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INTRODUZIONE

AL COUSELLING SISTEMICO
NELLE PROFESSIONI SANITARIE
ELEMENTI DI METODO

SILVANA QUADRINO

COLLANA EBOOKECM
EBOOK PER L'EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA

Edizioni Change © 2015

Il presente libro è accreditato come


Autoapprendimento FAD con riconoscimento ECM per:
TUTTE LE PROFESSIONI SANITARIE
solo attraverso apposita registrazione al sito
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 INDICE

Premessa

PARTE PRIMA: UN PO’ DI TEORIA…………………………...4


Competenze di counselling
1.1
e orientamento sistemico…………………………………….....6
1.2 Counselling sanitario e ascolto attivo…………………………...6

1.3 Gli elementi delle comunicazioni ……………………………....9


Il counselling sistemico e la pragmatica
1.4
della comunicazione umana…………………………………...11
La definizione della relazione:
1.5
accettazione, rifiuto, disconferma……………………………..12
1.6 I quattro livelli dell’ascolto……………………………………19

PARTE SECONDA: UN PO’ DI PRATICA…………………….23


Utilizzare competenze di counselling:
2.1
quando, come, perché………………………………………....23
Il professionista sanitario e il paziente:
2.2
verso una comunicazione più efficace………………………....24
2.3 L’arte di fare domande………………………………………...28

2.4 Domande diverse per obiettivi diversi…………………………31

2.5 Le domande e la medicina narrativa…………………………...34

2.6 Domande e cornici…………………………………………....36


La voce del professionista e la voce del paziente:
2.7
questioni di equilibri…………………………………………...37
Cosa dice il professionista: tecniche di intervento
2.8
attivo nel colloquio……………………………………………39

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 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

PARTE TERZA: MOMENTI E SCENARI DEL


COUNSELLING IN AMBITO SANITARIO…………………...43
3.1 Dare informazioni…………………………………………....44

3.2 Motivare al cambiamento…………………………………….46

3.3 Facilitare le decisioni…………………………………………50


Comunicare in situazioni
3.4
emotivamente intense………………………………………...52

Bibliografia………………………………………………………….54

Note sull’autrice…………………………………………………….66

3
 PREMESSA

Gli operatori sanitari di varie professionalità, oggi sono chiamati


a lavorare in contesti in cui l’integrazione delle competenze ed il
lavoro di équipe, nonché la creazione di reti, divengono una
necessità.

Prima degli anni ’80 di counselling sanitario in Italia si parlava


pochissimo. Lo stesso termine counselling era poco conosciuto, e
gli interventi in ambito sanitario che venivano definiti di counselling
erano in realtà semplicemente interventi di consulenza clinica più
approfondita in ambiti molto specifici, come ad esempio il
counselling genetico, senza particolare attenzione alle modalità
comunicative e relazionali con cui venivano svolti.

Negli Stati Uniti, in Canada e in Inghilterra, e anche in altri paesi


europei, si stava invece diffondendo la convinzione che in
moltissimi ambiti professionali – e in particolare in ambito sanitario
- fossero necessarie quelle che venivano definite counselling skills:
la British Association for Counselling le definisce “ competenze
comunicative, relazionali e sociali di alto livello, utilizzate in modo
coerente con gli obiettivi i valori etici del counselling, con l’obiettivo
di facilitare il raggiungimento degli obiettivi del cliente
potenziandone le risorse e aumentando la sua comprensione della
situazione che si trova ad affrontare.

Cosa significa questo nella relazione di cura? E’ abbastanza


evidente che ogni paziente, quando la sua situazione di salute
richiede un intervento di cura, ha alcune esigenze irrinunciabili, che

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 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

richiedono da parte dei professionisti competenze comunicative e


relazionali che non si possono improvvisare:

 Ha bisogno di orientarsi nella realtà del sistema della cura


 Ha bisogno di essere facilitato nella descrizione dei suoi
sintomi e delle sue condizioni di salute
 Ha bisogno di ricevere informazioni e indicazioni chiare e
comprensibili sulla sua situazione e sulle proposte di cura
 Ha bisogno di poter esprimere richieste, dubbi, incertezze
 Ha bisogno di essere affiancato nei momenti decisionali
 Ha bisogno di veder riconosciute le sue emozioni, le sue
preoccupazioni, i suoi timori
 Ha bisogno di non essere lasciato solo nei momenti
emotivamente più intensi (comunicazione di diagnosi,
attesa, peggioramento ecc. )

Ma è davvero necessario che a queste esigenze rispondano medici,


infermieri ecc. ? I professionisti sanitari hanno poco tempo, la cosa
importante è che siano competenti sul piano clinico e tecnico, e poi
mica sono psicologi: se il paziente vuole essere capito, ascoltato,
aiutato ad affrontare la situazione andrà dallo psicologo…

Queste erano e sono ancora le obiezioni che vengono fatte quando


si afferma che avere competenze comunicative e relazionali di livello
elevato ( counselling skills) è contemporaneamente un dovere e un
diritto per ogni professionista sanitario.

Per rispondere a queste obiezioni, è necessario definire con


chiarezza cosa si intende per competenze di counselling in ambito
sanitario. E poi, definire quali sono le abilità tecniche,
metodologiche e relazionali, diverse e ben distinte dalle competenze
psicologiche, che rendono possibile ad ogni professionista
relazionarsi con competenza ed efficacia con le persone che si
affidano a lui.

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 PARTE PRIMA: UN PO’ DI TEORIA

1. 1 Competenze di counselling e orientamento sistemico

Va sottolineato che le competenze comunicative e relazionali


richieste a un medico, a un infermiere, a un riabilitatore, a
un’ostetrica non sono competenze psicologiche; perché quello che il
paziente chiede a loro non è una imitazione dell’intervento
psicologico, ma un intervento coerente con ciò che stanno facendo
per lui: un atto medico, una comunicazione di diagnosi, un
intervento di educazione terapeutica ecc.
Quello che un professionista sanitario mette in atto utilizzando
competenze di counselling (counselling skills) è un intervento
comunicativo di qualità elevata, basato su competenze relazionali e
sociali (antropologiche, sociologiche, pedagogiche, linguistiche e
psicologiche), non orientato a diagnosticare o curare problemi o
disagi psichici e coerente con il contesto in cui viene applicato e con
gli obiettivi legati a quel contesto. Come vedremo, il contesto
sanitario ha obiettivi e caratteristiche molto specifici, di cui il
professionista deve essere consapevole in ognuno dei suoi atti
comunicativi.
Parliamo di orientamento sistemico per indicare che il professionista
che utilizza questo approccio tiene conto non solo della situazione
individuale del cliente ma anche dell’influenza che su di essa hanno i
sistemi significativi a cui appartiene: il sistema familiare innanzitutto,
ma anche gli altri sistemi che in qualche modo incidono sulle sue
scelte e sulla sua vita. Fra questi altri sistemi va considerato anche lo
stesso sistema sanitario, che con le sue regole e le sue richieste

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 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

influisce sia sul paziente che sul professionista. Per schematizzare


possiamo dire che:
 L’intervento di counselling in ambito sanitario è un atto
professionale di alta qualità, effettuato con competenza e
consapevolezza da un professionista in vista di obiettivi legati al
suo ruolo e al buon andamento della sua relazione di cura con il
paziente. NON E’ un intervento basato sulla spontaneità o sul buon
senso, o riservato a chi “è portato” alla comunicazione.

 Richiede una formazione adeguata, basata su competenze


pedagogiche, sociali, linguistiche, antropologiche, comunicative e
psicologiche.
NON E’ un intervento riservato a chi ha competenze psicologiche
approfondite.

 Risponde alle esigenze di informazione, di aiuto nel fronteggiare


situazioni difficili, di facilitazione del percorso decisionale, di
affiancamento, che sono proprie di ogni paziente nelle situazioni
di cura.
NON E’ un intervento accessorio, opzionale o eccezionale, ma è parte
integrante nell’intervento quotidiano di ogni professionista sanitario.

Nella attuale realtà del sistema della cura, che è complesso e di non
facile comprensione per i pazienti, ogni professionista sanitario,
in ogni momento del suo intervento, deve essere in grado di
aiutare il paziente a:

 Riordinare, verificare, reperire e confrontare informazioni


attendibili e comprensibili sulla sua situazione di salute
(counselling informativo o di riorganizzazione delle informazioni)

 Individuare e attivare le risorse interne ed esterne su cui può


contare per affrontare un evento o una situazione nuova, o per
mettere in atto un cambiamento reso necessario dalla sue
condizioni di salute (counselling di ricognizione e riorientamento,

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counselling di fronteggiamento, counselling motivazionale)

 Valutare in modo più completo informazioni, obiettivi, risorse in


vista di una decisione consapevole (counselling di facilitazione delle
decisioni)

In un’ottica sistemica1 ciascuno di questi interventi non deve


essere visto come un momento comunicativo fra due sole persone (
il professionista e il paziente) ma come un momento di incontro fra
due sistemi diversi, il sistema famigliare del paziente ( che influisce
inevitabilmente sulla attivazione delle risorse interne ed esterne, sulla
motivazione, sulle decisioni) e il sistema della cura, che influisce sulle
scelte del professionista con le sue regole, con la distribuzione delle
risorse, con la definizione delle priorità ecc. , e che segue logiche che
per il paziente e per il suo sistema di appartenenza sono talvolta
incomprensibili o ingiuste.

Gli scambi comunicativi che avvengono in questo incontro


hanno un ruolo decisivo nel determinare la qualità dell’intervento di
cura e il raggiungimento degli obiettivi di quell’intervento: se la
comunicazione funziona male, la relazione di cura ne risente, la
fiducia del paziente diminuisce, e per il professionista diventa più
difficile ottenere l’adesione agli interventi che propone.

Per questo fra i compiti di un professionista c’è anche quello di


prendersi cura della relazione che si stabilisce fra lui e il suo paziente,
mantenendo alta l’attenzione a ciò che avviene nello scambio
comunicativo fra loro.

1 Silvana Quadrino, Il colloquio di counselling, metodo e tecniche di conduzione in ottica


sistemica, Edizioni Change 2009, http://counselling. it/prodotto/il-colloquio-di-counselling/

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 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

1. 2 Counselling sanitario e ascolto attivo

Ascoltare veramente l’altro non è facile come sembra: non


bastano la buona volontà e la buona educazione, specialmente
quando quello che l’altro dice sembra irragionevole, infondato,
inaccettabile. Scrive Marianella Sclavi2: L’ascolto attivo implica il
passaggio da un atteggiamento del tipo “giusto-sbagliato”, “io ho ragione-tu hai
torto”, “amico-nemico” ad un altro in cui si assume che l’interlocutore è
intelligente e che dunque bisogna mettersi nelle condizioni di capire com’è che
comportamenti e azioni che ci sembrano irragionevoli, per lui sono totalmente
ragionevoli e razionali.
Applicare tutto questo in ambito sanitario è particolarmente
difficile: i comportamenti e le azoni del paziente influiscono sulla
sua salute, interferiscono con il percorso di cura, possono esporlo a
rischi anche gravi. Ma ogni professionista sanitario sa per esperienza
che se si limita a far notare al paziente che i suoi comportamenti o
le sue convinzioni sono sbagliati, a rimproverarlo, ad ammonirlo,
difficilmente ottiene che quei comportamenti e quelle convinzioni
vengano abbandonati.
Il metodo del counselling sistemico individua 5 atteggiamenti
mentali che costituiscono i prerequisiti dell’ ascolto attivo, e che
consentono al professionista di ridurre le modalità spontanee di
ascolto passivo ( quello di chi si limita a lasciar parlare l’altro senza
interromperlo, ma anche senza intervenire attivamente nella
comunicazione) e di ascolto contrappositivo ( quello di chi ascolta con
malcelata impazienza in attesa di trovare lo spazio per spiegare
all’altro che sbaglia):

1 Ascoltare attentamente prima di esprimere una ipotesi, una


convinzione, una indicazione di comportamento: ciò che il
professionista dice o propone deve avere un collegamento
logico con ciò che ha detto il paziente

2 Marianella Sclavi, Arte di ascoltare e mondi possibili, Mondadori 2003

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2 Non convincersi troppo presto di avere capito tutto: una delle
convinzioni da coltivare con impegno è “dell’altro non so nulla,
e quello che riesce a dirmi di sé è troppo poco perché io possa
capire tutta la complessità del suo mondo e della sua vita”

3 Essere disposti a credere che ciò che l’altro dice può avere
senso: uscire cioè da una logica ristretta di vero/falso

4 Non contrapporsi in modo simmetrico alle posizioni del cliente,


in una logica di “bene/male”, “giusto/sbagliato”: solo la ricerca
di punti condivisibili permette di costruire percorsi condivisi e
sostenibili

5 Non introdurre giudizi di valore nei propri interventi


professionali: segnalare al paziente che lo consideriamo una
persona irragionevole, poco affidabile, disobbediente e
irresponsabile non favorisce l’assunzione di comportamenti più
adeguati e la maggiore adesione alle cure.

