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FISIOLOGÍA DE LA NOCICEPCIÓN Y DE SUS MECANISMOS REGULADORES

Dr.Alfonso Carregal
Prof.Asociado, Universidad de Vigo
Asignatura: Tratamiento del Dolor
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I. MECANISMOS PERIFÉRICOS
A. Anatomía
1. Nociceptores.
2. Ganglio espinal, ganglio simpático y raíces dorsales.
3. Sistema trigeminal.
B. Fisiología
1. Mecanismos de transducción y transmisión del impulso doloroso.
C. Bioquímica
II. MECANISMOS CENTRALES
A. Médula espinal
1. Anatomía del asta posterior.
2. Fisiología del asta posterior.
3. Bioquímica del asta posterior.
4. Anatomía de las vías ascendentes.
5. Fisiología de las vías ascendentes.
B. Sistema trigeminal
1. Núcleos medulares trigeminales.
2. Vías ascendentes trigeminales.
C. Sistemas supraespinales
1. Formación reticular.
2. Hipotálamo.
3. Tálamo.
4. Sistema Límbico.
5. Corteza
D. Sistemas de control descendentes
III. SISTEMAS ENDÓGENOS OPIÁCEOS
A. Receptor opiáceo
1. Receptor µ.
2. Receptor κ.
3. Receptor σ.
4. Receptor δ
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5. Receptor ε.
B. Opiáceos endógenos
1. Encefalina.
2. Dinorfina.
3. β- Endorfina.
IV. SISTEMA INHIBITORIO ENDÓGENO NO OPIÁCEO
V. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA CUPUNTURA.
A. Los puntos de acupuntura
B. El Qí.
C. Los canales.

VI. MECANISMOS NEURALES DE ACCIÓN DE LA ACUPUNURA

A. Mecanismos espinales segmentarios de la acupuntura.
B. Mecanismos suprasegmentarios de la acupuntura.
C. Controles inhibitorios difusos descendentes.

VII MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA MOXIBUSTIÓN

VIII. MEDIADORES BIOQUÍMICOS DE LA ACIÓN DE LA ACUPUNTURA.

A. La serotonina (5-hidroxitriptamina).
B. Los opiáceos endógenos.
C. Noradrenalina.
D. La tolerancia a los efectos analgésicos de la acupntura.
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NOTA ACLARATORIA SOBRE CIERTOS CONCEPTOS ANATÓMICOS

Por razones de claridad expositiva dividiremos los sustratos anatómicos y

fisiológicos de la nocicepción en dos grandes grupos:

I. La periferia: constituida por todos los elementos que intervienen en la

transmisión del dolor desde el lugar en el que se producen hasta su entrada

en la médula espinal, punto que marca el comienzo del procesamiento

central. Esta fase está integrada por los nociceptores, las fibras aferentes

monopolares y el ganglio espinal.

II. La porción central: integrada por aquellas estructuras que se encuentran

alojadas en el interior de la columna vertebral (la médula espinal) o dentro

del cráneo (bulbo raquídeo, protuberancia, mesencéfalo, tálamo, corteza

etc).

Es también conveniente definir el significado de los siguientes términos:

I. Nivel medular o espinal: dícese de aquel proceso fisiológico o estructura

anatómica que se produce o encuentra en la médula espinal.

II. Nivel segmentario: dícese de aquel proceso fisiológico o estructura

anatómica que se produce o encuentra en un segmento medular, o en los

adyacentes inmediatos.

III. Nivel supraegmentario o supraespinal: dícese de aquel proceso fisiológico o

estructura anatómica que se produce o encuentra por encima de la médula

espinal. En líneas generales se localizan en las estructuras que conforman el

encéfalo (bulbo, protuberancia, msencéfalo, tálamo, corteza etc).

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INTRODUCCIÓN

El sistema nociceptivo es el encargado de detectar y procesar la sensación dolorosa.

La percepción del dolor y los mecanismos que esta pone en marcha deben ser entendidos

dentro del sistema general de defensa del individuo frente a las agresiones del medio. Una

adecuada respuesta por parte del sistema nociceptivo a un estímulo potencialmente lesivo

permite evitar graves daños sobre al individuo y por tanto ser algo positivo cara a la

supervivencia. Ejemplos en este sentido lo encontramos en el reflejo de retirada cuando

asimos un objeto quemante, ya que gracias a ello evitamos la progresión de la quemadura, o

el conjunto de respuestas que un individuo desarrolla cuando percibe un dolor abdominal

que en última instancia lo conducirán hacía un médico en busca de curación. Cuando la

nocicepción cumple estas funciones, el dolor que percibimos, debemos entenderlo como

una señal de alerta beneficiosa que permitirá poner en marcha respuestas protectoras.

Cuando el sistema nociceptivo produce sensaciones dolorosas “anómalas” tales

como el mantenimiento de un dolor más allá del periodo de tiempo juicioso como para que

el individuo ponga en marcha mecanismos beneficiosos de defensa o que la respuesta

dolorosa sea desproporcionada al estímulo que se está aplicando (sensación de dolor por el

roce de una sábana sobre una cicatriz meses después de su curación), entonces este pierde

su función defensiva o protectora, y la sensación dolorosa debe ser entendida como una

enfermedad que debe ser tratada específicamente. Estas últimas circunstancias son las que

suelen concurrir en lo que los expertos denominan dolor crónico.

El dolor crónico debe entenderse como una enfermedad, ya que su función

protectora se ha perdido, y debe ser tratado de forma específica (terapéutica del dolor).
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Como todo sistema sensitivo y de alarma, la nocicepción debe contar con una fase

aferente y otra eferente. La porción aferente está integrada por los mecanismos necesarios

para que la sensación de dolor sea captada a cualquier nivel de la periferia (piel, vísceras

etc) y transmitida hasta los lugares centrales donde esta es procesada e integrada de forma

consciente (niveles espinales y supraespinales). La fase eferente es la que permite emitir las

respuestas que ponen en marcha los mecanismos de adaptación necesarios.

Por último debemos mencionar la existencia de un mecanismo regulador de la

nocicepción, que permita un control inhibitorio para que esta no se perpetúe de forma

patológica, o que la amplifique de forma adecuada cuando sea necesario por razones de

supervivencia. Este papel es desarrollado por los mecanismos descendentes de origen

supraespinal.

CONCEPTOS BÁSICOS:
• El dolor como mecanismo defensivo beneficioso
• El dolor crónico o no “útil” como enfermedad que necesita
ser tratada
• Compresión del concepto de rama aferente y eferente en la
nocicepción
• Comprensión del concepto de modulación o inhibición de la
nocicepción
• Comprensión de los niveles periféricos y centrales
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.
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MECANISMOS PERIFÉRICOS

La porción periférica de la nocicepción

está integrada por los elementos que intervienen

en la transmisión del dolor desde el lugar en el

que la señal es generada y transducida (piel,

vísceras etc) hasta el momento en que esta entra

en las astas posteriores de médula espinal.

La parte periférica del sistema

nociceptivo está compuesta por los siguientes

elementos: una neurona monopolar (es decir

Figura 1. Componenetes periféricos del aquella que está conformada por un cuerpo y un
sistema nociceptivo
axón). El axón de la neurona monopolar tiene la

peculiaridad de emitir una proyección periférica y otra central. La porción periférica

constituye el receptor periférico (en el caso del sistema nociceptivo se denomina

nociceptor) y su rama central penetra en las astas posteriores medulares estableciendo la

primera sinapsis. El conjunto de cuerpos celulares de esta neuronas monopolares

conforman el ganglio posterior o ganglio de la raíz dorsal (GRD) (Figura 1).

En esta sección hablaremos pues de: los nociceptores, el ganglio de la raíz dorsal, la

transducción y transmisión del estímulo doloroso, así como de los mediadores bioquímicos.
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A. ANATOMÍA

1. Nociceptores:

Los nociceptores son básicamente terminaciones nerviosas libres de las fibras aferentes

tipo Aδ, con escasa cantidad de mielina, y las fibras C amielínicas. Se encuentran

localizadas en diferentes tejidos corporales (piel, músculos, articulaciones, fascias, vísceras

etc). Estas terminaciones tienen campos receptores, que se solapan entre ellos, de tal forma

que cada punto de la piel se puede encontrar representado por 2-4 terminaciones diferentes.

Las fibras C representan el 60-90% de las aferencias periféricas cutáneas que

conforman un nervio periférico (Ttabla I). Se cree en general que los receptores Aδ

transmiten la sensación de “primer dolor” o “dolor rápido” (tarda unos 300 mseg,)

mediando la primera respuesta adaptativa al dolor (retirada). Es un dolor bien delimitado,

es epicrítico ( perfectamente localizado en la piel) y se siente como un pinchazo (más

adelante veremos que esta es la sensación provocada por la manipulación de la aguja de

acupuntura). Los nociceptores C de transmisión más lenta, serían los vehiculizadores del

“segundo dolor” (tarda unos 0,7-1,2 seg), mal localizado y protopático, desencadenando

acciones de protección y descanso.

Las fibras C pueden clasificarse bajo el punto de vista neuroquímico en:

i. Peptidérgicas o sensibles a la capasaicina: sisntetizan sustancia P y el péptido

relacionado con el gen de la calcitonina. Son sensibles al factor de crecimiento

nervioso. Son las causantes de la inflamación neurógena.

ii. No peptidérgicas: presentan el protooncogén tirosincinasa (TRK) RET, un

receptor para el factor de crecimiento nervioso derivado de la glía y el receptor

purinérgico P2X3.
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Tabla I. Fibras de un nervio periférico

Tipo Función Diámetro (µm) Velocidad (m/s)

Aα Motoras (músculo estriado) 12-20 70-120

β Tacto y propicepción 6-10 30-70

γ Motoras (huso muscular) 6-8 15-30

δ Nociceptores 1-5 12-30

C Nociceptores 0,3-1,5 0,4-2

B Simpático preganglionares 1-3 3-15

Existen varios tipos de nociceptores, pero los más conocidos son:

I. Aδ mecanoreceptores de alto umbral: se activan por estímulos mecánicos aversivos.

Solo se localizan en la piel.

II. Nociceptores polimodales C: se activan por estímulos mecánicos, térmicos y

químicos aversivos. Representan la mayor parte de los nociceptores en la piel con

vello en la especie humana. Poseen campos receptores amplios. Son muy sensibles

al fenómeno de la sensibilización (ver más abajo).

III. Receptores II-III: se encuentran en los músculos. Su función es semejante a los

receptores Aδ cutáneos y son parte de los mecamnismos de acción de la acupuntura.

IV. Receptores tipo IV: también se encuentran en el músculo y su acción es semejante a

los nociceptores de tipo C.

Experimentalmente se ha demostrado que la estimulación reiterada de las fibras C que

intervienen en la nocicepción produce un incremento de su sensibilidad, disminución del

umbral de dolor y respuesta aumentada y mantenida a la estimulación. A este conjunto de

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respuestas se le denomina sensibilización. Fisiológicamente el daño tisular produce un

fenómeno similar denominado hiperalgesia primaria.

2. Ganglio espinal, neuronas monopolares, ganglio simpático y raíces dorsales:

En esta parte se describe la organización de los aferentes nociceptivos primarios somáticos

y viscerales en la región inervada por los nervios espinales. La organización en la zona de

la cabeza y cuello se describirá en el apartado correspondiente al sistema trigeminal.

I. Ganglio espinal o ganglio de la raíz dorsal: está compuesto por los somas celulares

de las neuronas aferentes primarias monopolares. Se denominan monopolares

porque una parte de su axón proyecta sobre la periferia formando el terminal

sensitivo (nociceptor) y su porción central sinapta en las astas posteriores de la

médula espinal (Figura 1).

II. Ganglio simpático: por ellos pasan los procesos periféricos de las células del

ganglio espinal que proyectan sobre las vísceras (Figura 1).

