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Guía de
primera atención
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Urgencias Médicas
Guía de
primera atención
DR. ÁLVARO SOSA ACOSTA
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CIP- Editorial Ciencias Médicas
WB105
MT
Autor principal
Dr. Álvaro Sosa Acosta
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del ISCM-H.
Médico Intensivista y Emergencista.
Jefe de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.
Director Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Médica (SIUM).
Miembro del Tribunal II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia.
Miembro del Comité Cardíaco de Urgencia (ACU) de la Fundación
Interamericana del Corazón (FIC).
Miembro del Comité Latinoamericano de Resucitación.
Coautores
Dr. Rafael Negrín de la Rosa Dr. Lázaro Oscar Ruiz Suárez
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Médico Intensivista y Emergencista. Médico Intensivista y Emergencista.
Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.
Dr. Ricardo Pereda González Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Médico Intensivista y Emergencista. Dr. Ernesto González Ramos
Segundo Jefe de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Vicedirector Nacional del Sistema Integrado de Urgencia Médica Médico Intensivista y Emergencista.
Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.
Dra. Berta Lidia Castro Pacheco Especialista de la Dirección Provincial del SIUM.
Especialista de I Grado en Pediatría
Médico Intensivista. Dr. Joel Álvarez González
Profesora Auxiliar de Pediatría. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Jefa Nacional de Cuidados Intensivos Pediátricos. Médico Emergencista.
Jefa del Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.
Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”.
Miembro del Tribunal II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Dr. Jorge Luis Herrera Varela
Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Médico Intensivista y Emergencista.
Dr. Mario Callejo Hernández Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.
Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos. Director del SIUM Provincial de Ciudad de La Habana.
Profesor Titular de Pediatría.
Profesor Consultante UTI Pediátrica del Hospital “Juan M. Márquez”. Dra. Anarelys Gutiérrez Noyola
Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Médico Intensivista y Emergencista.
Dr. Francisco Alfonso del Pino Miembro Colaborador de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.
Médico Intensivista y Emergencista.
Miembro Permanente de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica. Dra. Dalilis Druyet Castillo
Especialista de la Dirección Nacional del SIUM. Especialista de I Grado en Anestesiología.
Médico Intensivista y Emergencista.
Dra. Mercedes García Yraola Miembro Colaborador de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica.
Especialista de I Grado en Oncología. Especialista de la Dirección Nacional del SIUM.
Médico Intensivista y Emergencista.
Miembro Colaborador de la Cátedra de Urgencia y Medicina Crítica. Lic. Norka Chong Molleda
Especialista de la Dirección Nacional del SIUM. Licenciada en Psicología.
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Dra. Berta Lidia Acevedo Castro Dr. Nelson Rodríguez Hidalgo
Especialista de I Grado en Pediatría. Doctor en Ciencias. Profesor Titular de Obstetricia y
Médico Intensivista. Ginecología.
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¿Cuándo el paciente cumple los criterios para el tratamiento Algoritmo para uso en intoxicaciones agudas por drogas de abuso / 150
fibrinolítico? / 114 Tratamiento de las intoxicaciones agudas / 151
Árbol de decisiones para la crisis convulsiva / 116
Drogas para la crisis convulsiva. Alternativas / 117
Mareos. Guías diagnósticas / 118
Capítulo 7. Trauma y desastres
Cefalea vascular / 120
Síndrome confusional agudo / 122 Politrauma / 154
Urgencias psiquiátricas en la primera atención / 122 Sistema integral de la resucitación al paciente politraumatizado / 157
Actuación médica desde el sitio del accidente y durante
el traslado hasta unidades de urgencia médica y centros
Capítulo 5. Misceláneas con sistemas para traumas / 159
Vía aérea en caso de trauma / 163
Fiebre / 126 Trauma con hipotensión o con shock / 164
Dolor abdominal y abdomen agudo / 127 Árbol general de decisiones para con el paciente traumatizado / 165
Mujeres con más riesgos para tener un embarazo ectópico / 127 Resumen de la conducta prehospitalaria en politraumatismos / 166
Tipos de dolor abdominal y conductas que se deben seguir / 129 Trauma de las extremidades y de la mano / 168
Enfermedad diarreica aguda e infección gastrointestinal / 130 Trauma y abuso sexual / 169
Paciente bien hidratado / 131 Primera urgencia médica al paciente lesionado por quemadura / 169
Tratamiento de la deshidratación leve en el ingreso domiciliario / 132 ¿Qué hacer y qué no hacer en accidentes y desastres en el terreno? / 170
Problemas de deshidratación / 133 ¿Cómo organizar un sistema para la atención a víctimas en masa? / 170
Sangramiento digestivo alto / 133 Triage / 173
Medidas generales para la primera atención al paciente diabético Prioridades / 174
descompensado / 134
Problemas de descompensación aguda del paciente diabético / 136
Árbol de decisiones para tratar la diabetes / 137
Capítulo 8. Urgencias médicas en lactantes
Emergencias obstétricas / 139
Emergencias radiológicas / 147 La fiebre como problema en el lactante / 178
Reanimación cardiopulmonar y cerebral básica en el lactante / 185
Reanimación cardiopulmonar y cerebral avanzada en el lactante / 186
Capítulo 6. Intoxicaciones agudas Trauma en el lactante / 187
Crisis de sibilancia en el lactante / 188
Intoxicado agudo / 148
Conducta general que se debe seguir ante un paciente intoxicado/ 149 Bibliografía / 192
MT
Prefacio
El presente manual, que será una guía práctica para la primera actuación médica de urgencia, tiene el objetivo de
ofrecer, de forma general y sintetizada, las diferentes conductas médicas que se deben seguir en dependencia de
los recursos disponibles que existan en el lugar de ocurrencia.
Los esquemas y algoritmos son el canal informativo que es necesario interpretar. No obligan a utilizar un
fármaco, sino alternativas en un orden prioritario a partir del criterio general que el doctor tenga sobre el estado
de afección del paciente en ese momento. La esencia diagnóstica fundamental del médico, será el problema
funcional y/o anatómico del paciente, no el diagnóstico exacto. Así, se podrá definir una conducta médica con
vistas a mejorar o remediar la situación del enfermo en ese instante y que se puedan concluir los criterios
diagnósticos en un segundo momento. Por estas razones, todas las conductas médicas que aparecen, se
explican a partir de los problemas del afectado y no sobre un diagnóstico preciso. La urgencia médica no siem-
pre permite definir el diagnóstico nosológico para actuar, porque en el tiempo que se emplee para realizar
investigaciones, puede empeorar el paciente y hasta peligrar su vida.
En las urgencias médicas no se puede olvidar que el tiempo es vida y calidad de vida. En esencia, el tiempo y la
adecuada conducta médica conservarán cerebro, corazón, riñón, satisfacción de oxígeno, respuesta inmune,
etcétera. Con el tiempo, la deuda oxidativa se vuelve impagable y la liberación de mediadores, constante. Tampoco
se puede olvidar que por ganar tiempo de evacuación, no se puede atrasar la conducta médica mínima necesaria.
También es incorrecto completar toda la conducta médica en una primera etapa, y perder tiempo de evacuación y
calidad en el tratamiento integral del paciente por dejar esto para un segundo momento. El tiempo por etapa y la
conducta médica correspondiente, son el secreto de la mejor práctica en la urgencia médica.
Si con los enfoques del presente manual, logramos trasmitir conductas para una buena práctica médica,
nuestro grupo estará satisfecho.
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Dedicatoria
A Fidel, por su incesante enseñanza de la necesidad de trabajar y de crear para el pueblo.
A nuestros médicos de la familia, porque son el primer eslabón de la salud del pueblo.
A nuestro pueblo, porque a él nos debemos.
MT
Capítulo 1 Introducción
Capítulo 1
Introducción Principios de la urgencia médica
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U RGENCIAS M ÉDICAS
Ideas y requerimientos de un proyecto de urgencia médica
Proyección organizativa Proyección asistencial Proyección docente Proyección de calidad Proyección logística
- Centros de coordinación médica - Estratificación de los servicios - Preparación sobre la - Acreditación y categorización: - Medios necesarios en los
de emergencia y de urgencia por con asistencia protocolizada. formación (pregrado). · A cada nivel de asistencia. centros de coordinación.
niveles: - Asistencia primaria, - Preparación en cursos de · A cada perfil de asistencia y las - Comunicaciones.
· Nacional. secundaria y terciaria de emergencias (posgrado). personas que actúan. - Servicios técnicos de las
· Provincial. urgencia. - Entrenamiento en sesiones · A cada proceso de asistencia. ambulancias (intensiva,
· Intermunicipal. - Asistencia de emergencia y especiales en el trabajo. · Al resultado final del paciente y intermedia, básica, ligero).
· Municipal. urgencia protocolizada en - Enseñanza popular en sus problemas patológicos agudos - Sistema de control por
· Local. ambulancias. socorrismo. Es importante la (es la esencia). coordinaciones para las
(Estos pueden fusionarse según - Protocolización de la urgencia evaluación y seguimiento para - Registros confiables para medir ambulancias y las urgencias.
los territorios.) y emergencia en los servicios obtener resultados en la los resultados y tomar decisiones - Personal y salario.
- Estratificación de los servicios estacionarios (primarios y asistencia. por una mejora constante. - Medicamentos.
de urgencias y las unidades secundarios). - Evaluaciones periódicas de - Equipos y medios médicos.
médicas móviles (ambulancias - Protocolización de la atención reacreditación de actores. - Medios para la enseñanza.
y otras). continuada del paciente en las - Logística para los locales
- Coordinación de servicios no terapias. asistenciales y servicios.
sanitarios. - Asistencia por socorristas - Logística especial para la atenci
- Coordinación para desastres. voluntarios previamente masiva.
- Capacitación médica y de la entrenados.
población (formación,
entrenamiento y evaluación
periódica).
La organización en sistema El sistema se prepara El sistema docente El grupo de calidad a cada La logística debe
para la urgencia implica para la asistencia de impartirá y evaluará los nivel debe saber evaluar el funcionar para el
definir las tareas de cada perfil urgencias y se pueden protocolos y las resultado del proceso y el proceso asistencial y
en cada situación. hacer consultas médicas; destrezas de la papel de cada perfil o servicio docente, lo que
pero un sistema de asistencia. en este proceso. corresponde con los
consultas no puede controles de calidad.
brindar igual asistencia
de urgencia.
Capítulo 1 Introducción
Principios para un traslado Historia clínica de traslado:
1. Datos generales.
Primero: No agravar el daño preexistente. 2. Médico que realiza el traslado.
3. Evolución de parámetros vitales durante el traslado
Acciones que se han de realizar por: (ABC).
Médico remitente:
4. Médico receptor.
- Identificar al paciente.
5. Procederes terapéuticos utilizados.
- Anamnesis y examen físico.
- Garantizar ABC inicial.
- Procederes, tratamiento médico y observación de la
Tercero: Garantía respiratoria, cardiovascular y
respuesta.
- Comunicación con el centro coordinador para la so- neurológica.
licitud de la ambulancia requerida (intensiva, inter-
media o básica), según el estado vital del paciente. Respiratoria:
- Remisión adecuada al hospital. 1. Vía aérea permeable:
a) Espontánea.
Personal de traslado: b) Cánulas nasofaríngeas u orofaríngeas.
- Mantener permeable la vía aérea y garantizar una c) Tubo endotraqueal.
ventilación adecuada. d) Cricotiroidotomía.
- Continuar la administración de drogas y líquidos. e) Otros métodos.
- Realizar la historia clínica de traslado (HCT). 2. Oxigenación adecuada: siempre con el oxígeno a 50
- Monitorización continua de parámetros vitales. o a 100 %.
- Mantener comunicación con el centro coordinador. 3. Apoyo ventilatorio, si es necesario.
- Exigir la entrega de pacientes y la remisión a un
especialista que firme la HCT, la que se archivará Cardiovascular:
en el centro coordinador. 1. Control de la hemorragia.
2. Vía venosa periférica segura.
Médico receptor: 3. Restaurar pérdida de líquidos.
- Evaluar y emitir su conformidad en la HCT. 4. Vigilar y controlar frecuencia cardíaca y tensión
- Recibir la documentación establecida. arterial.
- Continuar la reanimación vital adecuada. 5. Garantizar ritmo horario de diuresis > 0,5 mL/kg/h
- Documentación de ingreso. para ese periodo.
- Ingreso directo.
Nota: lo adecuado es que el centro coordinador haya
Neurológica:
hecho la regulación adecuadamente, y se abrevien pasos
1. Control cervical en todo paciente traumatizado.
antes de la llegada al hospital.
2. Evaluación neurológica somera: alerta, respuesta
Segundo: Realizar la remisión y la historia clínica de ante el estímulo verbal y ante el dolor, inconciencia
traslado. y pupilas (ARIP). Lo ideal es medir con la escala
de Glasgow.
Remisión: 3. Protección neurológica ininterrumpida. Sostén vital
1. Nombre, apellidos, edad y dirección particular del según la evaluación neurológica.
paciente. 4. Vigilar la vía aérea y la ventilación según el estado
2. Impresión diagnóstica inicial. neurológico:
3. Antecedentes de enfermedades previas. a) Estabilizar al paciente antes del traslado (tratar).
4. Anamnesis y situación clínica al ingreso en el servi- b) Controlar en un documento las acciones
cio de urgencia primaria. (tarjetear).
5. Procederes practicados y tratamientos recibidos. c) No correr, mantener el sostén vital y marchar
6. Resumen de los complementarios realizados y re- con seguridad (transportar).
sultados obtenidos. En esencia: tratar, tarjetear, transportar de forma ade-
7. Nombre del médico remitente y del médico receptor. cuada, en el momento adecuado y al lugar adecuado.
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U RGENCIAS M ÉDICAS
Componentes de un sistema integral auxilios con resultados seguros. Si no hay entrena-
miento a los 6 meses, el socorrista tiene menos del
de emergencia médica
10 % de las habilidades.
8. Aseguramiento del sistema integral de emergencias:
1. Red de urgencia y emergencia con sus centros de a) Logística de equipos y material médico en cada
coordinación. nivel.
2. Información del sistema y capacitación socorrista a b) Logística de las ambulancias.
la población. c) Logística de servicio al sistema: uniforme, alimen-
3. Formación del personal del sistema para la urgencia tación, descanso, mantenimiento, entre otros.
y la emergencia: d) Logística de comunicaciones (incluye la informa-
a) De la emergencia hospitalaria (profesionales de tización de la red).
la emergencia y todas las especialidades que
hacen guardia).
b) De las unidades de cuidados intensivos (UCI), Sistemática para la evaluación rápida
de las unidades de cuidados intermedios (UCIM), de un paciente grave y su evacuación
de las unidades de atención a quemados, etcétera.
c) De las ambulancias intensivas, intermedias y Aspectos y secuencias que se deben evaluar:
básicas.
d) De las ambulancias aéreas, si existen. 1. Evaluación primaria:
e) De la red de telecomunicaciones. - ABCD y reevaluar ABCD.
f) De la red de urgencia en atención primaria. 2. Evaluación secundaria:
g) De la población, en socorrismo. a) Cabeza:
4. Coordinación con otros servicios para la atención de - Degradación de conciencia (ARIP).
emergencias: - Lesión del cuero cabelludo y cráneo.
a) Servicios sanitarios de la Cruz Roja. - Crepitación o depresión o ambas.
b) Servicios de emergencias de otros sectores, que b) Ojos:
no pertenecen al Ministerio de Salud Pública: - Color, movimientos, pupilas.
Policía Nacional Revolucionaria, bomberos, - Cuerpo extraño, sangre.
Aeronáutica Civil, Defensa Civil y Servicios Mé- c) Nariz y oídos:
dicos Militares.
- Drenaje de líquido o sangramiento.
c) Servicios de emergencias de regiones o países
d) Cara:
vecinos.
- Paresia, deformidad.
d) Sistemas especiales de socorrismo para grandes
e) Cuello:
concentraciones en coordinación con los medios
- Ingurgitación yugular.
de transporte y lugares correspondientes: avio-
- Posición de la traquea.
nes de pasajeros, trenes, ómnibus, cines, tea-
- Crepitación, lesiones.
tros, hoteles, y otros.
f) Tórax:
5. Colaboración con los planes para catástrofes en to-
- Movimiento paradójico.
dos los perfiles y de todas las dimensiones (tipo de
- Ruidos respiratorios, crepitación. Ausencia de
catástrofe y todos los sectores).
murmullo vesicular.
6. Control de la calidad y de la eficiencia de las pres-
- Hemodinamia clínica.
taciones asistenciales desde la comunidad hasta el
g) Abdomen:
hospital. Evaluar la satisfacción por niveles técni-
cos y el resultado por afecciones, desde la comuni- - Rigidez, distensión, dolor.
dad y hasta la comunidad, además de hacerlo por h) Pelvis:
niveles. - Dolor, movimiento, deformidad.
7. Participación de la población en el sistema integral i) Región lumbar.
de emergencia. Organización en clubes, grupos o j) Extremidades:
brigadas de primeros auxilios con seguimiento en la - Pulso, movilidad, sensibilidad, llenado capilar.
atención, para mantener habilidades y conocimien- Posteriormente, debe haber un seguimiento del
tos, de manera que sea un programa de primeros paciente y su preparación para la evacuación.
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Capítulo 1 Introducción
Seguimiento de la evaluación en pacientes 2. Chequear todas las intervenciones:
traumatizados y no traumatizados - Asegurar la oxigenación adecuada.
- Chequear si hay sangramiento.
A. Repetir la evaluación inicial ABC y D (ARIP): - Chequear las intervenciones.
- Chequear la posición del paciente.
1. Reevaluar la vía aérea (se debe tener presente las - Paciente estable: chequear cada 15 minutos.
particularidades en pacientes traumatizados). - Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.
2. Monitorizar la ventilación. - Asegurar la oxigenación adecuada.
3. Reevaluar la circulación (sangrado externo en pa- - Chequear la estabilización del cuello.
cientes traumatizados). - Chequear si hay sangramiento.
4. Monitorizar la piel. - Chequear las intervenciones.
5. Confirmar la prioridad clínica (y de lesiones en
- Chequear la posición del paciente.
trauma).
- Paciente estable: chequear cada 15 minutos.
B. Registrar los signos vitales: - Paciente inestable: chequear cada 5 minutos.
1. Repetir la evaluación, dirigida especialmente a las Considerar si el paciente necesita apoyo vital avanzado,
molestias principales y a las lesiones. ejecutar intervenciones y transportar.
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U RGENCIAS M ÉDICAS
Sistemática para la evaluación rápida de un paciente grave y su evacuación
Evaluar rápidamente el trauma: Determinar la afección principal: Examen físico rápido: Obtener historia de los episodios:
Cabeza: Se debe realizar un examen dirigido Cabeza. - Comienzo.
- Crepitación. al sitio de la lesión y a las áreas Cuello: - Provocación.
Tórax: compatibles con el mecanismo - Distensión yugular. - Características.
- Crepitación. de la lesión. - Alerta al dispositivo médico. - Radiación.
- Respiración. Tórax: - Severidad.
- Movimientos paradójicos. Posteriormente, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios. - Tiempo.
- Ruidos respiratorios. - Signos vitales obtenidos Abdomen:
Abdomen: de la historia clínica. - Rigidez y distensión. Luego, se deben evaluar:
- Rigidez y distensión. - Signos y síntomas. Pelvis: - Signos vitales obtenidos
Pelvis y aparato genitourinario: - Alergias. - Sangre, orina y heces fecales. de la historia clínica.
- Dolor a los movimientos. - Medicamentos. Extremidades: - Signos y síntomas.
- Sangre en orina y heces fecales. - Antecedentes patológicos - Movimiento, sensibilidad y pulso. - Alergias.
Extremidades: personales y familiares. - Alerta al dispositivo médico. - Medicamentos.
- Pulso, movimientos - Última ingestión. - Antecedentes patológicos
y sensibilidad. - Eventos previos. Posteriormente, se debe obtener personales y familiares.
historia de los episodios: - Última ingestión.
- Comienzo. - Eventos previos.
Posteriormente, se deben evaluar: - Provocación.
- Signos vitales obtenidos - Características. Examen físico profundo:
de la historia clínica. - Radiación. Cabeza.
- Signos y síntomas. - Severidad. Cuello:
- Alergias. - Tiempo. - Distensión yugular.
- Medicamentos - Alerta al dispositivo médico.
- Antecedentes patológicos Tórax:
personales y familiares. Luego, se deben evaluar: - Ruidos respiratorios.
- Última ingestión. - Signos vitales obtenidos Abdomen:
- Eventos previos. de la historia clínica. - Rigidez y distensión.
- Signos y síntomas. Pelvis y aparato genitourinario:
- Alergias. - Sangre, orina y heces fecales.
- Medicamentos. Extremidades:
- Antecedentes patológicos - Movimiento, sensibilidad y pulso.
personales y familiares. - Alerta al dispositivo médico.
- Última ingestión.
- Eventos previos. Posteriormente, chequear las áreas
afectadas por el mecanismo
de la lesión, y actualizar la
historia clínica.
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Capítulo 1 Introducción
a recibir la respuesta que ya presumía. Esta situación es – A cada familiar, particularmente, se le debe dar es-
denominada por muchos expertos como la conspiración peranzas, sin evadir la realidad del enfermo terminal.
del silencio, y no es solo con respecto a la información, – A los familiares se les debe hablar con claridad, con
sino también, a los sentimientos. voz natural, sin susurros ni al margen del enfermo.
En el caso de tratarse de la muerte en pacientes – Estos principios deben cumplirse con la familia del
pediátricos, resulta mucho más difícil, pues el niño mori- paciente moribundo; y si el paciente fallece, deben
bundo tiene miedo a la soledad y al abandono (ansiedad realizarse de forma especial.
de separación). Durante este periodo es necesario traba-
jar con los padres, ya que se sentirán solos y necesitarán No solo en el paciente se generan reacciones emo-
información y apoyo emocional. Las reacciones que más cionales, también en el equipo médico se producen
han sido descritas en los padres ante el fallecimiento de reacciones ante el paciente moribundo, como son:
un hijo son:
– Identificación con su propio futuro.
– Retirada silenciosa y aislamiento. – Separación del paciente. Interpretación de pérdida y
– Llanto a gritos. fracaso profesional.
– Remordimiento y culpabilidad. – Relaciones, frecuentemente evasivas y escurridizas,
– Ira y rabia. con la familia del fallecido.
El personal médico y de enfermería debe conocer y En el personal de enfermería se describen:
estar preparado para todas estas reacciones, puesto que
pueden verse en cualquier paciente. Con una comunica- – El distanciamiento espacial: rechazo al enfermo y
ción eficaz médico-familia y enfermero-familia, pueden aislamiento físico. El enfermero deja de responder o
atenuarse.
es más lento para responder las llamadas del pa-
¿Cómo ayudar al paciente moribundo o potencial-
ciente; abandona frecuentemente la habitación; man-
mente moribundo?
tiene relaciones más superficiales y menos compro-
metidas con él, y se observa un abandono de sus
– Estar disponible a la comunicación con el paciente:
cuidados, que deja en manos del personal auxiliar.
no hacerse “el sordo” y mantener una actitud de
– El distanciamiento relacional: fundamentalmente se
escucha con él y con su familia.
– Llevar a cabo entrevistas aclaratorias con el paciente: observa en la comunicación, hay un silencio “pro-
cortas, concretas, comprensibles, centradas en él, no tector”, angustia para manejar la verdad, no soporta
engañarlo innecesariamente, comunicarle lo nece- la rebeldía del paciente, y lo trata como “si ya estu-
sario de la verdad (pero todo lo que se diga debe viera muerto”.
corresponderse con esta).
– Dedicarle tiempo, participar en sus cuidados, evitarle Otra arista de esta compleja situación son los fami-
soledad y aislamiento. liares del paciente moribundo. Para ellos el enfrenta-
– Inspirarle confianza, cercanía. Evitar el distancia- miento de la muerte de un ser querido constituye un evento
miento, las evasiones dañinas y los sufrimientos que psicosocial negativo, que se genera en una crisis familiar,
él pueda percibir. que atraviesa por varias fases, hasta el momento de la
– No reprimirle las reacciones emocionales de ira o muerte:
cólera. Se le debe permitir expresar culpabilidades,
comprender su depresión y dejarlo solo cuando lo – Negación: barrera de silencio artificial e incómodo
desee. entre los familiares, y entre ellos y el paciente.
– Prestar atención a su dolor, a sus quejas, no negar – Ira: proyectada contra el Equipo de Salud o contra el
sus sufrimientos y ponerse en su lugar, sin con- médico que hizo el primer diagnóstico.
fundirse con él. – Depresión: dolor preparatorio con interpretación de
– Compartir con naturalidad los sentimientos de la rechazo del enfermo hacia sus familiares, como “jus-
familia, orientarla y darle apoyo emocional autén- tificación” del despegue emocional.
tico, no formal. – Muerte del paciente: puede manifestarse con furia,
– Concebir el equipo médico como grupo de ayuda enojo, desesperación, aislamiento y soledad. Los fa-
en el que cada miembro asume la responsabilidad y miliares se muestran abrumados por los recuerdos
los sentimientos por igual. del fallecido “como si estuviera vivo”.
17
U RGENCIAS M ÉDICAS
Luego de la muerte del paciente, se produce una verdaderas emergencias y urgencias. Para tomar la de-
disfunción familiar, una crisis por desmembramiento, que cisión correcta, el enfermero debe disponer de la capaci-
atraviesa las etapas de luto y de duelo. tación adecuada acerca de las principales afecciones que
Como se puede valorar, el enfrentamiento y afronta- pueden presentarse en los servicios de urgencias.
miento al paciente moribundo, es una tarea para la cual Acción. Los enfermeros deben estar capacitados
todos debemos prepararnos. Para ello, es imprescindible para ejecutar las prioridades vitales por problemas de
garantizar la comunicación eficaz entre el equipo de tra- presentación, y para orientar su atención en el área que
bajo y los familiares, para atenuar los efectos de la pérdi- corresponda.
da del paciente. Con este fin, se utilizarán todos los re-
cursos que puedan aliviar y apoyar a la familia, sin que
esta se aísle del mundo circundante, y para que pueda Papel de la enfermería en los servicios de urgencias
restaurar su vida nuevamente y busque apoyo en el mar- de los policlínicos principales de urgencias,
co social donde se desenvuelve. policlínicos y consultorios de urgencias
En sentido general, la frase de Cicely Sauders, crea-
dor de los cuidados paliativos, resume la esencia del tra- El personal de enfermería tendrá la responsabilidad
bajo con el paciente moribundo: “Tú importas por ser tú, de mantener el local listo para la recepción del paciente
importas hasta el último momento de tu vida y haremos que recibirá los primeros auxilios. Esto incluye los me-
todo lo que esté a nuestro alcance, no solo para ayudarte
dios y recursos necesarios para brindar la primera actua-
a morir en paz, sino también, a vivir hasta el día en que
ción de urgencia, ya sea: tratamientos, curación u otra
mueras.”
acción que se imponga:
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Capítulo 1 Introducción
Papel de la enfermería en la atención · Disponer de los fluidos necesarios en el lugar, para
a la emergencia clínica el establecimiento de la terapia según el protocolo
establecido.
– Brindar los cuidados de enfermería necesarios a los
El enfermero debe tener dispuestos todos los mate-
pacientes que están bajo su atención y mantener la higie-
riales y medios necesarios con su correspondiente esteri-
ne, el confort y las normas epidemiológicas del lugar.
lización, para garantizar la primera asistencia a un pa-
ciente con una parada cardiorrespiratoria: – Reconocer y actuar ante cualquier complicación que
se produzca, mediante el control de los signos vitales y
– Debe tener la capacitación necesaria para brindar, e la vigilancia estricta del paciente, para prevenir cual-
incluso iniciar la RCPC en ausencia del médico: cono- quier complicación o tomar medidas rápidamente en el
cer los elementos técnicos básicos para poder brindar- caso de que apareciera alguna.
la, así como conocer las principales arritmias y su tra- – Monitorización constante del paciente, cuando sea po-
tamiento, según los algoritmos. sible.
– Debe garantizar una oxigenación inmediata y los me- – Tener preparado el carro de reanimación ante un paro
dios para la permeabilización de la vía aérea. cardíaco.
– Realizar la canalización venosa lo más rápido que sea
permisible, para garantizar la vía de acceso a los medi- Papel de la enfermería en la atención
camentos de urgencias. de la emergencia por trauma
– Debe avisar al laboratorio.
– Tener listos los equipos de electrocardiograma (ECG),
desfibrilación y monitorización. El personal de enfermería debe disponer de la capa-
– En el caso de cualquier otra emergencia, el enfermero citación práctica y docente necesaria para la atención al
debe disponer de los conocimientos necesarios para su paciente politraumatizado.
atención: También debe estar preparado para su recepción, y
ser capaz de garantizar:
· Permeabilización de la vía aérea.
· Oxigenación. – Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna
· Control y monitorización del paciente. cervical.
· Garantizar una vía venosa segura. – Tener listos los medios para la permeabilización de la
· Evitar, con maniobras, una broncoaspiración; colo- vía aérea y para la oxigenación.
car levine, si es necesario. – Garantizar el abordaje venoso por dos venas periféricas
· Si no existe contraindicación, el enfermero debe co- a la vez e iniciar la reposición de fluidos.
locar una sonda vesical para la monitorización de la – Control de la hemorragia.
diuresis. – Inmovilización de todas las fracturas.
· Avisar al laboratorio, según el lugar donde se brinda – Inmovilización o empaquetamiento del lesionado y mo-
la asistencia médica. verlo en bloque o como un tronco.
· Informar con rapidez al médico, de la presencia de – Exponer y prevenir una hipotermia.
una emergencia clínica. – Avisar al laboratorio y al departamento de rayos X,
· Brindar apoyo emocional al paciente y a su familiar. según el lugar.
· Mantenerse en el sitio donde se brinda la asistencia, – Avisar al resto del personal necesario para la reanima-
todo el tiempo que sea necesario. ción del paciente politraumatizado.
· Garantizar la higiene, iluminación y condiciones del – Mantenerse en el área de atención al paciente y man-
lugar. tener una vigilancia estricta ante cualquier señal que
· Tener dispuestos los medios y el equipamiento nece- indique que hay alteraciones de la hemodinamia u otra
sarios para la asistencia al paciente. complicación.
· Mantener una estrecha vigilancia de los signos vita- – Dar apoyo emocional al paciente y a la familia, si es
les y de los síntomas del paciente, con el objetivo de posible.
prevenir a tiempo cualquier complicación que se pue- – Pasar sonda vesical y levine, con indicación médica
da presentar. previa.
19
U RGENCIAS M ÉDICAS
– Brindar los cuidados de enfermería necesarios a los 2. Resucitadores con caretas de tres tamaños.
pacientes que están bajo su atención y mantener la 3. Medicación de urgencias.
higiene, el confort y las normas epidemiológicas del 4. Soluciones para la reposición de líquidos, principal-
local. mente soluciones salinas, isotónicas e hipertónicas.
– Reconocer al paciente y actuar ante cualquier com-
5. Diuréticos osmóticos.
plicación que se produzca, mediante el control de los
signos vitales y una vigilancia estricta, para prevenir 6. Equipos y medios para realizar cricotiroidotomía
cualquier complicación o tomar medidas rápidamente quirúrgica.
en el caso de que apareciera alguna. 7. Medios y equipos para garantizar el acceso vascular
– Monitorización constante del paciente, cuando es posible. y la monitorización.
– Tener preparado el carro de reanimación por si se pro- 8. Equipos y medios para abordaje venoso o para
duce un paro cardíaco. realizar venodisección.
9. Medios para iniciar o mantener la inmovilización cer-
Medios que son necesarios en el área de atención a vical.
la emergencia clínica en la urgencia primaria:
10. Medios para la inmovilización de extremidades.
1. Bolsas resucitadoras con caretas de tres tamaños.
2. Monitor para realizar electrocardiogramas. Papel del personal de enfermería
3. Desfibrilador. en la satisfacción del paciente
4. Medios para la oxigenación.
5. Medicamentos de primeros usos (medicación de ur-
Los enfermeros deciden la satisfacción porque:
gencia):
a) Adrenalina.
b) Atropina. – Son los primeros o unos de los primeros en contactar
c) Lidocaína, procainamida, amiodarona. con el paciente.
d) Bicarbonato de sodio. – Son los que más tiempo están con los pacientes.
6.Tubos orotraqueales de todos los tamaños, laringos- – Son los que cumplen las indicaciones médicas que de-
copio con espátulas de varios tamaños. cidirán el resultado técnico.
7. Equipos para marcapasos (electrodos y fuentes). – Son los que evalúan constantemente el resultado técnico.
8. Sondas nasogástricas y vesicales.
9. Suturas.
Son los que más roce tienen con el paciente y su
10. Equipos y medios para el abordaje venoso.
familia, por lo que podrán conocer más fácilmente sus
11. Equipo de aspiración.
insatisfacciones e incomprensiones.
Medios que son necesarios en el área de atención a Por principio, el personal de enfermería clasificará a
la emergencia por trauma en la urgencia primaria: los pacientes en: alarmados, insatisfechos, incomprendidos,
y que mantengan sintomatología (dolor, disnea, etcétera),
1. Equipos y medios de intubación y oxigenación. y los llevará al médico principal.
20
Capítulo 2 Urgencias respiratorias
Capítulo 2
Urgencias respiratorias de estos enfermos, además de los alergenos, los gases o
polvos tóxicos, en menor medida.
21
U RGENCIAS M ÉDICAS
– Uso moderado de los músculos accesorios para la ven- Pacientes con alto riesgo de muerte relacionada
tilación. Tiraje bajo. con asma
– Si se tienen los medios, se debe medir el PEF, que
estará entre el 50 y el 70 % del valor personal; de lo
contrario, se hará una valoración clínica. 1. Uso corriente o eliminación reciente de esteroides
– Saturación de oxígeno entre el 91 y el 95 %. sistémicos.
2. Ingreso hospitalario por asma en el año anterior.
Si hay signos de sepsis siempre es un episodio mode- 3. Intubaciones previas por crisis de asma severa.
rado, aunque el broncospasmo sea ligero. Si hay sepsis y 4. Admisión en salas de atención a pacientes graves
el broncospasmo es moderado, el episodio es severo. por episodios severos de asma en el año anterior.
5. Asma asociada a enfermedades psiquiátricas o pro-
blemas sociales.
Episodio severo 6. Falta de colaboración del paciente con las indica-
ciones médicas.
– La dificultad respiratoria aparece cuando el paciente 7. Más de 24 horas con asma.
está en reposo y al pronunciar palabras. El niño rechaza
el pecho o no puede comer. La posición que adopta es
encorvada, hacia delante.
– Se encuentra usualmente agitado y ansioso. Tabla 1. Signos vitales normales
– Frecuencia respiratoria: más de 30 respiraciones por
minuto. Frecuencia Frecuencia Tensión arterial
– Existe tiraje generalizado y aleteo nasal. Edad cardíaca respiratoria sistólica
– Sibilancias y disminución del murmullo vesicular en Paciente (años) (lat/min) (resp/min) (mmHg)
ambos campos pulmonares. Lactante <1 120 a 160 40 80
– Frecuencia cardíaca: más de 120 latidos por minuto o Transicional 1a3 90 a 140 40 84
igual proporción, según la edad. Prescolares 3a6 80 a 110 30 86 a 92
– Pulso paradójico presente de más de 15 mmHg. Escolares 6 a 12 75 a 100 20 92 a 100
– Si se tienen los medios para medir el PEF, este será Adolescentes 12 a 18 60 a 100 20 100 a 120
menor del 50 % del valor personal; de lo contrario, se Adultos > 18 60 a 100 16 110 a 140
debe realizar una valoración clínica.
– Saturación de oxígeno: menos del 90 %, si se cuenta
con un oxímetro; de lo contrario, se debe realizar una
valoración clínica. Tabla 2. Aerosol de salbutamol (dosis pediátrica)
22
Capítulo 2 Urgencias respiratorias
Evaluar la severidad de la crisis: grado de disnea, FR, FC, auscultación pulmonar, tiraje, pulso paradójico,
nivel de vigilia, PEF y saturación de oxígeno.
Vea el esquema de
– Si no es un paciente con alto riesgo de muerte (Vea los principios farmacoterapéuticos.) decisiones para la
relacionada con el asma, puede ser atendido en el – Se debe atender en unidades de urgencia. crisis severa.
consultorio médico de la familia. – Un aerosol de agonista beta 2 cada 20 min,
– Oxigenación, siempre que se disponga de ella. 3 dosis.
– Agonistas beta 2 inhalados, 2 inhalaciones o un – Aminofilina en bolo, por vía e.v.
aerosol cada 20 minutos durante 1 hora, 3 dosis, en un – Si el paciente no mejora con las 3 dosis de aerosol
servicio de urgencia. de agonista beta 2 y la teofilina, evaluar esteroides
– Esteroides inhalados de acción rápida después de sistémicos. Usarlos siempre después de los
la primera dosis de agonistas beta 2, si se cuenta con aerosoles, si no mejora. Evacuar al hospital.
ellos, y si hay buena respuesta. Si el paciente los usó – Oxígeno por máscara o catéter nasal para
anteriormente, se debe aumentar la dosis. mantener la saturación mayor de 95 %.
(Vea los principios farmacoterapéuticos para las – Mantener al paciente bajo observación, en el área
primeras medidas y evacuar al paciente si no es una donde se encuentra el personal de enfermería.
crisis leve.)
Si sigue igual en 6 h
23
U RGENCIAS M ÉDICAS
– Epinefrina: 0,01 mg/kg, subcutánea. Dosis máxima: 0,3 mg. – Oxigenación constante a 6 L/min.
(Si el paciente está fuera de un servicio de urgencia y no se – Vía venosa periférica.
tienen jeriguillas, usar triple dosis sublingual.) – Aerosol de agonista beta 2 cada 20 min.
Nota: puede usarse triple dosis de epinefrina en aerosol. – Esteroides sistémicos: metilprednisolona 60 mg,
– Aminofilina por vía e.v., en dosis de ataque seguida de por vía oral ó 150 mg, por vía e.v. Si es posible,
infusión (véase la dosis en algoritmo siguiente). cada 4 ó 6 h.
– Aminofilina parenteral. Dosis de ataque seguida de
infusión (véase la dosis en el algoritmo siguiente).
Evaluación
Preparar la evacuación del paciente a una unidad de terapia hospitalaria, bajo condiciones de apoyo vital avanzado.
24
Principios farmacoterapéuticos que se deben seguir ante el asmático descompensado
El asmático toma el agua que desea; pero los excesos producen edemas en el intersticio. El aerosol y la nube aérea proporcionan abundantes líquidos al asmático.
Teofilina o Esteroides
Agonista beta 2 aminofilina (seleccionar)
Ha utilizado en las
últimas 24 h. Hidrocortisona Prednisona
Adrenalina por vía e.v. o s.c.
Aerosol de: o equivalente o equivalente
– Salbutamol. (solución acuosa al 1 %).
– Albuterol. Endovenosa en estado crítico.
Sí No
25
U RGENCIAS M ÉDICAS
Tabla 3. Dosis de ataque con teofilina unidades de atención a pacientes graves. Evacuar
con medidas de apoyo vital avanzado.
Peso Dosis exacta · Hospitalizar todos los casos con criterios de sepsis
(kg) (mg) mL aproximados Observaciones bacterianas y virales que no sean leves. Medidas
de apoyo vital básico para la evacuación.
10 50 a 60 4 a 4,5 (+ 0,5) La dosis de 5 mg/kg se
15 75 a 90 6 a 7 (+ 1) incrementa de 2 en 2 mL
· Casos leves de causa viral: ingreso domiciliario
20 100 a 120 8 a 9,5 (+ 1,5) cada 5 kg. y vigilancia estrecha diaria especializada por el pe-
25 125 a 150 10 a 12 (+ 2) diatra, el médico de la familia y la enfermera.
30 150 a 180 12 a 14 – 5 a 14 años:
35 175 a 210 14 a 16 · Casos graves: remisión al centro hospitalario para
40 200 a 240 16 a 19 (+ 3) Importante:
45 225 a 270 18 a 21 Hay que diluir el fármaco
ingreso. De inicio, hacia una unidad de atención a
50 250 a 300 20 a 24 (+ 4) y administrarlo en no pacientes graves con medidas de apoyo vital avan-
55 275 a 330 22 a 26 menos de 10 minutos, para zado. Hemocultivo, antibióticos y medidas especí-
60 300 a 360 24 a 28 evitar la vasoplejía. ficas, según la presentación en el paciente.
65 325 a 390 26 a 31 (+ 5) · Casos moderados: ingreso en el hospital o eva-
70 350 a 420 28 a 33
75 375 a 450 30 a 36 (+ 6)
cuar con vigilancia médica y apoyo vital básico.
80 400 a 480 32 a 38 Nota: · Casos leves: Ingreso domiciliario con vigilancia
85 425 a 510 34 a 40 1 ámp. de 20 mL = 250 mg, médica diaria por el pediatra, el médico de la fami-
90 450 a 540 36 a 43 (+ 7) y 1 mL = 12,5 mg. lia y la enfermera.
95 475 a 570 38 a 45 – Jóvenes y adultos:
100 500 a 600 40 a 48 (+ 8)
· Pacientes con neumonía grave: remisión e in-
greso en una unidad hospitalaria de atención a pa-
Situaciones especiales cientes graves. Evacuar con medidas de apoyo vital
avanzado.
Embarazo: en general los medicamentos utilizados · Pacientes con neumonía moderada: remisión e
rutinariamente son seguros y pueden utilizarse durante la ingreso en hospitales. Evacuar con vigilancia mé-
gestación y la lactancia. Existe cierta controversia sobre dica y apoyo vital básico. Tratamiento antibiótico;
los efectos adversos de la epinefrina cuando se adminis- de elección: penicilina. De ser necesario, emplear
tra durante el primer trimestre del embarazo, por lo que otro tratamiento, coordinar con el hospital o la far-
se recomienda la utilización de beta 2 agonistas, en lugar macia para garantizar el tratamiento domiciliario
de epinefrina (adrenalina), en situaciones de urgencia. completo. Pueden utilizarse antibióticos bacte-
Ancianos: el tratamiento farmacológico del asma ricidas orales o macrólidos, según las característi-
bronquial en el adulto mayor es similar al de los pacientes cas clínicas del paciente.
más jóvenes; aunque los ancianos son más propensos a · Neumonías pequeñas sin repercusión clínica ni
experimentar efectos adversos a la adrenalina. afecciones de riesgo asociadas: ingreso domi-
ciliario con vigilancia médica diaria y tratamiento
antibiótico.
Problemas de sepsis respiratoria
La sepsis respiratoria alta bacteriana se debe tratar
en la primera urgencia igual que la sepsis baja ligera.