A partire dalla (faticosa ) conquista di questi atteggiamenti di


base, si comincia a scoprire che il buon funzionamento della
comunicazione con l’altro richiede attenzione e apprendimento:
bisogna imparare ad ascoltare, ma anche a fare domande, e a
utilizzare bene le risposte dell’altro. Bisogna imparare a dare
informazioni, ma anche ad adeguarle alle informazioni che l’altro
già possiede. Bisogna imparare a utilizzare ogni atto comunicativo
con attenzione e rispetto per l’altro.

La spontaneità, intesa come assenza di riflessione,


precipitazione, casualità e mancanza di obiettivi è un ostacolo, non
una qualità nella comunicazione professionale.

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 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

1. 3 Gli elementi delle comunicazioni

Possiamo individuare alcuni elementi chiave che sono sempre


presenti in ogni comunicazione fra due persone in un ambito
professionale:

 i due “attori”, uno dei quali (il professionista) ha la maggiore se


non la totale responsabilità rispetto al buon andamento della
comunicazione

 il contesto, cioè il luogo in cui avviene la comunicazione, con


tutte le sue implicazioni simboliche ed emotive. l’ambiente fisico
infatti costituisce solo una delle componenti del contesto; di esso
fanno parte sia il significato che quel contesto ha per ciascuno
degli interlocutori - significato che è legato alle esperienze legate
a quel luogo, ai ricordi, alle aspettative, alle emozioni - sia altri
elementi meno immediatamente rilevabili (modalità di
accoglienza, clima generale, possibilità di sentirsi a proprio agio,
comprensibilità delle indicazioni ecc. )

 la relazione, che in partenza è definita dal ruolo dei due attori e


dal contesto in cui avviene la comunicazione. un contesto
professionale, e quello sanitario in modo anche più accentuato,
delinea quella che definiamo una relazione asimmetrica, una
relazione cioè in cui fra i due protagonisti esistono differenze
non evitabili, che non rendono possibile un capovolgimento dei
ruoli: ad esempio, il paziente non potrà diventare colui che cura il
professionista, e il professionista non potrà diventare colui che ha
bisogno delle cure del paziente. Fra le responsabilità del
professionista c’è anche quella di evitare che l’asimmetria
danneggi l’equilibrio del dialogo e il clima relazionale.

 i messaggi, verbali e non verbali, che i due attori si scambiano con


l’obiettivo implicito di capirsi e di farsi capire

11
 lo scambio di messaggi influisce sulla relazione, la modifica e la
rende più o meno funzionale all’obiettivo delle comunicazioni in
ambito sanitario, cioè la costruzione e il mantenimento di una
relazione di cura valida ed efficace. perché, come vedremo, le
comunicazioni “fanno succedere cose”.

1. 4 Il counselling sistemico e la pragmatica della


comunicazione umana

Fra le basi teoriche del counselling sistemico la Pragmatica della


comunicazione umana 3 mantiene un ruolo significativo. Per poter
essere sempre consapevoli di ciò che accade nei vari momenti di
comunicazione con il paziente è utile ricordare che tutte le
comunicazioni hanno effetti pragmatici, cioè fanno succedere cose.

Questo significa che una comunicazione professionale richiede:


 chiarezza degli obiettivi comunicativi e relazionali che si vogliono
raggiungere (cosa voglio far accadere dicendo questo?)
 attenzione alla risposta (verbale e non verbale) dell’altro, a quello
cioè che si definisce feed-back (cosa ha fatto accadere realmente quello
che ho detto, nella relazione con il mio paziente?)
 capacità di riadeguare la comunicazione in base al feed back (come
posso utilizzare la reazione del paziente per migliorare l’efficacia della mia
comunicazione?)

In una relazione di cura, tutto ciò è prevalentemente se non


esclusivamente compito del professionista: il suo ruolo richiede una
assunzione di responsabilità rispetto al buon andamento della
comunicazione, responsabilità che non può essere richiesta al
paziente.

3 Watzlawick Paul, Pragmatica della comunicazione umana, Astrolabio 1971

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 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

Gli “assiomi della comunicazione umana” che Watzlawick elenca


nella Pragmatica della comunicazione umana possono essere di aiuto
al professionista per dare senso a momenti comunicativi che
possono sembrare incomprensibili, inaccettabili, o che ci fanno
pensare che l’altro (il paziente) sia irragionevole, cattivo, ostile: per
mantenere cioè quello che abbiamo definito ascolto attivo.

Primo assioma: Non si può non comunicare


Ogni essere umano in qualsiasi situazione non può evitare di
“comportarsi” in qualche modo. Il comportamento comunica
inevitabilmente qualcosa, magari anche soltanto l’intenzione di non
comunicare. Le difficoltà nascono dal bisogno ineliminabile che
ognuno ha di dare senso a ciò che l’altro ci sta comunicando. Da
questo possono nascere i malintesi e gli errori di interpretazione
che sono alla base dei momenti comunicativi critici che tutti
abbiamo sperimentato.

Un esempio: Il paziente consegna al medico il referto di un


esame a cui si è sottoposto. Il medico riflette in silenzio: l’esame in
sè non rivela problemi, ma si sta chiedendo se accontentarsi di quel
dato o proporre un ulteriore accertamento.

Se chiedessimo al medico: cosa volevi comunicare al paziente con


quel silenzio? Ci risponderebbe: ma niente, stavo pensando. Per il
paziente però quel silenzio può assumere significati diversi (Ci sono
problemi e il dottore non me lo vuole dire. Il dottore non sa interpretare
quell’esame, era meglio se andavo dal prof. XY. Al dottore non importa nulla
se sono in ansia per il risultato, non si preoccupa neanche di dirmi come va ) e
questo influenzerà il seguito della comunicazione, producendo
atteggiamenti e reazioni che il medico potrebbe percepire come
incomprensibili e ingiustificate.

Secondo assioma: Ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto – che viene


definito “notizia” o “informazione” - e un aspetto di relazione, o “comando”,

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che indica come quel messaggio deve essere recepito e quale risposta
comportamentale dovrà ricevere.

E’ come dire che in realtà ogni volta che comunichiamo


mandiamo due messaggi, uno che riguarda la cosa di cui si parla,
l'altro che riguarda il tipo di relazione che proponiamo all’altro. In
genere questo aspetto della comunicazione è espresso con il tono di
voce e la mimica, ma ha anche a che fare con l’immagine
complessiva che presentiamo all’altro (minacciosa, rassicurante,
insicura, compiacente, autoritaria, etc. )

Un esempio: In un pronto soccorso la comunicazione: “Deve


aspettare il suo turno” può produrre reazioni diverse a seconda del
tono con cui viene pronunciata e dall’accompagnamento non
verbale; ma la reazione può essere influenzata anche dall’ immagine
complessiva di chi fa quella comunicazione (un giovane medico
imbarazzato o innervosito, o un professionista più anziano e più
sicuro di sè. )

Terzo assioma: La natura di una relazione dipende dalla punteggiatura


delle sequenze di comunicazione tra i partecipanti.

In uno scambio di comunicazioni ognuno dei partecipanti


contribuisce con un messaggio, a cui segue il messaggio dell’altro
partecipante in una sequenza apparentemente lineare; si dice
abitualmente “lui ha detto questo, e allora io ho risposto…” .
Anche il secondo partecipante però potrà dire: “lui mi ha risposto in
questo modo, e allora io…”
Questo modo lineare di descrivere le sequenze comunicative
vede ogni singolo atto comunicativo come la conseguenza dell’atto
comunicativo precedente; è una descrizione che porta ciascuno dei
due partecipanti a considerare l’altro l’unico responsabile di una
comunicazione che va a finire male (malinteso, scambio di accuse,
conflitto)
E’ però possibile, e più produttivo per la qualità della
comunicazione, leggere (punteggiare) le sequenze comunicative in

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 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

modo circolare: in questa modalità la comunicazione viene vista come


una sequenza di atti comunicativi ciascuno dei quali è
contemporaneamente una risposta (è una reazione a un precedente
stimolo), uno stimolo (produce reazioni), e un rinforzo (mantiene e
irrigidisce le modalità comunicative che si stanno instaurando).

Un esempio: Un medico che ha in cura un paziente iperteso è


convinto che il paziente non segua con costanza le sue prescrizioni,
in particolare la terapia farmacologica. Il paziente dal canto suo
sostiene che la cura che sta seguendo non funziona. Ecco uno degli
scambi senza uscita che avvengono fra di loro
Medico: Lei non sta seguendo le mie prescrizioni, per questo non migliora.
Perché non fa come le dico?
Paziente: Io provo a fare come mi dice, ma le cure che mi ha dato non stanno
funzionando
Medico: E’ perché lei che non le segue con costanza
Paziente: No, è lei che non mi dà la cura giusta

Ciascuno dei due protagonisti potrà descrivere la situazione in un


modo lineare che per lui è l’unico vero: il professionista penserà
“siccome il paziente non fa quello che gli dico, devo continuare a insistere perché
mi obbedisca”, mentre il paziente dirà “siccome il professionista insiste nel
darmi una cura che non mi fa bene, io smetto di fare quello che mi dice ”
Meccanismi di questo tipo, che sono piuttosto frequenti nelle
comunicazioni umane, bloccano i cambiamenti possibili: più il
professionista insisterà, meno il paziente sarà disponibile a seguire
una cura che secondo lui non gli fa bene, più il professionista si
sentirà tenuto a insistere…e così via.
Per uscire dal meccanismo è necessario un cambiamento
dell’atteggiamento mentale con cui si entra in comunicazione con
l’altro. L’atteggiamento mentale che caratterizza il counselling
sistemico permette di ridurre la tendenza spontanea a restare
arroccati su un’unica descrizione della realtà ( la nostra…), e di
imparare a vedere il punto di vista dell’altro: non per accettarlo o
subirlo, ma per tenerne conto nella scelta delle cose da dire e da fare.
La conseguenza più immediata è una riduzione significativa degli
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incidenti comunicativi, e un miglioramento del clima generale sia
nelle comunicazioni con i pazienti che nelle comunicazioni nel
gruppo di lavoro.

Quarto assioma: Gli esseri umani comunicano sia con il linguaggio


numerico che con quello analogico

Tutto quello che diciamo a parole ( linguaggio numerico) è


accompagnato da segnali non verbali: non solo i gesti, l’ espressione
del volto, i movimenti del corpo, ma anche il tono di voce, il modo
di pronunciare le parole etc.
Servono entrambi: le parole costruiscono il messaggio e
permettono di descrivere, spiegare, raccontare cose complesse. Ma
proprio perché sono “segni” ( per questo si parla di lingaggio
numerico) si prestano a fraintendimenti e errori di interpretazione.

Un esempio: molte parole usate correntemente nel linguaggio


sanitario possono essere fraintese, o perché sono inabituali o perché
i professionisti sanitari le usano con significati diversi da quello
abituale, come la parola “positivo” che riferita a esami clinici non ha
affatto un significato positivo.

L’accompagnamento non verbale (analogico) è una sorta di


commento al messaggio verbale, indica “come deve essere preso”
quel messaggio e dà indicazioni sulla relazione che chi comunica sta
cercando di stabilire con l’altro. Con il tono di voce e con
l’atteggiamento segnaliamo all’altro che stiamo scherzando, che
siamo dispiaciuti, che siamo arrabbiati, che vorremmo fare la pace
etc. E’ importante ricordare che né il linguaggio analogico né quello
numerico né la somma dei due ci mettono al riparo da errori di
interpretazione dei messaggi. Per questo una buona comunicazione
richiede un continuo aggiustamento dei messaggi in vista dell’
obiettivo di mantenere di una buona relazione con l’altro.

Quinto assioma: Tutti gli scambi di comunicazione sono simmetrici o


complementari, a seconda che siano basati sull'uguaglianza o sulla differenza

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 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

Nelle comunicazioni umane è sempre presente l’esigenza di


definire la relazione fra le persone che stanno comunicando. Questo
rende evidente una volta di più che le comunicazioni hanno sempre
effetti sulla relazione.
Si definisce up la posizione di chi ha o segnala una posizione di
superiorità ( di potere, di ruolo, di immagine) sugli altri; si definisce
down la posizione di chi ha o segnala una condizione di
subordinazione rispetto ad altri (meno potere, ruolo subordinato,
minori risorse etc. ).
Nei sistemi organizzati, e nelle famiglie, spesso i ruoli
definiscono le posizioni relazionali: un dirigente è in posizione up
rispetto agli altri dipendenti dell’azienda o dell’organizzazione, un
direttore sanitario è in posizione up rispetto a un responsabile di
struttura, un genitore è in posizione up rispetto ai figli e così via.
Se l’interazione fra chi è in posizione up e chi è in posizione down si
svolge nella accettazione delle reciproche posizioni parliamo di
interazione complementare.
Quando invece fra due persone o fra due gruppi nessuno accetta
di essere in posizione down, perché entrambi si ritengono pari o
superiori all’altro, si sviluppa quella che si definisce interazione
simmetrica: ciascuno dei due cercherà di avere la meglio, cercando di
imporsi sull’altro o non accettando che l’altro si imponga su di lui.
Questa modalità degenera spesso in quella che si definisce
escalation simmetrica, una serie di atti comunicativi che mirano a
segnalare all’altro che non gli si riconosce una posizione up: questo
porta a perdere l’obiettivo della comunicazione, visto che l’unico
obiettivo dell’interazione diventa vincere sull’altro e non mantenere
la relazione.

