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Circulación renal 3
y ultrafiltración glomerular
Karen A. Munger | David A. Maddox |
Barry M. Brenner | Curtis K. Kost, Jr.
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
ARTERIAS Y VENAS PRINCIPALES, 83 Determinación del coeficiente

Perfil de presión hidráulica de la circulación de ultrafiltración, 94
renal, 85 Alteraciones selectivas de los determinantes
FLUJO SANGUÍNEO RENAL TOTAL, 85 principales de la ultrafiltración glomerular, 97
DISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO REGULACIÓN DE LA HEMODINÁMICA
INTRARRENAL, 87 RENAL Y DE LA FILTRACIÓN
Relaciones vasculotubulares, 87 GLOMERULAR, 98
Flujo sanguíneo cortical, 87 Propiedades vasomotoras
de las microcirculaciones renales, 98
Dinámica capilar peritubular, 87
Papel del sistema renina-angiotensina
Flujo sanguíneo medular, 90
en la regulación del flujo sanguíneo renal
Microcirculación medular, 90 y de la tasa de filtración glomerular, 99
Estructura de la microcirculación Factores endoteliales en la regulación
glomerular, 92 de la hemodinámica renal y de la filtración
DETERMINANTES DE LA ULTRAFILTRACIÓN glomerular, 101
GLOMERULAR, 93 Autorregulación renal, 104
Presiones hidráulicas en los capilares REGULACIÓN NEURAL DE LA TASA
glomerulares y en el espacio DE FILTRACIÓN GLOMERULAR, 109
de Bowman, 94
Perfiles de presión osmótica coloidal e
hidráulica de los capilares glomerulares, 94
En reposo, el flujo sanguíneo a los riñones representa alrededor microcirculatorias diferenciadas y de los flujos sanguíneos rena
del 20% del gasto cardíaco en el ser humano incluso aunque les regionales, y cómo contribuye esta anatomía a los factores
estos órganos suponen menos del 1% de la masa corporal. Este fisiológicos que regulan el flujo sanguíneo renal (FSR) y la tasa
flujo sanguíneo, aproximadamente 400 ml por 100 g de tejido de filtración glomerular (TFG).
por minuto, es bastante mayor que en otros lechos vasculares que
se consideran bien irrigados, como corazón, hígado y encéfalo1.
A partir de este enorme flujo sanguíneo (1 a 1,2 l/minuto) ARTERIAS Y VENAS PRINCIPALES
se forma solo un volumen pequeño de orina (1 ml/minuto).
Aunque la energía metabólica necesaria para formar la orina es La vascularización de cada riñón procede de la arteria renal que
relativamente alta (aproximadamente un 10% del consumo basal nace directamente de la aorta abdominal. La arteria renal hu
de oxígeno), la diferencia de O2 arteriovenoso renal muestra que mana se ramifica normalmente en varios vasos segmentarios
el flujo sanguíneo supera en mucho a las demandas metabólicas. justo antes de entrar en el parénquima renal (fig. 3.1). Por
De hecho, el elevado flujo sanguíneo es fundamental para el tanto, la obstrucción completa de un vaso arterial segmentario
proceso de formación de orina como se explica más adelante. provoca isquemia e infarto del tejido en su territorio de dis
El riñón contiene varias redes microvasculares diferenciadas, tribución. De hecho, se emplea con frecuencia la ligadura de
como la microcirculación glomerular, la microcirculación peri arterias segmentarias individuales en la rata para reducir la masa
tubular cortical y las microcirculaciones específicas que irrigan y renal y producir el modelo de riñón residual de la insuficien
drenan la médula interna y externa. En el capítulo 2 se expone la cia renal crónica. Los estudios morfológicos en este modelo mues
anatomía renal y la organización de los segmentos tubulares. En tran la presencia de zonas isquémicas adyacentes a las zonas
este capítulo se analiza la organización intrarrenal de las redes completamente infartadas. Estas regiones contienen glomérulos
© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 83
Descargado para Anghelo Velásquez (cvelasquezo@upao.edu.pe) en Universidad Privada Antenor Orrego de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 23, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
84 SECCIÓN I — Estructura y función normales
Figura 3.2 Microfotografía a poco aumento de las estructuras vas-

culares de la corteza renal humana inyectadas con silicona. El tejido se
ha hecho transparente con técnicas de deshidratación y aclaramiento
después de la inyección. Las arterias interlobulillares (algunas seña-
ladas con flechas) salen de las arterias arcuatas (no mostradas) y se
extienden hacia la superficie del riñón. Los glomérulos, visibles como
objetos redondos pequeños, nacen de los vasos interlobulillares en
todos los niveles corticales (×5). (Por cortesía de R. Beeuwkes, PhD.)
Figura 3.1 Dibujo simplificado del riñón en corte transversal, en el

que se aprecia la organización de la vasculatura. También se mues-
tra una nefrona para ver la arteria interlobulillar entrando en la red
capilar glomerular. (De Fox SI: Human physiology, ed 6, New York, 1999,
McGraw-Hill, p 529. Reproducida con autorización de The McGraw-Hill
Companies.)
viables que están contraídos y apelotonados, lo que demuestra

que algunas regiones de la corteza renal pueden tener una
irrigación doble parcial2.
Esta distribución anatómica es la más frecuente; sin embargo,
puede haber otros tipos3,4. Con cierta frecuencia puede haber
arterias renales secundarias por la división de la arteria renal
en la aorta. Estos vasos, que con más frecuencia irrigan el polo
inferior5, pueden ser la única vasculatura de alguna región del
riñon6. Estas arterias adicionales están presentes en el 20-30%
de las personas sanas.
En el interior del seno renal humano, la división de las arte
rias segmentarias da origen a las arterias interlobulares. Estos
vasos dan origen a las arterias arcuatas, cuyas diversas divisiones
están en el límite entre la corteza y la médula (v. fig. 3.1). De
las arterias arcuatas salen las arterias interlobulillares formando
un ángulo más o menos agudo, por lo general mediante un
tronco común que se divide dos a cinco veces al extenderse
hacia la superficie renal7,8 (fig. 3.2). Las arteriolas aferentes que
forman los glomérulos salen de las ramas más pequeñas de las
arterias interlobulillares (fig. 3.3). Los glomérulos se clasifican
según su posición en el interior de la corteza como superficiales
(es decir, cerca de la superficie renal), mesocorticales o yuxta
medulares (cerca del límite corticomedular). La red capilar
de cada glomérulo está conectada con la circulación capilar pos
glomerular (peritubular) mediante las arteriolas eferentes. Tanto Figura 3.3 Microfotografía de una arteria interlobulillar y de los glo-
la denominación como los tipos del sistema arterial renal son mérulos que salen de esta en un corte aclarado de un riñón humano
parecidos en la mayoría de los mamíferos que se emplean con inyectado con silicona. Las arteriolas aferentes (flechas) se extienden
frecuencia en experimentación. Por ejemplo, las ramas arteriales a los glomérulos. Los vasos eferentes que salen de los glomérulos
principales que están cerca de la pirámide medular se denomi se ramifican para formar la red capilar posglomerular. La microfoto-
nan interlobulares, incluso en animales como los roedores que grafía está orientada de manera que la corteza externa está arriba y
solo tienen un lóbulo. la corteza interna abajo (×25). (Por cortesía de R. Beeumkes, PhD.)
CAPÍTULO 3 — Circulación renal y ultrafiltración glomerular 85
PERFIL DE PRESIÓN HIDRÁULICA y el glomérulo se produce a lo largo de la arteriola aferente9,10.

DE LA CIRCULACIÓN RENAL Alrededor del 70% del descenso de la presión hidráulica pos
glomerular se produce a lo largo de las arteriolas eferentes, y
El descenso de presión entre la vasculatura sistémica y el extre alrededor del 40% de la resistencia posglomerular corresponde
mo de la arteria interlobulillar en la microvasculatura superficial a la arteriola eferente inicial (v. fig. 3.4). Los estudios de per
y yuxtamedular puede ser de 25 mmHg con unas presiones de fusión de nefronas yuxtamedulares por la arteria arcuata indi
perfusión normales; la mayor parte del descenso de presión se can que la porción más distal de la arteriola aferente (últimos
produce a lo largo de las arterias interlobulillares (fig. 3.4). Sin 50-150 µm) y la porción más proximal de la arteriola eferente
embargo, los estudios de la vasculatura de un conjunto singular (primeros 50-150 µm) son responsables de una gran parte de
de nefronas yuxtamedulares indican que la mayor parte del la resistencia preganglionar y posglomerular total9,10. De hecho,
descenso de la presión preglomerular entre la arteria arcuata un trabajo excelente de Peti-Peterdi y cols. mediante imagen
multifotónica indica la presencia de un esfínter precapilar intra
glomerular11,12 (fig. 3.5).
FLUJO SANGUÍNEO RENAL TOTAL
El FSR en el ser humano es mayor del 20% del gasto cardíaco,

o alrededor de 1 a 1,2 l/min en un hombre. El método clásico
para determinar el FSR total consiste en calcular primero el
flujo plasmático renal (FPR) utilizando el «aclaramiento» de
una sustancia indicadora en la sangre que atraviesa el riñón y su
aparición subsiguiente en la orina. La fórmula del aclaramiento
de una sustancia es:
C x = U x V/Px
(1)
donde Cx es el aclaramiento de la sustancia x, Ux es la concentra
ción urinaria de x, V es el volumen de orina y Px es la concentración
plasmática de x.
Figura 3.4 Perfil de presión hidráulica de la vasculatura renal basada
en diversos estudios de micropunción en nefronas superficiales de
Si la sustancia no se metaboliza ni sintetiza por el riñón, la tasa
rata y de mono ardilla, y valores obtenidos mediante micropunción de aparición en orina es igual a la tasa de extracción de la sangre.
de nefronas yuxtamedulares de rata. Para estos últimos estudios se irrigó La tasa de extracción de la sangre es igual al FPR multiplicado
la arteria arcuata con sangre total a una presión arterial normal, y se por la diferencia entre las concentraciones plasmáticas arterial
midieron las presiones hidráulicas más adelante, como en la arteria y venosa renal. Esto puede expresarse matemáticamente como:
interlobulillar, las porciones proximal y distal de la arteriola aferente, U x V = (Art x − Ven x ) × FPR
(2)
los capilares glomerulares, los segmentos inicial y final de la arteriola
eferente, los capilares peritubulares y la vena renal. (V. referencias 76 donde Ux es la concentración en orina del indicador, V es el
y 88 para la procedencia de los datos usados para hacer esta curva.) volumen de orina, Artx y Venx son las concentraciones renales
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 3.5 Constricción de la arteriola aferente (AA) terminal, un esfínter precapilar intraglomerular, en respuesta al aumento del contenido de
sal tubular distal. A y B, Imágenes de contraste de interferencia diferencial-luz transmitida (DIC). A, control, con concentración NaCl en la mácula
densa a 10 nM. B, Aumento de la concentración de NaCl a 60 mM, con un cierre casi completo de AA. C, Imagen de fluorescencia de la misma
preparación que en B. El endotelio vascular y el epitelio tubular están marcados con R18 (rojo), los gránulos de renina con quinacrina (verde), los
núcleos celulares con Hoechst 33342 (azul). Observe que las células granulares renina-positivas forman el esfínter. MD, mácula densa. Barra de
escala: 10 µm. (De Peti-Peterdi J: Multiphoton imaging of renal tissues in vitro. Am J Physiol Renal Physiol 288:F1079-F1083, 2005.)
arterial y venosa del indicador, respectivamente y el FPR. Reor

denando la ecuación obtenemos:
FPR = U x V/(Art x − Ven x )
(3)
A continuación puede calcularse el FSR dividiendo el FPR por
la fracción plasmática de la sangre total (a partir del hemato
crito, Hto):
FSR = FPR/(1 − Hto)
(4)
Clásicamente, el FSR se ha calculado a partir de las deter
minaciones del flujo plasmático renal utilizando ácido p-aimo
hipúrico (PAH) como indicador. Esta sustancia se filtra en el
glomérulo y se segrega activamente en los túbulos, dando lugar
a una extracción renal del 70 al 90% de PAH de la sangre.
No todo el PAH es extraído por la circulación renal debido
al flujo en regiones renales (p. ej., la médula) que no irriga
los segmentos del túbulo proximal en los que se produce la
secreción, a la extracción incompleta de PAH en (algunas)
regiones corticales y a la presencia de cortocircuitos peri
glomerulares (fig. 3.6). Si se supone que la extracción es del
100% (concentración venosa renal igual a cero) el aclaramien
to de PAH, utilizando la ecuación 1 ((UPAH × V)/ArtPAH) se
obtiene una aproximación simple y no invasiva del FPR. Esta
aproximación se denomina a menudo flujo plasmático renal
«efectivo» (FPRE) y es una estimación del FPR sin necesidad
de obtener una muestra de sangre venosa renal. Sin embargo,
esta estimación del flujo plasmático renal es mucho menos
precisa en presencia de nefropatía porque la extracción dis
minuye por el daño de los segmentos del túbulo proximal en
los que se realiza la secreción de PAH13. La figura 3.7 mues
tra los valores habituales de FPRE y de TFG en el ser humano
adulto obtenidos en varios estudios.
Los estudios de micropunción in vivo en animales de expe
rimentación aportan información más precisa y detallada del
flujo sanguíneo cortical pero la médula es menos accesible a
la micropunción, y por esta razón se ha estudiado menos el
flujo sanguíneo medular. Para una exposición detallada de los mé
todos clásicos de mediciones del FSR se remite al lector a los
estudios de Dworkin y Brenner13. Se han introducido mejoras
en los métodos de medición del FSR mediante flujometría
Figura 3.6 Anatomía de la microcirculación medular. En la corteza,

las arterias interlobulillares nacen en la arteria arcuata y ascienden
hacia la superficie cortical. Los glomérulos corticales y yuxtamedu-
lares se ramifican de la arteria interlobulillar. La mayor parte del flujo
sanguíneo alcanza la médula mediante arteriolas eferentes yuxtame-
dulares; sin embargo, hay pruebas de que parte puede proceder de
vías de derivación periglomerulares. En la médula externa, las arteriolas
eferentes yuxtamedulares en la banda externa originan los vasa recta
descendentes (VRD) que se unen para formar el plexo capilar interfas-
cicular que rodea segmentos de la nefrona (rama ascendente gruesa,
túbulo colector, ramas descendentes delgadas de asa larga [no mos-
tradas]). Los VRD en el centro continúan a través de la unión medular
interna-externa para irrigar la médula interna. Las ramas descendentes
delgadas de nefronas de asa corta pueden estar asociadas también
a los fascículos vasculares de forma dependiente de la especie (no
mostrado). Médula interna: los fascículos vasculares desaparecen en
la médula interna y los vasa recta se dispersan en los segmentos de
la nefrona. Los vasa recta ascendentes (VRA) que nacen del escaso
plexo capilar de la médula interna vuelven a la corteza atravesando los
fascículos vasculares medulares externos. Los VRD tienen un endotelio
continuo (recuadro). (De Pallone TL, Zhang Z, Rhinehart K: Physiology of
the renal medullary microcirculation. Am J Physiol 284:F253-F266, 2003.)
RELACIONES VASCULOTUBULARES
Las relaciones vasculotubulares corticales se han descrito con
más precisión en el riñón canino7,20,21. Estos estudios mues
tran que, excepto los segmentos del túbulo contorneado en
la región más externa de la corteza, la red capilar peritubular
eferente y la nefrona surgida de cada glomérulo están a menudo
disociadas. Además, a pesar de que la irrigación sanguínea de
muchos túbulos contorneados proximales y distales superficiales
procede de capilares tubulares originados en el glomérulo
progenitor de la misma nefrona (fig. 3.9), las asas de Henle
de dichas nefronas, que descienden en el radio medular, están
rodeadas de vasos sanguíneos originados en muchos glomérulos
mesocorticales mediante arteriolas eferentes que se extienden
directamente al interior del radio. Las nefronas originadas
en glomérulos mesocorticales tienen segmentos del túbulo
contorneado proximal y distal próximos al eje interlobulillar en
Figura 3.7 Valores normales de tasa de filtración glomerular (TFG) y
la región por encima del glomérulo de origen. Esta región está
de flujo plasmático renal (FPR) en cinco estudios en adultos humanos. irrigada por redes capilares procedentes de arteriolas eferentes
Se unieron los valores de hombres y mujeres. Los números debajo de glomérulos más superficiales. Sin embargo, esta disociación
de cada conjunto de barras se refieren a los estudios siguientes: entre túbulos individuales y la red capilar posglomerular corres
1, Giordano y Defronzo356; 2, Winetz y cols.357; 3, Hostetter358; 4, Deen pondiente es más aparente en la corteza interna. Los segmentos
y cols.359; 5, Chagnac y cols.360. En los estudios de 1 a 3 y 5, los valo del túbulo contorneado de estas nefronas están por encima de
res se obtuvieron después de 12 horas de ayuno aproximadamente; los glomérulos rodeados por la red densa cercana a los vasos
las personas del estudio 4 pudieron comer a voluntad. En el estu interlobulillares o por redes capilares procedentes de otros
dio 5, las cifras de personas delgadas (IMC medio: 22) se compararon glomérulos corticales internos.
con las de personas obesas sin diabetes (IMC >38) después de Los patrones del vaso eferente y las relaciones vasculo
10 horas de ayuno y los valores no se ajustaron por área corporal. tubulares en el riñón humano son parecidas a las del riñón de
perro21,22. En general, se ha observado una asociación estrecha
entre las porciones iniciales de los capilares peritubulares y
los segmentos inicial y final del túbulo proximal del mismo
glomérulo23–25. Sin embargo, esta asociación íntima próxima
no significa que cada vaso adyacente a un túbulo determina
Doppler láser, videomicroscopia y técnicas de imagen como do proceda necesariamente del mismo glomérulo. De hecho,
la tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía Briggs y Wright26 hallaron que los segmentos de la nefrona
computarizada (TC) de alta velocidad y resonancia magnética superficial y los vasos procedentes del mismo glomérulo tienen
(RM)13–17. Estos métodos han sido especialmente útiles para una asociación estrecha, pero cada vaso puede irrigar segmentos
determinar el flujo sanguíneo regional como se expone más de más de una nefrona.
adelante.
FLUJO SANGUÍNEO CORTICAL
DISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO La mayor parte del FSR irriga la cortical. Algunos vasoconstric
INTRARRENAL tores como angiotensina II, endotelina y noradrenalina tienen
efectos mucho más pronunciados en el flujo sanguíneo cortical
La corteza realiza la filtración y la mayor parte de la reab que en el flujo sanguíneo medular, mientras que vasodilatadores
sorción, mientras que la función principal de la médula es como la bradicinina y el óxido nítrico tienen tendencia a produ
mantener el gradiente hipertónico y la concentración de la cir un aumento selectivo del flujo sanguíneo medular18. Puede
orina. Por tanto, el FSR en estas regiones está regulado de haber una redistribución amplia del flujo sanguíneo en el riñón
manera diferencial en respuesta a las distintas demandas de en distintas circunstancias que puede ser importante en estados
estas dos regiones renales18. Existen diferencias estructurales fisiológicos y fisiopatológicos27. Los estudios de Trueta28 sobre la
en los componentes vasculares de la corteza y la médula que distribución del FSR después de una hemorragia fueron de los
primeros estudios que se realizaron. Estos estudios mostraron
pueden causar diferencias en el FSR, como la organización de