26
Capítulo 2 Urgencias respiratorias
3. Por la repercusión clínica en el paciente. Los signos h) Sicklemia.
cuya presencia o asociación entre ellos, es motivo i) Inmunodeprimidos.
de alarma son: j) Tercera edad.
a) Estado toxiinfeccioso. k) Desnutridos.
b) Aleteo nasal. l) Tratamiento con esteroides.
c) Hipotensión. m) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
d) Presencia de gránulos tóxicos. n) Diabetes mellitus.
e) Hiperglicemia. o) Insuficiencia cardíaca.
f) Fiebre mantenida. p) Enfermedad cerebrovascular (ECV).
g) Hipotermia. q) Encamamiento.
h) Taquicardia hasta cuando el paciente no tiene r) Enfermedades crónicas.
fiebre. s) Esplenectomía.
i) Gran leucocitosis con gránulos tóxicos o sin ellos. t) SIDA.
j) Leucopenia. u) Neoplásicos.
k) Taquipnea. v) Lactantes.
l) Cianosis, insuficiencia respiratoria o ambas. w) Obesos.
4. Por la imagen radiológica: x) Tratamiento con inmunopresores.
a) Por la cuantía de afectación pulmonar y por la
existencia de derrame pleural. Nota: los pacientes adultos con neumonía, incluidos en
5. Por los problemas asociados que implican alto riesgo estos cinco grupos, deben tener atención hospitalaria; no así
de gravedad:
los pacientes con problemas asociados sin repercusión clí-
a) Asma.
b) Mucoviscidosis. nica por decisión del especialista (en Medicina General
c) Tabaquismo. Integral o el clínico), si es posible que haya un estrecho
d) Infarto agudo del miocardio (IMA) o angina. seguimiento por este. En los casos crónicos en fase termi-
e) Alcoholismo. nal, se realizará un tratamiento médico domiciliario asesora-
f) Afecciones esofágicas. do o realizado por el especialista, excepto cuando la familia
g) Instrumentación respiratoria previa. desee que el paciente permanezca en el hospital.
Neumonías Con criterios de riesgo Trasladar al hospital con apoyo vital básico
o avanzado, según el estado del paciente.
- Penicilina. No mejora
Sin repercusión - Ingreso domiciliario.
clínica ni cardíaca. - Vigilar corazón.
No cavitadas y sin riesgo
Tercera edad
27
U RGENCIAS M ÉDICAS
.
1 mes Virus (sincitial respiratorio, Streptococcus pneumoniae.
a 5 años parainfluenza). Haemophylus influenzae.
Chlamydia trachomatis. Staphylococcus aureus.
Mycoplasma pneumoniae.
* Infección mixta con flora orofaríngea (estreptococos aerobios y anaerobios, especies de bacteroides y fusobacterium posteriores a la
aspiración de las secreciones).
28
Capítulo 2 Urgencias respiratorias
Guía para el uso de antibióticos
Vía de
Fármaco administración Dosis para adultos Dosis pediátricas
Penicilinas naturales
Penicilina G e.v., i.m. 1 a 3 000 000 U cada 2 ó 6 h. 100 000 a 250 000 U/kg/día en 6 dosis.
Penicilina V oral 0,5 a 1 g cada 6 u 8 h. 25 a 50 mg, divididos en 3 ó 4 dosis/día.
Penicilinasas resistentes
Aminopenicilinas
Penicilinas antiseudomonas
Aminoglucósidos
Amfenicoles
Cloramfenicol e.v., i.m. u oral 50 a 100 mg/kg/día, en 4 dosis. 12,5 a 25 mg, cada 6 h.
Dosis máxima: 4 a 8 g/día. Dosis máxima: 4 g/día.
Glucopéptidos
Macrólidos
29
U RGENCIAS M ÉDICAS
Tabla 5. Guía para el uso de antibióticos (Continuación...)
Vía de
Fármaco administración Dosis para adultos Dosis pediátricas
Quinolonas
I generación
II generación
Cefalosporinas
I generación
III generación
IV generación
30
Capítulo 2 Urgencias respiratorias
Tabla 5. Guía para el uso de antibióticos (Continuación...)
Vía de
Fármaco administración Dosis para adultos Dosis pediátricas
Carbapenems
Monobactámicos
Misceláneas
Anafilaxia – Amfotericina B.
– Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
– Antisueros.
La anafilaxia representa la manifestación de hiper-
– Vacunas.
sensibilidad de mayor dramatismo, y potencialmente puede
– Insulina.
llegar a ser catastrófica. Los síntomas varían desde le-
– Hemoderivados.
siones de la piel hasta severos trastornos cardiovasculares
– Alimentos (huevo, pescado, mariscos, leche, frutas
y pulmonares, que hacen peligrar la vida del paciente. secas y chocolate).
– Venenos de insectos.
Entre las causas más frecuentes de anafilaxia en los
adultos, se identifica un grupo significativo de medica- Para su tratamiento, se debe administrar:
mentos. (En pediatría, en cambio, los responsables prin-
cipales de esta afección son los alimentos.) Algunas de – Adrenalina, por vía s.c., 3 mg cada 15 min. Luego,
estas sustancias son: repetir 0,3 mg cada 5 min e ir evaluando, hasta que
ceda el shock. Está contraindicada en edad avanzada,
– Penicilina. hipertensión arterial y FC > 140 lat/min.
– Cefalosporinas. – Esteroides orales: prednisona, por vía e.v., 60 mg
– Dipirona. diarios y dosis creciente, o hidrocortisona: 500 mg.
31
U RGENCIAS M ÉDICAS
Problemas de anafilaxia
- Retirar alergenos.
- Evaluar ABC.
Sibilancia Estridor
- Adrenalina s.c. - Permeabilizar la vía aérea.
- Antihistamínicos. - Oxigenación.
- Esteroides orales. - Monitorizar FC y FR.
- Adrenalina por vía e.v.
- Esteroides por vía e.v. - Suministrar: adrenalina e.v.: 0,1 mL/kg.
- Hidratación con solución salina
fisiológica a 0,9 %, coloides o ringer
lactato, por la vena canalizada.
- Necesidad de vía aérea.
- Aminofilina: 5 a 6 mg/kg por vía e.v., durante 20 min.
Mejoría
Observación No
durante 2 h. Sí
32
Capítulo 2 Urgencias respiratorias
Una reacción alérgica es una respuesta exagerada del sistema autoinmune a cualquier sustancia. Estas
respuestas pueden ser desde leves hasta reacciones anafilácticas severas con compromiso vital.
Epinefrina s.c., 0,3 mg (dosis en adultos) Repetir cada 20 min hasta 3 dosis. Dar alta con tratamiento oral.
0,1 mg (dosis en niños)
Orientación para dispensarización y estudio.
Difenhidramina: (en adultos) 25 mg por vía i.m., repetir cada 6 u 8 h, después por vía oral.
(en niños) 5 mg/kg, divididos en 3 subdosis, después por vía oral.
33
U RGENCIAS M ÉDICAS
Disnea y peligro vital 9. Taquicardia > 120 lat/min.
10. Obnubilación.
Es importante tener siempre presentes los signos 11. Sudación.
clínicos, cuya presencia definen si existe riesgo de muer- 12. Saturación de oxígeno < 90 %.
te, aunque se identifique solo uno de ellos. En tal situa- 13. Agotamiento físico.
ción, hay que conducir la terapéutica como un episodio 14. Tiraje intercostal y retracción del esternocleido-
severo. mastoideo.
15. Agitación psicomotriz.
Signos de gravedad 15. Pulso paradójico.
34
Capítulo 2 Urgencias respiratorias
Sí No
¿Existen signos de gravedad?
(véase: disnea y peligro vital)
Disnea respiratoria con Disnea inspiratoria Disnea con taquipnea y otros Alteraciones inespecíficas del
silencio inspiratorio: con estridor y tiraje: posibles signos, como: patrón respiratorio.
- Dolor precordial.
- Crepitantes bibasales.
- Cianosis.
- Cuerpo extraño.
- Episodio agudo de asma con
- Epiglotitis. - Patologías graves del sistema
peligro de muerte.
- Laringotraqueobronquitis. - Disnea cardíaca nervioso central.
- Neumotórax.
- Otras disneas laríngeas. - Tromboembolismo pulmonar - Neuropatías periféricas graves.
masivo. - Atrofias musculares graves.
- Derrame pleural masivo.
- Distrés respiratorio.
(furosemida: 1 mg/kg, por vía e.v.)
- Es necesario realizar los procederes terapéuticos adecuados para mantener permeable la vía aérea, según corresponda al problema del paciente.
- Asistencia ventilatoria cuando corresponda (si hay signos de gravedad que empeoran).
- Administrar drogas según los protocolos específicos.
- Siempre evacuar hacia una unidad hospitalaria de atención al paciente grave, con medios de apoyo vital avanzado para realizar la conducta definitiva.
- Disnea con crepitantes y shock implica el uso de furosemida, ventilación e infusión de aminas. Véase el algoritmo de hipotensión, shock y
edema agudo del pulmón (EAP).
35
U RGENCIAS M ÉDICAS
- Oxígeno humidificado (cámara de croup). ¡Evaluar la evacuación del paciente con apoyo vital avanzado!
- Esteroides por vía e.v.
0
- Decúbito 30 .
Neumotórax con
síntomas de shock.
Episodio agudo de asma bronquial con
peligro de muerte.
Neumotórax a tensión.
Véase el árbol de decisiones del
asma bronquial.
36
Capítulo 2 Urgencias respiratorias
Medidas para proteger – Métodos mecánicos:
· Intubación endotraqueal.
y permeabilizar la vía aérea
· Tubo de doble lumen.
· Mascarilla laríngea.
La continuidad sin obstáculos de la vía aérea es · Obturador esofágico.
necesaria para mantener la ventilación y la oxigenación – Métodos quirúrgicos:
en los alvéolos, que es donde se realiza la hematosis. Por · Cricotiroidotomía quirúrgica.
lo tanto, siempre que el médico esté frente a un paciente · Traqueotomía.
con sospecha de compromiso vital, su primer paso debe
ser la evaluación y apertura de la vía aérea.
De manera general, debe realizarse en: Secuencia para optimizar la vía aérea
– Pacientes con alteraciones de la conciencia. 1. Identificar la necesidad de abrir la vía aérea. (Es
– Pacientes con dificultad respiratoria. necesario recordar la especificidad en pacientes
– Pacientes con alteraciones cardiovasculares. traumatizados.)
2. Realizar apertura manual de la vía aérea.
Métodos básicos para permeabilizar la vía aérea 3. Observación y barrido digital amplio para eliminar todo
tipo de cuerpo extraño de la vía aérea superior (próte-
sis, restos de alimentos, etc.). En niños no se realiza el
Métodos básicos sin equipos: se realizan con nues-
barrido. Si se comprueba que hay obstrucción de la
tras propias manos. Son maniobras fáciles y rápidas de
ejecutar. No es necesario ser profesional o técnico de la vía aérea, realice primero la maniobra de Heimlich.
salud para ejecutarlas: 4. Iniciar oxigenación con alto flujo.
5. Colocar la cánula que corresponda. Continuar con
– No sospecha de trauma: maniobra frente-mentón la oxigenación. Realizar la aspiración mecánica de
y triple maniobra (véanse las técnicas en RCPC). las secreciones buconasales.
– Sospecha de trauma: subluxación mandibular y 6. Valorar la ventilación con bolsa válvula máscara.
tracción del mentón (véanse las técnicas en RCPC). 7. Si está indicado, realizar la intubación orotraqueal
o nasotraqueal. Solo tres intentos; de no lograrse,
Métodos básicos con equipos: métodos instrumen- valorar otros métodos que garanticen la ventilación.
tados de inserción rápida que garantizan que la oxigenación De no disponer de ellos, se debe abrir la vía aérea
y la ventilación sean más efectivas. Para su colocación, no por métodos quirúrgicos.
se necesitan personas especializadas.
Secuencia para el tratamiento
– Métodos mecánicos:
de la obstrucción de la vía aérea
· Cánulas orofaríngeas.
· Cánulas nasofaríngeas.
– Métodos quirúrgicos: En adultos y adolescentes:
· Cricotiroidostomía por punción: se indica en pacien-
tes que requieren oxigenación y ventilación urgente 1. Verificar el estado de conciencia. Preguntar al pa-
y no se pueden realizar otros métodos. Solo permite ciente si se está ahogando. Solicitar ayuda.
la ventilación por 45 minutos, y propicia la apari- 2. a) Paciente consciente y con tos fuerte (obstrucción
ción de acidosis respiratoria por retención de CO2. incompleta de la vía aérea). Orientarle que continúe
tosiendo y darle golpes en la espalda.
b) Paciente consciente con tos débil o ausente (obs-
Métodos avanzados para permeabilizar
trucción completa de la vía aérea). Comenzar la ma-
la vía aérea niobra de Heimlich en posición de sentado o de pie.
Realizar compresiones fuertes con ambas manos en
Métodos instrumentados que garantizan ventilación la región subdiafragmática de afuera hacia dentro y
y oxigenación efectiva y sostenida. Se necesitan personas de abajo hacia arriba. Si es una gestante o un obeso,
expertas, con dominio de la técnica, para su colocación. la compresión se realiza a nivel esternal.
37
U RGENCIAS M ÉDICAS
3. Repita la maniobra de Heimlich hasta que el cuerpo 5. Activar el SME si no ha tenido éxito pasado 1 minu-
extraño se haya expulsado o suspéndala si la víctima to, si el paciente tiene una obstrucción completa de
pierde la conciencia. vía aérea o si pierde la conciencia.
4. Activar el Sistema Médico de Emergencia (SME) si 6. Colocar al lactante sobre una superficie dura en po-
las maniobras no han tenido éxito pasado 1 minuto
sición de rescate.
de una obstrucción completa de la vía aérea o si la
víctima pierde la conciencia. 7. Abrirle la boca y buscar el objeto rápidamente; si es
5. Colocar al paciente en posición de rescate. observado, intentar su extracción con una pinza digital.
6. a) Introducir el pulgar de una mano en la boca del 8. Abrir la vía aérea y tratar de ventilar; si el aire no
paciente y, ayudado con el resto de los dedos, reali- entra, reposicione la cabeza e intente de 2 a 4 veces
zar la tracción de la mandíbula y la lengua. más esta operación.
b) Realizar barrido profundo en la boca con el índice 9. Si la vía aérea del lactante está bloqueada, continúe
de la otra mano buscando sacar el objeto. la maniobra para desobstruirla.
7. Abrir la vía aérea con métodos manuales y tratar de 10. Repetir la secuencia del paso 6 al 8, hasta que tenga
ventilar, si el aire no entra (el tórax no se expande),
éxito o llegue el SME o hayan signos evidentes de
reposicionar la cabeza e intentar 1 ó 2 veces más.
8. Si la vía aérea está bloqueada (el aire no entra) muerte o el lactante esté más de 10 minutos con
comience la maniobra de Heimlich con el paciente oclusión completa de la vía aérea.
acostado. Dar 5 compresiones abdominales subdia-
fragmáticas, seguidas de 3 ventilaciones, siempre Oxigenoterapia
buscando que estas sean efectivas.
9. Repetir la secuencia del 6 al 8 hasta que tenga éxito
o llegue el SME, o hayan signos evidentes de muer- El aporte de oxígeno es vital en todos los pacientes
te, o si el paciente está más de 10 minutos con una con emergencias, tanto médicas como traumáticas. Cons-
obstrucción completa de la vía aérea e inconsciente tituye una forma sencilla de prevenir complicaciones y
o existe agotamiento físico del rescatador. de garantizar que la reanimación tenga mejor calidad.
38
Capítulo 2 Urgencias respiratorias
Efectos de la oxigenoterapia Concentración de oxígeno del aire inspirado (FiO2):
de 1 a 0,5.
Efectos en el sistema nervioso central:
Comprobación de la efectividad
– Disminuye el flujo sanguíneo cerebral. de la ventilación
– Disminuye el edema cerebral.
– Disminución de la presión intracraneana.
Parámetros clínicos:
Efectos cardiovasculares:
1. Estado de conciencia.
– Vasoconstricción periférica moderada. 2. Frecuencia cardíaca y tensión arterial.
– Disminución discreta de la frecuencia cardíaca. 3. Cianosis.
– Disminución moderada del gasto cardíaco. 4. Sudación.
1. Ventilación básica sin equipos: 1. Movimientos del tórax (sin excesos ni defectos).
a) Boca a boca. 2. Murmullo vesicular de base a vértice en ambos lados.
b) Boca a nariz. 3. Espirometría para comparación de volúmenes
c) Boca a boca-nariz (ideal en los lactantes). espirados.
d) Boca a estoma. 4. Presión de insuflación (< 40 cm de H2O).
2. Ventilación básica con equipos: 5. Concentración de oxígeno del aire inspirado (FiO2).
a) Ventilación-oxigenación transtraqueal percutánea. 6. Presión al final de la espiración.
La introducción de un catéter 14 permite un flujo
ventilatorio de 5 a 6 L/min. Observaciones para el seguimiento de la ventilación
b) Ventilación con dispositivo bolsa válvula máscara. mecánica por corto tiempo, hasta llegar a la unidad de
3. Ventilación avanzada (se requieren personas entre- cuidados intensivos (UCI):
nadas para el uso):
a) Ventiladores de traslado. – Un exceso de insuflación limita el retorno venoso al
b) Válvula de demanda. corazón y disminuye el gasto cardíaco. Esto empeora
las condiciones cardiocirculatorias del paciente,
Parámetros ventilatorios para iniciar la ventilación y aunque este se vea rosado o tenga una saturación
trasladar un paciente: de oxígeno mayor de 95 % o una alta presión de oxí-
geno si se le hace una gasometría.
– Volumen corriente: 8 a 10 mL/kg. (Si se fija la pre- – Un exceso de frecuencia o de insuflación aumenta el
sión, pueden darse 5 ciclos con 25 cm de H2O de volumen de intercambio en 1 minuto y produce una
presión y dejar al paciente de 15 a 20 cm de H2O de hiperventilación con hipocapnia. La hiperven-
presión). tilación solo es necesaria en la injuria neurológica y
debe hacerse llevando la frecuencia respiratoria
Frecuencia de administración del oxígeno: entre 18 y 20 resp/min, sin exceso de insuflación.
Con esta medida se disminuye el edema cerebral
– Lactantes: 40 ciclos/min. de forma rápida, independientemente del resto de
– Niños de 1 a 5 años: 32 ciclos/min. la terapéutica.
– Niños mayores: 24 ciclos/min. – La hiperventilación con hipocapnia excesiva puede
– Adultos: 12 a 14 ciclos/min. ser perjudicial, porque desvía la curva de disociación
39
U RGENCIAS M ÉDICAS
de la hemoglobina a la izquierda y, si esta tiene más excede la capacidad pulmonar de evacuar el líquido me-
afinidad por el oxígeno, cuando el flujo sanguíneo pase diante los mecanismos fisiológicos, y las causas pueden
por el capilar no entrega el suficiente oxígeno al tejido. tener un origen no cardiogénico. Es decir, pueden ser por
– Evalúe la calidad del pulso, del llenado capilar y el tres mecanismos: de causa hemodinámica, por trastor-
calor periférico, para reponer volemia en el curso de nos de la permeabilidad y mixtos.
la asistencia ventilatoria. Cuando el ventilador inspira,
si disminuye la intensidad del pulso del paciente y no 1. Edemas pulmonares no cardiogénicos de causa
hay crepitantes pulmonares, debe tener una hipovo- hemodinámica:
lemia relativa, que debe mejorar con pequeños volú- a) Por aumento de la presión capilar pulmonar
menes de cloruro de sodio a 0,9 % o de ringer lactato. (PCP), sobrecarga de líquido y mecanismos
Si el paciente tiene crepitantes pulmonares, debe usar- obstructivos en las venas pulmonares.
se una dosis de furosemida: 40 meq, por vía e.v., en
b) Disminución de la presión oncótica: hipoalbu-
adultos y 1 mg/kg en niños, e iniciar la infusión de
minemia con alguna elevación de la PCP.
aminas para mejorar el gasto cardíaco.
c) Aumento brusco de la presión negativa inters-
Indicaciones de la ventilación mecánica: ticial: por extracción rápida de líquido o aire
pleura por métodos mecánicos.
1. Tratamiento de la RCPC y posterior a la RCPC. d) Mecanismos obstructivos de los vasos linfáticos
2. Pérdida de integridad de la mecánica del aparato pulmonares: trasplante, neoplasias, enfermeda-
respiratorio (tórax inestable). des con linfagitis, entre otros.
3. Hipoventilación, cianosis severa y apnea (PaCO2 >
50 mmHg), anestesia, sobredosis de psicofármacos 2. Edemas pulmonares mixtos:
e hipnóticos, parálisis muscular y trastornos del SNC. a) Neurogénico: el edema cerebral produce meca-
4. Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg y saturación menor nismos vasoactivos pulmonares y alteraciones en
de 90 %), broncospasmo severo y síndrome de difi- las membranas. El edema pulmonar es frecuente
cultad respiratoria aguda.
en cualquier injuria encefálica aguda. La es-
5. Disnea con aleteo nasal y taquipnea mayor de
trecha vigilancia pulmonar, es imprescindible en
40 resp/min o tiraje generalizado o agitación psicomo-
triz u obnubilación o imposibilidad para toser y hablar. las afecciones neurológicas agudas.
b) Sobredosis de narcóticos.
Ventilación mecánica controlada: se utiliza cuan- c) Eclampsia.
do el paciente es incapaz de respirar por sí solo. El ven- d) Luego de anestesias.
tilador proporciona la frecuencia, la fracción de oxíge- e) Posterior a una circulación extracorpórea.
no, la relación inspiración-espiración y el volumen co-
rriente, ya sea con el aporte de volumen (ventiladores 3. Edema pulmonar por lesión o alteración de la per-
volumétricos) o de presión (ventiladores presiométricos) meabilidad de la membrana: esta afección facilita el
previamente programados. paso de líquido a los intersticios, incluso el paso de
Ventilación mecánica asistida: las inspiraciones proteínas, según la dimensión de la lesión, lo que
espontáneas del enfermo inician el ciclo y el ventilador empeora la capacidad de extraerlo. Su origen puede
ejecuta el ciclo. En estas condiciones, el ventilador dis- ser por infecciones graves, trauma severo, shock,
parado por la inspiración espontánea del paciente pro-
estadio post shock, estadios post RCPC, embolismos
porciona el volumen o la presión fijada previamente. En
grasos, trombóticos y amnióticos, ahogamiento in-
los ventiladores volumétricos se fija el volumen y en los
completo, inhalación de gases tóxicos, pancreatitis,
presiométricos se fija la presión.
drogas y coagulación intravascular diseminada.
El síndrome de distrés respiratorio agudo es la acumu- Disnea y dificultad respiratoria, entre otros signos, en
lación patológica de líquido en el intersticio y en los espacios dependencia de la causa y la magnitud del problema (véa-
aéreos pulmonares (edema pulmonar no cardiogénico). Esto se: disnea con peligro vital y signos de alarma o riesgo).
40
Capítulo 2 Urgencias respiratorias
Conducta (en el ámbito prehospitalario): 5. Furosemida: 1 mg/kg en bolo, si hay polipnea.
6. Si el paciente está en shock (véanse los acápites
1. Reposo en 45 º. sobre shock).
2. Oxígeno por catéter nasal o mascarilla. 7. Evacuar bajo sostén vital.
3. Furosemida: 1 mg/kg, por vía e.v.
4. Teofilina, solo si hay signos de broncospasmo (dosis
en bolo e infusión señalada en asma). Tromboembolismo pulmonar
5. Mantener la vena canalizada con restricción de
líquidos. El tromboembolismo pulmonar no es un diagnóstico
6. Es fundamental la asistencia ventilatoria por crite- de la primera urgencia, solo una sospecha en presencia
rios, según la falla respiratoria (véase también: Oxi- de dificultad respiratoria severa, dolor torácico, hipo-
genación y ventilación en el ámbito prehospitalario). tensión o shock, posible edema pulmonar y cambios
7. Si hay shock, usar infusión de aminas. Debe pres- electrocardiográficos derechos como el bloqueo incom-
tarse asistencia ventilatoria a la falla ventilatoria con-
pleto de la rama derecha que no existía anteriormente
comitante al shock.
(imagen de V1) y cambios del eje eléctrico hacia la dere-
(Véanse los acápites sobre Disnea y peligro vital, y
cha por la presencia de un giro horario (S1Q3) que pre-
Disnea y conducta médica.)
viamente era Q1S3 (Q en DI y S en DIII).
Lo importante es tratar los problemas predominantes
Ahogamiento incompleto (véanse los árboles de decisiones correspondientes).
Dificultad respiratoria: llevar a cabo oxigenote-
El ahogamiento incompleto es un cuadro clínico gra- rapia y evaluar necesidad de asistencia ventilatoria.
ve con compromiso vital inminente, ocasionado por la Edema pulmonar: furosemida: 1 mg/kg, en bolo.
pérdida de la respiración o al respirar bajo agua, con la Hipotensión o shock: infusión de aminas, ya que
consiguiente penetración de materia líquida o semilíquida con reposición de líquidos puede empeorar el pulmón.
en las vías respiratorias. Esto lleva a una hipoxia hística Nunca se debe tratar de hacer un diagnóstico, ni po-
y a acidosis metabólica. La causa más frecuente que ner tratamiento específico, sin antes tratar lo vital (ABC)
ocasiona la muerte a estos pacientes es la fibrilación y evacuar bajo sostén vital avanzado. El diagnóstico y el
ventricular. tratamiento específico debe realizarse en una unidad de
terapia. Esta posibilidad de diagnóstico se debe llevar a
Asistencia médica en el lugar: cabo también en pacientes con disnea, independiente-
mente de la cuantía y de que tengan factores que favo-
1. Sacar al paciente del agua. rezcan la trombosis venosa y después el embolismo; es
2. Inmovilizar la cabeza y el cuello si se sospecha trau- decir, en pacientes encamados, con várices con infección
matismo cervical. o neoplasias que favorecen la hipercoagulabilidad, etcé-
3. Limpieza de la vía aérea, ventilaciones de rescate y tera. Muchas veces el episodio final de una neoplasia es
RCPC básica precoz. un tromboembolismo pulmonar.
4. No intentar extraer el agua del estómago o de los Síntomas más frecuentes: disnea y dolor torácico
pulmones por medio de la compresión. pleurítico. También, aprehensión, tos, hemoptisis, síncope
5. Activar el Sistema Integrado de Urgencia Médica y dolor precordial.
(SIUM) en paralelo. Signos más frecuentes: taquipnea superficial,
estertores húmedos pulmonares, segundo tono pulmonar
Soporte avanzado: servicio de emergencias: aumentado y taquicardia. También, febrícula, hipotensión,
ritmo de galope, arritmias, sudoración y tromboflebitis,
1. Evaluar la ventilación, la coloración del paciente, el entre otros.
pulso y el llenado capilar.
2. Optimizar la vía aérea superior, aspirar. Conducta que se debe seguir:
3. Si el paciente está intubado, colocar una sonda
nasogástrica para evacuar el agua del estómago. Se debe actuar similar al distrés respiratorio (véanse
4. Oxigenoterapia con saturación de hemoglobina los acápites sobre shock, disnea y peligro vital, y disnea
entre 90 y 95 %. y conducta médica).
41
U RGENCIAS M ÉDICAS
Hemoptisis con riesgo vital Características del dolor:
– Si hay broncospasmo, se debe tratar sin usar la vía Conducta que se debe seguir en la emergencia prehos-
inhalatoria, para no empeorar el sangramiento. pitalaria:
– Si hay broncospasmo, administrar aminofilina: 1 bolo
por vía e.v., similar al asma. De lo contrario, sumi- 1. Colocar al paciente en una posición de 45º.
nistrar 1 ámp. de 250 mg en 20 min. 2. Administrarle oxígeno.
– Adrenalina s.c. 0,3 mL cada 20 min (en 3 dosis). 3. Pleurotomía y evacuación, según la dificultad respi-
– Esteroides (prednisona, hidrocortisona o similar): ratoria del paciente. Se realiza pleurotomía por pun-
1 dosis por vía e.v., como en el asma, si es un pa- ción en el quinto espacio intercostal y línea media
ciente respiratorio crónico descompensado. axilar (pleurotomía indiferente) para evacuar el aire o
la sangre o ambos, en caso de que existan fallas
Sostén cardiocirculatorio:
ventilatorias graves. En una situación emergente, no
es necesario indicar rayos X previos. Si el estado
– Posición en decúbito lateral con el lado sangrante en
clínico del paciente lo permite, se debe valorar la
posición más declive (para aquellos pacientes que
no necesitan intubación). distancia que hay hasta el servicio de urgencia pri-
– Oxígeno a 50 %. maria y decidir entre evacuarlo y realizar rayos X en
– Si es necesario, intubar, aspirar y ventilar. este servicio. Si se decide evacuar, debe llevarse la
– Siempre recuerde que el paciente debe ser traslada- pleurotomía en el traslado, siempre que sea posible.
do a una unidad quirúrgica.
– Se debe medir el sangrado, con precisión. Es importante recordar el riesgo vital de un neumo-
– Disponer de sangre fresca. tórax a tensión (extrema ansiedad, cianosis, ruidos res-
piratorios disminuidos o ausentes, abultamiento de los
músculos intercostales, distensión de las venas del cuello,
Síndromes pleurales agudos hipotensión arterial, etc.) y su fácil solución. Si se diag-
nostica clínicamente, puede puncionarse en el segundo
La presencia, de forma brusca, de aire o de sangre, o espacio intercostal en la línea media axilar con un trocar
de ambos u otros líquidos en el espacio pleural, produce o catéter, y acoplar la sonda a un sello de agua (frasco
un síndrome pleural con mayor o menor magnitud, en de- con agua, sellado herméticamente). Esto es suficiente para
pendencia de su dimensión, y se asocia a otros síntomas salvar al paciente. La pleurotomía siempre se hace por el
y signos, según el contenido. borde superior de la costilla inferior.
42
Capítulo 2 Urgencias respiratorias
Ventilación no invasiva – Necesidad de intubar para proteger la vía aérea
(coma, convulsiones, secreciones, etcétera).
43
U RGENCIAS M ÉDICAS
Capítulo 3
Urgencias cardiocirculatorias 2. Causas respiratorias:
a) Obstrucción de la vía aérea.
b) Ahogamiento incompleto.
Paro cardiorrespiratorio c) Ahorcamiento incompleto.
d) Neumotórax a tensión.
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese súbito e e) Hemotórax masivo.
inesperado, potencialmente reversible, de la circulación es- f) Inhalación de dióxido de carbono (CO2).
pontánea en un paciente en el que no se esperaba la muerte. g) Alteraciones de la mecánica respiratoria.
h) Todas las causas de hipoxia severa.
3. Otras causas:
Formas clínicas de presentación:
a) Electrocución.
b) Intoxicaciones exógenas.
1. Fibrilación ventricular (FV): es el ritmo más fre- c) Hipotermia.
cuente asociado a muerte súbita en el adulto. Se d) Hipovolemia.
caracteriza por ser muy irregular con ondas irreco- e) Enfermedad cerebrovascular y todas las causas
nocibles y deformadas. Puede ser definido como el neurológicas capaces de producir edema cerebral.
temblor del músculo cardíaco. f) Hiperpotasemia e hipopotasemia.
2. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP): ritmo re-
gular con complejos ventriculares muy ensanchados Síntomas y signos que anuncian la parada cardía-
y una frecuencia superior a 200 latidos por minuto. ca inminente:
Precede habitualmente a la FV y el tratamiento de
ambas es el mismo. El paciente no tiene pulso. 1. Arritmias ventriculares.
3. Asistolia ventricular: forma de presentación más 2. Bradicardia extrema.
frecuente del paro cardíaco en los niños. Se ca- 3. Hipotensión severa.
racteriza por la ausencia de ondas cardíacas en el 4. Cambios bruscos de la frecuencia cardíaca.
trazo eléctrico o la presencia solamente de ondas 5. Cianosis.
auriculares. 6. Ansiedad y trastornos mentales.
4. Actividad eléctrica sin pulso (AESP): síndro- 7. Pérdida progresiva del nivel de conciencia.
me clínico eléctrico caracterizado por la presencia 8. Silencio respiratorio.
de ritmo aparentemente normal, sin pulso, por la au-
Diagnóstico de paro cardiorrespiratorio:
sencia de gasto cardíaco efectivo, por lo que no es
posible determinar la tensión arterial (TA). Para te-
1. Inconciencia.
ner éxito en el tratamiento, debe buscarse la causa
2. Ausencia de respiración.
que le dio origen (véase el protocolo) y tratarla. 3. Ausencia de pulso central (carotideo o braquial).
4. Además se puede observar: cianosis o palidez, y
Causas más frecuentes de la parada cardiorres- midriasis.
piratoria:
Diagnóstico diferencial:
1. Causas cardiovasculares:
a) Cardiopatía isquémica aguda. 1. Síncope o reacción vasovagal.
b) Taponamiento cardíaco. 2. Coma.
c) Tromboembolismo pulmonar masivo. 3. Colapso.
d) Arritmias y trastornos de la conducción. 4. Convulsiones.
44
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Tratamiento: El objetivo de la reanimación es devolver el paciente
a la sociedad y a su familia con buena calidad de vida.
El tratamiento siempre debe iniciarse antes de que El tiempo adecuado para iniciar el tratamiento
se produzca el paro cardiorrespiratorio, con las medidas con el soporte vital básico es en los primeros 4 minutos,
de soporte vital, para prevenir su aparición. Se puede y con el avanzado, en los primeros 8 minutos. Lo ideal es
que el soporte vital básico comience de inmediato o en el
dividir en tres fases:
primer minuto, si es que existe, en el lugar o cerca, un testigo
adiestrado en la RCPC y socorrismo. De manera que este
1. Apoyo vital básico. pueda iniciar la RCPC precoz y activar el Sistema Médico
2. Apoyo vital avanzado (AVA). de Emergencia, para que el apoyo vital avanzado pueda con-
3. Hiperresucitación o apoyo vital prolongado. tinuar en el curso de los primeros 8 minutos.
Cadena de supervivencia
Fig. 1 Deslizamiento de los eslabones del Sistema Nacional de Salud Pública (SNS) en Cuba y del Servicio de Urgencias
Médicas (SIUM: subsistema del SNS).
45
U RGENCIAS M ÉDICAS
¿Por qué y cómo realizar la secuencia asistencia médica, se realiza con la técnica MES, que
significa:
del ABCD en la reanimación básica?
M mirar el tórax del paciente y precisar la existencia
A de movimientos respiratorios.
Se refiere a la evaluación y apertura de la vía aérea E escuchar los sonidos respiratorios.
y constituye el paso inicial para comenzar una oxigena- S sentir en nuestra mejilla, el aire exhalado por el
ción adecuada en la RCPC. Cuando una persona se paciente.
encuentra inconsciente, ocurre una relajación muscular
Estos 3 pasos se realizan al unísono, durante 5 se-
generalizada, de la que no escapan los músculos encar-
gundos. El rescatador coloca su mejilla muy próxima a
gados de elevar la base de la lengua, la cual obstruye la
la cara del paciente y la mirada dirigida hacia el tórax
hipofaringe. Esto se soluciona colocando la cabeza del de la víctima.
paciente en hiperextensión (si no hay trauma). Con esta El tratamiento de la ausencia de respiración espontá-
maniobra muy elemental, los pacientes que sufren agobio nea es mediante la insuflación intermitente de los pulmo-
respiratorio, muchas veces son capaces de iniciar la ven- nes con presión positiva aplicada sobre la vía aérea.
tilación de manera espontánea.
Otro mecanismo que impide el libre flujo de aire C
en el paciente inconsciente, es la congestión nasal con Constituye el tercer paso de la reanimación de pa-
aumento de moco y, en ocasiones, presencia de san- cientes con emergencias y está compuesto por la evalua-
gre. Los cuerpos extraños a cualquier nivel también ción y el tratamiento de los trastornos de la circulación
son causa de obstrucción de la vía aérea y debemos (paro cardíaco, estados de shock, hemorragias y otros).
actuar consecuentemente hasta obtener la liberación La evaluación clínica se realiza mediante la compro-
bación de pulsos centrales durante 5 segundos. Se debe
completa de la vía aérea.
precisar, además, la coloración de la víctima, la tempera-
tura, el llenado capilar y posteriormente la tensión arterial.
B Es importante el lugar de la compresión cardíaca, la
Se refiere a la evaluación y el tratamiento de los frecuencia y profundidad de esta; y es imprescindible
trastornos de la oxigenación y de la ventilación. controlar la hemorragia.
La fibrilación y la taquicardia ventricular sin pulso
La evaluación clínica y rápida de la ventilación en deben desfibrilarse como parte del sostén cardiocircula-
un paciente inconsciente al que se le brinda la primera torio de la RCPC básica a partir de los 8 años.
B C3
C1 C2
Ventilación Métodos que aumentan la
mecánica con O 2. eficacia de la RCPC.
Drogas
y
Droga - descarga
líquidos.
en fibrilación mantenida.
46
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Soporte vital cardiorrespiratorio Reanimación cardiopulmonar
y cerebral y cerebral básica y avanzada
47
U RGENCIAS M ÉDICAS
Segunda A: ventilación. Previamente, se debe aspirar, oxigenar
y ventilar.
– Limpieza y desobstrucción de la vía aérea (si es ne-
cesario, realizar la maniobra de Heimlich). B en A:
48
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
B Primeras acciones en niños de 1 a 8 años:
49
U RGENCIAS M ÉDICAS
Primeras acciones en lactantes: C
50
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Abrir la vía
Si hay un paro presenciado.
aérea.
RCPC básica
1 min Rápido
Ausente Presente
51
U RGENCIAS M ÉDICAS
Desfibrilación semiautomática Lo importante es que el operador ponga los electrodos en
el lugar y la forma adecuados, siguiendo los pasos que en
el propio desfibrilador se indican. Este equipo es capaz
Si se desfibrila en el primer minuto de una fibrilación,
de registrar lo sucedido y, por tanto, se puede realizar una
se obtiene 80 % de supervivencia; a los 2 minutos, 25 %; a
evaluación de las acciones ejecutadas.
los 3 minutos, 10 % y a los 5 minutos, la supervivencia es
menor de 5 %. ES imprescindible que la corriente generada por el
Los desfibriladores manuales requieren del conoci- desfibrilador pase por el corazón y revierta la arritmia.
miento y de la habilidad del resucitador. Para ello, un electrodo debe estar a la derecha del borde
Los desfibriladores semiautomáticos externos tienen superior del esternón y el otro entre el quinto y el sexto
la ventaja de que pueden ser usados por personas no espacio intercostal, entre la línea axilar anterior y me-
expertas o no profesionales de la salud si han pasado un dia. La adhesión de los electrodos desechables o el sos-
curso de entrenamiento. El equipo analiza el ritmo cardía- tén de las paletas permitirá una corriente eficaz.
co por indicación del reanimador o socorrista u operador En diferentes estudios se aprecia que la generali-
simple, y es capaz de cargarse automáticamente y descar- zación de los desfibriladores semiautomáticos ha aumen-
garse cuando el operador aprieta el botón correspondiente. tado la supervivencia: del 2 al 5 %, hasta el 20 y el 25 %.
Asistolia
Asistolia
¿Hipoxia? ¿Hiperpotasemia o hipopotasemia?
¿Hipotermia? ¿Shock refractario?
RCPC avanzada:
– Buscar las causas y tratarlas.
– Optimizar la vía aérea.
– Ventilar y oxigenar.
– Continuar RCPC. Optimizar compresión cardíaca (técnica-frecuencia-profundidad).
– Vía venosa periférica.
– Epinefrina: 1 mg por vía e.v., cada 3 a 5 minutos (duplicar la dosis y administrar por un tubo endotraqueal).
– Atropina: 1 mg por vía e.v., cada 3 a 5 minutos hasta 0,04 mg/kg (puede administrarse por un tubo endotraqueal).
– Infusión de cloruro de sodio a 0,9 %: 10 mL/kg.
– Solicitar marcapasos, si existen en el lugar, y usarlos precozmente.
– Cada 2 ó 3 minutos, evaluar la efectividad de las maniobras y el regreso a la circulación espontánea.
– Si aparece el ritmo cardíaco, precisar los diagnósticos que se deben tratar.
A los 10 min
52
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Actividad eléctrica sin pulso Conducta que se debe seguir:
Posibles causas de la actividad eléctrica sin pulso (AESP): – Buscar las causas y tratarlas.
– La conducta es similar a la que se sigue en la asistolia,
1. Hipovolemia (infusión de volumen). pero sin la utilización del marcapaso. Se administrará
2. Hipoxia (ventilación). atropina si la FC es menor de 60 lat/min (usar 1 mg, por
3. pH disminuido (corregir la acidosis). vía e.v., cada 3 a 5 minutos, hasta 0,04 mg/kg). Si el
4. Hipotermia (tratar hipotermia según el algoritmo). paciente con actividad eléctrica sin pulso (AESP) no
5. Hipercalemia o hipocalemia (identificar y tratar la
responde a las dosis habituales de epinefrina, deben
causa).
6. Sobredosis de drogas. buscarse causas reversibles como el origen de esta
7. Taponamiento cardíaco (pericardiocentésis). afección, y seguir la RCPC básica y avanzada descri-
8. Neumotórax a tensión (descompresión con aguja). ta; aunque pudiera usarse epinefrina en una dosis de
9. Tromboembolismo pulmonar (trombolíticos, cirugía). 0,2 mg/kg (más o menos 1½ ámp. en el adulto) en
10. Infarto del miocardio agudo (IMA). bolo, cada 3 minutos.
Monitor
Fibrilación o taquicardia
Sí No
ventricular sin pulso
Co
l so nr
pu itm
in
m o-s o-s
in
rit pu
lso
Si n
– Vía aérea abierta.
– Descargas:
Asistolia AESP
· 2 J/kg.
· 2 a 4 J/kg.
· 4 J/kg.
– ABCD en AVA. – ABCD con AVA.
– Epinefrina. – Epinefrina (vea la dosis en la tabla 6).
– Amiodarona. (Vea las dosis en la tabla 6.) – Marcapasos.
– Lidocaína. – Atropina (vea la dosis en la tabla 6).
– Procainamida. – Precisar las acciones de la RCPC si el paciente no
– Bicarbonato de sodio a partir de los 10 minutos. sale del cuadro clínico.
– Sistema de droga-descarga-droga-descarga. – Precisar las causas, si el paciente no sale del cuadro
clínico.
– Bicarbonato de sodio a partir de los 10 minutos.
53
U RGENCIAS M ÉDICAS
Métodos mecánicos que aumentan 2. Episodios catastróficos (por ejemplo: embolismo
pulmonar masivo, rotura de aneurismas y shock
la eficacia de la respiración cardiogénico).
cardiopulmonar y cerebral básica 3. Demora en la RCPC básica.