III. Raíces dorsales: están formadas por un conjunto de 12-15 haces conformados por

los procesos centrales de las neuronas del ganglio espinal. Al penetrar en la médula

espinal las fibras más pequeñas y en posición más lateral generan un tracto

longitudinal que envía conexiones a las astas posteriores de la médula espinal. Este

tracto es conocido como Tracto de Lissauer Su integridad es fundamental en la

transmisión del dolor (Figura 1).

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3. El sistema trigeminal:

Las sensaciones nociceptivas de la cabeza y cuello son vehiculizadas por las fibras A-

delta y C de los tres primeros pares espinales y por los pares craneales V (Trigémino), VII

(Facial), IX (Glosofaringeo) y X (Vago).

La inervación sensitiva de la cara pertenece al trigémino, los cuerpos de las neuronas

aferentes nociceptivas primarias de este par craneal se encuentran localizadas en el Ganglio

de Gasser. Desde ahí emiten una prolongación periférica que conforma los receptores

nociceptivos de la región facial y su proceso central sinapta con los somas celulares que se

encuentran en la porción caudal del núcleo espinal del trigémino.

B. BIOQUÍMICA

En este apartado estudiaremos las moléculas relevantes para el proceso nociceptivo que

e encuentran en la periferia. Concretamente aquellas que interactúan con los nociceptores.

Antes de continuar es importante establecer el significado de ciertos términos:

i. Algógenos: son sustancias que al unirse al receptor periférico ponen en marcha de

forma directa el mecanismo de la nocicepción, es decir producen la sensación

dolorosa. Entre ellao destacamos la bradikinina, acetilcolina, H+ o K+.

ii.Sensibilizadores: son moléculas que al interactuar con los nociceptore, no producen la

sensación dolorosa, pero potencian o favorecen la acción de los algógenos. Las

prostaglandinas son representantes de este grupo.

iii.Sustancias inhibitorias: son aquellas que impiden o dificultan la propagación de la

nocicepción mediante interacción con el nociceptor, entre ellas destacamos los

opioides y los cannabinoides endógenos.

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iv. Inflamación: respuesta que se pone en marcha ante un estímulo que produce un daño

tisular y acompaña a la sensación dolorosa. Es una reacción defensiva del

organismo y está mediada por los propios algógenos o sensibilizadores. Se

caracteriza por extravasación de líquido en a zona dañada (edema), incremento del

dolor y rubefacción cutánea. Esta respuesta tiene una doble finalidad, por un lado

iniciar los fenómenos de reparación y por otro amplificar el proceso doloroso de

forma que el individuo pueda percibir el daño y tome las medidas oportunas para

que este no progrese ( ejp: inmovilización de un brazo fracturado).

Esta amplificación de la señal nociceptiva se consigue mediante el reclutamiento de

nociceptores previamente silentes, así como con cambios en la expresión genética y

en la funcionalidad de los aferente nociceptivos. Todo este conjunto de cambios

favorece la aparición del fenómeno de sensibilización e hiperalgesia (ver más

adelante).

La inflamación es un proceso dinámico y una vez iniciado se ponen en marcha

mecanismos que permiten controlarla ya que si esta se prolongase de forma

indefinida, perdería su función defensiva y ser la base de un estado patológico como

el dolor crónico.

1. MEDIADORES DE LA NOCICEPCIÓN Y DE LA INFLAMACIÓN

Las sustancias que intervienen en el proceso de la nocicepción y de la inflamación

pueden tener tres orígenes:

i. De las células dañadas: H+, ATP y kalicreina

ii. De las células inflamatorias: los macrófagos (citocinas como el TNF o

interleucinas), los mastocitos (histamina y serotonina) y las plaquetas (serotonina)

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iii. De los propios nociceptores: se liberan péptidos como la sustancia P, sustancia

relacionada con el gen de la clcitonina (SRGC) y neurocinina A.

En la tabla II se indican los principales mediadores de la nocicepción y de la

inflamación, así como sus acciones.

Tabla II. Principales mediadores de la nocicepción y de la inflamación

Molécula Origen Mecanismo Acción

H+ Tejidos dañados Apertura canales de Na y Ca Algógenos

ATP Tejidos dañados Apertura canales de Na y Ca Algógenos

Bradiquinina Kalicreina Actúa sobre receptores B Sensibilizador

Serotonina Tejidos dañados Actúa sobre receptores 5-HT Sensibilizador

Histamina Tejidos dañados Actúa sobre receptores H1 Sensibilizador

Prostaglandinas Fosfolípidos membrana Actúa en receptores EP2 e IP Sensibilizador

sP, Nociceptores Liberación de histamina Sensibilizador

SRGC Nociceptores Liberación de histamina Sensibilizador

Neurocinina A Nociceptores Liberación de histamina Sensibilizador

Seguidamente comentaremos con más detalle la aportación de las diferentes sustancias al

proceso inflamatorio:

i. Las cininas: la bradicinina se produce como resultado de la acción de los

cininógenos (un tipo de enzimas) sobre la calicreina liberada por los tejidos

dañados. Actúa sobre dos receptores el B2 que es el habitual y el B1que se induce

como consecuencia de la inflamación. La activación del receptor B2 favorece la

producción de citocinas proinflamatorias, prostaglandinas y de péptidos por parte de

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los aferentes primarios. Activa los nociceptores por medio de la activación de la

fosfolipasa C, que a su vez favorece el aumento del Ca intracelular. La expresión

del receptor B1 sería el responable de los efectos a largo plazo de la bradicinina .

ii. Citocinas: son proteínas producidas por las células inflamatorias (monocitos,

linfocitos o macrófagos). Favorecen la producción de prostaglandinas y aminas

simpáticas. Entre ellas destacan la IL1β, el TNFα y la IL8.

iii. Prostanoides: al producirse daño celular se liberan fosfolípidos de membrana, la

acción de la enzima fosfolipasa A2 sobre estos fosfolípios produce ácido

araquidónico, los glucocorticoides inhiben este paso. Del ácido araquidónico se

derivan dos moléculas diferentes según la enzima que actúe sobre él. Si lo hace la

lipooxigenasa, se obtendrán los leucotrienos, que tienen acciones proinflamatorias.

Si la enzima que actúa es la ciclooxigenasa (que tienen dos isoformas la COX-1 y la

COX 2) entonces se producen los prostanoides, este paso es inhibido por los AINEs.

Dentro de los prostanoide destacamos la prostaglandina E2 (PGE2) y la

prostaciclina o prostaglandina I2 (PGI2). Los prostanoides son sensibilizadores.

iv. Neurotrofinas: las interleucinas que se liberan durante el proceso de inflamación

incrementan la producción de factor de crecimiento neural (FCN). La unión del

FCN al receptor TrkA del terminal sensitivo, origina un complejo que es

interiorizado y transportado hasta el cuerpo de la neurona en el ganglio raquídeo

posterior. Esto produce una alteración en la síntesis de la neurona que incrementa la

producción de sustancias que van a favorecer el mantenimiento de la hiperalgesia.

Entre esas sustancias destacan: la sP, PRGC, canales del sodio resistentes a la

tetrodotoxina.
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Es muy interesante destacar el papel del FCN en lo que se denomina sensibilización

central, ya que favorece la síntesis del factor neurotrófico derivado del cerebro en

los terminales medulares de las células C, y este a su vez produce una

sensibilización de los receptores NMDA medulares.

v. Péptidos: son sustancias liberadas por el propio terminal sensitivo al ser activado

por un estímulo nociceptivo. Entre ellos destacan la sP, el PRGC y la neurocinina

A. Producen vasodilatación y liberación de histamina por los mastocitos. Son la

base de la denominada inflamación neurógena, que a su vez es causa de la

hiperalgesia secundaria o en mancha de aceite (aquella hiperalgesia que se extiende

hacía los tejidos sanos adyacentes al lugar de la lesión). La capsaicina deplecciona

las reservas de sP en la piel. Se cree que la sP puede ser la responsable de los

cambios tróficos articulares en la artritis.

vi. Hidrogeniones y ATP: aumentan la conductancia iónica al Na, Ca y K. Las

soluciones ácidas producen dolor. Son verdaderos algógenos.

vii. Péptidos opioides endógenos: al interactuar con los receptores δ y κ de las

terminaciones de las neuronas postgangliónicas simpáticas inhiben la producción

de PGE2. Reducen la hiperalgesia en áreas inflamadas. La activación de los

receptores opioides endógenos situados en el nociceptor, producen su inhibición.

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QUININÓGENOS
FOSFOLIPASA A2 CALICREINA
BRADIQUININA
FOSFOLÍPIDOS MEMBRANA +
H
DAÑADA
K+

SUSTANCIA P

NOCICEPTOR
MASTOCITOS HISTAMINA

SEROTONINA

Inhb.por AINEs AGREGACIÓN

TROMBOXANO
PLAQUETARIA
CICLOOXIGENASA
AC. PROSTAGLANDINAS
ARAQUIDÓNICO

PROSTACICLINAS
LIPOOXIGENASA

LEUCOTRIENOS
Inhb. Por
glucocorticoides

ACTIVAN SENSIBILIZAN

Figura 3. Mediadores bioquímicos periféricos de la nocicepción.

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C. FISIOLOGÍA:

Cuando se aplica un estímulo lesivo como puede ser la presión, la temperatura o una

descarga eléctrica, este produce una despolarización del nociceptor que va permitir la

conducción de dicho estímulo hasta la médula espinal. Además, y de forma simultánea

se ponen en marcha dos mecanismos opuestos: uno que favorece la transmisión del

dolor y que se traduce en

Estímulos nociceptivos Citokinas
la liberación de

mediadores del dolor y

Nociceptor de la inflamación en el

entorno de la zona

Estado del tejido Substancias inhibidoras lesionada (ejpl

circundante
prostaglandinas). El otro

Médula espinal mecanismo es de tipo

Figura 3. Modelo de neuromodulación de la nocicepción a nivel del antagónico y favorece la

receptor periférico
de inhibición de la respuesta dolorosa mediante la liberación de sustancias inhibitorias

como los opioides endógenos (Figura 3).

1 CAMBIOS EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS NOCICEPTORES

Después de la aplicación sostenida de un estímulo nociceptivo, la liberación de

sustancias proinflamatorias producen cambios en el estado funcional de los

nociceptores, entre estos destacan:

i. Reclutamiento: es la activación de nociceptores que hasta ese momento

permanecían silentes.
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ii. Sensibilización: es la disminución del umbral de respuesta de un nociceptor, de

tal forma que se necesita una menor intensidad del estímulo para activar dicho

nociceptor. En otras palabras, estímulos que previamente eran inocuos se

convierten en nociceptivos

iii. La hiperalgesia tiene dos manifestaciones: la hiperalgesia primaria en la cual el

estímulo nociceptivo aplicado en la zona lesionada produce más dolor que en

condiciones normales y la hiperalgesia secundaria en la aplicación de estímulos en

campos sensitivos adyacentes al lesionado producen dolor. Este segundo fenómeno

se debe a una sensibilización de las neuronas centrales.

2 FUNCIONAMIENTO Y PRINCIPALES TIPOS DE NOCICEPTORES

La conversión de un estímulo nociceptivo dado (calor, presión, sustancia química) en una

señal bioeléctrica que se trasmita de una neurona a otra, se denomina transducción del

impulso nervioso. Este mecanismo de transducción se realiza en última instancia por medio

de unas estructura proteicas que se encuentran en la superficie de los nociceptores, estás

estructuras son como canales, que una vez activados por el estímulo nociceptivo, permiten

el paso desde el exterior al interior de la célula de flujos iónicos (principalmente Na y Ca).

Estos canales iónicos se encuentran integrados dentro de una estructura más compleja

denominado el complejo receptor. El complejo receptor consta normalmente de un canal

iónico y una serie de proteínas acopladas en el interior de la membrana que, una vez

activadas por los flujos iónicos, desencadenan una serie de reacciones al servicio de la

transmisión del impulso nociceptivo. Estás reacciones podemos resumirlas de la siguiente

forma:
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I. Propagación del impulso nervioso por medio de la activación de los diferentes

canales del Na dispuesto a lo largo de la neurona.