Un esempio: Una infermiera segnala al parente di un paziente


che non può entrare in reparto perché l’orario di visita è terminato.
Il parente risponde che non può sempre rispettare gli orari di visita
per motivi di lavoro, e che non gli sembra giusto non poter far visita
a un parente malato per motivi di orari.
Infermiera: Gli orari servono per permetterci di lavorare e per non disturbare i
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pazienti, se tutti entrano quando vogliono i malati ne risentono.
Famigliare: Questo lo dice lei, ai malati serve anche avere vicino un famigliare, e
poi il dottore mi ha detto che se non ce la faccio ad arrivare in orario posso
passare lo stesso.
Infermiera: Allora ne parli col dottore quando lo vedrà, adesso il dottore non c’è
e lei non può entrare.
Famigliare: Ne parlerò di sicuro, e gli dirò che lei è una gran maleducata.
Infermiera: Comunque si ricordi che qui, fuori orario di visita, lei non entra né
ora né mai, qualsiasi cosa dica il dottore, non è lui che comanda.

L’obiettivo della comunicazione, che avrebbe dovuto essere la


ricerca di un modo per far rispettare le regole senza arrivare allo
scontro, o di una soluzione praticabile al problema del famigliare (
non posso venire negli orari di visita) si è perso; alla fine la
discussione mira soltanto a definire chi ha il potere di imporsi
sull’altro.
L’escalation simmetrica può comparire sia nelle relazioni
gerarchiche, sia nelle relazioni professionista-paziente, sia nelle
relazioni fra il sistema della cura e il sistema famigliare. Se si riesce
ad evitarla, si riducono in modo significativo le situazioni conflittuali
che sfociano facilmente in accuse e denunce.
I professionisti sanitari operano in situazioni organizzative e
relazionali complesse: riflettere sugli assiomi della comunicazione
aiuta a non farsi travolgere dalla complessità delle comunicazioni, a
capire meglio “cosa sta accadendo” nei nostri scambi comunicativi,
a individuare in tempo cosa sta ostacolando il buon andamento
delle comunicazione, a individuare strategie per uscire da
comunicazioni improduttive. Soprattutto, aiuta a superare la
convinzione che, se una comunicazione funziona male, la colpa è
dell’altro. Convinzione che porta ad aspettare (inutilmente, in
genere) che sia l’altro a cambiare atteggiamento, e che riduce
drasticamente la possibilità di far evolvere in modo positivo anche
le comunicazioni che hanno preso una cattiva piega.

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 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

1. 5 La definizione della relazione: accettazione, rifiuto,


disconferma

La proposta relazionale che come abbiamo visto è contenuta in


ogni messaggio è molto spesso il punto di fragilità delle
comunicazioni. E’ possibile infatti che la proposta contenuta in un
messaggio:
 non venga capita
 non sia accettabile per quella persona in quel momento
 non sia accettabile all’ interno di quella relazione

In una comunicazione funzionale ognuno dei partecipanti deve


avere la possibilità di rispondere alla proposta relazionale con un
successivo messaggio di accettazione o di rifiuto.
Se la situazione rende impossibile o troppo rischioso il rifiuto
della proposta relazionale, l’andamento della comunicazione diventa
meno funzionale, e compaiono comportamenti di evitamento, di
falsa accettazione, o quella che viene definita disconferma: invece di
comunicare con chiarezza “non farò ( non posso/non voglio fare)
quello che mi proponi” ci si comporta come se il messaggio non
fosse mai stato inviato, o come se non avesse il significato che ha.

Un esempio: Un paziente descrive gli effetti sgradevoli di un


farmaco che il medico gli ha prescritto:
Paziente: Secondo me era meglio quello che prendevo prima, adesso da quando
lei mi ha cambiato farmaco fatico a dormire, ho sempre sete e mi brucia lo
stomaco
Medico: Capisco, bè, le prescrivo qualcosa per il bruciore di stomaco

La proposta/richiesta contenuta nel messaggio del paziente è


presumibilmente di tornare al vecchio farmaco. C’è anche una
velata accusa nei confronti del medico ( da quando lei mi ha
cambiato farmaco) che può rendere il medico poco disponibile a
discutere la questione. Abbiamo detto che ogni richiesta può essere
accettata o rifiutata.

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Il medico ha tutto il diritto di non accettare la richiesta del paziente,
se è convinto che il farmaco che ha prescritto sia quello più adatto
alla situazione del paziente.
Ma a quel punto dovrebbe essere in grado di segnalare con
chiarezza che ha compreso la richiesta del paziente e che non la ritiene
accettabile dal punto di vista clinico (Ad es.: Lei dice che con il farmaco di
prima non aveva questi disturbi… Però nel suo caso è proprio preferibile il
nuovo farmaco, è importante che continui con quello. Se i sintomi che lamenta
non passano, proveremo a vedere come ridurli . )
Nell’esempio invece il medico sceglie di ignorare la richiesta
implicita del paziente e di restare sul contenuto ( i sintomi). Si tratta
di un comportamento piuttosto frequente: per qualche motivo il
rifiuto esplicito di una proposta relazionale non viene utilizzato
volentieri, nemmeno nelle comunicazioni private e personali, mentre
sorvolare sulla richiesta o evitare di rispondere negativamente
sembra più accettabile.
In realtà sono proprio queste modalità comunicative, che vengono
definite di disconferma, che portano i pazienti a dire: il medico non
mi ascolta. Quella che non è viene ascoltata non è la voce, la parola,
ma appunto la proposta relazionale, e questo dà la sensazione di venire
ignorati, o comunque non presi in considerazione.

1. 6 I quattro livelli dell’ascolto

Il complicato ma fondamentale intreccio fra gli aspetti di


contenuto delle comunicazioni e il loro effetto sulla relazione è stato
ulteriormente approfondito e descritto da Friedemann Schulz Von
Thun4, che ha utilizzato a questo scopo il modello definito
"quadrato della comunicazione". Questo modello individua in ogni
comunicazione significativa fra due persone quattro diverse
dimensioni:

4 Schulz Von Thun Friedemann, edizione italiana Parlare insieme, TEA, 2015

20
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

 Il contenuto (di cosa stiamo parlando?) che è l’aspetto più visibile e


meno soggetto a interpretazioni, ma anche quello che dà meno
indicazioni sull’aspetto relazionale della comunicazione
 La relazione (in quale posizione relazionale mi sta collocando la persona
che sta parlando? come mi vede? ). E’ l’aspetto che in una
comunicazione “sana” dovrebbe produrre risposte chiare e non
ambigue di accettazione o di rifiuto/ridefinizione (la relazione che mi
proponi non è quella che voglio; non sono come tu mi vedi), evitando quella
che abbiamo definito disconferma
 La rivelazione di sé ( l’immagine di me che il mio comportamento e il
mio modo di comunicare fanno trasparire) Questo aspetto non è mai
del tutto volontario, e non può mai essere eliminato: tutto quello
che diciamo e facciamo comunica all’altro qualcosa di quello che
siamo.
 L’appello o richiesta (cosa sto chiedendo all’altro, cosa sto cercando di
far succedere?). Su questo aspetto spesso non siamo sinceri neppure
con noi stessi: ogni volta che spostiamo il discorso sul piano del
contenuto ( ma io stavo solo parlando del poco tempo che ho, delle cose che
ho da fare, del mio mal di schiena) cerchiamo di negare che quel
contenuto “contiene” una richiesta all’altro ( aiutami, fai qualcosa
anche tu, preoccupati del mio mal di schiena…)

Se ci si abitua a tenere conto della compresenza e del continuo


intrecciarsi di questi quattro aspetti nelle comunicazioni, diventa più
facile
 evitare di concentrare una discussione a livello di contenuto
 accettare il fatto che il nostro interlocutore può dare alle nostre
comunicazioni un significato diverso da quello che ci aspettavamo:
cogliere, non cogliere, travisare la nostra richiesta, reagire a una
immagine che non sapevamo di ( o non volevamo) trasmettere ecc.
 imparare a chiedersi quale dei quattro livelli comunicativi può
avere attivato una reazione che ci sembra incomprensibile.

21
Molto spesso questo è sufficiente a ridurre la conflittualità
improduttiva e a ripristinare la relazione di ascolto reciproco che in
un clima di contrapposizione si perde inevitabilmente.

22
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

 PARTE SECONDA: UN PO’ DI PRATICA

2. 1 Utilizzare competenze di counselling: quando, come e


perché

Rinuncia alla spontaneità, attenzione alle comunicazioni del


nostro interlocutore, consapevolezza degli obiettivi, cura della
relazione, assunzione di responsabilità… Ma vale davvero la pena di
fare tutta questa fatica?
In realtà chi lavora in ambito sanitario la fatica della
comunicazione la affronta tutti i giorni. Spesso però alla fatica non
seguono i risultati sperati: troppi momenti di incomprensione,
troppe indicazioni non comprese o non accolte, troppe
comunicazioni male interpretate, con conseguenti tensioni,
irritazione, conflitti.
Le competenze di counselling devono essere viste come uno
degli strumenti del mestiere di cura, da portare sempre con sè e da
utilizzare al momento opportuno.
In particolare:
1 Quando si affronta un momento di comunicazione di particolare impegno
e importanza, e si vuole essere più sicuri di raggiungere l’obiettivo
in un tempo ragionevole (informazioni che devono
assolutamente essere comprese, comunicazione di diagnosi,
momento decisionale urgente ecc. )
2 Quando la comunicazione diventa inaspettatamente critica e difficile, ed è
necessario trovare il modo più efficace per fronteggiarla (reazioni
impreviste, accuse, notizie inattese ecc. )

Va aggiunto però che le competenze di counselling finiscono per


diventare una sorta di attitudine acquisita, uno stile che accompagna e
23
facilita tutti i momenti comunicativi del professionista. E questo ha
il risultato sorprendente di ridurre gli incidenti comunicativi e proteggere
il professionista dallo stress e dalla frustrazione prodotti dalle
comunicazioni che non funzionano.

2. 2 Il professionista sanitario e il paziente: verso una


comunicazione più efficace

Ogni comunicazione avviene fra un “io” ( quello che sono in


questo momento, con il mio modo di essere, le mie caratteristiche, il
momento che sto vivendo, il mio ruolo ecc. )e un “tu”, il nostro
interlocutore, anche lui con le sue caratteristiche, il suo momento di
vita etc.

Esistono incontri casuali o comunque non finalizzati, nei quali lo


scambio di messaggi non ha un obiettivo preciso (chiacchiere fra
amici, conversazioni in circostanze sociali ecc. ), e incontri
finalizzati, caratterizzati da un preciso ruolo delle persone che
comunicano, dal contesto, dagli obiettivi. Tutte le comunicazioni
professionali rientrano in questa seconda categoria.

In entrambe le situazioni vale quello che è stato definito patto


comunicativo, una sorta di presupposto della comunicazioni umane
che impegna ciascuno degli interocutori a fare tutto il possibile per comprendere
e per essere compreso.