4. Ritmos iniciales (asistolia, disociación electromecá-
1. Comprimir donde corresponda, de forma correcta, nica grave).
con la frecuencia adecuada, y con la profundidad 5. Fibrilación ventricular. (La capacidad para prevenir
necesaria según la edad: compresión-descompresión la progresión hacia la asistolia depende del tiempo
activa (uso de cardiopump). que transcurra antes de la desfibrilación).
Ventajas:
a) Aumento del volumen minuto. Terapia con líquidos
b) Aumento de la tensión arterial sistólica.
c) Aumento de la presión de perfusión miocárdica.
d) Aumento significativo del tiempo de llenado Indicaciones de la terapia con líquidos:
diastólico.
e) Aumento significativo del número de reanima- a) Hemorragias.
ciones exitosas. b) En la RCPC, hasta 10 mL/kg y evaluar.
Si se aplica adecuadamente la técnica de compre- c) Hipoperfusión después de la RCPC.
sión cardíaca se obtiene igual resultado que con el d) Expandir la volemia en la hipovolemia.
cardiopump.
2. La compresión de contrapulso o compresión abdo- Criterios clínicos de hipovolemia:
minal interpuesta (es más útil en el paciente intubado;
pero puede usarse desde la reanimación cardio- 1. Hipotensión sin ingurgitación yugular ni crepitantes
pulmonar y cerebral (RCPC) básica con un tercer pulmonares.
reanimador, cuando se maneja la técnica con aco- 2. Pulso débil.
plamiento correcto). 3. Llenado capilar lento (> de 2 segundos).
Ventajas: 4. Pulso que disminuye la intensidad cuando el pacien-
a) Mejora el retorno venoso. te inspira profundo o con la inspiración del ventilador
b) Aumenta el volumen minuto. mecánico (pulso paradójico).
c) Aumenta la presión de perfusión coronaria.
d) Aumento significativo del número de reanima- Soluciones para tratar la hipovolemia:
ciones exitosas.
3. La elevación discreta de los miembros inferiores para – Cristaloides:
un mejor retorno de la sangre al tronco, no ha · Ringer lactato.
demostrado beneficios sostenibles. · Solución salina fisiológica.
4. Uso del percutor cutáneo, si está disponible y hay – Coloides:
experiencia en su empleo. · Sangre y derivados.
5. La RCPC a cielo abierto, en lugares donde existan · Albúmina.
condiciones, experiencia y cirugía cardíaca. · Coloides sintéticos.
6. El uso precoz de marcapaso debe hacerse si está
disponible, en el momento adecuado, en los pacientes Conducta que se debe seguir:
que no salen de la parada cardíaca.
1. No administrar soluciones glucosadas.
2. Si se sospecha de hipoglicemia, administrar dex-
Factores predictivos de mal pronóstico trosa hipertónica: 0,5 g/kg, por vía e.v., lento.
en la reanimación 3. Iniciar con ringer lactato y, en su defecto, solución
salina fisiológica:
1. Enfermedad preterminal (por ejemplo: sepsis y pro- a) La reposición de líquidos en pacientes exangui-
cesos malignos). nantes y otras formas de shock hipovolémico será
54
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
de 2 000 mL en los adultos, y 20 mL/kg en niños, d) En la cardiopatía isquémica aguda, se puede re-
en perfusión bien rápida, utilizando siempre poner el volumen sistólico con pequeños bolos de
2 venas periféricas. Si el paciente es un cardiópa- líquidos (100 a 200 mL) y evaluar los resultados.
ta, en estas condiciones, se programarán 1 000 mL Si es importante pasar líquidos para mejorar la
para adultos, y 10 mL/kg en niños; se evaluará precarga y el volumen sistólico, también es muy impor-
su continuidad, según la respuesta y los signos tante no excederse.
de freno de volumen. 4. Acelerador para administrar líquidos: hipotensión
b) En el síndrome de respuesta inflamatoria sisté- sin ingurgitación yugular ni crepitantes.
mica (SRIS), se deben programar 10 mL/kg, 5. Freno para administrar líquidos: crepitantes o in-
evaluar los resultados, y continuar con más lí- gurgitación yugular. Si se observa más taquicardia
quidos, aminas o ambos, según los resultados. sin que se eleve la tensión arterial, o más disnea con
c) Después de 2 000 mL de cristaloides, se debe aparición de aleteo nasal, en estos casos la decisión
utilizar un coloide sintético (si está disponible) o es por evaluación individual; la medición de presión
hemoderivados. Si hay exanguinación, no deben venosa central (PVC) puede ser de gran ayuda.
usarse dextranos ni excederse de 1 500 mL de 6. Si hay hipotensión con freno para administrar líqui-
almidones. A falta de estos o mientras llegan, se dos, se deben poner aminas (véase el acápite sobre
puede seguir con cristaloides. shock).
55
56
Sostén vital básico y avanzado integrado en la urgencia médica primaria
¡Fijar la hora!
Paciente inconsciente
U RGENCIAS M ÉDICAS
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58
Protección cerebral y tratamiento del síndrome de hipoperfusión posreanimación
Continuar con normotensión elevada ¿Anticálcicos? Hipotermia cerebral Infusión de cloruro de sodio a 0,9 %
sostenida. TAS de 140 a 149 mmHg leve. o ringer lactato: 10 mL/kg,
por 12 h. Con pulso fuerte, buen llenado independiente a la infusión
capilar y diuresis mayor de 1 mL/kg. de aminas.
P rese n c ia d e o nd a P
O n da P p re se nte O n da P a u sen te
A m p litud C o m p le jo
C o m p le jo a nc h o d e c om p le jo s e stre c ho
E v a lu a r:
- M o rfo lo gía de on d a P.
- R ela ció n P -Q R S .
- F re c ue n c ia .
- R eg u la rid a d. ¿ P re se n c ia d el p ulso?
F rec u e nc ia de l pu lso .
Ve r:
- R eg u la rid a d.
- F re c ue n c ia .
C o n du c ta m é d ic a No S í - M o rfo lo g a.
in m e diata
Ve a e l pr oto c o lo p ara la fib rila ció n v e ntric u la r o ta q uic ard ia ve n tric u la r sin pu lso .
N o ta : p ara d eterm inar la F C se d iv ide 1 50 0 e n tre los m il m e tro s de las on d as d el m ism o tip o, si el ritm o es reg u la r.
59
U RGENCIAS M ÉDICAS
Regulares
QRS estrecho Irregulares
QRS ancho
Taquicardia ventricular sin pulso
y flúter ventricular.
Pulso No hay
pulso
Con pulso
Extrasístoles Fibrilación
auriculares. ventricular.
Taquicardia ventricular con pulso (TVCP):
– Ritmo idioventricular acelerado.
– Torsade de points.
– Taquicardia ventricular paroxística.
– Taquicardia supraventricular con complejo ancho.
– Taquicardia supraventricular con conducción aberrante.
– Taquicardia supraventricular con bloqueo completo de rama.
– Taquicardia supraventricular con vía accesoria.
Evaluar:
Presencia de onda P.
Relación P-QRS.
Espacio P-R.
60
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
P rim e ra s a c c io n e s:
- A s eg u ra r ví a a é re a . - Ví a v e n o sa p e riféric a .
- A d m in ist ra r o xí g e n o . - M o n ito riz a ci n c o ntin u a de si gn o s v ita le s .
- E v a l ua r v e n tila c ió n . - E le c tro c ard io g ra m a d e 1 2 d e riv ac i on e s .
¿ T ie n e s í n to m as y s ig n o s im p o rta n te s?
(D o lo r p re c o rd ia l, tra s to rn o s d el n iv el d e v igi lia , h ip o te n sió n ar te ria l,
a g ita c ió n p s ic o m o triz, e tc é te ra .)
No Sí
61
62
Conducta que se debe seguir en los ritmos rápidos
Primeras acciones:
- Garantizar la vía aérea permeable. - Hacer electrocardiograma de 12 derivaciones.
- Oxígeno suplementario. - Monitorización de ritmo, FC, TA y pulso.
- Evaluar la necesidad de ventilación mecánica. - Oximetría de pulso, si se cuenta con el equipo.
U RGENCIAS M ÉDICAS
- Evaluar la circulación.
Vea el árbol de
Estable con insuficiencia Estable sin insuficiencia cardíaca
decisiones para el
cardíaca
tratamiento de los
ritmos lentos.
Complejo estrecho Evalúe la duración del QRS. Complejo ancho Taquicardia ventricular
¿Anchura de los complejos?
Fibrilación auricular Taquicardia supraventricular Indeterminada Amiodarona: 150 mg por vía e.v. cada 10 min.
Flúter auricular < 48 h paroxística (TSVP). En su defecto, lidocaína: de 1 a 1,5 mg/kg,
por vía e.v.
63
U RGENCIAS M ÉDICAS
R A
WPW de base No WPW
M
D Seleccionar:
Amiodarona en todas. I
Diltiazem en TPSV y en multifocales. O
I Heparina Heparina D
Digoxina en TPSV.
A
O R
O
V Amiodarona Usar uno: N
- Digoxina. A
E - Diltiazem.
- Amiodarona.
R Si
falla
S
Ó Nota: se debe utilizar heparina sódica: 0,5 mg/kg en bolo e.v. y 1 mg/kg en infusión de 24 horas o
heparina de bajo peso molecular, durante 2 días, con aspirina.
N WPW: Wolf-Parkinson-Wife.
TPSV: taquicardia paroxística supraventricular.
64
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Terapia eléctrica
Estable:
Si hay paro cardíaco presenciado: – Antiarrítmicos específicos. Falla cardíaca sin shock y FC < 150 lat/min:
– Desfibrilación a ciegas en los primeros – Si estos fallan, cardioversión. Usar uno de los antiarrítmicos siguientes o, si fallan,
realizar cardioversión:
– Amiodarona en las arritmias señaladas.
– Si no hay desfibrilador, se deben dar
al paciente, 3 golpes precordiales e – Diltiazem o verapamilo además en taquicardias que
iniciar la RCPC. (No más golpes). no sean fibrilación ni flúter.
Inestable: – Digoxina si es TPSV como otras posibilidades.
Energía que se utiliza: 100 J, 200 J, 300 J, – Betabloqueo además en taquicardia de la unión.
360 J, en: – Lidocaína como alternativa de la amiodarona si es
– TVCP. taquicardia ventricular.
TPSV.
Iniciar la RCPC, y de ser necesario, Taquicardias auriculares.
administrar un choque eléctrico con Fibrilación auricular.
la energía mayor utilizada cada 30 ó Flúter auricular.
60 segundos . La RCPC no debe Nota: utilizar la dosis eléctrica de manera
detenerse nunca por más de progresiva, según los resultados.
10 segundos.
Tratamiento de las arritmias mediante un choque eléctrico sincronizado, o sea, la descarga ocurre en una
fase seleccionada del ciclo cardíaco. De esta manera se logra que el nodo auriculoventricular retome su
Cardioversión función de marcapaso fisiológico. Está indicada en pacientes con taquiarritmias que provocan inestabilidad
hemodinámica grave.
65
66
Drogas para el tratamiento de las urgencias cardiovasculares
Tabla 6. Drogas útiles para el tratamiento de la parada cardíaca, las arritmias y el sostén vital
Epinefrina Se indica en todo tipo de paro cardíaco. RCPC Dosis inicial (diluir 1 ámp. en 9 mL
ámp. 1 mg-1 mL, Droga clase I. Dosis de elección: 1 mg cada 3 ó 5 de agua destilada): 0,001 mg/kg ó
U RGENCIAS M ÉDICAS
dilución 1:1 000 Simpático mimético alfa y beta Útil como alternativa de infusión de amina. min en bolo e.v., mientras dure el paro. 0,01 mL/kg.
Eficaz en anafilaxia. Dosis intermedia: 2 a 5 mg, cada 3 a Dosis posterior (sin diluir): 0,1 mg/kg
Eficaz en bradicardia sintomática. 5 min (útil en la disociación ó 0,1 mL/kg.
electromecánica). Dosis máxima: 5 mg. Repetir cada
Dosis creciente: 1 mg-3 mg-5 mg con 5 min, mientras dure el paro cardíaco.
intervalos de 3 min entre cada dosis
(no está demostrada su eficacia).
Dosis elevada: 0,1 mg/kg, cada 3 a 5 min.
Infusión de 0,01 a 1 µg/kg/min.
Anafilaxia: 0,3 mg e.v. Evaluar y repetir.
Bradicardia: uso de infusión.
Sulfato de atropina, Anticolinérgico - Asistolia ventricular. 0,5 a 1 mg en bolo e.v., hasta 3 dosis. Lactantes, niños y adolescentes:
1 mL-1 mg - Bradicardia con repercusión Dosis máxima: 0,04 mg/kg. 0,02 mg/kg/dosis.
hemodinámica. Dosis mínima: 0,1 mL.
- Bradicardia < 60 post RCPC. Dosis máxima: 2 mL.
Dosis total: niños, 1 mg.
Adolescentes: 2 mg.
Recién nacidos: 0,01 a 0,03 mL/kg/h.
Amiodarona Inhibidor adrenérgico Fármaco de elección en: Dosis: 3 a 5 mg/kg (solo en adultos: Similar a la dosis de adultos.
3 mL = 150 mg y antiarrítmico - Fibrilación y arritmias 300 mg, en 5 a 10 min y si es necesario
ventriculares (más útil que la lidocaína). seguir: 300 mg en 100 mL, por 45 min).
- Taquicardia de la unión. Dosis máxima: 900 mg en 24 h.
- Alternativa de la cardioversión en
arritmias supraventriculares con afecta-
ción de la función cardíaca sin shock.
- Alternativas terapéuticas en arritmias
supraventriculares rebeldes.
Lidocaína Antiarrítmico y anestésico local En ausencia de la amiodarona, se usa en: Dosis inicial: 1 a 1,5 mg/kg. Dosis inicial: 1 mg/kg.
ámp. 1 %-2mL-20 mg arritmias ventriculares (TV, FV y Dosis posterior (si es necesario a los Dosis posterior (si es necesario a
y ámp. 2 %-2mL-40 mg extrasístoles ventriculares). 10 min de la primera): 0,5 a 0,75 mg/kg. los 10 min de la primera): 0,5 mg/kg.
Dosis máxima: 3 mg/kg.
Infusión: 1 a 4 mg/min. Dosis máxima:
20 µg/kg/min o de 1 a 1,5 mL/kg/h.
Tabla 6. Drogas útiles para el tratamiento de la parada cardíaca... (Continuación)
Bicarbonato de sodio Agente búffer. - Parada cardiorrespiratoria - Dosis inicial: 1 meq/kg, en bolo Igual a la dosis de adultos.
ámp. 0,4 % a 9,5 meq a partir de 10 min. e.v. a los 10 min.
ámp. 0,8 % a 19,5 meq - Acidosis metabólica con pH < 7,2. - Seguir con 0,5 meq/kg, por vía e.v. cada
Presentación: ámp. 20 mL 10 min, hasta lograr un pH de 7,3 y 7,5.
- En la parada cardiorrespiratoria en
pacientes con insuficiencia renal crónica
oligoanúrica, se debe asumir que hay
hiperpotasemia y administrar de inme-
diato 1 meq/kg que se repite a los 10 min
y seguir igual al resto.
Adenosina Antiarrítmico. Solo en la taquicardia supraventricular Dosis inicial: 6 mg. 0,2 a 0,5 mg/kg, e.v. rápido.
ámp. 6 mg paroxística como alternativa. Segunda dosis (si es necesaria): 12 mg. Dosis máxima: 12 mg.
Tercera dosis (si es necesara): 12 a 18 mg.
Entre cada dosis, no más de 5 segundos.
Acción inmediata.
Procainamida Antiarrítmico. - Arritmias auriculares o ventriculares, Dosis habitual: 20 a 30 mg/min. No se debe usar.
Fco. 100 mg. rebeldes al tratamiento. Dosis máxima: 17 mg/kg.
- Tratamiento supraventricular Infusión: 1 a 4 mg/min.
paroxística rebelde al tratamiento.
Capítulo 3
Diltiazem Bloqueador de los canales - Fibrilación y flúter auricular con Dosis inicial: 0,25 mg/kg, e.v. No usar en niños.
ámp. 25 mg de calcio. respuesta rápida. Segunda dosis: (si es necesario
- Taquicardia auricular ectópica. a los 15 min): 0,35 mg/kg, bolo e.v.
- Si existe función cardíaca preservada Infusión: 5 a 15 mg/h.
o en ausencia de esta, es el fármaco No asociar con betabloqueadores.
de preferencia en la taquicardia
supraventricular paroxística.
Verapamilo Bloqueador de los canales - Taquicardia supraventricular paroxística. Dosis inicial: pasar 2 a 5 mg por vía e.v. En adolescentes y niños:
ámp. 5 mg de calcio. - Fibriloflúter, como alternativa del en 1 a 2 min, si es necesario a los 30 min. Dosis inicial: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis.
diltiazem. segunda dosis: pasar de 5 a 10 mg en Segunda dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis.
1 ó 2 min. Dosis máxima: 30 mg.
Cloruro de calcio 10 % Administrador de calcio. - Hipocalcemia. Dosis: 8 a 16 mg/kg. e.v. en 5 min. 20 mg/kg en 10 min.
1 mL = 20 mg de Ca - Sobredosis de bloqueadores
de canales de calcio.
- Hiperpotasemia.
- Hipermagnesemia.
- Debe utilizarse en la parada cardiorrespi-
ratoria o en arritmias rebeldes en pacientes
con insuficiencia renal crónica oligoanúrica,
asumiendo que hay hiperpotasemia.
Urgencias cardiocirculatorias
67
Tabla 6. Drogas útiles para el tratamiento de la parada cardíaca... (Continuación)
68
Droga Acción Indicación Dosis para adultos Dosis pediátricas
Sulfato Administrador de magnesio - Trastornos del ritmo con hipomagnesemia. Dosis: 1 g, e.v. en bolo. Continuar Similar a la dosis de adultos.
de magnesio 10 % y cardioprotector. - Taquicardia ventricular helicoidal. 2 a 4 g, e.v. en 2 h.
10 mL =1 mg - Hipomagnesemia asociado a IMA. Dosis máxima: 20 g en 24 h.
- Eclampsia.
Atenolol Betabloqueador Todas, si tienen función cardíaca conservada: Dosis inicial: 5 mg e.v. en 5 min. No usar.
U RGENCIAS M ÉDICAS
Propanolol Betabloqueador Taquicardia paroxística supraventricular. Dosis inicial: 1-3 mg e.v. en 2-5 min.
1 mL =1 mg inespecífico β1-β2. Similar al atenolol, como alternativa. Repetir igual dosis cada 5 min,
si es necesario.
Dosis máxima: 0,05 mg/kg ó 1 mg/min.
Metoprolol Betabloqueador no selectivo. Taquicardia supraventricular paroxística Dosis inicial: 5 mg e.v. en 2 a 5 min. No usar.
ámp. 5 mg con función cardíaca conservada. Repetir si es necesario cada 5 min.
Dosis máxima: 15 mg.
Dopamina Beta 1 adrenérgico - Síndromes de hipoperfusión con Dosis delta: 1 a 5 µg/kg/min. Igual dosis que en adultos.
ámp. 200 mg Simpático mimético TAS > 70 mmHg y signos de shock. Dosis beta: 5 a 10 µg/kg/min
5 mL = 240 mg (dosis alfa y beta). - Bradicardia con compromisos (sustituye la dobutamina).
Vasodilatador renal hemodinámicos. Dosis alfa: 10 a 30 µg/kg/min
(dosis delta). (sustituye la norepinefrina).
Infusión de 5 µg/kg/min hasta
15 µg/kg/min.
Iniciar con 600 mg en 500 mL y regular
el goteo según la respuesta.
Dobutamina Beta 1 adrenérgico. Síndrome de hipoperfusión con Infusión e.v.: 2,5 a 10 µg/kg/min. Igual dosis que en adultos.
Bbo. de 250 mg, TAS > 70 mmHg. Sin shock o Diluir 2 Bbos. en 500 mL de solución
diluir en 10 mL TAS > 100 mmHg. salina fisiológica a 0,9 %.
1 mL = 25 mg Dosis inicial: 7 gotas/min e ir
aumentando hasta lograr TAS ≥ 140 mmHg.
Tabla 6. Drogas útiles para el tratamiento de la parada cardíaca... (Continuación)
Norepinefrina (levophen) Vasoconstricción periférica. Síndrome de hipoperfusión con Infusión e.v.: 0,5 a 1µg/kg/min. Diluir Dosis: 0,1 a 2 µg/kg/min y
ámp. 10 mg TAS < 70 mmHg. 16 mg en 500 mL de solución salina regular, según el resultado
fisiológica a 0,9 % o la mitad (no usar con soluciones
por microgoteo. alcalinas).
Dosis inicial: 7 gotas/min e ir
aumentando hasta lograr TAS ≥ 120 mmHg.
Isoprenalina Beta 1 adrenérgico sintético. Bradicardia sintomática, rebelde Infusión e.v.: 2 a 10 µg/min. Diluir 2 mg
5 mL = 1 mg a la atropina. en 500 mL de dextrosa al 5 % o la
De preferencia, usar: mitad por microgoteo.
dopamina o epinefrina. Dosis inicial: 15 gotas/min
e ir regulando el goteo para mantener la
frecuencia cardíaca > 45 lat/min.
Estreptoquinasa Fibrinolítico. - Síndrome coronario agudo con elevación Diluir 1 500 000 U en 100 mL de solución
recombinante del ST de 1 mm o más en 2 derivaciones salina fisiológica y pasar en 30 min, si no
estándares contiguas o 2 mm o más en hay contraindicaciones. Vigilar la hipo-
2 derivaciones de miembros contiguas. tensión. Esta se trata con cloruro sódico
- Ejecutar en el ámbito prehospitalario si a 0,9 % de 100 mL en 100 mL y vigilar
Capítulo 3
el paciente está en las 3 primeras horas arritmias de reperfusión (tratar según los
y el médico cuenta con un desfibrilador protocolos).
y tiene experiencia en la RCPC avanzada.
Ácido acetil salicílico Antiagregante plaquetario. Todo síndrome coronario agudo al primer 250 mg, por vía oral en el síndrome coronario
(ASA) síntoma. agudo, si no tiene contraindicación.
100 mg diarios en el síndrome coronario crónico.
Nitroprusiato de sodio Vasodilatador sistémico. Disminuir la poscarga en falla de bomba. Comenzar con 0,5 µg/kg/min e ir adecuando Comenzar con 0,1 µg/kg/min e ir
Emergencia hipertensiva. la dosis (vea: emergencia hipertensiva). adecuando la dosis. Hay que
Hay que cubrir el frasco y el set de infu- cubrir el frasco y el set de
sión para protegerlos de la luz. infusión para protegerlos de la luz.
Naloxona Antinarcótico. Revertir efecto de narcótico. Dosis: 0,2 mg cada 3 min por 3 dosis. Neonatos y niños de hasta 5 años
Shock. Infusión: 10 a 20 µg/min. (20 kg): 0,1 mg/kg.
Niños mayores de 5 años: 2 mg/kg.
Infusión: 0,04 a 0,16 mg/kg/h.
Manitol 20 % Diurético osmótico. Signo de aumento de la presión Dosis: 0,5 a 1 g/kg e.v. en 10 min, en caso Igual dosis que en adultos.
intracraneana (PIC) en la emergencia extremo hasta 2 g/kg e.v. Seguir con
neurológica. 0,25 g/kg, por vía e.v. a las 4 h hasta medir
Urgencias cardiocirculatorias
69
la PIC en el hospital.
U RGENCIAS M ÉDICAS
Principios elementales g) Cambios de morfología de la onda P: trastornos
en la conducción intraauricular.
para la interpretación h) Parámetros normales: voltaje (altura) < 2,5 mm;
de un electrocardiograma normal duración (ancho) < 0,11 ms.
5. Eje eléctrico: sacar en las primeras 6 derivaciones
1. Verificar si los datos generales (nombre, edad sexo, (DI, DII, DIII, AVR, AVL y AVF):
fecha y hora) corresponden con el paciente. a) Normal: de 0 a 90 o.
2. Que esté estandarizado (por ejemplo: 10 mm = b) Izquierda: de 0 a 90 o.
c) Indeterminado: de 90 a 180 o.
1 mV), es decir, < 10 mm o d) Derecha: + 90 a 180 o.
> 10 mm, el ECG no tiene valor. Una forma de determinar el eje eléctrico es la
3. Frecuencia cardíaca (FC): distancia entre R-R (divi- siguiente:
dir 1 500 entre el número de cuadrículas pequeñas): – Primeramente mire AVF: positiva, negativa o
a) Normal: entre 60 y 100 latidos por minuto. isodifásica.
FC < 60 latidos por minuto, es bradicardia. – Después, vea en qué derivación es más
FC > 100 latidos por minuto, es taquicardia. isodifásica, por ejemplo:
4. Identificar el ritmo: si es sinusal o no (vea más ade-
lante: Parámetros): AVF DI D II D III AVR AVL
a) La onda P es la que representa el ritmo (activación
auricular). AVF + + 90 o + 150 o + 30 o + 120 o + 60 o
b) Onda P (+): ritmo sinusal; y la onda P (-): ritmo AVF - - 90 o - 30 o - 150 o - 60 o - 120 o
o
AVF +=0
de la unión (más frecuente). isodifásica - = 180 o
c) La onda P siempre debe ser positiva y estar
presente (la negativa solo es en AVR).
d) Onda P negativa: el estímulo no nace en el nodo – Si AVF y DI son isodifásicas, el eje puede ser normal
sinusal. o indeterminado, según la clínica.
e) Onda P ausente: fibrilación, paro sinusal. – Si ninguna derivación es isodifásica, entonces se debe
f) Varias ondas P: flúter y fibriloflúter. valorar la más elevada de todas (la más positiva).
INN
o
- 90
o o PNN
NNN
- 120 DIII - 60
Leyenda
AV L o PIN
o - 30 P: positivo
- 150 N: negativo
NNI
I: isodifásico
o Indeterminada Izquierda DI o
NNP 180 0
PPN
Derecha NORMAL AV R
o
o + 30
NIP + 150 PPI
DII
o
o AV F + 60
+ 120 o
NPP + 90 D I-D II-D III
Tomar como referencia
IPP P P P
Fig. 2 Otra forma de calcular el eje eléctrico es mirando DI, DII y DIII.
70
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
6. Distancia R – R: b) No debe pasarse de 0,08 s de duración.
a) Es normal e importante que la distancia R – R c) Cóncavo (pericarditis).
sea constante; si esto no se cumple, o sea, es d) Convexo (IMA).
irregular, se trata de una arritmia cardíaca. e) ST negativo: infradesnivel.
b) Nota: tenga cuidado, pues R – R constante tam- f) ST positivo: supradesnivel.
bién se puede ver en el flúter auricular, pero con g) Mayor de 1 mm, es patológico.
sus características particulares.
h) Se utiliza para diferenciar la fase aguda.
7. Espacio PR:
10. Onda T:
a) Normal: 0,10 a 0,20 s; puede ser hasta 0,22 s en
ancianos. a) Normal: hasta 7 mm de altura.
b) PR corto: síndrome de preexitación. b) > 7 mm, es no simétrica: trastornos del equilibrio
c) PR largo: bloqueo. hidromineral (hiperpotasemia).
8. Complejo QRS (despolarización ventricular): c) T positiva o negativa simétrica de 9 mm, más
a) Normal: 0,10 s. dolor precordial: isquemia subendocardíaca.
b) > 0,10 s = bloqueo de rama derecha o izquierda. d) T negativa simétrica: hipopotasemia y cardiopatía
9. Segmento ST: isquémica.
a) Debe ser recto. 11. Interpretación de las caras:
V1
Anteroseptal V2
(más importante y peligrosa) V3
V4
Septal V1
Cara anterior V2
DI
Alta AV L Ventrículo
V5 izquierdo
Anterolateral
Baja V5
V6
Anterior extensa V1 a V 6
DII
Cara inferior DIII
AV F
71
U RGENCIAS M ÉDICAS
Electrocardiograma normal (adulto): 9. Onda T: es positiva, excepto en AVR. Suele ser de
morfología variable en DIII, AVL, V1 - V2. Su altura
1. Ritmo y frecuencia: sinusal entre 60 y 100 latidos suele ser inferior a 5 mm en las derivaciones bipolares
por minuto. y 10 mm en las derivaciones precordiales.
2. Eje eléctrico entre 0 y 90 o. Un eje eléctrico indeter-
minado no necesariamente indica que hay enferme-
dad cardíaca. Diagnóstico electrocardiográfico de las
3. Onda P (activación auricular) positiva, excepto en arritmias más frecuentes en nuestro medio
AVR, que está presente y precede a cada complejo
QRS.
Taquicardia sinusal
– Voltaje (altura) < 2,5 mm.
– Duración (ancho) < 0,11 s.
4. Segmento P-R: tiempo entre el nodo sinusal y el ini- Ritmo sinusal: FC > 100 pulsaciones por minuto con
cio de la despolarización ventricular: P normales, de comienzo y final graduales que, de mane-
– Normal: entre 0,12 y 0,20 s. Debe ser isoeléctrico. ra discreta, se hacen más lentas, con maniobras vagales
5. Onda QRS: despolarización ventricular: y regresan al cesar estas maniobras.
– Normal < 0,10 s. Se considera normal en deriva-
ciones precordiales entre 7 y 30 mm. Taquicardias auriculares
6. Onda Q:
– Debe ser estrecha < 0,04 s. Taquicardias con origen unifocal o multifocal y en
– Poco profunda < 2 mm. cualquier punto de la aurícula (rítmica o arrítmica, con P
– Inferior a 25 % de la R en derivaciones bipolares que puede ser única o variable). La conducción A-V puede
y de miembros. estar bloqueada o no. El masaje del seno carotídeo favo-
– Inferior a 15 % de la R en derivaciones precordiales. rece la visualización de P y el diagnóstico de la arritmia,
– En corazones verticales, Q profunda en AVL pue-
porque transitoriamente se vuelve lenta.
de no tener significación patológica.
7. Intervalo Q-T: indica la duración total de la sístole
eléctrica ventricular: La onda P puede ser:
– Normal: 0,38 s.
8. Segmento S-T: suele ser isoeléctrico (horizontal) o – Unifocal: todas las ondas P son iguales entre ellas,
ascendente en casos de taquicardia. Puede ser nor- pero distintas a la normal. Las distancias entre PP,
mal la presencia de pequeños infradesniveles o PR y RR son iguales.
supradesniveles. En estos casos se debe hacer un – Multiforme: al menos se observan 3 morfologías
diagnóstico diferencial con cardiopatía isquémica, diferentes de la onda P. La distancia entre RR y PR
pericarditis y sobrecarga del ventrículo izquierdo. no varía.
72
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Fibrilación auricular Taquicardia supraventricular paroxística (TSV)
P visibles tienen una frecuencia de 300 a 400 latidos Se caracteriza por ser una taquicardia regular con
por minuto (ondas F de fibrilación). El ritmo ventricular un foco por encima del fascículo de His. El complejo
siempre es irregular, excepto cuando existe bloqueo A-V, QRS es estrecho. Puede ser ancho si la conducción es
el cual puede ser rápido o lento en función del bloqueo aberrante, y hay que diferenciarla de la taquicardia
variable A-V que exista. No hay onda P. No hay línea ventricular. Las ondas P pueden verse montadas con el
isoeléctrica. RR es irregular. QRS es estrecho. QRS y no verse por estar ocultas en este.
P no visible tiene una frecuencia de 250 a 300 lati- 1. Taquicardia paroxística de la unión por reentrada
dos por minuto de ondas F, parecen dientes de sierra. nodal.
La conducción A-V bloqueada marca la frecuencia 2. Taquicardia paroxística de la unión por reentrada
ventricular, que se caracteriza por ser regular, a dife- A-V por vía accesoria.
rencia de la fibrilación. 3. Taquicardia puramente auricular.
73
U RGENCIAS M ÉDICAS
Taquicardia ventricular (TV) Bloqueo A-V:
Sucesión de más de 3 latidos cardíacos anchos a) Bloqueo A-V de primer grado: se caracteriza por un
(QRS ≥ 120 ms). Es TV sostenida > 30 s de duración. alargamiento del PR. Todas las ondas P conducen
No sostenida < 30 s de duración. Ante una taquicardia QRS, aunque el PR está alargado es > 0,20 s. (Esta
de complejo ancho, hay que plantearse la posibilidad de afección no necesita tratamiento.)
TSV por bloqueo previo o conducción anterógrada. b) Bloqueo A-V de segundo grado: al menos una onda
Nunca se deben usar anticálcicos en taquicardias P no conduce QRS. Al menos una onda P conduce
con QRS ancho, siempre se debe tratar como TV. QRS.
– Mobitz I: cada onda P se sigue de QRS, pero
Torsade de points PR se va alargando en cada complejo, hasta
que hay una P que se bloquea y ya no le sigue
Su trazado de ECG tiene forma helicoidal y su meca- un QRS, con lo que vuelve a comenzar el ciclo.
nismo de producción se desencadena por antiarrítmicos, El PR se va alargando cada vez menos. Las
alteraciones electrolíticas y bradicardias extremas. Es una ondas R se van acercando unas de otras. (No
taquicardia ventricular helicoidal. lleva tratamiento.)
74
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
– Mobitz II: todas las ondas P conducen un QRS, – Onda R con melladura en su vértice en deriva-
aunque de vez en vez hay una que se bloquea y ciones de ventrículo izquierdo (DI, AVL, V5 y V6).
no lo conduce. El PR constante es normal. (Se – Onda S ancha y profunda en V1 y V2.
debe indicar tratamiento igual al bloqueo A-V de – Infradesnivel del ST con onda T negativa y
tercer grado.) asimétrica en V5 y V6.
c) Bloqueo A-V de tercer grado o completo: ninguna f) Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
onda P conduce un QRS. Las P tienen su ritmo y los – Desviación brusca de eje eléctrico a la izquierda
QRS, el suyo. No tienen que ver las unas con los (- 30 o) (signo más importante).
otros. La frecuencia auricular es mayor que la fre-
– R en DI >R en DII > R en DIII.
cuencia ventricular. Todas las P están equidistantes,
– S en DIII > R en DIII, S en DII > R en DII.
al igual que las R. (Si es sintomático, lleva tratamiento.)
d) Bloqueo de rama derecha: – R en AVR £ Q (S) en AVR.
– Eje eléctrico normal o a la derecha. g) Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
– Onda S ancha y empastada en DI y V6. – Desviación brusca del eje eléctrico a la derecha
– rR’ en V1. La R’ es mayor que la r. (+ 120 o).
e) Bloqueo de rama izquierda: – R en DIII >R en DII > R en. DI.
– Eje eléctrico normal o a la izquierda. – S en DI > R en DI, R en AVR = Q en AVR.
– Anchura del complejo QRS > 0,12 s. – El complejo QRS no está ensanchado.
P P P P
P P P P P P P P P
P P P P P P P P
75
U RGENCIAS M ÉDICAS
1 2 3
R e p oso . P rotec c i ón d el áre a d e T ra ta r lo s p rob le m as a so ciad o s,
O x ig e na c ión . p en u m br a isq uémica : d esd e e l in ic io :
A livio de l do lo r: a spirin a y b etab lo q ue o . a rritm ia s, v o le m ia y b ajo ga sto .
n itrito s y o piááce o s.
4 5
E v a lu a r tro m bóli sis p re c o z C o n sid era c io n es para e l tra sla d o c on AVA .
e n e l lug a r a d e cu a d o.
A n te e l do lo r
REMONA EC G B e ta b lo qu e o T ro m b lisis
C o n du c ta se c ue n c ial
S ostén v ita l sie m p re
76
Primer principio terapéutico para tratar el síndrome coronario agudo
1 .R e g r e s o . ¡ F o r m a n p a r te d e
2 . O x ig e n a c i ó n . l a c o n d u c ta
3 . A liv io d e l d o lo r: s e c u e n c ia l!
n i tr it o s y o p i ác e o s .
R eposo O x ig e n a c i ó n O p i ác e o s
E l r e p o s o d e b e s e r a b s o l u t o , e l p a c ie n t e P o n e r m á s c a r a o c a t ét e r n a s a l p a r a I n d i c a c i ç o n in m e d i a t a s i e x i s t e : N it r o g lic e r in a
n o d e b e d e a m b u l a r m ás. m a n t e n e r la s a tu r a c ió n e n tr e 9 5 y 1 0 0 % . D o l o r i n t e n s o y d ia f o r e s i s . U s o s u b l i n g u a l , s i e m p r e q u e l a in t e n s i d a d d e l
T r a e r l o s m e d i o s d i a g n ó s ti c o s h a c i a e l F l u j o d e 6 L / m in . I s u fic ie n c ia c a rd a c a . d o l o r lo p e r m it a , s e in d i c a c o n T A s i s t l ic a m a y o r
p a c ie n te . D e n o s e r p o s ib le , s e p u e d e A n s ie d a d e x tr e m a . d e 1 0 0 m m H g , s i h a y p e r s iste n c ia d e l d o lo r o
p re s c in d ir d e e llo s . h i p e r te n s i n o s i g n o s d e c o n g e s t i n p u l m o n a r.
R e p e t i r la d o s i s s u b li n g u a l , s i h a y d o l o r y l a
T A l o p e r m i t e , a l o s 5 m in .
M o r f i n a : 3 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n ( n o m ás d e S i n o h a y a liv io , n o d e m o r a r e l u so d e
C o n d u c ta se c u e n c ia l: 3 0 m g ) . D il u i r 1 0 m g e n 9 m L 2 0 m g e n 1 9 m L . o p i ác e o y s e g u i r c o n n i t r o g l i c e r i n a e n
A n te e l d o l o r c o r o n a r io a g u d o , U s a r d e m e ro l si la F C e s m e n o r d e 6 0 la t/m in . i n f u s i ó n , s i s e t ie n e .
la n e m o te c n ia e s: R E M O N A . D e m e r o l ( m e p e r i d in a ) : 3 0 m g , e . v . c a d a 5 1 0 m i n
R eposo. ( n o m ás d e 3 0 0 m g ) . D il u i r 1 0 0 m L e n 1 0 m g
E v a lu a r-tra ta r-e v a c u a r (a c tiv ar e l S M E ). 50 m g en 5 m L.
Capítulo 3
M o rfin a. N o t a : h a y q u e q u it a r e l d o lo r, y s i h a y o s e p r o d u c e
Oxígeno. h i p o te n s i ó n , t r a t a r l a c o n b o l o s d e 1 0 0 m L d e
N itro g lic e rin a . s o l u c i ó n s a l i n a e .v . E v a lu a r y r e p e ti r.
A s p irin a .
N e m o te c n ia in te g r a l: R O N M A V E B .
R eposo.
O x íg en o .
N it r o g l ic e r in a .
M o r fin a o m e p e rid in a .
A s p irin a .
V e n a y e v a lu a r v o l u m e n .
E lec tro c ard io g ram a .
B e ta b l o q u e o u o tr a p r o t e c c i ó n .
Urgencias cardiocirculatorias
77
78
Segundo principio terapéutico para tratar el síndrome coronario agudo
Secuencia integrada que se debe seguir ante el dolor coronario agudo que concluye en un IM A o no (RONMAVEB)
Primer momento Segundo mom ento Tercer momento Cuarto mom ento Quinto momento
R eposo
Si es coronario agudo:
E valuar (activar SME ) - Betabloqueo Evacuar a UC I con AVA en el
- Heparina, si no hay criterio de Trombólisis cuanto antes en
M orfina condiciones y lugar adecuado, ám bito prehospitalario y en
Electrocardiograma trombólisis. una camilla preparada en el
O xígeno y evaluar - Si hay criterio, realizar trombólisis. con personal capacitado.
hospital.
N itritos - Coordinar el traslado con la UCI,
si el paciente se encuentra en el hospital.
A spirina
En todo momento, se deben tratar los problemas asociados y mantener el sostén vital básico y avanzado
Tercer principio terapéutico para tratar el síndrome coronario agudo
¡Hay situaciones
Tratamiento de problemas asociados vitales!
Diagnóstico precoz de la
Condiciones asociadas.
hipovolemia.
79
80
Cuarto principio terapéutico para tratar el síndrome coronario agudo
Evaluar la trombólisis prehospitalaria en un lugar acreditado. El personal debe estar adiestrado en la trombólisis y conocer sus complicaciones; además, debe haber
el equipamiento necesario para el tratamiento de esta. En caso de que no lo haya, se debe llevar a cabo la primera atención, estabilizar y evacuar al paciente para
realizarle la trombólisis precozmente en un centro preparado para ello.
Para estos pacientes se debe usar aspirina y betabloqueo previo, si no están contraindicados.
Protocolo:
Criterios de exclusión:
Criterios de inclusión:
- Hemorragia activa (tampoco se puede usar la heparina).
- Dolor precordial sugestivo de infarto, acompañado de síntomas vagales o no. - Cirugía o traumas recientes.
- Elevación del ST derivaciones subyacentes igual o mayor a 1 mm. - Enfermedad cerebrovascular hemorrágica en los últimos 2 meses.
- Ideal en los primeros 60 min de iniciados los síntomas. Los resultados son mejores, - TA sistólica > 180 mmHg y TA diastólica > 120 mmHg.
mientras más precoz es la terapéutica. - Paciente con enfermedad neoplásica en estadio terminal.
Momentos de mejores resultados: < 60 min; < 90 min; < 3 h y < 6 h. - Diátesis hemorrágicas (tampoco se puede usar heparina).
Trombólisis prehospitalaria solo en < 3 h.
- IMA con más de 6 h de evolución en atención prehospitalaria.
- Shock.
.
Nota: los pacientes a los que se les haya realizado trombólisis, deben ser trasladados bajo vigilancia intensiva y, de ser posible, con apoyo vital avanzado.
Los estudios realizados con la estreptoquinasa, en los que se ha usado la heparina, no demuestran que haya mejorías en los pacientes, y algunos han señalado
mayor índice de hemorragias.
Quinto principio terapéutico para tratar el síndrome coronario agudo
- Disminuir el trabajo cardíaco. Infusión de nitroglicerina: si hay dolor, hipertensión o ambos, o - No debe faltar personal calificado.
signos de humedad pulmonar discreta en las bases. Si la humedad pulmonar es evidente, usar 20 mg de - Tubo y laringoscopio.
furosemida, por vía e.v. - Bolsa autoinflable y ventiladores de traslado, oxígeno y aspiración.
- Se debe vigilar la aparición del síndrome de hipoperfusión. Tratar una posible hipovolemia con - Drogas.
solución salina por vía e.v. de 100 en 100 mL, a pasar durante 30 min y evaluar para no excederse - En la ambulancia debe haber monitor, desfibrilador y oxímetro de pulso.
ni que falte.
- Monitorización continua.
- Mantener vena periférica con 500 mL de dextrosa y 25 meq de potasio, si no se pone nitroglicerina.
1
- En el caso excepcional en que se haya usado diurético, poner 1 /2 ámpula de potasio (35,5 meq).