las arteriolas aferentes y eferentes de los glomérulos corticales que, durante un shock, se produce una derivación del FSR hacia
y yuxtamedulares. Los estudios realizados en conejos demos la médula. Este fenómeno, observado hace más de 60 años en
traron que las arteriolas aferentes corticales tienen un diámetro estudios cualitativos de distribución de la tinta india y de medios
interno más amplio que las arteriolas eferentes, mientras que de contraste radiográfico, se denominó a partir de entonces
las arteriolas aferentes y eferentes yuxtamedulares son bastante «isquemia cortical con conservación del flujo sanguíneo por la
más grandes y la arteriola eferente es más muscular que las médula»29.
arteriolas corticales 18,19. Además, los capilares peritubula
res corticales, derivados de las arteriolas eferentes de glomérulos DINÁMICA CAPILAR PERITUBULAR
corticales, tienen la mitad de tamaño aproximadamente que los
vasa recta medulares derivados de las arteriolas eferentes de los glo El movimiento de líquido a través de las paredes capilares
mérulos yuxtamedulares (fig. 3.8) 18. Estas características peritubulares está regulado por las mismas fuerzas de Starling
pueden explicar en parte el control diferencial de los flujos que controlan el movimiento de líquido a través de todos los
sanguíneos medular y cortical. Otros factores son la actividad lechos capilares. La resistencia relativamente alta en las arteriolas
nerviosa simpática y las influencias hormonales. aferente y eferente provoca un descenso notable de la presión
Figura 3.8 A, Molde de resina de la vasculatura renal del conejo, con vasos corticales y medulares (barra de escala: 1 mm). Obsérvese que los
capilares peritubulares corticales tienen un diámetro bastante más pequeño que los vasa recta medulares. B, Glomérulos corticales con arteriolas
aferente (vaso superior) y eferente, y el penacho capilar (barra de escala: 60 µm). C, Glomérulos yuxtamedulares con arteriolas aferente (vaso
superior) y eferente, y el penacho capilar (barra de escala: 60 µm). Observe que el diámetro de las arteriolas yuxtamedulares es mayor que el
de las arteriolas glomerulares corticales, sobre todo en las arteriolas eferentes. (De Evans RG, Eppel GA, Anderson WP, Denton KM: Mechanisms
underlying the differential control of blood flow in the renal medulla and cortex. J Hypertens 22:1439-1451, 2004.)
hidráulica antes de los capilares peritubulares. Además, al filtrar microfibrillas conectan las membranas basales tubular y capilar,
se un líquido sin proteínas fuera de los capilares glomerulares al una característica que puede ayudar a limitar la expansión del
interior del espacio de Bowman aumenta la presión oncótica de intersticio y a mantener un contacto estrecho entre las células
la sangre que fluye a los capilares peritubulares por las proteínas epiteliales tubulares y los capilares peritubulares durante los
plasmáticas «retenidas». La suma de estas fuerzas favorece el períodos de flujo líquido alto34. Por tanto, la vía de reabsorción
desplazamiento de líquido a los capilares peritubulares. Las de líquido de la luz tubular al capilar peritubular está formada,
alteraciones en la fuerza impulsora neta de reabsorción (es decir, en serie, por la célula epitelial, la membrana basal tubular, una
el equilibrio entre gradientes de presión hidráulica y oncótica región intersticial estrecha con microfibrillas, la membrana
transcapilar) tienen efectos notables en la reabsorción proximal basal capilar y la membrana delgada que puentea las aberturas
neta30. La magnitud absoluta de desplazamiento resultante por endoteliales34.
esta fuerza impulsora depende del área capilar peritubular dis Igual que las células endoteliales, la membrana basal de los
ponible para captar líquido y de la conductividad hidráulica de capilares peritubulares contiene sitios aniónicos32. La densidad
la pared capilar. Los valores de conductividad hidráulica de los de carga electronegativa de la membrana basal capilar peritubu
capilares peritubulares no son tan altos como los de los capilares lar es bastante mayor que la de los capilares no fenestrados del
glomerulares, pero esta diferencia se compensa mediante el área músculo estriado y parecida a la del lecho capilar glomerular.
total mucho más extensa de la red capilar peritubular. Aunque se desconoce la función de los sitios aniónicos en los
En la rata se ha calculado que alrededor del 50% del área capi capilares peritubulares, es probable, por analogía con el glomé
lar peritubular está formada por áreas fenestradas31. A diferencia rulo, que sean una adaptación para compensar la mayor permea
de los capilares glomerulares, las fenestraciones capilares peritu bilidad de los capilares fenestrados, permitiendo el intercambio
bulares están puenteadas por un diafragma delgado31 con carga libre de agua y moléculas pequeñas al mismo tiempo que limita
negativa32. Bajo las aberturas de las células endoteliales hay una el paso de proteínas plasmáticas aniónicas a la circulación. De
membrana basal que rodea por completo los capilares. La mayor hecho, algunos expertos han señalado que los capilares peritu
parte de los capilares peritubulares están en aposición íntima bulares renales son más permeables a las moléculas pequeñas y
con los túbulos corticales (fig. 3.10), de manera que el espacio grandes que otros lechos35. Esta conclusión se basa en estudios
extracelular entre los túbulos y los capilares supone solo un 5% con marcadores en los que se pinzó la arteria renal o se extirpó
del volumen cortical33. Las células epiteliales tubulares están el riñón antes de la fijación. Sin embargo, dado que para man
rodeadas por la membrana basal tubular, que es distinta y más tener la barrera de permeabilidad glomerular es necesario un
ancha que la membrana basal capilar (v. fig. 3.10). Numerosas flujo plasmático normal36, es posible que estas permeabilidades
Figura 3.9 A, Nefronas superficiales y yuxtamedulares y su vasculatura. El glomérulo y la capsula de Bowman circundante se denomina
corpúsculo renal. El inicio del túbulo proximal, denominado polo urinario, está frente al polo vascular, donde entra la arteriola aferente y sale la
arteriola eferente del glomérulo. El túbulo distal inicial está siempre yuxtapuesto al polo vascular de la misma nefrona; el aparato yuxtaglomerular
está en el punto de contacto. B, Redes capilares superpuestas a las nefronas mostradas en A. Ambos dibujos son muy esquemáticos (para
una representación más precisa. Consulte Beewukes y Bonventre21), y no reflejan con exactitud algunas relaciones que probablemente tienen
relevancia funcional. Por ejemplo, en la rata las ramas descendentes delgadas largas de Henle están cerca de los conductos colectores, y las
ramas descendentes delgadas cortas está muy próximas a los fascículos vasculares formados por los vasa recta ascendentes y descendentes
en la médula externa. (Los dibujos están basados en Kriz and Bankir361, de Valtin H, Schafer JA: Renal function, ed 3, 1995, Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins.)
Figura 3.10 Fotografías de microscopia electrónica (de DA Maddox) del túbulo proximal de una rata Munich-Wistar. El túbulo se fijó mediante
perfusión con glutaraldehído a 1,25%, que también fijó los eritrocitos en capilares adyacentes. A, La aposición de la superficie basolateral de
las células tubulares con los capilares peritubulares adyacentes es muy próxima, dejando poco espacio intersticial donde entran en contacto
(≈×13.000). B, La membrana basal del túbulo proximal (MB-TP) es relativamente gruesa en comparación con la membrana basal endotelial
capilar peritubular (MB-CP) (≈×25.000).
peritubulares de detención de flujo alto sean un artefacto pro medular es más alto en condiciones de diuresis acuosa y dis
vocado por las circunstancias experimentales desfavorables. De minuye en la antidiuresis38. Este descenso depende, al menos
hecho, los estudios de Deen y cols.37 indican que, al menos en en parte, de la acción vasoconstrictora directa de la vasopresina
circunstancias de flujo libre, la permeabilidad de estos vasos a en la microcirculación medular43. Los factores vasodilatadores
los dextranos y a la albúmina es extremadamente baja. mantienen el flujo sanguíneo medular y evitan la isquemia. La
Debido a que los capilares peritubulares que rodean una acetilcolina44, las prostaglandinas vasodilatadoras45, las cininas46,
nefrona determinada proceden de muchos vasos eferentes, los la adenosina47, los péptidos auriculares48, la bradicinina15 y el
procesos reguladores relacionados con los factores capilares óxido nítrico49 incrementan el FSR medular. A diferencia de
no deben considerarse solo un mecanismo para equilibrar la sus efectos vasoconstrictores en la corteza renal, la angiotensi
filtración y la reabsorción en una nefrona individual. Por el na II50–52 y la endotelina50 aumentan el flujo sanguíneo medular, un
contrario, suponiendo que las dinámicas capilares a lo largo efecto mediado en parte por prostaglandinas vasodilatadoras51,52,
de la corteza son las mismas, podemos considerar que todos mientras que la vasopresina disminuye el flujo sanguíneo medu
los segmentos tubulares están rodeados por vasos capilares que lar43,53. Las alteraciones del flujo sanguíneo medular pueden ser
actúan del mismo modo reabsortivo. Por tanto, la función de un determinante clave de la tonicidad medular y, por tanto, del
la corteza en conjunto puede reflejar la capacidad reabsortiva transporte de solutos en las asas de Henle. Además, la circulación
media de todos los vasos peritubulares corticales. medular puede tener un papel importante en el control de la
excreción de sodio y de la presión arterial54.
FLUJO SANGUÍNEO MEDULAR
El flujo sanguíneo medular supone alrededor del 10-15% del MICROCIRCULACIÓN MEDULAR
FSR total13,38 y procede de arteriolas eferentes de las nefronas
yuxtamedulares19,39. Aunque estos flujos medulares son menos PATRONES VASCULARES
de una cuarta parte de los flujos corticales, el flujo sanguíneo Es difícil apreciar la localización exacta del límite entre la corteza
medular sigue siendo sustancial. De este modo, por gramo de y la médula renal porque los radios medulares de la corteza se
tejido, el flujo medular externo es mayor que el hepático, y el fusionan de manera imperceptible con la médula. En general,
flujo medular interno es parecido al del encéfalo o el músculo en las arterias arcuatas o los puntos donde las arterias interlobulares
reposo40. El hecho de que estos flujos tan altos sean compatibles se ramifican en arterias arcuatas marcan este límite. Al analizar
con la existencia y el mantenimiento del gradiente de concen la circulación medular, la mayoría de los estudios se centran en
tración de soluto medular interno es una muestra de la eficiencia su relación con el mecanismo contracorriente facilitado por la
de los mecanismos contracorriente en esta región. Los vasa disposición paralela de los vasa recta descendentes y ascendentes.
recta descendentes tienen un endotelio continuo en el que el Sin embargo, aunque esta configuración es característica de
agua se mueve por canales de agua y la urea se mueve mediante la médula interna, la médula tiene también una zona exter
transportadores endoteliales41,42. Los vasa recta ascendentes son na, formada por dos regiones morfológicamente distintas, las
fenestrados, con una conductividad hidráulica alta y un movi bandas externa e interna de la médula externa (v. fig. 3.9). El
miento de agua regulado probablemente mediante gradientes de límite entre la médula externa y la médula interna está defini
presión oncótica e hidráulica transcapilares42. El flujo sanguíneo do por el comienzo de las ramas ascendentes gruesas de Henle
(v. fig. 3.9). Además de las ramas ascendentes gruesas, la médula

externa contiene segmentos rectos descendentes de los túbulos
proximales (pars recta), ramas delgadas descendentes y túbulos co
lectores. Los segmentos de la nefrona de la banda interna de
la médula externa incluyen ramas ascendentes gruesas, ramas
descendentes delgadas y túbulos colectores, cada una de estas
regiones medulares morfológicamente distintas está irrigada y
drenada por un sistema vascular específico e independiente.
La irrigación de la médula procede por completo de las arterio
las eferentes de los glomérulos yuxtamedulares (v. fig. 3.9)21,55–57.
Dependiendo de la especie y del método de evaluación, se ha
calculado que del 7 al 18% de los glomérulos dan lugar a efe
rentes que irrigan la médula57,58. Las arteriolas eferentes de
nefronas yuxtamedulares tienen más diámetro, un endotelio
más ancho y una capa muscular lisa más prominente que las
arteriolas originadas en glomérulos superficiales18,59.
La vasculatura de la médula externa tiene heterogeneidad
vertical y lateral, pero en general, tanto la banda interna como
la externa contienen dos regiones circulatorias diferentes: los fas
cículos (o haces) vasculares, formados por la coalescencia de los
vasa recta ascendentes y descendentes, y el plexo capilar interfas
cicular. Los fascículos vasculares de los vasa recta ascendentes y
descendentes proceden de arteriolas eferentes de glomérulos
yuxtamedulares y descienden a través de la banda externa de
la médula externa para irrigar la banda interna de la médula
externa y la médula interna (fig. 3.11). En la banda externa,
los vasa recta forman, mediante ramas laterales pequeñas, un
plexo capilar complejo. Los estudios iniciales indicaban que esta
red capilar era limitada y, por tanto, no era la vascularización
principal de esta región. Por el contrario, se pensaba que el flujo
nutricio procedía de los vasa recta ascendentes originados en la
banda interna. Este concepto volvió a apoyarse en la amplia área
de contacto entre los vasa recta ascendentes y los túbulos rectos
proximales descendentes dentro de esta zona31,58,60. Figura 3.11 Corte longitudinal del riñón de la rata de arena (Psam-
La médula externa incluye las ramas ascendentes gruesas momys obesus) después de la inyección arterial de silicona y lavado.
metabólicamente activas. Los nutrientes y el O2 para este tejido A, La imagen con poco aumento muestra una división zonal diferente
con alta demanda energética llegan por un plexo capilar pro del riñón. (C, corteza; BI y BE, bandas interna y externa de la médula
cedente de algunos vasa recta descendentes en la periferia de externa, respectivamente; MI, médula interna). La médula interna es
los fascículos. Alrededor del 10-15% del FSR total se dirige a larga y se extiende hasta una distancia corta en la parte inferior de
la médula y, de este porcentaje, probablemente la mayor parte la imagen. Varios fascículos vasculares gigantes, incluyendo una
irriga este plexo capilar de la banda interna. Las células mus combinación de vasa recta descendentes y ascendentes, atraviesan
culares lisas de los vasa recta descendentes son sustituidas por la médula externa para irrigar la médula interna. B, Médula externa
pericitos que rodean el endotelio con la consiguiente pérdida a más aumento. Entre los fascículos vasculares (algunos visibles),
de pericitos y transformación en capilares medulares acompaña un plexo capilar abundante (asterisco en ambas imágenes) irriga los
dos por fenestraciones endoteliales39,61. segmentos del túbulo presentes en esta zona. (De Bankir L, Kaissling B,
de Rouffignac C, Kriz W: The vascular organization of the kidney of
La red capilar abundante de la banda interna drena en nume
Psammomys obesus. Anat Embryol 155:149, 1979.)
rosas venas que en su mayor parte no se unen a los fascículos
vasculares, sino que ascienden directamente a la banda externa.
Estas venas suben después a la unión corticomedular, y la mayo
ría se unen a venas corticales a nivel de la corteza interna61. Una
minoría de las venas pueden extenderse en el interior de los culares medulares externos contienen vasos de irrigación y
radios medulares a regiones cerca de la superficie renal 7,55,61. vasos de drenaje de la médula interna. En la banda externa
De este modo, la red capilar de la banda interna no entra en de la médula externa, los fascículos vasculares se extienden y
contacto con los vasos que drenan la médula interna. cruzan la banda externa como canales anchos y tortuosos muy
La médula interna contiene ramas descendentes delgadas próximos a los túbulos, vaciando finalmente en venas arcuatas
y ascendentes delgadas de Henle, junto con túbulos colectores o en venas interlobulillares profundas58. Las vías venosas en
(v. fig. 3.9). En esta región, los vasa recta no ramificados y rectos el interior de los fascículos son más grandes y numerosas que
descienden en fascículos, con vasos individuales saliendo en los vasos arteriales, lo que indica que la velocidad de flujo es
cada nivel para dividirse en una red capilar simple caracterizada más lenta en sentido ascendente (venoso) que descendente
por vínculos alargados (v. figs. 3.6 y 3.9)39,58,61. Estos capilares (arterial)62. La proximidad cercana de las vías arterial y venosa
convergen para formar los vasa recta venosos. En la médula en el interior de los fascículos vasculares es importante para
interna, las vías vasculares descendentes y ascendentes están mantener la hipertonía de la médula interna.
yuxtapuestas, y no es posible distinguir con claridad regiones Existen diferencias importantes en las estructuras de los vasa
vasculares diferentes. Los vasa recta venosos ascienden hacia recta ascendentes y descendentes. Los vasa recta descendentes
la médula externa en paralelo con los vasos arteriales para tienen una capa contráctil formada por células musculares lisas
unirse a los fascículos vasculares. Por tanto, los fascículos vas en los segmentos iniciales que se convierten en pericitos en las
porciones más distales de los vasos. Los estudios inmunohisto