Nel caso delle comunicazioni professionali però si aggiunge un


ulteriore impegno, che come si è già detto grava soprattutto sul
professionista: quello di mantenere la relazione, di evitare che si
interrompa o diventi eccessivamente conflittuale.
Questo richiede il passaggio dalla comunicazione spontanea - quella
in cui possiamo sentirci liberi di dire ciò che vogliamo, accettando
ovviamente le conseguenze dei nostri atti comunicativi – a una
comunicazione consapevole, che impegna il professionista a decidere cosa
dire e come dirlo, in funzione degli obiettivi della sua relazione con
quel paziente, della specificità del paziente stesso, delle sue

24
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

caratteristiche, dei suoi limiti, delle sue reazioni alle comunicazioni


che riceve.
Rinunciare alla spontaneità non significa ingannare, mistificare,
mentire: significa vigilare costantemente sul buon andamento della
comunicazione con il paziente. Più concretamente, significa
sostituire alcune delle modalità comunicative che abitualmente
utilizziamo senza pensarci troppo con modalità più adeguate e più
efficaci, ma meno “spontanee”: è quella che definiamo comunicazione
consapevole. Una comunicazione consapevole richiede di:

A) Rinunciare agli obiettivi impossibili


Il professionista sanitario utilizza la comunicazione per
raggiungere obiettivi ai quali non può rinunciare, perché fanno parte
integrante del suo intervento di cura:
 Informazione, che deve essere comprensibile, scientificamente
fondata, adeguata alla situazione
 Promozione di comportamenti adeguati alla situazione di
salute del paziente
 Facilitazione delle decisioni richieste dalla situazione di salute
del paziente
 Sviluppo delle competenze necessarie al paziente per
fronteggiare la sua situazione, le modificazioni delle sue
condizioni, le conseguenze della sua malattia ecc.
 Motivazione al cambiamento di atteggiamenti, abitudini, cstili
di vita, omportamenti a rischio o non consigliabili
 Sostegno nel fronteggiamento di situazioni difficili, cattive
notizie, evoluzione inattesa di una malattia etc.
Il raggiungimento di questi obiettivi non dipende solo da quanto
siamo bravi a comunicare: il paziente ha dei limiti, delle
caratteristiche personali, culturali, famigliari che possono rendere
molto difficile il compito del professionista. Spesso, in questi casi, il

25
professionista rischia di lasciarsi trascinare verso obiettivi impossibili. I
più frequenti sono
 Riuscire a far capire che quello che proponiamo è buono e giusto
 Riuscire a fare accettare gli aspetti inevitabili di una malattia o di
una diagnosi e ottenere comportamenti ragionevoli
 Riuscire ad evitare il dolore e la sofferenza del paziente o delle
persone che gli sono vicine
 Riuscire a evitare illusioni, negazioni della realtà, ricerche di
soluzioni miracolose
Si tratta di obiettivi che sarebbero raggiungibili solo se avessimo
un potere totale – che per fortuna nessuno ha - sui pensieri
dell’altro, sulle sue emozioni, sulle sue priorità. Se potessimo far sì
che pensasse quello che noi vogliamo, si sentisse come secondo noi
è bene che si senta, decidesse nel modo che secondo noi è giusto.
Se si impara a essere consapevoli degli obiettivi delle
comunicazioni, a chiedersi sempre “cosa sto cercando di fare, cosa sto
cercando di ottenere?” diventa possibile evitare gli obiettivi impossibili e
concentrarsi sull’obiettivo principale di ogni intervento di cura: il
mantenimento e il rafforzamento della relazione con il paziente.
B) Passare dalla comunicazione prevalentemente “in uscita” alla
comunicazione a due vie
Per tenere fede al patto comunicativo – cioè all’impegno di capire e
di farsi capire dall’altro - all’interno di una relazione asimmetrica quale è
la relazione di cura il professionista sanitario è tenuto a
 Accertarsi che ciò che dice al paziente sia chiaro e comprensibile
 Dar modo al paziente di segnalare ciò che non capisce.
 Dar modo al paziente di dire ciò che gli sembra importante
 Essere certo di comprendere davvero ciò che il paziente gli dice

Perché questo accada, devono essere attivi e sufficientemente

26
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

equilibrati entrambi i canali della comunicazione: il canale in uscita


(ciò che il professionista dice al paziente), attraverso il quale passano
le informazioni, le indicazioni, le prescrizioni, le spiegazioni ecc. , e
quello in entrata (ciò che il paziente dice al professionista) attraverso
il quale devono passare le descrizioni, le informazioni, le notizie che
il paziente può dare al professionista, e che spesso deve essere
attivato e reso produttivo.
In teoria, i professionisti sono consapevoli dell’importanza di ciò
che il paziente può dire, raccontare, descrivere. In pratica però il
canale più utilizzato risulta sempre quello in uscita. Alcuni
professionisti sanitari parlano molto (troppo. . ) senza che questo
aumenti l’efficacia delle loro comunicazioni; e quasi tutti utilizzano
poco l’unico strumento che permette di attivare il canale in entrata:
le domande.
Questo non vuol dire che i pazienti non parlino mai; talvolta
riescono a conquistare lo spazio comunicativo e a dire quello che
sentono il bisogno di dire; ma queste comunicazioni spontanee,
spesso ricche di particolari e di riferimenti ad aspetti diversi della
situazione di vita e di salute del paziente, sono difficili da utilizzare
all’interno di un colloquio di tipo sanitario, specie se il tempo a
disposizione è poco.
Per utilizzare in modo efficace ciò che il paziente può dire e
raccontare il professionista deve guidare lo scambio comunicativo,
formulando domande funzionali a fare emergere ciò che gli è utile
sapere e approfondire.

C) Acquisire atteggiamenti mentali che favoriscono lo scambio comunicativo


e l’ascolto attivo
Che ogni comunicazione coinvolga due individui è evidente. Non
sempre però teniamo conto fino in fondo del fatto che le due
persone che comunicano sono due entità profondamente diverse:
diverse per situazione ( per cominciare, se restiamo nell’ambito
sanitario, una è un paziente, l’altro un professionista), per storia
personale e famigliare, per caratteristiche, per convinzioni, abitudini,
e per una quantità di altri aspetti. Di tutti questi aspetti, che

27
costituiscono la specificità del nostro interlocutore, non sappiamo, e
non abbiamo modo di sapere niente, o quasi niente.
La massima “dell’altro non so nulla” deve guidare le comunicazioni
professionali, anche quando abbiamo di fronte pazienti che
conosciamo da tempo e dei quali ci sembra di sapere molte cose. Da
questa massima derivano gli atteggiamenti mentali che stanno alla
base dell’ascolto attivo:
 Non convincersi troppo presto di avere capito tutto
 Non confondere i fatti con le interpretazioni
 Mantenere la curiosità (cosa NON so?)
 Fare domande
 Ascoltare le risposte
Questo ci riporta all’importanza di attivare il canale comunicativo
in entrata, quello che ci permette di sapere di più sul nostro paziente: si
tratta di imparare a fare domande utili, adeguate alla situazione,
finalizzate (dobbiamo sapere cosa ce ne faremo delle risposte),
accettabili, comprensibili… Insomma, fare buone domande è
un’arte.

2. 3 L’arte di fare domande

Le domande che I professionisti sanitari sono abituati a fare sono


prevalentemente domande anamnestiche, che hanno l’obiettivo di
raccogliere le informazioni necessarie al professionista in funzione
di un obiettivo clinico: verificare l’ipotesi diagnostica, il decorso di
una malattia, le risposte a una terapia ecc. Si tratta prevalentemente
di domande chiuse, che permettono risposte brevi e precise: un sì, un
no, un numero, un aggettivo etc.
Il tentativo, spontaneo e frequente, da parte del paziente di
“aprire” le domande chiuse aggiungendo particolari o elementi
narrativi viene generalmente scoraggiato in quanto divagante o poco
utile.

Un esempio: Una paziente si lamenta con il fisioterapista che la


segue dopo un intervento alla spalla:
Paziente: Dopo il trattamento ho molto male, più di quando ho avuto

28
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

l’incidente, più di quello che avevo dopo l’intervento


Fisioterapista. E’ un dolore spontaneo o dipende dal tipo di movimenti che fa?
Paziente: Spontaneo… però dipende un po’ anche dai movimenti, se sto ferma lo
sento meno
F. Dura solo il giorno del trattamento o anche dopo?
P. Proprio forte nella giornata del trattamento, poi dipende, le mie giornate non
sono tutte uguali, dipende da quello che devo fare, se devo fare la spesa, andare
molto in giro… in questo periodo sono sola e. .
F. Lei non deve assolutamente fare sforzi, né andare troppo in giro, se no il
trattamento è inutile. La mobilità comunque è migliorata, segno che la
riabilitazione funziona. Un po’ di pazienza e le cose andranno meglio.

Se proviamo a chiederci: “cosa SA il professionista della sua


paziente, in questo momento?” potremmo dire che sa che il
trattamento riabilitativo le provoca dolore nella giornata in cui viene
effettuata la seduta. Un dolore spontaneo, che aumenta con
determinati movimenti, e che vista la gravità dell’incidente e la
complessità dell’intervento subito è compatibile con un trattamento
riabilitativo.
Ma cosa NON SA? La paziente ha tentato di “forzare” le
domande chiuse aprendo uno spazio informativo sulla sua concreta
situazione di vita (in questo periodo sono sola. . . ) ma il professionista
non ha accolto il suo tentativo. A questo punto NON SA cosa la
sua paziente fa ( deve fare) nella sua giornata, quali sforzi può evitare
e quali no, quali precauzioni la paziente sa o può adottare per non
peggiorare la sua situazione. NON SA cosa sarebbe utile consigliare
alla paziente, al di là del generico “non faccia sforzi”. NON SA
cosa può impedirle di seguire i suoi consigli. Insomma, non sa nulla del
mondo della sua paziente.

Le domande servono ad avere qualche informazione in più sugli


aspetti del mondo del paziente che possono essere importanti e
significativi in vista dell’obiettivo di cura. Non devono essere fatte a
caso, non devono riguardare aspetti che non hanno chiaramente a
che fare con la situazione di cura, non devono aprire spazi che il
professionista non sia poi in grado di gestire: domande che indagano
29
sul mondo psichico del paziente, o approfondimenti sulle sue
problematiche relazionali fanno emergere aspetti e situazioni che
richiedono poi una risposta adeguata, e devono essere affrontati
con tempi e competenze che un professionista non psicologo non
ha e non è tenuto ad avere; senza contare che il paziente in quel
momento e a quel professionista non sta chiedendo un intervento
similpsicologico ma un intervento medico, riabilitativo,
infermieristico ecc.

L’arte di fare domande richiede per cominciare che il


professionista abbia ben chiaro cosa gli serve sapere, e che uso uso che
intende fare di quello che verrà a sapere. Quello che il professionista deve
imparare a chiedersi è:
 Cosa SO di questo paziente?
 Cosa NON SO, e mi servirebbe sapere?
 Per quale obiettivo mi serve saperlo?
 COME lo chiedo?

La funzione di una buona domanda non è soltanto quella di


fornire al professionista informazioni che gli servono: le domande
servono anche per richiamare l’attenzione del paziente su aspetti della sua
situazione o della sua esperienza che non ha pensato di raccontare.

Un esempio (riprendendo l’esempio del paziente che segnala gli


effetti sgradevoli di un farmaco che il medico gli ha prescritto):
Paziente: Secondo me era meglio quello che prendevo prima, adesso da quando
ho cambiato farmaco fatico a dormire, ho sempre sete e mi brucia lo stomaco
Medico: Bè, mi stupisce, non sono reazioni abituali a quel farmaco. . .
Vediamo, oltre a prendere questo nuovo farmaco, ha cambiato qualcosa nello
stile alimentare, ultimamente?
Paziente: Ma no… ho solo smesso di mangiare in mensa per uscire un po’
dall’ambiente di lavoro, mangio un paio di panini con i colleghi al parco… lei
dice che c’entra con i sintomi che le ho detto?
Medico: Potrebbe spiegare la sete e il bruciore di stomaco … Direi di cominciare
da qui, provi a scegliere qualcosa di diverso da mangiare a pranzo, un’insalata,

30
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

della frutta, e vediamo se quei sintomi si riducono; poi vediamo di capire anche le
difficoltà ad addormentarsi.
La domanda del medico ha fatto riflettere il paziente su una
modificazione dell’alimentazione a cui non aveva attribuito
significato, e ha permesso la comparsa di una ipotesi nuova: i
sintomi forse non sono legati al nuovo farmaco ma al cambiamento
dell’alimentazione.

Rendere esplicito e condiviso quello che il paziente sa già o crede di sapere


rispetto al tema di cui si sta parlando: bisogna ricordare che il paziente di
oggi raccoglie una quantità di informazioni da fonti diverse, e che
non abbiamo nessun modo per impedirglielo. Per limitare le
possibilità di malintesi e di confusione, una buona regola è chiedere
sempre al paziente: “cosa le hanno già detto a questo proposito? Ha già delle
informazioni su questo argomento?”

Si tratta, in entrambi i casi, di domande aperte: domande che


consentono al paziente una risposta ampia, e gli lasciano la libertà di
scegliere gli elementi da utilizzare per la sua risposta. Per contro, le
domande chiuse, che come abbiamo visto sono caratteristiche del
colloquio anamnestico tradizionale, richiedono una maggiore
precisione, e sono perciò utili quando è necessario un dato preciso
(un sì, un no, un numero ecc. ) che consentirà di procedere
nell’indagine o nella diagnosi.
Bisogna sfatare la falsa convinzione secondo cui le domande
aperte sono sempre buone domande, mentre le domande chiuse
sono da evitare: la scelta è sempre legata agli obiettivi del
professionista.