II. Incremento de los flujos de entrada de Ca, que va a determinar la liberación de una

serie de sustancias neurotrasmisoras y proinflamatorias (sP, neurocinina A, GRPC

etc).

III. Produciendo alteraciones metabólicas y de expresión genética, que permite la

síntesis de nuevos receptores con propiedades diferentes a los habituales. Esto en

definitiva va a permitir mantener a largo plazo los efectos de las sustancias

proinflamatorias. Estos proceso promueve cambios en la capacidad de respuesta de

los nociceptores, favoreciendo la sensibilización e hiperalgesia y por último si esta

situación se mantienen en el tiempo, asientan el sustrato anátomo-fisiológico para el

dolor crónico.

Para terminar es importante recordar que la transmisión del impulso nociceptivo desde

la periferia hasta la médula espinal, va a estar condicionada (favorecida o inhibida) por el

equilibrio entre agentes favorecedores (sustancias inflamatorias, algógenas ) y la presencia

de sustancias inhibitorias (opioides, sustancias antiinflamatorias). Esto implica que nuestras

acciones terapéuticas pueden dirigirse ya hacia el primer eslabón de la transmisión del

dolor, pudiendo bloquear su transmisión en este lugar (Figura 3).

3 TIPOS BÁSICOS DE NOCICEPTORES PERIFÉRICOS

Como ya hemos mencionado previamente, los aferentes nociceptivos primarios tienen

capacidad de responder a estímulos nociceptivos de diferente índole: químicos (acidez del

medio), térmicos o de presión. Esto implica que la superficie terminal periférica de estas
 21

fibras esté recubierta por una serie de receptores específicos para la identificación de esos

estímulos.

En este apartado vamos a estudiar tres tipos de receptores básicos: el vanilloide, el de la

acidez y el purinérgico. Además, hablaremos de los canales de sodio dependientes del

voltaje.

I. Los receptores vanilloides: los receptores vanilloides responden a la temperatura,

permitiendo el paso de forma preferencial del ión Ca. El más conocido es el VR-1.

Toman su nombre del vanilloide, que es un picante natural, siendo el más conocido

en este ámbito la capsaicina, que se encuentra en la guindilla. La aplicación de

capsaicina a este tipo de receptores disminuye su umbral de respuesta, volviéndolos

sensibles a la aplicación del calor.

En condiciones normales este receptor responde a temperaturas superiores a los

48ºC. En caso de estar sensibilizado por la sustancias proinflamatorias o por la

capsaicina responde a estímulos térmicos de menor cuantía.

II. Los receptores de la acidez (ASIC): es un tipo de canal iónico que una vez

sensibilizado por un entorno ácido permite el paso de iones Na. El pH estimado para

su activación es de 6,9. Se postula que el dolor de las agujetas podría estar mediado

por este canal.

III. El receptor purinérgico: son una familia de canales tanto ionotropos como

metabotropos. Su ligando natural es el ATP.

IV. Canales de sodio dependientes de voltaje: existen dos tipos básicos de canales de

Na voltaje dependiente en los aferentes sensitivos primarios:

a. Los sensibles a la tetrodotoxina: son los canales que se encuentran en las

neuronas en su forma habitual. Al ser despolarizados por un impulso

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eléctrico permiten el flujo hacia el interior de Na, lo cual produce

despolarización de la membrana celular y la propagación del impulso

nervioso a lo largo de la neurona. Estos canales pueden bloquearse en la

práctica clínica mediante la aplicación de anestésicos locales, antiarrítmicos

y anticonvulsivantes (fármacos antiepilépticos).

b. Los canales de sodio insensibles a la tetrdotoxina: estos solo se encuentran

en las fibras tipo C. Tienen una cinética de inactivación más lenta y por

tanto pueden contribuir al fenómeno de la hiperalgesia y del mantenimiento

crónico del dolor. La expresión de este tipo de canales aumenta durante los

periodos de inflamación.

D. RESUMEN

La aplicación de un estímulo nociceptivo sobre un nociceptor periférico (básicamente

fibras Aδ y C) , pone en marcha una serie de mecanismos bioquímicos que van a permitir

simultáneamente la propagación de dicho impulso y a su vez su vez la puesta en marcha de

mecanismos de modulación (tanto favorecedores como inhibitorios) de esa señal. Dentro de

las sustancias que favorecen la nocicepción debemos destacar los algógenos (bradiquinina)

y los sensibilizadores (prostaglandinas) y dentro de las inhibitorias los péptidos opióides

endógenos y los cannabinoides. La persistencia de mediadores de la inflamación van a

producir cambios en la respuesta habitual de los nociceptores mediante cambios

bioquímicos y de expresión genética que en última instancia producen los fenómenos de

sensibilización e hiperalgesia.

Es importante recordar que ya a nivel periférico y desde el comienzo del estímulo

aversivo, se ponen en marcha mecanismos inhibitorios y facilitatorios de la señal

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nociceptiva, y que nosotros como terapeutas podemos incidir en ese equilibrio favoreciendo

los mecanismos inhibitorios (administración de opioides, anestésicos locales etc), e

impidiendo la acción de las sustancias proinflamatorias (corticoides, AINEs).

CONCEPTOS BÁSICOS:
• Concepto de nociceptor
• Concepto de algógeno y sensibilizador
• Concepto de sensibilización e hiperalgesia
• Concepto de modulación del dolor en el propio receptor por
los opioides endógenos y otros agentes terapeúticos
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MECANISMOS CENTRALES

Se entiende como porción central del sistema nociceptivo

aquella que queda contenida dentro del canal medular (las

astas posteriores de la médula, tractos ascendentes

nociceptivos y los núcleos trigeminales) y del cráneo

(estructuras supraespinales: formación reticular,

mesencéfalo, talamo, hipotálamo y corteza) (Figura 4)

A. MÉDULA ESPINAL

En esta sección analizaremos la anatomía, bioquímica y

fisiología de las astas posteriores; así como una

Figura 4. Estructuras centrales descripción de los tractos espinales ascendentes relevantes

del istema nociceptivo: médula
espinal, tractos ascendentes,
formación reticular, en la nocicepción.
mesencéfalo, tálamo, hipotálamo
Es importante destacar que en la actualidad sabemos que

la médula espinal no es una simple estación de relevo sináptico en la transmisión de la

nocicepción, si no que representa un lugar de importantes interacciones entre los

componentes aferentes periféricos, los sistemas inhibitorios descendentes supraespinales y

las propias neuronas medulares. El resultado final de estas interacciones permitirá que un

impulso nociceptivo pueda seguir su curso hacia porciones superiores o sea total o

parcialmente bloqueado.
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1. Anatomía del asta posterior:

El asta posterior es el lugar donde sinaptan con la segunda neurona los aferentes

primarios periféricos. Existen evidencias anatómicas que indican que en algunos casos los

estímulos nociceptivos alcanzan la médula por medio de las astas anteriores

Bajo el punto de vista histológico Rexed contempla

clásicamente que las astas grises medulares están

compuestas por diez capas con características

citoarquitectónicas e implicaciones fisiológicas propias.

Las astas posteriores estarían conformadas por las capas I-

VI y las anteriores por las VII-IX. La lámina X es la

pericanalar. Seguidamente describimos de forma breve las

Figura 5. Las capas de Rexed

características más relevantes de aquellas capas que más

directamente participan en la nocicepción (Figura 5):

I. Lámina I también conocida como zona marginal de Waldayer: contiene neuronas que

responden especificamente a estímulos nociceptivos, son las denominadas neuronas

nociceptivas específicas (NE). Igualmente contiene neuronas de amplio rango dinámico

(NARD) que se caracterizan por responder tanto a estímulos nociceptivos como inocuos.

En esta capa terminan aferentes nociceptivos primarios. Las neuronas de esta capa son

principalmente de proyección supraespinales, enviando conexiones directas al tálamo

medial y a su núcleo intralaminal y a los diferentes segmentos espinales. En los

primates es el principal punto de origen del haz espinotalámico.

II. Lámina II también conocida como sustancia gelatinosa: es una capa que contiene

básicamente neuronas de redes locales excitatorias e inhibitoria, que son fundamentales

en el procesamiento de la nocicepción. Gobel subdivide esta lámina en una porción

 26

interna IIi que recibe aferencias no nociceptivas y otra externa IIo a la que llegan

aferencias nociceptivas Aδ y C. Recibe axones serotoninérgicos de las vías

descendentes. Entre sus poblaciones neuronales destacan las células con tallo, a las que

se les atribuye un carácter excitatorio y las células en isla con una función

predominantemente inhibitoria.

III.Lámina V: es una capa importante en el proceso nociceptivo. Recibe aferentes primarios

Aδ y C tanto cutáneos como viscerales. Igualmente contienen células que originan

tractos ascendente que junto con las neuronas de la capa I forman el grueso del haz

espinotalámico. Bajo el punto de vista histológico destaca la presencia de un tipo de

neurona que se caracteriza por recibir impulsos de nociceptores tanto cutáneos como

viscerales, de tipo químico, térmico o mecánico de alto y bajo umbral. Este tipo de

neurona que recibe tal variedad de estímulos se denomina neurona de amplio rango

dinámico (NARD).

IV.Lámina X: parece ser un conjunto de uniones celulares que comunica la médula espinal

con el tronco encefálico y que intervienen en la nocicepción, ya que responden a

estímulos bilaterales de alta intensidad.

A modo de resumen podemos decir que

las capas más involucradas en la nocicepción

son la I,II y V, que el tracto espino talámico

tiene su origen principal en las capas I y V, y

que las NARD se encuentran básicamente en

Figura 7: principales lugares de conexión
medular de los aferentes nociceptivos
la capa V (Figura 7).
primarios
 27

2. Canales y receptores presinápticos y postsinápticos medulares

En las astas posteriores es donde el terminal central del aferente primario nociceptivo

(porción presináptica de la conexión) entra en contacto con la primera neurona central

del proceso (porción postsináptica de la conexión) de transmisión del dolor.

Al igual que sucede en los aferentes primarios periféricos, las membranas de los

elementos nerviosos que participan en la transmisión del impulso nociceptivo a nivel

medular, están recubiertas por estructuras moleculares que sirven de receptores y de

canales iónicos y permiten la transmisión de los mensajes químicos y eléctricos que

circulan entre las neuronas. Estos terminales presinápticos ante la llegada de un impulso

nervioso adecuado permiten la entrada de Ca en su interior y favorecen la liberación de

sustancias neuromoduladoras y neurotransmisoras que interactúan con los receptores

postsinápticos situados en las astas posteriores, que a su vez al ser excitados permiten la

propagación del impulso nociceptivo hacia porciones superiores del SNC..

Seguidamente describimos los tres elementos de esta encrucijada sináptica en las astas

posteriores:

I. Canales de calcio: estas estructuras permiten el flujo de iones Ca cuando un

estímulo de la intensidad adecuada los activa. El Ca que penetra en la célula

como consecuencia de su apertura, es fundamental para los procesos de

liberación de sustancias neromoduladoras y neurotransmisoras por parte de esa

neurona. Existen varias familias de canales de calcio, y algunos pueden ser

bloqueados por fármacos tales como la nifedipina (calcio antagonista) o la ω-

conotoxina (ziconotide).
 28

II. Receptores presinápticos: de forma sencilla podemos dividir estos receptores

entre aquellos que favorecen la nocicepción y aquellos que la inhiben.

a. Receptores presinápticos pronociceptivos: los PX2 para el ATP, los de la

serotonina y de las prostaglandinas.

b. Receptores presinápticos antinociceptivos: los del GABA (que es el

amino ácido inhibidor más abundante en el SNC), los α2 adrenérgicos,

los de la serotonina y los opioides.