químicos demuestran que estos pericitos contienen α-actina
de músculo liso, lo que indica que pueden ser elementos
contráctiles y participar en la regulación del flujo sanguíneo
medular63 y en la intercomunicación vasculotubular64. Todos
estos vasos tienen también un endotelio continuo que persiste
hasta que se produce el giro en horquilla y los vasos se dividen
para formar capilares medulares. Por el contrario, los vasa recta
ascendentes, igual que los capilares verdaderos, carecen de
capa contráctil y se caracterizan por un endotelio muy fenes
trado65,66.
RELACIONES VASCULOTUBULARES
El mecanismo de concentración de orina precisa una función
coordinada de los componentes vasculares y tubulares de la
médula. En especies con gran capacidad de concentración de
la orina, las relaciones vasculotubulares tienen un grado de
especialización favorable a procesos de intercambio concretos
mediante yuxtaposición de segmentos tubulares específicos
y vasos sanguíneos61. Además de la proximidad anatómica, la
magnitud absoluta de estos intercambios depende mucho de las
características de permeabilidad de las estructuras implicadas,
que pueden variar mucho entre las especies67.
La mayor parte de nuestro conocimiento detallado de las
relaciones vasculotubulares en el interior de la médula procede
Figura 3.12 Fotografía de microscopia electrónica de un molde de un
de estudios histológicos en roedores 56,60,61,63,68,69. Como se ha glomérulo con las asas capilares (CL) y los vasos renales adyacentes.
explicado, la banda interna de la médula externa contiene dos Se observa la arteriola aferente (A) que se ramifica a partir de una
territorios diferentes, los fascículos vasculares y las regiones arteria interlobulillar. La arteriola eferente (E) se ramifica para formar
interfasciculares (v. figs. 3.6 y 3.11). En la mayoría de los mamí el plexo capilar peritubular (arriba izquierda) (×300). (Por cortesía de
feros, los fascículos vasculares contienen solo vasa recta des Waykin Npanitaya, PhD.)
cendentes y ascendentes muy próximos dispuestos en paralelo.
Las estructuras tubulares de la banda interna, incluyendo las
ramas descendentes delgadas, las ramas ascendentes gruesas
y los túbulos colectores, están en las regiones interfascicula detallado del polo vascular del glomérulo renal. Describieron
res y están irrigadas por la red capilar densa ya descrita61. Con diferencias considerables en la estructura y en las ramificaciones
frecuencia, el territorio interfascicular está organizado con las de las arteriolas aferente y eferente conforme estos vasos entran
asas largas de las nefronas yuxtamedulares más cerca de los y salen del penacho. Las arteriolas aferentes pierden su capa elás
fascículos vasculares. Las asas más cortas procedentes de los glo tica interna y su capa de células musculares lisas antes de entrar
mérulos superficiales son más periféricas y por tanto más pró en el penacho glomerular. Las células musculares lisas se sustitu
ximas a los túbulos colectores. Los propios fascículos vasculares yen por células granulares renina-positivas y miosina-negativas
no contienen estructuras tubulares. en contacto íntimo con el mesangio extragomerular71. Como
describieron Eljer y cols.70, al entrar al espacio de Bowman, las
DINÁMICA CAPILAR MEDULAR arteriolas aferentes se ramifican inmediatamente y se distribuyen
El papel funcional de la vasculatura peritubular medular es por la superficie del penacho glomerular. Estas ramas primarias
básicamente el mismo que el de los vasos peritubulares corticales. tienen luces anchas y adquieren de inmediato características
Estos capilares aportan las necesidades metabólicas de los tejidos de capilares glomerulares, como endotelio fenestrado, mem
cercanos y son responsables de la captación y la eliminación del brana basal glomerular característica y pedicelos epiteliales.
agua extraída de los túbulos colectores durante el proceso de Por el contrario, la arteriola eferente sale en la profundidad del
concentración de orina. Sin embargo, como el proceso de con penacho, en la convergencia de capilares procedentes de varios
centración urinaria se basa en el mantenimiento de un intersticio lobulillos. Vasos afluentes adicionales se unen a la arteriola en su
hipertónico, la disposición contracorriente del flujo sanguíneo trayecto hacia el polo vascular. La estructura de la pared capilar
medular tiene un papel fundamental en el mantenimiento del empieza a cambiar antes incluso de la coalescencia de los vasos
gradiente de soluto medular mediante intercambio contraco para formar la arteriola eferente, perdiendo las aberturas pro
rriente pasivo. gresivamente hasta que se forma un tapiz epitelial continuo. En
la región terminal de la arteriola en el interior del penacho, las
células epiteliales pueden protruir en la luz, disminuyendo su
ESTRUCTURA DE LA MICROCIRCULACIÓN diámetro interno.
Por lo general, el diámetro de la arteriola eferente en el
GLOMERULAR
interior del penacho es bastante menor que el de la arteriola
El glomérulo y la filtración glomerular se exponen con detalle aferente en la corteza externa. Las arteriolas eferentes de las
más adelante en este capítulo. La figura 3.12 muestra una foto nefronas yuxtamedulares pueden tener más diámetro que
grafía de microscopia electrónica de barrido de un modelo las arteriolas aferentes y una pared más gruesa18. De hecho,
en resina de un glomérulo con la arteriola aferente saliendo tanto la arteriola aferente como la arteriola eferente de las
de la arteria interlobulillar, las numerosas asas de los capilares nefronas yuxtamedulares tienen más diámetro que las de las ne
glomerulares y la arteriola eferente emergiendo del penacho glo fronas más superficiales (v. fig. 3.8)18. Las arteriolas eferentes
merular. Elger y cols.70 publicaron un análisis ultraestructural adquieren una capa de células musculares lisas, que se observa
distal al punto de entrada del capilar final. La arteriola eferente la médula y originan los patrones microcirculatorios: una red
está también en contacto íntimo con el mesangio glomerular capilar intrincada en la médula externa y asas capilares sin rami
al formarse dentro del penacho y con el mesangio extraglo ficar largas, los vasa recta, en la médula interna. La disposición
merular al salir del penacho. Esta relación anatómica íntima y de la microcirculación medular tiene un papel importante en
precisa entre las arteriolas aferentes y eferentes y el penacho es el proceso de concentración urinaria.
coherente con la presencia de un sistema de señalización intra El drenaje venoso de la corteza más superficial se hace por
glomerular que participa en la regulación del flujo sanguíneo venas corticales superficiales 7,57. En la corteza intermedia e
y de la filtración. interna, el drenaje venoso lo realizan principalmente las venas
El aspecto de las vías vasculares dentro del glomérulo pue interlobulillares. La red capilar peritubular densa que rodea
de cambiar en diferentes estados fisiológicos. El mesangio los vasos interlobulillares drena directamente en las venas
glomerular contiene elementos contráctiles (fig. 3.13)70,72 y interlobulillares mediante conexiones múltiples, mientras que
tiene actividad contráctil en presencia de angiotensina II 73. la red en malla larga menos densa de los radios medulares
Las células mesangiales, que tienen receptores específicos se anastomosa con la red interlobulillar y de este modo dre
para angiotensina II, se contraen cuando se exponen a este na lateralmente. La circulación medular tiene también dos
péptido in vitro74. La reconstrucción tridimensional de todo el tipos de drenaje: las redes medulares externas se extienden
mesangio en la rata indica que alrededor del 15% de las asas generalmente a los radios medulares antes de unirse a venas
capilares pueden estar rodeadas completamente por exten interlobulillares, mientras que los fascículos vasculares largos
siones parecidas a brazos de células mesangiales ancladas en de la médula interna (vasa recta) convergen bruscamente y se
la matriz extracelular75. La contracción de estas células puede unen a las venas arcuatas. (v. apartado anterior sobre circula
alterar el flujo sanguíneo local y la filtración, así como la dis ción medular).
tribución intraglomerular del flujo sanguíneo y el área de fil
tración total. Muchas hormonas y otras sustancias vasoactivas
capaces de modificar la filtración glomerular pueden realizar DETERMINANTES DE LA ULTRAFILTRACIÓN
este ajuste, en parte, alterando el estado de contracción de las GLOMERULAR
células mesangiales.
En la región más externa o subcapsular de la corteza, las La formación de orina empieza por la filtración de un líquido
arteriolas eferentes forman una red capilar densa que rodea casi sin proteínas desde los capilares glomerulares hasta el
segmentos del túbulo contorneado procedentes de los gloméru espacio de Bowman. La barrera de filtración está formada por
los superficiales (v. fig. 3.9). Hay indicios de que esta disposición la superficie endotelial fenestrada de los capilares glomerulares,
es muy importante para la reabsorción de agua y electrólitos en las tres capas de la membrana basal glomerular, las hendiduras
segmentos del túbulo proximal de las nefronas superficiales. de filtración entre pedicelos o pedículos adyacentes de las célu
Por el contrario, las arteriolas eferentes originadas en, compa las epiteliales viscerales (podocitos) que rodean los capilares
rativamente, menos glomérulos yuxtamedulares se extienden a y el diafragma de hendidura de filtración que se extiende a
Figura 3.13 Fotografías de microscopia electrónica de los capilares glomerulares de una rata Munich-Wistar. A, Visión general de varios
capilares (≈×14.500). La mayor parte del endotelio capilar glomerular (E) está en contacto con la membrana basal glomerular (MBG); solo
una porción pequeña está en contacto con el mesangio (M). En su cara externa, la MBG está cubierta por pedicelos de podocito. Obsérvese
que no hay membrana basal separando el endotelio del mesangio en su interfase. B, La célula mesangial (CM) se extiende hacia fuera para
encontrarse con el capilar glomerular (≈×42.000). Kriz y cols. han señalado que en estos tallos seudocilíndricos hay haces de filamentos
contráctiles (flecha corta) que conectan con las membranas basales glomerulares perimesangiales (MBG-PM) y se extienden a la MBG en
los ángulos mesangiales (flecha larga)61,72. Para esta preparación se fijó la nefrona con perfusión mediante micropunción (DA Maddox) con
glutaraldehído al 1,25% a través del espacio de Bowman, logrando de este modo la fijación de las estructuras glomerulares y de los eritrocitos
en los capilares.
lo largo de las hendiduras de filtración y conecta pedicelos ma isooncótico, hallaron una TFGUN bastante más alta que en
adyacentes para formar la barrera definitiva de filtración las ratas hidropénicas, principalmente como consecuencia de
(v. cap. 2 y fig. 3.13). El agua, los electrólitos, los aminoácidos, un incremento notable del flujo plasmático glomerular (Q A)
la glucosa y otras sustancias endógenas o exógenas con un radio asociado a un descenso de la resistencia preglomerular (RA) y
molecular menor de 20 A se filtran libremente de la sangre al arteriolar eferente (RE) (v. fig. 3.14). El uso de la rata Munich-
espacio de Bowman, mientras que las moléculas mayores de Wistar con glomérulos superficiales permite hacer determina
50 A se excluyen casi por completo de la filtración 30,76–80. En ciones directas de los descensos de la presión hidráulica y del
un punto concreto de la pared capilar glomerular, el proceso flujo sanguíneo preglomerular y posglomerular, y por tanto
de ultrafiltración de líquido está regulado por el balance neto de R A y R E. Debido a que no se conoce la superficie de los
entre el gradiente de presión hidráulica transcapilar (∆P), el glomérulos en la mayoría de los animales de experimentación,
gradiente de presión osmótica coloidea transcapilar (∆π) y la muchos investigadores han utilizado la técnica de flujo parado
conductividad hidráulica de la barrera de filtración (k) según para calcular la PGC. Con esta técnica se bloquea el movimien
la ecuación de Starling: to de líquido en la región inicial del túbulo proximal, lo que
produce un incremento de la presión intratubular hasta que
J v = k(∆P − ∆π ) = k[(PGC − PBS ) − (π GC − π BS )]
(5) se detiene la filtración en el glomérulo. En dicho punto, la
donde Jv es el movimiento neto entre compartimentos, P GC y suma de la presión hidrostática en la región inicial del túbulo
PBS son las presiones hidráulicas en los capilares glomerulares proximal y de la presión oncótica coloidal sistémica es igual a
y en el espacio de Bowman, respectivamente, y πGC y πBS son la presión en los capilares glomerulares (PGCSF). Las presiones
las presiones osmóticas coloidales correspondientes. Como la en los capilares glomerulares calculadas con esta técnica de
concentración de proteínas del líquido en el espacio de Bowman flujo parado indican que la PGCSF es un indicador razonable de
es prácticamente cero, πBS es cero también. La TFG de una sola la PGC, con la PGCSF alrededor de 2 mmHg más alta que la PGC
nefrona (TFGUN) es el producto del área de filtración (S), la medida directamente88.
conductividad hidráulica (k) y la media a lo largo de la longitud
de los capilares glomerulares de los términos del lado dere PERFILES DE PRESIÓN OSMÓTICA COLOIDAL
cho de la ecuación 5, con la ecuación siguiente:
E HIDRÁULICA DE LOS CAPILARES
TFGUN = kS(∆P − ∆π ) = K f PUF
(6) GLOMERULARES
Kf, el coeficiente de ultrafiltración glomerular, es el produc En la figura 3.15 se muestran los perfiles de presión osmótica
to de S y k. P̄UF, la presión neta de ultrafiltración media, es la coloidal e hidráulica en los capilares glomerulares de ratas
diferencia entre los gradientes de presión osmótica coloidal e Munich-Wistar hidropénicas y euvolémicas, que utilizan las
hidráulica transcapilares, ∆P̄ y ∆π̄, respectivamente. medias determinadas de los estudios mostrados en la figura 3.14.
Basándose en el detalle ultraestructural conocido de las Cuando la sangre llega al extremo eferente de los capilares
propiedades hidrodinámicas de los componentes individuales glomerulares, la presión oncótica plasmática (πE) sube hasta,
de la barrera de filtración, la modelización matemática indica en promedio, igualarse con ∆P. Como consecuencia, la presión
que solo alrededor del 2% de la resistencia hidráulica total está de ultrafiltración local neta, PUF, o [PGC − (PT + πGC)], baja de
causada por el endotelio capilar fenestrado y que la membrana alrededor de 17 mmHg en el extremo aferente de la red capilar
basal produce casi el 50%81–83. El resto de la resistencia hidráulica glomerular hasta cero prácticamente en el extremo eferente en
se produce en el diafragma de las hendiduras de filtración82,83. animales hidropénicos. La igualdad entre πE y∆P se denomina
Una disminución de la frecuencia de hendiduras de filtración «equilibrio de presión de filtración». Como se ve en la figu
intactas es un factor importante en el deterioro de la filtra ra 3.15, el equilibrio de presión de filtración (πE/∆P  1.00)
ción en algunos estados de enfermedad82,84. está presente casi siempre en la rata Munich-Wistar hidropénica
pero solo en un 40% de los estudios en la rata euvolémica, lo que
indica que el estado normal en el glomérulo está balanceado al
PRESIONES HIDRÁULICAS EN LOS CAPILARES borde del desequilibrio.
GLOMERULARES Y EN EL ESPACIO DE BOWMAN El descenso de la PUF entre el extremo aferente y eferente
Las mediciones directas de la presión hidráulica capilar glome de la red capilar glomerular en el animal hidropénico se debe
rular (PGC) las realizaron por primera vez Brenner y cols.85 en principalmente al ascenso de la πGC, porque la ∆P permanece casi
la rata Munich-Wistar hace más de 40 años. Observaron que la constante a lo largo de los capilares glomerulares (v. fig. 3.15).
media de la PGC era 46 mmHg. Estudios posteriores confirmaron La curva A en la figura 3.15 muestra que el descenso de PUF (la
las primeras observaciones, demostrando una cifra media de PGC diferencia entre las curvas ∆P y ∆π) no es lineal; las razones son
de 43 a 49 mmHg (fig. 3.14), con cifras parecidas en el mono que: 1) la filtración es más rápida en el extremo aferente del
ardilla86. La PGC es casi constante a lo largo de la longitud del capilar donde PUF es máxima, y 2) la relación entre concentración
lecho capilar, lo que provoca un gradiente de presión hidráu de proteína plasmática y presión osmótica coloidal no es lineal
lica transcapilar medio de 34 mmHg en la rata Munich-Wistar (v. Maddox y cols.76 y Maddox y Brenner88). En condiciones de
hidropénica (v. fig. 3.14). Combinando estas mediciones de la equilibrio de presión de filtración no es posible determinar el
presión hidráulica con las determinaciones de la concentración perfil exacto de ∆π a lo largo de la red capilar y las curvas A y B
plasmática de proteínas y de la concentración de proteínas en la de la fig. 3.15 son solo dos de muchas otras posibilidades.
arteriola eferente de nefronas superficiales se puede calcular las
presiones hidráulicas y oncóticas que regulan la ultrafiltración DETERMINACIÓN DEL COEFICIENTE
al principio y al final de la red capilar. DE ULTRAFILTRACIÓN
Las primeras mediciones directas de PGC se realizaron en ratas
«hidropénicas» con una disminución del volumen plasmático Como se muestra en la ecuación 6, la TFGUN es igual al
y de la TFG provocada quirúrgicamente87. Estudios posteriores coeficiente de ultrafiltración (Kf) multiplicado por la fuerza
en los que se restableció un estado «euvolémico» del plasma, impulsora neta de ultrafiltración promediada a lo largo de la
igual al del animal despierto 87, mediante infusión de plas longitud de los capilares glomerulares (P̄UF). En condiciones de
Figura 3.14 A a E, Ultrafiltración en la rata Munich-