El potasio puede estar en la infusión de nitroglicerina. El traslado del paciente puede hacerse por vía aérea:
en avión o helicóptero.
Urgencias cardiocirculatorias
81
U RGENCIAS M ÉDICAS
Dolor sugestivo
REMONA Tratamiento
ECG
– Alivio del dolor: ¡RECORDAR
· Nitroglicerina s.l. REMONA!
· Opiáceo.
Betabloqueo No hay criterio · Nitroglicerina e.v.
de trombólisis – Oxígeno.
– Monitorización.
– Apoyo emocional.
Hay criterio de – Aspirina, si no tiene contraindicación.
trombólisis – Electrocardiograma (ECG).
– Considerar betabloqueo inicial según el ECG, si no hay
contraindicación.
– Heparina, bolo inicial e infusión, si no hay
REMONA contraindicación y no corresponda trombólisis con
estreptoquinasa.
– Comenzar la terapéutica de los problemas severos
asociados:
ECG · Hipovolemia (NaCl a 0,9 % de 100 en 100 mL).
· Arritmias (vea el protocolo correspondiente).
· Bradicardia (vea el protocolo correspondiente)
· Falla cardíaca (vea el protocolo correspondiente). Se
Betabloqueo deben ver los problemas asociados.
Trombólisis
¡Cuanto antes mejor!
82
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Electrocardiograma
¿Puede hacerse trombólisis? No Vigilancia intensiva por las complicaciones del IMA.
83
U RGENCIAS M ÉDICAS
Electrocardiograma en la cardiopatía Urgencia y emergencia hipertensivas
isquémica aguda
La urgencia hipertensiva es la elevación de la TA sin
Criterios de isquemia: afectación de los órganos diana. La tensión arterial mínima
debe ser de 120 mmHg o más o que el paciente tenga
1. Isquemia subendocárdica: más de lo habitual. El descenso de la tensión arterial debe
a) Descenso del ST. producirse en menos de 12 a 24 h, con el uso de drogas
2. Isquemia subepicárdica: que no afecten los órganos diana.
a) Ascenso del ST. En la emergencia hipertensiva hay afectación de un
órgano diana: cerebro, corazón y riñones, y se requiere la
Criterios de lesión: reducción inmediata de las cifras de tensión arterial con
la administración parenteral o sublingual de fármacos
1. Lesión subendocárdica: hipotensores. El paciente debe ser atendido en unidades
a) T positiva picuda simétrica. de atención a graves y trasladado en ambulancias con
apoyo vital avanzado.
2. Lesión subepicárdica:
a) T negativa simétrica.
Emergencias hipertensivas. Formas clínicas
Criterios de trombólisis:
Emergencias cerebrovasculares (vea el acápite de
1. Elevación del ST más de 1 mm en 2 derivaciones emergencia hipertensiva y el de enfermedad cerebro-
estándares contiguas. vascular en el capítulo que sigue):
2. Elevación del ST más de 2 mm en 2 derivaciones
precordiales contiguas. 1. Encefalopatía hipertensiva:
a) Cefalea, náuseas, vómitos, trastornos visuales y
Criterios de necrosis: debilidad muscular. Puede llegar a la crisis
convulsiva y al coma. El tratamiento de elección
1. Onda Q diagnóstica de necrosis: es con nitroprusiato de sodio.
a) > 40 ms. 2. Infarto cerebral con hipertensión arterial (HTA):
b) > 25 % de la R siguiente. a) Signos de focalización neurológica de instalación
c) V2 - V3. progresiva.
d) > 3 mm en precordiales. b) No tratar la hipertensión arterial si la tensión
e) Muescas y emplastamientos. arterial diastólica es ≤ 130 mmHg. De hacerlo,
la circulación cerebral se comprometería aún
Localización de los infartos según la Q: más.
3. Hemorragia intracerebral y subaracnoidea con HTA:
1. Anteroseptal: Q en V1, V2, V3. a) Cefalea de aparición brusca, seguida de pérdida
a) 1/3 medio del septum: Q en V1, V2. de la conciencia. Acompañada de signos de
b) Anterior: Q en V3, V4. focalización neurológica o no.
2. Anterolateral: Q en V5, V6, DI, AVL. b) No tratar la HTA si la TAS es ≤ 200 y la TAD es
≤ 180 mmHg o la TAM es > 140 mmHg.
a) Lateral: Q en V5, V6.
b) Lateral alto: Q en D1, AVL.
3. Anterior extenso: Q desde V1 a V6. Emergencias cardiovasculares
4. Apical: Q en DII, DIII, AVF, V2 a V4.
5. Inferior o diafragmático: Q en DII, DIII, AVF. 1. IMA y angina inestable con HTA:
6. Dorsal o posterior: R > S + descenso del ST en V1, V2. a) Dolor precordial opresivo con irradiación carac-
7. Ventricular derecho: ST elevada en V4, ST descen- terística o sin ella, acompañado de síntomas
dente en D1, AVL. vagales o no.
84
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
b) Tratamiento de elección: nitroglicerina. d) Valorar si se lleva a cabo un tratamiento definiti-
2. Edema agudo del pulmón con HTA: vo en un centro de cirugía cardiovascular o de
a) Disnea paroxística nocturna, ortopnea, ansiedad angiología.
y angustia extrema. Expectoración rosada abun-
dante. Ritmo de galope y estertores crepitantes
Otras emergencias
bibasales en marea montante.
b) Tratamiento de elección: nitroglicerina o nitro-
prusiato de sodio junto con diuréticos: aspirina y 1. Insuficiencia renal aguda:
captopril. a) Causa o consecuencia de una hipertensión arterial
c) Morfina, si no existe depresión respiratoria. severa.
3. Disección aórtica aguda: b) Oliguria, azotemia, trastornos del nivel de con-
a) Dolor agudo torácico, abdominal o dorsal con irra- ciencia.
diación hacia abajo. c) Droga de elección: nitroprusiato de sodio.
b) Asimetría entre los pulsos arteriales. Soplo 2. Eclampsia:
diastólico aórtico. Déficit neurológico. a) TA ≥ 140/90 mmHg. Proteinuria, edemas y
c) Reducir la TA de forma inmediata a cifras tan convulsiones de aparición brusca, después de la
bajas como sea posible, sin afectar la perfusión segunda mitad del embarazo.
de los órganos vitales. b) Droga de elección: hidralazina clorhidrato.
85
U RGENCIAS M ÉDICAS
Necesidad de iniciar el
tratamiento habitual, ¿Síntomas de urgencia vital aislados?
controlado por el
médico de la familia. - Cefalea. - Déficit neurológico.
- Confusión. - Náuseas. - Activar el SME.
- Acostar al paciente en un local de
- Somnolencia. - Vómitos.
emergencia.
- Estupor. - Dolor precordial.
- Garantizar vía aérea y oxigenación.
- Trastornos visuales. - Disnea. - Ventilación mecánica, si es necesaria,
- Convulsiones. - Palpitaciones. con O2 a 100 %.
- Vía venosa periférica.
- Monitorización continua.
No _ 140 mmHg
TAD > Sí
- Ingreso en el hogar.
- Seguimiento y control del paciente por el
médico de la familia.
86
Tabla 7. Drogas que se usan en la emergencia hipertensiva
Diazóxido De 50 a 100 mg cada 5 a 10 min, en bolo e.v. Dosis máxima: 600 mg. - Encefalopatía hipertensiva.
Requiere monitoreo constante de la TA. - Eclampsia.
Cancilato de trimetafam De 0,5 a 1 mg/min. Infusión continua endovenosa. - Aneurisma disecante de la aorta agudo.
- Suplemento de la terapia con nitroprusiato de sodio.
Hidralazina clorhidrato De 5 a 10 mg, cada 20 min, por vía e.v. en bolo. Eclampsia.
Si no hay respuesta, sustituir.
- Crisis adrenérgicas.
- Hipertensión perioperatoria.
Captopril 25 mg triturados, sublingual. Edema agudo del pulmón, combinado con nitroprusiato de
sodio y diuréticos.
Nitroglicerina De 50 a 100 µg/min. Infusión continua endovenosa. Diluir 2 ámpulas (ámp. - IMA.
5 mL/5 mg) en 240 mL de solución salina o dextrosa a 5 %. Iniciar 10 micro- - Angina inestable.
gotas/min (3 gotas/min). Aumentar cada 3 ó 5 min. 10 microgotas - En el edema agudo del pulmón por hipertensión, es útil
(3 gotas/min). De obtener los efectos deseados, continuar infusión con igual la nitroglicerina junto con la furosemida; aunque en estos pacientes
dosis y la monitorización estricta de la TA. es mejor usar nitroprusiato de sodio y furosemida.
La dosis se puede aumentar hasta 30 microgotas/min (10 gotas/min.)
0,5 mg cada 5 min, sublingual.
Furosemida De 20 a 40 mg en bolo e.v. (solo si hay signos de congestión pulmonar, sisté- - Edema agudo del pulmón.
mica o edema cerebral). Expoliar líquidos cuando no hay congestión, es peor. - Encefalopatía hipertensiva (siempre combinada con otros fármacos).
Urgencias cardiocirculatorias
87
U RGENCIAS M ÉDICAS
Shock en la primera urgencia médica tearse dónde están las posibles pérdidas y de dónde son,
para entonces actuar. También el shock de otros orígenes
tiene un componente de hipovolemia relativo y mejora
Shock es sinónimo de hipoperfusión celular con déficit inicialmente con poco volumen. Por eso la reposición de
de oxigenación para las necesidades del paciente. Hay volumen, en estos casos, debe ser con cuidado para no
varias causas de shock, y la presentación clínica tiene excederse. A mayor precarga, hay mayor gasto cardíaco,
sus características desde el principio, según la causa ini- siempre que el corazón esté en capacidad de asimilarla.
cial. Pero, progresivamente, todas cambian, y llega el mo- Cuando hay baja resistencia, una forma relativa de mejo-
mento en que provocan estados fisiopatológicos comu- rarla es con volumen, especialmente si esta disminución
nes. Por todo esto, el tratamiento en el shock es, en pri-
está alrededor de los límites patológicos. Esto ocurre en
mer lugar, a partir de la situación fisiopatológica que se
la respuesta inflamatoria sistémica severa y en los esta-
detecta y, en segundo lugar, basado en la causa. Para
dios iniciales del shock séptico. Con exceso de líquido
ello, se debe tener presente el momento de la evolución
puede mejorarse inicialmente un shock con baja resis-
en que se comienza a evaluar al paciente.
tencia periférica; pero finalmente ese líquido irá al tercer
También hay estados con hipotensión que pueden
espacio y los problemas de edema y de distrés aparecerán
confundirse con el shock como las crisis neurovagales,
después. En estos casos hay que actuar en las resistencias
los estados lipotímicos, la hipovolemia y el síndrome de
periféricas y poner volumen, y tener parámetros o
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). La verificación
indicadores que frenen o aceleren ambos. No obstante,
de hipoperfusión clínica manifiesta, de pulso filiforme, de
el mensaje es que el shock distributivo también lleva
frialdad y de llenado capilar deficiente con la hipotensión,
es la esencia clínica del estado de shock, la cual no está volumen, mientras se actúa en las resistencias periféricas.
presente en esa magnitud en las otras hipotensiones. El shock cardiogénico es menos frecuente en el
Se entiende por shock compensado el estado en que, paciente joven. Este puede ser por dificultad en el llenado
bioquímicamente, el paciente está en shock, porque hay capilar, por mal funcionamiento de la bomba (IMA y
hipoperfusión celular y déficit de oxígeno, pero sin apa- miocardiopatías) o por obstrucción intrínseca o extrínseca
riencia clínica de shock, debido a una hipotensión poco (neumotórax a tensión) a la salida de la sangre.
importante o sin esta. En la emergencia hay que pensar El shock distributivo puede ser séptico, anafiláctico
en este estado y evaluar la respuesta con el tratamiento, y neurogénico (medular). Estos siempre deben tratarse
al existir limitantes para su detección. La evaluación de primero con reposición de volumen. También se deben
frialdad en los extremos de las extremidades (gradiente evaluar los requerimientos ventilatorios y el origen, para
térmico), el pulso que se debilita con la inspiración pro- el uso precoz de epinefrina en la anafilaxia; la conducta
funda del paciente o del ventilador, una observación más combinada de volumen y aminas, en el séptico; y la infu-
estricta del llenado capilar, un ritmo diurético por debajo sión de epinefrina, en el shock medular, para buscar la
de 1 mL/kg/h, una tensión diferencial menor de 40 mmHg, respuesta tensional. Se debe pensar en el shock medular
una tensión arterial media menor de 85 mmHg, un pa- en un paciente traumatizado con priapismo, relajación del
ciente que en ocasiones presente desorientación en el esfínter y, además, manifestaciones de analgesia; y siem-
tiempo, el espacio y la persona o con ansiedad patológica pre antes de administrar aminas, se debe poner volumen
inexplicable, taquicardia y taquipnea sin fiebre, son porque no se sabe si hay pérdidas.
parámetros que deben hacer pensar que el paciente está En cualquier situación fisiopatológica del shock se
en un posible shock compensado o con una respuesta requiere una combinación terapéutica para buscar objeti-
inflamatoria sistémica. Como en ambas situaciones el vos o resultados al tratamiento con volumen, aminas,
común denominador es el déficit de oxígeno, el principio vasodilatadores y con la ventilación.
terapéutico inicial es la reposición de volumen, y poste- La terapéutica inicial ante el primer enfrentamiento
riormente, la necesidad de aminas si con la reposición de a un shock debe ser la reposición de volumen con ringer
la volemia no se logran los objetivos y aparecen signos lactato o NaCl a 0,9 %; excepto cuando las yugulares
que nos indican frenar el volumen: crepitantes, taquipnea están ingurgitadas. Una vez lograda la mejoría o esta-
o taquicardias o empeoramiento de estas e ingurgitación bilidad clínica (hay una TA y pulso aceptables), el paciente
yugular (se deben evaluar constantemente). debe ser trasladado con medidas de sostén vital, a una
En el shock, según su origen patogénico, el problema unidad de terapia para concluir los objetivos terapéuticos
es de volumen, es de la bomba (corazón) o es distributivo. evaluados por los métodos más seguros; porque la
En la hipovolemia tiene que haber sangrado u otras evaluación clínica no es suficiente para una mejor su-
pérdidas de líquidos corporales, y siempre hay que plan- pervivencia.
88
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Tabla 8. Patrón hemodinámico habitual en los tipos de shock
Tipos de shock Presión de arteria pulmonar Gasto cardíaco Resistencia vascular sistémica
Hipotensión, shock, guía diagnóstica Shock clínico manifiesto: pulso filiforme, frialdad
y terapéutica que se debe seguir manifiesta y sudación profusa.
SRIS: el pulso puede ser débil o claudica con la inspi-
ración, FC > 100 lat/min, sin fiebre, frialdad en guantes y
Hipotensión arterial (TAS de 90 a 100 mmHg): con botas, FR de ± 24 resp/min, hipertermia o no. El SRIS
esta TA puede haber casos con signos de shock y, por
tanto, se debe tratar el shock. con hipotensión es severo.
TAS menor de 90 mmHg: se deben precisar los sig- Con una TAS mayor de 90 mmHg, pueden existir
nos de shock o síndrome de respuesta inflamatoria signos de SRIS.
sistémica con hipotensión (SRIS).
89
U RGENCIAS M ÉDICAS
Hipotensión
No Sí
TAS de 90 mmHg o más
– Examinar:
Mujer (embarazo ectópico).
¿Está asociado a trauma?
– SRIS precisar:
Hipovolemia con ¿Existió fiebre?
Shock vasoconstricción ¿Hubo trauma?
¿Hepatopatía asociada?
¿Otra enfermedad?
¿Sangrado externo? – Crisis vagal:
Hay pulso lento y sudación.
Bloqueo cardíaco con bajo gasto.
– Shock inicial:
¿Sangrado interno? Precisar causas y cuantía de las pérdidas.
– Si hay bajo gasto cardíaco, precisar la causa.
– La sudación de la hipoglicemia no tiene hipotensión.
– Chequear la TA.
90
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Hipotensión sostenida
Hipotensión sostenida
(valoración rápida)
Hipotensión postural o
transitoria
Mejoría No mejoría
91
U RGENCIAS M ÉDICAS
S e co n o ce la c au sa d e la N o se c o no c e la c a u sa de la h ip oten sió n (C ).
h ip oten sió n (C ).
E v a lu a r n e ce sid a d es:
E v a c ua r he m o pe rica rd io , si e x iste .
Ta p on a m ie nto ca rd ía c o .
92
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
M ejora
93
94
Hipotensión sin peligro clínico de muerte inminente
Hipotensión
Yugulares ingurgitadas o Sí
visibles
A IMA
- Si hay trauma, realizar ABCD. R
Bajo gasto Taponamiento.
- Pérdida de líquidos (externos o internos), R
Neumotórax a tensión.
control de la hemorragia, administrar NaCl 0,9 % 20 mL/kg. I
Hemotórax invasivo.
- Anafilaxia: administrar epinefrina por vía e.v. T Valvulopatía
Pericarditis.
- Intoxicación: administrar antídoto. M
Aneurisma roto.
- Shock medular: administrar infusión de epinefrina. I
- Crisis adrenal o hipotiroidea: administrar esteroides y NaCl A
por vía e.v. Miocardiopatía
S
- Crisis vasovagal: administrar atropina y NaCl por vía e.v.
- Obstrucción de vía aérea: realizar AB. Proceder Heparina por vía e.v.: 1 mg/kg.
quirúrgico.
Drogas, - Oxígeno.
NaCl a 0,9 % 100 en 100 mL y evaluar. cardioversión o ambos - Ventilación, PEEP si lo requiere.
Infusión de aminas después, a evaluar. (vea los protocolos). - Furosemida por vía e.v. 20 mg cada 30 min, hasta mejorar o
llegar a 160 mg.
- Infusión de aminas. Evaluar el goteo.
- Infusión de nitroglicerina o nitroprusiato de sodio, según la TA.
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Shock. Comentarios finales Si la hipotensión es con la TA sistólica menor de
70 mmHg, se comienza con infusión de norepinefrina
(en su defecto, usar epinefrina). Se debe incrementar de
La terapéutica con oxígeno, la evaluación de la ven-
forma lenta y después de obtener tensión arterial, adicio-
tilación, la situación hemodinámica y la causa del shock,
nar dobutamina para mejorar el gasto cardíaco, el pulso,
son factores que deben orientar al personal médico para
la combinación terapéutica que deberá seguir. el llenado capilar y el calor periférico. Si la TA sistólica
La reposición de líquidos siempre debe ser con so- es de 70 mmHg o más, se debe comenzar con dopamina
luciones fisiológicas de sodio: ringer lactato o, en su defecto, si hay signos de shock o, en su defecto, dobutamina. Si
NaCl a 0,9 %. (Hay estudios con soluciones hipertónicas no se logra la tensión arterial y el pulso adecuado, adicio-
a 7,5 %, pero estos no están mundialmente aceptados nar norepinefrina. Cuando no se tenga ninguna de estas
por todos ni para todos los casos.) Su efecto es vital en el aminas, pueden sustituirse ambas por epinefrina con
shock por trauma craneoencefálico en pacientes menores goteo, que se debe regular lentamente según el resultado.
de 50 años, porque mejora la hemodinamia, disminuye el El efecto de dobutamina puede sustituirse con infusión
edema cerebral y, por la edad, hay menos posibilidad de de epinefrina a baja dosis y al elevarse se obtiene un
que existan efectos perjudiciales (300 mL de NaCl a 0,9 % efecto parecido al de la norepinefrina y a las combinaciones
con 5 ámp. de NaCl hipertónico a 7,2 %, produce buen de ambas. La epinefrina produce más taquicardia como
efecto en estos casos). efecto perjudicial y también incrementa la demanda de
La terapéutica con líquidos debe estar acelerada o
oxígeno por el corazón, por eso la infusión en pacientes
limitada según los niveles de TA: en dependencia de si
coronarios agudos tiene esta limitante; pero al incrementar
mejoran o no. Si las yugulares se ingurgitan, es un signo
que limita la aceptación de líquidos. El edema pulmonar el gasto cardíaco, mejora el flujo coronario. Su uso en
es una limitante clínica para administrar líquidos. Si la pacintes isquémicos debe ser cuando no hay otra alter-
FC aumenta, indica que se pierde más líquido que el nativa y porque la hipotensión y el shock deterioran más.
administrado o que hay limitantes fisiopatológicas para Es necesario recordar siempre que primero hay que des-
recibir más líquidos. Si aumenta la FC y la FR indica cartar que el paciente pueda mejorar con volumen y, en
que hay posibles limitantes para recibir más liíquido. La el paciente cardiópata, se debe probar con NaCl a 0,9 %
aparición de más taquipnea y de aleteo nasal sin más en bolos de 100 en 100 mL durante 30 minutos.
hemorragia ni otra causa ventilatoria, deben ser limitantes
en la aceptación de líquidos. – Norepinefrina: la dosis para niños y adultos puede
En el shock hipovolémico por sangramiento o trauma ajustarse desde 0,5 a 1 µg/kg/min. Para un adulto
se debe mantener al paciente con una tensión arterial de 70 kg, 16 mg (2 ámp.) en 500 mL de NaCl a
media (TAM) en 60 mmHg hasta el momento de ini- 0,9 % a 8 gotas ó 24 microgotas es 0,6 µg/kg/min.
ciarse la reposición de líquidos. Si se eleva aún más, es Si hay bomba de infusión o jeringuilla de infusión:
que hay más sangramiento y los resultados finales son 0,6 mg/kg en 100 mL produce una solución para
peores por más exanguinación y más inmunodepresión. cada 1 mL/h = 0,1 µg/kg/min. El efecto inotropo de
El bolo inicial de líquidos en la hipovolemia con
la norepinefrina es mejor a partir de 0,5 µg/kg/min
hipotensión o shock siempre se inicia con 2 L en los adultos
y el efecto perjudicial vasoconstrictor es por enci-
y 20 mL/kg/h en los niños. Se debe actuar de manera
ma de 1 µg/kg/min. Se debe indicar en el shock que
similar en el lesionado por quemadura. Siempre debe eva-
luarse la aceptación de los líquidos por el paciente para no admite más volumen cuando la TAS es menor
conocer si hay que frenarla o si hay que poner más. En de 70 mmHg. La hipotensión inducida por drogas
los pacientes de la tercera edad y en cardiópatas, se debe requiere los rangos más altos de dosis. Al mejorar la
iniciar con 1 000 mL y evaluar la respuesta para seguir. TAS, se debe añadir dobutamina (vea el acápite si-
Los líquidos que se han de seleccionar para conti- guiente, referido a la dobutamina). La extravasación
nuar, dependerán de la causa y cuantía de las pérdidas. de la norepinefrina produce necrosis tisular, pero
Según esto, se usarán más cristaloides, coloides sintéti- provoca menos taquicardia que las otras aminas.
cos u otros sustitutos del plasma, sangre o hemoderivados. – Dobutamina: la dosis para niños y adultos puede
El objetivo es que la hemoglobina llegue a 10 g/L (vea el ajustarse desde 2,5 hasta 20 µg/kg/min (casi siem-
protocolo de pérdida estimada de líquidos). Es necesario pre entre 5 y 10). Para un adulto de 70 kg: 2 Bbos. de
ecordar que los dextranos son antiagregantes y en los 250 mg (500 mg) en 500 mL de NaCl a 0,9 % a
pacientes con pérdidas debido a lesiones, pueden in- 8 gotas ó 24 microgotas son 5 µg/kg/min (puede ser
crementar la exanguinación. todo a la mitad). Si hay bomba o jeringuilla de
95
U RGENCIAS M ÉDICAS
infusión: 6 mg/kg en 100 mL produce una solución La infusión de aminas debe entrar por una vena di-
para cada 1 mL/h = 1 µg/kg/min. Debe usarse: ferente a la vena que se use para reponer líquidos. Es
• Cuando hay falla de bomba con TAS > 100 mmHg necesario asegurar bien la vena para uso de aminas,
y cuando la TAS está entre 70 y 100 mmHg, sin para evitar extravasación. En la primera emergencia
shock. hay que iniciar con venas periféricas; por tanto, se debe
• Cuando se quiere elevar la TA con norepinefrina tener cuidado.
o, en su defecto, con dopamina o, en defecto de Los indicadores clínicos de exceso de aminas son:
ambas, con epinefrina, y adicionar dobutamina taquicardia, arritmia e hipertensión.
cuando la TAS se encuentra en 100 mmHg o más, En la falla de bomba con una tensión arterial sistólica
para seguir combinando ambas aminas y así bus- mayor de 100 mmHg, se debe evaluar su mejoría con el
car la TA, el llenado capilar, el pulso periférico, el uso de una infusión de nitroglicerina: 10 a 15 mg en 500 mL,
color periférico y la diuresis adecuados. a regular goteo, y valorando si en la respuesta se observa
Se debe tratar de usar siempre la mínima dosis una mejoría de la perfusión periférica (pulso, calor peri-
de las aminas que se utilizó para elevar la TA y lograr férico, llenado capilar) sin que se produzca hipotensión.
mantener su nivel. La dosis de dobutamina se eleva por Hay que mantener la presión arterial media que permita
pasos, para buscar el incremento del gasto sin que apa- un adecuado llenado coronario y precarga, para mejorar
rezcan los efectos de exceso (taquicardia, taquiarritmias, el gasto cardíaco. La presión arterial media por debajo
hipertensión, dolor de cabeza y náuseas). de 85 mmHg compromete el llenado coronario en estos
– Dopamina: entre 5 a 10 µg/kg/min puede sustituir la pacientes.
dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 mL Es ideal la monitorización y el control con oximetría
en adultos, a regular goteo). Entre 10 a 20 µg/kg/min de pulso cuanto antes.
para sustituir la norepinefrina. La infusión se calcula El control de la temperatura debe ser central (bucal
de forma similar a la dobutamina. Se usa en hipo- o rectal).
tensión con TAS entre 70 y 100 mmHg y signos de El control de los signos vitales y el seguimiento debe
shock; al mejorar, adicionar dobutamina. evaluarse cada 30 minutos y de forma constante hasta en-
– Epinefrina: 8 a 16 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % a tregar el paciente en una terapia, sobre todo cuando no
regular microgoteo o goteo según el resultado, es hay monitorización.
muy útil, transitoriamente, en la hipoperfusión des- Las investigaciones deben plantearse a la llegada al
pués de una parada cardiorrespiratoria. La dosis hospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gasometría,
para niños y adultos puede ajustarse a un rango ionograma, hemograma, leucograma con diferencial,
desde 0,01 hasta 1 µg/kg/min. La dosis de epinefrina coagulograma, glicemia, azoados, electrocardiogramas y
se calcula igual a la norepinefrina. Si se utilizan
rayos X de tórax, como exámenes básicos. No se debe
10 mg en 500 mL de NaCl a 0,9 % es 0,1 µg/kg/min
atrasar la atención al paciente por realizar las investiga-
en un adulto de 70 kg. La estimulación cardíaca de
ciones. En la atención prehospitalaria pueden llevarse a
la epinefrina es hasta 0,15; por encima de esta dosis,
cabo las investigaciones solo en paralelo con la atención
es fundamentalmente vasoconstrictora; por tanto,
las dosis bajas serían alternativas de la dobutamina médica de sostén; pero las pautas terapéuticas deben ba-
y las dosis elevadas (mayor de 0,15 mg) serían al- sarse en la evidencia de los problemas clínicos de diag-
ternativas de la dopamina y de la norepinefrina. nóstico. No se necesita tratar de precisar, de manera obli-
gada, el diagnóstico nosológico.
La infusión de epinefrina en el shock medular es la El seguimiento del paciente y su control por pará-
necesaria para obtener la TA y el pulso adecuados. Debe metros para lograr los objetivos terapéuticos, cambia
iniciarse si no hay respuesta a la reposición con totalmente en las unidades de terapia: presión venosa
cristaloides. Para trasladar al paciente, la TAS debe ser central, presión capilar pulmonar, presión pulmonar,
mayor de 80 mmHg y menor de 90 mmHg (hasta este tonometría gástrica, cardioimpedancia, ecocardiograma,
momento no se sabe si hay sangramiento). transporte y consumo de oxígeno, gasto cardíaco, entre otros.
Esta primera utilización de aminas es solamente con Por tanto, los comentarios antes expuestos solo proce-
un control clínico hasta que el paciente llegue a una uni- den en la primera atención; pero no son seguros para una
dad intensiva y pueda evolucionarse con otros pa- atención continuada.
rámetros, donde se pueden controlar los objetivos más El shock y la hipotensión son un acelerador clínico
específicos. para la administración de líquidos. Al aparecer ingurgitación
96
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
yugular, crepitantes en las bases y otros signos, se debe Los pacientes con cifras tensionales bajas tienen mal
frenar la administración de líquidos. pronóstico y requieren una terapéutica con aminas.
Además, se debe evaluar la necesidad de ventilación
mecánica (vea el acápite sobre shock).
Edema agudo del pulmón. El electrocardiograma es de gran ayuda para diag-
Insuficiencia cardíaca izquierda nosticar las posibles causas del evento agudo: infarto del
miocardio, arritmias, etcétera.
En el edema agudo del pulmón, “el paciente se ahoga En la radiografía de tórax hay un patrón típico con un
en sus propias secreciones” con gran ansiedad, hasta aspecto nodular confluyente de bordes algodonosos en
provocar una toma del sensorio por la hipoxia. Esto forma de alas de mariposa y hacia la periferia pulmonar
consiste en una inundación de los alvéolos pulmonares, se observan las líneas B de Kerley.
debido a una falla del ventrículo izquierdo que eleva las
presiones en las venas pulmonares, lo que hace que los Tratamiento
alvéolos trasuden líquido.
Las causas y factores precipitantes pueden ser isque- Debe iniciarse cuanto antes. Se pone al paciente en
mia coronaria, infarto cardíaco, arritmias, crisis hipertensiva, una posición 45 º o sentado con los pies colgando en el
anemia, embarazo, embolismo pulmonar, tirotoxicosis, borde de la camilla, y se le debe administrar oxígeno por
valvulopatías y alteraciones del tratamiento. catéter nasal o máscara lavado en alcohol de 6 a 10 L o
simplemente seco y canalizar una vena periférica.
Presentación clínica
– Furosemida: 20 a 40 mg, por vía e.v. (produce
El comienzo del cuadro clínico suele ser abrupto y venodilatación y reduce el retorno venoso antes de
frecuentemente nocturno, que comienza con taquipnea y que aumente la diuresis). Continuar con 20 mg cada
tos. En ocasiones hay sibilancias (seudoasma cardíaco), 30 minutos hasta obtener una mejoría significativa.
– Morfina: 2 mg, por vía e.v., que puede repetirse a los
lo cual genera errores diagnósticos en la primera urgen-
5 minutos (alivia la ansiedad y disminuye la precarga).
cia. Toda disnea con sibilancia en la tercera edad, debe
Se debe vigilar la depresión respiratoria que suele
hacer pensar en esta posibilidad.
ser una complicación. Se toma 1 ámp. de 10 mg y se
Al inicio, el edema rodea los bronquiolos y pequeños
diluye hasta 10 mL, así es fácil pasar 2 mL = 2 mg.
vasos, lo que contribuye a la subobstrucción respiratoria Cuando es un edema agudo del pulmón, priorizar
(sibilantes), por eso es el seudoasma cardíaco. Cuando morfina antes de la furosemida.
se produce la inundación alveolar con la insuficiencia – Nitroglicerina sublingual (reduce la precarga ven-
cardíaca izquierda manifiesta, existen crepitantes bilate- tricular): 1 tab. cada 10 minutos si las cifras de tensión
rales que se incrementarán de base a vértice a medida arterial sistólica no tienen una reducción del 20 %
que avanza, y el paciente se inquieta cada vez más, se del nivel previo. No se debe poner nitroglicerina con
angustia y crece la dificultad respiratoria con la exten- la TAS menor de 100 mmHg. Es ideal poner nitrogli-
sión del edema. Así, se reduce el número de alvéolos cerina en infusión e.v.
funcionantes, lo que dificulta el intercambio respiratorio – Es necesario mantener el control venoso bien lento
y, en estadios más avanzados, el paciente se muestra muy con 500 mL de dextrosa a 5 % con 37,5 meq de
sudoroso, pálido, con cianosis central y periférica. La potasio (1 1/2 ámpula).
expectoración rosada con expectoración hemoptoica o – Si hay shock y edema pulmonar se debe actuar
sin ella, puede dominar el cuadro clínico. siguiendo el protocolo de shock.
El paciente adopta la postura de sentado, se muestra
disnéico, pálido, sudoroso y ansioso. Pueden implementarse torniquetes en 3 miembros
En la auscultación cardíaca hay taquicardia o ta- alternos y rotarlos cada 15 minutos; aunque esta medida,
quiarritmias; es frecuente un soplo cardíaco en el ápex en la actualidad, no suele ser necesaria debido a la dispo-
por prolapso mitral. Puede también auscultarse un tercer nibilidad de agentes farmacológicos eficaces.
ruido cardíaco y hasta un cuarto ruido. La tensión arterial La corrección del edema se manifiesta por la mejoría
puede estar elevada por la liberación de catecolaminas. de la taquicardia y de la taquipnea, la disminución de los
Cuando por cifras altas de TA se puede producir un ede- estertores húmedos y por el color más oxigenado de la
ma agudo del pulmón, es una emergencia hipertensiva. piel del paciente.
97
U RGENCIAS M ÉDICAS
Después de una diuresis, se debe administrar al pa- reducir la poscarga (nitroglicerina, nitroprusiato de sodio)
ciente, en cuanto se pueda, 1 ámp. de potasio por vía y promover la diuresis. Puede que el uso de vasodilatadores
oral, con jugo, leche o yogurt, para compensar el potasio. sea suficiente, siempre que lo permita la TA. Además,
Si no hay una respuesta adecuada a este tratamiento se debe evaluar la necesidad de dar ventilación mecánica
inicial o si hay hipotensión severa, se requiere apoyo (vea el acápite de insuficiencia respiratoria).
adrenérgico (dobutamina, dopamina, epinefrina, como en De ser posible, debe tratarse la causa principal y los
el shock) y vasodilatadores por vía endovenosa para factores desencadenantes (por ejemplo, las arritmias).
98
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
P rese n te e n el 75 % d e lo s ca so s.
In icio a g ud o , m u y in ten so.
A u m enta co n e l e jercicio f ísico.
P arestesia A u se nc ia d e p u lso Parálisis
Evolución h ac ia m o te ado
cianótico.
- L iv edo reticu la r.
- F ria ld ad extre m a.
- F lictem a s.
- A usen cia d e lle n a do
ca p ila r.
99
U RGENCIAS M ÉDICAS
Diagnóstico de sospecha
Vascular:
Pulsos proximales y distales. Características y
comparar ambas extremidades.
Soplos femorales.
Llenado capilar.
100
Capítulo 3 Urgencias cardiocirculatorias
Crisis hipóxica
Factores desencadenantes:
- Llanto. - Fiebre.
- Alimentación. - Anemia.
- Constipación. - Medicamentos inotrópicos positivos.
- Sepsis. - Deshidratación.
Cuadro clínico:
- Cianosis marcada en aumento. - Convulsiones tonicoclónicas generalizadas.
- Hiperpnea marcada. - Auscultación, segundo ruido en foco pulmonar único e
- Taquicardia. intenso.
- Alteraciones del estado de vigilia. - Soplo sistólico leve en base.
Nota: el cuadro clínico puede evolucionar hacia el coma y la muerte o ser autolimitado y
remediarse en menos de 30 minutos.
101
U RGENCIAS M ÉDICAS
Árbol de decisiones para la conducta que se debe seguir ante la crisis hipóxica
Medidas inmediatas:
- Posición genupectoral.
- Liberación de la vía aérea.
- Oxigenación por máscara o catéter nasal. Administración de oxígeno a 100 %, con un flujo
de 4 a 6 L/min.
- Evaluar la necesidad de ventilación mecánica.
- Canalizar vía venosa periférica.
- Administrar bicarbonato de sodio a 8 %: 4 mL.
- Interconsulta con pediatría.
No Evaluación satisfactoria.
102
Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas
Capítulo 4
Urgencias neuropsiquiátricas causa que provocó la injuria. De inicio, se debe tratar la
situación vital y, seguidamente, el edema cerebral; por
último, la causa. En la urgencia médica se debe tratar el
problema vital (ABC) y el edema cerebral con riesgo
Injuria encefálica aguda (vea más adelante el acápite sobre ARIP), después se
debe trasladar al paciente.
La injuria encefálica es el síndrome clínico de pre- Los problemas más frecuentes en una injuria ence-
sentación aguda, caracterizado por edema cerebral y fálica aguda son respiratorios, secundarios al edema
la depresión funcional por una lesión encefálica que cerebral y al síndrome de sufrimiento del tallo cerebral
puede ser reversible o no. Las causas más frecuentes por el cono de presión que se produce por el edema
son: trauma, ictus cerebrovascular, hipoxia por paro cerebral. Este edema cerebral se caracteriza por aniso-
cardíaco, sepsis, ingestión de tóxico, descarga eléctrica, coria, focalización motora del lado contrario a la lesión y
status convulsivo, tumor del crecimiento rápido, entre parálisis del tercer par craneal. La existencia de los 3 fac-
otras. tores, es un signo previo al enclavamiento y al paro respi-
En el examen clínico del paciente se observan los ratorio (para la conducta que se debe seguir, vea el acápite
signos correspondientes al edema cerebral y también a la sobre edema cerebral y el de inconciencia).
A lerta.
R e spuesta al estímulo verbal: normal, pobre y sin respuesta, y al estímulo doloroso: normal (se defiende bien),
Evaluación somera ARIP defensa pobre, anormal (decorticación o descerebración) y sin respuesta.
I nconciencia.
El paciente necesita ventilación si en la evaluación ARIP se observa inconciencia, decorticación, descerebración y anisocoria.
Ante esta situación y la inconciencia sin respuesta al estímulo doloroso, se debe comenzar el tratamiento con manitol y
trasladar al paciente rápidamente al segundo nivel de atención médica.
103
U RGENCIAS M ÉDICAS
La escala de coma de Glasgow es uno de los métodos luego normoventilación). La hiperventilación con bolsa
más precisos. Con este se obtienen 3 valoraciones: la aper- se garantiza ventilando 1 vez cada 3 segundos (es decir,
tura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. 20 ventilaciones por minuto). Si la escala de coma de
Glasgow es de 10 puntos o menos, el paciente requie-
Nota: un paciente cuya escala de coma de re tratamiento antiedema cerebral con manitol o furose-
Glasgow sea de 8 puntos o menos, necesita ventila- mida si la tensión arterial (TA) lo permite, según como
ción mecánica (hiperventilación durante 8 a 10 minutos, muestra la tabla siguiente:
Espontánea 4
Apertura
ocular
A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Escala de coma de Glasgow
Obedece órdenes 6
Movimientos apropiados 5
Respuesta
motora
Retirada 4
Flexión 3
Extensión 2
Ninguna 1
Nota: el examen neurológico completo es después de la escala de coma de Glasgow y luego de iniciado el tratamiento vital y antiedema cerebral
según ARIP.
104
Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas
Evaluación del ARIP en inconciencia
Evaluación
A Alerta Sí Disminuida No
Descerebración
Decorticación
Focalización motora
P Pupilas Sí Sí Anisocoria
105
U RGENCIAS M ÉDICAS
Conducta según ARIP requiere ventilación con hiperventilación. El resto, son
las medidas que han de tomarse cuando se está frente
Observe a continuación 2 conductas claves: uso a un paciente inconsciente, en el que es importante
del manitol (0,25 a 1 g/kg/dosis) antes de intubar por cuidar la vía aérea y evitar la broncoaspiración (levine
criterios de edema cerebral y precisar si el paciente o posición de seguridad).
106
Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas
No
Sí No No
Glasgow de 9 y 10 puntos
Respuesta ante el
estímulo doloroso
Medidas permanentes en Sí
Evaluación
inconciencia:
- Manitol: 1 g/kg.
Decorticación
- Hiperventilar.
o
(Vea: edema cerebral.) Sí Sí
descerebración
Nota:
Respuestas significativas ante el estímulo: ¿Empeora?
No No
- Decorticación: flexión de miembros superiores.
- Descerebración: contractura en extensión de los
4 miembros.
Observe la clave del tratamiento (recuadros marcados Sí
con doble línea).
107
U RGENCIAS M ÉDICAS
Ante una persona aparentemente inconsciente, primero se deben evaluar las funciones vitales y definir si es:
- Histeria. - Síncope.
- Simulación. - Seudocoma.
- Parada cardíaca. - Degradación de la conciencia.
108
Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas
Paciente inconsciente:
no responde.
No
No ¿Presenta focalización neurológica? Sí
Evacuar hacia un hospital con servicio de terapia para la conducta y el tratamiento definitivo.
109
U RGENCIAS M ÉDICAS
110
Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas
Resumen de la degradación d) Siempre mantener vena con NaCl a 0,9 % (las
de la conciencia y el coma soluciones glucosadas empeoran el edema
cerebral).
en la urgencia médica e) Estabilizar al paciente para evacuarlo.
6. Evacuar bajo cuidados, a un hospital con tomografía
Terapia secuencial por la clínica axial computarizada (TAC) y, en su defecto, al hos-
pital de referencia, por el tipo de emergencia médica
1. Reanimación: evaluación ABC y conducta. de que se trata.
a) Siempre se debe administrar oxígeno.
b) Posición de 30 0.
c) Asegurar primero la vía aérea y la ventilación
Criterios de sospecha de enfermedad
por criterios clínicos según ARIP o Glasgow. cerebrovascular
Abrir la vía aérea, primero por maniobras y con-
tinuarla en ausencia de recursos. Escala de valoración prehospitalaria (propuesta de
d) Siempre canalizar vena con NaCl a 0,9 % al eva- Cincinnatti):
luar la circulación (C) y reanimar con este.
2. Evaluación clínica de edema cerebral por ARIP. 1. Expresión facial: ordenarle al paciente que muestre
a) Tratar edema cerebral según ARIP. sus dientes o que sonría.
- Manitol: 0,25 a 1 g/kg (solo usarlo por criterios a) Respuesta normal: ambos lados de la cara se
definidos). mueven simétricamente.
- Hiperventilación por 15 minutos (los excesos b) Respuesta anormal: un lado de la cara no se mueve
son perjudiciales), seguir con normoventilación tan bien como el otro lado (asimetría).
o una hiperventilación ligera (PCO2: 32 a 35), 2. Brazos: ordenarle al paciente que cierre los ojos y
cuando la pueda medir. mantenga ambos brazos extendidos al frente, du-
3. Garantizar normotensión y normovolemia. rante 10 segundos.
a) Mantener infusión con NaCl a 0,9 %, calculada a) Respuesta normal:
para 120 mL/m2/24 h. – Ambos brazos se mueven igual.
b) Tratar hipotensión con NaCl a 0,9 % en bolo de – Ambos brazos no se mueven en lo absoluto.