III. Receptores postsinápticos: las moléculas de glutamato y aspartato (amino ácidos

excitatorios) liberadas en el terminal presináptico tiene la posibilidad de

interactuar en la membrna postsináptica con tres tipos de receptores diferentes:

a. El receptor AMPA / cainato: es un canal iónico que permite la entrada de

Na en el terminal postsináptico.

b. El receptor NMDA: es un canal ionotropo que permite el paso de Ca. En

circunstancias normales este receptor está bloqueado por un ión Mg. La

movilización de este tapón de Mg solo se puede conseguir si el estímulo

nociceptivo es muy intenso, cuando sobre el receptor interactúan de

forma simultánea dos moléculas de glutamato y dos de glicina

(coagonista), o cuando es fosforilado por una proteincinasa

citoplasmática como consecuencia de la activación del receptor

metabotropo. El receptor NMDA una vez que ha sido activado toma

parte en los procesos de hiperalgesia central y de dolor crónico.

c. El receptor metabotropo (mGlu-R): cuando es activado favorece la

fosforilación de una proteína G que favorece la sensibilización del

receptor AMPA y del receptor NMDA. Además incremente la síntesis de

 29

prostaglandinas y óxido nítrico (NO), este último difunde

extracelularmente modificando la respuesta de la neurona presináptica y

de las células gliales del entorno. Algunos autores postulan que el

paracetamol podría inhibir esta producción central de NO y

prostaglandinas.

3. Bioquímica del asta posterior:

Hay dos grupos de sustancias que intervienen en la transmisión del impulso nociceptivo

en las astas posteriores de la médula: los neurotransmisores excitatorios, que se

corresponden con los aminoácidos glutamato y aspartato; y los neuromoduladores, que

pertenecen al grupo de los neuropéptidos, entre estos destacan la sP, somatostatina, PRGC,

colecistoquinina y neurocinina A.

Seguidamente comentaremos los aspectos más relevantes de las diferentes sustancias

que intervienen en la neuromodulación de la nocicepción:

I. Sustancia P: es un neuropéptido, se encuentra en el soma de las neuronas del

ganglio espinal. Entre otras evidencias se ha demostrado su liberación en las

astas posteriores en respuesta a estímulos dolorosos. Es posible que intervenga

en la nocicepción favoreciendo la fosforilización de los receptores NMDA.

II. Aminoácidos excitatorios (AAE): dentro del grupo de AAE destacan el

glutamato y el aspartato. Como ya comentamos anteriormente, el glutamato

realiza sus acciones al interactuar con los receptores AMPA, NMDA y

 30

metabotropos postsinápticos. El glutamato es inactivado por los astrocitos y

terminales de los aferentes primarios, donde es transformado en glutamina, que

posteriormente volverá a ser convertida en glutamato para su nueva utilización.

III. Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC): se sintetiza en los

cuerpos neuronales de los ganglios espinales y se libera ante estímulos

nociceptivos en las capas I, II y V de la médula, produciendo potenciales de

acción que persisten hasta varios minutos. Parece potenciar los efectos del

glutamato y sP.

4. Fisiología del asta posterior: las neuronas nociceptivas específicas y de amplio

rango dinámico

Los datos que disponemos en la actualidad de la médula espinal, nos permiten afirmar

que esta estructura es algo más que una estación de relevo sináptico y que su función va

más allá de los simples reflejos segmentarios. Además de ser el sustrato de las vías

ascendentes, la médula espinal es capaz de realizar

una abstracción del impulso nociceptivo, su

integración, selección y una adecuada dispersión del

mismo. En la médula espinal se dan procesos de

convergencia que permiten la facilitación o

inhibición de los estímulos nociceptivos por medio

de vías descendentes supraespinales, interneuronas

medulares e impulsos periféricos (Figura 7).

Figura 7: representación de los
diferentes tipos de interacciones
neuromoduladoras de la nocicepción en Tras sufrir las influencias moduladoras los
las astas posteriores
 31

impulsos pasan hacia las astas anteriores donde generan respuestas segmentarias reflejas

protectoras. Otra parte de los impulsos es vehiculizada por los tractos ascendentes hacia

estructuras supraespinales.

Existen básicamente dos tipos de neuronas en las astas posteriores involucradas en la

nocicepción:

I. Las neuronas NE se encuentran basicamente en la lámina I y tienen campos

sensitivos discretos y organizados de forma somatotópica. Reciben la mayor

parte de sus impulsos de las fibras C nociceptivas y Aδ, siendo los estímulos

cutáneos nociceptivos y térmicos los que provocan su activación.

II. Las neuronas NARD (también conocidas como neuronas de convergencia) se

encuentran concentradas básicamente en la lámina V. Responden a estímulos

nociceptivos múltiples ( fibras Aδ o C) y a los mecánicos de baja intensidad

(fibras Aα y Aβ). En el hecho de

que sobre estas neuronas converjan

estímulos nociceptivos tanto

cutáneos como viscerales, se basa

la presunción de que estas células

sean el sustrato anátomo-

Figura 8: esquema que representa la
convergencia de estímulos nociceptivos fisiológico del dolor referido (dolor
sobre una NARD, que explica el fenómeno
de dolor referido
que se origina en una víscera

profunda como el corazón, pero que se siente de forma difusa sobre un territorio

cutáneo determinado, como puede ser la cara interna del brazo en el caso de un

dolor de origen coronario). (Figura 7).

 32

Una característica de estas células es la particularidad funcional de sus campos

receptivos periféricos, ya que tienen un campo excitatorio, que en su parte central puede

responder a estímulos tanto nociceptivos como no nociceptivos, pero en su porción

periférica sólo responde a estímulos nociceptivos, esto implica que un estímulo nociceptivo

tenga la posibilidad de reclutar más neuronas ADR que uno no nociceptivo. Además de este

campo excitatorio, poseen un campo inhibitorio cutáneo. La aplicación de estímulos

mecánicos leves sobre estos campos, logran la inhibición de los estímulos nociceptivos de

estas neuronas. Está descrita también, que la activación de las fibras periféricas Aα y Aβ (

vehiculizadoras de la sensación táctil) ejerce efectos inhibitorios segmentarios espinales

sobre la nocicepción. Esta podría ser una de las explicaciones a la analgesia inducida por

los TENs (estimuladores eléctricos transcutáneos).

5. Resumen

A modo de resumen podemos postular que los estímulos nociceptivos procedentes de la

periferia vehiculizados por los aferentes nociceptivos primarios (fase presináptica), sinaptan

sobre las neuronas NE y ARD de las astas posteriores (fase postsináptica). allí mediante la

liberación de sustancias excitatorias (especialmente el glutamato) y su interacción con los

receptores AMPA, NMDA y metabotropos se producirá la activación de estas células.

Este conjunto de sucesos produce la sensibilización del receptor NMDA, el cual

participa en los fenómenos de hiperalgesia central y de dolor crónico.

Además sobre esta encrucijada sináptica central compuesta por el botón presináptico del

aferente nociceptivo primario y por la membrana de la primera neurona medular (NE o

ARD) se va a producir un juego de equilibrios entre sustancias que favorecen la

propagación del estímulo nociceptivo (prostaglandinas, NO, glutamato etc) y de sustancias

 33

propias del organismo que tienden a inhibirla (opioides endógenos, serotonina,

noradrenalina,GABA etc).

En este punto podemos actuar farmacológicamente en la inhibición del dolor mediante

la administración de fármacos por vía sistémica como el paracetamol, gabapentina,

oipiodes sintéticos (morfina, fentanilo) etc, o directamente en la médula espinal como los

anestésicos locales, opioides sintéticos, agonistas adrenérgicos como la clonidina,

bloqueadores de los canales del calcio como el ziconotide etc).

Según se decante el equilibrio entre excitación e inhibición, el impulso nociceptivo

podrá seguir su curso hacia estructuras supraespinales y hacerse consciente o quedar

bloqueado a nivel medular (Figura 8).

CONCEPTOS BÁSICOS:
• Concepto de asta posterior y de las principales capas
involucradas en la nocicepción
• Concepto de las neuronas NE y NARD
• Concepto de sustancias bioquímicas excitadoras y sus
receptores
• Importancia de la médula espinal en el papel modulador de la
nocicepción

5. Anatomía de las vías ascendentes:

Las vías ascendentes van a permitir la conexión anatómica entre la médula espinal y los

centros nerviosos superiores relevantes en la nocicepción (tálamo, formación reticular,

™ Tracto espinotalámico
™ Tracto espinoreticular
Tabla™ Tracto
1: principales tractos
espinomesencefálico
ascendentes nociceptivos
 34

mesencéfalo etc). La mayor parte de las fibras ascendentes involucradas en la nocicepción

se encuentran en el quadrante ventrolateral (QVL) de la médula espinal (Figura 9), y está

formado por cuatro tractos diferentes (Tabla 1) y (Figura 4):

I. El tracto espinotalámico (TET), como su nombre

indica, une las astas posteriores de la médula con el

tálamo. Sus células de origen se encuentran

básicamente en las láminas I, V, posteriormente las

fibras cruzan a la porción contralateral de la medula

Figura 9: cuadrante anterolateral
de la médula (flecha) espinal y ascienden. Los fascículos que provienen

de la región sacra son los más externos, mientras que los cervicales son los más

mediales. A nivel mesodiencefálico origina dos proyecciones. Unas fibras laterales que

proyectan sobre los núcleos talámicos ventral posterolateral (VPL) y posterio medial

(POm) Sus neuronas de origen se encuentran en las capas I y V. y las proyecciones a

estos núcleos tienen una distribución somatotópica y forman parte del sistema

neoespinotalámico. Las fibras mediales del tracto realizan proyecciones al tálamo

medial, estas no son somatotópicas.y forman parte del sistema paleoespinotalámico. La

porción ventral del TET, denominada tracto espinotalámico ventral (TETV) es

considerado por algunos autores como parte del TET y por otros como un fascículo

independiente, conduce la sensibilidad epicrítica.

II. Tracto espinoreticular (TER): como su nombre indica sus principales proyecciones se

realizan sobre la FR bulbar, más específicamente sobre el núcleo gigantocelular

(NGC),.núcleo reticular lateral (NRL) y el subnúcleo reticularis dorsalis (SRD).

 35

III.Tracto espino mesencefálico (TEM): sus cuerpos neuronales se encuentran basicamente

en las capas I y V. La mayor parte de sus neuronas son del tipo NE. Sus proyecciones

finales se realizan sobre el mesencéfalo en la sustancia gris periacueductal (SGP) y en el

área parabraquial lateral.

Otras vías ascendentes involucradas en la nocicepción son: las columnas dorsales (CD),

el sistema postsináptico de la columna dorsal (SPCD), el tracto espino cervical (TEC) y el

sistema multisinático ascendente (SMA). Algunos autores piensan que estos tractos son los

responsables del fallo de las cordotomías en la eliminación del dolor

A modo de resumen podemos decir que las neuronas NE y NARD proyectan

básicamente sobre la FR, el mesencéfalo y el tálamo mediante los tractos espinotalámico,

espinoreticular y espinomesencefálico.

5.- Fisiología de las vías ascendentes:

El tracto espinotalámico: es posiblemente el tracto con mayor participación en la

transmisión de la nocicepción en el hombre. Contiene cuatro clases de neuronas: NE cuyo

origen es la capa I y proyectan de forma somatotópica al núcleo ventro póstero lateral del

tálamo (VPLc) de forma somatotópica. NARD cuya localización es la capa I y V y

proyectan al tálamo medial de forma no somatotópica. Neuronas de estrecho campo

dinámico y neuronas propioceptivas. Este tracto transmite sensaciones termalgésicas y

también de presión tactil y propicepción.

El tracto espinoreticular: la FR parece jugar un papel primordial en la transmisión

del dolor, más concretamente con la puesta en marcha de mecanismos de evitación y

reflejos víscero somáticos. El TER es su principal proyección espinal. por lo que se cree
 36

que está involucrado en el componente afectivo y emotivo del dolor y en la generación de

respuestas reflejas.

El tracto espinomesencefálico: se cree que sus funciones primordiales están en

relación con funciones discriminativas, afectivas y reflejas del dolor. Su proyección a la

SGP podría relacionarse con los sistemas analgésicos inhibitorios descendentes

supraespinales.