Wistar. Cada punto representa el valor medio repor-
tado de estudios en ratas hidropénicas y euvolémicas
que recibieron agua y comida a demanda hasta el
momento del estudio. Solo se muestran los datos
de los estudios en ratas macho o en una mezcla
de ratas macho y hembra. Las cifras del coeficiente de
ultrafiltración, Kf (círculos rosas en D), indican valores
mínimos porque los animales estaban en equilibrio
de presión de filtración. Los círculos azules indican
valores únicos de Kf calculados en condiciones de des
equilibrio de presión de filtración (πE/∆P̄ ≤0,95). CA, con
centración en la arteriola aferente; ∆P̄, gradiente de
presión; P̄GC, presión en los capilares glomerulares;
QA, flujo plasmático glomerular; FFUN, fracción de fil-
tración de una sola nefrona; TFGUN, tasa de filtración
glomerular de una sola nefrona. (Datos de Maddox
et al.76 y Deen et al.88.)
Figura 3.15 Curvas de presión osmótica coloidal e

hidráulica a lo largo de capilares glomerulares idealizados
en ratas hidropénicas y euvolémicas. Las cifras mostradas
son los valores medios que proceden de los estudios de la
figura 3.14. El gradiente de presión hidráulica transcapilar,

∆P, es igual a PGC – PBS, y el gradiente de presión osmótica
coloidal transcapilar, ∆π, es igual a πGC − πT, donde PGC y PBS
son las presiones hidráulicas en el capilar glomerular y en
el espacio de Bowman, respectivamente, y πGC y πT son las
presiones osmóticas coloidales correspondientes. Como πT
es insignificante, ∆π es básicamente igual a πGC. PUF es la
presión de ultrafiltración en cualquier punto. El área entre
las curvas ∆P y ∆π representa la presión de ultrafiltración
neta, PUF. Izquierda, las líneas A y B representan dos de los
muchos perfiles posibles en condiciones de equilibrio de
presión de filtración. La línea D representa el desequilibrio.
La línea C representa el perfil lineal hipotético ∆π. QA, flujo
plasmático glomerular; TFGUN, tasa de filtración glomerular
de una sola nefrona.
equilibrio de presión de filtración, no es posible determinar un perfil observado en la curva A al perfil observado en la curva B
valor único de P̄UF porque no se puede definir un perfil exacto mientras se mantiene el equilibrio de presión de filtración. Sin
de ∆π. Sin embargo, si se supone un aumento lineal de ∆π entre embargo, en la curva B la PUF (el área bajo la curva) es bastante
los extremos aferente y eferente de los capilares glomerulares mayor que en la curva A, y de este modo la TFGUN aumenta
puede determinarse un valor máximo de P̄UF (curva C, línea proporcionalmente.
discontinua en la fig. 3.15). Con este valor máximo de P̄UF y los El desequilibrio de la presión de filtración se produce si el
valores medidos de TFGUN puede realizarse un cálculo mínimo QA aumenta de manera que la ∆π deja de subir hasta que la
del Kf. Este cálculo mínimo del K f en la rata Munich-Wistar presión oncótica arteriolar eferente (πE) iguala la ∆P89. Después
hidropénica tiene una media de 3,5 ± 0,2 nl/(min • mmHg) puede obtenerse un perfil único de ∆π, puede determinarse
(v. fig. 3.14D). En la rata Munich-Wistar euvolémica, el K f con precisión la P̄UF y puede calcularse un valor único de Kf89.
aumenta con la edad y hay pocas diferencias entre los sexos Deen y cols. usaron expansión isooncótica del volumen plas
cuando se ajusta la masa corporal (v. fig. 3.16). mático para aumentar el QA lo suficiente para ocasionar un
Los cambios en el QA (en ausencia de cambios en otros deter desequilibrio de presión de filtración y obtener las primeras
minantes de TFGUN) provocan cambios proporcionales de la determinaciones específicas de Kf en la rata Munich-Wistar89.
TFGUN en condiciones de equilibrio de presión de filtración89. En estas circunstancias los investigadores observaron que el Kf
El motivo es que el aumento de QA disminuye el incremento excedía un 37% el cálculo mínimo obtenido en ratas hidro
de la concentración plasmática de proteína y, por tanto, la ∆π pénicas, con un promedio de 4,8 nl/(min • mmHg). Estos
a lo largo de la red capilar glomerular, desplazando el punto datos indicaban que los cambios del QA per se no afectaron al
en el que se alcanza el equilibrio de filtración hacia el extremo Kf porque este valor permaneció prácticamente igual al multi
eferente de la red capilar glomerular. Este proceso aumenta plicar por dos el QA89.
de manera efectiva el área capilar total expuesta a una pre Los valores del Kf en numerosos estudios en ratas Munich-
sión de ultrafiltración neta y aumenta la magnitud de la PF local Wistar euvolémicas (mostrados en la fig. 3.14) promediaron
en cualquier punto a lo largo de la red capilar glomerular. Esta 5 ± 0,3 nl/(min • mmHg) y son parecidos a los obtenidos
situación se ilustra en la figura 3.15, que muestra que incluso en ratas Munich-Wistar con expansión plasmática en las que
en ausencia de cambios en la ∆P o en la concentración plas solo se obtuvieron valores únicos de Kf (4,8 ± 0,3 nl/[min •
mática de proteínas, un aumento del QA puede cambiar el mmHg])76,89. Aunque los valores medidos de ∆P̄ son ligeramente
Figura 3.16 Alteraciones de la maduración en los determinantes de la ultrafiltración glomerular en la rata Munich-Wistar euvolémica. De A a
D, lo símbolos rosa indican valores en ratas hembra, y los símbolos azules indican valores en estudios con ratas macho o con ratas macho y
hembra. En E, los símbolos rosas indican valores de RA, y los símbolos azules valores de RE; los círculos son valores de estudios con ratas macho
y hembra y los cuadrados son valores de estudio solo con ratas hembra. Cada punto representa el valor medio de un estudio determinado.
Kf, coeficiente de ultrafiltración; ∆P̄, gradiente de presión; P̄GC, presión en los capilares glomerulares; QA, flujo plasmático glomerular; TFGUN, tasa
de filtración glomerular de una sola nefrona. (Datos de Maddox et al.76 y de Deen et al.88.)
más altos en las ratas euvolémicas que en los animales hidro donde FFUN es la fracción de filtración de una sola nefrona.
pénicos (v. fig. 3.14), esta diferencia se compensa mediante Aunque la relación entre presión osmótica coloidal (π) y concen
un aumento de la concentración plasmática de proteínas en tración de proteínas se desvía de la linealidad91, la ecuación 9
la arteriola aferente (CA y por tanto πA), de manera que el PUF puede ser:
en el extremo aferente de la red capilar glomerular es casi
idéntico en euvolemia que en hidropenia (v. fig. 3.15). Por TFGUN ≅ (1 − [π A /π E ])× Q A
(11)
tanto, la TFGUN más alta observada en las ratas euvolémicas está En equilibrio de presión de filtración, πE = ∆P, de manera que:
causada principalmente por incrementos del QA (v. fig. 3.14),
con incremento del PUF (v. fig. 3.15). TFGUN ≅ (1 − [π A /∆P])× Q A
(12)
El Kf es el producto del área total de filtración (S) y de la con
ductividad hidráulica de la barrera de filtración (k). En la rata, En condiciones de equilibrio de presión de filtración, la frac
el área total de la membrana basal capilar por glomérulo (As) es ción de filtración, aproximadamente 1 − (πA/∆P), es constante
alrededor de 0,003 cm2 en las nefronas superficiales y 0,004 cm2 si πA y ∆P no cambian. La TFGUN variará entonces de manera
en las nefronas profundas90. Solo la región periférica de los directa con los cambios de QA (ecuación 12). Si el QA aumenta
capilares rodeada de podocitos participa en la filtración por bastante para desequilibrar (πE menor que ∆P), la CE bajará,
que una porción amplia está orientada hacia el mesangio. Esta la FFUN disminuirá (ecuación 9) y la TFGUN dejará de variar
área periférica disponible para la filtración (Ap) es solo la mitad linealmente con el QA. La primera demostración de la depen
aproximadamente de As (≈0,0016-0,0018 y 0,0019-0,0022 cm2 en dencia de la TFG del flujo plasmático la realizaron Brenner y
los glomérulos superficiales y profundos, respectivamente)90. Si cols.91. Como se observa en la figura 3.17, el aumento del flujo
se usa un valor Kf de aproximadamente 5 nl/(min • mmHg), plasmático glomerular se asocia a incremento de la TFGUN
determinado mediante técnicas de micropunción, estas estima en varios estudios en ratas, perros, primates no humanos y en
ciones de Ap, deducen una conductividad hidráulica (k) de 45 a el ser humano. El equilibrio de presión de filtración se obtuvo
48 nl/(s • mmHg • cm2). Estas estimaciones de k en el glomérulo en la mayoría de los estudios con un flujo plasmático menor
de rata son uno o dos órdenes de magnitud mayores que en las de 100 a 150 nl/min. Por tanto, el aumento del QA provoca un
redes capilares en el mesenterio, el músculo estriado, el epiplón aumento proporcional de la TFGUN, y la FFUN se mantiene
y los capilares tubulares del riñón76,88. Como consecuencia de constante. Incrementos adicionales del Q A se asocian a un
esta permeabilidad hidráulica glomerular tan alta, la filtración
a través de los capilares glomerulares se produce a alta velocidad
a pesar de unas presiones de ultrafiltración netas medias (PUF)
de tan solo 5 a 6 mmHg en hidropenia y de 8 a 9 mmHg en
euvolemia.
ALTERACIONES SELECTIVAS
DE LOS DETERMINANTES PRINCIPALES
DE LA ULTRAFILTRACIÓN GLOMERULAR
Los cuatro determinantes principales de la ultrafiltración son QA,
∆P, Kf, y πA, y las alteraciones en cualquiera de ellos afectan a la
TFG. El grado de modificación de la TFGUN por estas alteracio
nes se ha evaluado mediante modelización matemática89 y se ha
comparado con los valores obtenidos en estudios experimentales
(v. Maddox y Brenner88).
FLUJO PLASMÁTICO GLOMERULAR

En condiciones normales, las proteínas se excluyen del ultrafil
trado glomerular, de manera que la cantidad total de proteínas
que llega a la red capilar glomerular desde la arteriola aferente
es la misma que la que sale por la arteriola eferente, como deter
mina la ley de conservación de masa:
Q A C A = Q ECE
(7)
donde QA es el flujo plasmático arteriolar aferente, QE es el
flujo plasmático arteriolar eferente, y C A y C E son las con
centraciones plasmáticas arteriolares aferente y eferente de
proteínas, respectivamente. Esta relación puede expresarse
también como:
Q A C A = (Q A − TFGUN)C E
(8)
Figura 3.17 Relación entre tasa de filtración glomerular de una sola
Reordenando la ecuación 8 se obtiene: nefrona (TFGUN) y flujo plasmático glomerular (QA) en tres modelos
animales y en el ser humano. Los valores de TFGUN y de QA en el ser
TFGUN = (1 − [C A / C E ]) × Q A
(9)
humano se calcularon dividiendo la TFG del riñón completo y el flujo
con: plasmático renal por el número total de nefronas/riñón (1 millón). Cada
punto representa el valor medio de un estudio determinado. (Datos de
FFUN = 1 − (C A / C E )
(10) Maddox et al.76 y de Deen et al.88.)
aumento proporcionalmente menor de la TFGUN, resultando

un descenso de la FFUN, ya que se ha creado un desequilibrio REGULACIÓN DE LA HEMODINÁMICA
de presión de filtración. RENAL Y DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR
DIFERENCIA DE PRESIÓN HIDRÁULICA TRANSCAPILAR PROPIEDADES VASOMOTORAS