2. 4 Domande diverse per obiettivi diversi

Proprio in funzione degli obiettivi, è possibile scegliere fra diversi


tipi di domande aperte. Le più utilizzabili nel counselling sanitario
sono:

31
1) Le domande semistrutturate o sospese
Sono domande a struttura volutamente incompleta, formulate in
modo da permettere al paziente di affrontare un argomento nel
modo più ampio possibile, senza che la struttura della domanda lo
indirizzi in un modo o nell’altro.

Un esempio: (utilizzando l’esempio della paziente in


riabilitazione).
Fisioterapista: Mi faccia capire, lei dice che la sue giornate non sono tutte uguali,
ma in generale, lei finisce la seduta qui e poi …. .

Sono domande molto utili quando si vuole stimolare il paziente


ad aggiungere particolari su una situazione complessa che il
professionista non può conoscere, e su cui sarebbe difficile indagare
con una serie di domande specifiche.

2) Le domande ad alternative multiple


Sono domande formulate in modo da proporre diverse
alternative o ipotesi fra le quali il paziente è incoraggiato a scegliere
quella che gli sembra più convincente. Sono utili quando il
professionista ha in mente ipotesi differenti e cerca di valutare
quale si avvicina di più alle reali richieste ed esigenze del paziente.

Un esempio: Una paziente obesa parla alla dietista delle


difficoltà che ha sempre incontrato nel seguire con costanza una
dieta, e della delusione che prova quando dopo aver perso un po’ di
peso finisce per riacquistarlo in poco tempo.
Dietista: Pensando a tutte le sue esperienze precedenti, le sembra che le sue
difficoltà siano legate più al mantenere lo stile alimentare che le viene richiesto, e
quindi ai sacrifici che deve fare, o al fatto che i risultati arrivano troppo
lentamente, e questo le toglie entusiasmo e motivazione?

3) Le domande riflessive
Sono domande che invitano il paziente a osservare se stesso e il
contesto intorno a lui e a esplicitare le convinzioni, le aspettative, le
sequenze comportamentali ricorrenti che caratterizzano il suo modo

32
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

di affrontare la realtà, di prendere decisioni, di operare scelte etc.


Sono molto utili nel counselling decisionale e nel counselling
motivazionale perché consentono al paziente di riflettere, appunto,
sugli elementi che possono facilitargli una decisione o una scelta,
(Esempio: Conoscendosi, e pensando al suo modo di prendere decisioni, cosa
pensa che la aiuterebbe a decidere con più serenità riguardo all’intervento che
deve subire? ) o a far emergere differenze all’interno di situazioni
apparentemente immutabili ( Esempio: Lei dice che il suo problema con
la dieta è che le manca la costanza… pensandoci, le succede anche in altre
situazioni di perdere la costanza, di rinunciare a un obiettivo?).
Questo tipo di domanda ha l’obiettivo di rendere esplicite, e
quindi note sia al paziente che al professionista, le convinzioni e le
premesse del paziente, e di ampliare le descrizione introducendo
differenze: a volte questo è sufficiente per rendere le descrizioni meno
rigide e più ricche.
Vanno invece evitate o usate con molta cautela le domande multiple
concatenate, che sono invece piuttosto frequenti nelle comunicazioni
professionali: sono domande che seguono il filo logico del
professionista, che ha in mente una serie di opzioni possibili e le
elenca tutte, nell’illusione che il paziente sia in grado di dire quale
delle opzioni è la più valida nel suo caso.

Un esempio: Un infermiere sta valutando la possibilità di


proporre il passaggio di un paziente anziano dall’ospedale
all’ospedalizzazione a domicilio. Prima di proporlo in équipe,
interroga la moglie del paziente.
Infermiere: Nell’ipotesi di riportare a casa suo marito, e di darvi una assistenza
a domicilio, oltre a quello che faremo noi per assicurargli tutte le cure necessarie,
potete contare sull’aiuto di qualche familiare, di uno dei figli? Anche magari per
poco tempo, per non lasciare tutto sulle sue spalle. O qualche vicino? Ci sono
persone che frequentate, amici, qualcuno che in qualche modo potrebbero darvi
una mano? Magari in parrocchia?

L’effetto di questo tipo di domande è negativo sia perché


suonano insistenti e incalzanti, sia perché non è materialmente

33
possibile rispondere a ciascuna delle domande che vengono fatte
tutte insieme. In questo modo c’è il rischio che
 Domande potenzialmente utili non ricevano risposta
 Il paziente risponda solo all’ultima domanda, e il
professionista non abbia più modo di recuperare quelle
precedenti

2. 5 Le domande e la medicina narrativa

Quella che definiamo domanda narrativa è un particolare tipo di


domanda aperta, che si rivela estremamente utile in ambito sanitario
ogni volta che il professionista vuole facilitare l’instaurarsi di una
relazione di cura basata sulla narrazione. 5
Si tratta di domande formulate in modo da stimolare il paziente a
rispondere con una descrizione o un racconto: iniziano con una
formula tipo “Riuscirebbe a raccontarmi…” “Vuole provare a descrivermi a
modo suo…”, e segnalano in modo chiaro al paziente che quello che
gli viene aperto dal professionista è uno spazio narrativo, che può
riempire liberamente con un racconto.
Le domande narrative possono essere molto utili per fare
emergere aspetti che altrimenti non verrebbero descritti, magari
perché il paziente teme che siano inutili o che il professionista li
giudichi poco interessanti. Richiedono però la capacità di guidare la
narrazione, di evitare che dilaghi e che apra tematiche che esulano
dall’obiettivo di quello specifico intervento. Guidare la narrazione
significa essenzialmente:

- selezionare: mentre ascolta la risposta del paziente, il


professionista deve riuscire a distinguere mentalmente
 Gli aspetti che non sono trattabili nel contesto in cui ci si trova
 Gli aspetti da utilizzare, sottolineare, sviluppare

5 All’uso della narrazione in medicina sarà dedicato uno dei libri in pubblicazione in questa collana
“Narrazione e cura: la medicina narrativa, in pratica”, di Giorgio Bert e Silvana Quadrino

34
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

 Gli aspetti da riesaminare e ridiscutere

- stoppare: nessuna legge vieta di interrompere il paziente; anzi,


lasciarlo divagare senza ricondurre il discorso a ciò che è oggetto di
quel colloquio (diagnosi, scelta terapeutica, revisione del percorso di
cura ecc. )rischia di compromettere il clima di professionalità che
deve caratterizzare le comunicazioni con il paziente. Se il paziente
introduce un tema che non è utile, o che non è possibile trattare in
quell’incontro, è meglio interromperlo, esplicitando che si vuole
restare sul tema principale.

Un esempio: Una paziente parla al medico delle sue crisi


aritmiche, che a suo dire sono peggiorate negli ultimi tempi. Il
medico, invece di procedere per domande anamnestiche “chiuse” (
Da quanto tempo è peggiorata? Le capita più spesso dopo i pasti?
Avverte un aumento della frequenza?) decide per una domanda
narrativa
Medico: Vuole provare a descrivermi le situazioni in cui percepisce con più
intensità queste aritmie?
Paziente: Adesso mi succede più spesso quando vado a letto, comincia
all’improvviso e mi sembra di sentire il cuore che batte forte nell’orecchio, se sto
coricata da una parte. Poi mi vengono dei brutti pensieri, specialmente se sono
sola in casa, il mio vicino si è sentito male qualche mese fa e per fortuna c’era la
moglie che ha chiamato l’ambulanza, per me la solitudine è proprio un
problema, di giorno va meglio, magari esco un po’ e mi distraggo… però per
esempio andare al supermercato mi dà ansia, perché…
Medico (interrompendo) Aspetti, torniamo all’aritmia, poi magari vediamo
anche se è collegata all’ansia: oltre a sentire il cuore che batte nell’orecchio, c’è
qualche altro sintomo che la preoccupa?

Per stoppare in modo accettabile e costruttivo sono utili tecniche


conversazionali come la valorizzazione (“ La interrompo perché c’è un
punto molto importante in quello che ha appena detto…”), la differenziazione

35
(“ La fermo perché terrei separati i problemi legati all’ansia dal modo in cui si
manifesta la sua aritmia”) 6 e il commento, di cui parleremo più avanti.

2. 6 Domande e cornici

Le domande dovrebbero comunque essere abitualmente


preparate ( “incorniciate”) da una introduzione, anche brevissima, che
renda chiaro al paziente cosa sta cercando di capire il professionista,
e quale è l’obiettivo di quella domanda.
Questo accorgimento riduce il rischio delle risposte automatiche, che
tutti forniamo quando non diamo troppa importanza alla domanda
che ci viene fatta ( tipico il “Come stai?” “Bene, grazie” che non
dice nulla sulla effettiva condizione di benessere che stiamo
vivendo).
Per incorniciare una domanda può essere sufficiente dire ad
esempio “Mi servirebbe capire meglio se questo sintomo è collegato con qualche
momento specifico della sua giornata: per esempio, la mattina appena
alzato…”; oppure “ sto cercando di capire cosa può essere soprattutto che le
rende difficile seguire la dieta: una prima cosa che vorrei chiederle è…”.
L’introduzione attiva l’attenzione del paziente e produce risposte più
meditate e più “informative”. Se poi si devono fare domande
particolarmente spiazzanti, inattese, o che toccano ambiti
abitualmente considerati molto privati, l’introduzione è
assolutamente irrinunciabile: ad esempio, se è necessario avere
informazioni sul comportamento sessuale di un cliente, la domanda
va preparata con attenzione, per evitare che l’imbarazzo provochi
risposte frettolose o reticenti: ad esempio “C’è un aspetto più privato del
problema di cui stiamo parlando, che dobbiamo però affrontare insieme: lei ha
esclusivamente partner sessuali femminili, o ha, o ha avuto altri tipi di
esperienze?”.

6 Per un approfondimento sulla conduzione dei colloqui con tecniche narrative, Quadrino S. , Il
colloquio di counselling, tecniche di conduzione dei colloqui in ottica sistemica, Edizioni Change

36
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

2. 7 La voce del professionista e la voce del paziente:


questioni di equilibrio

Se si ascoltano le registrazioni di colloqui spontanei fra un


professionista e un paziente si percepisce subito la grande scarsità di
domande fatte dal professionista. Fare domande non è facile, lo
abbiamo appena visto. Ma c’è di più: fare domande è percepito
come rischioso.
“Cosa me ne faccio, delle risposte che mi dà il paziente se apro,
come dite voi, alla narrazione?”
“E se poi comincia a raccontarmi tutta la sua vita come faccio a
fermarlo?”
Sono queste le obiezioni dei professionisti quando scoprono tutta
la ricchezza dell’arte di fare domande: bello, interessante, ma… e
poi? Cosa dico, come riprendo il filo della mia comunicazione di
medico, di infermiere ecc. ? E come faccio a restare nei tempi di una
comunicazione che a volte non può durare più di 5-10 minuti?
Quando parliamo di ascolto attivo abbiamo in mente un
professionista attivo nel formulare domande, attivo nel trattare le
risposte, attivo nel mantenere un filo conduttore coerente e
adeguato al contesto e al tempo disponibile per quella
comunicazione.

La caratteristica fondamentale di uno scambio comunicativo


condotto in modo efficace è l’equilibrio. Questo significa:
• Equilibrare i tempi di parola: nessuno dei due partecipanti allo
scambio comunicativo deve occupare uno spazio eccessivo a scapito
dell’altro. Questo ci riporta all’importanza di saper interrompere il
paziente, ma anche all’importanza di saper dosare i propri interventi
per mantenere l’equilibrio.
• Equilibrare le fasi dello scambio comunicativo: ogni comunicazione in
ambito sanitario si svolge in un tempo più o meno definito, e ha un
obiettivo da raggiungere in quel tempo. Perché il tempo venga
utilizzato in modo equilibrato il professionista deve avere
sufficientemente chiaro cosa vuol far succedere in quel tempo, e con

37
quali passaggi.

Ad esempio, in un incontro con obiettivi prevalentemente


informativi, le fasi da prevedere sono
 una prima fase di esplicitazione dell’obiettivo del colloquio (
“vorrei darle le informazioni più importanti rispetto a…. ”)
 una fase di raccolta delle informazioni già in possesso del
paziente (“ mi servirebbe sapere se le hanno già dato informazioni al
riguardo, o se ne ha trovate per conto suo”)
 una fase di completamento/correzione delle informazioni del
paziente
 una fase di facilitazione delle richieste di chiarimenti e
precisazioni del paziente (“dovrebbe essere lei adesso a dirmi se c’è altro
che le serve sapere, o capire meglio”)
 una fase (importantissima) di riassunto conclusivo degli aspetti
più importanti che il paziente deve ricordare

La stessa cosa deve avvenire per ogni altro tipo di colloquio,


compresi quelli in cui l’obiettivo è prevalentemente narrativo: le fasi
di esplicitazione dell’obiettivo, sviluppo del colloquio nelle due
direzioni in entrata e in uscita, e riassunto conclusivo devono essere
sempre presenti e ben equilibrate.