Un concepto anátamo fisiológico de gran importancia y que está en relación con el

origen filogenético de estos sistemas ascendentes de transmisión del dolor, es el relativo a

los sistemas neoespinotalámicos y

paleoespinotalámicos (Figura 10).

a. El sistema paleoespinotalámico, no

leminiscal o sistema medial: como su

nombre indica es el más antiguo de los dos

sistemas. Esta formado por el fascículo de

proyección medial del TET, por el TER

por el TEM y el SMA. Las proyecciones

que estos sistemas realizan sobre sus

Figura 10: sistemas paleoespinales y

núcleos supraespinales, no están
neoespinales
organizados de forma somatotópica.

Posteriormente los núcleos de contacto mesencefálicos y reticulares realizan sus

proyecciones sobre el sistema límbico. Estas proyecciones son igualmente difusas y

no guardan una relación somatotópica. Por el tipo de conexiones que realiza, se cree
 37

que este sistema está involucrado en una transmisión de la nocicepción más lenta y

que estaría fundamentalmente relacionada con el componente emotivo conductual

del dolor, así como de la puesta en marcha de respuestas neuroendocrinas

adaptativas. Se cree que el sistema medial juega un papel importante en la

notificación del estado de dolor mientras el daño agudo provocado está todavía en

fase de curación.

b. El sistema neoespinotalámico, lateral o sistema leminiscal: está conformado por la

porción lateral del TET, el TCD, el SPCD y el TEC. Filogenéticamente es posterior

y está más desarrollado en los primates subhumanos y en el hombre. Su sistema de

proyección a los núcleos talámicos es somatotópica. Posteriormente las

proyecciones del tálamo se realizan de forma somatotópica sobre el córtex

somatosensorial primario. Se dice que su principal función es la rápida transmisión

de la información nociceptiva, destacando sus componentes de localización precisa

del daño, momento de comienzo ,así como su intensidad y duración. Pone en

marcha respuestas adaptativas rápidas que impiden la progresión del daño.

A modo de resumen podemos decir que una vez que el impulso nociceptivo llega a las

astas posteriores, este es transmitido a las porciones supraespinales por medio del tracto

espinotálamico que sinapta directamente con los núcleos laterales del tálamo, y desde

aquí proyecta directamente a la corteza sensitiva primaria. Es una vía rápida con dos

estaciones de sinapsis (tálamo y corteza) y se encarga de trasmitir la sensación

epicrítica del dolor, ya que sus proyecciones talámicas y corticales son somatotópicas

(representación puntual de los campos receptores cutáneos en el tálamo y corteza, como

si de un mapa se tratase), permite discriminar al sujeto donde se le ha aplicado el

 38

estímulo doloroso y su característica. Forma parte del sistema neoespinotalámico. La

otra opción básica de conducción básica del impulso nociceptivo una vez que llega a la

médula es por medio de los tractos espinoreticular y espinomesencefálico, son

conexiones con mayor número de sinapsis, y que sinaptan de forma difusa con

diferentes estructuras reticulares y mesencefálicas involucradas en el dolor, su

conducción es más lenta y forma parte del sistema paleoespinal, más involucrado en los

aspectos emocionales del dolor.

CONCEPTOS BÁSICOS:
• Concepto de vías espinotalámicas, espinoreticular y
espinomesencefálicas
• Concepto de sistema neoespinotalámico y
paleoespinotalámico
• Concepto de proyecciones somatotópicas

B. SISTEMA TRIGEMINAL

1. Núcleos medulares trigeminales:

Como habíamos indicado anteriormente, los cuerpos de las neuronas aferentes

nociceptivas primarias que transmiten el dolor del cuello y la cabeza, se encuentran

radicados en el ganglio de Passer, perteneciente al V par craneal (N. Trigémino). El proceso

central de esta neurona sinapta por medio del tracto espino trigeminal con el subnúcleo

caudal del complejo nuclear trigeminal. En este subnúcleo se encuentran los nervios

espinales superiores que envían sus procesos centrales al núcleo trigeminal espinal.

Histologicamente el subnúcleo caudal tiene tres capas: la capa marginal que se corresponde
 39

con la lámina I espinal, la substancia gelatinosa que se corresponde con la lámina II espinal

y la capa magno celular que se corresponden a las láminas III y IV de la médula espinal. La

substancia gris adyacente a la capa magnocelular y que forma parte de la FR es la

equivalente a la lámina V espinal, en esta zona se encuentran la mayor parte de las NARD

del sistema trigeminal.

2. Vías ascendentes trigeminales:

Las neuronas A- delta y C del subnúcleo cuadal ascienden conformando el tracto

trigémino talámico ventral (TTTV) contralateral. Se considera que pertenece al sistema neo

espinal. Proyecta de forma somatotópica sobre los núcleos VPM y Pom del tálamo. Tienen

funciones discriminativas sobre el dolor y la temperatura. Algunas fibras del sistema

trigeminal proyectan sobre la FR, SGPA, hipotálamo, núcleos mediales e intralaminares del

tálamo y la formación límbica. Estas proyecciones no son somatotópicas y se consideran

parte del sistema paleo espinal.

CONCEPTOS BÁSICOS:
• El V par es el principal par craneal involucrado en la
transmisión de la nocicepción en el área facial.
• Las aferencias nociceptivas del trigémino pasan por el
Ganglio de Gasser.
 40

C. SISTEMAS SUPRAESPINALES:

Existen múltiples estructuras supraespinales que participan en la transmisión y

modulación de la experiencia nociceptiva. Seguidamente enumeraremos en una secuencia

caudo- craneal las principales estructuras implicadas.

1. Formación reticular:

La FR es un conjunto de neuronas isodendríticas que se

extiende desde la médula y tronco hasta el mesencéfalo

(Figura 11). La FR mantiene conexiones con estructuras

espinales, núcleos sensitivos y motores del tronco, el

diencéfalo y córtex. Las conexiones con la amígdala,

hipotálamo y médula espinal, le permiten jugar una

importante función en el componente afectivo, emocional y neuroendocrino del dolor. Esto

explicaría la relación íntima que existe entre estrés y dolor. Es un lugar de interacción entre

los sistemas nerviosos simpático y parasimpático y el sistema nociceptor. Algunos autores

piensan que parte de la acción de los opioides se realiza a este nivel.

Dentro de este complejo entramado neuronal, cabe destacar la participación de

ciertos núcleos en la transmisión y modulación de la nocicepción. En la región bulbar

destacan:

I. Núcleo gigantocelular (NGC): este núcleo puede intervenir en la nocicepción

mediante sus proyecciones hacia el núcleo magno del rafe (NRM), formando parte

de esta forma de los controles inhibitorios bulboespinales.

 41

II. Subnúcleo reticularis dorsalis (SRD): este núcleo bulbar parece tener una

relaciónspecíficacon el dolor. Recibe aferencias nociceptivas de las fibras Aδ y C.

Las neuronas de este núcleo proyectan de forma preponderante hacia el tálamo

medio. En el también se originan axones con proyección medular que forman parte

de los controles descendentes del dolor.

En la región mesencefálica de la FR mencionaremos:

I. Área parabraquial lateral (APL): recibe aferencias de las NE de la lámina I y

mediante sus proyecciones a la amígdala e hipotálamo, parece involucrarse en el

componente afectivo, endocrino y vegetativo del dolor.

II. Sustancia gris periacueductal (SGP): es una estructura de especial relevancia en

la modulación de la señal nociceptiva por su implicación en los sistemas

descendentes inhibitorios del dolor. Existen evidencias de analgesia inducida

por estimulación eléctrica de esta estructura. Muchos autores postulan que es un

núcleo importante en la analgesia inducida por los opioides.

2. Hipotálamo:

El hipotálamo integra y regula el sistema nervioso autónomo y la respuesta

neuroendocrina. Anatómicamente se encuentra localizado en el diencéfalo y se considera

parte del sistema límbico podría mediar las respuestas adaptativas neuroendocrinas

desencadenadas por el dolor. Se cree que el hipotálamo envía aferencias hacia la sustancia

gris periacueductal
 42

3. Tálamo:

El tálamo es una estructura diencefálica compleja, en ella confluyen todas las vías

sensitivas aferentes a excepción de la visual. Filogenéticamente podemos hablar de un

paleotálamo y de un neotálamo.

Las aferencias nociceptivas al paleotálamo llegan a los núcleos paralaminares e

intalaminares. Las proyecciones que reciben estos núcleos no están organizadas de forma

somatotópica. Reciben fibras preferentemente de la la FR y envía proyecciones corticales

difusas hacia zonas motoras, premotoras y fronto-orbitarias . Se cree que está implicado en

la dimensión afectiva y motriz del dolor; así como en el mecanismo de dolor por

desaferentización o neuropático (un tipo de dolor crónico que se produce como

consecuencia de un daño sobre una estructura nerviosa).

Las aferencias nociceptivas que llegan al neotálamo lo hacen en la porción lateral del

tálamo, concretamente en los núcleos ventro-póstero-laterales las aferencias medulares y en

el ventro-postero medial para las trigeminales. Estas

Corteza proyecciones son realizadas por los tractos

S. Límbico neoespinotalámico, espinocérvicotalámico y

Tálamo neotrigéminotalámico y están organizadas de forma

somatotópicas. El neotálamo envía sus eferencias a

Hipotálamo las áreas neocorticales somatosensorial primaria (SI)

y secundario (SII). Está implicado en las funciones

Médula
discriminativas del dolor.
Figura : el tálamo y sus relaciones en
el proceso nociceptivo
En resumen podemos decir que el tálamo recibe
 43

sus aferencias sensitivas nociceptivas desde la médula y región trigeminal, para actuar

como una especie de filtro y sistema de conexión y coordinación entre la corteza, el

hipotálamo y el sistema límbico (Figura)

4. Corteza:

Las modernas técnicas de neuroimagen como la resonancia nuclear magnética (RN) y la

tomografía de emisión de positrones (TEP), permiten identificar dos zonas de la corteza

como principales receptoras de los impulsos nociceptivos: la corteza somestésica parietal

primaria y secundaria (S1 y S2), objetivo también de los estímulos táctiles; y en menor

grado el sistema límbico.

Durante unos años se dudo de la participación de la corteza en los procesos

nociceptivos, hoy se admite la participación de esta en la nocicepción. Se ha demostrado

que lesiones de ciertas áreas corticales producen asimbolia para el dolor y la destrucción de

partes del córtex frontal elimina el componente afectivo del dolor.

a) Sistema límbico:

Histologicamente se corresponde con

el paleocórtex y se relaciona con la

motivación, la emotividad y la

formación de la memoria. Se creé que

parte del mecanismo de percepción del

dolor se encuentra en esta zona

cortical. Anatómicamente está

constituido por: cortezas del cíngulo e ínsula, septum, amígdala, la circunvolución

temporohipocampica, el cuerpo calloso y la corteza fronto-orbitaria (Figura)

 44

Existen importantes proyecciones recíprocas entre la FR y el sistema límbico que son

de interés en la nocicepción. El sistema límbico conecta con el neocórtex por medio de las

regiones frontales y temporales. Las proyecciones al neocórtex no son somatotópicas.

b) Corteza somatosensorial primaria y secundaria

Las aferencias sensitivas primarias son recibidas en las cortezas somatosensoriales

primarias (SI) y somatosensorial secundario (SII) del lóbulo parietal. El área SI recibe

proyecciones somatotópicas desde el complejo ventro basal del tálamo (VPL y VPM) El

área SII recibe sus proyecciones desde VPM, VPL y POm ipsi y contralateral. La corteza

somatosensorial reenvía fibras de proyección al tálamo.

CONCEPTOS BÁSICOS:
• En la FR se encuentran importantes núcleos que intervienen
en la modulación del dolor (Sustancia gris periacueductal)
• Las conexiones con el hipotálamo permiten la liberación de
sustancias neuroendocrinas en respuesta al dolor
• Las conexiones con el sistema límbico permiten explicar las
reacciones emotivas ante el dolor.
• Las conexiones somatotópicas con el tálamo y la corteza
somatosensitiva permiten la discriminación del dolor
 45

D. LOS SITEMAS DE MODULACIÓN DEL DOLOR:

La constatación de hechos como que el que ciertas heridas recibidas durante un

combate no se percibiesen hasta tiempo después de haberlas sufrido, que el acariciar

zonas de piel adyacentes a una lesión aliviasen la sensación de dolor, o que la

acupuntura fuese eficaz en el tratamiento de ciertos dolores, hizo concebir a los

investigadores la existencia de un mecanismo regulador o inhibidor del dolor.

En la historia más reciente los hechos científicos más relevantes que permiten explicar

estos fenómenos son: la teoría de la puerta de entrada, elaborada y revisada por

Melzack y Wall en los años 60 y 70 del siglo pasado, la constatación de que la

estimulación eléctrica o aplicación de sustancias opioides en la SGPA inducen

analgesia y el descubrimiento de los péptidos opioides endógenos.

En la actualidad podemos admitir la existencia de un sistema regulador del dolor, que

tendría dos niveles básicos de actuación: un nivel más local o segmentario y otro más

general o suprasegmentario.

1. NIVEL SEGMENTARIO:

El primero se denomina segmentario y hace referencia a la neuromodulación de la

nocicepción que se produce en un

determinado nivel medular, y que

por tanto tendría un alcance más

localizado. Un ejemplo de este

mecanismo sería el alivio del dolor

Figura : Campos inhibitorios cutáneos produciendo una
modulación segmentaria o segmentaria del dolor producido por una caricia en una

zona cercana a la lesionada o por la aplicación de estímulos cutáneos mediante TENS. Esto
 46

se explicaría por la inhibición realizada por las fibras Aβ sobre las fibras transmisoras de la

señal nociceptiva a nivel de las astas posteriores de la médula, concretamente sobre las

neuronas de amplio rango dinámico, también conocidas como de convergencia. (Figura).

Otro ejemplo lo encontraríamos en uno de los mecanismos de acción de la acupuntura. En

este caso, la activación de una célula nociceptiva Aδ mediante la aguja de acupuntura en

una zona cercana a una lesión, activa mecanismos inhibitorios en ese segmento medular

(interneuronas encefalinérgicas situadas en la sustancia gelatinosa medular) (Figura)

La existencia de receptores opioides a nivel medular también permite explicar la eficacia de

la analgesia que se obtiene al administrar morfina o alguno de sus derivados tanto por vía

epidural como intratecal.

2. NIVEL SUPRASEGMENTARIO

Los mecanismos de modulación suprasegmentaria o supraespinal del dolor tienen su origen

en estructuras nerviosas que se encuentran

por encima de la médula: tronco del

encéfalo (SGPA de la FR mesencéfalica),

la región bulbar ventromedial (RBVM),

que incluye los núcleos del rafe magno

(NRM), el paragigantocelular y el

gigantocelular).
Figura : mecanismos inhibitorios descendentes
Otros posibles lugares de inicio de sistemas

modulatorios podrían encoontrarse en: tálamo, hipotálamo y corteza.

 47

Los sistemas suprasegentarios poseén una acción menos local y su analgesia sería algo más

generalizada. Sus principales mediadores bioquímicos son de naturaleza opioide y

adrenérgica (serotonina y noradrenalina).

El sistema suprasegmentario mejor documentado en la actualidad es el que tiene su origen

en la SGPA del mesencéfalo y en la RBVM del bulbo (Figura. ). Este se integra de la

siguiente forma:

I. La SGPA es una estructura mesencefálica,

que al ser estimulada eléctricamente de

forma experimental produce una acción

analgésica selectiva. Su acción parece

realizarse por intermedio del NRM en la

RBVM . Su acción es mediada por opioides,

de forma más concreta por la encefalina.

II. En el bulbo, el NRM de la RBVM recibe

proyecciones excitatorias de la SGPA y a su

vez envía conexiones serotoninérgicas,

adrenérgicas y opioides a las astas

Figura . Sistemas inhibitorios
descendentes bulbares y mesencefálicos
medulares posteriores. Las acciones

adrenérgicas parecen estar mediadas por

los receptores α2. Estos hechos permiten exlicar la capacidad analgésica del

agonista α2 clonidina al ser administrada por vía espinal o de los antidepresivos con

capacidad de inhibición de la recaptación de serotonina y adrenalina . Es importante

destacar que la RBVM recibe proyecciones serotoninérgicas del desde el

mesencéfalo.
 48

Las proyecciones de la RBVM hacia las astas posteriores contienen dos tipos

básicos de neuronas:

i. Células on:

a. Aumentan la actividad después de un estímulo nociceptivo

b. Favorecen la transmisión del dolor

c. Son inhibidas por estímulos encefalinérgicos

ii. Células off:

a. Son inhibidas por las células on activadas

b. Inhiben la transmisión del dolor

c. Son activadas por opioides

d. Algunas de ellas son de carácter serotoninérgico

III. Existe un tercer elemento situado en el tegmento pontino dorso lateral (TPDL), que

parece ser origen del mayor sistema de proyección adrenérgico sobre las astas

posteriores.

IV. Hay evidencia de un sistema descendente noradrenérgico cuyo origen pricipal es el

locus ceruleous (LC) del tronco y las áreas A1 y A7 de la médula oblonga.

Existen autores que postulan la existencia de un mecanismo inhibidor descendente

denominado CIDN (controloes inhibitorios difusos inducidos por estimulación

nociceptiva). Este es un sistema parcialmente estudiado y no totalmente demostrado en la

especie humana. Este mecanismo postula que la aplicación de un estímulo nociceptivo es

capaz de enmascarar la sensación dolorosa que se siente en otra región anatómica distante

(extrametamérica). La activación de este sistema se produce por estimulación de las fibras

 49

Aδ y en apariencia existen mecanismos tronculares, además de espinales implicados en

ello. Su acción se realiza exclusivamente sobre las NARD. Este sistema es muy sensible a

la administración de morfina y los efectos de esta son revertidos por la naloxona. Existen

algunas hipótesis que involucran a este sistema en las acciones analgésicas de la

acupuntura.

CONCEPTOS BÁSICOS:
• Existen mecanismos internos propios de inhibición del dolor
• Existe un nivel de inhibición segmentario medular
• Existe un nivel suprasegmentario o supraespinal
• La sustancia gris periacueductal mesencefálica es el punto de
origen de uno de los sistemas inhibitorios suprasegmentarios
más importante
• Los mediadores bioquímicos más importantes son los opioides
endógenos, la serotonina y la noradrenalina

E. RESUMEN CONCEPTUAL DE LA ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA

NOCICEPCIÓN

El objetivo de esta primera parte de los apuntes dedicada a la anatomía y fisiología de la

nocicepción, no es otro que el poder mostrar que cualquier sensación que nuestra piel pueda

percibir por medio de los receptores periféricos (nociceptoresa cutáneos, musculares etc),

es trasmitida a diferentes niveles del SNC (médula, formación reticular, corteza, sistema

límbico etc) y que esto pone en marcha una sereie de respuestas fisiológicas tales como la
 50

liberación de nuerotransmisores, hormonas etc, que permiten regular la respuesta al dolor.

Teniendo esta idea base comprendida, nos será fácil imaginar cuales son los mecanismos

que se ponen en marcha cuando introducimos una aguja en la piel o en el músculo y la

manipulamos para suscitar la sensación que la MTCh ha denominado “QI”.

 51

EL SISTEMA ENDÓGENO OPIÁCEO

Los péptidos opiáceos endógenos (POE) son substancias polipeptídicas que

pertenecen a familias genéticamente independientes. Se caracterizan por interactuar con los

receptores opiáceos que existen en el sistema nervioso y desencadenar acciones que en

general favorecen los mecanismos analgésicos. Existen en la actualidad cinco familias

conocidas de POE: encefalinas, endorfinas, dinorfinas, endomorfinas y orfanina FQ.

El descubrimiento de los receptores opioides y de los péptidos que se ligan a ellos

de forma natural en la especie humana, se debió a la observación de que ciertos fármacos

derivados del opio y que se emplean para el tratamiento del dolor: morfina, fentanilo,

buprenorfina, tramadol se unían de forma selectiva a determinadas zonas del sistema

nervioso central, al investigar la naturaleza de estos lugares de unión se llegó al

descubrimiento de los receptores opioides y posteriormente a las sustancias producida por

el propio organismo y que se unen de forma natural a estos receptores.

La capacidad de producir analgesia de estas sustancias queda demostrada por una

serie de datos tales como que la aplicación de morfina produce depresión de los reflejos

polisinápticos medulares y la administración de dosis muy elevadas atenúa los

monosinápticos. Se sabe que la morfina deprime en mayor medida la respuesta a las

aferencias de las fibras C que las que provienen de las Aδ. La respuesta al resto de las

aferencias sensitivas periféricas (tacto, presión etc) permanece inalterada. Se postula que el

mecanismo de acción de esta es presináptico, estando mediado por receptores opioides

presentes en las terminaciones sinápticas de los aferentes primarios (Figura 1).

 52

En las interneuronas (IN) de las zonas gelatinosa y marginal existen receptores para

opiáceos endógenos del tipo de la encefalia (ENK) y dinorfina (DN) que permiten regular

la respuesta nociceptiva a nivel espinal. Una representación parcial de este mecanismo se

encuentra detallada en la neurona encefalinérgica de la Figura 2.

Astas posteriores

Aδ

Hendidura
Receptores Receptores opiáceos sináptica
periféricos presinápticos

Figura 1. Mecanismo opiáceo de inhibición presináptica.

EL RECEPTOR OPIÁCEO

Se ha demostrado la existencia de lugares de unión para los opiáceos en todo el SNC.

Son estero específicos y de alta afinidad. Las investigaciones han permitido desvelar la

existencia de múltiples tipos de receptores para los opiáceos. Los receptores µ, κ y δ son
 53

considerados como verdaderos receptores opiáceos, mientras que algunos autores

consideran que los ε y σ no son verdaderos receptores opiáceos, ya que substancias como la

ketamina se pueden unir a ellos.

1. El receptor µ:

Fue el primer receptor descubierto. Muestra una gran afinidad por la morfina y por el

antagonista opiáceo naloxona. Su ligando endógeno natural es la β-endorfina y las

endomorfinas. Su estimulación por un agonista produce miosis, depresión respiratoria,

bradicardia, hipotermia indiferencia hacia el dolor y diminuye el reflejo flexor nociceptivo.

Estos efectos son revertidos por la naloxona. Se encuentran distribuidos por todo el SNC

pero existe mayor densidad de ellos en la SGPA del tronco, en la médula espinal y en zonas

del sistema límbico. El receptor µ tiene dos poblacioenes: la µ1 de predominio supraespinal

y la µ2 de predominio espinal.

2. El receptor κ:

Su ligando natural endógeno es la dinorfina.(pro encefalina A). La naloxona muestra una

sensibilidad intermedia por este receptor. Su estimulación produce miosis, sedación,

disforía, reacciones psicomiméticas y disminución del reflejo flexor nociceptivo. El

receptor κ se encuentra distribuido por las mismas zonas que el µ y en las capas profundas

de la corteza cerebral.

3. El receptor σ:

Su estimulación produce midriasis, incremento de la frecuencia respiratoria, taquicardia,

delirio y discreta disminución del reflejo nociceptor flexor. La naloxona no revierte los

efectos opiáceos mediados por este receptor. El tramadol se une débilmente a este receptor.
 54

4. El receptor δ:

Su ligando endógeno natural es la encefalina (pro encefalina A). La naloxona presenta

una débil afinidad por este receptor. Su estimulación produce depresión respiratoria . Su

acción analgésica está basicamente mediada a nivel espinal.

5. El receptor ε:

Su ligando natural endógeno es la β-endorfina (proopiomelanocortina). La naloxona

presenta una débil afinidad por este receptor.