Los modelos matemáticos indican también que los cambios DE LAS MICROCIRCULACIONES RENALES
aislados del gradiente de presión hidráulica transcapilar glo
Diversas sustancias hormonales, neurales y vasoactivas influyen
merular afectan a la TFGUN89. No se produce filtración hasta
en el FSR y en la ultrafiltración glomerular76,88. Las arterias
que el ∆P̄ supera la presión osmótica coloidal en el extremo
arcuatas, las arterias interlobulillares y las arteriolas aferentes
aferente del capilar glomerular. Al llegar a ese punto, aumenta
y eferentes están influidas por dichas sustancias, que de este
la TFGUN al aumentar el ∆P̄. Sin embargo, el incremento no es
modo regulan el tono de los vasos de resistencia preglome
lineal, porque el ascenso de la TFGUN para un valor fijo del QA
rulares y posglomerulares para controlar el FSR, la presión
provoca un ascenso concurrente (pero menor) de la ∆π. Dado
hidráulica glomerular y el gradiente de presión hidráulica
que la ∆P̄ es normalmente de 30 a 40 mmHg (v. fig. 3.14), los
transcapilar. En el mesangio glomerular actúan y se sintetizan
cambios de la ∆P̄ causan por lo general variaciones pequeñas
muchas de estas sustancias. Distintos factores de crecimiento
de la TFGUN.
pueden influir en la hemodinámica renal, así como estimular
la proliferación celular mesangial y la expansión de la matriz
COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACIÓN CAPILAR
extracelular, con obliteración de las asas capilares y disminu
GLOMERULAR
ción del coeficiente de ultrafiltración. Varias sustancias vaso
El daño glomerular causado por distintas nefropatías puede bajar activas pueden afectar también al Kf al cambiar el área efectiva
el coeficiente de ultrafiltración en parte como consecuencia de de filtración mediante contracción de las células mesangiales,
un descenso del área disponible para la filtración. Los estudios causando una derivación de sangre a menos asas capilares93,94.
de permeabilidad hidráulica de la membrana basal glomerular Además, la contracción de las células epiteliales glomerulares
han demostrado una relación inversa con el ∆P̄, que indican (podocitos), que contienen moléculas de actina filamentosa,
que el Kf, el producto del área por la conductividad hidráulica, pueden disminuir el tamaño de los poros hendidos de filtra
puede estar afectado directamente por el ∆P̄92. La conductividad ción, alterando así la conductividad hidráulica de la vía de
hidráulica de la membrana basal glomerular (MBG), y por tanto filtración y bajando el Kf95.
del Kf, también están influidos por la concentración plasmática La mayor parte de los estudios funcionales de reactividad
de proteínas (v. más adelante). El equilibrio de presión de fil de las arteriolas aferentes y eferentes a las sustancias neurales,
tración se observa por lo general con valores bajos de Q A, de hormonales y vasoactivas son estudios de micropunción de la
modo que el descenso de Kf no altera la TFGUN hasta que el dinámica glomerular. Otros son estudios del tejido renal de
Kf baja lo suficiente para provocar desequilibrio de presión de hámsters recién nacidos injertados en las bolsas de las meji
filtración. Con un QA bajo, el aumento del Kf por encima de lo llas de hámster adultos, permitiendo el acceso a arteriolas
normal acerca el punto de equilibrio al extremo aferente de los aferentes y eferentes y la posibilidad de examinar los efectos
capilares, pero influye poco en la TFGUN88,89. Con un QA alto, se de la aplicación local de sustancias vasoactivas96. Se han ideado
produce desequilibrio de presión de filtración y hay una relación otros modelos para estudiar las respuestas funcionales de la
más directa entre Kf y TFGUN88,89. vasculatura preglomerular y posglomerular. Steinhausen y cols.
aplicaron técnicas microscópicas de epiluminación y transilu
PRESIÓN OSMÓTICA COLOIDAL minación al riñón de rata con hidronefrosis seccionado97. Esta
La TFGUN y la FFUN cambian recíprocamente en función del πA89. preparación permite ver y estudiar in situ la arteria arcuata, la
Cuando QA, ∆P y Kf se mantienen constantes, el descenso del arteria interlobulillar, la arteriola aferente y la arteriola eferente
πA aumenta la PUF y sube la TFGUN. El aumento del πA debe durante la perfusión con sangre de la circulación general,
bajar la TFGUN hasta que el πA iguala al ∆P̄ (normalmente independiente de las influencias tubulares (p. ej., retroali
∼35 mmHg), y en este punto se detiene la filtración y la FFUN mentación (feedback) tubuloglomerular, como se explica más
es cero. A diferencia de estas previsiones teóricas, los descensos adelante). Se han estudiado los cambios de diámetro de estos
experimentales del πA no aumentan la TFGUN. Estudios en ratas vasos en respuesta a sustancias vasoactivas aplicadas localmente
han mostrado una relación directa entre πA y Kf al variar las o por vía sistémica.
concentraciones plasmáticas de proteínas entre 3,4 y 5,9 g/dl88, Loutzenhiser y cols. modificaron la técnica del riñón
de manera que el descenso del πA disminuye el Kf, compensando hidronefrótico en la que se monta e irriga el riñón in vitro
de este modo las variaciones que se producen en la PUF por para estudiar la respuesta de la arteriola aferente a distintos
los cambios de πA88. Sin embargo, estudios en glomérulos ais estímulos 98–100. La perfusión in vitro del riñón de rata se ha
lados indicaron que una concentración muy baja de albúmina utilizado para evaluar la reactividad segmentaria directamente
produce un aumento del Kf, mientras que una concentración en las nefronas yuxtamedulares que están próximas a la cavidad
muy alta de albúmina resulta en una disminución del Kf88. Estos pélvica101. Edwards desarrolló una técnica in vitro para estudiar
resultados divergentes del efecto de la concentración de proteí la reactividad de segmentos aislados de arterias interlobulillares
nas en el Kf pueden explicarse parcialmente por los resultados y de arteriolas aferentes y eferentes superficiales disecadas del
de estudios de membranas basales glomerulares aisladas reali riñón de conejo102. Ito y cols.103 desarrollaron también una
zados por Daniels y cols., que describieron una relación bifásica técnica in vitro para estudiar los cambios de resistencia pre
entre concentración de albúmina y permeabilidad hidráulica92. glomerular utilizando arteriolas aferentes irrigadas conectadas
Observaron un valor más bajo de permeabilidad hidráulica con a sus glomérulos. Como puede apreciarse, se han utilizado
una concentración de albúmina de 4 g/dl que con 0 u 8 g/dl, diversas técnicas para conocer las propiedades vasoactivas de
pero no estudiaron los efectos de una concentración muy alta la vasculatura preglomerular y posglomerular que regulan la
de proteínas. Sus estudios indican un efecto principal de las hemodinámica renal y la FG.
proteínas en la conductividad hidráulica92, pero de mecanismo La vasculatura renal y el mesangio glomerular responden a
desconocido. diversas hormonas endógenas y péptidos vasoactivos mediante
vasoconstricción, disminución del FSR y de la TFG, y disminu la producción renal de prostaglandinas vasodilatadoras, puede
ción del coeficiente de ultrafiltración capilar glomerular. Entre haber un bucle de retroalimentación para regular los efectos
los vasoconstrictores destacan la angiotensina II (Ang II), la vasoconstrictores de Ang II en trastornos crónicos cuando está
noradrenalina, los leucotrienos C4 y D4, el factor activador de estimulado el sistema renina-angiotensina88.
plaquetas (PAF), la adenosina 5’-trifosfato (ATP), la endotelina, Además de causar vasoconstricción renal, disminución del
la vasopresina, la serotonina y el factor de crecimiento epidér flujo sanguíneo e hipertensión capilar glomerular, la Ang II
mico. Del mismo modo, las sustancias vasodilatadoras, como disminuye el Kf116. Como se ha explicado, los receptores glo
factor relajante derivado del endotelio (óxido nítrico [NO]), merulares de Ang II están presentes en las células mesangiales, cé
prostaglandinas PGE y PGI2, histamina, bradicinina, acetilco lulas endoteliales capilares glomerulares y podocitos. La Ang II
lina, insulina, factor de crecimiento seudoinsulínico, péptido produce contracción de las células mesangiales117, por lo que
relacionado con gen de calcitonina, monofosfato de adenosina una causa posible de los cambios en el Kf es que la contracción
cíclico y relaxina pueden aumentar el FSR y la TFG. Sin embargo, de las células mesangiales reduce el área de filtración efectiva
además de sus propios efectos directo en el flujo sanguíneo y en mediante bloqueo del flujo a través de algunos capilares glo
la TFG, varios de estos vasodilatadores estimulan la producción merulares; sin embargo, no se han obtenido pruebas directas
de Ang II, lo que contrarresta sus efectos primarios. Además, a favor de esta hipótesis. Otra posibilidad es que el descenso
algunas sustancias vasoconstrictoras como la Ang II pueden del Kf causado por la Ang II sea la consecuencia de un des
ocasionar una estimulación retrógrada de la producción de censo de la conductividad hidráulica y no de una reducción
vasodilatadores renales, dando lugar a una interacción compleja del área disponible para la filtración118. El hecho de que las
para la regulación de la hemodinámica renal. Los mecanismos células epiteliales glomerulares tengan receptores AT1 y AT2
de acción celulares de estas sustancias se exponen en detalle en y respondan a la Ang II aumentando la producción de AMPc
otros capítulos. hace sospechar un papel de estas células en los efectos de la
Ang II en el Kf119. Se han observado alteraciones en la estructura
epitelial o en el tamaño de las hendiduras de filtración después
PAPEL DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA de la infusión de Ang II a una dosis suficiente para disminuir
EN LA REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO la TFG y el Kf120.
RENAL Y DE LA TASA DE FILTRACIÓN El efecto vasoconstrictor de la Ang II en las células mesan
giales glomerulares es notablemente reducido por el NO, que
GLOMERULAR
se denomina con frecuencia «factor de relajación derivado del
El sistema renina-angiotensina tiene un papel importante en endotelio (EDFR)» en estudios antiguos121. Las células mesangia
la regulación del FSR y de la tasa de filtración. Numerosos les incubadas junto con células endoteliales tienen un aumento
estudios indican que los vasos preglomerulares, incluyendo la de producción de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc)
arteria arcuata, la arteria interlobulillar y la arteriola aferente, causada por la liberación de NO por las células endoteliales, que
así como las arteriolas eferentes posglomerulares, se cons disminuye los efectos vasoconstrictores de la Ang II, un hallazgo
triñen en respuesta a la Ang II exógena y endógena 103–108. La que indica que la producción local de NO puede modificar
figura 3.18 muestra los efectos de la Ang II en los diámetros y los efectos de sustancias como la Ang II121. Se desconoce si se
en los cambios estimados en la resistencia de estos vasos. Sin observaría un efecto parecido al incubar juntas células epite
embargo, la arteriola eferente tiene 10-100 veces más sensibili liales glomerulares con células endoteliales y si dicho efecto
dad a la Ang II103,106–108. Los efectos vasoconstrictores de la Ang II se traduciría en protección de las alteraciones provocadas por
disminuyen por la producción endógena de vasodilatadores, la Ang II del área capilar glomerular o de la conductividad
incluyendo el factor relajante derivado del endotelio óxido hidráulica, pero la inhibición de la producción de NO en la
nítrico y los metabolitos de la ciclooxigenasa y de la epooxi rata normal provoca un descenso notable del Kf121–123. Arima y
genasa citocromo P450, en la arteriola aferente pero no en la cols.124 examinaron los efectos mediados por el receptor AT2 de
eferente99,103,108–113. La liberación de NO estimulada por Ang II la Ang II en el tono arteriolar aferente. Si se bloquea el receptor
en la arteriola aferente se produce mediante activación de los AT1, la Ang II causa una dilatación de la arteriola aferente
receptores AT1114–115. La Ang II aumenta la producción de pros dependiente de la dosis que puede bloquearse mediante dis
taglandinas en las células musculares lisas arteriolares aferentes rupción del endotelio o mediante inhibición simultanea de la
(tanto PGE2 como PGI2) y la PGE2, la PGI2 y el monofosfato vía del citocromo P450. Estos datos indican que la vasodilata
de adenosina cíclico (AMPc) disminuyen la entrada de calcio ción de las arteriolas aferentes mediada por el receptor AT2 es
estimulada por la Ang II al interior de estas células110, lo que dependiente del endotelio, probablemente mediante síntesis
puede explicar, al menos en parte, los efectos diferentes de de ácidos epoxieicosatrienoicos por la vía del citocromo P450,
la Ang II en la vasoconstricción de las arteriolas aferentes y contrarrestando los efectos vasoconstrictores de la Ang II en los
eferentes109,110. Se ha observado que la PGE2 no tiene efecto en la receptores AT1124,125.