100 mL sin excederse (la hipotensión es perjudi- b) Respuesta anormal:
cial y el exceso de líquidos también). – Un brazo no se mueve.
c) Tratar hipertensión por protocolos (se debe te- – Un brazo cae hacia abajo comparado con el
ner cuidado de no pasar a la hipotensión, puede otro.
ser perjudicial). (Véase la conducta frente a una 3. Lenguaje: ordenarle al paciente que diga: “Loro viejo
emergencia hipertensiva con la sospecha de no aprende a hablar.”
enfermedad cerebrovascular.) a) Respuesta normal: el paciente pronuncia correc-
d) Cuidarse de que ocurra una hipotensión por el tamente la frase, sin omisión.
uso de diuréticos, indicados según los criterios b) Respuesta anormal: el paciente omite palabras o
clínicos de edema cerebral o pulmonar: si es así, usa palabras incorrectas o simplemente no pue-
tratarla de inmediato. de hablar.
4. Edema pulmonar (clínica con crepitantes):
a) Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg (vigilar hipotensión).
Interpretación: si uno de los tres signos es anormal,
b) Ventilar: si no hay respuesta o si hay shock o por
la probabilidad de ictus es de 72 %.
criterios ARIP o Glasgow de 8 puntos o menos.
5. Profilaxis en la terapéutica:
a) Administrar oxígeno siempre. Decisión: todo paciente con un signo anormal debe
b) Cánula para evitar bloqueo de la vía aérea por la ser tratado y remitido al hospital de referencia como
lengua (o con maniobras manuales). sospechoso de enfermedad cerebrovascular (ECV).
c) Evitar broncoaspiración: levine con vaciamiento
gástrico o posición lateral de seguridad (tiene im-
plícito la vía aérea abierta).
111
U RGENCIAS M ÉDICAS
– Oxígeno: 4-6 L/min. Mantener saturación mayor de – Tratar el edema cerebral de riesgo (vea ARIP).
95 %. – Mantener normotensión (cuidados con diuréticos).
– Canalizar vena periférica con NaCl a 0,9 %. – Tratar la hipotensión y la hipertensión.
– Evaluación ARIP y conducta (vea: acápite de ARIP). – Cuidar el pulmón y protegerlo.
– Monitorización clínica y de ritmo cardíaco y
– Evitar una broncoaspiración (colocar al paciente en
oximetría de pulso, si hay.
posición lateral o poner levine).
– Realizar una minihistoria clínica.
¡CUIDADO!
Hacer trombólisis por la clínica, sin haber hecho TAC, es peor estadísticamente, que si se realiza una conducta clínica adecuada.
112
Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas
Conducta que se debe seguir ante una emergencia hipertensiva con la sospecha
de enfermedad cerebrovascular
Hospital
¡Antes de 3 horas!
Buscar:
Hemorragia intracraneal (HIC)
TAC positiva o TAC negativa
Hemorragia subaracnoidea
hemorragia subaracnoidea
(HSA)
ECV hemorrágica
Alta sospecha de hemorragia
No subaracnoidea.
Resumenterapéutico
terapéuticoenenla Punción lumbar
Resumen
la injuria
injuria encefálic
encefálica.
Evaluar para trombólisis
según TA y tiempo de
evolución.
Negativa
Protocolo de emergencia
hipertensiva de la ECV.
ECV
113
U RGENCIAS M ÉDICAS
Cómo manejar cifras de tensión arterial elevadas en pacientes con sospecha
de enfermedad cerebrovascular
_ 105 mmHg
TAS < 180 mmHg y TAD < TAS entre 180 y 230 mmHg TAS > 230 mmHg
TAD entre 105 y 120 mmHg y
TAD > 120 mmHg
Si no mejora, considerar
¿Cuándo el paciente cumple los criterios mayor de 110 mmHg, ambas deben ser tratadas con
para el tratamiento fibrinolítico? nitroglicerina (NTG), sublingual: 1 tableta cada 5
minutos, hasta 3 tabletas, y después, si se reducen
las cifras de tensión arterial (TA), es necesario rea-
Se deben precisar los criterios de inclusión para el
lizar una trombólisis; de lo contrario, el paciente no
tratamiento fibrinolítico. Es imprescindible llevar a cabo
una conducta médica adecuada y la actuación debe ser debe recibir tratamiento fibrinolítico.
en tiempo, para poder hacerla en el hospital después de
realizar la TAC. Durante y después del tratamiento, se debe moni-
Previo al comienzo del tratamiento, es necesario ve- torizar la TA cada 15 minutos durante 2 horas, luego,
rificar las cifras de TA desde el periodo prehospitalario. cada 30 minutos durante 6 horas, y continuar cada 1 hora
durante 16 horas.
– Si la tensión arterial sistólica (TAS) es mayor de Después de la fibrinólisis, se debe seguir el control
185 mmHg y la tensión arterial diastólica (TAD) es de la TA y actuar:
Nota: son imprescindibles las medidas prehospitalarias para continuar estas acciones en el hospital y reducir la letalidad del paciente isquémico,
con una mejor calidad de vida. Después se podrán hacer estudios endoarteriales y de riesgo.
114
Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas
Criterios para el tratamiento fibrinolítico realizará cuando se canalice la arteria con trocar fino
desde el primer momento de la punción arterial.
Cuando el proceso hemorrágico queda descartado y
se tiene la seguridad de que es un paciente con ECV Criterios de exclusión:
isquémica, es necesario valorar la posibilidad del trata-
miento fibrinolítico. 1. Cirugía intracraneal en los últimos 3 meses, trauma
severo de cráneo o ECV previa.
Criterios de inclusión: 2. Cirugía mayor o trauma severo en los últimos 14 días.
3. Punción arterial reciente en sitios no compresibles.
1. Hemorragia intracraneal descartada por la TAC de 4. Diátesis hemorrágicas conocidas o no, pero con:
cráneo simple. a) Conteo de plaquetas < de 100 000 plaquetas/mm3.
2. Diagnóstico clínico de ECV isquémica estabilizada b) Paciente que ha recibido un tratamiento con hepa-
con déficit neurológico presente, se excluye el ata- rina en las últimas 48 horas, tiempo de protrombina
que transitorio isquémico (ATI). total (TPT) prolongado o ambos.
3. Paciente mayor de 18 años de edad. c) Reciente uso de warfarina u otro anticoagulante
4. No haberle realizado punción lumbar a los pacientes oral y el tiempo de protrombina (TP) es mayor de
con TAC negativa (solo es indicado este proceder si 15 segundos.
hay alta sospecha de hemorragia subaracnoidea). 5. Historia de hemorragia intracraneal, malformación
5. Paciente con TAS < 185 mmHg o TAD < 110 mmHg arteriovenosa o aneurisma.
(observar la respuesta con el uso de nitroglicerina si 6. Convulsiones presenciadas al inicio del cuadro clí-
la TA es mayor como excepción). nico.
6. El tiempo desde el comienzo de los síntomas al inicio 7. IMA reciente.
del tratamiento, debe ser menor de 180 minutos
(3 horas) para el tratamiento endovenoso. Nota: el personal que actúe en la primera urgencia
7. Puede hacerse trombólisis local entre 3 y 6 horas, debe tener claros estos conceptos para promover las
canalizando la arteria que irriga el territorio afectado acciones desde el nivel primario y poder exigir al nivel
(carótida o vertebral de uno u otro lado). Solo se secundario cuando realice sus funciones.
115
U RGENCIAS M ÉDICAS
Medicación urgente:
Diazepam: 0,25 – 0,5 mg/kg por vía e.v., en bolo lento (1 mg/min).
Dosis máxima: niños menores de 5 años: 5 mg.
niños mayores de 5 años: 10 mg.
En bolo
adultos: ¡Vigilar respiración al pasar
anticonvulsivos por vía e.v.!
Vía rectal, solo en niños, si la vía e.v. no se logra.
– Dipirona: 65 mg/kg/dosis.
No Fiebre Sí –Precisar diagnóstico.
– Evacuación.
116
Drogas para la crisis convulsiva. Alternativas
Tabla 9. Drogas para la crisis convulsiva
Fármaco Dosis y modo de empleo en adultos Dosis y modo de empleo en niños Observaciones
Diazepam 10 mg en bolo endovenoso sin diluir. 0,25 – 0,5 mg/kg/dosis por vía e.v. sin diluir. Droga de elección ante toda convulsión aguda.
Repetir si es necesario cada 10 min hasta 4 dosis. Ritmo de infusión: 1 mg/min. No utilizar en infusión.
Dosis máxima: 20 mg/dosis. Repetir si es necesario cada 20 min, hasta 3 dosis.
Vigilar la ventilación al pasar el diazepam. Dosis máxima: niños menores de 5 años: 5 mg.
Niños mayores de 5 años: 10 mg.
Midazolam 3,5 – 30 mg bolo e.v. 0,05 – 0,4 mg/kg bolo por vía e.v., en niños y adultos. Puede ser alternativa del diazepam o si falta este.
0,3 mg/kg por vía i.m., en niños y adultos.
Difenilhidantoína 17 mg/kg en bolo e.v. 18 mg/kg en bolo e.v. en 10 mL de NaCl a 0,9 % Se puede usar como complemento de la terapia
durante 30 min. Monitorizar la tensión arterial con diazepam, si no se mejoró con la primera
y frecuencia cardíaca. Después corresponden: dosis.
6 mg/kg/24 h en infusión o en 3 subdosis. La dosis no debe pasar de 50 mg/min.
Se debe diluir en solución salina, ya que precipita
en suero glucosado.
Tiene un efecto prolongado.
Fenobarbital sódico 100 – 200 mg en bolo endovenoso. 3 – 6 mg/kg en bolo. Se utiliza si no se pueden detener las convulsiones
Vigilar la ventilación. 0,75 mg/kg/min en infusión endovenosa. con la asociación anterior.
Dosis máxima: 300 mg. Su asociación con el diazepam produce depresión
Capítulo 4
respiratoria severa.
Tiopental Usar la dosis del bolo y seguir con infusión a la Dosis inicial: 2 – 3 mg/kg en bolo endovenoso y Produce depresión respiratoria, lo que hace nece-
dosis más baja que controle las convulsiones. Una continuar con infusión de 10 mg/kg/min e ir sario tener intubado al paciente y con un ventila-
vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente. aumentando hasta detener las convulsiones. dor disponible.
Una vez logrado el objetivo, ir retirando lentamente. Vigilancia estricta de la hemodinamia del paciente,
por riesgo de hipotensión y shock.
Pentobarbital Adultos: 10 mg/kg bolo e.v., lento. 5 mg/kg e.v. (bolo lento). Se utiliza en casos refractarios.
Infusión: igual a la dosis para niños. Infusión: 0,5 – 3 mg/kg/h en niños y adultos. Vigilar la ventilación.
117
U RGENCIAS M ÉDICAS
Tabla 10. Conducta secuencial de la crisis convulsiva hasta las Mareos. Guías diagnósticas
convulsiones refractarias
Arritmias.
Estenosis aórtica.
Disminución del
gasto cardíaco. Infarto agudo del miocardio.
Disminución de Deshidratación.
la volemia. Heridas exanguinantes.
Hipoxia.
Disminución del
Anemia ferropénica o cualquier otra causa.
aporte de nutrientes.
Hipoglicemia.
Síncope vasovagal.
Disminución de los mecanismos Hipotensión ortostática.
de vasoconstricción.
118
Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas
Trastornos de la marcha: es la sensación de ines- Maniobras para la provocación del mareo:
tabilidad que ocurre al caminar y desaparece cuando el
paciente está en la posición de decúbito supino y cuando 1. Hiperventilación por 3 minutos.
está sentado. Las causas pueden ser: 2. Cambio postural: decúbito-bipedestación.
3. Pruebas vestibulares para reproducir o desencadenar
1. Mareo multisensorial. el vértigo.
2. Ataxia cerebelosa y de la marcha.
4. Rotación del cuello por 15 segundos.
3. Trastornos extrapiramidales.
5. Rotación de Barany: paciente en silla giratoria, se
4. Intoxicaciones por fármacos.
hace girar 10 veces durante 20 segundos.
Mareo psicógeno: se presenta asociado con parestesia, 6. Maniobra de Nylen-Baran: paciente sentado o en
calambres, tetania y temblor fibrilar de los párpados. La decúbito supino, con la cabeza sostenida en un ángulo
causa más frecuente es el síndrome de hiperventilación, de 45 º por debajo de la horizontal, se repite la ma-
que puede verse en los síndromes de ansiedad, depresi- niobra en iguales condiciones, pero con la cabeza a
vos y en la histeria. la derecha y luego a la izquierda.
Impresión diagnóstica
119
U RGENCIAS M ÉDICAS
Cefalea vascular
Las cefaleas vasculares son dolores de cabeza provocados por la dilatación dolorosa de una o más ramas
extracraneales.
Dolor muy intenso, detrás o El dolor es leve a moderado, Dolor sordo persistente, su Cefalea intensa o intermedia.
del dolor
alrededor de un ojo. sordo, bilateral, fronto occipital. intensidad varía durante el Localización unilateral
Puede irradiar a la sien, la nariz, Empeora si el tratamiento día. Puede ser descrito como (generalmente).
el mentón o los dientes. No se cesa. No se agrava con la opresivo o aplastante. Dolor pulsátil, palpitante.
agrava con la actividad física. actividad física. Localización bilateral “en El dolor se agrava con la
casquete”. actividad física.
Sudoración unilateral o bilateral. Habitualmente los síntomas Posible fotofobia o fonofo- Fotofobia, palidez facial
Síntomas
asociados
Rubor facial, lagrimeo e de jaqueca se añaden a los bia leve. fonofobia, náuseas y
inyección conjuntival. síntomas de las cefaleas de vómitos.
Congestión nasal. rebote.
Periodicidad
y frecuencia
Despertar nocturno. Generalmente el dolor está Avanzado el día. En formas A cualquier hora del día.
Carácter anual o semestral. presente al despertar. crónicas pueden ser diarias. Es variable.
Habitualmente. A diario.
características
Los ataques se pueden Alivio transitorio y parcial Las formas episódicas se Aura en el 20 % de los casos
precipitar por el alcohol. del dolor con ergotamina asocian con estrés. (fotofobia, brillantes en
Otras
Status migrañoso: dolores de cabeza que, a pesar del – Asociación con otros síntomas neurológicos o
tratamiento habitual, persisten sin resultados favorables. sistémicos.
Ante esta situación clínica, es necesario precisar los – Presencia de signos físicos anormales.
signos de peligro de cefalea grave:
Si existen los signos de cefalea grave, sospechar
– Trastornos de conciencia que pueden llegar posibles causas:
hasta la inconciencia, asociados a la migraña,
a la cefalea tensional o a la cefalea focal. 1. Hemorragia subaracnoidea:
a) Actuar según el protocolo.
– Comienzo: durante o después de la edad me-
2. Meningitis.
dia de la vida. 3. Aneurismas cerebrales.
– Inicio reciente y curso progresivo. 4. Tumor cerebral.
120
Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas
En caso de estar ante un paciente con status migrañoso, – Contraindicaciones: hipersensibilidad a cual-
actuar como sigue: quiera de sus componentes, hipertensión
arterial moderada o grave e hipertensión leve
1. Evaluar el estado de hidratación de la piel y las no controlada, pacientes con aclaramiento de
mucosas, y tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %. creatinina inferior a 15 mL/min y pacientes
2. Administrar prometazina (25 mg) por vía e.v., que hayan presentado infarto del miocardio,
lentamente, junto con analgésicos como esparmo- cardiopatía isquémica o espasmos coronarios,
forte: 5 mL, por vía e.v. lentamente. enfermedad vascular periférica y enferme-
3. A los 10 minutos se debe considerar la respuesta dad cerebrovascular. Está contraindicado tam-
ante el tratamiento (valorar otras alternativas): bién su uso concomitante con ergotamina o
a) Repetir prometazina (25 mg) por vía e.v. lenta- derivados de ella (incluyendo la metisergida).
mente, o metoclopramida (10 mg) por vía e.v., d) En los pacientes con status migrañoso se debe
asociada con dihidroergotamina (de 0,5 mg a comenzar inmediatamente con un tratamiento pro-
1 mg). Si es necesario, repetir a la hora. filáctico y continuar con la evaluación sistemáti-
4. Si no se observa mejoría, valorar entonces: ca por su médico de la familia.
a) Reevaluar el estado de hidratación del paciente.
b) Tratar si es necesario con NaCl a 0,9 %. Para el tratamiento farmacológico de base se pue-
c) Utilizar clorpromacina (en minibolos de 6,2 mg): den utilizar las siguientes variantes:
¼ del ámpula de 25 mg, cada 10 min hasta un
máximo de 30 mg y, conjuntamente, monitorizar – Betabloqueadores (si no existen contraindi-
la tensión arterial. Evaluar la hipotensión postural caciones):
al regreso de la observación. De existir, se debe • Propanolol: 40-240 mg/día (subdividir dosis,
esperar, con el paciente en reposo, a que pase comenzar con dosis bajas y seguimiento
el tiempo de acción farmacológico, si es nece- dispensarizado).
sario usar NaCl. • Atenolol: 50-100 mg/día.
5. Otra alternativa es usar zolmitriptam (nombre co- – Bloqueadores de los canales del calcio:
mercial: zomig 2,5 mg): útil en el tratamiento agudo • Verapamilo: 80-240 mg/día (subdividir dosis,
de la cefalea migrañosa con aura o sin esta. La comenzar con dosis bajas y seguimiento
dosis recomendada es 2,5 mg, pero si recurren los dispensarizado).
síntomas en 24 horas, tras una respuesta inicial, se • Nifedipina: 30-60 mg/día.
puede administrar una segunda dosis. No obstante, – Coadyuvantes al tratamiento:
esta no se deberá administrar hasta 2 horas des- • Amitriptilina: 50-125 mg/día.
pués de la dosis inicial. Si el paciente no obtiene • Metisergida: 4-12 mg/día (no usar por más
mejoría satisfactoria con la dosis de 2,5 mg, se po- de 5 meses consecutivos).
drá considerar la dosis de 5 mg para ataques pos- – Otros:
teriores. La dosis diaria no debe superar los 10 mg, • Antiinflamatorios no esteroideos (indome-
no deben administrarse más de 2 dosis de zomig. tacina, piroxicam, diclofenato, etc.).
No usar zomig como profilaxis. • Carbonato litio.
a) No se recomienda su empleo en niños, en ado- • Antiagregantes plaquetarios.
lescentes ni en pacientes geriátricos.
b) En los pacientes con alteraciones hepáticas Evaluar siempre:
leves o moderadas no se requiere un ajuste
de la dosis, pero en alteraciones hepáticas gra- 1. Apoyo psicológico.
ves se recomiendan 5 mg como máximo en 2. Explicación de la enfermedad.
24 horas. 3. Valorar la necesidad de psicofármacos.
c) En los pacientes con alteraciones renales no 4. Tratamiento no farmacológico (otros coadyuvantes):
se requiere un ajuste de la dosis con aclara- a) Hipnoterapia.
miento de creatinina mayor de 15 mL/min. b) Acupuntura.
121
U RGENCIAS M ÉDICAS
Síndrome confusional agudo 6. Crisis de angustia.
7. Embarazada con trastornos psiquiátricos asocia-
dos.
Conducta médica que se debe seguir: 8. Adulto mayor con trastornos psiquiátricos aso-
ciados.
1. Control de los signos vitales.
2. Administrar oxígeno a 50 %. Excitación psicomotriz: todo cuadro clínico que se
3. Control de vena periférica con NaCl a 0,9 %. caracterice por un conjunto de síntomas y signos, que
4. Evaluar la glicemia, y ante la duda, administrar dex- se manifiestan principalmente con alteraciones verba-
trosa hipertónica (extraer sangre previamente). les y motoras, capaces de interferir en el comportamiento
5. Tiamina: 1 ámp. por vía i.m. como profilaxis de la habitual del paciente y que, generalmente, ocasionan di-
encefalopatía de Wernicke si hay confirmación al- ficultades en el manejo del paciente, e implican com-
coholismo o sospecha de este. portamientos sociales reprochables.
6. Controlar la agitación: Todo paciente que presente un cuadro de excita-
a) Confusión, agitación y alucinaciones: ción psicomotriz, se debe tratar de sedar para controlar
– Haloperidol: 1 ámp. por vía i.m. o e.v. la excitación y poder manejar adecuadamente al pacien-
a) Confusión, agitación sin alucinaciones: te, prevenir las complicaciones y remitirlo para que re-
– Diazepam: 10 mg, por vía i.m. o clorpromacina: ciba una atención especializada.
25 mg, por vía i.m.
– Si existe extrapiramidalismo, usar diazepam. Conducta médica que se debe seguir:
Si no hay control, repetir la dosis a los 30 min.
7. Evaluar la causa, y según sea esta, decidir la eva- 1. Conocer los antecedentes (personales y familiares)
cuación del paciente o no. del paciente, datos estos que se recogen mediante una
8. Si hay fiebre asociada o signos meníngeos o entrevista al paciente o al acompañante o ambos. Va-
focalización motora o depresión de conciencia, siem- lorar los síntomas que predominan, la presencia de
pre se debe evacuar al paciente. alguna situación de estrés producida por el ambiente
que le rodea, así como la presencia o no de signos de
focalización de algún trastorno orgánico asociado.
Urgencias psiquiátricas 2. Eliminar la excitación psicomotriz.
en la primera atención 3. Si no cede la crisis de excitación, remisión al equi-
po de salud mental del área de salud o al servicio
de urgencia psiquiátrica, o al PPU u hospital más
Urgencia psiquiátrica: todo cuadro clínico que pre-
cercano.
sente manifestaciones psiquiátricas que determinen la
necesidad de atención inmediata por un equipo de salud,
Tratamiento psicofarmacológico:
por implicar un riesgo notable para la integridad física del
paciente o de otras personas, así como comportamientos Excitación psicomotriz en una esquizofrenia:
sociales reprochables, con sufrimiento notable para el pa- a) Haloperidol (5 mg): 1 ámp. por vía e.v.
ciente y su familia, con serias complicaciones si se pos- b) Clorpromacina (5mg): 1 ámp. por vía i.m.
pone su asistencia. c) Combinación de ambos.
d) Añadir benadrilina (20 mg): 1 ámp. o prometazina
Urgencias psiquiátricas más frecuentes: (25 mg): 1 ámp. por vía i.m.
e) Se debe fijar el paciente a la cama, si es im-
1. Excitación psicomotriz. prescindible.
a) Excitación esquizofrénica. f) Si la excitación psicomotriz no cede a los 15 min,
b) Excitación histérica. repetir la dosis.
c) Excitación epiléptica. Excitación histérica:
d) Excitación maníaca. a) Clorpromacina (5 mg): 1 ámp. por vía i.m.
2. Reacción extrapiramidal (intoxicación neuroléptica). b) Puede combinarse con benadrilina (20 mg):
3. Intoxicación alcohólica. 1 ámp. i.m. o prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.
4. Excitación por un trastorno orgánico sistémico. c) Repetir la dosis si durante 15 a 30 min no cedió
5. Conducta suicida. la excitación psicomotriz.
122
Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas
Excitación epiléptica: a) Puede asociarse con benadrilina (20 mg): 1 ámp.
a) Administrar diazepam (10 mg): 1 ó 2 ámp. i.m. o prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.
b) Fenobarbital (100 mg): 1 ámp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 ó 2 ámp. i.m. Excitación por un trastorno orgánico sistémico: es
d) Pueden combinarse con benadrilina (20 mg): 1 ámp. un trastorno orgánico cerebral no epiléptico (que incluye
o prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m. retardo mental y demencia).
e) No usar nunca clorpromacina. Retardo mental: aquellos trastornos genéticos o ad-
f) Si no cede la crisis, repetir dosis durante 15 a 30 min. quiridos en que una lesión del SNC da lugar a un insufi-
Excitación maníaca: ciente desarrollo psíquico. La alteración del SNC tiene
a) Administrar haloperidol (5 mg): 1 ó 2 ámp. i.m. un carácter progresivo y estable y es irreversible.
b) Clorpromacina (25 mg): 1 ó 2 ámp. i.m. Demencia: pérdida o disminución de las funciones
psicológicas superiores, secundarias a una alteración del
c) Combinación de ambas, o asociadas con bena-
SNC, que puede ser progresiva o no y que produce alte-
drilina (20 mg): 1 ámp. más prometazina (25 mg):
raciones de la memoria, de la atención, del pensamiento,
1 ámp. i.m.
acompañadas de trastornos emocionales y de conducta
d) Si no cede la crisis, repetir la dosis en 15 a 30 min. que afectan la vida social del individuo.
Reacción extrapiramidal (intoxicación neuroléptica): Tratamiento psicofarmacológico:
efecto secundario asociado al uso de neurolépticos, que
provoca manifestaciones clínicas muy molestas para el a) Haloperidol (5 mg): 1 ámp. i.m. (nivel psicótico)
paciente. La variedad clínica más frecuente es el síndro- o diazepam (10 mg): 1 ámp. i.m. (nivel neuróti-
me faciolinguocervical, que se caracteriza por presentar co) o combinación de ambas.
una desviación hacia arriba de los ojos, protusión de la b) Pueden utilizarse asociado con benadrilina (20 mg):
lengua, dificultad para deglutir y torsión del cuello, en un 1 ámp. o prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.
paciente que refiere haber ingerido neurolépticos. Se indican los medicamentos en dependencia del fun-
cionamiento de la sintomatología.
Tratamiento psicofarmacológico:
Trastornos psiquiátricos secundarios a un tras-
a) Cafeína (250 mg): 1 ó 2 ámp. i.m. o benadrilina torno orgánico sistémico: trastornos mentales que se
(20 mg): 1 ámp. i.m. o la combinación de ambas. presentan antes, durante o después de un trastorno orgáni-
b) Diazepam (10 mg): 1 ámp. i.m. co sistémico. Para su adecuado manejo se debe tener en
c) Se puede repetir la dosis cada 10 ó 15 min hasta cuenta el estado físico del paciente, así como la intensidad
que se logre la remisión del cuadro clínico. o daño que provoca el trastorno mental asociado.
Intoxicación alcohólica: cuadro clínico asociado a Terapéutica (tratamiento específico del trastorno
la ingestión de alcohol etílico, que se puede presentar con orgánico sistémico):
perturbaciones de orden psíquico, somático o ambos.
a) Diazepam (10 mg): 1 ámp. i.m.
Tratamiento psicofarmacológico: b) Haloperidol (5 mg): 1 ámp. i.m. asociado con
benadrilina (20 mg): 1 ámp.
1. Desintoxicación de la crisis aguda con: c) Prometazina (25 mg): 1 ámp. i.m.
a) Lavado gástrico, si es necesario.
b) Hidratación forzada con esquema de Schneider. Conducta o intento suicida: toda acción contra la
c) Cuidados generales de enfermería. integridad personal que un individuo se ocasione a sí mis-
d) Vitaminoterapia. mo, con el fin de quitarse la vida, independientemente del
2. Manejo psicofarmacológico (opciones terapéuticas): método empleado, la gravedad de las circunstancias y la
a) Diazepam (10 mg): 1 ámp. i.m. seriedad de la intención.
b) Clorpromacina (25 mg): 1 ámp. i.m.
c) Haloperidol (5 mg): 1 ámp. i.m. Tratamiento psicofarmacológico:
d) Combinación entre ellos.
3. Debe tenerse en cuenta que la sedación poten- 1. Todo caso de intento suicida que llegue a un
cia la intoxicación: Servicio de Urgencia en Atención Primaria, debe
123
U RGENCIAS M ÉDICAS
recibir el manejo clínico o quirúrgico que requiera, Guía metodológica para la atención psiquiátrica
para eliminar todo riesgo para la vida del pacien- en los consultorios de urgencias y policlínicos
te, por ejemplo: lavado gástrico, hidratación, sutu-
ra y curación. Trastornos situacionales: son aquellas alteraciones
2. Si las lesiones autoprovocadas pueden ser tratadas emocionales, en la conducta, en el rendimiento del pa-
en el propio servicio o en el PPU (si no se compro- ciente y en otros aspectos que están relacionados con
mete la vida del paciente), aquí se concluye el tra- algún problema, situación, conflicto o estrés que haya ex-
tamiento clínico o quirúrgico y se interconsulta en perimentado un individuo que hasta entonces era normal.
las primeras 24 horas con el equipo de servicios
médicos o con el Servicio de Urgencia Psiquiátrica Formas clínicas:
del PPU u hospital más cercano.
3. Si las lesiones comprometen la vida del paciente, 1. Trastorno situacional depresivo breve: predomi-
este debe ser remitido al segundo nivel para una nan los síntomas depresivos, con una intensidad lige-
atención adecuada, después de brindarle los cuida- ra que llega a ser moderada, con una duración de no
más de 3 meses.
dos iniciales.
2. Trastorno situacional ansioso: en el cuadro clí-
4. Todo paciente con una conducta suicida, debe ser
nico predominan la ansiedad objetiva y la subjetiva.
reportado en la hoja de cargo y se le debe llenar la
3. Trastorno situacional mixto: en el cuadro clínico
tarjeta de enfermedad de declaración obligatoria
existen síntomas ansiosos y depresivos.
(EDO).
Tratamiento: el estudio de la situación que ha afecta-
Crisis de angustia: toda crisis en la que un paciente
do al individuo, lo ayuda a que la enfrente con un nuevo
presente una ansiedad marcada que le interfiere en su enfoque.
funcionamiento habitual o cotidiano. Esta puede estar
acompañada de síntomas subjetivos de angustia y objeti- 1. Tratamiento farmacológico de los síntomas:
vos, constatados al examinar al paciente.
Ansiolíticos:
Tratamiento psicofarmacológico: a) Diazepam: 5 mg diarios.
b) Clorodiazepóxido (10 mg): 30 mg diarios.
1. Diazepam (10 mg): 1 ó 2 ámp. por vía i.m. o asociar c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/día.
benadrilina (20 mg): 1 ámp. o prometazina (25 mg): Antidepresivos:
1 ámp. por vía i.m. a) Imipramina (25 mg): 75 g/día.
2. Repetir la dosis a los 15 ó 30 min, si no cede la crisis. b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg, durante 7 días.
3. Apoyo psicológico. Si el paciente no mejora después
de 1 hora, debe ser remitido al Servicio de Psiquia- Nota 1: en el paciente geriátrico debe emplearse la mi-
tría de Urgencia del PPU u hospital más cercano. tad de la dosis utilizada en el adulto normal.
Nota 2: el paciente debe ser orientado para su dis-
Embarazada con trastornos psiquiátricos asocia- pensarización y seguimiento. Si este no presenta una
dos: debe ser remitida al segundo nivel de atención para evolución favorable en 1 mes, debe ser remitido a la
un manejo adecuado en el Centro Provincial de Atención consulta de psiquiatría de su municipio o al servicio de psi-
Psiquiátrica a la embarazada. quiatría más cercano al consultorio.
Adulto mayor con trastornos psiquiátricos asocia- Trastornos neuróticos: son trastornos producidos
dos: cuando el cuadro clínico que se presenta se corres- por un aprendizaje anormal sobre cierta predisposición
ponde con alguno de los cuadros descritos anteriormente, constitucional que determina, de forma inconsciente, la
se debe aplicar el tratamiento indicado para cada caso. apreciación de las situaciones, las emociones y la con-
Debe tenerse en cuenta, además, la edad del paciente, su ducta del enfermo. Estos trastornos producen ciertas
estado nutricional, las enfermedades asociadas y los ante- alteraciones en la autoevaluación y en las relaciones con
cedentes, en caso de aplicar las dosis. los demás individuos.
124
Capítulo 4 Urgencias neuropsiquiátricas
Trastorno neurótico ansioso: en este tipo de tras- Retraso mental: son aquellos trastornos genéticos
torno el núcleo central lo constituye la ansiedad, la cual o adquiridos en que una lesión del sistema nervioso cen-
no se relaciona con ninguna causa. tral (SNC) da lugar a un insuficiente desarrollo psíqui-
co. La alteración del SNC tiene un carácter progresivo
Tratamiento psicofarmacológico: o estable y es irreversible.
Retraso mental ligero: los pacientes alcanzan entre
Ansiolíticos: el 5 y el 6to. grado de escolaridad con dificultades, con
to.
a) Diazepam (5 mg): 15 mg/día. trastornos en la atención, en la memoria, y son general-
b) Clorodiazepóxido (10 mg): 30 mg/día.
mente impulsivos e intranquilos. Ante las frustraciones,
c) Trifluoperazina (1 mg): 3 mg/día.
estos pacientes responden con rebeldía o impulsivamente.
Deben ser orientados para su dispensarización y segui-
Si el paciente no presenta una evolución satisfactoria
en 1 mes, debe ser remitido a la consulta de psiquiatría de miento. Pueden ser útiles para trabajar en tareas simples
su municipio o al servicio de psiquiatría más cercano a su y, con una orientación adecuada, pueden hasta llegar a
consultorio. construir familias. Suelen descompensarse cuando los
requerimientos aumentan.
Trastornos afectivos:
Tratamiento psicofarmacológico:
Distimia: cuadro clínico depresivo, de nivel neuróti-
co, de intensidad leve o moderada, de larga evolución a) Carbamazepina (200 mg): 2 tab/día.
(más de 2 años), que se presenta en forma mantenida o b) Diazepam (5 mg): 3 tab/día.
con periodos breves de atenuación. c) Clorodiazepóxido (10 mg): 3 tab/día.
d) Tioridazina (25 mg): 3 tab/día.
Tratamiento psicofarmacológico:
Seguimiento de la conducta suicida, según lo
Antidepresivos: estipulado en el Programa Nacional de Atención
a) Imipramina (25 mg): 375 mg/día.
b) Amitriptilina (25 mg): 75 mg/día.
1. Dispensarizar a toda la población psiquiátrica del área
de atención y reflejarlo en cada ficha familiar.
Trastornos mentales orgánicos:
2. Dispensarización de todos los factores de riesgo.
Demencia: periodo o disminución de las funciones 3. Ancianos con apoyo familiar o social insuficiente.
psicológicas superiores secundarias o alteración del SNC. 4. Personas que no estudian ni trabajan.
Puede ser progresiva o no y produce alteraciones de la 5. Embarazadas solteras, embarazo precoz.
memoria, de la atención, del pensamiento, y puede estar 6. Familias disfuncionales o con algún grado de altera-
acompañada de trastornos emocionales y de conducta, ción de la dinámica familiar.
que afecten la vida social del individuo. 7. Drogadicción.
8. Prostitución.
Tratamiento farmacológico: utilizar dosis mínimas de 9. Antecedentes patológicos familiares de intento sui-
medicamentos (1/2 dosis en el adulto): cida o suicidio consumado, antecedentes patológi-
cos personales de intento suicida.
a) Tioridazina (25 mg): ½ tableta, 3 veces al día. 10. Bajo nivel económico percápita.
b) Neurolépticos: haloperidol (5 mg): ½ tableta, 11. Hacinamiento.
3 veces al día. 12. Otros.
125
U RGENCIAS M ÉDICAS
Capítulo 5
Misceláneas U– Si existe taquicardia > 120 y taquicardia >100 sin fiebre.
R– Si concomita con hiperglicemia o hipoglicemia.
G– Si existe bradicardia y no toma betabloqueadores.
Fiebre E– Si existe leucopenia o leucocitosis severa.
N– Si existen signos meníngeos.
La fiebre constituye uno de los motivos más frecuentes C– Si existe rash y no es una virosis banal.
de consulta en los servicios de urgencias. Comúnmente I – Si existen petequias o equimosis.
de causa infecciosa, la fiebre forma parte del cuadro A– Si existe soplo cardíaco.
clínico de un sinnúmero de entidades; así como también
puede estar ausente en el curso de infecciones graves, V – Si existe polipnea o aleteo nasal.
sobre todo en edades extremas en pacientes inmunode- I – Si existe drama abdominal.
primidos. T – Si existen alteraciones de la conducta o degradación
Para minimizar errores en la valoración de la fiebre de la conciencia.
es preciso, como primer objetivo, reconocer los signos de
A – Si existe deshidratación.
alarmas que indican un peligro potencial para la vida del
L – Si existen vómitos o diarreas.
paciente; en cuyo caso se impone su evacuación al
hospital de referencia, previa estabilización, si así lo
requiere el caso (convulsiones, hipotensión, sangramiento, O – Si existe sangramiento.
shock, insuficiencia respiratoria, etcétera).
En este sentido, por la emergencia, algunos pacientes D – Si el paciente ha sido recién operado (posoperatorio)
precisan ser evacuados con apoyo vital avanzado; otros E – Si existe anemia o hemólisis.
serán evacuados en ambulancias básicas de la coordi-
nación municipal. P – Si existe íctero y toma del estado general.
Para los casos que no tienen signos de alarma, la E – Si tiene genio epidémico de leptospirosis o fiebre
instauración de tratamiento o no, la decisión de evacuar tifoidea.
de manera no emergente hacia el hospital o el ingreso
L – Si hay enfermedad crónica importante.
domiciliario se define por:
I – Si el paciente pertenece a las edades extremas
1. Presencia o no de focalización de la infección. (menor de 1 año y mayor de 60 años).
2. Tiempo de duración de la fiebre. G – Si hay embarazo o puerperio.
3. Estado de salud o enfermedad previa. R – Si existe oliguria.
4. Tolerancia del paciente a la fiebre. O – Si existen convulsiones.
5. Resultados de los complementarios (hemograma
completo, rayos X de tórax) en algunos casos. P – Si existe contractura o rigidez de la nuca o del cuerpo.
O– Si es inmunodeprimido.
La fiebre como un gran problema de urgencia T– Si existe hematuria.
o de peligro potencial E– Si existe edema o hipertensión.
N– Si existen antecedentes de instrumentación
C – Si existe inestabilidad hemodinámica (hipotensión o ginecológica.
shock) o mala perfusión periférica. C – Si existe aparente sepsis urinaria y hay íctero.
O – Si existe repercusión clínica (toxemia). I – Si existen vómitos de retención o constipación.
M – Si existe insuficiencia cardíaca o asma. A – Si existe aspiración previa de sustancias tóxicas.
O – Si alterna con hipotermia. L – Si existen manifestaciones cutáneas.
126
Capítulo 5 Misceláneas
Dolor abdominal y abdomen agudo En el niño, los signos no son muy evidentes y, en oca-
siones, se palpa matidez declive en los flancos.
Los adultos suelen tener el abdomen tenso ante la
El abdomen agudo es un proceso abdominal grave descompresión (no realizar descompresión en el niño).
de múltiples causas, que necesita un tratamiento urgente, a Cuando se realiza el tacto vaginal, suele ser doloroso
veces de carácter médico, pero casi siempre quirúrgico. en fondo de saco y en la mujer con embarazo ectópico
En este último caso, se habla de abdomen agudo quirúrgico, roto se siente un abombamiento.
en que el signo de la reacción peritoneal es cardinal. La reacción peritoneal con síndrome séptico o shock
séptico es grave. Debe ponerse volumen con cloruro de
Causas de abdomen agudo: sodio a 0,9 % y evacuar (véase el acápite sobre shock).
En la hemorragia, la punción abdominal con sangre
1. Sangre en el peritoneo por trauma, embarazo libre no coagulada y en el embarazo ectópico roto, es
ectópico roto, aneurisma roto, ruptura de bazo o hí- positiva la punción del fondo de saco en el diagnóstico
gado o vasos mesentéricos. En este grupo predomi- positivo.
na la hipovolemia y el shock hipovolémico con la
enfermedad de base.
Procederes que no deben realizarse en el prehos-
2. Peritonitis por inflamación, perforación y peritonitis
pitalario:
primaria. Aquí la reacción peritoneal es manifiesta.
3. Síndrome oclusivo: generalmente hay historia de in-
1. Utilizar criterios clínicos.
tervenciones quirúrgicas previas o tumores oclusivos.
2. Estabilizar al paciente.
4. Otras causas: torsión del pedículo o epiplón, infarto
3. Enviar al paciente bajo sostén vital para que sea va-
esplénico, trombosis mesentérica, vólvulos intestina-
lorado por el cirujano en caso de que lo requiera.
les, pancreatitis aguda.
Causas más frecuentes de abdomen agudo en el re- Mujeres con más riesgos para tener
cién nacido: un embarazo ectópico
1. Hemorragia suprarrenal. 1. Antecedentes de procesos pélvicos inflamatorios.
2. Hematoma subcapsular hepático. 2. Oclusión tubárica.
3. Cirugía tubárica previa.
En la anamnesis debe aparecer:
4. Embarazo ectópico previo.
5. Anticonceptivos con gestágenos a dosis bajas.
1. El cronograma de aparición de los síntomas.
6. Portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU).
2. Antecedentes de trauma abdominal o de amenorrea
7. Pacientes que han sido sometidas a tratamientos
en la mujer o de aneurisma abdominal o litiasis, entre
hormonales.
otros.
8. Técnica de fecundación asistida.
3. Historia del dolor.
4. Síntomas por la hipovolemia: sed, ansiedad, difi-
cultad para sostenerse, hipotensión, taquicardia, Si existe sospecha de embarazo ectópico:
cianosis, palidez, frialdad. Si es hipovolemia, se debe
actuar rápidamente. 1. Evaluación.
5. Puede haber vómitos y fiebre, según la causa. 2. Reposo.
6. En la mujer con edad fértil, se debe pensar siempre 3. Si hay shock o hipovolemia manifiesta, se debe lla-
en un embarazo ectópico: el error no es equivocarse mar al Centro Coordinador de Emergencia y tratar
cuando no lo es, sino cuando lo es y no se piensa el caso como shock (véase el acápite sobre shock).
en ello. 4. Si no hay shock o hipovolemia manifiesta:
a) Llamar a la coordinación de urgencia para la eva-
Examen físico: cuación a cirugía del hospital de referencia.
b) Canalizar vena periférica con NaCl a 0,9 %.
La hipotensión arterial, cianosis, taquicardia, frialdad c) Hacer remisión.
y el shock hipovolémico son las situaciones más emer- 5. Vigilar en todo momento la aparición de hipotensión
gentes hasta detener el sangramiento en el quirófano. u otra manifestación de hipovolemia.