Solo in questo modo la voce del professionista e la voce del


paziente si integrano senza sovrapporsi e senza scontrarsi, e
rendono possibile la costruzione di qualcosa di nuovo e di utile per
entrambi e per lo sviluppo della relazione di cura: la condivisione di
un nuovo assetto informativo, se l’obiettivo era l’informazione; la
costruzione di un nuovo progetto di comportamento, se l’obiettivo
era l’avvio di modificazioni comportamentali; l’alleanza per un
nuovo modo di far fronte a un disagio, a un sintomo, a una malattia.

38
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

2. 8 Cosa dice il professionista? Tecniche di intervento


attivo nel colloquio

Nell’intervento di counselling, la voce del professionista si alterna


a quella del paziente in un modo che non è mai casuale. Abbiamo
già visto come la scelta delle domande debba essere dettata sia
dall’obiettivo di quella fase del colloquio, sia da ciò che il professionista
vuole trarre dalla risposta del paziente.
Anche tutti gli altri interventi attivi del professionista devono
essere scelti e costruiti in modo da rendere costruttivo l’intreccio fra
la sua voce e quella del paziente. Possiamo dire che la trama di un
colloquio professionale è costituita dall’alternarsi di domande e
risposte. Ma su questa trama di fondo si intrecciano altri fili, che
rendono più ricco e significativo lo scambio: sono gli interventi
mediante i quali il professionista accoglie e “tratta” il materiale che il
paziente gli fornisce con le sue risposte, ne sottolinea alcuni aspetti,
traccia collegamenti, evidenzia punti da chiarire e da approfondire.
Possiamo individuare fra questi interventi attivi:

Il riassunto
In apparenza è il più semplice, e certamente il più conosciuto, fra
gli interventi consigliati ai counsellor e a chi utilizza competenze di
counselling. In realtà non è così semplice costruire un riassunto ben
fatto e utile: è necessaria una buona capacità di uso del linguaggio,
una certa agilità di pensiero e una visione strategica del colloquio.
Un riassunto NON E’ semplicemente la ripetizione più o meno
abbreviata di ciò che il paziente ha detto, ma una sorta di selezione
strategica dei punti essenziali del suo racconto. A seconda del
momento del colloquio in cui viene utilizzato il riassunto può
servire a:
- Preparare una nuova domanda collegandola a ciò che il paziente ha
già detto (Lei mi ha detto, in sintesi, che…. A questo punto vorrei ancora
chiederle…)
- Unire in una stessa sequenza aspetti tratti dal racconto del
paziente e aspetti tratti dagli interventi del professionista (Lei mi ha
detto che… e io ho aggiunto che…).

39
- Sottolineare, al termine di una fase significativa del colloquio, o alla
fine del colloquio, gli aspetti che il professionista ritiene più
significativi e di cui vuole condividere l’importanza con il paziente
(Abbiamo parlato di parecchie cose, ma direi che gli aspetti più importanti
sono…).
Inoltre va sempre utilizzato un riassunto a conclusione di una
fase informativa importante: in questo caso quelle che vengono
riassunte sono le parole del professionista, che vengono trasformate
in punti essenziali, su cui si richiama l’attenzione del paziente (Per
concludere, le cose che vorrei che ricordasse sono soprattutto queste…).

Il commento
Se il riassunto si basa essenzialmente su quello che il paziente ha
detto, e che viene abbreviato, ridotto, trasformato in punti essenziali,
il commento porta nel colloquio un materiale nuovo: il pensiero del
professionista. E’ inevitabile che ciò che il paziente dice attivi
pensieri, riflessioni, considerazioni nel professionista che ascolta con
attenzione. Una parte di questi pensieri – scelta con cura e
consapevolezza – può essere esplicitata per rendere più vivo e
stimolante lo scambio comunicativo.
I commenti permettono di condividere con il paziente alcuni
percorsi mentali del professionista, alcune delle sue considerazioni
riguardo a ciò che il paziente ha detto, alcune delle sue reazioni al
suo racconto: rendono il dialogo più aperto, più trasparente, più
autentico. Ma attenzione: parliamo di commenti, NON di
interpretazioni, e neppure di esternazioni casuali: si tratta di
mantenere l’equilibrio fra la condivisione di un pensiero del
professionista e l’intrusione nel mondo del paziente. Per questo fra
le tecniche da apprendere e perfezionare, quella del commento è fra
le più sofisticate e complesse; ma il suo apporto nell’equilibrio di un
colloquio è insostituibile.

La ridescrizione
Ognuno di noi ha un suo stile nel descrivere i fatti, gli
avvenimenti, le esperienze che vive. Quando parla di un sintomo, di
una malattia, di una situazione che ha a che fare con il suo corpo e la

40
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

sua salute il paziente utilizza abitualmente uno schema collaudato,


che ha già utilizzato altre volte con altri professionisti, e che non
cambia mai molto.
Utilizzando le competenze di counselling il professionista può
rendere più flessibile e meno invariabile quello schema con
domande appropriate e innovative7. Questo effetto di “nuova
visione” può essere raggiunto anche con la ridescrizione.
Con questo tipo di tecnica il professionista compone, utilizzando
rigorosamente le parole e le frasi del paziente, una nuova
descrizione, resa possibile dal cambiamento della sequenza
temporale, o dal modo di connettere fatti e situazioni. Un esempio
classico di ridescrizione è quello che sostituisce una descrizione
basata sul “siccome… allora” una descrizione basata su “e… e…”.
Es. Mia nuora non ha accettato la gravidanza, ha avuto nausea fino all’ultimo,
il parto è durato tantissimo perché lei non collaborava, continuava a urlare che
quel bambino la faceva morire. Anche adesso sembra che non accetti il bambino,
si irrita se lui piange, fa fatica ad allattarlo, è sempre nervosa anche se cerchiamo
di aiutarla
Pediatra: Proviamo a capire insieme: lei parla di una gravidanza faticosa, di
un parto difficile; adesso c’è anche il bambino da curare, e la mamma è nervosa,
irritabile, fa fatica ad allattare…
Una descrizione basata su “siccome non ha accettato la gravidanza,
adesso succede che…” è definitiva, immodificabile, quasi come una
diagnosi. Una ridescrizione “gravidanza faticosa, parto difficile, nervosismo,
fatica nel prendere il ritmo della cura di un neonato” può aprire uno spazio
di ricerca di modi più efficaci per aiutare una mamma stanca,
nervosa, e presumibilmente osservata con preoccupazione e
sospetto dal resto della famiglia. 8

7 definiamo innovative le domande che introducono una diversa visione dei fatti, o concentrano
l’attenzione su aspetti meno abituali

8 Gli aspetti metodologici e tecnici di questi interventi sono maggiormente approfonditi, arricchiti
da esempi, nell’ebook Il professionista sanitario e le competenze di counselling: il metodo e le
tecniche di base

41
In conclusione, un intervento basato su competenze di
counselling richiede un atteggiamento mentale rigoroso e attento.
Richiede anche competenze tecniche che si acquisiscono con una
formazione adeguata e con l’abitudine a riflettere sugli eventi
comunicativi, a chiedersi sempre: cosa è successo fra me e quel paziente, in
quel momento? Cosa ha reso difficile la comunicazione? Le regole principali
sono:

1. Prima di decidere cosa dire e come dirlo, decidere quale obiettivo


comunicativo si vuole raggiungere.
2. Selezionare fra le cose che si possono/ vogliono dire quelle che
sono realmente essenziali in quel momento del colloquio.
3. Utiizzare sempre frasi semplici e brevi, utilizzando un linguaggio
quotidiano ed evitando il linguaggio tecnico.
4. Esplicitare ogni volta l’obiettivo e il senso delle proprie domande.
5. Formulare domande chiare, concrete e comprensibili.
6. Lasciare brevi intervalli di silenzio dopo ogni intervento proprio o
del cliente.
7. Riassumere spesso ciò che è stato detto fino a quel momento.

Il professionista deve invece evitare di:


1. lasciar passare senza intervenire frasi o riferimenti che non
comprende: meglio chiedere spiegazioni, per evitare che quelle frasi
acquistino poi, nel ricordo, un significato diverso da ciò che il
paziente intendeva.
2. fare domande senza obiettivi precisi.
3. fare domande senza aspettare le risposte.
4. lasciar cadere le risposte del cliente, senza utilizzarle, trattarle o
ricondurle a un percorso condiviso
5. smentire, contrapporsi, cercare di dimostrare- anche se a fin di
bene- che quello che il cliente dice non è vero o non è giusto.
6. difendere le proprie posizioni con argomentazioni estranee al
mondo del paziente (ad esempio con dati scientifici che dimostrano
che abbiamo ragione).
7. esprimere in modo verboso il proprio pensiero e le proprie
convinzioni.

42
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

PARTE TERZA:
 MOMENTI E SCENARI DEL COUNSELLING
IN AMBITO SANITARIO

Gli aspetti introduttivi contenuti nelle pagine precedenti


rappresentano la strumentazione di base che il professionista
sanitario può utilizzare per muoversi con maggiore consapevolezza
nella complessità delle situazioni comunicative che incontra
quotidianamente.
Ognuno degli aspetti tecnici e metodologici di cui si è parlato
richiede approfondimenti, esperienza e riflessione sull’esperienza:
imparare ad utilizzare le competenze di counselling è innanzitutto
un progetto, che ogni professionista può perseguire per tappe
successive, adeguando il suo percorso di apprendimento alla sua
realtà professionale, alle sue caratteristiche personali, alla
individuazione delle proprie specifiche difficoltà nella
comunicazione.

Per aiutare i professionisti ad individuare obiettivi realistici


nell’acquisizione di competenze di counselling suggeriamo di
rispondere a queste tre domande:
 Quali sono le situazioni comunicative, caratteristiche della mia
realtà di lavoro, che mi creano maggiori difficoltà?
 Quali comportamenti/atteggiamenti di pazienti e famigliari trovo
più difficili da fronteggiare?
 Quali capacità comunicative vorrei sviluppare per poter
comunicare meglio?
Chi ha letto queste pagine può provare a darsi delle risposte, per
individuare cosa potrebbe essergli utile approfondire per acquisire

43
maggiori competenze e maggiore qualità nel proprio intervento. In
genere le risposte si concentrano su alcune situazioni e scenari:

3. 1 Dare informazioni

“Vorrei riuscire a farmi capire”; “Vorrei essere sicuro che il


paziente terrà conto delle informazioni che gli ho dato”; “Non
capisco perché i pazienti mi dicono che è tutto chiaro, e poi viene
fuori che non ricordano cosa ho detto o lo ricordano a modo loro”.
Possibile che una cosa apparentemente semplice, come dare
informazioni a persone che magari le hanno chieste, e che
comunque ne hanno bisogno per intraprendere un percorso di cura,
si riveli così difficile nella pratica quotidiana?
Per migliorare la qualità dei propri interventi informativi è
necessario partire da questa constatazione: sì, dare informazioni è
difficile, essere capiti è difficile, evitare i malintesi, le informazioni
capite male, i pasticci informativi è MOLTO difficile.

E allora partiamo dagli ostacoli, da quello che rende così difficile


il compito di dare informazioni a i pazienti:
1 - La densità informativa: ognuno di noi, nella realtà di oggi, è
raggiunto da una enorme quantità di messaggi, che la nostra mente
organizza secondo modalità in gran parte non consapevoli. Se poi
compare un centro di interesse particolarmente significativo e
emotivamente connotato, come un problema di salute, la quantità di
informazioni legate a quell’argomento che, consapevolmente o no,
“catturiamo” e immagazziniamo aumenta ulteriormente. E’ con
questo strato informativo consolidato e in gran parte sommerso che
il professionista deve fare i conti, per fare in modo che le
informazioni che fornisce si distinguano dalle altre e non si
mescolino in modo casuale con altro materiali informativo.
2 - La dissonanza cognitiva: strettamente legata al primo ostacolo, la
dissonanza cognitiva è un meccanismo mentale automatico che
separa le informazioni bene accette (quelle sufficientemente simili a ciò
che già sappiamo, e sufficientemente accettabili sul piano emotivo)
da quelle che “disturbano”, perché eccessivamente nuove, o

44
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

inattese, o difficili da accettare sul piano emotivo. Informazioni


eccessivamente distanti da ciò che il paziente sa o crede di sapere, o
da ciò che si sente di accettare ( ad esempio una notizia sgradevole)
vengono respinte, dimenticate, o trasformate in modo da somigliare
di più alle informazioni precedenti.
3 - La disponibilità a ricevere informazioni: molte delle informazioni
che i professionisti sanitari sono tenuti a dare ( un esempio tipico è
quello del consenso informato, ma la stessa cosa vale anche per
informazioni su situazioni di rischio, sui comportamenti da evitare
ecc. ) non sono legate a una esigenza informativa avvertita del
paziente; ciononostante è doveroso darle, e fare di tutto perché
vengano comprese. La buona riuscita dell’intervento informativo
dipende dalla capacità del professionista di attivare l’interesse del
paziente per quel tipo di informazione, e mantenere viva la sua
attenzione; se questo non accade, anche queste informazioni
verranno respinte, dimenticate o ricordate in modo impreciso
4 - La crisi del rapporto di fiducia: il rimpianto dei bei tempi in cui
ciò che diceva il dottore veniva ascoltato e accettato con rispetto è
in parte legato a un immaginario: i pazienti hanno sempre messo in
discussione le informazioni che ricevevano dal medico, magari in
modo meno aperto e meno conflittuale, e hanno sempre dato più
credito a ciò che sentivano dire dai parenti e dagli amici.

Oggi però la quantità di informazioni disponibili, e il numero di


professionisti che un paziente consulta quando ha un problema di
salute, introducono nel processo di ascolto-comprensione delle
informazioni che il professionista dà al paziente una variabile molto
disturbante: il pensiero “il dottore dice questo, ma… come faccio a fidarmi
che abbia ragione, che sia aggiornato, che non faccia gli interessi dei
farmaceutici…?”. I professionisti devono tenere conto di questa
variabile, anche se non hanno modo di eliminarne le cause: è
possibile coltivare, consolidare e mantenere il rapporto di fiducia
nonostante le difficoltà, ma non è possibile pretenderlo, o imporlo:
alla base di tutto, ci sono sempre le competenze comunicative e
relazionali che il professionista sanitario, oggi più che mai, deve
possedere.

45
Fra le indicazioni teorico-pratiche più utili per il professionista
che vuole cominciare a lavorare sulla qualità dei suoi interventi
informativi ricordiamo le massime conversazionali di Paul Grice9.
Grice fa notare che chiunque dà un’informazione, o
semplicemente comunica con un’altra persona, ha come obiettivo ha
essere ascoltato ed essere capito; ma non sempre questo accade. Per
avere le maggiori probabilità di ottenere il risultato voluto, Grice
propone alcune massime che per il professionista sanitario sono
davvero una guida importante nella costruzione di una
comunicazione informativa:
- massima di quantità: dare informazioni solo e unicamente nella
misura in cui sono richieste dalla situazione (non troppe, non troppo
poche)
- massima di qualità: dire soltanto ciò che è appropriato alla situazione
(ciò che abbiamo il diritto di dire, ciò che riteniamo ragionevolmente
vero e valido)
- massima di relazione: essere pertinenti (cioè adeguare ciò che diciamo
alla situazione e alla relazione in cui la comunicazione si situa)
- massima di modo: essere chiari, evitare l’ambiguità, l’oscurità dei
termini e delle espressioni, mantenere un filo ordinato
nell’esposizione, non parlare troppo.

3. 2 Motivare al cambiamento

Fra le situazioni che i professionisti sanitari individuano come


difficili, e spesso frustranti, ci sono gli interventi prescrittivi ed
educativi, legati insomma a qualcosa che il paziente deve fare. E che
spesso NON fa.
In effetti nell’attività quotidiana di ogni professionista sanitario la
necessità di dare indicazioni di comportamento al paziente compare
con frequenza: tutto ciò che è prevenzione, e gran parte dei percorsi
terapeutici prevedono indicazioni e prescrizioni che il professionista

9 Grice P, Logica e conversazione, il Mulino, Bologna 1993

46
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

dà e che il paziente dovrebbe seguire. O meglio, dovrebbe essere aiutato


a seguire: è questo che fa la differenza fra una semplice prescrizione
e un intervento di educazione sanitaria, educazione terapeutica,
motivazione.
Il fatto che le indicazioni e le prescrizioni che si danno a un
paziente siano indiscutibilmente date solo per il suo bene non
facilita il passaggio indispensabile dal “dire ciò che deve essere fatto”
a “rendere possibile che il paziente lo faccia davvero”. Perché, come
del resto accade anche ai genitori e a chiunque abbia una
responsabilità riguardo al “bene” di qualcun altro, quando non
otteniamo la condivisione, l’accettazione, l’adesione alle nostre
ragionevoli proposte, rischiamo di passare rapidamente dalla
richiesta all’insistenza, e poi all’indignazione: la domanda che ci
facciamo è “ ma perché non fa quello che gli dico, se è per il suo bene?”. E la
risposta è molto facile: “perché è sciocco, ostinato, irragionevole,
incosciente…”. Questo porta a un atteggiamento di contrapposizione
a fin di bene (anche se non vuole farlo, devo trovare il modo di farglielo fare)
che in un della relazione di cura è quasi sempre controproducente.

La prima regola da seguire nel dare indicazioni di


comportamento a un paziente è: tenere ben distinta la fase informativa
dalla fase prescrittiva.

Spontaneamente utilizziamo le informazioni come supporto


logico di un intervento prescrittivo. Il modello mentale che
seguiamo è “deve sapere che… e quindi deve fare…” Esempio: Gli
esami che ha fatto dicono che ha una iperglicemia che, a questa fase della
gravidanza, può essere pericolosa: si tratta di una complicazione abbastanza
frequente che. . ( segue descrizione delle cause e delle possibili
conseguenze) Per questo le prescrivo una dieta piuttosto rigorosa, che dovrà
seguire attentamente, dovrà controllare il peso e i livelli glicemici… (seguono
altre indicazioni e prescrizioni).
Questo intervento non è sbagliato. E’ solo troppo denso: il
passaggio dalla fase informativa alla indicazione di comportamenti
che la paziente deve rapidamente riuscire a collocare nelle sue attuali
modalità di vita è troppo brusco. Il rischio è che le informazioni

47
perdano parte del loro peso, e che i comportamenti richiesti non
vengano mentalmente tradotti in un effettivo progetto di
cambiamento.
Per ridurre questo rischio è sufficiente separare le due fasi
“incorniciandole” una alla volta con un indicatore di obiettivo e
concludendo ciascuna fase con una verifica di comprensione. Gli
esami che ha fatto dicono che ha una iperglicemia; le do qualche informazione in
modo che le sia più chiaro di cosa si tratta e cosa comporta: (segue una breve
descrizione delle cause e delle possibili conseguenze in gravidanza).
Questo le è sufficientemente chiaro, o le serve qualche informazione in più? A
questo punto è importante seguire alcune regole di comportamento che ora le
spiego (seguono altre indicazioni e prescrizioni). Adesso dovrebbe essere
lei a dirmi se vede della difficoltà nel fare come le ho detto, perché è molto
importante che lei ci riesca e se ci sono difficoltà dobbiamo trovare il modo di
superarle…
Una sequenza di questo tipo non richiede un tempo maggiore di
un intervento “tutto di un pezzo”; e in ogni caso riduce
drasticamente i tempi successivi di verifica e correzione delle
informazioni e delle prescrizioni ma comprese dal paziente (guardi
che io non le avevo detto che… Le avevo invece detto che…. )

La seconda regola è: evitare il più possibile i “modi barriera”.

Il pedagogista Thomas Gordon ha individuato le modalità


comunicative che vengono usate con maggiore frequenza in
situazioni caratterizzate da una relazione asimmetrica e dalla
esigenza di chi è in posizione up di far fare all’altro qualcosa che
ritiene utile e importante per il suo bene; le ha definite “ modi
barriera”, proprio per indicare che l’effetto che producono è ahimè
molto lontano da quello desiderato: non solo non facilitano
l’adesione a ciò che proponiamo, ma creano una barriera relazionale
che limita ulteriormente l’accettazione delle nostre proposte. Le
modalità barriera che compaiono più frequentemente nella
comunicazione fra professionista sanitario e paziente/familiare
sono:
- Minacciare, mettere in guardia evocare conseguenze negative

48
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

Se si comporta così, succederà che… Se non prende


regolarmente i farmaci, va incontro a…

- Giudicare, criticare
L’unico responsabile del peggioramento delle sue condizioni è
lei…
Non è possibile che una persona adulta si comporti come sta
facendo lei

- Moralizzare, fare prediche


Si rende conto che quello che le chiedo non sarebbe difficile, se
solo lei volesse davvero occuparsi della sua salute? Lei è giovane,
deve pensare al suo futuro….
Lei deve seguire le indicazioni che le ho dato perché è una
mamma, e deve pensare anche al bene dei suoi figli

- Interpretare, diagnosticare
Lei si comporta così perché è troppo ansiosa
Lei non ha accettato la sua malattia, per questo non è costante
nel prendere i farmaci e continua a lamentarsi dei disturbi che le
danno

- Investigare, indagare
Ma lei ha provato davvero a seguire le indicazioni che le ho dato?
E’ sicura che le cose siano andate davvero come lei dice?

- Argomentare, cercare persuadere con la logica


Tutte le ricerche scientifiche smentiscono che quel tipo di
trattamento possa essere utile per la sua malattia.
Questa storia che ha trovato su internet non ha basi scientifiche,
è una delle tante bufale… provi a chiedersi se è davvero possibile
che ci sia una macchinazione mondiale per avvelenare la
popolazione con i farmaci

- Rassicurare, consolare, minimizzare


In fondo si tratta di una situazione abbastanza semplice

49
Non drammatizzi così’, sono certo che le cose si risolveranno in
fretta

A prima vista sembra impossibile evitare questo tipo di


comunicazioni, quando è necessario ottenere che il paziente faccia
ciò che è bene per lui. Anche se l’esperienza ci dimostra che non
funzionano quasi mai… Per uscire dalle modalità barriera è
necessario imparare a considerare i comportamenti del paziente- e
quindi anche la scarsa adesione alle nostre proposte – come il
risultato di una serie di fattori individuali e famigliari che per il
momento gli rendono impossibile, o troppo difficile, fare quello che
chiediamo. Una situazione che è però possibile modificare
passando dalla modalità “insistere” alla modalità “rendere possibile”.
Tutti gli interventi di counselling motivazionale partono da
questo diverso modo di proporre i cambiamenti, e dalla capacità del
professionista di esplorare la situazione del paziente per rendere
visibili gli ostacoli che sta incontrando e per individuare insieme a lui
le risorse, spesso ignorate o non pienamente utilizzate, su cui può
contare per rendere possibile un comportamento che considerava
impossibile. 10

3. 3 Facilitare le decisioni

Il tema della partecipazione attiva del paziente alle scelte e alle


decisioni sui percorsi di cura è molto attuale. Sempre di più si parla
di shared decision making: “un intervento attraverso il quale medico e
paziente dovrebbero arrivare a prendere insieme una decisione,
utilizzando le conoscenze del medico (aggiornate, scientificamente
fondate, orientate all’interesse del paziente e non a interessi
economici o di altro tipo) per aiutare il paziente a riflettere sia sugli
aspetti positivi sia sui rischi degli esami o dei trattamenti che gli

10 Al tema della motivazione è dedicato l’ebook Il counselling motivazionale: ma perché non fa


quello che ho detto?, di Giorgio Bert e Silvana Quadrino

50
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

vengono proposti, e a esprimere le sue preferenze. ”11 Semplice?


Evidentemente no. Tutti i professionisti vedono con estrema
chiarezza la difficoltà di realizzare un percorso decisionale
condiviso: difficoltà legate al passaggio e alla comprensione delle
informazioni, alla possibilità che il paziente rifiuti la proposta di
cura più adatta alla sua situazione, ai rischi legali, al poco tempo a
disposizione…
Affiancare un paziente nel percorso decisionale richiede
competenza e professionalità; specialmente se il tempo per farlo è
limitato. Bisogna saper scegliere quali informazioni è utile e
importante dare; trovare le modalità più efficaci per rendere
comprensibili dati a volte estremamente tecnici e specialistici,
percentuali di rischio, probabilità. Riuscire a fare emergere le
difficoltà che il paziente sta incontrando nel prendere la sua
decisione: difficoltà legate talvolta alla situazione famigliare, o a
pregiudizi, timori, esperienze negative precedenti. Fronteggiare le
situazioni in cui la scelta del paziente è di NON decidere, di affidare
la decisione al professionista. Fare i conti con gli aspetti etici,
deontologici e legali connessi con la decisione.

Anche in questo caso, le tecniche di base del counselling ( ascolto


attivo, capacità di fare domande, capacità di dare e condividere
informazioni, capacità di guidare il colloquio in modo non casuale)
costituiscono la strumentazione di base per imparare a condurre
colloqui di counselling decisionale in tutti gli ambiti, anche i più
delicati e drammatici, dell’intervento sanitario.