vasoconstricción de la arteriola eferente estimulada por Ang II99. En las dos últimas décadas, nuestro conocimiento del sistema
Los efectos de la PGE2 en la vasoconstricción de la arteriola clásico renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) ha evolucionado
aferente estimulada por Ang II son dependientes de la concen mucho. Por ejemplo, la Ang II tiene efectos prohipertensor y
tración, de manera que una concentración baja actúa como vasoconstrictor renal mediante activación de receptores AT1,
vasodilatador mediante interacción con receptores de PGE 2 mientras que la activación de receptores AT2 causa vasodila
tipo 4 (EP4), mientras que una concentración alta de PGE2 ac tación, como ya se ha explicado124. Además, fragmentos del
túa en los receptores tipo 3 (EP3) para restablecer los efectos octapéptido Ang II que antes se creía que eran inactivos tienen
de Ang II en ese segmento99. La infusión de Ang II aislada efectos fisiológicos en el riñón, opuestos a menudo a las acciones
tiene poco efecto en la TFGUN, pero cuando se combina con de la Ang II. Aunque los hallazgos de varios laboratorios y en dis
inhibición de ciclooxigenasa, la Ang II causa una disminución tintas preparaciones no son homogéneos, el péptido relacionado
notable de la TFGUN y del flujo plasmático glomerular (QA), angiotensina-(1-7) (Ang-[1-7]) causa vasodilatación de arteriolas
lo que hace sospechar un papel importante de las prostaglan renales preconstreñidas126. Estos efectos de la Ang-(1-7) son
dinas vasodilatadoras endógenas en la mejora de los efectos independientes de la unión a receptores AT1 o AT2 y pueden
vasoconstrictores de la Ang II116. Dado que la Ang II aumenta implicar activación del receptor Mas acoplado a proteína G 127,
Figura 3.18 Efecto de la angiotensina II en la microvasculatura de la nefrona yuxtamedular con perfusión sanguínea. A, Respuestas del diámetro
interno del vaso a la angiotensina II (Ang II). Cada línea indica observaciones de un segmento único del vaso durante los períodos de control, de
angiotensina y de recuperación. B, Estimación de los cambios causados por angiotensina II en la resistencia vascular segmentaria, calculados
a partir de los datos del panel superior. P < 0,01. (De Navar LG, Gilmore JP, Joyner WL, et al: Direct assessment of renal microcirculatory dynamics.
Fed Proc 45:2851, 1986.)
que se expresa en la arteriola aferente128. Además, una isoforma no genómicos rápidos. La aldosterona produce una vasocons
de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) denominada tricción rápida que no se bloquea mediante espironolactona en
ECA2129,130 participa en la formación de Ang-(1-7)131. La Ang- arteriolas irrigadas aisladas de riñón de conejo132. Estos hallazgos
(1-7), la ECA2 y el receptor Mas están presentes en el riñón. El son controvertidos, pero otros investigadores han observado
equilibrio entre acciones opuestas del péptido vasoconstrictor, que puede tener un efecto vasodilatador en la vasculatura con
Ang II, y el péptido vasodilatador, Ang-(1-7), puede estar influido endotelio intacto, mientras que se observa un efecto vasocons
por la proporción de ECA respecto a ECA2 y de AT1 respecto a trictor uniforme cuando se altera la función endotelial mediante
receptor Mas en regiones vasculares específicas (y en segmentos inhibición de la producción de NO (v. Arima133 y Schmidt134). Por
tubulares) del riñón. De hecho, las enfermedades cardiovas último, se ha identificado un péptido nuevo denominado apelina
culares y renales pueden implicar un desequilibrio de estos que actúa como ligando endógeno del receptor huérfano APJ
péptidos, enzimas o receptores128. acoplado a proteína G, que comparte una homología notable
Ha resurgido el interés por la aldosterona. Antes se creía que con el receptor AT1135. Se ha detectado inmunorreactividad para
solo participaba en el equilibrio de sal y agua mediante efectos apelina y ARN mensajero del receptor APJ en el riñón, y se cree
tubulares, pero ahora se cree que tiene efectos renovasculares que tienen un papel contrarregulador respecto a los efectos
directos, probablemente mediante activación de mecanismos renovasculares y tubulares del SRAA136,137.
FACTORES ENDOTELIALES EN LA REGULACIÓN liberar NO, los vasa recta pueden ser la fuente principal del NO
DE LA HEMODINÁMICA RENAL Y DE LA FILTRACIÓN producido durante el aumento del flujo medular, porque Zhang
y Pallone174 observaron incrementos de NO dependientes de
GLOMERULAR
flujo durante la microperfusión de vasa recta medulares externos
Antes se creía que las células endoteliales eran la «cinta adhe aislados.
siva vascular», células inactivas metabólicamente simples que Algunos estudios experimentales apoyan también una inte
tapizaban pasivamente el árbol vascular y proporcionaban una racción importante entre NO, Ang II y nervios renales en la
superficie no adherente para las células sanguíneas. Gracias regulación de la función renal175. La hemodinámica renal está
en parte a los estudios pioneros de Robert Furchgott, Louis influida constantemente por la producción endógena de NO,
Ignarro, Ferid Murad y Masashi Yanigasawa, ahora sabemos como demuestra el hecho de que la inhibición selectiva de la
que estas células producen varias sustancias que pueden alterar sintasa de NO (NOS) disminuye mucho el FPR, aumenta la
mucho el tono vascular, incluyendo vasodilatadores como el NO presión arterial media y por lo general disminuye la TFG176–178.
y vasoconstrictores como las endotelinas. Estos factores tienen Estos efectos se anulan en gran medida por la administración
un papel importante en la regulación minuto a minuto del flujo simultánea de un exceso de l-arginina, el sustrato de la NOS176.
y de la resistencia vascular renal. La inhibición selectiva de la NOS neuronal (nNOS o NOS
tipo I), presente en la rama ascendente gruesa del asa de Henle,
ÓXIDO NÍTRICO en la mácula densa y en las arteriolas eferentes144,179, disminuye
En 1980, Furchgott y Zawadzki138 demostraron que la acción la TFG sin alterar la presión arterial ni el FSR180. Dado que
vasodilatadora de la acetilcolina precisaba la presencia de un la eNOS (NOS endotelial o NOS tipo II) está presente en el
endotelio intacto. La unión de acetilcolina y de otras muchas endotelio de los vasos sanguíneos renales, incluyendo la arte
sustancias vasodilatadoras a los receptores en las células endo riola aferente y eferente, y las células endoteliales capilares
teliales produce formación y liberación de un «factor relajante glomerulares144, las diferencias entre los efectos de la inhibi
derivado del endotelio», que más adelante se identificó como ción de la formación de NO en el FSR por inhibición NOS
NO139,140. El NO se forma a partir de l-arginina141 por una fami generalizada y los de la inhibición específica de nNOS pueden
lia de enzimas codificadas por genes separados denominadas estar relacionadas con las distribuciones distintas de eNOS y
sintasas de óxido nítrico presentes en muchas células, como las de nNOS en el riñón.
células endoteliales vasculares, los macrófagos y las neuronas142, Tanto la inhibición a corto como a largo plazo de la produc
las células mesangiales glomerulares143, la mácula densa144 y las ción de NO causa hipertensión sistémica y capilar glomerular,
células tubulares renales. Una vez liberado por el endotelio, el un aumento de la resistencia preglomerular y de la resistencia
NO difunde a las células musculares lisas vasculares adyacentes arteriolar eferente, un descenso del Kf, y descensos del QA y de la
y distales145, donde activa la guanilato ciclasa soluble que pro TFGUN122,123,181–183. Como se muestra en la figura 3.19, la adminis
duce acumulación de GMPc121,146–150. El GMPc regula la concen tración rápida de dosis hipertensoras de un bloqueante de la
tración intracelular de calcio, en parte, mediante fosforilación producción de NO disminuye Kf, QA y TFGUN, y aumenta RA y
mediada por una proteína cinasa dependiente de GMPc (PKG) RE. La administración de dosis no hipertensoras del inhibidor
de dianas como receptores IP3 (inositol trifosfato), canales de de la formación de NO a través de la arteria renal aumenta la
calcio y fosfolipasa A2151, disminuyendo la cantidad de calcio RA y disminuye la TFGUN y el Kf, pero no tiene efecto en la RE
disponible para la contracción y favoreciendo la relajación152. (v. fig. 3.19)123. Estos estudios indicaron que las arteriolas aferentes
La degradación de nucleótidos cíclicos como GMPc y AMPc corticales, pero no las eferentes, estaban bajo control tónico por
está catalizada por una superfamilia numerosa de más de 50 fos NO. Sin embargo, otros estudios han hallado que la arteria renal,
fodiesterasas (PDE) que son selectivas para GMPc o AMPc o las arterias arcuatas y las arterias interlobulillares, y las arteriolas
que pueden metabolizar ambos153. Los inhibidores de las PDE aferentes y eferentes producen NO y se constriñen en respuesta a
están investigándose en la actualidad como posibles fármacos la inhibición de la producción endógena de NO103,108,145,184–187. En
efectivos para la nefropatía. consonancia con este hallazgo, otros investigadores han señalado
Además de la estimulación por acetilcolina, la formación de que el NO dilata tanto las arteriolas aferentes como las eferentes
NO en el endotelio vascular aumenta por bradicinina121,154–157, en la nefrona yuxtamedular irrigada10,187.
trombina158, factor activador de plaquetas159, endotelina160 y pép Existe controversia sobre el papel del sistema renina-angio
tido relacionado con el gen de la calcitonina155,161–164. El aumento tensina en el aumento de la resistencia vascular causado por
del flujo en los vasos sanguíneos con endotelio intacto o en el bloqueo NOS. Estudios de nefronas irrigadas in vitro 187 y
células endoteliales en cultivo, que aumenta la fuerza de ciza de ratas anestesiadas in vivo188 indican que el aumento de la
llamiento, incrementa también la liberación de NO147,154,156,165–169 resistencia vascular renal causado por el bloqueo NOS dis
y una presión de perfusión/fuerza de cizallamiento alta incre minuye si se bloquea la formación o la unión de Ang II. El
menta la liberación de NO por las arteriolas aferentes170. Tanto NO inhibe la liberación de renina, la infusión breve de Ang II
la frecuencia como la amplitud del pulso regulan la liberación aumenta la actividad NOS cortical y la expresión de proteínas
de NO estimulada por el flujo165. y la infusión prolongada de Ang II aumenta la concentración
El NO tiene numerosas funciones importantes en el riñón, de ARNm de eNOS y de nNOS 188,189. La Ang II aumenta la
como la regulación de la hemodinámica renal, el mantenimiento producción de NO en arteriolas aferentes irrigadas aisladas
de la perfusión medular, la disminución de la retroalimentación mediante activación de los receptores AT1 de Ang II 114. Por
tubuloglomerular, la inhibición de la reabsorción tubular de otra parte, Deng y cols. observaron que la inhibición no selec
sodio, la regulación de la actividad simpática renal y la mediación tiva de NOS aumentó el consumo renal de oxígeno, un efecto
de la natriuresis por presión171. El efecto neto del NO en el riñón independiente de la Ang II190. Además, Baylis y cols. señalaron
es promover la natriuresis y la diuresis172. De hecho, la natriuresis que la inhibición NOS en ratas conscientes tuvo unos efectos
por presión en modelos experimentales con aumentos escalo parecidos en la hemodinámica renal con y sin bloqueo de
nados de la presión de perfusión renal y del flujo sanguíneo Ang II191. Estos hallazgos indican que la respuesta vasocons
medular implica liberación medular de NO173, que puede tener trictora al bloqueo NOS no está mediada por la Ang II. En un
efectos tubulares directos para aumentar la excreción renal de estudio posterior, Baylis y cols. demostraron que al provocar
sodio y agua. Aunque las células epiteliales tubulares pueden un aumento rápido de Ang II mediante infusión de péptido
Figura 3.19 Papel del factor relajante derivado del endotelio (EDFR = óxido nítrico) en la regulación de la ultrafiltración glomerular. Los estudios
se efectuaron en ratas Munich-Wistar con dosis presoras intravenosas de bloqueante de EDRF, N-monometil-l-arginina (NMA) (i.v., cuadrados
sólidos) o con dosis no presoras de NMA en el origen de la arteria renal (i.r., cuadrados huecos). Kf, coeficiente de ultrafiltración; P̄GC, presión
en los capilares glomerulares; PT, presión en los túbulos; QA, flujo plasmático glomerular; RA, resistencia arteriolar preglomerular; RE, resistencia
arteriolar eferente; TFGUN, tasa de filtración glomerular de una sola nefrona. (Datos [media ± DE] obtenidos de Deng y Naylis123.)
exógeno, el bloqueo rápido de NO amplificó las acciones arteriolas aferentes y eferentes, las células endoteliales capilares
vasoconstrictoras renales de la Ang II192. En consonancia con glomerulares, las células epiteliales glomerulares y las células
este hallazgo, Ito y cols.103 demostraron que la inhibición intra mesangiales glomerulares de la rata y del ser humano 198–209, y
rrenal de NO aumentó la constricción causada por Ang II de actúa de modo paracrino o autocrino o ambos210 para modificar
las arteriolas aferentes, pero no de las eferentes, en el conejo. procesos biológicos en estas células. Las endotelinas son vaso
Se han obtenido hallazgos parecidos en el perro111. Aunque constrictores muy potentes y la vasculatura renal es muy sensible
no existe un acuerdo generalizado, estos datos indican que a ellas211. Después de la liberación por las células endoteliales, las
el NO regula los efectos vasoconstrictores de la Ang II en las endotelinas se unen a receptores específicos en el músculo liso
arteriolas glomerulares in vivo, probablemente disminuyendo vascular, los receptores ETA, que se unen a ET-1 y a ET-2210,212–215.
la respuesta vasoconstrictora de la Ang II en la arteriola afe Los receptores ETB se expresan en el glomérulo en las células
rente pero no en la arteriola eferente. Como se ha explicado mesangiales y en los podocitos con la misma afinidad por ET-1,
antes, esta diferencia puede ser un mecanismo de la respuesta ET-2 y ET-3214,215. Hay dos subtipos de receptores ETB, el ETB1
vasoconstrictora preferente a Ang II en la arteriola eferente ligado a vasodilatación y el ETB2 ligado a vasoconstricción216.
observada cuando la Ang II está elevada. Una proteasa específica de endotelina regula la concentración
renal de endotelina217.
ENDOTELINA La producción de endotelina se estimula mediante factores
La endotelina, un vasoconstrictor potente procedente prin físicos, como aumento de la fuerza de cizallamiento y del esti
cipalmente de las células endoteliales vasculares, fue descrita ramiento vascular218,219. Además, diversas hormonas, factores de
por primera vez por Yanagasawa y cols 193. Hay tres genes dis crecimiento y péptidos vasoactivos aumentan la producción de
tintos de endotelina y cada uno codifica isopéptidos distintos endotelina, como factor de crecimiento transformante β, factor
de 21 aminoácidos denominados ET-1, ET-2 y ET-3193–195. La de crecimiento derivado de plaquetas, factor de necrosis tumoral α,
endotelina se produce después de que la enzima convertidora Ang-II, arginina-vasopresina, insulina, bradicinina, tromboxa
de endotelina escinde la proendotelina de 38-40 aminoácidos, no A2 y trombina198,202,204,208,220–223. La producción de endotelina se
que a su vez se forma mediante escisión proetolítica de la pre- inhibe por los péptidos natriuréticos auricular y cerebral que
proendotelina (212 aminoácidos) por la furina196,197. La ET-1 actúan mediante procesos dependientes de GMPc217,224 y por
es la endotelina principal producida en el riñón, incluyendo factores que aumentan el AMPc intracelular y la activación de
las arterias y las venas arcuatas, las arterias interlobulillares, las proteína cinasa A, como agonistas β-adrenérgicos204.
De manera característica, la infusión intravenosa de ET-1 rata normal, según un estudio de microscopia de inmunofluores
causa una respuesta hipertensora intensa y prolongada 193,225, cencia de Wendel y cols., hay receptores ETA y ETB en la capa
acompañada de aumentos de las resistencias preglomerular y media de las arterias interlobulillares y en las arteriolas aferentes
arteriolar eferente y de un descenso del FSR y de la TFG225. Como y eferentes. En las arterias interlobulillares y arcuatas, solo hay
se muestra en la figura 3.20, la infusión de dosis subhipertensoras receptores ETA en las células musculares lisas vasculares244. Estos
de ET-1 disminuyen también la TFGUN, el QA y el FSR y la TFG investigadores hallaron que la inmunorreactividad para el recep
del riñón en conjunto,226–230 acompañado también de incremen tor ETA es escasa en las células endoteliales de arterias renales,
tos de las resistencias preglomerular y posglomerular y de la pero intensa en los capilares peritubulares y glomerulares, y en
fracción de filtración226,228,231. La vasoconstricción de las arteriolas el endotelio de los vasa recta244. Los receptores ETA son evidentes
aferentes y eferentes por la endotelina se ha confirmado en una en las células mesangiales glomerulares y en los pericitos de los
preparación de riñón de rata hidronefrótico seccionado 232,233, fascículos de vasa recta descendentes244. Otro estudio en la rata
y en arteriolas irrigadas aisladas106,185,234. En estudios de micro señaló que la endotelina endógena puede dilatar en realidad
punción226 y de arteriola aislada106, la sensibilidad y la respues la arteriola aferente y disminuir el Kf mediante los recepto
ta de la arteriola eferente fueron mayores que las de la arte res ETB245. Sin embargo, los receptores ETA en el músculo liso vas
riola aferente. La endotelina causa también contracción me cular intervienen también en la vasoconstricción en la rata, un
sangial195,235. Por último, otros estudios han señalado que los efecto potenciado en animales hipertensos246.
efectos vasoconstrictores de las endotelinas pueden regularse La endotelina estimula la producción de prostaglandinas vaso
mediante varios factores213,226, como NO185,237, bradicinina238, dilatadoras229,237,240,247,248, creando un bucle de retroalimentación
PGE2239 y prostaciclina239,240. para modificar los efectos vasoconstrictores de la endotelina.
Aunque hay varios receptores de endotelina, se sabe más ET-1, ET-2 y ET-3 estimulan también la producción de NO en
de los receptores ETA y ETB, que se han clonado y caracteri la arteriola y en el mesangio glomerular mediante activación
zado215,241,242. Según el concepto clásico, los receptores ETA, abun del receptor ETB158,160,185,237,249. Las resistencias en la vasculatura
dantes en el músculo liso vascular, tienen afinidad alta por la ET-1 renal y general aumentan mucho durante la inhibición de la
y desempeñan un papel prominente en la respuesta hipertensora producción NO, y estos efectos pueden revertirse parcialmente
a endotelina243. Los receptores ETB están presentes en las células mediante bloqueo ETA o inhibición de la enzima convertidora
endoteliales, donde pueden participar en la liberación NO y en de endotelina, lo que demuestra la interrelación dinámica entre
la relajación dependiente de endotelio242. Sin embargo, la dis el NO y los efectos de la endotelina250,251. Los efectos vasocons
tribución y la función de los receptores ETA y ETB varía mucho trictores de la Ang II pueden estar causados, en parte, por esti
en las distintas especies y, en la rata, entre distintas cepas. En la mulación de la producción de ET-1, que actúa en los receptores
Figura 3.20 Efectos de la administración intravenosa de endotelina (dosis subpresoras) en la ultrafiltración glomerular. Kf, coeficiente de
ultrafiltración; ∆P̄, gradiente de presión; P̄GC, presión en los capilares glomerulares; QA, flujo plasmático glomerular; RA, resistencia arteriolar pre-
glomerular; RE, resistencia arteriolar eferente; TFGUN, tasa de filtración glomerular de una sola nefrona. (Datos [media ± DE] obtenidos en ratas
Munich-Wistar por Badr et al.226.)
ETA para producir vasoconstricción 220,223. La administración capilar glomerular, en la presión hidráulica capilar glomerular
prolongada de Ang II disminuye el FSR, y este efecto se evita media (PGC) y en la resistencia arteriolar preglomerular (RA)
mediante administración de un antagonista de receptor mixto y eferente (RE)253. Como se ve en la figura 3.22, la reducción
ETA/ETB, lo que indica que la endotelina contribuye de manera gradual de la presión de perfusión renal de 120 a 80 mmHg
importante a los efectos vasoconstrictores renales de la Ang II220. solo produjo un descenso ligero del flujo sanguíneo capilar
De manera interesante, los antagonistas de los receptores de glomerular, mientras que una reducción adicional de la presión
endotelina pueden disminuir la proteinuria, lo que demuestra de perfusión a 60 mmHg causó un descenso más pronunciado.
efectos renoprotectores en la nefropatía diabética. Sin embar A pesar del descenso de la presión de perfusión de 120 a
go, un estudio clínico se detuvo de manera prematura por la 80 mmHg, los valores de PGC bajaron poco de media, de 45 a
retención de líquidos y la formación de edema periférico en 40 mmHg. Un descenso adicional de la presión de perfusión
los pacientes con nefropatía diabética tratados con antagonista de 80 a 60 mmHg causó una bajada adicional de PGC (de 40 a
de ET. En la actualidad, los antagonistas de endotelina están 35 mmHg). Los valores calculados de RA y RE se muestran en
aprobados por la FDA estadounidense solo para el tratamiento la figura 3.22. La autorregulación del flujo sanguíneo capilar
de la hipertensión pulmonar252. glomerular y de la PGC al bajar la presión de perfusión de 120 a
80 mmHg estaba causada por un descenso pronunciado de la RA
con poco cambio de la RE. En el intervalo de presión de perfu
AUTORREGULACIÓN RENAL
sión renal de 120 a 60 mmHg, la RE subió ligeramente. En dicho
Muchos órganos mantienen un flujo sanguíneo relativamente estudio, al expandir el volumen plasmático, al bajar la presión
constante a pesar de un cambio considerable de la presión de de perfusión renal, la RA bajó y la RE aumentó, de manera que
perfusión. Aunque la eficiencia de este mecanismo de mante la PGC y la ∆P permanecieron casi iguales en todo el intervalo
nimiento del flujo sanguíneo difiere de órgano a órgano (más de presiones de perfusión renal253. En animales con expansión
eficiente en el encéfalo y en el riñón), casi todos los órganos y del volumen plasmático, la diferencia de presión hidráulica
tejidos, incluyendo el músculo estriado y el intestino, tienen esta transcapilar glomerular (∆P) mostró una autorregulación casi
propiedad, denominada «autorregulación». Como se observa en
la figura 3.21 el riñón autorregula el FSR y la TFG en un intervalo
amplio de presiones de perfusión renal.
La autorregulación del flujo sanguíneo precisa cambios para
lelos en la resistencia y en la presión de perfusión. Sin embargo,
si la resistencia arteriolar baja mucho al bajar la presión de per
fusión, la presión capilar glomerular y la TFG también bajan.
Por tanto, la autorregulación del FSR y de la TFG indica que
el cambio de resistencia principal se produce en la vasculatura
preglomerular. Los estudios en ratas Munich-Wistar, que tienen
glomérulos en la superficie cortical renal fácilmente accesibles a
la micropunción, permiten observar los ajustes microvasculares
corticales renales que se producen en respuesta a los cambios
de presión de perfusión arterial renal. La figura 3.22 resume
los efectos en la rata hidropénica y normal de las reducciones
graduales de la presión de perfusión renal en el flujo sanguíneo
Figura 3.22 Dinámica glomerular en respuesta al descenso de la

presión de perfusión arterial renal en la rata normal hidropénica. Como
puede apreciarse, el flujo sanguíneo glomerular (FSG) y la presión
hidráulica capilar (P̄GC) permanecieron relativamente constantes al bajar
la presión arterial de ≈120 mmHg a ≈ 80 mmHg, a lo largo del intervalo
Figura 3.21 Respuesta de autorregulación del flujo sanguíneo re de presión de perfusión examinado, principalmente como consecuen-
nal (FSR) total a los cambios de presión de perfusión renal en el perro y en cia de un descenso notable de la resistencia arteriolar aferente (R A).
la rata. En general, el perro normal anestesiado tiene más capacidad de La resistencia arteriolar eferente (RE) permaneció relativamente cons-
autorregulación con una presión arterial más baja que la rata. (De Navar tante. (Adaptado de Robertson CR, Deen WM, Troy JL, Brenner BM:
LG, Bell PD, Burke TJ: Role of a macula densa feedback mechanism as Dynamics of glomerular ultrafiltration in the rat. III: Hemodynamics and
a mediator of renal autoregulation. Kidney Int 22:S157, 1982.) autoregulation. Am J Physiol 223:1191, 1972.)
perfecta en todo el intervalo de presiones de perfusión gracias ponente miógeno de la autorregulación renal, aunque puede
a aumentos concomitantes de RE al bajar RA253. Estos resultados tener un papel en la retroalimentación tubuloglomerular (v. más
indican que la autorregulación de la TFG es la consecuencia de adelante)274.
la autorregulación del flujo sanguíneo glomerular y de la presión
capilar glomerular. MECANISMO MIÓGENO DE AUTORREGULACIÓN
La circulación medular tiene también capacidad de auto La teoría miógena propone que el músculo liso arterial se
rregulación254–256. El grado de autorregulación de la circulación contrae y se relaja en respuesta a los aumentos y descensos
medular puede estar influido por el estado de volumen del de la tensión parietal vascular275. Por tanto, un incremento de
animal255. Los vasos preglomerulares, incluyendo las arteriolas la presión de perfusión, que inicialmente distiende la pared
aferentes y vasos tan grandes como las arterias arcuatas e inter vascular, va seguido de una contracción de los vasos de resis
lobulillares, participan en la respuesta de autorregulación. En tencia, que ocasiona una recuperación del flujo sanguíneo
la preparación de riñón de rata hidronefrótico seccionado, desde una elevación inicial hasta un nivel parecido al nivel
Steinhausen y cols. observaron dilatación de todos los vasos de control. Fray y cols. presentaron un modelo de control
preglomerulares desde las arterias arcuatas a las interlobuli miógeno del FSR basado en la premisa de que el flujo perma
llares en respuesta a las reducciones de la presión de perfusión nece constante cuando la fuerza de distensión y la fuerza de
desde 120 a 95 mmHg257. La arteriola aferente proximal no constricción, determinadas por las propiedades de la pared
respondió a los cambios de presión en este intervalo, pero del vaso, son iguales 276,277. La fuerza de constricción puede
se dilató al bajar la presión de perfusión a 70 mmHg. El diá tener componentes pasivo y activo, este último sensible al
metro de la arteriola aferente distal no cambió con ninguna estiramiento en el vaso. El control miógeno de la resistencia
presión. También en consonancia con un papel importante vascular renal contribuye hasta en un 50% en la respuesta de
de los vasos grandes preglomerulares en la respuesta de auto autorregulación local278.
rregulación, Heyeraas y Aukland258 observaron que la presión ar Varias líneas de evidencia científica indican que dicho meca
terial interlobulillar permaneció constante al bajar la presión nismo miógeno es importante en la autorregulación renal. La
de perfusión renal 20 mmHg, lo que indica también que estos autorregulación del FSR se mantiene incluso cuando se inhibe
vasos contribuyen mucho al mantenimiento del flujo sanguíneo la retroalimentación tubuloglomerular mediante furosemida,
cortical externo en el rango superior de la autorregulación. lo que indica que el mecanismo miógeno tiene un papel impor
Varias observaciones han aportado pruebas de que el reostato tante105. Este mecanismo miógeno de autorregulación es muy
preglomerular principal está cerca del glomérulo, a nivel de la rápido, y alcanza una respuesta completa en 3 a 10 segundos105.
arteriola aferente12,259–261. Igual que en las nefronas superficiales, La autorregulación se produce en todos los vasos de resis
las observaciones directas de nefronas yuxtamedulares irrigadas tencia preglomerulares de la preparación in vitro de nefrona
mostraron reducciones paralelas de los diámetros luminales de yuxtamedular irrigada con sangre260,270,279–281. Es destacable que
las arteriolas arcuatas, interlobulillares y aferentes en respuesta la arteriola aferente en esta preparación puede constreñirse en
a la elevación de la presión de perfusión. Sin embargo, debido a respuesta a cambios rápidos de la presión de perfusión incluso
que reducciones cuantitativamente parecidas del diámetro del cuando se detuvo todo el flujo a la mácula densa mediante
vaso producen elevaciones mucho mayores de la resistencia en resección de la papila, lo que indica un papel importante del
los vasos pequeños que en los grandes, el efecto predominante mecanismo miógeno en la autorregulación 281. Las arteriolas
de estos cambios es un incremento de la resistencia arteriolar aferentes de conejo irrigadas aisladas responden a incrementos
aferente259. escalonados de la presión intraluminal con un descenso del
diámetro luminal102. Por el contrario, los segmentos arteriolares
MECANISMOS CELULARES IMPLICADOS eferentes presentan vasodilatación cuando se someten al mis
EN LA AUTORREGULACIÓN RENAL mo procedimiento, reflejando probablemente propiedades
La autorregulación de la arteriola aferente y de la arteria interlo físicas pasivas simples. También se observa autorregulación
bulillar se bloquea mediante administración de antagonistas del en la arteriola aferente y en las arterias arcuatas e interlobuli
calcio tipo L, inhibición de los canales catiónicos mecanosensi llares del riñón hidronefrótico seccionado184,262,264,265,282, pero de
bles y una perfusión sin calcio262–265. Por tanto, la respuesta de nuevo la arteriola eferente no presenta autorregulación en este
autorregulación implica activación de canales mecanosensi modelo184. Gilmore y cols.283 obtuvieron evidencia científica de
bles, que produce despolarización de membrana, y activación que la vasculatura renal es de hecho sensible intrínsecamente a
de canales de calcio dependientes de voltaje, que aumenta la variaciones en la diferencia de presión hidráulica transparietal.
concentración intracelular de calcio y la vasoconstricción262,266,267. Estos investigadores hallaron evidencia científica directa de la
El bloqueo del canal de calcio bloquea casi por completo la auto autorregulación miógena en vasos renales trasplantados en una
rregulación del FSR268,269. La capacidad de autorregulación de la bolsa de la mejilla del hámster. En este sistema sin filtración,
arteriola aferente disminuye mediante metabolitos intrínsecos se observó contracción de la arteriola aferente pero no de la
de la vía epooxigenasa citocromo P450, y los metabolitos de eferente en respuesta al aumento de la presión intersticial
la vía hidroxilasa citocromo P450 aumentan la reactividad en la bolsa. Sin embargo, conviene recordar que, in vivo, la
de autorregulación270. resistencia arteriolar eferente puede aumentar en respues
La autorregulación de la TFG y del FSR se mantiene en pre ta al descenso de la presión arterial284,285, y que esta respuesta
sencia de inhibición del NO, pero el FRS disminuye para una puede estar causada por un incremento de actividad del sis
presión de perfusión renal determinada en comparación con lo tema renina-angiotensina. Estos datos pueden explicar también
normal177,271–273. En la arteriola aferente yuxtamedular irrigada por qué la autorregulación de la TFG es más eficiente que la
aislada, la vasodilatación inicial observada al subir la presión fue autorregulación del FSR.
más breve cuando se bloqueó la formación endógena de NO, El umbral de autorregulación puede reajustarse en respuesta a
pero la respuesta de autorregulación no cambió267. Los vasos diversas alteraciones. La autorregulación en la arteriola eferente
preglomerulares corticales y yuxtamedulares en el riñón hidro disminuye mucho en el riñón de las personas con diabetes y pue
nefrótico seccionado mantienen también la autorregulación en de contribuir a la hiperfiltración observada al principio de esta
presencia de inhibición NO184. La mayor parte de la evidencia enfermedad282. La autorregulación se restablece parcialmente
científica indica que el NO no es esencial, al menos para el com mediante tratamiento con insulina y/o mediante inhibición
de la producción endógena de prostaglandinas282. La autorre de las respuestas de autorregulación de la vasculatura renal se