127
U RGENCIAS M ÉDICAS
Características clínicas fundamentales del síndrome Conducta que se debe seguir en el periodo
peritoneal: prehospitalario:
1. Dolor brusco, en puñalada, progresivo, quemante. 1. Suministrar oxígeno si hay shock o síndrome séptico
2. Vómitos reflejos, alimentarios. o taquipnea.
3. Fiebre de 37 ºC a 38 ºC (temperatura rectal media + 2. Canalizar 1 ó 2 venas periféricas con NaCl a 0,9 %
1 ºC por encima). para mantener la vena o reponer los líquidos, según
4. Pulso acelerado (taquisfigmia). los signos de hipotensión e hipovolemia.
5. Postura: en el niño se observa con frecuencia una 3. Poner levine para evacuar el estómago y dejar abierto
marcha lenta, niño tranquilo, posición de decúbito con a frasco.
flexión de miembro inferior. 4. Coordinar la evacuación del paciente al servicio de
6. Palidez cutánea. cirugía del hospital de referencia. Trasladar con apoyo
7. Si hay hipotensión o shock, debe llevarse a cabo una vital avanzado si hay shock o insuficiencia respira-
conducta enérgica (véase el acápite sobre shock), toria; de no existir, se debe evacuar al paciente en
diferenciar la forma séptica de la hipovolemia. ambulancia de apoyo vital básico o intermedio.
A veces el síndrome peritoneal cursa con diarrea
escasa, líquida, flemosa e irritativa (en el caso de la
Síndrome oclusivo:
apendicitis pelviana).
1. Dolor como cólico, de intensidad variable (en el niño,
Signos físicos del abdomen agudo:
la crisis es intermitente).
2. Vómitos inicialmente líquidos, que posteriormente son
1. Dolor cuando hay movilización abdominal (palpación,
percusión, descompresión). Vientre tranquilo, el pa- biliosos y tardíamente fecaloideos.
ciente casi no se moviliza con la respiración. 3. No hay expulsión de heces ni gases.
2. Contractura abdominal, reacción peritoneal, defensa 4. Signos de deshidratación (en el niño aparecen signos
abdominal. de acidosis metabólica).
3. Abdomen en tabla en estadios avanzados. 5. Distensión abdominal.
4. Tacto rectal: fondo de saco doloroso ante la palpa- 6. Dolor ante la palpación del abdomen.
ción. 7. Timpanismo más o menos marcado.
8. Al auscultar, se sienten ruidos hidroaéreos aumenta-
Afecciones más frecuentes: dos (timbre metabólico).
9. Al realizar un tacto rectal, se percibe una ampolla
1. Apendicitis aguda. recta vacía.
2. Úlcera perforada.
3. Colecistitis aguda. Conducta que se debe seguir: similar a la que se si-
4. Otros: precisar anamnesis. gue con el síndrome peritoneal.
128
Capítulo 5 Misceláneas
– Esparmoforte
Esparmoforte o similar,
o similar,por
porvíavía
e.v.:
e.v.:
1 ámp.
1 ámp.diluido
diluido
y lento.
y lento.
–SiSi
hay
hay
mejoría:
mejoría:
tratamiento
tratamientoy orientar
y orientar estudio
estudio
dede
colecistopatía
colecistopatía
a través
a través
dede
susu
médico
médico dede
fami
familia.
lia.
–Alguna
Algunamejoría:
mejoría:venoclisis
venoclisiscon
conesparmoforte.
esparmoforte.
Doloralto
Dolor altocon
conintolerancia
intoleranciaa alas
grasas.
grasas. –NoNo hay
haymejoría:
mejoría:
evacuación
evacuación deldelpaciente
pacientey valoración
y valoraciónpor
por
el el
cirujano.
cirujano.
129
U RGENCIAS M ÉDICAS
Enfermedad diarreica aguda permisible, continuar con líquidos orales bien fríos y
e infección gastrointestinal en poca cantidad, de manera frecuente, hasta la
tolerancia del paciente.
– Evaluar criterios de antibióticos:
La enfermedad diarreica aguda (EDA) es un proceso
· Pueden usarse sulfas no absorbibles o también
que puede tener diversas causas, pero casi siempre es in-
sulfaprim, ciprofloxacina, amoxicilina o ampicilina,
fecciosa, y su síntoma más importante es las diarreas. Es-
todos por vía oral. Utilizar bactericidas cuando hay
tas pueden estar acompañadas o no de trastornos
clínica de una toxiinfección.
hidroelectrolíticos y desequilibrio acidobásico, que condu-
· Si el síndrome emético es importante, la primera
cen a la gravedad del proceso. Las consecuencias no lle-
dosis de antibióticos puede ser administrada por
gan a ser agudas, si no exceden los 14 días de duración.
vía endovenosa. En el adulto, puede combinarse el
antibiótico con inhibidores de la motilidad como la
Consideraciones de aproximación diagnóstica:
loperamida, o con anticolinérgicos, y así obtener
1. Ante una diarrea acuosa, se debe pensar en vibrio una solución más rápida. También puede usarse
cólera, vibrio no colérico y en shigella. loperamida sola, si no hay criterios de usar anti-
2. En la diarrea aguda baja con sangre, debe pensarse bióticos, tratando de evitar siempre una sobredosis
en amebiasis o en shigelosis; si hay flema sin sangre para no tener efectos adversos.
y la diarrea es alta, se debe pensar en giardia, y en · En el lactante (véase el capítulo 8 acerca de los
ameba, si es baja. lactantes).
· El cloramfenicol solo debe usarse si se sospecha
En la urgencia médica se debe tratar el proceso agudo salmonelosis.
y orientar el estudio a través del médico de familia, así · En caso de cólera, tratar enérgicamente el shock
como también se deben cumplir los controles epidemio- con ringer lactato con pequeñas agujas periféricas a
lógicos correspondientes a cada momento. través de 2; 3 y hasta 4 sitios o más para permitir la
compensación hidroelectrolítica y hemodinámica. No
Conducta médica que se debe seguir: se debe realizar abordaje centrovenoso. No hacer
gasometrías ni ionograma. Se debe colocar al pa-
– Es importante tratar la deshidratación usando solu- ciente en una camilla o hamaca, perforada en el área
ciones salinas fisiológicas (véase el acápite sobre del ano, con un recipiente debajo, para recoger las
deshidratación). Por principio, debe pasarse cuanto heces fecales líquidas. Tomar y cumplir las medidas
antes a la vía oral con sales de rehidratación; y en su epidemiológicas. Utilizar tetraciclina o doxiciclina por
defecto, se pueden preparar o usar refrescos o agua vía oral; pero si es necesario, por la existencia de
gaseada, no sin antes dejar que se les escape el gas. vómitos, las primeras dosis serán por vía endovenosa.
La vía oral es segura y no habrá exceso de líquidos. Muchos pacientes admiten esta terapéutica inicial, y
– Si hubo vómitos, se deben usar antieméticos por vía los pacientes con shock mejoran inmediatamente,
intramuscular, líquidos endovenosos hasta que sea pues el antibiótico frena el cuadro clínico.
130
Capítulo 5 Misceláneas
Médico de la familia
131
U RGENCIAS M ÉDICAS
Complementarios:
hemograma con diferencial.
Paciente con diarrea con sangre. Debe ser tratado como shigelosis:
– Sulfaprim: 2 tab. cada 12 h, durante 15 días si hay respuesta.
– Si no la hay, al segundo día se debe cambiar para ácido nalidíxico (500 mg): 1 tab. cada 6 h durante 5 días.
– Si no hay éxito, utilizar metronidazol (250 mg): 2 tab. cada 8 h durante 7 días.
132
Capítulo 5 Misceláneas
Problemas de deshidratación
Gravedad
¿Hipotensión, confusión o inconciencia?
Deshidratación severa:
Deshidratación ligera: Deshidratación moderada: pérdida de agua 6-9 %.
pérdida de agua 2 %. pérdida de agua 6 %.
Nota: en la deshidratación moderada y severa, se debe iniciar la terapéutica para tratar que el paciente mejore; si no, evacuarlo. En el caso de
la deshidratación severa, se debe evacuar al paciente como emergencia. En la deshidratación moderada, se puede evaluar el caso si este se deja
en el PPU, pero si está en otro servicio de urgencia, se traslada al hospital.
133
U RGENCIAS M ÉDICAS
Conducta médica prehospitalaria: 2. Diagnosticar y tratar una diabetes moderadamente
descompensada (glicemia mayor de 13,8 mmol/L -
1. Administrar oxígeno si hubiese inestabilidad hemo- 250 mg/dL, sin cetosis). Si el paciente no mejora a
dinámica. las 6 horas de iniciado el tratamiento, debe ser
2. Control de 1 ó 2 venas periféricas, según la hemo- remitido al hospital.
dinamia. 3. Diagnosticar, iniciar el tratamiento y remitir al hos-
3. Si hay inestabilidad hemodinámica, administrar pital a todo paciente con cetosis diabética.
ringer lactato o NaCl a 0,9 % a chorro hasta esta-
4. Diagnosticar o sospechar, iniciar el tratamien-
bilizar.
4. Sonda vesical y control estricto de diuresis. to y remitir al hospital a todo paciente con coma
5. Monitorizar constantemente TA, FC, FR, ECG. hiperosmolar.
6. Utilizar ranitidina (ámp. 50 mg): 50 mg, por vía e.v., 5. Diagnosticar y remitir al hospital a todo paciente
cimetidina (ámp. 300 mg): 300 mg, por vía e.v. o con isquemia aguda de los miembros inferiores o
atropina (ámp. 0,5 mg): 0,5 a 1 mg, por vía i.m. con un pie diabético complicado de forma aguda
7. Evacuar con AVA o en una ambulancia básica, (isquemia, sepsis o gangrena).
según la situación hemodinámica. 6. Diagnosticar y remitir al hospital cualquier pacien-
te con pérdida aguda de la visión o síndrome dolo-
roso ocular, con sospecha de desprendimiento de
Medidas generales en la primera atención
la retina, trombosis venosa, hemorragia del cuerpo
al paciente diabético descompensado vítreo o glaucoma agudo.
7. El paciente diabético con sospecha de acidosis lác-
1. Diagnosticar y tratar la hipoglicemia. tica, debe ser remitido.
134
Capítulo 5 Misceláneas
1. Garantizar ABC.
2. Buscar la causa:
a) Dosis excesiva de insulina.
b) Ejercicios físicos exagerados.
c) Ingestión de bebidas alcohólicas.
d) Omisión de comidas.
Opciones terapéuticas:
- Glucagón: 1 mg, por vía i.m. Se puede repetir a los 5 min. Si
Administrar 20-50 g de azúcar por vía oral o no se tiene glucagón, usar dextrosa por vía e.v.
20 mL de glucosa hipertónica. - Administrar 30-50 mL de glucosa al 20 %, por vía e.v.
- Repetir hasta que el paciente se recupere.
- Si no se tiene glucagón y no se puede canalizar vena periférica,
poner enema de glucosa a retener o glucosa por sonda
Sí ¿Existe mejoría? nasogástrica.
Ingreso domiciliario. No
135
U RGENCIAS M ÉDICAS
Cuidados generales:
– Decúbito supino. Administrar oxígeno.
– Monitoreo constante de las funciones vitales.
– Si hay trastornos de conciencia, sonda levine.
– Diuresis horaria.
– Evaluar cumplimiento de la terapéutica.
Sí
Esquema de insulina:
En la urgencia médica: insulina simple s.c. cada 4 h.
Benedict rojo ladrillo: 20 U s.c. en pacientes hidratados y sin cetosis.
Benedict naranja: 12 U s.c.
Benedict amarillo: 8 U s.c.
136
Capítulo 5 Misceláneas
Coma hiperosmolar
¿Hay mejoría?
Sí No
Remisión al hospital
137
U RGENCIAS M ÉDICAS
Coma hiperosmolar
Factores predisponentes:
1. Algunos pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo II o que no son
insulinodependientes a veces debutan así.
2. Pacientes mayores de 40 años y sobre todo ancianos.
3. Antecedentes patológicos personales de diabetes mellitus tipo II.
4. Personas que viven solas o con situaciones que limitan la ingestión de líquidos
(ancianos, inmovilizados, retrasados mentales y operados).
Factores desencadenantes:
1. Estrés físico o psíquico.
2. Medicamentos tales como diuréticos, esteroides, venoclisis de soluciones
glucosadas y difenihildantoína.
3. Otros procederes: alimentación parenteral, diálisis e intervenciones quirúrgicas.
4. Complicaciones de pancreatitis aguda, infecciones, quemaduras, politrauma,
IMA, vómitos y diarreas.
138
Capítulo 5 Misceláneas
Emergencias obstétricas
Vagina
139
U RGENCIAS M ÉDICAS
Prolapso del cordón umbilical Se le debe advertir a la paciente de esto. Es preciso
evitar que el pulso sea mayor de 110 lat/min.
1. Buscar con mucho cuidado la presencia de latido.
2. Se tomará una compresa bien húmeda con suero fi- Complicaciones de la gestación
siológico (caliente, de ser posible) y se colocará en
la vagina para evitar que el cordón umbilical salga
de ella y que la cabeza o el polo fetal lo comprima, y
se crearán las condiciones para su remisión. Eclampsia
3. Si es posible, se debe administrar oxígeno por tene-
dor (3 L/min) y solución salina fisiológica a goteo
endovenoso lento, y colocar a la paciente en posi- Cuadro clínico: hipertensión arterial, edemas, coma,
ción de Trendelenburg. crisis convulsiva del tercer trimestre del embarazo. Siem-
pre se debe tener en cuenta que las embarazadas con
hipertensión y edema pueden desarrollar eclampsia, por lo
Atonía uterina en partos extrahospitalarios que hay que tomar medidas preventivas de evacuación.
140
Capítulo 5 Misceláneas
c) Labetalol (ámp. de 50 mg): ½ ámp. en bolo en Gestorragias de la segunda mitad del embarazo:
1 min y se repite cada 5 a 10 min hasta una dosis
máxima de 300 mg. – Placenta previa.
8. Monitorizar los signos vitales y realizar diuresis por – Desprendimiento prematuro de la placenta
sonda vesical. normoinserta (hematoma retroplacentareo).
9. Traslado urgente de la paciente al hospital gineco- – Ruptura uterina.
obstétrico, para terminar el embarazo por la vía más
adecuada. Hacerlo bajo sostén vital con un médico Típicamente, todos estos casos producen shock
y un (a) enfermero (a). hipovolémico y su tratamiento en el estadio prehos-
pitalario es el que se describe en el capítulo sobre
shock.
Sangramiento obstétrico
Amenaza de aborto
El sangrado por causas obstétricas (gestorragias) pue-
de presentarse en cualquier momento del embarazo y obe- – Dolor en hemiabdomen inferior.
decer a diferentes causas. – Embarazo menor de 20 semanas.
– Expulsión de manchas de sangre, a veces os-
Gestorragias de la primera mitad del embarazo: curas.
– Cuello uterino cerrado.
– Embarazo ectópico (vease: abdomen agudo). – Con frecuencia, se observan infecciones cervico-
– Mola hidatiforme. vaginales, que se diagnostican al examinar con
– Amenaza de aborto. espéculo y comprobar la secreción y los signos
– Aborto en curso. de inflamación del cuello uterino.
Oxígeno.
Canalizar vena periférica con NaCl a 0,9 %.
Si hay hipotensión o shock (véase el acápite acerca de shock).
Ingreso domiciliario con visita diaria del médico
y del enfermero para valorar.
Si no mejora
141
U RGENCIAS M ÉDICAS
Aborto en curso 8. Insuficiencia cardíaca por miocardiopatías o por
hipertensión arterial.
Diagnóstico clínico:
En la gestante de menos de 28 semanas se realiza
1. Sangrado escaso o moderado. reanimación cardiopulmonar y cerebral (RCPC) con igual
2. Con el espéculo se observa: protocolo que el diseñado para el adulto. A partir de las
a) Cuello abierto o permeable. 28 semanas de gestación hay que tener en cuenta la via-
b) Expulsión de partes ovulares o placentarias. bilidad del feto.
c) Abombamiento de membranas ovulares por el En la embarazada, como mecanismo compensatorio
cuello uterino. de la hipovolemia, el organismo sustrae sangre del circui-
to uterino, lo que motiva sufrimiento fetal. Por ello, las
Conducta que se debe seguir:
bradicardias fetales nos ayudan a una valoración más
1. Canalizar vena y administrar solución de ringer exacta de la hipovolemia para la reposición de volumen,
lactato. que se hará primero con soluciones electrolíticas (NaCl
2. Tomar sangre para hemograma, grupo sanguíneo, 0,9 % o ringer lactato), después con coloides sintéticos y
factor Rh y coagulograma. por último con hemoderivados. En las embarazadas con
3. Remisión urgente de la paciente al hospital. pérdida masiva de sangre o con trastornos de la coagula-
ción, no se deben usar dextranes.
¡Eficiencia y rapidez para salvar la vida de la madre!
Durante la RCPC en la embarazada, se debe despla-
zar el útero para la izquierda con la mano o colocando
Sostén vital básico avanzado a la embarazada una cuña por debajo del flanco o la cadera derecha, para
evitar que el útero comprima la circulación venosa de
Las causas más frecuentes de un paro cardiorres- retorno (a nivel de la cava inferior).
piratorio en la embarazada son: El sostén ventilatorio, la compresión cardíaca exter-
na, la desfibrilación, el manejo de otras arritmias y la ad-
1. Embolismo de líquido amniótico. ministración de fármacos, se realizará de forma similar a
2. Tromboembolismo pulmonar. la descrita en los protocolos específicos.
3. Hemorragias. La maniobra de Heimlich para la desobstrucción de
4. Trauma. la vía aérea de la gestante, se practicará por detrás de
5. Arritmias. la paciente en posición de pie. Si hay inconciencia, se
6. Infarto agudo del miocardio. realizarán compresiones torácicas igual que en la RCPC
7. Miocardiopatías. en adultos.
Siempre que sea posible, una madre que se encuentre lactando no debe tomar medicamentos.
Prácticamente todos los medicamentos se excretan por la leche materna en pequeñas cantidades.
Si necesita tratamiento
Generalmente los medicamentos seguros en la Se deben utilizar medicamentos de Evitar dar tomas de leche en las horas
infancia lo son también para uso materno en la acción corta. Los neonatos suelen del pico de concentración de los
lactancia. Si es posible, se debe elegir, entre tener dificultades para eliminar los fármacos. Generalmente, este pico es
varios, uno que sea seguro en la infancia. fármacos de acción prolongada, y de 1 a 3 horas después administrar, por
entonces estos pueden acumularse. vía oral, los fármacos de acción corta.
142
Capítulo 5 Misceláneas
Fármacos Efectos
Propanolol Disminuye el flujo sanguíneo uterino. Produce retraso del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglicemia
del recién nacido.
Noscapina No teratogénico. Puede provocar letargia, bradicardia y congestión nasal en el recién nacido.
Tiacidas Utilizado al final del embarazo, puede producir trombocitopenia, hiperglicemia e hiperbilirrubinemia del
recién nacido.
Antihistamínicos No teratogénico.
Aminofilina En el recién nacido produce irritabilidad, vómitos y taquicardia que comienza a las 6 horas.
Clorodiazepóxido y
meprobamato Se les asocia un incremento de malformaciones cardiovasculares.
Diazepam Probablemente asociado al labio leporino con hendidura palatina o sin esta. Administrado antes del parto
produce hipotonía, apnea e hipotermia en el recién nacido.
Alcohol Defectos craneofaciales, articulares y cardiovasculares. En el recién nacido produce hipotonía, irritabilidad
y retraso psicomotor.
Barbitúricos Facies dimórfica: raíz nasal plana, hipertiroidismo, ptosis parpebral y retraso del crecimiento intrauterino.
Aminoglucócidos Se le asocia con ototoxicidad, daño renal y, probablemente, lesión del nervio óptico.
Tetraciclinas Coloración amarillenta de los dientes del recién nacido con hipoplasia y tendencia a caries. Se ha descrito que
si se administran en el primer trimestre del embarazo, pueden provocar malformaciones de las manos.
143
U RGENCIAS M ÉDICAS
– Hombres: las trichomonas se observan en el Medicamentos:
examen microscópico en fresco y en el cultivo
de la secreción uretral después del examen de a) Vulvovaginitis tricomoniásica:
próstata. – Metronidazol: 500 mg cada 8 horas por 10 días,
para la pareja.
Vulvovaginitis bacteriana
– Irritación vaginal o vulvar o ambas. Contraindicaciones: primer trimestre del embarazo o
– Mal olor vaginal que se exacerba después del alergia medicamentosa.
coito.
– Leucorrea fluida blanco-grisácea. Precauciones: evitar el metronidazol o reducir la do-
– En las pruebas de laboratorio se observan leva- sis en caso de insuficiencia hepática.
duras y seudohifas en el examen microscópico
con KOH. b) Vulvovaginitis candidiásica (escoger un trata-
miento):
Vulvovaginitis candidiásica – Clotrimazol (crema al 1 %): cada 8 horas con
aplicador intravaginal durante 14 días.
– Prurito intenso, inflamación y eritema vulvar.
– Nistatina (crema): de igual forma.
– Secreción vaginal espesa blanquecina, tipo re-
– Ketoconazol: 2 tab. de 200 mg/al día, durante
quesón. Placas blancas y gruesas en al mucosa 10 días.
vaginal. – Fluconazol: 150 mg, en dosis única.
– Dispareunia ocasional.
– Puede tener prurito en las áreas crural y perineal.
Infección del tracto urinario
Tratamiento:
Los pacientes pueden ser atendidos de manera ambu- La infección del tracto urinario (ITU) es una de las
latoria. En caso de que el paciente tenga dudas, puede más frecuentes causas de consulta médica, solamente
preguntar al especialista sobre el diagnóstico y el tra- precedida por las infecciones respiratorias. Se asocia
tamiento. La persistencia de los síntomas obliga a la mucho a infecciones vaginales.
búsqueda de elementos de alto riesgo (prostitutas, ho- El manejo de las ITU es importante no solo por su
mosexuales, etc.). Se hará un control especial en mu- alta incidencia, sino también porque constituyen una cau-
jeres embarazadas o que estén lactando. sa de inclusión en los programas dialécticos por insufi-
ciencia renal crónica; además, en la mujer embarazada
Se recomienda al paciente que mantenga abstinen- es conocido el riesgo de parto prematuro, de parto pre-
cia sexual hasta que su pareja reciba tratamiento y desa- término y el bajo peso del feto al nacer, entre otros.
parezcan los síntomas.
Las ITU pueden afectar a cualquier individuo, pero
Recomendaciones a pacientes con vulvovaginitis: sobre todo a:
– No consumir alcohol durante el tratamiento con – Mujeres a partir de los 10 años de edad.
metronidazol. – Hombre en edades extremas (véase el acápite
– Información sobre la transmisión de la infección sobre las ITU en el lactante).
tricomoniásica. – Pacientes con anomalías funcionales y estructu-
– Mantener limpia la zona genital. rales del tracto urinario.
– Usar ropa interior de algodón y evitar la ropa – Receptores de transplantes.
sintética.
– No dejarse puesta la ropa húmeda. Las ITU representan la segunda causa de infección
– Después de orinar o defecar, limpiarse frotando nosocomial.
o lavando la zona de adelante hacia atrás (de la Ocurre infección urinaria cuando los virus, los hon-
vagina hacia el ano). gos y, básicamente las bacterias, casi siempre proceden-
– Si la paciente es obesa, debe bajar de peso. tes del tubo digestivo, se multiplican a cualquier nivel del
144
Capítulo 5 Misceláneas
tracto urinario, y hacen su entrada a través de la uretra.
Clasificación: – Piuria significativa: presencia de más de 10
leucocitos/mL de orina en recuento de cámara,
Según su localización: cuenta glóbulos ó 6 leucocitos por campo me-
diante objeto de alto aumento.
a) Alta: si interesan el riñón y la pelvis renal. – La presencia de cilindros en el sedimento urina-
b) Baja: si interesan la uretra, la vejiga y el epidídimo. rio sugiere afectación del tracto superior.
c) Complicada: cuando existen condiciones que fa- – La presencia de una bacteria por campo se
vorecen la persistencia y recurrencia de la in-
correlaciona con un recuento en el urocultivo de
fección como:
10 5 colonias/mL en el 90 % de los casos.
– Alteraciones funcionales y estructurales del
tracto urinario. – Un hemograma con marcada leucocitosis y des-
– Embarazo. viación a la izquierda, hace sospechar una in-
– Diabetes mellitus. fección parenquimatosa.
– Inmunosupresión. – Los exámenes radiológicos no se precisan en la
– Manipulaciones recientes con sondas. atención de urgencia prehospitalaria.
d) Recurrente: la recurrencia puede deberse a una
reinfección o a la recidiva; pero, en sentido más Conducta y tratamiento prehospitalario:
amplio, se considera una ITU recurrente cuando
existen más de 2 episodios en 6 meses ó 3 episo- Aunque la mayoría de las ITU pueden ser tratadas
dios o más en 1 año. en el ámbito prehospitalario, debe tenerse en cuenta que
la pielonefritis aguda, en su amplio espectro clínico, pue-
Según la causa: de manifestarse con shock séptico, generalmente aso-
ciado a uropatías obstructivas especialmente en pacien-
El 95 % de las ITU son de origen bacteriano:
tes diabéticos, en inmunodeprimidos y en consumidores
crónicos de analgésicos. En estos casos, las medidas ini-
a) No complicadas: Escherichia coli es la más fre-
cuente, seguida de Salmoneilla saprophyticus, ciales estarán encaminadas al sostén vital (véase el
proteus mirabilis y Klebsiella. acápite sobre shock) y se impone la estabilización del
b) Nosocomiales: se identifican Proteus mirabilis, paciente, y su evacuación, con apoyo vital avanzado, al
Klebsiella, enterobacterias y pseudomonas, entre hospital de referencia.
otros.
c) Neisseria gonorrehae y virus del herpes simple, Los pacientes con ITU requieren ir al hospital de re-
pueden ser responsables de una uretritis. ferencia, pero sin necesidad de apoyo vital avanzado, y
además:
Manifestaciones clínicas (dependen de la localización,
del paciente y del germen): – Cuando se comprueba que hay una afectación
del estado general que indique la necesidad del
a) Asintomáticas. uso de antibióticos de amplio espectro.
b) Cistitis: disuria, polaquiuria, micción urgente, – Si después de 72 horas de tratamiento persisten
tenesmo y dolor suprapúbico. o se agravan las manifestaciones clínicas.
c) Pielonefritis: escalofríos, dolor lumbar, náuseas, vó-
– En la embarazada con manifestaciones de sepsis
mitos, disuria, polaquiuria y, ante la palpación del
alta.
riñón, el ángulo costo-frénico suele ser doloroso.
d) Prostatitis (forma aguda): fiebre, escalofríos, – Si hay vómitos y náuseas persistentes que com-
estraguria, dolor perineal y al tacto rectal, se siente prometen el equilibrio electrolítico e impiden el
la próstata aumentada y suele ser dolorosa. tratamiento oral.
– Prostatitis aguda con retención urinaria y
Diagnóstico: bacteriana.
145
U RGENCIAS M ÉDICAS
Las ITU no complicadas no requieren urocultivo para – Adquiridos: aseo inadecuado (baño en palan-
iniciar el tratamiento. Los fármacos de elección son: gana), uso de sonda vesical, cuerpo extraño
en uretra, entre otros.
– Sulfaprim.
– Amoxicilina. Formas clínicas de presentación:
– Cefalosporina de primera o segunda generación.
– Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, – Febril simple: lactante con síndrome febril agudo
norfloxacina). o recurrente y que no aumenta bien de peso.
– Aminoglucósidos disponibles en las farmacias – Gastroentérica: vómitos y diarreas de carácter
principales municipales. recurrente o persistente.
– Anorexia: rechazo de alimento.
Otras medidas: – Toxiinfecciosa inflamatoria sistémica sin otra
focalización: descartar que exista ITU.
– Reposo. – Pseudomeníngea: cuadro agudo de vómitos en
– Forzar la diuresis con líquidos. proyectil, irritabilidad o somnolencia y fiebre.
– Orientaciones para la prevención. – Típica: orinas escasas, fétidas, que manchan el
pañal, pujos para orinar, tenesmo vesical.
La recurrencia de las infecciones del tracto urinario
puede requerir tratamiento profiláctico o investigaciones
Diagnóstico:
posteriores, por lo que se debe orientar al paciente que
acuda a su médico de familia.
– Algunas de las formas clínicas anteriores.
En las ITU complicadas se requiere la realización de
– Cituria positiva (leucocituria > 30 000 leucocitos/
cultivo y antibiograma; y si es imperativa la necesidad de
tratamiento, se debe remitir al hospital de referencia, pues campo, cilindruria, albuminuria y hematuria).
la gama de posibles gérmenes se debe tratar con anti- – Urocultivo positivo > 100 000 colonias.
bióticos de amplio espectro.
La duración del tratamiento es variable, desde ciclos Conducta que se debe seguir:
de 3 días en la cistitis de la mujer; de 7 a 14 días, en la
pielonefritis y de 4 a 6 semanas, en la prostatitis. Estas infecciones deben ser consideradas siempre
como ITU complicadas por las razones siguientes:
146
Capítulo 5 Misceláneas
Emergencias radiológicas
Actuación en el lugar
Irradiado Contaminado
Tratamiento paliativo
Lesiones
Contaminación Contaminación
asociadas
externa interna
No Sí
Si hay una herida abierta contaminada, se debe favorecer la salida de la sangre con un torniquete por encima de la lesión, que cierre la
circulación venosa y, de esta forma, se produzca un drenaje de sangre con el producto radiactivo. Vigilar el compromiso hemodinámico.
Trasladar al paciente al hospital destinado para este tipo de casos, según las lesiones asociadas. Siempre hay que priorizar la vida del paciente.
147
URGENCIAS MÉDICAS
Capítulo6
Intoxicaciones agudas
Intoxicado agudo
Está alerta.
Valorar la necesidad de Respira bien. Sostén vital
Sí Pulso y TA No ABCD
sostén vital ABCD
Averiguar
148
Conducta general que se debe seguir
ante un paciente intoxicado
149
URGENCIAS MÉDICAS
1. Sin dejar de brindarle asistencia médica, se debe recoger la mayor cantidad de información (tipo de tóxico,
hora de ingestión, dosis, enfermedad previa, trauma, etcétera).
2. Tomar las medidas generales, con los recursos de que se disponga:
· Mantener una adecuada ventilación y evitar una broncoaspiración (poner al paciente en la posición
de decúbito lateral izquierdo, si no hay trauma asociado).
· Mantener estable la hemodinamia.
· Tratamiento sintomático.
4. Activar el Sistema de Emergenci a Médica Móvil.
5. Llamar al Centro Nacional de Toxicología (CENATOX).
6. De ser posible, enviar una muestra del producto ingerido a la unidad de salud a la que es remitido
el paciente, al CENATOX o a ambas instituciones.
7. Hacer la remisión con la información útil para decidir la conducta que se debe seguir.
– Evaluación clínica.
– Asegurar la vía aérea: si Glasgow < 8 puntos, intubar y administrar oxígeno a 50 %.
– Estabilizar la hemodinamia: tener la vena segura y permeable con solución salina
fisiológica a 0,9 %.
– Pasar levine ; tomar muestras según el tiempo de ingestión y realizar un lavado
gástrico con carbón activado: 1 g/kg con 250 mL de agua.
– Asegurarse de que las muestras recogidas sean útiles para el diagnóstico y
enviarlas al CENATOX o a los laboratorios habilitados:
· Sangre.
· Orina (más de 100 mL).
· Contenido gástrico.
· Productos sospechosos, recogidos donde se encontró al paciente.
– Tratamiento sintomático e iniciar el tratamiento específico (véase el esquema).
– Hacer las coordinaciones pertinentes con la unidad de salud a la que es remitido el
paciente y enviar la información que facilite la conducta médica que se debe seguir.
En el hospital
150
Capítulo 6 Intoxicaciones agudas
– Opiáceos: naloxona.
· Dosis de ataque: de 0,4 a 0,8 mg e.v. o s.c. cada 3 a 5 min.
hasta que el paciente se mejore, sin pasar de 10 mg.
· Dosis de mantenimiento: 0,4 a 0,8 mg/h (15 mg en 500 mL – Hiperactividad; paranoia; violencia:
de solución salina fisiológica a 0,9 %). · Diazepam: 10 mg, por vía e.v. o i.m.
– Benzodiazepinas: flumazenil (anexate). · Haloperidol: 5 mg, por vía i.m. (no usarlo si hay convulsión).
· Dosis de ataque: 0,3 mg e.v. cada 1 h, hasta que el paciente – Convulsiones:
se mejore, sin pasar de 2 mg. · Lorazepam: 2 mg, por vía e.v. o diazepam: 5 ó 10 mg, por vía e.v. hasta controlarlas.
· Dosis de mantenimiento: de 0,9 a 1 mg/h. – Emergencia hipertensiva:
– Si hay depresión respiratoria: ABC. · Nitroprusiato de sodio: 0,5 a 10 µg/kg/min (2 ámp. en 500 mL de dextrosa a 5 %
– Si hay hipotensión: reponer el volumen con cristaloides. y proteger de la luz). En su defecto, hidralazina: 20 mg en bolo de 50 a 100 mg,
– Si hay hipoglicemia: administrar dextrosa a 50 %, 1 ámp., en 100 mL de solución salina fisiológica en 2 o 4 h, según la respuesta.
por vía e.v. y tiamina: 100 mg, por vía i.m. o e.v. diluido. – Urgencia hipertensiva:
· Esmolol:
Dosis de ataque: 500 µg/kg en 1 min, seguido de 50 µg/kg en 4 min.
Dosis de mantenimiento: 50 a 200 µg/kg/min.
· En su defecto, propanolol:
Dosis de ataque: 0,3 a 0,5 mg, por vía e.v. lento y repetir a los 2 min.
Si no hay mejoría clínica: Dosis de mantenimiento: 1 a 3 mg/h (2 ámp. en 500 mL de dextrosa a 5 %).
– Pensar en intoxicación combinada. – Taquiarritmias:
– Buscar factores agravantes asociados. · Verapamilo: 5 mg, por vía e.v., cada 5 min hasta 50 ó 100 mg.
– Revisar otros diagnósticos. – Edema cerebral:
– Asesoramiento toxicológico. · Manitol: 1 g/kg cada 30 min.
– Evaluar métodos depuradores. Dosis de mantenimiento: 0,25 g/kg, cada 4 h.
Tratamiento antídoto:
La intoxicación aguda representa una emergencia
clinicotoxicológica que no posee un tratamiento específi-
co; pero requiere una terapéutica inmediata, adaptada – No existe.
al cuadro clínico.
Soporte de funciones vitales y tratamiento sintomático:
Tratamiento de la intoxicación por anfetaminas
– Convulsiones: diazepam.
– Hipertermia: enfriamiento.
1. Eliminar el tóxico ingerido: – Rabdomiolisis: alcalinizar la orina.
a) Lavado gástrico o emesis.
– Arritmias cardíacas: control de la acidosis y trata-
b) Carbón activado.
miento específico, según el tipo.
c) Catárticos.
2. Eliminar el tóxico absorbido: – Hipertensión arterial severa: nifedipina sublingual.
a) Diuresis forzada osmótica ácida (su indicación – Excitación psicomotriz: diazepam, haloperidol,
es cuestionada y si hay arritmias cardíacas o clorpromacina, por vía e.v.
rabdomiolisis está contraindicada). – Síndrome de abstinencia: diazepam.
151
URGENCIAS MÉDICAS
Tratamiento de la intoxicación aguda · Si no está disponible el labetalol, usar propanolol:
por cocaína 1 mg, por vía e.v., cada 2 ó 3 min, hasta 6 u 8 mg.
1. Hipertensión arterial leve: responde al tratamiento Las medidas generales de sostén y de contención
con diazepam. psicológicas, en ocasiones son suficientes para lograr
2. Hipertensión arterial moderada: enalapril: 10 a 40 mg, revertir el cuadro clínico de la intoxicación. Este puede
por vía oral, en una dosis única. ceder espontáneamente al tranquilizar al paciente en
3. Hipertensión arterial grave: un ambiente apropiado y de silencio, aportarle apoyo
· Nitroprusiato de sodio: 0,1 a 5 µg/kg/min, por vía familiar y evitar que se produzcan cambios bruscos
e.v. (infusión). Dosis máxima: 10 µg/kg/min. Do- en las condiciones que lo rodean.
sis de mantenimiento: 1 a 3 µg/kg/min. Solo en caso de que se presenten cuadros clínicos
· Labetalol (se prefiere este al propanolol, por sus de pánico o de agitación grave, se debe imponer el
propiedades . y ⇓ bloqueantes): 0,25 mg/kg. tratamiento farmacológico. La droga de elección es el
152
Capítulo 6 Intoxicaciones agudas
diazepam, en una dosis de 10 mg, por vía endovenosa. Si por lo que el mejor tratamiento consiste en el manteni-
no cede el cuadro de excitación, se emplea el haloperidol miento de las funciones vitales al brindarles una ade-
en una dosis de 5 a 10 mg, por vía endovenosa. cuada asistencia respiratoria y cardiovascular. A esto
En los casos de reacciones psicóticas agudas, se debe se añade una correcta hidratación parenteral y la co-
emplear haloperidol: 5 a 20 mg, por vía e.v., i.m. u oral. rrección del equilibrio hidromineral y ácido-básico, así
Los neurolépticos de poderosa acción antico- como tomar medidas antishock.
linérgica están contraindicados. Se ha demostrado que
el uso de fenotiacinas se asocia con la aparición de Tratamiento específico de la intoxicación
extrapiramidalismo, hipotensión y potenciación de los
por opiáceos
efectos anticolinérgicos que pueden producir shock.
153
URGENCIAS MÉDICAS
Capítulo7
Trauma y desastres pacientes traumatizados y las escalas prehospitalarias
para el personal médico y para el personal no profesional
(score prehospitalaria de CRAMS).
Politrauma Las grandes estadísticas de traumatizados muestran
3 momentos en la incidencia de fallecidos:
El politrauma, traumatismo o trauma severo es una
o más lesiones cuyo índice de severidad es mayor de 1. Inmediatos.
15 puntos. Los pacientes que presentan una o más lesiones 2. Mediatos.
y un índice menor de 15 puntos, tienen contusión o son
3. Tardíos.
policontusos. Un paciente con traumatismo de una sola
región puede tener un índice superior a 15 puntos y puede
Esta curva trimodal de la mortalidad, descrita por
peligrar su vida.
Este tipo de escala no es posible aplicarla en el periodo Trunkey, puede variar con un sistema especializado para
prehospitalario; pero hay indicadores más simples para traumatizados.
identificar al traumatizado que debe llevarse a un centro
especializado en la atención a politraumas. En este ca- Cronología de la mortalidad en la enfermedad trau-
pítulo se muestra un árbol de decisiones en caso de mática:
Segundos o minutos
15 % Primeras horas
50-60 %
1. Trauma craneoencefálico severo
(TCE severo). 1.Traumatismo craneoencefálico.
2.Lesión de grandes vasos. 2. Traumatismo torácico.
3.Lesión medular. 3. Traumatismo abdominal.
4.Asfixia. 4. Fractura múltiple de pelvis.
Prevención. 5. Otros.
Cuidados intensivos.
Cuidados iniciales óptimos.
Atención prehospitalaria.
Mortalidad precoz por accidentes
Mortalidad inmediata por accidentes (desciende con un sistema de trauma).
(muy difícil su descenso).
1-3 semanas
15-20 %
Sepsis.
Fracaso multiorgánico.
154
Capítulo 7 Trauma y desastres
Sistemas de traumas:
Reconocimiento
Asistencia ABC en el Rehabilitación
Respuesta traslado
Para la atención al paciente traumatizado hay que 3. Deben ser utilizados los testigos del suceso que
diferenciar las medidas previas a la asistencia en cuanto no estén alarmados.
a la secuencia de atención ABCDE, porque no es igual 4. Hay que separar del lugar a los testigos que estén
desde el sitio del accidente que desde un servicio de ur- alarmados.
gencia; incluso, existen diferencias en dependencia de la 5. Es necesario circunscribir el lugar (para el orden y
resolutividad de los servicios de urgencia. Sin embargo, control).
siempre en ABCD la esencia será la profundidad de 6. Poner señalizaciones antes del lugar, en los alrede-
actuación en cada una de ellas. Hay que llevar a cabo dores (esta medida evita accidentes).
acciones seguras y ganar tiempo. 7. Avisar a los sistemas de emergencia, policía, bom-
Cuando se atiende a un paciente traumatizado, hay beros, entre otros.
que evaluar las afectaciones vitales y actuar para su so- 8. Hacer una apreciación de lo sucedido e informarlo a
lución según el lugar; reevaluar; considerar el traslado estos sistemas.
según el lugar; mejorar la actuación en las afectaciones 9. Deben preverse las condiciones que puedan propi-
ciar nuevos accidentes: cables eléctricos, combusti-
vitales en la ambulancia; reevaluar constantemente la
bles, vehículos en pendientes, posibles derrumbes, con-
afectación vital y evaluar todas las lesiones en una siste-
taminaciones, tener en cuenta la dirección del vien-
mática de cabeza a pies (véase más adelante la descrip-
to, etcétera.
ción). Si se está en un servicio de urgencias, se realiza la
10. Entrar al sitio del accidente con seguridad.
actuación completa sobre los problemas; deben reeva-
11. Hacer el primer triage, o sea, la clasificación de las
luarse las afectaciones vitales y considerar el traslado, víctimas y definir cuáles tienen prioridad de atención
así como tomar iguales medidas en la ambulancia. Si el médica y de evacuación.
servicio de urgencia es hospitalario con posibilidades qui- 12. Este último paso debe repetirse constantemente
rúrgicas, el momento de traslado es otro. porque la selección de prioridades para la evacuación
Al llegar al sitio del accidente, es necesario: puede cambiar con simples acciones vitales que mo-
difiquen el riesgo de morir del lesionado. Por ejem-
1. No asustarse. plo: una afectación de la vía aérea del paciente puede
2. Tomar el liderazgo del lugar, excepto que se encuen- resolverse con una cánula, y esta prioridad de atención
tren policías o bomberos. En tal situación, se deben puede cambiar la prioridad de evacuación. Igual puede
coordinar las acciones. suceder con el control de un sangramiento externo.
155
URGENCIAS MÉDICAS
13. Para hacer el triage o clasificación y selección de 3. Hipertensión:
prioridades cuando es una atención a varios o a múl- a) Precisar antecedentes patológicos y terapéuticos.
tiples accidentados (atención masiva), es importante b) Ver algoritmos de hipertensión.
reevaluar, incluso, a aquellos que no tienen proble- c) Continuar, porque el paciente puede estar en fase
mas aparentes en el primer examen, porque las le- hiperadrenérgica con lesiones ocultas a dos tiem-
siones pueden manifestarse posteriormente. Debe pos y puede que la hipotensión por sangramiento
definirse una puntuación para las diferentes afecta- interno aparezca después.
ciones vitales: 4. Taquicardia: puede haber signos de hipovolemia y
de descarga adrenérgica. Primero se debe tratar
– 4 puntos para problemas de tipo A.
como hipovolemia, evaluar y decidir.
– 3 puntos para problemas de tipo B.
5. Bradicardia: puede existir una enfermedad previa,
– 2 puntos para problemas de tipo C.
terapéutica con betabloqueadores (o diltiazem) o
– 1 punto para problemas de tipo D.
también puede ser por trauma miocárdico (chofer
Los pacientes se deben clasificar de esta manera: comprimido).
