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INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
El parto prematuro es el mayor desafió clíni- Un recién nacido prematuro es aquel que
co actual de la Medicina Perinatal. La ma- nace antes de completar la semana 37 de ges-
yor parte de las muertes neonatales ocurren tación2, siendo la gestación una variable fi-
en recién nacidos prematuros, y la prema- siológica fijada en 280 días, más menos 15
turidad es un factor de alto riesgo de defi- días. El termino pretermino no implica valo-
ciencia y discapacidad, con sus repercusio- ración de madurez, como lo hace prematuro,
nes familiares y sociales. aunque en la practica ambos términos se usan
indistintamente.
Existe un aumento de la tasa de prematuri-
dad en los países desarrollados, que refleja La mayor parte de la morbimortalidad afecta
no solo el aumento de la tasa de incidencia, a los recién nacidos “muy preterminos”, cuya
sino también los cambios en la práctica asis- EG es inferior a 32 s. y especialmente a los
tencial a estos neonatos, con avances de los “preterminos extremos” que son los nacidos
cuidados obstétricos y neonatales, que per- antes de la semana 28 de EG.
mite la supervivencia de neonatos cada vez La dificultad de conocer inequívocamente la
más inmaduros. Desde el punto de vista es- EG, justificó el uso del peso al nacimiento
tadístico hay que tener en cuenta la limita- como parámetro de referencia, para clasificar
ción de la clasificación tradicional en abor- al neonato como “bajo peso al nacimiento”
to, muerte fetal y muerte neonatal precoz, y el inferior a 2.500 gr. y los subgrupos de “muy
de las diferentes legislaciones nacionales, bajo peso al nacimiento” a los de peso infe-
que establecen limites de obligatoriedad de rior a 1500 gr. y de “extremado bajo peso” al
registro, con edad gestacional (EG) descen- inferior a 1000 gr.
dente a tenor de las supervivencias conse-
guidas. 1 Al establecer la relación entre los parámetros
de peso y EG, podemos subdividir a la pobla-
La situación en los países en desarrollo es ción de preterminos, en peso elevado, peso
muy diferente, con tasas de prematuridad, adecuado y bajo peso para su EG, situacion
bajos pesos al nacimiento y mortalidad neo- que condicionara la probabilidad de determi-
natal elevada, en relación con la patología nada morbilidad postnatal.
nutricional e infecciosa de la población. Las
medidas sanitarias estarán dirigidas a detec-
tar y controlar las gestaciones de riesgo, evi-
tar la infección perinatal y proveer reani-
mación neonatal básica. Otras medidas INCIDENCIA
asistenciales avanzadas son ineficaces para Se constata un aumento de las tasas de pre-
mejorar la morbimortalidad neonatal. maturidad en España en los ultimos 20 años,
69 El recien nacido prematuroProtocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología 69
En los datos disponibles en el Instituto Na- ran el cuidado antenatal, medico, dietético y
cional de Estadística ( INE)3 de los últimos social son eficaces en corregir la desigualdad
10 años, la tasa de prematuridad global varió y controlar la tasa de prematuridad. La raza
entre 1996 y 2006 del 5,84% al 6,84%, a los negra aislada se muestra como factor de ries-
que debe añadirse el infrarregistro produci- go en varias series.
do por nuestra legislación. Existen diferen- La gestación múltiple espontánea o induci-
cias entre Comunidades Autónomas y entre da, aumenta las tasas de prematuridad y re-
los diferentes Hospitales que superan en algu- presentan aproximadamente una cuarta par-
nos al 10 % del total de nacimientos4 Las ta- te de los preterminos. La incidencia de
sas publicadas en Estados Unidos superan el gemelos y tripletes se multiplico en los pri-
12,5%5, aunque un porcentaje del 8,8%, co- meros años de desarrollo de las técnicas de re-
rresponde a nacidos entre la 34 y la 36 sema- producción asistida. Más del 50% de los ge-
nas.6. El nacimiento de preterminos con E.G melos y la práctica totalidad de los tripletes
inferior a 32s. se mantiene relativamente es- y múltiples, son recién nacidos preterminos.
