcelada esta atorada no se puede meter pero no tiene compromiso vascular. Las etapas
de la estrangulación es igual que en el apéndice si se empieza a apretar lo 1ero que se compromete es la
circulación linfática, después la venosa, arterial y finalmente se isquemiza, se necrosa y se perfora y se
complica. A mayor número de horas que pase una hernia encarcelada más posibilidad de que se vuelva
complicada. Las hernias encarceladas y estranguladas son urgencias quirúrgicas, las reductibles no son
urgencias pero la única forma de repararlas es cirugía. Y de estas la estrangulada es una urgencia absoluta.
El intestino te aguanta la isquemia por 3 a 4 hrs ya después se perfora.
El cuadro clínico del px es que te comenta que un día cargo algo pesado o
hizo mucho esfuerzo y sintió que se le salió algo, pero era indoloro y lo tocaba
y se regresaba la bolita, hasta que se vuelve doloroso y empieza con
nauseas. Al px 1ero se le explora de pie, se descubre y se deja que todo lo
que tenga que colgar cuelgue, y vean la hernia y a veces con solo verla se
evita tocarla pporque se ve en el caso de hombres un testículo muy grande, y
si la hernia llega al escroto es indirecta, y si la hernia queda a nivel de la ingle
y no se mueve de ahí es directa. 2do se explora acostado para ver si la
hernia se regresa a su lugar o se mete, y de ahí nosotros lo podemos
manipular para ver qué tamaño tiene.
Luego vienen 2 maniobras: maniobra de Landivar, el orificio inguinal profundo su anatomía de superficie es
de donde está la espina iliaca anterosuperior, se meten un 1cm para adentro y ahí se localiza el orificio
inguinal profundo (OIP), a este nivel se mete el dedo y se obstruye este orificio presionándolo y se le pide al
px que puje y al pujar la hernia no sale, quitas el dedo y se le pide que puje y la hernia sale, si esto ocurre
significa que es un tipo de hernia indirecta, pq se está tapando el OIP. La maniobra de Landivar cuenca: se
acuesta al px se toca el testículo se sigue el cordón espermático se siente el orificio inguinal superficial (OIS)
se mete el dedo a través del OIS se reduce la hernia y como el dedo queda a dentro del trayecto se le pide al
px que empuje y si al pujar sale la hernia y me pega en la punta del dedo
¿Qué tipo de hernia es? Indirecta y si viene de abajo la hernia, es decir, te
empuja hacia arriba tu dedo porque la hernia viene de abajo es directa. Y si
sientes el empujón de los 2 lados es mixta.
Directa / Indirecta
inguinal.
La hernia sale por un agujero en el pliegue esa es la hernia crural, si se baja un poco y acompaño a esos
vasos se convierte en una hernia femoral. Que son inguinales de nacimiento pero protruyen por orificios
diferentes. Y son poco más complicadas de diagnosticar porque son unas bolitas muy pequeñas y simulan
ser un ganglio.
En los hombres las hernias son congénitas y unilaterales y en las mujeres las hernias congénitas son
bilaterales por definición y se operan los 2 lados. Y en los niños hay asociación de hernia con criptorquidia.
Clasificaciones:
(Aquí dijo el Dr. que solo con que sepamos que son directas e indirectas)
*El Dr. Solo quiere que sepamos la diferencia entre directas, indirectas y mixtas o en pantalón.
Tipo IV: Hernia directa. Todo el piso defectuoso, completa protrusión del mismo, anillo inguinal
profundo esté intacto.
Tipo V: Hernia directa, pero no de todo el piso, sino pequeños defectos diverticulares de no más de 1
o 2 cm de diámetro.
GILBERT, AMPLIACION RUTKOW-ROBINS.
**Las hernias más frecuentas son las tipo 2. Que son anillos muy dilatados que protruyen solamente en la
región de la ingle sin llegar al escroto.
Tratamiento
Existen diferentes tipos de malla que se colocan en el orificio donde sale la hernia para evitar
su posterior protrusión y están las mallas que se colocan por encima de la hernia y por debajo
de esta.
Stopa: es para pacientes que tengan hernias en los 2 lados (ingles) se entra
por línea media, meto mi peritoneo y se le pone una malla para cerrar ambos
orificios. Es preperitoneal bilateral.
utiliza mallas.
Hernia umbilical
El ombligo es la parte más débil del abdomen. Es una zona con mucha presión y fácilmente se abre. Y se
utiliza la técnica de mayo que es para reducir la hernia y se unen las aponeurosis para cerrar el defecto. Y si
la hernia es muy grande se utiliza mallas.
La hernia incisional
Su característica es que está dentro de la vaina de los rectos y no protruye hacia la piel y esta aun lado del
ombligo.