gulación en el riñón residual es mucho menor 24 horas des producen en diversos estados.
pués de la reducción de la masa renal y se restablece de nuevo
mediante inhibición de la ciclooxigenasa, lo que indica que AUTORREGULACIÓN MEDIADA
la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras puede estar POR RETROALIMENTACIÓN TUBULOGLOMERULAR
implicada en la respuesta inicial al incremento de la TFGUN La nefrona tiene una organización singular de manera que
en las nefronas restantes después de una nefrectomía parcial el mismo túbulo que desciende desde la corteza a la médula
aguda286. Se necesitan presiones mucho más altas de lo normal vuelve al glomérulo de origen para completar un mecanismo re
para provocar una respuesta vasoconstrictora en la arteriola gulador denominado retroalimentación tubuloglomerular (RTG).
aferente durante la aparición de hipertensión espontánea287. Hay un segmento especializado de la nefrona entre el extre
La porción intermedia de la arteria interlobular de la rata con mo de la rama ascendente gruesa del asa de Henle y el prin
hipertensión espontánea tiene una respuesta miógena alta, con un cipio del túbulo contorneado distal, denominado mácula densa.
umbral de presión menor y una respuesta máxima mayor 264. Las células de esta mácula densa están junto a las células del
Tanto las arteriolas aferentes como las arterias interlobulillares mesangio extraglomerular, que ocupan el ángulo formado
de ratas Dahl sensibles a la sal tienen una reactividad miógena por las arteriolas aferente y eferente del glomérulo (fig. 3.23).
baja a los incrementos de la presión de perfusión cuando las Esta disposición anatómica de las células de la mácula densa,
ratas reciben una dieta rica en sal288. Por tanto, las alteraciones células mesangiales extraglomerulares, células musculares
Figura 3.23 Representación esquemática de un corte transversal de un glomérulo, con las arteriolas aferente y eferente, las células de la mácula
densa del túbulo distal inicial, los capilares glomerulares, las células mesangiales y los podocitos. (Dibujo de DA Maddox.)
lisas arteriolares y células secretoras de renina de la arteriola presión tubular (componente RTG) y otro que actúa con una
aferente se denomina aparato yuxtaglomerular (AYG). El AYG frecuencia mucho mayor en consonancia con las fluctuaciones
es ideal para un sistema de retroalimentación en el que un espontáneas del tono del músculo liso vascular (componente
estímulo percibido por la mácula densa puede transmitirse a miógeno). Más adelante, Flemming y cols. hallaron que las
las arteriolas de la misma nefrona para modificar el FSR y la respuestas vasculares renales a las alteraciones de la presión de
TFG. Los cambios en la tasa de llegada y en la composición del perfusión renal varían considerablemente según la dinámica
líquido que fluye por delante de la mácula densa ocasionan del cambio y que los cambios rápidos y lentos de la presión
cambios rápidos de filtración glomerular de la misma nefrona, de perfusión pueden tener efectos opuestos300. Señalaron que
un aumento del aporte de líquido da lugar a un descenso de los cambios de presión lentos causan una respuesta de RTG
la TFGUN y de la presión hidráulica capilar glomerular (PGC) predominante y que los cambios rápidos activan el mecanismo
de la misma nefrona289,290. Este sistema RTG detecta el aporte miógeno.
de líquido a la mácula densa y «retroalimenta» para controlar A pesar de estas observaciones, la conclusión de que el sis
la filtración, creando así un mecanismo potente para regular tema de RTG tiene un papel esencial en la autorregulación se
las presiones y los flujos que ajustan la TFG en respuesta a ve complicada por varios factores. El primero es el proceso de
alteraciones agudas del aporte de líquido al AYG. equilibrio glomerulotubular por el cual aumenta la reabsorción
El mecanismo de RTG puede ser un mecanismo adicional a la en el túbulo proximal si aumenta la TFG. Este mecanismo ten
respuesta miógena para explicar la autorregulación del FSR y de dría tendencia a amortiguar los efectos de las alteraciones de la
la TFG. El aumento del FSR o de la presión capilar glomerular TFG en el aporte distal. Además, la persistencia de una conduc
aumentaría la TFG y, por tanto, aumentaría el aporte de soluto ta de autorregulación en los riñones sin filtración301 y en vasos
al túbulo distal. El aumento del aporte distal es detectado por sanguíneos aislados indica que el aporte de filtrado al túbulo
la mácula densa, que activa mecanismos efectores que suben distal no es absolutamente necesario para mantener constante
la resistencia preglomerular, disminuyendo el FSR, la presión el flujo sanguíneo, al menos en las nefronas superficiales. En
glomerular y la TFG. Varias observaciones apoyan esta hipótesis. consonancia con este concepto, Just y cols. demostraron en el
La perfusión del túbulo distal renal con flujos crecientes dis perro consciente que a pesar de que la RTG contribuye a la
minuye el flujo sanguíneo glomerular y la TFG291. Además, como máxima capacidad de autorregulación del FSR, la autorregu
observaron Navar y cols., diversas maniobras experimentales lación se mantiene incluso cuando se inhibe la RTG mediante
que disminuyen o interrumpen el flujo de líquido tubular distal furosemida, lo que indica un papel importante del mecanismo
producen vasodilatación arteriolar aferente e interfieren con la miógeno105,302. Sin embargo, Wang y cols. hallaron que las res
respuesta de autorregulación normal274,292. Además, la infusión puestas miógenas de la arteriola aferente están influidas por
de furosemida en el segmento de la mácula densa de las nefronas la inhibición del cotransportador Na+-K+-2Cl− con furosemida
yuxtamedulares disminuyó de manera considerable la respuesta en ausencia de RTG303. Los mecanismos miógeno y de RTG no
constrictora normal de las arteriolas aferentes al aumento de la son excluyentes mutuamente, y Aukland y Oien han propuesto
presión de perfusion293, supuestamente mediante bloqueo de un modelo de autorregulación renal que incorpora ambos sis
la captación de Na+ y Cl− de la luz tubular294. Takenaka y cols.260 temas304. Como las respuestas miógena y de RTG comparten
hicieron una observación parecida. Estos estudios indican que el mismo punto efector, la arteriola aferente, las interacciones
la respuesta de autorregulación en las nefronas yuxtamedula entre estos dos sistemas son inevitables y cada respuesta puede
res depende principalmente del mecanismo RTG. Es más, la modular la del otro. La idea prevalente es que estos dos meca
deleción del gen del receptor de adenosina A1 en el ratón para nismos actúan en concierto para conseguir el mismo fin, la
bloquear la RTG disminuye la eficiencia de la autorregulación, estabilización de la función renal cuando se altera la presión
lo que indica una vez más el papel de la RTG en la respuesta de arterial278,305. El componente miógeno de la autorregulación
autorregulación295. requiere menos de 10 segundos para actuar y normalmente
Para examinar el papel de la RTG en la autorregulación, tiene una cinética de primer orden sin componentes tasa-
los investigadores han estudiado las oscilaciones espontáneas sensibles278. Peti-Peterdi y cols. observaron que el tiempo de
de la presión tubular proximal y del FSR, y la respuesta de la respuesta de la RTG puede ser de tan solo 5 segundos261, pero
circulación renal a las oscilaciones de frecuencia alta en el flujo otros han señalado que tarda de 30 a 60 segundos y que tiene
tubular o en la presión de perfusión renal296. Se han observado oscilaciones espontáneas a 0,025-0,033 Hz278. Los mecanismos
oscilaciones de la presión tubular en ratas anestesiadas de miógeno y de RTG son responsables de la mayor parte de la
tres ciclos por minuto aproximadamente que son sensibles a respuesta de autorregulación278.
cambios pequeños en el aporte de líquido a la mácula densa297.
Estas oscilaciones espontáneas son eliminadas por los diuréticos Mecanismos de control del flujo sanguíneo
de asa298, hallazgo compatible con la hipótesis de que están renal y de la filtración glomerular mediante
retroalimentación tubuloglomerular
mediadas por la respuesta de RTG. Para analizar esta hipótesis,

Holstein-Rathlou provocó oscilaciones sinusoides del flujo Se han identificado varios factores como señales tubulares de
tubular distal en ratas con una frecuencia parecida a la de las la RTG306. Se cree que los cambios en el aporte de Na+, Cl− y
fluctuaciones espontáneas de la presión tubular296. Al cambiar K+ son detectados por la mácula densa mediante el cotrans
el aporte distal con esta frecuencia se produjeron fluctuaciones portador Na+-K+-2Cl− (denominado también cotransportador
paralelas en la presión de detención del flujo (un índice de NKCC2 o BSC1) en la membrana celular luminal de las células
la presión capilar glomerular), mediadas probablemente por de la mácula densa307. Las alteraciones de la reabsorción de
alteraciones de la resistencia aferente, en consonancia de nuevo Na +, K + y Cl − causan cambios inversos en la TFGUN y en la
con la regulación dinámica del flujo sanguíneo glomerular resistencia vascular renal, principalmente en los vasos pre
por el sistema RTG. Para profundizar la investigación, Hols glomerulares. Por ejemplo, cuando aumenta el aporte de sal
tein-Rathlou y cols. examinaron los efectos en el FSR de las en el túbulo distal, el mecanismo de retroalimentación dis
variaciones sinusoides de la presión arterial con distintas fre minuye la filtración glomerular. Algunos fármacos como la
cuencias en ratas299. Identificaron dos componentes diferentes furosemida que interfieren con el cotransportador Na+-K+-2Cl−
de la autorregulación, uno que actúa a la misma frecuencia en las células de la mácula densa294 inhiben la respuesta de
aproximadamente que las fluctuaciones espontáneas de la retroalimentación308. La adenosina, y probablemente el ATP,
tienen un papel intermediario central en la relación entre