table y variando entre el 1 y 2 % del total de Las complicaciones maternas y fetales son la
nacimiento1 El registro oficial los recién na- causa del 15 y el 25% de los pretermino. El
cidos de peso inferior a 1.500 gr. era de 0,62% mayor porcentaje viene representado por la
en el año 1996 y el 0,75% en 20063. El nú- hipertensión materna y la desnutrición in-
mero de recién nacidos en España en el año trauterina, seguidas por el polihidramnios. La
2006 fue de 482.957, y se atendieron 3.651 prematuridad es obstetricamente inducida en
neonatos de peso inferior a 1500 gr. ambas ta- determinadas patologías fetales como la feto-
sas referidas a los que sobrevivieron más de patia diabetica, el hidrops fetal etc.
24 horas.
CONDUCTA PERINATAL
ETIOLOGIA INMEDIATA
La mayor parte de los prematuros son naci- El tipo de parto es una cuestión aun no resuel-
dos tras la presentación de un parto pretermi- ta, pero la cesárea es utilizada con un pico
no espontáneo o nacido tras amniorrexis pre- máximo (60-70%) a las 28 s. descendiendo
matura ( >50%). La presencia de infección conforme avanza la EG a tasas del 30% en los
clínica o subclínica es sospechada, (cultivos preterminos que superar las 34 s.7.
positivos en los anexos fetales en el 60% ver-
sus al 20% de los término; vaginosis mater- El parto debe tener lugar en un ambiente
na, marcadores inflamatorios elevados en li- hospitalario, preferentemente programado
quido amniótico), aunque el tratamiento con presencia de neonatólogo y enfermera
antibacteriano no es eficaz en el parto prema- experta. Preparar todo el material necesario
turo espontáneo. Por el contrario su uso en la para la reanimación y traslado en ambiente
amniorrexis prematura, consigue prolongar térmico estable, provisto de los soporte asis-
el embarazo, disminuir la tasa de coriamnio- tencial para prestar ventilación mecánica,
nitis y mejorar los resultados neonatales (6). mantener perfusión y monitorización conti-
Otros factores asociados son la existencia de nua de saturación de oxigeno y frecuencia
partos preterminos previos, la situación so- cardiaca por pulsoximetria. Existen estudios
cioeconomica desfavorable de la madre y el
que demuestran que el uso de la CPAP nasal,
tabaquismo materno. Las medidas que mejo-
para la estabilización inicial de los recién na- muscular arteriolar de menor grosor y dismi-
cidos prematuros (<1500 gr) se ha acompa- nución del numero de capilares alveolares.
ñado de una disminución en el uso de surfac- Por ultimo existe una probable hiposensibi-
tante y en el número de días con suplemento lidad de quimiorreceptores responsables del
de oxígeno8. servocontrol
La patología respiratoria es la primera causa
de morbi-mortalidad del pretermino y viene
PATOLOGIA PREVALENTE EN EL
representada por el distres respiratorio por
RECIEN NACIDO PRETERMINO
déficit de surfactante o enfermedad de Mem-
La patología prevalente del pretermino es la brana Hialina, (Cap 33)seguida de las apne-
derivada del binomio inmadurez-hipoxia , por as del pretermino ( Cap 34) y la displasia
el acortamiento gestacional y la ineficacia broncopulmonar ( Cap 35) en secuencia
de la adaptación respiratoria postnatal tras la cronológica de su aparición. Otras patologías
supresión de la oxigenación trasplacentaria; neumopaticas posibles son evolutivas como
con frecuencia el test de Apgar es bajo y ne- el neumotorax, la hipertensión pulmonar, ac-
cesita reanimación neonatal. En los datos del telectasia, enfisemas intesticial, neumatoce-
grupo SEN 1500 del año 2006,9 referidos a les, edema de pulmón, neumonías infeccio-
preterminos de peso <1.500 gr. presentaban sas o aspirativas etc,
un test de Apgar < 6 , el 46% al primer mi-
La administración de corticoides prenatales y
nuto y el 13% a los 5 mto, y precisaron al-
el uso del surfactante exógeno de origen bo-
guna medida reanimación el 68%, que in-
vino o porcino son dos terapia de eficacia
cluye en un 33,6% intubación endotraqueal,
probada, que han cambiado el pronostico de
tasas que descienden a medida que se eleva
los recién nacidos preterminos. El uso de ca-
el peso y la EG.
feína no solo mejora las apnea del pretermi-
A continuación haremos algunos comenta- no sino además se ha mostrado eficaz para re-
rios escuetos a propósito de la condición fi- ducir la tasa de la broncodisplasia y la
siológica de los diferentes órganos y apara- supervivencia libres de secuelas del desarro-
tos10, la patología prevalente a corto y largo lló neurológico11, 12. La oxigenoterapia con
plazo, su terapia y los pronósticos evolutivo. objetivos de saturación restringidos, parece
Muchas de ellas son extensamente abordadas contribuir a una reducción significativa en la
en otros capítulos incidencia de retinopatía de la prematuridad
y a la integridad de mecanismos antioxidan-
Patología Respiratoria: tes en los recién nacidos de riesgo13.
La función pulmonar del pretermino esta Patología Neurológicos:
comprometida por diversos factores entre los
que se encuentran la inmadurez neurológica La inmadurez es la constante del SNC del
central y debilidad de la musculatura respira- pretermino, que afecta a un sistema con esca-
toria , asociada a un pulmón con escaso des- sa capacidad de adaptación postnatal por te-
arrollo alveolar, déficit de síntesis de surfac- ner una cronología madurativa relativamen-
tante y aumento del grosor de la membrana te fija. La estructura anatómica esta
alveolocapilar. La vascularización pulmonar caracterizada por la fragilidad de la estructu-
tiene un desarrollo incompleto con una capa ra vascular a nivel de la matriz germinal y es-
Inmunológicos: Metabolismo:
El sistema inmune del recién nacido preter- La termorregulación está afectada por un
mino, es incompetente respecto al recién aci- metabolismo basal bajo con escasa produc-
do a termino. La inmunidad inespecífica o ción de calor, disminución de la reserva grasa
general es ineficaz, con vulnerabilidad de la corporal, un aumento de la superficie cutá-
barrera cutánea, mucosa e intestinal, dismi- nea relativa y deficiente control vasomotor,
nución de la reacción inflamatoria e incom- que condicionan una conducta poiquiloter-
pleta fagocitosis y función bactericida de los mo con mayor tendencia a la hipotermia que
neutrófilos y macrófagos. La inmunidad es- a la hipertermia.
Metabolismo de los Hidratos de Carbono, ca- Las plaquetas al nacimiento están en rango
racterizado por los escasos depositos de gluco- de la normalidad. La plaquetopenia evoluti-
geno que junto con la interrupción de los va se asocia a la sepsis y puede ser signo pre-
aportes de glucosa umbilical, hace que se pro- coz de candidemia en preterminos paucisin-
duzca un descenso de la glucemia. Los preter- tomáticos. La trombocitosis evolutivas en los
minos más extremos tienen una pobre capa- primeros meses de vida, puede ser significati-
cidad de regulación de la insulina, situación va, aunque no existe riesgo trombótico hasta
que condiciona con frecuencia hipergluce- superada la cifra de 1 millón.
mias y necesidad de aportes de insulina (Cap
18). Las necesidades diarias de hidratos de Endocrinos:
carbono se cifran entre 11 y 16 gr./kg /dia.
Tiroides: se detectan signos de hiperfunción
Hematológicos: tiroidea, que puede encubrir un hipotiroidis-
La serie roja del pretermino tiene valores mo subyacente; Así mismo en preterminos
promedios inferiores a los del recién nacido a gravemente enfermos se puede producir un
termino, con una tasa de eritroblastos au- hipotirosinemia transitoria. Debe realizarse
mentada. Se produce un descenso progresivo un cribaje tiroideo a los 3 días de vida y re-
petirlo con un mes de intervalo, como prac-
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