6. Respiración superficial con taquipnea (FR > 30 resp/min)
– Una embarazada con algún problema vital, valdrá el o bradipnea (FR < 10 resp/min) o arritmias respira-
doble de la puntuación; pero si no tiene problemas torias o apnea y (o) cianosis y (o) agotamiento
vitales, no se le otorgan puntos. ventilatorio y (o) inestabilidad de los movimientos del
– Dos personas con el mismo valor: primero será el tórax en la ventilación: evaluar y actuar en ABCDE.
niño y luego el joven, y también se hace una valora- a) Intubar.
ción cualitativa entre ambos. b) Precisar que ambos hemitórax clínicamente ven-
– Toda dificultad al paso del aire por la vía aérea se tilan; de lo contrario, hay que hacer pleurotomía.
clasifica como un problema de tipo A. c) Ventilar (cuidado no ventilar un neumotórax).
– Un paciente con frecuencia respiratoria mayor de 7. Degradación de la conciencia: evaluar el grado de
30 resp/min, se clasifica como un problema de tipo inconciencia para intubar y ventilar, así como tratar
B, igual que si tuviera bradipnea, arritmia respirato- edema cerebral (véase la escala de Glasgow y ARIP
ria, dificultad respiratoria, cianosis parada respirato- en el acápite sobre reanimación en trauma y en inju-
ria o cardiorrespiratoria. ria encefálica). Evaluar y actuar en ABCDE.
– Un paciente con frecuencia cardíaca mayor de 100 8. Anisocoria con inconciencia: intubar, hiperventilar,
o menor de 60 lat/min, se clasifica como un proble- tratar edema cerebral, situación funcional, otras lesio-
ma de tipo C, al igual que la TAS menor de 90 mmHg, nes emergentes y para llevar al paciente a un centro
sangramiento, arritmia, parada cardíaca, etcétera.
con neurocirugía de urgencia (vea: ARIP y la conduc-
– Cualquier grado de degradación neurológica se cla-
ta que se debe seguir). Evaluar y actuar en ABCD.
sifica como un problema de tipo D.
9. Hemiparesia con inconciencia: conducta igual a la
anterior: evaluar y actuar en ABCD.
Los traumatizados pueden tener diversas lesiones,
pero cualquiera de ellas los puede llevar a determinada 10. Afectación sensitiva y (o) motora bilateral: se debe
afectación vital y, por ende, a una presentación clínica pensar en lesión raquimedular, tratar o estar prepara-
que es lo básico que se debe tratar siguiendo la secuen- do para el shock medular y evacuar de emergencia
cia ABCDE. para un centro con neurocirugía y ortopedia de urgen-
cia (solo hay 6 horas para la descompresión medular).
Formas de presentación funcional del traumatizado En todos los casos es importante la fijación e inmovi-
independientemente de las lesiones: lización; pero en este tipo de paciente hay que ser
muy cuidadoso para no empeorar la situación. Siem-
1. Shock hipovolémico y (o) neurogénico con lesiones: pre se debe evaluar y actuar en ABCDE.
a) Tratar primero como shock hipovolémico.
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo. Otras consideraciones:
2. Hipotensión: evaluar y actuar en ABCD:
a) Tratar primero como hipovolemia. 1. Siempre canalizar dos venas periféricas con ringer
b) Precisar sangramiento externo y detenerlo. lactato. Si no hay, usar solución salina fisiológica.
156
Capítulo 7 Trauma y desastres
2. Puede pasar libremente de forma inicial hasta Reconocimiento de la seguridad, la escena y la si-
2 000 mL (1 000 mL por vena) ó 20 mL/kg en el tuación:
niño, y evaluar siempre el estado hemodinámico.
Si el lesionado es de la tercera edad o cardiópata El rescatador debe realizar una minuciosa y rápida
y solo tiene hipotensión y shock, se debe pasar la valoración de la seguridad del lugar, a la vez que debe
mitad del volumen y evaluar su seguimiento. proteger su vida y la del paciente para evitar que se
3. En el periodo prehospitalario el objetivo es mantener generen nuevas víctimas. La valoración de la escena
la tensión arterial media (TAM) en 60 mmHg. Esto incluye un estudio del mecanismo de las lesiones, lo cual
se logra con una tensión arterial sistólica (TAS) en- ayuda a predecir y a anticipar el tratamiento de lesiones
tre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La cuantía de no letales en un primer tiempo.
fluidos debe ser mantenida hasta llegar al centro es- Esta etapa incluye la participación de los testigos,
pecializado en trauma. Excederse en la administración adiestrados o no. Estos pueden ser policías, bomberos,
de líquidos, puede implicar un incremento del sangra- combatientes del Ministerio del Interior, los cuales consti-
miento. La tensión arterial (TA) se eleva a partir del tuyen elementos importantes de apoyo, tanto en las
momento de la reposición de líquidos en el hospital. comunicaciones, como en la atención y traslado de los
4. Siempre se debe hacer el control cervical, el control lesionados.
de sangrado externo, inmovilizar, fijar y empaquetar
al lesionado. R1: revisión vital
5. En la conducta médica que se debe seguir, es nece-
sario tener en cuenta la distancia que existe desde el La revisión vital lleva implícita la selección de
lugar del accidente hasta el centro para atención de pacientes que se deben priorizar o lo que es lo mismo, el
traumas más cercano. triage, siempre que exista más de un paciente.
157
URGENCIAS MÉDICAS
Este, a su vez, puede ocasionar la muerte más rápido que En un centro especializado en trauma, un paciente
un trastorno producido por hipovolemia, la cual es más con shock por hemorragia interna sin respuesta a la te-
letal que el déficit neurológico, seguido de las lesiones apa- rapéutica líquida, debe ser llevado inmediatamente al
ratosas de los miembros, que no comprometen la vida. quirófano y allí se completará la secuencia reanimatoria.
Cuando las víctimas superan la capacidad de atención, Si el mismo paciente sin respuesta a la terapéutica
ya sea en el terreno o en el hospital, se debe realizar la con líquidos se encuentra en un centro sin posibilidades
selección prioritaria de pacientes (triage) de acuerdo con: quirúrgicas, se ejecuta R1, R2 y R3, se traslada y se efec-
el estado fisiológico del paciente, los recursos disponibles túa la revisión total (R4) sobre la marcha, y además, se
y las posibilidades de supervivencia. mantiene el sostén vital R1 y R2 con una reevaluación
La revisión vital y la resucitación para unidades de constante durante la marcha.
emergencia móvil, no están circunscritas exclusivamente En un centro con posibilidades quirúrgicas sin siste-
al terreno, pues en ocasiones significa pérdida de tiempo ma para trauma, este mismo paciente con hemorragia
que repercutirá sobre la hora dorada. Estas pueden interna detectada se lleva al quirófano y allí se completa
comenzar en el lugar y ser completadas en el camino la secuencia reanimatoria y después se valora su trasla-
hacia el hospital. Ningún paciente debe ser trasladado do. Para el traslado se le debe poner una sonda de levine
sin que se haya intentado, al menos, una estabilización y, además, sonda vesical, previa al tacto rectal.
mínima. Un ejemplo de ello es un paciente con hemorragia Después de realizada la R3 en el estadio prehos-
e hipovolemia. En este caso debe controlarse el sangra- pitalario, hay que plantearse el traslado del paciente. Para
miento y luego, en camino hacia el hospital, iniciar una ello, hay que inmovilizar, fijar y empaquetar al lesionado.
infusión endovenosa. Otro ejemplo es en la permea-
bilización de la vía aérea con cánulas nasofaríngeas u R4: revisión vital sistemática total o secundaria con
orofaríngeas como una medida transitoria, hasta esta- reevaluación constante
blecer, si es necesario, una vía aérea definitiva durante
el traslado hacia el hospital. La revisión total significa un examen minucioso del
Durante el traslado hacia el hospital se realiza la paciente, de cabeza a pies, a través del examen físico
reevaluación total y la revisión vital. Si la revisión vital y detallado mediante inspección, palpación, percusión y
la resucitación se llevan a cabo en una unidad estática de auscultación. Esta evaluación secundaria debe incluir la
urgencias que no tenga respuesta quirúrgica ni sistema exploración de todos los orificios naturales y la colocación
de trauma, igualmente se llevará a cabo la revisión vital y de sondas gástricas, vesical, etcétera. Es decir, que
resucitación (es decir, R1 y R2) y se trasladará al paciente. incluye la colocación de “tubos y dedos” en todos estos
Si los medios de sostén de la pequeña unidad son simila- orificios. No está circunscrita a un lugar específico: puede
res a los medios de su unidad móvil de urgencia, es mejor realizarse lo mismo durante el traslado hacia el hospital
buscar una ambulancia con apoyo vital avanzado para que en un centro de trauma.
ganar tiempo, sobre todo cuando las distancias son lar- En caso de traslado, R4 se ejecuta sobre la marcha.
gas (véase el acápite sobre la actuación médica desde el Durante esta etapa y al unísono con todos los demás
sitio del accidente y durante el traslado hasta las unida- pasos, se realiza una anamnesis breve o historia clínica
des de urgencias y los centros con sistemas de traumas). utilizando la nemotecnia triple A (AAA), referente a las
condiciones preexistentes que pudieran influir en el tra-
R3: reevaluación vital de R1 y R2 y valoración de tras- tamiento y en la recuperación del paciente. Es decir,
lado según el paciente y el lugar Antecedentes (traumáticos, terapéuticos, patológicos y
alérgicos), Alcohol/drogas, Alimentos/líquidos. En un
La víctima de un trauma multisistémico será sometida paciente que se rescate, la R4 siempre se hace en la
a continua reevaluación; pues, las lesiones que no se marcha hacia el hospital.
habían hecho evidentes, pueden ocasionar complica-
ciones letales o, por el contrario, la resucitación pudiera R5: reevaluación de R1 a R4 para hacer un balance
haber resultado excesiva. Por ejemplo, cuando existe un de lesiones y problemas. (Es un paso para servicios de
edema pulmonar por una sobreadministración de líqui- urgencias con actuación quirúrgica.)
dos, se decide el traslado del paciente. La reevaluación
vital (R3) corresponde realizarla después de la revisión No está enmarcada en un espacio de tiempo, más
vital y la resucitación (R1 y R2). bien funciona en forma constante al concluir R4.
158
Capítulo 7 Trauma y desastres
R6: registro de lesiones, problemas y análisis de tras- dependencia de que se presenten complicaciones o no se
lado o conducta en el centro para trauma. (Es un paso presenten, durante o después de su aplicación. También se
para servicios de urgencias con actuación quirúrgica.) debe determinar la efectividad del proceder: si fue perjudi-
cial, beneficioso o tuvo una efectividad neutra que no me-
Se registrarán las lesiones del paciente, y se realizará joró ni empeoró al paciente. En este caso, es perjudicial,
el registro de los problemas que se han de resolver. Un
por considerarse como una pérdida de tiempo.
hospital sin sistema de trauma y con posibilidades qui-
rúrgicas, solo debe operar las lesiones que perpetúan el
Nota: en la atención prehospitalaria (ambulancias y
shock, antes de trasladar al paciente cuando este no se
estabiliza con líquidos. El lesionado debe ser trasladado servicios de urgencia de atención primaria de salud), la
entonces desde el hospital que continuó el sistema actuación se realiza hasta R5. Las acciones R4 y R5
reanimatorio por tener posibilidades quirúrgicas, hacia un siempre se harán en la marcha, mientras que las acciones
centro de trauma. de R2 (resucitación ABCD) se realizarán en el sitio en
determinada medida, y en la ambulancia con mayor
R7: reparación y terapéutica definitiva profundidad. El objetivo es ganar tiempo. En el servicio
de urgencia prehospitalario (policlínicos, entre otros) se
Las instituciones hospitalarias con sistemas para trau- ejecutan R1 y R2 al unísono, después R3, R4 y R5 se harán
mas deben estar especializadas en esa actividad. Ya en en marcha hacia el hospital.
ellas, se tomará la decisión de efectuar un tratamiento
definitivo (que puede ser quirúrgico) o de conducir al pa-
ciente hacia unidades de terapia intensiva o intermedia. Actuación médica desde el sitio
del accidente y durante el traslado
R8: rehabilitación hasta unidades de urgencia médica
y centros con sistemas para traumas
La rehabilitación del traumatizado debe comenzar
cuanto antes.
Revisión vital de A
R9: régimen de control de la calidad
Vía aérea con control de la columna cervical:
Debe hacerse por parte del sistema de trauma. Ade-
más, debe estar definido en cada nivel, en cada especiali- – ¿Sospecha de trauma cervical?
dad y de forma global desde el inicio del proceso asistencial. – ¿Puede hablar?
También se llevará a cabo una valoración integral de las – ¿Tiene tos?
lesiones anatómicas y se debe elaborar un pronóstico de
– ¿Respiración ruidosa?
supervivencia del paciente mediante el índice de severidad
del trauma (IST), que tiene un rango de 1 a 75, directa- – ¿Inconsciente?
mente proporcional a la letalidad. Este índice no solo sirve – ¿Tiraje alto?
para el pronóstico de letalidad, sino también para el control – ¿Dificultad respiratoria?
de la calidad de la atención, para determinar las muertes – ¿Ronquera?
que se pudieron evitar y para tomar decisiones terapéuti- – ¿Deformidad del cuello?
cas importantes. Otros indicadores como el índice de trau-
ma o la escala prehospitalaria score de CRAMS y el TRISS Resucitación de A y oxígeno al 100 %
tienen valor como sistema. En la atención prehospitalaria,
el índice de CRAMS es suficiente. Básica:
Otro aspecto importante en el control de la calidad es
la evaluación de los procederes terapéuticos. Estos pue-
den ser de sostén, de anestesia, quirúrgicos, de enfermería 1. Inmovilización de la cabeza y del cuello.
y de rehabilitación. Se debe determinar si se procede o no, 2. Maniobras manuales para permeabilizar la vía aérea:
a través de la pregunta: ¿Requiere el paciente en este a) Subluxación de la mandíbula.
momento esos procederes terapéuticos? Es necesario de- b) Elevación del mentón.
terminar, además, si el proceder fue satisfactorio o no, en c) Barrido digital.
159
URGENCIAS MÉDICAS
Básica con equipos: – ¿Respiración superficial?
– ¿Movimiento paradójico del tórax?
1. Collarín cervical. – ¿Neumotórax abierto?
2. Empleo de cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas y – ¿Tórax asimétrico con dificultad respiratoria en
otros métodos rápidos de control. aumento?
3. Aspiración con catéter rígido (punta de amígdala y
punta de silbato). Resucitación de B
4. Si es imprescindible, en el sitio del accidente, se rea-
lizará la intubación endotraqueal. Esto debe realizar- Básica:
se en camino hacia el hospital, cuando pueda acome-
terse en el sitio una medida que no haga peligrar la Nivel del rescatador entrenado:
vida del lesionado. En un servicio de urgencia de
cualquier nivel, se debe intubar al paciente: 1. Realizar sellado de neumotórax abierto: apósito y
– Si no hay posibilidad para intubarlo, se utilizarán esparadrapo por los 3 lados.
métodos mecánicos alternativos (mascarilla 2. Ventilación boca-boca, boca-nariz, boca-estoma.
laríngea, tubo de doblen lumen y obturadores
esofágicos), quirúrgicos (cricotiroidotomía quirúr- Básica con equipos:
gica o por punción) o intubación a traquea ex-
puesta (solo si se observan los anillos traqueales). – Realizar descompresión de posible neumotórax a
– Para intubar, se indicará la inducción farma- tensión (pulmón sin murmullo vesicular), con aguja
cológica necesaria; pero si existe degradación de en segundo espacio intercostal al nivel de la línea
la conciencia, se debe evitar. media clavicular. (Para la atención prehospitalaria
– Si hay una lesión laringotraqueal (disnea, ronque- sin recursos de AVA, véase más adelante.)
ra, deformidad), debe hacerse un abordaje qui- – Ventilación con dispositivo: bolsa válvula máscara, con
rúrgico por debajo de la lesión. cánula y bolsa válvula a tubo, comenzar con ventila-
ción asistida si la FR es menor de 12 resp/min y ma-
Avanzada: yor de 20 resp/min y con ventilación controlada si la
FR es menor de 10 resp/min y mayor de 30 resp/min.
– Si existe necesidad de traslado urgente del pa- – Ventilación con bolsa y válvula PEEP para ferulación
ciente, en su transportación se podrán sustituir interna en tórax inestable, siempre con el paciente
las cánulas por la intubación endotraqueal o por intubado y evaluando la hemodinamia.
otros métodos mecánicos o quirúrgicos, descri-
tos anteriormente. Estas mismas medidas podrán Avanzada:
tomarse en servicios de urgencias sin posibilida-
des quirúrgicas. En unidades de urgencias con – Realizar descompresión y drenaje de hemotórax
posibilidades quirúrgicas se procederá de igual masivo o neumotórax a tensión (pulmón sin
forma y será más fácil hacer una cricotiroido- murmullo vesicular), con pleurotomía indiferen-
tomía quirúrgica. También deberá realizarse la te (quinto espacio intercostal y línea axilar an-
intubación endotraqueal de forma definitiva en terior), en todo servicio de emergencia y en
la emergencia hospitalaria o antes. unidad intensiva móvil o estática, si hay difi-
– En unidad quirúrgica, cuando se hayan reparado cultad respiratoria.
las lesiones, podrá cambiarse la cricotiroidotomía – Aliviar el dolor.
por una traqueotomía. – Utilizar ventiladores de traslado y válvula de de-
– Se debe administrar oxígeno al 100 % después manda con oxígeno a 100 %.
de controlar la vía aérea. – Adicionar válvula PEEP en la ventilación de pa-
cientes con tórax inestable.
Revisión vital de B – Ventilación asistida con oxígeno a 100 % en la
recepción hospitalaria y hasta el quirófano o la
– ¿Ventila? Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
– ¿Frecuencia respiratoria? – Usar la neuroanalgesia mínima necesaria para el
– ¿Ventila solo en vértices? control de la ventilación. Siempre que sea nece-
– ¿Ventila un solo pulmón? sario, tratar de hacerlo después de evaluar D.
160
Capítulo 7 Trauma y desastres
Revisión vital de C – La monitorización continua se puede realizar en
el traslado y en el servicio de emergencia.
Circulación: – Transfusión sanguínea y transfusión intraarterial
a presión en pacientes exanguinados.
– ¿Pulso palpable? – Autotransfusión a partir de hemotórax (tener
– ¿Cuál? Radial, femoral o carotideo. bolsas de extracción).
– ¿Llenado capilar > 2 segundos? – Si existe shock con ingurgitación yugular, se debe
– ¿Pulso filiforme? evaluar el mecanismo del trauma y realizar pun-
– ¿Frecuencia cardíaca? ción pericárdica o ventana pericárdica o ambas.
– ¿Hemorragia externa evidente?
– ¿Pulso que disminuye o desaparece con la inspi- En las unidades con respuesta quirúrgica realizar:
ración?
– ¿Respuesta favorable a los líquidos? – Masaje cardíaco interno.
– Toracotomía de urgencia.
Resucitación de C – Laparotomía de urgencia.
Básica: Una vez controlada la hemorragia interna, si se man-
tiene la degradación de la conciencia, se debe valorar la
Control de la hemorragia externa mediante:
necesidad de traslado a un hospital con servicios neuro-
quirúrgicos de urgencias.
– Compresión manual directa sobre la herida.
– Vendaje compresivo.
– Dígito presión arterial. Revisión vital de D
– No usar torniquetes.
– Solo elevar miembros inferiores (si está totalmen- Nemotecnia ARIP, no es necesaria la escala de Glasgow:
te descartada una lesión de la columna) en casos ¿Alerta?
de quemaduras, heridas por arma blanca y de ¿Responde al llamado o al dolor?
fuego. ¿Inconsciente?
– RCPC básica si no hay pulso y está descartado ¿Pupilas? (redondas, iguales y reactivas frente a la luz).
algún trauma torácico.
Se debe estar alerta en: anisocoria, toma motora, arrit-
Básica con equipos: mia respiratoria, hipertensión y bradicardia.
161
URGENCIAS MÉDICAS
hiperventilación discreta y oxígeno a 100 %. Igual Resucitación de E
conducta si hay anisocoria, focalización motora
o ambas, en un lesionado inconsciente. En este La revisión vital y resucitación de E desde el sitio del
último caso se deben poner hasta 2 g/kg de accidente, se hace en la marcha; pero para trasladar al
manitol e hiperventilar con oxígeno a 100 %. paciente hay que inmovilizarlo, fijarlo y empaquetarlo. En
– Si hay inestabilidad hemodinámica con degrada- los servicios de urgencias se hace la secuencia ABCDE,
ción de la conciencia, el lesionado debe ser eva-
para después evaluarlo en las unidades que correspondan:
luado por neurocirugía y se indicará manitol: de
0,25 a 0,5 g/kg.
1. Lavar con solución salina fisiológica, guardar en bol-
– Si hay degradación de la conciencia con hiper-
tensión y bradicardia, indicar furosemida: 1 mg/kg sa de plástico y enfriar sin congelar.
e hiperventilar con oxígeno a 100 %. 2. No se debe perder tiempo buscando los miembros
– Estos hallazgos definen la conducta médica que que fueron amputados en el accidente.
se debe seguir: realizar una tomografía axial 3. En los centros con posibilidades quirúrgicas, se debe
computarizada (TAC), si existe en el hospital valorar un reimplante.
donde se recibe al paciente e interconsultar al 4. Presión manual directa.
neurocirujano o trasladar al paciente a un servi- 5. Vendaje compresivo.
cio de urgencia con cuerpo de guardia de 6. Férulas neumáticas.
neurocirugía. Cuando no hay TAC, la evaluación 7. Estabilizar al paciente mediante tablillas.
es clínica y la realizará el neurocirujano. 8. Férulas de vacío y neumáticas.
9. Férulas de tracción.
Revisión vital de E
10. En un centro con posibilidades quirúrgicas, se debe
hacer la reducción o reparación definitiva, después
Exposición y examen:
de la fase de emergencia.
– ¿Hay miembros amputados? 11. Tapar con apósito o tela limpia humedecida con sue-
– Heridas inadvertidas anteriormente. ro fisiológico.
– ¿Hay fracturas inestables? 12. La cirugía abdominal se debe realizar en un centro
– ¿Hay evisceraciones? con posibilidades quirúrgicas.
162
Vía aérea en caso de trauma
FR < 10 resp/min
Ventilar con máscara (cánulas) FR > 10 resp/min No Puncionar en línea media auxiliar
quinto espacio intercostal del lado
afectado.
163
164
Trauma con hipotensión o con shock
URGENCIAS
No Ingurgitación yugular Sí
MÉDICAS
- Hemopericardio (taponado).
- Neumotórax a tensión.
Reposición de líquidos.
- Hemotórax masivo.
Infusión de epinefrina .
- Hemoneumotórax.
- Detener sangrado externo.
- Líquidos: ringer lactato o NaCl a 0,9 %:
2 L ó 20 mL/kg en 30 min (seguir
protocolo). Objetivo: lograr TAM = 60 mmHg. - Trauma miocárdico.
Hay hemorragia - Reparación en sangrado interno (pantalón Reposición de líquidos con NaCl a - Trauma en cardiópata.
antishock transitorio) o férulas neumáticas 0,9 % o ringer lactato, - Trauma del miocardio con hemopericardio o
para lograr TAM = 60 mmHg. para lograr TAM = 60 mmHg. hemoneumotórax.
- Trauma miocárdico y sangramiento.
- Fracturas abiertas.
- Fracturas de pelvis.
Sí - Trauma de tórax: ¿fracturas?
- Trauma raquimedular: ¿fracturas?
- Trauma abdominal: ¿reacción peritoneal?
- Combinación de lesiones.
No
Sí ¿Enfermedades previas?
No
165
URGENCIAS MÉDICAS
Resumen de la conducta 8. Evaluar y tratar la arritmia:
prehospitalaria en politraumatismos a) No tratar los ritmos lentos.
b) Taquiarritmias: verapamilo (5 mg): 1 ámp. por
vía e.v. lento durante 3 min (puede ser diltiazem).
R1 y R2: revisión vital o evaluación y resucitación c) Fibrilación ventricular y asistolia, según la tem-
(solo valoración y tratamiento de la urgencia vital): peratura:
– Más de 32 0C: choque eléctrico.
1. Evaluar y asegurar la correcta permeabilización de – Menos de 32 0C: compresión torácica. Aumen-
la vía aérea con control de la columna cervical y tar la temperatura corporal de la víctima y usar
alto flujo de O2. Puede evaluarse la vía aérea defi- epinefrina.
nitiva en la ambulancia, si la situación del lesionado 9. Parada cardiorrespiratoria (RCP) más el recalenta-
lo permite.
miento del paciente. No cesar hasta lograr que el
2. Evaluar y asegurar una correcta ventilación y oxige-
paciente tenga una temperatura de 30 a 32 0C, sin
nación. Si el paciente necesita ventilación artificial
respuesta.
se le administrará con equipo mecánico en la ambu-
lancia. 10. Considerar fallecida a la víctima cuando se encuen-
3. Evaluar y asegurar el control hemodinámico (tratar tre caliente y siga en parada cardiorrespiratoria, a
el shock y controlar la hemorragia externa). pesar de las maniobras.
4. Evaluar la situación neurológica (ARIP) y, según
esta, definir las necesidades de A y B. Síndromes menores en la hipertermia (exceso de
exposición al calor):
R3: reevaluar para valorar y preparar el traslado: poner
férulas, inmovilizar, empaquetar y precisar que el pacien- 1. Calambres musculares:
te mantiene los pulsos. a) Conducta que se debe seguir: administrar ringer
lactato o NaCl a 0,9 % por vía e.v. y líquidos
R4: revisión vital total o secundaria en el traslado; orales.
pero antes, debe completarse la evaluación definitiva del 2. Insolación con náuseas y vómitos, hipotensión y ce-
ABC que se hizo en el lugar del accidente, exposición falea:
(E) del lesionado, que debe ser reevaluado periódicamente a) Conducta que se debe seguir: indicar líquidos igual
hasta llegar al servicio de urgencia de referencia. que cuando hay calambres y exponer al paciente
a ambientes frescos.
Traumatizados y pacientes hipotérmicos
Síndrome mayor de la hipertermia (exceso de expo-
sición al calor):
Abrigar al paciente para evitar pérdidas de calor,
controlar y prevenir arritmias: 1. Gran golpe de calor (enfriamiento de la víctima).
2. Soporte vital de la víctima.
1. Control de la vía aérea, control cervical y O2 a 100 %. 3. Vía aérea, control cervical y O2 a 100 %.
2. Ventilación con bolsa, si es necesaria. 4. Ventilación, si es necesaria.
3. En cuanto se pueda y si es necesario, pasar a vía 5. Dos vías venosas, perfusión de 2 000 mL de ringer
aérea definitiva y ventilación con equipos mecá- lactato o NaCl a 0,9 %.
nicos. 6. Administrar volumen sanguíneo hasta lograr el
4. Si es posible, suministrar O2 caliente y húmedo, cuan- control hemodinámico.
to antes. 7. Evaluar, si se precisa, el uso de aminas para mejorar
5. Dextrosa hipertónica: 3 ámp., tiamina: 1 ámp. i.m. la TA y si se considera que la víctima está limitada
6. Ringer lactato o NaCl a 0,9 %, 2 L en el primer bolo, para recibir más volumen (véase el acápite sobre
continuar según la evaluación del lesionado hasta shock).
llegar al hospital. Si es posible, calentar previamente 8. Sonda vesical y control de diuresis.
los sueros. 9. Vigilar arritmia.
7. Sonda vesical y control de la diuresis. Si hay toma 10. Si el paciente convulsiona, usar diazepam (véase el
del sensorio, pasar sonda de levine y evacuar el acápite sobre convulsión).
estómago. 11. Si hay oliguria, reponer volumen.
166
Capítulo 7 Trauma y desastres
Víctima atrapada y apoyo vital pensar en sangramiento, independiente al trauma de crá-
neo. El niño, con facilidad, hace shock hipovolémico por
Una víctima atrapada después de un accidente el sangrado del cuero cabelludo, no así el adulto, pero hay
requiere todas las medidas de soporte vital avanzado desde que tener en cuenta esta posibilidad.
el mismo sitio, para poder salvarle la vida y viabilizar su
extracción en el menor tiempo posible; o sea, realizar el Tratamiento general del trauma craneoencefálico
ABCD como ha sido descrito antes. Es imprescindible
mantener la calma de los participantes y testigos, para Soporte vital:
lograr acciones precisas y secuenciales.
El traumatizado atrapado puede morir por 3 causas a) Asegurar la vía aérea y el control de la columna
fundamentales: asfixia, hemorragia y shock; pero tam- cervical. Precisar la vía aérea según ARIP y
bién puede recuperarse. Por tal razón, es necesaria la Glasgow.
asistencia in situ dirigida a estos 3 factores, hasta ex- b) Ventilación.
traer a la víctima y evacuarla. El objetivo es no perder c) Estabilización hemodinámica con TAM de
tiempo en la secuencia de resucitación del traumatizado. 60 mmHg, fluidos salinos y control del san-
gramiento externo.
Síndrome compartimental 2. Analgesia que no modifique la conciencia.
3. Sonda nasogástrica si hay toma del sensorio, pre-
Además de ser una víctima atrapada, está comprimi- via a la intubación.
da, y los detritos resultantes del accidente, pueden produ- 4. Mantener normotensión. Evitar hipotensión e hiper-
cir insuficiencia renal aguda en un paciente hipovolémico. tensión.
Por tanto, se debe: 5. Si hay criterios de edema cerebral, ver neurología.
6. Normotermia sistémica. Lograr una ligera hipotermia
1. Tratar desde el sitio (como ya fue explicado): de la cabeza, con paños húmedos, en caso de trauma
a) Ejecutar las acciones de A y B. cerrado.
b) Controlar 2 venas periféricas, pero con 2 000 mL 7. Si es necesario intubar, utilizar diazepam o barbitú-
de NaCl a 0,9 % y 80 meq de bicarbonato, o sea, ricos antes de esta maniobra (véase el acápite sobre
20 meq por cada 500 mL. El objetivo es producir falla ventilatoria).
una diuresis alcalina y evitar la obstrucción tubular 8. Si hay agitación, utilizar diazepam por vía e.v. o
renal. Esto permitirá ganar tiempo hasta poder haloperidol por vía e.v.: 1 ámp. o clorpromacina:
extraer y evacuar la víctima. 1 ámp. de 25 mg, por vía i.m. En el niño, se deben
usar las dosis pediátricas correspondientes. Vigilar
Lesionado empalado la vía aérea y la ventilación, si necesita controlar la
agitación del lesionado.
Lesionado empalado es la víctima que tiene un objeto,
cortante o no, penetrado en una parte del cuerpo, de ma- Trauma de tórax
nera accidental o provocada.
La conducta que se debe seguir es no remover el Debe cumplirse todo el proceso de evaluación-
objeto. Este se debe extraer en el quirófano, y cumplir resucitación ABCD. No deben pasar omitidos el volet
con la sistemática ABCD, como otro tipo de politrauma. costal, el neumotórax a tensión, el hemotórax masivo, el
Si es necesario, se debe usar analgesia. neumotórax abierto y el taponamiento cardíaco.
167
URGENCIAS MÉDICAS
Trauma de abdomen abierto 3. Fluidos con ringer lactato o NaCl a 0,9 % hasta
controlar la hipotensión o evaluar la necesidad de
1. Principio ABCD igual. infusión de epinefrina para lograr la TA adecuada.
2. Fluidos por las dos vías venosas para mantener una 4. Atropina si hay bradicardia menor de 60 lat/min e
TAM de 60 mmHg. incrementar la infusión de epinefrina.
3. Cobertura aséptica humedecida en NaCl a 0,9 %
sobre las vísceras, sin tratar de reintroducirlas en el
abdomen. Trauma de las extremidades y de la mano
4. Analgesia con morfina, si es necesario.
5. Las demás acciones son iguales. 1. Siempre se deben realizar los cuidados generales y
ABCD; además de inmovilizar, fijar y empaquetar.
Trauma de abdomen cerrado 2. Presentación: amputación total o parcial, aplasta-
miento, trituración, desvascularización y fracturas
1. Si el paciente está hemodinámicamente estable:
cerradas o abiertas.
a) Oxígeno, fluidos y evacuación.
3. ¿Cuándo remitir a un centro especializado en trau-
b) Vía venosa y fluidos, según el criterio técnico.
2. Si el paciente está hemodinámicamente inestable: mas de mano o en reimplantación de extremidades?:
a) Principio ABCD igual, tratar shock hemorrágico, a) Amputación total o parcial de la mano o los dedos.
insuficiencia respiratoria, etcétera. Observación: se debe empaquetar en una bolsa
b) Dos vías venosas con ringer lactato o NaCl a plástica la parte amputada y colocarla en otra
0,9 % para mantener la TAM en 60 mmHg. bolsa o recipiente con hielo (no congelarla ni in-
troducirla en agua).
Traumatismo de la columna vertebral b) Trituración o desvascularización.
c) Amputación total o parcial de una extremidad
1. Si no hay afectación neurológica: (véase la observación en el inciso a).
a) Administrar oxígeno a 100 %. d) ¿Cuándo se debe enviar al paciente a un centro
b) Control cervical, inmovilizador cefálico, uso de especializado en trauma, independientemente de
la camilla de cuchara (en su defecto, mover al las lesiones de la mano y las extremidades?
paciente como un tronco).
– Si hay inestabilidad hemodinámica.
c) Vía venosa, como está descrito en esta guía.
– Si hay falla ventilatoria.
d) Analgesia, según la necesidad del paciente.
– Si hay trauma craneoencefálico o raqui-
2. Si hay afectación neurológica: medular.
a) Administrar oxígeno a 100 %. – Si hay otras lesiones sistémicas graves.
b) Si hay sospecha de afectación alta (C1-C4) con – Si la amputación es de los dedos de un pie.
alteración de la función respiratoria, actuar. 5. El tiempo de llegada al centro especializado en
c) Vigilar la aparición de shock medular. reimplantación, debe ser menor de 45 minutos.
d) El resto de las acciones es igual. Sobre la base de esto, se debe solicitar el tipo de
transporte.
Shock medular 6. Tratar la hipovolemia y el dolor:
a) Reposición con ringer lactato o solución salina fi-
Cuadro clínico: siológica, similar al trauma severo, con el objeti-
vo de mantener la TAM en 60 mmHg.
Hipotensión con piel seca y caliente, diuresis ade-
b) Aliviar el dolor. Si es necesario, usar opiáceos en
cuada, priapismo, pérdida del tono esfinteriano y parálisis
arrefléxica, el paciente no siempre tiene bradicardia. dosis periódicas, según la necesidad:
– Ejemplo: morfina 10 mg diluidos hasta 10 mL
Conducta que se debe seguir: y usar 1 ó 2 mL (1 ó 2 mg) por vía endovenosa,
según la necesidad.
1. Secuencia ABCD. 7. Siempre se debe inmovilizar, fijar y empaquetar al
2. Casi siempre hay que ventilar al paciente. paciente para su traslado.
168
Capítulo 7 Trauma y desastres
Trauma y abuso sexual al paciente y quitarle la ropa, si la quemadura es tér-
mica; desconectarlo de la fuente, si la quemadura es
eléctrica; irrigarlo con cantidades copiosas de agua, si
1. Este es un caso de perfil médico legal.
las quemaduras son por sustancias químicas.
2. Suele ser más útil la conversación con un médico del
mismo sexo del paciente.
1. Aplicar la secuencia ABCD y no olvidar el collar
3. Se debe mantener una conducta de observación.
cervical si lo precisa. Retirar anillos, pulseras y otros
4. Toda evaluación será con un enfermero o una en-
objetos.
fermera como testigo.
2. Vía aérea permeable, ventilación con bolsa-válvula-
5. Preservar el escenario del crimen.
máscara (no realizar traqueotomía, salvo que se im-
6. No realizar examen genital (tacto, etcétera). posibilite la apertura de la vía aérea no quirúrgica),
7. Ocluir las heridas. intubación nasotraqueal u orotraqueal y oxígeno a
8. Controlar el sangrado. 100 % electivo, si se sospecha que hayan quemadu-
9. No realizar ni permitir la limpieza hasta la evalua- ras de la vía aérea alta o intoxicación con monóxido
ción del paciente por el médico legal. de carbono, amoniaco o el paciente ha sido encon-
trado en un lugar cerrado. Bajo estado de concien-
Primera urgencia médica al paciente cia, insuficiencia respiratoria aguda (IRA), esputo
carbonáceo y quemaduras peribucales.
lesionado por quemadura 3. Determinar el porcentaje de superficie corporal que-
mada y la profundidad de las lesiones por la regla de
Lo primero que se debe hacer con un paciente que- los 9 (véase la figura 15). Esto se puede realizar en
mado es neutralizar el proceso de la quemadura: apagar camino hacia el servicio de urgencia especializado.
169
URGENCIAS MÉDICAS
4. Vía venosa de gran calibre preferiblemente en zo- c) Medidas sobre las víctimas:
nas no quemadas. Perfundir 500 mL de ringer lactato – Selección o triage de los lesionados.
de inicio, mientras se calcula la dosis de volumen – Evaluación de cada lesionado y prioridad
según la fórmula de Parkland. Si el porcentaje de terapéutica de las lesiones.
quemaduras es mayor de 50 %, se debe administrar, – Prioridad de evacuación.
en las primeras 8 horas, la mitad del líquido calculado, 2. ¿Qué no hacer?
y el resto en las próximas 16 horas. En las quemadu- a) Asustarse y permitir que los asustados actúen.
ras eléctricas hay que administrar el doble de fluidos
b) Socorrer sin prevenir otro posible accidente.
que en las térmicas y conseguir el doble de diuresis.
c) Socorrer y recoger las víctimas sin evaluarlas.
Si el paciente se encuentra sin cambios hemodi-
d) Levantar o evacuar un lesionado en una posición
námicos y el tiempo de llegada al servicio de urgencia
que lo empeore.
especializado es menor de 30 minutos, se recomien-
da no comenzar la infusión de líquidos.
5. Monitorización. ¿Cómo organizar un sistema
6. Sondaje vesical y control de la diuresis.
7. Si hay agitación o dolor, administrar analgésicos por
para la atención a víctimas en masa?
vía e.v. o narcóticos a dosis bajas, si es necesario:
a) Morfina: 5 a 7 mg, por vía e.v. bolo (valorar la Víctimas en masa: son los lesionados que, en una
estabilidad hemodinámica). situación de emergencia, requieren de cuidados médicos
b) Midazolan: 7 a 15 mg, por vía e.v. (valorar la que exceden la capacidad para proporcionarlos.
estabilidad hemodinámica).
8. Cuidado de las quemaduras. Traslado al hospital. Establecimiento de un comité de desastres
Se deben emplear apósitos estériles vaselinados sin en una pequeña institución o en un territorio
presión y limpieza con agua fría. Cuando se utilice este
método, los apósitos deben cubrir solo el 10 % de la 1. ¿Quiénes constituyen o forman el comité?:
superficie corporal y solamente durante 10 ó 15 minu- a) Jefe médico de urgencia municipal.
tos. En las quemaduras de tercer grado no se aplica este b) Vicedirector administrativo.
método por ser indoloras. c) Grupo médico representativo de medicina de ur-
gencia (emergencia) y cuantos jefes de especia-
¿Qué hacer y qué no hacer lidades se necesiten, según el lugar.
d) Grupo representativo de enfermería.
en accidentes y desastres en el terreno? e) Representante de seguridad pública.
f) Representante de comunicaciones.
1. ¿Qué hacer? g) Otros: personal que se estime necesario, según
a) Valoración de la situación en el área: el lugar.
– Reconocimiento y circunstancias del accidente, 2. El comité debe definir los desastres potenciales para
del riesgo y de los mecanismos de lesión. la región y hacer la documentación y el plan de
– Evaluación del daño para los socorristas, seña- actuación para cada uno:
lización, circunscribir el área y tomar medi- a) Evaluar la geografía local, la demografía, los
das para evitar otros accidentes. viales y el índice de accidentes, los aeropuertos,
– Definir las zonas de pacientes: código rojo,
los peligros de incendios, las industrias, los alma-
código amarillo y código verde.
cenes y la epidemiología de la contaminación.
b) Medidas sobre los testigos:
– Tareas de control del escenario y la evacua- b) Determinar la historia regional de tóxicos na-
ción (circunscribir y cuidar el área, poner turales.
señales). c) Las vías de información pueden incluir al depar-
– Tareas con los alarmados (control de los tamento de lucha contra incendios, al departa-
alarmados, separación del lugar, evacuación mento de meteorología, a la Defensa Civil, a las
de estos). Fuerzas Armadas Revolucionarias (FAR), al
– Tareas con los lesionados (desde el control del departamento de materiales tóxicos.
área hasta las mínimas medidas de primeros 3. Se deben establecer acuerdos entre las distintas ins-
auxilios, que se les enseña en el momento). tituciones para la ejecución de los planes.