transporte de Na +-K +-2Cl − en la membrana celular luminal
de la mácula densa y la TFG de la misma nefrona, como se
muestra en la figura 3.24 290. Según este modelo, el aumento
del aporte de soluto a la mácula densa provoca aumentos
dependientes de la concentración de la captación de soluto
por el cotransportador Na+-K+-2Cl−. A su vez, estos aumentos
estimulan la actividad Na +-K +-ATPasa en el lado basolateral
de estas células, dando lugar a la formación de difosfato de
adenosina (ADP) y a la formación subsiguiente de AMP. La
desfosforilación de AMP por la 5’-nucleotidasa citosólica o
por la endo-5’-nucleotidasa unida a la membrana celular da
lugar a la formación de adenosina290. Cuando la adenosina
deja las células de la mácula densa o se forma en el intersticio
adyacente, interactúa con los receptores de adenosina A1 en
las células mesangiales extraglomerulares, aumentando la
[Ca2+]i309. El aumento de [Ca2+]i puede producirse en parte por
despolarización de la membrana basolateral mediante canales
Cl− seguida de entrada de Ca2+ en las células por canales Ca2+
regulados por voltaje310. Como se observa en la figura 3.24, las
uniones comunicantes transmiten a continuación el calcio a
la arteriola aferente adyacente, causando vasoconstricción290.
Además, la adenosina puede constreñir la arteriola aferente
directamente mediante liberación de calcio del retículo endo
plásmico, activación de canales de cloro dependientes de
calcio y entrada de calcio por canales de calcio dependientes
Figura 3.24 Mecanismo propuesto de retroalimentación tubulo-
del voltaje311. Las células de la mácula densa responden a un glomerular (RTG). La secuencia de fenómenos (números en círculos)
incremento de la [NaCl] luminal liberando ATP en la mem es: (1) captación de Na+, Cl− y K+ por el cotransportador de Na+- K+-2Cl−
brana celular basolateral mediante canales aniónicos de con en la membrana celular luminal de las células de la mácula densa,
ductancia amplia permeables a ATP, creando probablemente (2) producción intracelular o extracelular de adenosina (ADO), (3) acti-
un vínculo entre las células de la mácula densa y las células vación por ADO de los receptores A1, desencadenando un aumento
mesangiales adyacentes mediante receptores purinoceptores del Ca2+ citosólico en las células mesangiales (CM) extraglomerulares
en estas últimas312. y (4) acoplamiento entre CM extraglomerulares y células granula
Varias líneas de evidencia científica apoyan el papel de la res (contienen renina) y las células musculares lisas de la arteriola aferen
adenosina como mediador de la RTG. La administración intra te (CMLAA) mediante uniones intercelulares comunicantes, permitien-
luminal de un agonista del receptor de adenosina A1 aumenta la do la propagación del aumento de [Ca2+] (concentración intracelular
respuesta RTG313. Además, la RTG está completamente ausente de calcio) y causando vasoconstricción arteriolar e inhibición de la
en los ratones con deficiencia de receptor de adenosina A314,315. liberación de renina. La angiotensina II y la actividad de la sintasa de
El bloqueo de estos receptores o la inhibición de la síntesis de óxido nítrico neuronal (nNOS) local regulan la respuesta. ADP, difos-
adenosina mediante inhibición de la 5’-nucleotidasa disminuye fato de adenosina; AMP, monofosfato de adenosina; ATP, trifosfato
la eficiencia de la RTG, y la combinación de dos inhibidores de adenosina. (De Vallon V: Tubuloglomerular feedback and the control
bloquea por completo la RTG316. La adición de adenosina a la of glomerular filtration rate. News Physiol Sci 18:169-174, 2003.)
arteriola aferente causa vasoconstricción mediante activación
del receptor de adenosina A 1, y la adición de un antagonis
ta del receptor A1 bloquea los efectos de ambos, de adenosina y
de activación de la mácula densa [NaCl]317. Es destacable que
estos efectos ocurren solo cuando se añade adenosina al espacio
extravascular y no ocurren cuando se añade adenosina a la luz la síntesis de Ang II, y está ausente en ratones knockout sin
de la mácula densa317. Estos resultados son coherentes con el el receptor AT1A Ang II o sin enzima convertidora de angio
modelo propuesto en la figura 3.24, que indica que un incre tensina (ECA). Además, la infusión sistémica de Ang II en
mento de [NaCl] en la mácula densa estimula la actividad de ratones sin ECA restablece la RTG 320–325. La Ang II aumenta
la Na+-K+-ATPasa, aumentando la síntesis de adenosina seguida la RTG mediante activación de receptores AT 1 en la mem
de constricción de las arteriolas aferentes mediante activación brana luminal de la mácula densa326. La inhibición rápida del
del receptor A1317. receptor AT1 en ratones normales bloquea la RTG y disminu
Las arteriolas eferentes preconstreñidas con norepinefrina se ye la eficiencia de autorregulación 321. Algunos estudios han
dilatan en respuesta a un aumento de la concentración de NaCl hallado también una interacción de adenosina y angiotensina
en la mácula densa, un efecto bloqueado por los antagonistas en los mecanismos de retroalimentación. En estos estudios, la
del receptor A2, pero no por los antagonistas del receptor A1318. administración de un antagonista del receptor A1 bajó la resis
Los cambios de la resistencia arteriolar eferente son opuestos a tencia arteriolar aferente y subió las diferencias de presión
los de las arteriolas aferentes, que presentan vasoconstricción hidráulica transcapilar (∆P), mientras que el pretratamiento
en respuesta al incremento de NaCl en la mácula densa317,319. El con antagonista del receptor AT1 evitó estos cambios327. Aun
resultado neto es el descenso del flujo sanguíneo glomerular, que se sabe que la Ang II no es el regulador principal de la
descenso de la presión hidráulica glomerular y disminución de RTG, estos hallazgos indican que tiene un papel prominente
la TFGUN. en la regulación de la RTG y que esta respuesta está mediada
La angiotensina puede ser otro factor regulador. La RTG por el receptor AT1, que también puede ser un vínculo con la
disminuye por antagonistas de la Ang II y por inhibidores de regulación de adenosina.
La sintasa de óxido nítrico neuronal está presente en la AUTORREGULACIÓN MEDIADA POR MECANISMOS
mácula densa328. El óxido nítrico formado mediante nNOS METABÓLICOS
en la mácula densa tiene una influencia vasodilatadora en la La teoría metabólica señala que, debido a la constancia relativa
retroalimentación tubuloglomerular, disminuyendo el grado del metabolismo tisular, un descenso del flujo sanguíneo en un
de vasoconstricción de la arteriola eferente que se produciría órgano produce acumulación local de un metabolito vasodilata
en su ausencia328,329. El aumento del aporte de NaCl distal a dor que mantiene el flujo sanguíneo a, o casi a, su nivel previo,
la mácula densa estimula la actividad de la nNOS y aumenta en tejidos como el músculo o el riñón305,337,338. El sistema RTG
también la actividad de la forma inducible de ciclooxigenasa está influido por sustancias muy vinculadas al metabolismo celu
(COX-2), que contrarresta la constricción mediada por RTG lar, ATP y sus metabolitos ADP y adenosina. Estos metabolitos
de la arteriola aferente328,329. El pH de las células de la mácula tienen efectos importantes en el músculo liso vascular renal y
densa sube en respuesta al incremento de la concentración lu por tanto crean un vínculo metabólico para la autorregulación
minal de sodio y puede estar relacionado con la estimulación mediante el mecanismo de RTG272,339,340.
de la nNOS330. La inhibición de la guanilato ciclasa de la mácula
densa aumenta la respuesta RTG a una [NaCl] luminal alta, lo OTROS FACTORES IMPLICADOS
que indica también la importancia del NO en la regulación EN LA AUTORREGULACIÓN
de la RTG319. Ito y Ren, utilizando una preparación de AYG
Los estudios han mostrado que los factores dependientes del
irrigada aislada, observaron que la microperfusión de la mácula
endotelio pueden tener un papel en la respuesta miógena de
densa con un inhibidor de la producción de NO causó cons
las arterias y las arteriolas renales a los cambios de la presión de
tricción de la arteriola aferente adyacente 186. Sin embargo,
perfusión. Por ejemplo, en 1992 Hishikawa y cols. señalaron que
la perfusión de la mácula densa con una solución pobre en
una presión transparietal alta aumenta la liberación de NO por
sodio bloqueó la respuesta, lo que indica que es necesaria
las células endoteliales en cultivo341. Además, Tojo y cols. usaron
la reabsorción de soluto 186. La microperfusión de la mácula
técnicas histoquímicas para demostrar la presencia de NOS en
densa con el precursor de NO, l-arginina, disminuye la RTG,
la mácula densa, lo que indica que el NO participa también en la
sobre todo en animales con depleción de sal331–333. Por tanto, la
respuesta RTG342. Otros estudios señalan que el NO producido
arteriola aferente puede dilatarse rápidamente en respuesta al
por la mácula densa puede disminuir la respuesta RTG331. De
NO, disminuyendo así la RTG. Un aumento de la producción
hecho, varios estudios han examinado el papel de este factor
de NO puede inhibir también la liberación de renina mediante
endotelial en la respuesta de autorregulación. En el perro, la
un incremento de GMPc en las células granulares de la arteriola
inhibición de la producción de NO sube la presión arterial y baja
afente334, acentuando de este modo sus efectos vasodilatadores.
la resistencia vascular renal; sin embargo, no altera la capacidad
Sin embargo, Schnermann y cols. observaron que al bloquear
de autorregulación177. Por otra parte, Salom y cols. señalaron
la producción de NO a largo plazo en ratones knockout sin
que la inhibición de la producción de NO disminuye más el
nNOS, la RTG en respuesta a alteraciones agudas del aporte
FSR en el riñón irrigado de ratas con hipertensión que con
distal de sodio es normal322. No obstante, también observaron
presión normal343. Este hallazgo hace pensar que el aumento de
que la presencia de nNOS intacta en el AYG es necesaria para
producción de NO puede regular la respuesta vasoconstrictora
la secreción de renina dependiente de cloruro sódico322. El
a un incremento de la presión de perfusión.
sistema de RTG, que causa vasoconstricción y descenso de la
Los aumentos de la presión transparietal pueden incrementar
TFGUN en respuesta a un incremento rápido del aporte de
también la liberación de endotelina por células endoteliales en
sodio a la mácula densa, puede activar secundariamente una
cultivo, y esta respuesta no cambió en presencia de un antagonis
respuesta vasodilatadora. La estimulación de la producción
ta de calcio, como el nifedipino, ni de un activador del canal,
de NO en respuesta al incremento del aporte distal de sal en
como el gadolinio344. Estos hallazgos sugieren que la endotelina,
condiciones de expansión de volumen puede ser favorable,
mediante un mecanismo distinto de la entrada de Ca2+ extracelu
mediante reajuste de la RTG y limitación de las respuestas
lar, puede tener un papel en la regulación del FSR por la presión.
vasoconstrictoras mediadas por RTG.
Es destacable que la producción de endotelina aumenta también
Las respuestas de RTG pueden dividirse temporalmente
al subir la fuerza de cizallamiento219. Sin embargo, las infusiones
en dos fenómenos opuestos. La respuesta rápida (segundos)
de endotelina producen una respuesta constrictora prolongada
inicial produce vasoconstricción y disminuye la TFG y la PGC
que sigue siendo apropiada para un papel de autorregulación345,
cuando aumenta rápidamente el aporte de sodio fuera del
y la endotelina que actúa mediante receptores ETA no tiene un
túbulo proximal. Este mismo incremento del aporte de sodio
papel importante en la autorregulación del FSR346.
debería disminuir la secreción de renina con el paso del tiempo
(minutos), lo que en presencia de un estímulo continuo como
la expansión de volumen debería disminuir la producción de
REGULACIÓN NEURAL DE LA TASA
Ang II y permitir un aumento de la filtración, ayudando de este

modo a aumentar la excreción urinaria. El sistema RTG rápido DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
podría evitar cambios amplios de TFG en algunas condiciones
como las fluctuaciones espontáneas de la presión arterial que La vasculatura renal incluyendo la arteriola aferente y la arte
podrían ocurrir de otra manera, manteniendo así un control riola eferente, las células de la mácula densa del túbulo distal y
estricto del aporte distal de sodio a corto plazo322. Schermann el mesangio glomerular tienen una inervación abundante88,347.
y cols. plantearon la hipótesis de que el AYG mantiene un La inervación se realiza por nervios adrenérgicos simpáticos
control estricto de la aportación distal de sodio solo a corto eferentes347,348 y por fibras sensitivas aferentes que contienen
plazo322. A largo plazo, la secreción de renina está regulada por péptidos como el péptido relacionado con el gen de la calci
el AYG según las necesidades de balance de sodio, y el sistema tonina (CGRP) y la sustancia P88,347. La acetilcolina es un vaso
RTG se reajusta para una nueva tasa de aporte de sodio 322. El dilatador potente de la vasculatura renal (v. anteriormente),
sistema RTG sigue actuando alrededor de este nuevo punto de lo que indica un posible papel de la acetilcolina circulante en
ajuste. A largo plazo, el reajuste del sistema RTG puede estar la regulación de la circulación renal. Hay nervios simpáticos
causado por incrementos prolongados de la TFG y del aporte eferentes en todos los segmentos del árbol vascular desde la
distal322,335,336. arteria renal principal hasta la arteriola aferente (incluyendo
las células yuxtaglomerulares que contienen renina) y la ar BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

teriola eferente347,348, que tienen un papel importante en la re 14. Kost CK Jr, Li P, Williams DS, et al: Renal vascular responses to
gulación de la hemodinámica renal, el transporte de sodio y angiotensin II in conscious spontaneously hypertensive and nor
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que hace pensar que pueden regular la función neural renal347. correlations between morphology and function, Nephrol Dial Trans-
plant 21:2703-2707, 2006.
En estudios de micropunción sobre los efectos de la estimu 72. Kriz W, Elger M, Mundel P, et al: Structure-stabilizing forces in the
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RE con descenso del QA y de la TFGUN sin efecto en el Kf350. 82. Deen WM, Lazzara MJ, Myers BD: Structural determinants of
Sin embargo, al inhibir la producción de prostaglandina con glomerular permeability, Am J Physiol Renal Physiol 281:F579-F596,
indometacina, el mismo grado de ENR causó un aumento más 2001.
pronunciado de RA y de RE acompañado de un descenso muy 85. Brenner BM, Troy JL, Daugharty TM: The dynamics of glomerular
ultrafiltration in the rat, J Clin Invest 50:1776-1780, 1971.
amplio de QA y de TFGUN, y de descensos del K f, la PGC y la 88. Maddox DA, Brenner BM: Glomerular ultrafiltration. In Brenner
∆P350. Al administrar saralasina como inhibidor competitivo de BM, editor: Brenner & Rector’s the kidney, ed 7, Philadelphia, 2004,
Ang II combinada con indometacina, la ENR no tuvo efecto Saunders, pp 353-412.
en el K f, pero la R A y la R E aumentaron y la ∆P disminuyó 89. Deen WM, Robertson CR, Brenner BM: A model of glomerular
ligeramente350. La liberación de noradrenalina mediante ENR ultrafiltration in the rat, Am J Physiol 223:1178-1183, 1972.
aumenta la producción de Ang II, con vasoconstricción arte 91. Brenner BM, Troy JL, Daugharty TM, et al: Dynamics of glomerular
ultrafiltration in the rat. II. Plasma-flow dependence of GFR, Am J
riolar y disminución del Kf. El incremento de la producción Physiol 223:1184-1190, 1972.
de Ang II puede aumentar la producción de prostaglandina 101. Carmines PK, Morrison TK, Navar LG: Angiotensin II effects on
vasodilatadora 350,351, disminuyendo ligeramente la constric microvascular diameters of in vitro blood-perfused juxtamedullary
ción. La vasoconstricción continua mediante ENR durante nephrons, Am J Physiol 251:F610-F618, 1986.
el bloqueo de las prostaglandinas endógenas y de la Ang II 106. Lanese DM, Yuan BH, McMurtry IF, et al: Comparative sensiti
hace pensar que la noradrenalina tiene propiedades vasocons vities of isolated rat renal arterioles to endothelin, Am J Physiol
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trictoras por sí misma. Los hallazgos de que la noradrenalina 108. Ito S, Arima S, Ren YL, et al: Endothelium-derived relaxing factor/
causa constricción de los vasos preglomerulares coinciden con nitric oxide modulates angiotensin II action in the isolated micro
esta idea109. La inhibición de la NOS baja la TFGUN en ratas perfused rabbit afferent but not efferent arteriole, J Clin Invest
normales, pero no en ratas con denervación renal quirúrgica, 91:2012-2019, 1993.
lo que indica que el NO regula normalmente los efectos de la 114. Patzak A, Lai EY, Mrowka R, et al: AT1 receptors mediate angioten
actividad adrenérgica renal352. Sin embargo, es posible que esta sin II-induced release of nitric oxide in afferent arterioles, Kidney
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regulación no esté relacionada con la regulación simpática de 123. Deng A, Baylis C: Locally produced EDRF controls preglomerular
la secreción de renina353. resistance and ultrafiltration coefficient, Am J Physiol 264:F212-F215,
La denervación renal de animales sometidos a privación aguda 1993.
de agua (48 horas de duración) o con insuficiencia cardíaca 139. Ignarro LJ, Buga GM, Wood KS, et al: Endothelium-derived relaxing
congestiva incrementa la TFGUN, el QA y el Kf354. Este hallazgo factor produced and released from artery and vein is nitric oxide,
indica que la actividad natural de los nervios renales en estas Proc Natl Acad Sci U S A 84:9265-9269, 1987.
140. Palmer RM, Ferrige AG, Moncada S: Nitric oxide release accounts
circunstancias tiene un papel importante en la constricción de for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor,
las arteriolas y en el descenso del Kf observados354. Los efectos Nature 327:524-526, 1987.
vasoconstrictores de los nervios renales en ambas circunstancias 171. Blantz RC, Deng A, Lortie M, et al: The complex role of nitric oxide
estaban mediados en parte por un efecto estimulador de la in the regulation of glomerular ultrafiltration, Kidney Int 61:782-
liberación de Ang II, junto con un efecto vasoconstrictor directo 785, 2002.
en los vasos sanguíneos preglomerulares y posglomerulares354. 182. Qiu C, Baylis C: Endothelin and angiotensin mediate most glome
rular responses to nitric oxide inhibition, Kidney Int 55:2390-2396,
Estos estudios demuestran el importante papel de los nervios 1999.
renales en circunstancias fisiopatológicas. De hecho, los estudios 183. Zatz R, de Nucci G: Effects of acute nitric oxide inhibition on rat
clínicos se han centrado en si la denervación de la arteria renal glomerular microcirculation, Am J Physiol 261:F360-F363, 1991.
con catéter baja la presión arterial en pacientes con hipertensión 187. Ohishi K, Carmines PK, Inscho EW, et al: EDRF-angiotensin II
resistente al tratamiento convencional. El último estudio demos interactions in rat juxtamedullary afferent and efferent arterioles,
tró un descenso de la presión arterial en los pacientes a los que Am J Physiol 263:F900-F906, 1992.
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se realizó una denervación renal; sin embargo, a los 6 meses kidney: effects of nitric oxide synthase isoforms and angiotensin II,
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Circulación renal 3

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

ARTERIAS Y VENAS PRINCIPALES, 83 Determinación del coeficiente

Figura 3.2 Microfotografía a poco aumento de las estructuras vas-

Figura 3.1 Dibujo simplificado del riñón en corte transversal, en el

viables que están contraídos y apelotonados, lo que demuestra

PERFIL DE PRESIÓN HIDRÁULICA y el glomérulo se produce a lo largo de la arteriola aferente9,10.

FLUJO SANGUÍNEO RENAL TOTAL

El FSR en el ser humano es mayor del 20% del gasto cardíaco,

arterial y venosa del indicador, respectivamente y el FPR. Reor­

Figura 3.6 Anatomía de la microcirculación medular. En la corteza,

pueden causar diferencias en el FSR, como la organización de

(v. fig. 3.9). Además de las ramas ascendentes gruesas, la médula

porciones más distales de los vasos. Los estudios inmunohisto­

Figura 3.14 A a E, Ultrafiltración en la rata Munich-

Figura 3.15 Curvas de presión osmótica coloidal e

figura 3.14. El gradiente de presión hidráulica transcapilar,

FLUJO PLASMÁTICO GLOMERULAR

aumento proporcionalmente menor de la TFGUN, resultando

DIFERENCIA DE PRESIÓN HIDRÁULICA TRANSCAPILAR PROPIEDADES VASOMOTORAS

eferentes109,110. Se ha observado que la PGE2 no tiene efecto en la receptores AT1124,125.

Figura 3.22 Dinámica glomerular en respuesta al descenso de la

de la producción endógena de prostaglandinas282. La autorre­ de las respuestas de autorregulación de la vasculatura renal se

mediadas por la respuesta de RTG. Para analizar esta hipótesis,

tienen un papel intermediario central en la relación entre

Ang II y permitir un aumento de la filtración, ayudando de este

las células yuxtaglomerulares que contienen renina) y la ar­ BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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arterial y venosa del indicador, respectivamente y el FPR. Reor

porciones más distales de los vasos. Los estudios inmunohisto

de la producción endógena de prostaglandinas282. La autorre de las respuestas de autorregulación de la vasculatura renal se

las células yuxtaglomerulares que contienen renina) y la ar BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA