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OFICINA PRINCIPAL Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Perú t (511) 213 7373, f (511) 243 3131 www.mapfreperu.com

t (511) 213 7373, f (511) 243 3131 www.mapfreperu.com solicitud de atención médica continuación de

solicitud de atención médica

continuación de tratamiento (control)

solicitud de atención médica continuación de tratamiento (control)

por accidente de trabajo

primera atención (accidente)

por accidente de trabajo primera atención (accidente)

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PARA PRESTACIONES DE SALUD

datos de la entidad empleadora

razón social

r.u.c.

contrato nº

dirección

teléfono

datos del trabajador accidentado

apellidos

nombres

domicilio

dni nº

fecha de nacimiento

/

/

cargo o puesto

 

área de trabajo

datos del accidente

 

fecha

/

/

hora

lugar

describa brevemente como y porqué ocurrió el accidente

declaración jurada

Declaramos que la información dada anteriormente está de acuerdo con la verdad y que no se ha omitido ni ocultado ningún dato. Asimismo, certificamos que el trabajador para el cual se solicita la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo para Prestaciones de Salud, que hemos contratado con MAPFRE PERÚ EPS.

fecha

firma autorizada de la empresa y sello

Importante Este formulario no equivale ni sustituye a la Denuncia de Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.

sección que debe ser llenada por el médico tratante

centro asistencial

fecha de atención

/

/

nombre del médico tratante

c.m.p.

teléfono

descripción del diagnóstico

 

código cie 10

código cie 10

código cie 10

indicación médica y/o procedimiento realizado

¿las lesiones sufridas por el examinado pueden atribuirse al accidente de trabajo indicado en ésta solicitud?

 

si

lesiones sufridas por el examinado pueden atribuirse al accidente de trabajo indicado en ésta solicitud?  

no

lesiones sufridas por el examinado pueden atribuirse al accidente de trabajo indicado en ésta solicitud?  

¿qué consecuencias tiene o puede tener?

muerte

¿qué consecuencias tiene o puede tener? muerte invalidez permanente invalidez temporal ninguna

invalidez permanente

¿qué consecuencias tiene o puede tener? muerte invalidez permanente invalidez temporal ninguna

invalidez temporal

¿qué consecuencias tiene o puede tener? muerte invalidez permanente invalidez temporal ninguna

ninguna

¿qué consecuencias tiene o puede tener? muerte invalidez permanente invalidez temporal ninguna

si es invalidez temporal ¿por cuánto tiempo?

¿necesita hospitalización?

si

¿cuántos días?no

no

¿cuántos días? no

¿necesita tratamiento quirúrgico?

si

si no

no

¿necesita tratamiento quirúrgico? si no ¿que tipo de cirugía?

¿que tipo de cirugía?

¿necesita rehabilitación?

si

¿por cuánto tiempo?no

no

¿por cuánto tiempo? no

tipo de terapia

¿necesita aparatos ortopédicos u ortésicos?

si

de terapia ¿necesita aparatos ortopédicos u ortésicos? si no ¿necesita ser trasladado a otro establecimiento de

no

¿necesita ser trasladado a otro establecimiento de salud?

¿necesita ser trasladado a otro establecimiento de salud? si nº de sesiones especifique (tiempo y tipo)

si

ser trasladado a otro establecimiento de salud? si nº de sesiones especifique (tiempo y tipo) no

nº de sesiones

especifique (tiempo y tipo)

no

de salud? si nº de sesiones especifique (tiempo y tipo) no indique a cual ¿necesita control

indique a cual

¿necesita control ambulatorio?

observaciones generales

si

¿necesita control ambulatorio? observaciones generales si no especifique (tiempo y tipo) declaración jurada Certifico

no

control ambulatorio? observaciones generales si no especifique (tiempo y tipo) declaración jurada Certifico

especifique (tiempo y tipo)

declaración jurada

Certifico que los datos detallados y consignados en esta sección son verídicos.

fecha

MAPFRE PERÚ EPS R.U.C. 20517182673

firma y sello del médico tratante