B. OPIÁCEOS ENDÓGENOS:

Son substancias producidas por el organismo y que presentan afinidad por los receptores

opiáceos antes descritos. Se dividen en cinco grupos: encefalina, dinorfina, endorfinas,

endomorfinas y orfanina FQ. (Tabla- 1)

Familia Transmisores Receptores Analgesia

ENCEFALINAS Met, leu-encefalinas δ > µ Espinal, supraespinal, periférica

ENDORFINAS β-endorfinas µ, δ > > κ Supraespinal, ¿periférica?

DINORFINAS Dinorfina A, B κ > >µ Espinal, supraespinal

ENDOMORFINAS Endomorfina 1, 2 µ>>κ Espinal, supraespinal

Espinal: analgesia
ORFANINA FQ Nociceptina ORL 1
Supraespinal: hiperalgesia
 55

1. Encefalina:

Esta familia da origen a dos transmisores : la met-encefalina y la leu-encefalina. Su

distribución es amplia en el SNC, pero su mayor densidad se encuentra en los terminales

centrales de los aferentes primarios de las astas posteriores. También se encuentra en la

SGPA y el NMR. Es interesante destacar que las neuronas serotoninérgicas de estas zonas

contienen encefalina. La encefalina y la dinorfina coexisten en ciertas neuronas de las astas

posteriores y del NMR. Presenta mayor afinidad por los receptores δ y algo menor por los

µ.

2. Dinorfina:

La dinorfina deriva de la proencefalina B y origina los transmisores dinorfina A y B. Su

mayor concentración se encuentra en el hipotálamo, SGPA y FR mesencefálica y astas

dorsales. Su aplicación cortical no produce analgesia pero su administración intratecal si.

Se encuentran células con dinorfina en las láminas I y V de las astas posteriores. Interactua

principalmente con el receptor κ y en menor grado con el µ.

3. Endorfinas:

Su precusor es la proopiomelanocortina y su transmisor es la β-endorfina. Se unen

principalmente al receptor µ y en menor grado al δ. La mayor concentración de esta

substancia se encuentra en el hioptálamo. Se ha demostrado que la hipofisectomía interfiere

con ciertas formas de dolor inducido por el stress, por ello se cree que las β -endorfinas

pueden contribuir al control del dolor.

 56

4. Endomorfinas

Tienen una potencia y distribución similar a la morfina. Se conocen dos transmisores en

esta familia: la endomorfina 1 y la 2. Presentan una gran afinidad por el receptor µ.

Tienen distribución a nivel espinal donde inhiben las respuestas nociceptivas periféricas

de los aferentes C y también se encuetran en regiones supraespinales.

5. Orfanina FQ

Su transmisor es la nociceptina, se une al receptor ORL 1 (Opioid Receptor Like –

Receptor Tipo Opiáceo-). Una de sus caraterísticas principales en su acción dual

dependiendo el n ivel de actuación. Así, en en la médula produce acciones analgésicas,

mientras que en regiones supraespinales tiene características hiperalgésicas

EL SISTEMA CANNABINOIDE ENDÓGENO

El sistema cannabionoide participa en diferentes funciones reguladoras del organismo y se

encuentra ampliamente distribuido por la economía. Entre sus diferentes funcione se

pueden citar las siguientes: inmunitaria, control de la inflamación, regulación del

movimiento, participación en la obesidad y modulación en el dolor. Por su participación en

procesos.

En este apartado nos dedicaremos a comentar con más detalle los aspectos relacionados con

la regulación de la inflamación y del dolor, terrenos que empezaron a descubrirse en la

década de los 90 del siglo pasado, y que en la actualidad son fuente de extensa

investigación.
 57

De forma básica podemos considerar que este sistema consta de tres elementos básicos: un

grupo de receptores, un sistema de transporte y un conjunto de enzimas hidrolíticas.

Los cannabionoides endógenos son sustancias producidas por el propio organismo y que

derivan del ácido araquidónico, siendo las moléculas más conocidas en la actualidad dos: la

anandamida (AEA) y el 2-araquidonoglicerol. Entre los cannabinoides exógenos podemos

destacar como más populares aquellos derivados del cannabis: el tetrahidrocannabinol

(THC), ∆8 THC y el cannabinol.

En la actualidad se han identificado dos tipos de receptores cannabinoides:

El CB1 se encuentra básicamente distribuido por el SNC, y es el responsable de los efectos

psicoactivos del cannabis. Además el receptor CB1 se encuentra involucrado en el control

motor, la cognición, la elaboración de respuestas emocionales, el comportamiento motivado

y en funciones de reparación y supervivencia celular.

El CB2 se encuentra ampliamente distribuido por la periferia y se encuentra involucrado en

funciones de regulación del sistema nervioso autónomo, el sistema inmune, la

microcirculación, la respuesta inflamatoria periférica y la modulación del dolor a nivel

periférico.

Existen datos (básicamente de experimentación animal) que establecen una relación entre

la actividad del receptor CB2 periférico y acciones de alivio de la inflamación local a nivel

periférico, participación en los mecanismos de regulación del dolor neuropático y la

hiperalgesia. Además se encuentran datos que la actividad de este receptor puede modificar

la expresión fos en certas neuronas del asta dorsal.

Para finalizar decir que en el futuro el mejor conocimiento de este sistema podría ayudar a

solucionar problemas médicos tan diversos como: el dolor crónico neuropático, la

esclerosis múltiple, la ansiedad, la obesidad y ciertas adicciones como el alcoholismo.

 58

RESUMEN

Es sabido que el dolor es un hecho complejo que abordar su estudio es necesario

recurrir al concurso de diferentes áreas del saber (fisiología, psicología, medicina clínica,

biología molecular etc). Por ello la interpretación de los hallazgos aquí expuestos no

siempre es sencillo de realizar y aunque a los hombres nos guste encuadrar el elenco de

conocimientos sobre una materia en un modelo que nos permita explicar su

funcionamiento, este deseo no siempre es abordable e incluso podría llevar a

interpretaciones engañosas en el caso del dolor. Aunque los conocimientos adquiridos en

este terreno han incrementado notablemente en las dos últimas décadas, es necesario

reconocer que todavía quedan muchas lagunas y que un número de los descubrimientos

realizados no tienen una interpretación total en la actualidad.

En el momento actual la porción mejor caracterizada en la fisiología de la

nocicepción, sea aquella relacionada con la porción periférica y médula espinal,

perdiéndose definición a medida que el impulso asciende por el SNC. Las vías

descendentes moduladoras es un terreno en expasión en la actualidad y no bien

caracterizado.

Existen unas ideas generales que vale la pena recordar y que expuestas de forma

simple sirven para poder realizar un pequeño bosquejo mental de los hechos más relevantes

sobre el estado de la nocicepción actual. Estos hechos serían:

I. Las excitación de los receptores periféricos de las fibras Aδ y C son el origen del

impulso nociceptivo en condiciones fisiológicas.

 59

II. La médula espinal no es una simple estación de relevo en la transmisión del impulso

nervioso, es un verdadero centro modulador de la nocicepción sobre el que

convergen influencias originadas en la propia médula así como venidas de

territorios supraespinales.

III. Podemos pensar en la existencia de una vía rápida de transmisión del dolor, con

propiedades discriminativas y que pondría en marcha mecanismos inmediatos de

evitación y una segunda vía más lenta y poco localizada que estaría relacionada con

aspectos emocionales y otras conductas a largo plazo que tenderían a promover la

recuperación.

IV. Se puede aceptar la existencia de mecanismos modulatorios tanto espinales como

supraespinales.

V. La SGP, el rafe y el LC son centros importantes de origen de las vías descendentes

modulatorias hacia médula espinal.

VI. Los opiáceos endógenos, la NA y la serotonina son sustancias relevantes en la

transmisión y modulación de la nocicepción.

 60

LA ACUPUNTURA COMO MODALIDAD ANALGÉSICA BASADA EN LA

REFLEXOTERAPIA.

El principio básico de la reflexoterapia expuesto de forma simple, consiste en

bloquear o modular la sensación nociceptiva a cualquiera de los niveles ya vistos de la

transmisión de la nocicepción, mediante la aplicación de estímulos físicos, como sería el

caso de la acupuntura. En un sentido más amplio se dice que la reflexoterapia es aquella

modalidad terapéutica que permite obtener la curación por la estimulación de centros

nerviosos.

En la Medicina Tradicional China (MTCH), existen tres conceptos básicos que

permiten explicar los mecanismos de acción de la acupuntura, estos son: los puntos, el

sistema de canales y la propagación por medio de estos de el Qi. Seguidamente

analizaremos cada uno de estos conceptos a la luz de los conocimientos científicos actuales.

1. Los puntos de acupuntura

Parece evidente que los efectos fisiológicos de la acupuntura son desencadenados

por la introducción de las agujas en los puntos de acupuntura (PA) y la posterior

manipulación de la misma hasta obtener la sensación de propagación del Qi..

La simple aceptación de este presupuesto, nos conduce a las siguientes preguntas:

¿Qué es un punto de acupuntura? Y ¿Qué mecanismos anátomo-fisiológicos subyacen al

mismo?.
 61

Es conocido el hecho que el bloqueo de la conducción nerviosa por medio de un

agente anestésico local, impide la propagación de la sensación del Qi en el territorio

inervado por ese tronco nervioso y la acción terapéutica de la acupuntura no se manifiesta

entonces. Este hecho nos obliga a admitir que la acción de la acupuntura es mediada por la

conducción nerviosa.

Se admite en general, que la mayor proporción de PA se encuentran en la

proximidad de troncos nerviosos o cerca de grandes vasos, los cuales están densamente

rodeados de terminaciones nerviosas (nervi vasorum). Otros autores han puesto de

manifiesto la relación de PA con el sistema nervioso simpático (SNS), otros indican la

coincidencia de PA y puntos gatillo y otros finalmente destacan la relación de los PA con

los puntos motores de los músculos (lugares donde los fascículos nerviosos penetran en los

músculos). Existen datos que indican que en los PA la piel presenta una menor resistencia a

la conducción eléctrica y que la densidad de receptores es mayor que en otras zonas

cutáneas. En un estudio realizado sobre cadáveres se apreció que el 80% de los PA se

encontraban sobre agujeros de la fascia superficial (lugar por donde el paquete vásculo-

nervioso accede a la piel).

El substrato anátomo-fisiológico de los PA parece ser la estimulación de las

terminaciones nerviosas II-III de los músculos, las Aδ cutánea y en menor medida los

nociceptores polimodales tipo C. El grueso de las evidencias en la literatura parecen

apuntar a las fibras II-III musculares y Aδ cutánea como las principales implicadas en el

mecanismo de acción de la acupuntura.

En el mundo de la acupuntura y a pesar de los expuesto, existe un debate sobre la

existencia o no de los PA, o expuesto de otra forma ¿Es necesario que la aguja se
 62

introduzca en el punto preciso o sus efectos terapéuticos se pueden conseguir punturando

cualquier otra localización cutánea?.

En líneas generales parece ser que dependiendo del nivel de actuación del estímulo

acupuntural es mayor o menor la importancia de la inserción y estimulación precisa del

punto de acupuntura. Así cuando invocamos un efecto metamérico o segmental de la

acupuntura, la localización precisa si parece tener importancia, mientras que si la acción

esperada es suprasegmentaria y la modalidad de estimulación es de baja frecuencia (1-3

Hz) y de alta intensidad, la localización exacta parece revestir menor importancia.

Existen algunos estudios que evidencian actividad en ciertas zonas de la corteza

visual cuando se estímulan determinados PA acupunturales que tradicionalmente se asocian

a oculopatías (Zhiyin V67), mientras que la manipulación de otros puntos de acupuntura

cercanos pero no relacionados con la patología visual, no producen respuestas en la corteza

visual.

Los efectos segmentarios como suprasegmentarios de la acupuntura se explicarán

más abajo.