170
Capítulo 7 Trauma y desastres
4. Determinar la capacidad real de la institución y la d) Área de estabilización crítica (departamento de
capacitación y educación necesarias para la ejecu- urgencia: código rojo), primera prioridad por
ción del plan: tener afectación vital ABCD.
a) Determinar el número máximo de camas y e) Área de descontaminación de tóxicos químicos
camillas disponibles. o material radiactivo y recepción de materiales
b) Desarrollar protocolos para evaluar el potencial contaminados.
de respuesta rápida de la unidad y su incremento f) Área retardada y expectante (código amarillo),
con proveedores para el desastre, se debe incluir segunda prioridad.
un inventario. g) Área de evacuación.
c) Fármacos y material gastable para el desastre, h) Área de lesionados sin peligro vital (código ver-
así como equipos y otros medios. de), dentro de ella se encuentra el área de psi-
d) Al lugar donde corresponda, se debe llevar quiatría, la cual debe estar ubicada fuera de la
suplemento de sangre y hemoderivados. urgencia, para ganar espacio y atender individuos
e) Establecer el consumo mínimo por día de las del área de desastre no lesionados físicamente
necesidades de agua, comida y energía. (código blanco), incluso, al personal de rescate,
f) Hay que definir el plan flexible, según la guardia. a pacientes con disturbios individuales por noti-
g) Establecer las funciones de departamentos y je- cias generadas en el desastre, familiares, amigos
fes de guardias. Para ello, se debe desglosar el y otros.
plan por tarjetas de funciones o deberes funcio- i) Área de fallecidos (código negro).
nales (los que deben estar en cada área). Puede j) Oficinas de recepción y asignación de volunta-
considerarse el plan completo como limitado, rios.
pero las funciones separadas no, porque no se k) Centro de control administrativo.
conocerían. l) Centro de comunicaciones en el Puesto de Man-
h) De forma imprevista una o dos veces al mes, la do con sistema de comunicaciones compatible
institución haría preguntas al personal de la guar- con otros elementos del Sistema de Emergencia
dia sobre sus funciones. (se debe considerar que el sistema actual pueda
i) Es imprescindible establecer quién hará la fun- ser destruido): con teléfonos, radios o sistema de
ción de registrador, al lado del clasificador con la comunicaciones PBX, según la complejidad del
señalización roja, amarilla, etcétera. lugar, y comunicaciones con el Centro Coordina-
5. Desarrollar la carpeta del flujo de víctimas en masa dor de Emergencia, con los departamentos de
a través de las áreas del hospital. prevención de incendios, con los servicios de am-
a) El flujo de pacientes es unidireccional, para bulancias y con la Aeronáutica Civil. Para ello se
evitar los “cuellos de botella”. debe decidir el método de selección de frecuen-
b) Los pacientes no deben entrar y salir por la cia de radio para ser usado por cada uno. Cuan-
misma puerta. En el terreno hay que plantearse do se trate de un Policlínico Principal de Urgen-
una organización similar. cia (PPU) o Unidad Principal de Urgencia (UPU)
6. Designar espacios del policlínico o de la pequeña Municipal sin recursos ni especialidades, este se
unidad para: convertirá en un puesto médico de avanzada, el
a) Vehículos terrestres que requieren de un cui- cual también tendrá su propio Puesto de Mando.
dadoso control de tráfico, y para camiones y Las áreas de trabajos serán establecidas por el
ómnibus. comité de desastre de esa unidad y practicadas
b) Designar un área, que puede estar delante de la bajo la supervisión del coordinador de urgencia
unidad, para la clasificación de los pacientes. Esta municipal. El éxito de estos planes estriba en su
no debe estar dentro de la unidad, puesto que el establecimiento, su práctica y la crítica construc-
servicio de emergencia estará destinado a la aten- tiva sobre los resultados del simulacro.
ción y vigilancia de los pacientes clasificados como 7. Definir el área de trabajo:
código rojo y código amarillo. Área de clasificación: es un área preestablecida
c) Área de estabilización crítica (departamento de ubicada a la entrada de la unidad, que no debe inter-
emergencias; en el caso de víctimas en masa el ferir con el funcionamiento de otras áreas, con el fin
departamento de emergencia debe ser reservado de evitar la entrada a la unidad de pacientes que no
para cuidados de pacientes críticos). estén previamente clasificados.
171
URGENCIAS MÉDICAS
Áreas de tratamiento: cada 30 minutos y se les debe garantizar, en pa-
a) Área para pacientes con código rojo: estarán ralelo, lo mínimo necesario (sutura, inmoviliza-
en esta área todos los pacientes con afecciones ción, etcétera).
agudas que tengan posibilidad de solución inme- d) Área para pacientes con código verde claro:
diata, por ejemplo: obstrucción de la vía aérea o son pacientes involucrados en grandes acci-
shock hipovolémico. Estos pacientes pueden dentes, pero que no tienen lesiones aparentes.
venir de varias áreas de tratamiento, ya sea la de Cuando la cifra es baja, pueden estar dentro
código amarillo o de la sala de observación (có- de los pacientes clasificados con código ver-
digo verde). Es por eso que las áreas de apoyo de, de hecho lo son, solo que es conveniente
vital que se utilizan en los policlínicos no son fun- subdividirlos cuando la cifra es alta. Estos pa-
cionales en los incidentes de víctimas en masa, cientes deben ser valorados cada 30 minutos
pues son angostas y generalmente tienen una sola para buscar si tienen lesiones ocultas, pero no
puerta, lo que provocaría un flujo invertido del requieren suturas ni otra actuación médica o
paciente. Por todo esto, se utilizarán otras áreas de enfermería.
del servicio de urgencia. En estos tipos de servi- e) Área para pacientes con código blanco: son
cios donde no hay posibilidad de reparación qui- los pacientes contaminados por radiaciones o
rúrgica ni tratamiento definitivo, el paciente per- sustancias químicas, intoxicados y pacientes
manecerá hasta que logre al menos una estabili- con infecciones. Este código se divide en las
dad hemodinámica mínima, y el transporte esté subáreas: rojo, amarillo y verde, según la gra-
listo para trasladarlo a un hospital, o tenga una vedad del paciente.
buena respuesta a la terapéutica, que le permita Puesto de Mando: es el área donde estará la di-
estar varias horas en espera del tratamiento de- rección del comité de desastre. Los integrantes tendrán
finitivo, en el área amarilla. información directa sobre todos los pacientes: códigos,
b) Área para pacientes con código amarillo: pa- posibilidades de transporte, capacidad de respuesta y
cientes con afecciones agudas, cuya solución posibilidades de admisión en cada hospital. El jefe del
del problema es mediata, por ejemplo: quemados, comité coordinará todas las actividades de asistencia y
fracturas de fémur, entre otras. Aquí llegarán a él se subordinarán los jefes de las diferentes áreas,
pacientes que necesiten observación continua.
que incluye al jefe de triage para la evacuación. Puede
Estos vienen directamente del área de clasifi-
utilizarse cualquier tipo de estructura como: carros de
cación: pueden provenir del área roja, una vez
policía, ambulancias, domicilio, carpa, edificio, u otro,
que están estables, o de una reevaluación del
que tenga buena visibilidad y buenas comunicaciones
área verde, por ejemplo: pacientes que cami-
radiales y telefónicas. Su ubicación debe ser cercana a
nan, pero tienen una fractura compleja del codo
la escena y al área de evacuación. Por eso el comité
o del húmero. En ese sentido, esta área debe
debe estar integrado por el personal de más alta jerar-
ser contigua al área roja, y debe tener espacio y
características similares. Es necesario recordar quía (Defensa Civil y Poder Popular). Es el puesto de
que los pacientes en esta área pueden ser tribu- mando el que determina el fin del operativo, en el lugar
tarios de un tratamiento definitivo. Ellos pudie- del incidente.
ran esperar varias horas sin riesgo para su vida, A pesar de todo lo que se ha comentado, se debe
hasta que en los hospitales se disponga de los tener en cuenta que si existe un puesto médico de avan-
recursos que están siendo invertidos en los pa- zada en el terreno, no hay justificación para trasladar
cientes con código rojo, y puedan ser traslada- al paciente con código rojo al policlínico, ya que será
dos todos, cuando se disponga del transporte. una pérdida de tiempo llevarlo desde un servicio que
En esta área se incluyen pacientes moribundos no tiene posibilidades resolutivas de tratamiento defi-
sin posibilidad de supervivencia. nitivo a otro servicio que tampoco las tiene. En estos
c) Área para pacientes con código verde: aquí casos, el policlínico puede quedar para la atención y
llegarán todos los pacientes lesionados que ca- observación de pacientes con problemas mínimos (có-
minen y aquellos con lesiones menores de miem- digo verde) y como centro de atención a pacientes con
bros inferiores que puedan caminar; por ejem- código blanco.
plo: esguince de tobillo grado III con desgarro de 8. Definir las provisiones, comida y área de descanso,
ligamentos. Estos pacientes deben ser evaluados para el personal de emergencia.
172
Capítulo 7 Trauma y desastres
9. Crear un equipo que defina la seguridad del lugar: tratamiento definitivo, con significativas desventajas para
a) Asegurar el perímetro del área de descanso del las víctimas. El propósito fundamental del triage es sal-
personal de emergencia. var el mayor número posible de pacientes con los
b) Asegurar el perímetro del área de los pacientes. recursos que se disponen para ello.
c) Proveer de un acceso rápido a todas las áreas Cuando se intenta la estabilización completa de las
de la unidad y, si existiera, mantener absoluto víctimas, se demora la extracción de estos del área de
control del ascensor, además de verificar los peligro, se agotan recursos valiosos en un pequeño nú-
caminos de accesos para la evacuación. mero de víctimas con supervivencia cuestionable y se
d) Evaluación regional de tóxicos. dejan de asistir otros pacientes con grandes posibilida-
e) Protección contra las radiaciones. des de supervivencia.
f) Evaluar cada respuesta a desastres, simulados o
no, y modificar el plan, según las deficiencias en- Procederes del triage:
contradas, para evitar futuros errores.
1. Evaluación de la situación:
a) Número estimado de víctimas.
Triage b) Severidad del trauma.
c) Contaminación.
El triage constituye un método para la selección d) Capacidad de admisión en el hospital.
rápida de pacientes. En este sentido, se establecen prio- e) Estado del tiempo.
ridades de acuerdo con la gravedad de cada paciente, f) Número de ambulancias y transporte en ge-
en aquellas condiciones en las que los recursos huma- neral.
nos y materiales pueden estar limitados. En la atención g) Cantidad de personal disponible.
de víctimas en masa se deben añadir las posibilidades 2. Primer triage para tratamiento médico: en este paso
de supervivencia, bajo un importante lema: “Hacer lo no puede intentarse la estabilización completa del
mejor para la mayoría.” El triage es un proceso diná- paciente. Aquí solo se garantizará la apertura de la
mico que debe repetirse continuamente, hasta que to- vía aérea y el control de la hemorragia (examen
das las víctimas hayan sido tratadas en forma adecuada médico de cada víctima, durante 60 a 90 segun-
y transferidas al hospital. Esto evita que el caos gene- dos), se evaluará:
rado en el área del incidente se extienda a la unidad de
atención. La admisión incorrecta por parte del personal a) Respiración.
del hospital provoca un alto número de traslados b) Circulación.
interhospitalarios secundarios y, además, la demora del c) Conciencia.
173
URGENCIAS MÉDICAS
Prioridades
¿Puede caminar?
No Sí
¿Respira? Mínimo:
prioridad III.
Sí No Manejo inmediato de
FR
¿Respira?
prioridad I.
Fallecido:
prioridad IV.
Normal
< 2 segundos
(normal)
Sí
¿Cumple órdenes? Mínimo:
prioridad III.
No
Manejo inmediato:
prioridad I.
174
Capítulo 7 Trauma y desastres
Prioridad I: ser admitido en el hospital. Los pasos que se deben
seguir son los siguientes:
– Insuficiencia respiratoria.
– Neumotórax a tensión. 1. Primer paso: evaluar los signos vitales y el nivel de
– Hemorragia severa. conciencia:
– Shock. a) Escala de coma de Glasgow menor de 14 puntos.
– Quemaduras de la cara. b) Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg.
– Injurias por inhalación. c) Frecuencia respiratoria menor de 10 resp/min o
mayor de 29 resp/min.
Prioridad II: d) Escala de trauma revisada, menor de 11.
2. Segundo paso: determinar la anatomía de la le-
– Trauma abdominal contuso. sión:
– Injuria facial y de los ojos. a) Toda lesión que haya penetrado la cabeza, el
– Quemaduras de segundo grado: > 20 % y < 40 % cuello, el dorso, las extremidades proximales
de la superficie corporal quemada. al hombro y a la cadera.
– Quemaduras de tercer grado: > 10 % y < 20 % b) Tórax batiente.
de la superficie corporal quemada. c) Combinación de trauma con quemaduras.
d) Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
Prioridad III: e) Fractura de pelvis.
f) Fracturas de cráneo abiertas o deprimidas.
– Pacientes que pueden caminar o que tienen g) Parálisis.
lesiones mínimas y pueden esperar varias horas
h) Amputación proximal de rodilla y tobillo.
por el tratamiento médico.
i) Quemaduras mayores.
3. Tercer paso: evaluar los mecanismos de daño e im-
Prioridad IV:
pacto de alta energía:
a) Por expulsión del automóvil.
– Pacientes con lesiones incompatibles con la vida.
b) Viajero acompañante muerto.
– Pacientes en espera de la muerte o fallecidos.
c) Tiempo de extracción de más de 20 minutos.
d) Caída de más de 20 pies.
1. Documentación: las categorías de triage deben ser
e) Volcadura.
marcadas por colores y las tarjetas deben reunir la
información siguiente: f) Colisión a alta velocidad.
a) Categoría de triage: rojo, amarillo, verde, negro g) Velocidad inicial mayor de 40 millas/h (80 km/h).
o blanco. h) Deformidad mayor de 20 pulgadas.
b) Localización de la injuria. i) Intrusión del compartimento interior mayor de
c) Tratamiento inicial. 12 pulgadas.
d) Lugar donde fue encontrado el paciente. j) Daños auto-peatón o auto-bicicleta con signifi-
e) Admisión al hospital. cativo impacto.
f) Vehículo de transportación. k) Impacto de motocicleta de más de 20 millas/h
g) Nombre y apellidos del paciente. (> 36 km/h).
Las tarjetas del triage deben tener un tamaño ade- 4. Cuarto paso:
cuado, deben ser de un material perdurable a prueba a) Edad: menor de 5 años y mayor de 55 años.
de agua, y aceptar la escritura con lápiz, bolígrafo o b) Enfermedades cardiovasculares y enfermedades
cualquier otro material para escribir. respiratorias.
2. El segundo triage es más completo que el primero, c) Diabetes mellitus de tipo I, cirrosis hepática u
pues evalúa las condiciones fisiológicas y las ana- obesidad mórbida.
tómicas; además, evalúa el mecanismo de la lesión d) Embarazo.
y las condiciones preexistentes, por lo que demora e) Pacientes inmunodeprimidos.
más tiempo. Se realiza generalmente en el puesto f) Pacientes con coagulopatías o que usan anti-
médico de avanzada, por el personal experto o al coagulantes.
175
URGENCIAS MÉDICAS
Cuando se tengan dudas, hay que trasladar al d) Falla única o multiorgánica (deterioro en el siste-
paciente. ma nervioso central, falla cardíaca, pulmonar,
Se trasladarán al centro especializado en traumas a hepática, renal o del sistema de coagulación).
aquellos pacientes que presenten las siguientes lesiones: e) Necrosis hística mayor.
176
Capítulo 7 Trauma y desastres
8. Área de evacuación: dirigida por el oficial del triage y para que los pacientes con código rojo que se en-
de evacuación. víen, sean admitidos y se les realice la atención mé-
9. Puesto de Mando: rector de todas las operaciones dica definitiva de inmediato. El jefe del Puesto de
en el lugar. Debe tener comunicación continua con Mando debe ser el oficial más experimentado de los
los hospitales, para evaluar la capacidad de respuesta servicios médicos de urgencia.
177
URGENCIAS MÉDICAS
Capítulo8
Urgencias médicas en lactantes – Pulsos periféricos (pedios y tibial posterior)
presentes y fuertes.
– Pregúntele al familiar cuándo fue la última
La fiebre como problema en el lactante diuresis.
– Precise el estado de conciencia: activo, som-
La fiebre en un lactante es siempre un signo de alarma, noliento, obnubilado o comatoso y examine la
por lo que el paciente debe ser visto preferiblemente por fontanela.
un médico especialista. – Realice un examen físico minucioso por sis-
temas.
Pasos que se deben seguir:
Conducta médica que se debe seguir:
1. Identifique la fiebre:
a) Temperatura rectal: es la más confiable. Se Si el paciente presenta 2 o más de los siguientes cri-
lubrica el termómetro con vaselina, se separan terios: temperatura = 38 0C, taquicardia, polipnea y
los glúteos del lactante con el pulgar y el índice, y leucocitosis (> 12 000 leucocitos por campo) o leuco-
se introduce el termómetro por el orificio anal du- penia (< 4 000 leucocitos por campo), entonces diagnosti-
rante 2 min, sujetando firmemente al niño. El va- que síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
lor normal es 38 0C. Se considera fiebre alta Si a los signos anteriores se les suma trastorno de la
cuando es mayor de 39,7 0C. perfusión, es decir, llenado capilar enlentecido, livedo
b) Temperatura axilar: es más fácil de tomar. Ase- reticular, gradiente térmico, pulsos débiles, disminución
gúrese de que la columna de mercurio esté por de la diuresis y trastornos de la conciencia, entonces el
debajo de 36 0C y de que la axila del niño esté paciente presenta un SRIS severa.
Si además existe hipotensión arterial y no se perci-
seca. Coloque el valor normal del termómetro
ben pulsos periféricos, el paciente se encuentra en shock.
entre 36,1 0C y 37 0C. Se considera fiebre alta a
En estas 3 situaciones, adopte las medidas si-
partir de 38,3 0C.
guientes:
2. Examine al paciente:
a) Desvístalo, y colóquelo para su examen en un
1. Remisión inmediata del paciente a la atención secun-
lugar confortable y con buena iluminación.
daria, acompañado por el médico y el enfermero.
b) Evalúe los signos vitales: 2. Mantener los principios del ABC.
– Frecuencia cardíaca (la normal debe ser en- 3. Monitoreo continuo de los signos vitales.
tre 100 y 140 lat/min en reposo). 4. Oxigenación por catéter nasal: 2 L/min.
– Frecuencia respiratoria (entre 20 y 40 resp/min). 5. Estabilización hemodinámica: canalice vena
– Tensión arterial (con mango inflable según la periférica y administre soluciones cristaloides (NaCl
edad). a 0,9 % o ringer lactato) a razón de 20 mL/kg en 20
– Tensión arterial sistólica (de 80 a 100 lat/min). ó 30 min.
– Tensión arterial diastólica (entre 45 y 65 lat/min).
– Llenado capilar (será normal si es menor de 2 Si no cumple con los criterios del SRIS, entonces la
segundos). conducta que se debe seguir tendrá que ser evaluada en
– Gradiente térmico: es la diferencia entre la tem- un colectivo médico.
peratura distal y la proximal. Puede ser en Si el paciente no presenta factores de riesgo (enfer-
ocasiones el único signo de mala perfusión en medad cardiovascular u otra afección asociada, padres
un paciente. no aptos para su correcta atención en el hogar, lejanía de
178
Capítulo 8 Urgencias médicas en lactantes
los centros asistenciales), entonces se debe indicar el tra- gradiente térmico, pulsos periféricos, diuresis y
tamiento en el hogar, con un seguimiento estricto en el estado de conciencia).
área de salud, y se harán las recomendaciones siguientes b) Coloque al paciente en decúbito supino con la
a la madre: cabeza en posición central y a 30 0.
c) Oxigenación adecuada por catéter nasal: 2 L/min.
1. Desvestir al lactante o dejarlo con una ropa ligera. d) Si hay inestabilidad hemodinámica, administrar
2. Evitar los enfriamientos bruscos o temblores. cristaloides por vía e.v. (NaCl o ringer lactato) a
3. Administrar abundantes bebidas frías. 20 mL/kg en 20 ó 30 min.
4. Ponerlo en una tina con agua tibia. 2. Si el traslado fuese demorado, entonces administrar:
5. No debe usarse hielo, agua fría, ni alcohol. a) Dexametasona por vía e.v. (ámp. de 4 mg-1 mL)
6. Indicar acetaminofén o dipirona (según el peso del 0,15 mg/kg/dosis, cada 6 horas.
niño), cada 6 horas, si la temperatura axilar es de b) Una primera dosis de antibióticos después del
38 0C o mayor. Puede repetirse la dosis como mínimo esteroides y, si el paciente se encuentra hemo-
cada 4 horas. dinámicamente estable, rocefín: 75 mg/kg, en
7. Los antipiréticos deben acompañarse de baños ti- bolo.
bios hasta lograr una temperatura axilar de 37,8 0C o
rectal de 38,8 0C. Croup
8. Si la temperatura demora en bajar o asciende repe-
tidamente, hay que reevaluar al lactante.
Advertencia: el uso de la aspirina está contraindicado. El croup se presenta de forma repentina, en horas
nocturnas, generalmente sin pródromos ni fiebre, con re-
solución matutina y tendencia a recurrir. Rara vez obs-
Meningitis truye totalmente las vías respiratorias.
179
URGENCIAS MÉDICAS
Ante la sospecha de este síndrome: c) Epistaxis anteriores.
1. Evalúe los factores de riesgo: d) Si hay sangramiento unilateral, descartar que
a) Prematuridad (cardiopatías congénitas, displasia haya un cuerpo extraño en los orificios nasales.
broncopulmonar o hipertensión pulmonar). 2. Simultáneo con el interrogatorio, se deben tomar
b) No lactancia materna (hacinamiento, hábito de
medidas para el control de la hemorragia:
fumar).
c) Atopia familiar (asistencia a círculos infantiles). a) Apretar las aletas de la nariz por ambos lados,
2. Busque signos de gravedad: justamente debajo del puente oseonasal.
a) Niño que aparenta estar muy enfermo (< 3 meses, b) Presionar fuertemente durante al menos 10 mi-
pretérmino). nutos.
b) Cianosis o FR > 70 resp/min. c) Chequear que la respiración bucal no esté com-
c) Incapacidad para beber o para alimentarse. prometida.
d) Niño que no tolera la posición de decúbito. d) Si no cesa la hemorragia, trasladar al paciente
e) Irritabilidad o somnolencia. de inmediato al hospital.
e) Si la hemorragia cesa, mantener al paciente en
Conducta que se debe seguir:
observación y reposo, por lo menos 2 horas e
1. Ante la presencia de signos de gravedad y factores indicar luego su reposo en el hogar.
de riesgo, debe evacuarse al niño de inmediato al f) Si se sospecha la presencia de un cuerpo extra-
hospital en una ambulancia, con oxígeno humidificado ño, evaluar con el otorrinolaringólogo (ORL).
a 2 ó 3 L/min.
2. Si hay signos de alarma, el paciente se encuentra
Deshidratación
atendido correctamente por el médico de la familia y
no reside en lugares apartados, entonces se puede
tratar en el hogar, y adoptar las medidas siguientes: 1. Causas más frecuentes:
a) Manejo mínimo para evitar su irritabilidad que a) Vómitos, diarreas o ambos.
empeora la dificultad respiratoria. b) Insuficiente ingestión de líquidos.
b) Hidratación oral. c) Sudaciones copiosas.
c) Prendas de vestir adecuadas.
2. Identifique los signos clínicos de deshidratación:
d) Actuar sobre los factores de riesgo, por la ten-
dencia a recurrir. a) Sed marcada (se expresa por la avidez de agua).
e) Vigilancia estrecha en el área de salud. b) Boca seca o saliva espesa.
f) Educar al familiar en la detección de los signos c) Ojos hundidos.
de alarma. d) Taquicardia.
e) Polipnea.
Hemorragia nasal o epistaxis f) Fontanela deprimida.
g) Somnolencia.
Conducta médica que se debe seguir: h) Pliegue cutáneo.
i) Disminución de la diuresis en frecuencia y can-
1. Interrogatorio dirigido a: tidad.
a) Traumas. j) Pérdida de peso.
b) Hemorragias a otro nivel. 3. Clasificación y tratamiento de la deshidratación.
180
Capítulo 8 Urgencias médicas en lactantes
Tabla 13. Clasificación y tratamiento de la deshidratación
Ligera Sed. Sales de rehidratación oral (SRO) a libre demanda. (Indicar a la madre la forma
Boca seca. de preparar y de administrar.)
Saliva espesa.
Moderada Taquicardia. SRO: 25 mL/kg/h, fraccionando las tomas cada 20 ó 30 min. Reevalar a la hora,
Pliegue cutáneo. y continuar hasta 4 horas, de igual manera, si persisten los signos.
Ojos hundidos.
Fontanela deprimida.
Tensión arterial
Peso Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria (mmHg)
Edad (kg) (lat/min) (resp/min) Sistólica Diastólica
2 - 3 años 12 - 14
90 - 120 15 - 25 80 - 120 50 - 80
3 - 6 años 14 - 19
10 - 14 32 - 50 70 - 100 13 - 15 90 - 140 60 - 95
> 14 años > 50
Llame al médico (interconsulta) o remita al pa- Llame al médico (interconsulta) o remita al lac-
ciente a la sala de emergencia hospitalaria, acom- tante a la sala de emergencia hospitalaria, acompaña-
pañado por el personal médico y el enfermero, si do por el personal médico y el enfermero, si se pre-
se presenta cualquiera de estos signos: senta cualquiera de estos signos:
1.Estado letárgico, somnoliento o dificultad para desper- 1.Estado letárgico, somnoliento o dificultad para despertar.
2.Sin apetito.
tarlo. 3.Llanto incontrolable, aun cuando la madre lo sostiene
2.Alimentación escasa. en brazos.
3.Llanto incontrolable, aun cuando la madre lo sostiene en 4.Irritabilidad aumentada con la manipulación (no quiere
brazos. que lo alcen).
4.Irritabilidad aumentada con la manipulación (no quiere 5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min.
6.Menos juguetón que de costumbre.
que lo alcen).
7.Menos alerta.
5.Frecuencia respiratoria mayor de 40 resp/min. 8.Menos interactivo con las personas o el medio que lo rodean.
181
URGENCIAS MÉDICAS
Tabla 15. Test de vitalidad del recién nacido
Test de Apgar
Signo 0 1 2
Test de Silverman
Signo 0 1 2
182
Capítulo 8 Urgencias médicas en lactantes
Cuando existen convulsiones o un status convulsivo, es necesario garantizar la vía aérea, y mantener la
oxigenación/ventilación.
Fármaco Dosis
Expansores Inotrópicos
183
URGENCIAS MÉDICAS
Tabla 21. Analgesia y sedación
Morfina Inicio: 0,1 mg/kg. 0,5 mg/kg a diluir con suero fisiológico hasta
1 mL = 10 mg Mantenimiento: completar 50 mL.
20 - 50 ∝g/kg/h 1 ml/h = 10 ∝g/kg/h.
Midazolam Inicio: 0,2 - 0,4 mg/kg. 5 ∝g/kg a diluir con suero fisiológico hasta
1 mL = 5 mg Mantenimiento: completar 50 mL.
0,2 - 1 mg/kg/h 1 mL/h = 0,1 mg/kg/h.
184
Capítulo 8 Urgencias médicas en lactantes
Tabla 23.
Ventilación mecánica
Tubo endotraqueal (TET) Medicación de intubación Presentación (para transporte)
Tabla 24.
Adrenalina
1:1 000 (mL)
Tubo endotraqueal (primera dosis/dosis Atropina Bicarbonato Desfibrilación
Peso estimado (mm) sucesivas) 1:1 000 (mL) (mL) (J/seg)
185
URGENCIAS MÉDICAS
5. Ventilar (5 insuflaciones): 7. Administrar drogas:
a) Boca-boca (mayor de 1 año). a) Adrenalina (primera dosis): sin diluir (1:1 000)
b) Boca-boca-nariz (menor de 1 año). 0,01 mL/kg (i.o., e.v.). Intratraqueal: 10 veces más.
6. Comprobar el pulso: b) Bicarbonato: 1 meq/kg. Si la RCPC > 10 min o
a) Braquial (menor de 1 año). pH > 7,10.
b) Carotideo (mayor de 1 año). 8. Ventilación y masaje:
c) Iniciar masaje si la FC < 60 lat/min (menor de a) Continuar el masaje y la ventilación con oxígeno
1 año) o no hay pulso (mayor de 1 año). a 100 %.
7. Compresiones torácicas: 100 compresiones/min y b) Comprobar el pulso y monitorizar.
5 compresiones/1 ventilación. 9. Asistolia o bradicardia severa:
8. Tras 1 minuto: a) Adrenalina (siguiente dosis) sin diluir (1:1 000)
a) Solicitar ayuda al sistema de emergencia.
0,1 mL/kg (RCPC por 3 min).
b) Mantener la asistencia médica al paciente.
b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg y fluidos
(RCPC 3 min).
Reanimación cardiopulmonar 10. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin
y cerebral avanzada en el lactante pulso:
a) Golpe precordial:
1. Material que se debe utilizar: – Desfibrilación: 2 J/kg - 2 J/kg - 4 J/kg.
a) Cánula de Guedel. – Ventilar, intubar, vía venosa periférica.
b) Sonda de aspiración. – Adrenalina: 0,01 mg/kg.
c) Mascarilla facial. – Reanimación cardiopulmonar y cerebral: 1 min.
d) Bolsa de resucitación. – Desfibrilación: 4 J/kg - 4 J/kg - 4 J/kg.
e) Fuente de oxígeno. – Descartar hipotermia, intoxicación, alteraciones
f) Tubo endotraqueal.
electrolíticas:
g) Laringoscopio.
h) Mascarilla laríngea. – Adrenalina: 0,1 mg/kg.
i) Cánula endovenosa, aguja intraósea. b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg, y de
j) Medicación (adrenalina, bicarbonato y líquidos). lidocaína: 1 mg/kg si la FV es refractaria des-
k) Monitor de electrocardiograma. pués de 3 descargas de desfibrilación.
l) Desfibrilador. 11. Desfibrilación:
2. Apertura de la vía aérea con instrumental: a) Aplicar pasta conductora en palas.
a) Introducir la cánula de Guedel. b) Encender el desfibrilador. Poner asincrónico.
b) Aspirar las secreciones. c) Programar energía.
3. Ventilación con instrumental:
d) Aplicar firmemente palas en el tórax.
a) Ventilación con mascarilla y bolsa conectada al
oxígeno (15 L/min). e) Comprobar el ritmo electrocardiográfico.
b) Mantener la vía aérea permeable. f) No puede haber nadie en contacto.
4. Optimización de la vía aérea: g) Descargar.
a) Intubación (de elección). h) Comprobar ritmo en el monitor.
b) Mascarilla laríngea: i) Comprobar pulso.
– Comprobar la ventilación. 12. Disociación electromecánica:
– Fijar el tubo endotraqueal. a) Adrenalina: 0,01 mg/kg.
5. Ventilación y masaje: b) Líquidos (20 mL/kg).
a) Continuar con masaje y ventilación con oxígeno c) RCPC por 3 minutos.
a 100 %.
d) Valorar y tratar la causa:
6. Canalizar la vía aérea:
a) Periférica (90 s). – Hipovolemia.
b) Intraósea: – Neumotórax.
– menores de 6 años: tibial proximal o fémur distal. – Taponamiento cardíaco.
– mayores de 6 años: tibial distal. – Intoxicación.
c) Intratraqueal. – Hipotermia.
d) Central. – Alteraciones electrolíticas.
186
Capítulo 8 Urgencias médicas en lactantes
Trauma en el lactante la tabla-camilla o a objetos pesados. Coloque es-
paradrapo o una cinta adhesiva de la frente a la
tabla y así inmovilice al lactante.
1. Se debe tener cuidado con las lesiones de la cabeza 8. Impedir que el resto del cuerpo se mueva: fije el cuer-
y de la columna.
po del niño con un esparadrapo o cinta adhesiva a la
2. Mantener los principios ABCD (vea el capítulo 7:
tabla-camilla de traslado.
Trauma y desastres).
9. Si hay que mover al lactante, hágalo como si rodara
3. Pedir ayuda e iniciar la actuación.
4. Siempre se debe pensar que hay lesión de cuello o un tronco y deslícelo hasta la tabla:
de médula espinal. a) Una tabla (de planchar o una puerta) harán fun-
a) No muever ni la cabeza ni el cuello del paciente. ción de camilla. No mueva al lactante, si es nece-
b) Observar si el bebé respira. Abrir la vía aérea sario, se rueda como un tronco. Ruédelo hasta que
desplazando la mandíbula hacia delante sin ha- quede de espaldas sobre la tabla. Asegure las
cer maniobras de extensión de la cabeza. Ase- bandas de esparadrapo o cinta adhesiva.
gurarse de que la boca está libre y de que la len- 10. Recuerde que debido a las características del sis-
gua no ocluya o subocluya la vía aérea. Obser- tema osteomioarticular del lactante (SOMA) pue-
var el tórax y sentir el aire. Si el lactante no tiene den aparecer lesiones en órganos internos, sin frac-
movimientos ventilatorios efectivos, iniciar la asis- turas óseas (tórax y cráneo).
tencia respiratoria por el método que tenga a su 11. Las lesiones expansivas intracraneales habitualmente
alcance: boca a boca-nariz con cánulas o sin ellas, no ofrecen síntomas, por el aumento de la circunfe-
adicionar careta con resucitador manual (Penlow) rencia cefálica debido a las suturas o fontanelas.
o sin este, siempre que sea posible, mucho mejor 12. Si aumenta la frecuencia cardíaca y disminuye la
con oxígeno a 100 %. TA, evalúe la presencia de sangramiento interno.
5. Garantizar 2 respiraciones lentas, muy suaves: 13. Si hay bradicardia y disminución de la TA, sospe-
a) Continuar con una respiración igual cada 3 char que existe lesión medular.
segundos.
b) En la maniobra boca a boca-nariz hay que cubrir
Principios:
con la boca, la boca y la nariz del bebé. Dar 2
respiraciones lentas y muy suaves que son so-
plidos con el aire de los carrillos con una dura- 1. No administrar medicación analgésica, excepto en
ción de 1 a ½ segundo cada una. el trauma leve.
c) Observar que el tórax sube y baja. Si no lo hace, 2. Cuando el trauma es leve, aplicar hielo sobre las áreas
reevaluar y ajustar la posición del mentón o man- dolorosas o tumefactas.
díbula y repetir nuevamente los soplidos obser- 3. Cuando el trauma es leve, el lactante debe descan-
vando el tórax, hasta lograr ventilar al niño. sar.
6. Controlar el pulso en el lado interno del brazo (pulso 4. El ingreso por trauma leve, se debe evolucionar cada
braquial): 6 horas.
a) Con el pulgar en el lado externo y el índice en el 5. El trauma moderado y severo debe tener una eva-
lado interno del brazo, presionar y evaluar durante luación en la emergencia hospitalaria.
10 segundos. Si no hay pulso, ver RCPC y tener
en consideración que es un paciente traumatizado. Especificaciones ante las fracturas:
Si se palpa el pulso y el lactante respira, continuar
la asistencia respiratoria: una respiración cada 3 1. Realizar la inmovilización del miembro lesionado:
segundos. Al minuto (20 ventilaciones), evaluar de a) Mantener la posición en que esté el miembro
nuevo y observar. De no existir cambios, conti- fracturado. Para ello, se debe estabilizar con el uso
nuar la ventilación y seguir el algoritmo. de diversos materiales como: periódicos enrollados,
7. No mover ni elevar la cabeza del niño en ningún revistas y toallas enrolladas.
momento: 2. En pacientes con fracturas de clavícula, hombro o codo:
a) Asegúrese de que la cabeza del lactante no pue- a) Colocar un cabestrillo en el brazo, sujeto al cuerpo.
de moverse. Coloque enrollados u otros tipos de b) Colocar una bolsa de hielo sobre la zona fractu-
dispositivo en ambos lados de la cabeza. Fíjela a rada y una tela o toalla, entre la bolsa y la piel.
187
URGENCIAS MÉDICAS
3. Brazo o muñeca fracturados: esternocleidomastoideo, presencia de estridor
a) El brazo o la muñeca fracturados pueden inmovi- laríngeo, ventilación de ambos hemitórax, sibi-
lizarse con una tablilla de madera, periódicos o lancia unilateral o no y ausencia de murmullo
revistas enrollados. Luego, se sujetan al cuerpo unilateral o bilateral.
y se coloca una bolsa de hielo sobre la fractura. c) Función cardiovascular: cianosis, pulsos peri-
4. Pierna fracturada: féricos y centrales, frecuencia y ritmo cardíaco,
a) Inmovilizarla con tablillas de madera, revistas o presencia de ritmo de galope, soplos (evaluar su
periódicos enrollados. Obtener un material para presencia), hepatomegalia o visceroptosis.
acolchonar. Sujételo con firmeza. Coloque una 3. Diagnostique:
bolsa de hielo.
a) Cuerpo extraño en la vía aérea: inicio brusco,
5. Tobillos o pies fracturados:
crisis de sofocación. Cuadro clínico que puede ir
a) Utilice una almohada para inmovilizarlos firme-
desde la presencia de dificultad respiratoria ligera
mente, y coloque una bolsa de hielo sobre la frac-
con sibilantes unilaterales y murmullo vesicular
tura.
6. Acuda o llame si es necesario al servicio de urgen- disminuido en un hemitórax (generalmente el
cia más cercano. derecho), hasta la presencia de dificultad respi-
ratoria grave con estridor laríngeo o no, ausencia
de intercambio respiratorio, toma de conciencia,
Crisis de sibilancia en el lactante cianosis y parada cardiorrespiratoria.
b) Insuficiencia cardíaca: polipnea, sibilantes bila-
1. Pregunte al acompañante: terales, puede haber estertores húmedos o no,
a) Antecedentes personales (cardiopatía congéni- inestabilidad hemodinámica o no, hepatomegalia,
ta, enfermedad en etapa de recién nacido, cuadros taquicardia, presencia de soplo que no existía o
diarreicos asociados u otros). uno antiguo que se ha modificado, ritmo de galo-
b) Forma de comienzo (brusco o no, manifestacio- pe o arritmia en un paciente previamente sano
nes respiratorias previas, crisis de sofocación). con manifestaciones respiratorias previas, o no
c) Cuadros similares previos y tratamiento que ha sospechar miocarditis.
llevado en estos. c) Bronqueolitis: manifestaciones respiratorias altas
d) Antecedentes familiares de atopia. (rinorrea, obstrucción nasal) genio epidemio-
e) Características del cuadro clínico actual: lógico, tiraje intercostal, expiración prolongada,
– Si ha notado mejoría con alguna de las medi- sibilancias bilaterales.
das tomadas (sacarlo del medio, cambios de d) Posible crisis aguda de asma bronquial (CAAB):
posición, medicamentos, etcétera).
antecedentes familiares de atopia y personales
– Tiempo transcurrido desde su inicio.
(cólico del lactante, eritema tóxico del recién
– Posible agente desencadenante.
nacido, dermatitis atópica). Cuadro clínico si-
– Si ha sido tratado con algún medicamento en
milar a la bronqueolitis con mejor respuesta a
estas crisis.
– Si hay compromiso respiratorio o hemodi- los broncodilatadores. En ocasiones, solo la
námico. recurrencia de las crisis durante años podrá dife-
El interrogatorio y el examen físico deben hacerse al renciar la CAAB de la bronqueolitis en la etapa
tiempo que se adopten los principios básicos del ABC. del lactante.
2. Examine: e) Fibrosis quística: cuadros diarreicos asociados,
a) Coloque al paciente en una posición confortable sibilancia y otras manifestaciones respiratorias
que no aumente la dificultad respiratoria (en bra- recurrentes. Afectación del estado nutricional.
zos de la madre). f) Laringotraqueobronquitis: generalmente de causa
b) Función respiratoria: frecuencia, desplazamien- viral, se manifiesta con tos perruna, estridor
to uniforme de ambos hemitórax, retraccio- inspiratorio, llanto ronco, estertores roncos y
nes intercostales y esternal, uso del músculo sibilantes difusos.
188
Sibilancia (1)
Sin compromiso Con compromiso de las funciones vitales
de las funciones vitales.
– Maniobra de Heimlich.
– Cricotiroidotomía o traqueotomía
de urgencia.
Capítulo 8
Bronqueolitis:
– Evitar la irritabilidad.
– Oxígeno húmedo suplementario: 2 a 3 L/min. Crisis aguda de asma bronquial (CAAB): Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC):
– Salbutamol en aerosol o spray o epinefrina s.c.
– Terapéutica esteroidea discutida. Terapéutica enérgica y simultánea con: – Evaluar y tratar la posible causa.
– Ingreso en una unidad de terapia intensiva pediátrica – Broncodilatadores: – En dependencia de la causa:
(UTIP) · Salbutamol. Diuréticos:
· Bromuro de ipratropium. · Furosemida 1 mg/kg/dosis y repetir
· Teofilina: dosis de ataque 4 mg/kg/dosis. según la evolución.
– Esteroides. · Digoxina: 10 µg/kg/dosis y repetir cada 1 hora.
– Mantener al paciente en posición confortable (en los brazos Hasta 3 dosis, según la evolución.
de la madre). – Ingreso en UTIP para estudio y tratamiento.
– Hidratación oral.
– Si hay signos inminentes de PCR, garantizar la vía aérea
permeable mediante intubación orotraqueal.
– Ingreso en UTIP.
Urgencias médicas en lactantes
189
190
URGENCIAS
Sibilancia (2)
Sin compromiso de las funciones vitales. Con compromiso de las funciones vitales.
MÉDICAS
B
A
Vea Sibilancia (1)
Sin factores de riesgo
Con factores de riesgo
Remisión para ingreso Posible crisis aguda de asma bronquial (CAAB): Laringotraqueobronquitis:
hospitalario. Mientras Bronqueolitis:
espera el transporte, – Cambie el paciente del lugar donde aparecieron las manifestaciones. – Vaporización (agua hirviendo,
realice el tratamiento – Hidratación oral. – Administre aerosol: calentador de ducha, etc.).
según B. – Manejo mínimo del paciente, para · Salbutamol 0,5 %: 0,15 mg/kg/dosis (4 gotas = 1 mg). – Evaluar el uso de antihistamínicos.
evitar la irritabilidad. · Solución salina fisiológica: 3 mL. Repetir si es necesario cada
– Educar al familiar en la detección de 20 a 30 min
los signos de alarma. hasta 4 ó 6 veces.
– Seguimiento por el área de salud. · Si el niño es mayor de 4 años, puede usar spray (2 inhalaciones
cada 20 a 30 min).
· Si es menor de 4 años se puede administrar con cámara espaciadora.
– Suministre oxígeno durante 5 a 10 min, previo al aerosol.
– Bromuro de ipratropium + solución salina fisiológica: 3 mL.
· Si el niño es menor de 4 años: 250 mg.
Tratamiento en el hogar:
· De 2 a 4 años: 500 mg.
– Broncodilatadores durante 5 ó 7 días: (Dar alternando con el salbutamol.)
· Salbutamol: cada 6 horas. – Epinefrina s.c.: 0,01 mL/kg/dosis cada 20 a 30 min hasta 3 dosis.
· Teofilina: 4 mg/kg/dosis cada 8 horas. Vigile la FC. No se debe dar si se usan otros beta 2 agonistas.
– Esteroides:
– Esteroides: · Hidrocortisona: 6 u 8 mg/kg/dosis.
· Prednisona: 0,5 a 1 mg/kg/día, dosis única · Prednisona: 1 mg/kg/dosis, por vía oral, e.v. o i.m.
diaria durante 3 a 5 días. Tratamiento de base y Repetir cada 1 hora. Como máximo 4 dosis, si fuese necesario.
control ambiental.
Capítulo 8 Urgencias médicas en lactantes
4. Evalúe los signos de gravedad: 5. Evalúe los factores de riesgo:
a) Cianosis. a) Cardiopatía congénita.
b) Incapacidad para beber. b) Displasia broncopulmonar.
c) Bamboleo toracoabdominal. c) Edad (en menores de 3 meses, el riesgo es menor).
d) Uso de músculos accesorios de la respiración.
d) Prematuridad.
e) Ausencia de ruidos respiratorios.
f) Taquicardia severa o bradicardia. e) Condiciones económicas (hacinamiento, madres
g) Toma del estado de conciencia. adolescentes, etcétera).
h) Pulso paradójico. f) Residentes en zonas alejadas de la atención médica.
191
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