Tecniche di base che vanno perfezionate e adattate alle diverse


situazioni e ai diversi momenti dell’intervento sanitario, e devono
comprendere anche la capacità di guidare colloqui con più di una
persona, di gestire colloqui in cui si parla di decisioni che riguardano
un paziente che non è più in grado di esprimersi; di gestire colloqui

11 Silvana Quadrino, Ascolti, dottore: una guida per comunicare meglio con il vostro medico,
Edizioni Change 2015

51
in momenti ad alta intensità emotiva12.

3. 4 Comunicare in situazioni emotivamente intense

La prima situazione a cui si pensa, se si parla di comunicazioni ad


alto contenuto emotivo, è la comunicazione di cattive notizie. E si
pensa a situazioni tragiche, drammatiche: una diagnosi infausta, un
peggioramento improvviso, la comunicazione di morte.
Se pensiamo alle cattive notizie, è utile ricordare la definizione di
Buckman13: “Una cattiva notizia è qualunque notizia in grado di modificare
gravemente o negativamente la visione del futuro da parte del paziente”.

Quali delle cose che possiamo dire a un paziente o a un


famigliare hanno l’effetto di cambiare la loro visione del futuro non
possiamo saperlo in anticipo: in questo senso, le reazioni emotive
dei pazienti spesso sorprendono il professionista, gli appaiono
incomprensibili, eccessive, a volte irritanti.

Ma queste non sono le sole situazioni in cui le reazioni emotive


dei pazienti creano difficoltà ai professionisti: esistono momenti in
cui un paziente o un famigliare reagisce con aggressività inattesa;
momenti in cui lancia accuse ingiuste; momenti in cui manifesta
disperazione e sconforto. Momenti in cui il professionista si chiede “
e adesso cosa faccio? Cosa dico?”. Contare sul buon senso, o su una
ipotetica empatia istintiva, non è sufficiente. Soprattutto, non è
sufficientemente protettivo né nei confronti del paziente, né nei
confronti del professionista: entrambi devono essere protetti da un
vortice di reazioni incontrollate che possono avere conseguenze
gravi, e comunque rischiano di danneggiare la relazione di cura.

12 Al counselling decisionale è dedicato l’ebook “Informare, far capire, aiutare a decidere” di


Silvana Quadrino

13 Buckman R. Breacking bad news: a guide for healthcare professionals. Baltimore: Johns
Hopkins University Press 1992. Trad. it. a cura di E. Vegni. La comunicazione della diagnosi.
Milano: Raffaello Cortina Editore 2003

52
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

E’ evidente che le tecniche di comunicazione non possono essere


sufficienti a dare al professionista la capacità profonda di mantenere
il contatto con le emozioni del paziente senza farsene travolgere. Ma
abituarsi a riflettere sulle proprie comunicazioni, a cercare il modo
migliore per entrare in contatto con l’altro, a rinunciare alla
spontaneità casuale, a pensare sempre a ciò che le comunicazioni
fanno succedere fra le persone produce cambiamenti importanti,
che si riflettono in modo positivo sia sulla qualità della relazione di
cura che sulla qualità della vita professionale e personale dei medici,
degli infermieri, di tutti i professionisti della cura.

E’ questo l’obiettivo della collana che si inaugura con questo


libro: fornire ai professionisti sanitari strumenti per riflettere sulle
proprie comunicazioni, e per renderle più efficaci; non solo a
vantaggio dei pazienti, ma anche del proprio benessere personale.

53
 BIBLIOGRAFIA

In Italia la professione del counsellor è stata recentemente


normata dalla legge per le nuove professioni (legge 4 del 14 gennaio
2013). Le modalità di formazione e di controllo della qualità
dell’intervento dei counsellor nei confronti dei loro clienti sono
svolte dalle Associazione di categoria a cui il counsellor deve aderire.

Al momento esistono in Italia varie Società di Counselling che


si occupano della definizione delle caratteristiche dell’intervento di
counselling e della individuazione dei percorsi formativi necessari
per diventare counsellor.

In questo testo si fa riferimento soprattutto alle linee guida della


BAC (British Association for Counseling) e della Assocounseling
che propongono le seguenti definizioni:
- Il Counseling è un uso della relazione abile e strutturato che
sviluppa l’autoconsapevolezza, l’accettazione delle emozioni e la
crescita interiore attraverso le risorse personali. L’obiettivo
principale è vivere in modo pieno e soddisfacente. Il counseling può
essere mirato alla definizione e soluzione di problemi specifici, alla
presa di decisioni, ad affrontare i momenti di crisi, a confrontarsi
con i propri sentimenti e i propri conflitti interiori o a migliorare le
relazioni con gli altri. Il ruolo del Counsellor è quello di facilitare il
lavoro dell’utente in modo da rispettarne i valori, le risorse personali
e la capacità di autodeterminazione” (Definizione di Counseling
della British Association for Counselling BAC, 1992)
- Il counseling è un'attività il cui obiettivo è il miglioramento della
qualità di vita del cliente, sostenendo i suoi punti di forza e le sue
capacità di autodeterminazione. Il counseling offre uno spazio di
ascolto e di riflessione, nel quale esplorare difficoltà relative a
processi evolutivi, fasi di transizione e stati di crisi e rinforzare
capacità di scelta o di cambiamento. (Definizione di Assocounseling,
Associazione Nazionale di Categoria, 2014).

54
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

www. assocounseling. it - www. counselling. it (Istituto


CHANGE) - www. slowmedicine. it - www. counselling. ltd. uk -
www. bacp. co. uk (British Association for counseling) - www.
eacnet. org (European Association for counseling)

In questo testo non ci riferiamo specificamente all’intervento di


counselling professionale ma a quelle che vengono definite
“counselling skills”, competenza avanzate di counselling che ogni
professionista può apprendere attraverso interventi formativi
dedicati. Nei percorsi formativi dell’istituto CHANGE (www.
counselling. it) i corsi di counselling skills hanno una durata di 80-
150 ore di aula e attività pratiche supervisionate. I lettori di questo
libro oltre ai crediti ECM acquisiti fruiranno del riconoscimento di
25 ore di aula da scalare da quelle previste nei percorsi di counselling
skills proposti dall’Istituto CHANGE.

55
COUNSELING, COUNSELLING
Bibliografia di approfondimento

Bert G, Quadrino S, L’arte di comunicare, teoria e pratica del


counselling sistemico Edizioni CHANGE 2005
Bert G, Quadrino S, Il counselling sistemico in ambito sanitario, in
Edelstein C, Il counselling sistemico pluralista, Erickson 2007
Bert G, Doglio M ,Quadrino S, Le parole del counselling sistemico,
Torino Edizioni CHANGE 2011
Bert G, Novara A, Quadrino S, Il medico di famiglia e le abilità di
counselling, Torino. Edizioni CHANGE 2005
Binetti P, Bruni R Il counseling in una prospettiva multimodale, -
Edizioni MAGI, Roma – 2003
Brearley G, Counselling children with special needs, Blackwell
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Piroli S, Counselling sistemico, Parma: UNI Nova 2006
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 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

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Scientifico Editore, Roma - 2005

57
SISTEMA, SISTEMICA
Bibliografia di approfondimento

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Boscolo L, Bertrando P, I tempi del tempo, Torino:Bollati
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 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

COMUNICAZIONE
Bibliografia di approfondimento

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60
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

COMUNICAZIONE IN AMBITO SANITARIO


Bibliografia di approfondimento

Balint M, Medico paziente e malattia , Milano:Feltrinelli 1977


Bert G , Quadrino S , Il medico e il counselling, Il pensiero
Scientifico 1989
Bert G, Quadrino S, Parole di medici, parole di pazienti, Roma:Il
Pensiero Scientifico 2005
Bert G, Ma perché non fa quello che le ho detto, Torino Edizioni
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BertG, Quadrino S, Gardini A, Slow Medicine: perché una medicina
sobria rispettosa e giusta è possibile, Sperling e Kupfer 2013
Bourillon A,Nos enfants sont ils bien soignés?, Paris:Masson 2002
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sull'interazione comunicativa nelle pratiche mediche, FrancoAngeli,
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terapeutica come postura professionale, Edizioni CHANGE 2006
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62
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

FAMIGLIA, SISTEMA FAMILIARE


Bibliografia di approfondimento

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Bollea G, Le madri non sbagliano mai, Feltrinelli, Milano, 1995
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Brazelton B., Greespan S., I bisogni irrinunciabili dei bambini,
Milano: Cortina 2001
Brazelton T, Il bambino da zero a tre anni, Fabbri Editori, Milano
2003
Brazelton B, Sparrow J, Il bambino da tre a sei anni, Fabbri Editori
2001
Carrà E , Marta E, Relazioni familiari e adolescenza, Franco Angeli,
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Dell'Antonio A. M., Cambiare genitori, Feltrinelli, Milano, 1997
Dolto F., Le parole dei bambini e l'adulto sordo, Mondatori, Milano,
1994
Donati P., La famiglia come relazione sociale, Franco Angeli,
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Ordinato
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difficoltà. Come capire ed aiutare tuo figlio negli anni difficili,
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Pietropolli Charmet G, Non è colpa delle mamma,
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Pizzini F.,Famiglia e comunicazione, Feltrinelli, Milano, 1980
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Walsh F., Stili di funzionamento familiare, Franco Angeli, Milano,
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Winnicott D. W., I bambini e le loro madri, Raffaello Cortina,
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64
 Introduzione al Counselling Sistemico nelle professioni sanitarie

 NOTE SULL’AUTRICE

SILVANA QUADRINO
Pedagogista, psicologa, psicoterapeuta, counsellor
Studio presso CHANGE, Via Ormea 22 Torino
www.silvanaquadrino.it

Dopo la laurea in pedagogia e la specializzazione in psicologia


conseguita a Torino all’inizio degli anni ’70, ho frequentato fra il
1978 e il 1981 uno dei primi corsi di psicoterapia della famiglia
realizzati a Milano dal Centro per lo Studio della Famiglia diretto
allora da Mara Selvini, Luigi Boscolo e Gianfranco Cecchin.

Dal 1970 al 1982 ho lavorato come psicologa nelle équipes


territoriali di Neuropsichiatria Infantile di Torino.
In quel periodo mi è stato chiesto di affiancare all'attività di
psicoterapeuta quella di formatrice, in particolare per la formazione
delle educatrici delle scuole per l’infanzia, degli insegnanti, e dei
professionisti sanitari di area materno infantile. Questo mi ha
portata a sviluppare una metodologia di formazione ad
orientamento sistemico rivolta specificamente ai professionisti non
psicologi (insegnanti, educatori, operatori sociali, medici, infermieri)
e finalizzata a migliorare la qualità della loro comunicazione con gli
utenti e con la loro famiglia, differenziandosi però con chiarezza
dall’intervento dello psicologo.

Dalla sistematizzazione di queste esperienze è nato nella


seconda metà degli anni '80 il metodo del counselling sistemico che
è stato diffuso attraverso l’attività dell’Istituto CHANGE, fondato
da me e da altri colleghi in quegli anni. Questo metodo si è
rapidamente affermato in particolare in ambito sanitario, ed è
utilizzato all’interno di numerosi progetti per il miglioramento della
qualità dell’intervento di cura sia a livello locale che nazionale. La

65
base metodologica è stata poi perfezionata e ampliata per la
formazione dei Counsellor Sistemici e per la formazione dei
formatori al Counselling Sistemico.

Nel 2011 ho partecipato alla fondazione dell’Associazione Slow


Medicine, che si propone di diffondere fra i cittadini e fra i
professionisti sanitari una idea della cura “sobria rispettosa e giusta”
superando gli eccessi di medicalizzazione, combattendo
l’inappropriatezza, gli sprechi e la corruzione, la diseguaglianza
nell’accesso alle cure. In una logica di questo tipo la qualità della
comunicazione fra professionisti e cittadini risulta l’elemento chiave,
il solo che permette di superare anche il clima di conflittualità e di
sospetto che alimenta il ricorso alla medicina difensiva.

All’interno di Slow Medicine curo gli aspetti di comunicazione e


di relazioni esterne e i progetti di formazione dei professionisti e di
informazione dei cittadini. Attualmente la mia attività si divide fra:

- Progettazione e formazione all’interno dell’Istituto CHANGE;


- Sviluppo di Slow Medicine;
- Psicoterapeuta sistemica, rivolta sia a singoli che a coppie e
famiglie;
- Counsellor, con interventi sia diretti che indiretti rivolti a singoli,
coppie, famiglie, gruppi di lavoro ecc.;
- Supervisione, rivolta a psicoterapeuti, counsellor, singoli
professionisti sanitari, sociali, educativi, gruppi di lavoro ed equipe;
- Formazione redazionale e sul campo dell'informazione sanitaria e
dell'educazione dei cittadini;
- Attività editoriale e giornalistica.

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