2. Los canales en la acupuntura.

La observación empírica de la eficacia terapéutica del uso de puntos a distancia,

llevó a la elaboración del concepto de canal en MTCH. Los canales son líneas imaginarias

que unen distintos puntos entre si. Esto permitiría explicar las acciones terapéuticas a

distancia bajo la mentalidad de la MTCH

Las investigaciones científicas actuales no han podido confirmar la existencia de

dichos canales. Las explicaciones más plausibles para la explicación de los efectos a
 63

distancia de la acupuntura es que estas podrían estar mediadas por la acción del sistema

nervioso simpático (SNS) y algunos autores abogan la implicación de los conductos

linfáticos.

La evidencia clínica del dolor en miembro fantasma, permite a ciertos autores

proponer un mecanismo de explicación. Este se basaría en una representación de los

dermatomos (donde se encontraría incluidos los PA) a nivel medular. La excitación de

dichas representaciones por estímulos llegados a la médula, podrían ser percibidas como

“Trayectos cutáneos” o canales. Un estímulo que se genera en la periferia, al llegar a su

nivel medular correspondiente es transmitido hacia arriba y hacia abajo varios segmentos

medulares, por lo que podría activar la hipotética representación del canal.

3. El Qi.

Es clásico admitir que la eficacia en la inserción y manipulación de la aguja de

acupuntura ha de valorarse por la obtención de la sensación del Qi. Argumentándose que en

caso de no conseguirse dicha sensación la acción terapéutica no se manifestará.

La sensación que produce la manipulación de la aguja de acupuntura puede

describirse de formas diversas: sensación de distensión o pesadez, calor en la zona,

irradiación de una sensación semejante a una corriente etc.

Las evidencias apuntan hacia las fibras Aδ y sus equivalentes en los músculos (las

tipo II-III) como las responsables en la transmisión del Qi. Al introducirse una aguja de

acupuntura en la piel y producir una estimulación mecánica con la misma, las fibras que

mayor probabilidad de respuesta tienen a ese tipo de estímulo son las mencionadas Aδ. La
 64

estimulación normal de estas fibras, producen una sensación de pinchazo o pellizco bien

definido que se denomina primer dolor o dolor rápido. Existen estudios que demuestran que

las sensaciones transportadas por estas fibras son importantes para la producción de efectos

terapéuticos por medio de la acupuntura. En algunos casos la sensación más quemante y

lenta ( segundo dolor) que se produce con la acupuntura podría estar mediado por la

activación de fibras C. Así en el nervio mediano, la estimulación de los aferentes

musculares tipo II producián la sensación de adormecimiento-entumecimiento y la de los

aferentes tipo III producían pesadez, distensión y dolor.

4. Resumen

En líneas generales podemos aceptar que la estimulación de terminaciones nerviosas

periféricas (fibras Aδ y tipo II-III musculares) es la causante de la sensación descrita en

MTCh como Qi. No existe acuerdo en la literatura sobre el hecho de que los PA tengan

una acción terapeútica concreta, con excepción de los puntos gatillo y su desactivación

para el tratamiento del dolor miofascial.

MECANISMOS NEURALES DE ACCIÓN DE LA ACUPUNURA

 65

1. Mecanismos espinales segmentarios de la acupuntura.

Existen evidencias que apuntan hacia los opioides endógenos como posibles

mediadores en la analgesia inducida por al acupuntura. Es sabido que el efecto analgésico

de la acupuntura es revertido por el uso de naloxona. La analgesia obtenida por la

infiltración con bupivacaina de puntos gatillo (muchos de los cuales coinciden con PA),

también se revierte con naloxona. El empleo del octapéptido de colecistokinina (antagonista

de los opiáceos endógenos) por vía intratecal antagoniza la analgesia inducida tanto por la

morfina como por la acupuntura.

Se postula que la conexión que establecen las fibras Aδ con las láminas I y V de las

astas posteriores, puede ser el sustrato anátomo-fisiológico para la acción de la acupuntura.

En estas zonas existen unas células denominadas en tallo, que sinaptan a su vez con

neuronas de la Sustancia Gelatinosa (SG), sobre las cuales proyectan las fibras C

desmielinizadas encargadas de la transmisión de la nocicepción. (Figura 2).

 66

Vías Ascendentes

M
Aδ
A CT - SG + NARD
ENK +

Piel , nociceptor Ganglio Astas posteriores

y mecanoreceptor posterior
periféricos

A: aguja acupuntura, C: fibra C con su nociceptor, Aδ: fibra Aδ con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: célula en tallo, SG:
célula sustancia gelatinosa, NARD: neurona amplio rango dinámico, ENK: neurotransmisor encefalina, +: excitatorio, -: inhibitorio.

Figura 2. Mecanismos de acción espinales de la acupuntura.

El mecanismo teórico de funcionamiento sería de la siguiente manera: la

estimulación de un nociceptor (fibra C) produce una acción facilitadora sobre las células de

la SG y estas a su vez facilitarían la acción de las NARD, que transmiten de forma

ascendente el estímulo doloroso a zonas anatómicamente superiores. La estimulación con

una aguja de acupuntura de una célula Aδ produce una doble estimulación. Por un lado

activa una serie de células marginales (M) que transmiten la sensación hacia la corteza

cerebral (donde se interpreta como una sensación de pinchazo), pero por otro lado activa las

células en tallo (CT) de las astas posteriores, lo cual produce la liberación por parte de estas

del neurotransmisor encefalina (ENK). La ENK es un opioide endógeno que inhibe las
 67

neuronas SG, que previamente habían sido facilitadas por las descargas de la fibra C,

dificultando de esta forma la transmisión de la sensación dolorosa.

2. Mecanismos suprasegmentarios de la acupuntura.

El hecho ya comentado de que la manipulación de ciertos PA produzcan sus efectos

terapéuticos en zonas remotas y distintas a la del nervio estimulado puede encontrar su

explicación en el siguiente hecho.

La NARD tienen las siguientes peculiaridades: cualquier aferencia originada en la

periferia puede estimularlas y estos estímulos solo los reciben por medio de interneuronas

(IN). Las NARD forman parte de los haces espinotalámicos y espinoreticulares. Se postula

que las colaterales que las NARD de los haces espinotalámicos envían hacia la Sustancia

Gris Periacueductal (SGP) puede ser el mecanismo que explica las acciones a distancia de

la acupuntura (Figura 3).

 68

Tálamo

SGP

Funículo dorsolateral
FR
NRM

5-HT

M
Aδ
A CT - SG + NARD
ENK +

A: aguja acupuntura,, Aδ: fibra Aδ con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: célula en tallo, SG: célula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinámico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formació reticular, SGP: sustancia gris periacueductal,
NRM: núcleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, +: excitatorio, -: inhibitorio.

Figura 3 . Mecanismos suprasegmentarios de acción de la acupuntura.

La SGP es un enclave fundamental en la producción de impulsos inhibitorios sobre

la nocicepción. De aquí parte un tracto descendente hacia la médula espinal que produce

inhibición de los impulsos dolorosos ascendentes.

En la SGP existen dos sistemas inhibitorios descendentes: el serotoninérgico (ST) y

el noradrenérgico (NA). Seguidamente esbozamos cada uno de estos sistemas.

Sistema Serotoninérgico: sus células de origen se encuentran en la SGP, desde aquí

proyectan sus axones sobre las células del Núcleo del Rafe Magno (NRM) en la médula

oblonga. Desde aquí células serotoninérgicas proyectan sobre las células CT de las astas

posteriores, que como vimos anteriormente modulan la descarga de las NARD (Figura 3).
 69

Sistema Noradrenérgico: se ha demostrado que las células M también envían

conexiones al locus ceruleous (LC) en el puente. Desde aquí salen axones que interactúan

inhibitoriamente con las neuronas espinales con las que sinaptan (Figura 4).

Tálamo

FR

NRM LC

nPGC
Funículo dorsolateral 5-HT NA

M
Aδ
- -
A CT - SG + NARD
ENK

A: aguja acupuntura,, Aδ: fibra Aδ con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: célula en tallo, SG: célula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinámico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formación reticular, LC: locus coeruleus, R: subnúcleo
retículodorsal, nPGC: núcleo paragigante celular lateral, NRM: núcleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, NA: noradrenalina +: excitatorio,
-: inhibitorio.

Figura 4. Mecanismos de acción de los sistemas descendentes serotoninérgicos y

noradrenérgicos.

3. Controles inhibitorios difusos descendentes.

Existen evidencias que apuntan hacia la existencia de un mecanismo de control

inhibitorio difuso de la nocicepción (CIDN) que actúa sobre las NARD de la médula
 70

espinal y que su sistema transmisor sería de naturaleza opioide. Este mecanismo se

activaría mediante la interacción de las células M con las neuronas del subnúcleo reticular

dorsolateral (R), los cuales a su vez enviarían conexiones de tipo inhibitorio a las células

SG espinales (Figura 5). Existen autores que destacan la activación de este mecanismo

tanto por estimulación con electro acupuntura en PA como en cualquier otra localización

cutánea.

Tálamo

FR

NRM LC

nPGC
Funículo dorsolateral 5-HT NA

Opioides CIDN

M
Aδ
- -
A CT - SG + NARD
ENK

A: aguja acupuntura,, Aδ: fibra Aδ con su meconoreceptor, M: neurona capa marginal, CT: célula en tallo, SG: célula sustancia gelatinosa,
NARD: neurona amplio rango dinámico, ENK: neurotransmisor encefalina, FR: formación reticular, LC: locus coeruleus, R: subnúcleo
retículodorsal, nPGC: núcleo paragigante celular lateral, NRM: núcleo del rafe magno, 5-HT: serotonina, NA: noradrenalina, CIDN:
mecanismo control inhibitorio difuso de la nocicepción, +: excitatorio, -: inhibitorio.

Figura 5. Esquema del sistema opiáceo de control difuso inhibitorio de la nocicepción.

 71

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA MOXIBUSTIÓN

La estimulación térmica de la piel origina un estímulo periférico que al penetrar en la

médula espinal lo hace hasta por 5 raíces dorsales. Su trayecto de ascenso medular a

diferencia del nociceptivo es ipsilateral. La sensación llega hasta el hipotálamo y allí en el

centro arcuato promueve la liberación de β-endorfinas. Es importante destacar que las

aferencias al núcleo arcuato siguen llegando desde el territorio cutáneo estimulado tiempo

después de haber cesado la acción de la moxa.

MEDIADORES BIOQUÍMICOS DE LA ACIÓN DE LA ACUPUNTURA

En los apartados anteriores hemos visto bases neurofisiológica y anatómicas de la

acción de la acupuntura, en este comentaremos algunos de los hechos más relevantes

conocidos sobre los mediadores bioquímicos mejor caracterizados y relevantes a la acción

de la acupuntura

En líneas generales los mediadores con mayor soporte bibliográfico y que parecen

tener una más clara relación con la acupuntura son tres: la serotonina, las endorfinas y la

noradrenalina (NA) Existen otras muchas sustancias involucradas en este proceso pero su

definición actual en el proceso dista de ser clara.

1. La serotonina (5-hidroxitriptamina).

Como hemos visto anteriormente, existen unos tractos descendentes desde el NMR

hasta las astas posteriores cuyo mediador neuroquímico es la serotonina (5-HT) (Figura 4.).

Existen evidencias que al realizar lesiones sobre los sistemas serotoninérgicos o emplear

sustancias químicas que bloqueen su metabolismo, la acción de la acupuntura se ve

 72

restringida. Curiosamente existen datos indicando que el antagonismo producido por estas

maniobras es reversible en el tiempo, lo cual estaría apuntando hacia la participación de

otros mecanismos en la acción analgésica acupuntural (AA).

Existen trabajos clínicos donde la administración de inhibidores de la recaptación de 5-

HT, potencian la acción analgésica de la acupuntura. La administración de 5-HT revierte la

tolerancia que se muestra a la acupuntura.

2. Los opiáceos endógenos.

Como se apuntó previamente, la aecptación del clásico argumento de que la naloxona

revierte la analgesia inducida por la acupuntura, ha sido considerada una prueba sólida de la

participación de los mecanismos opiáceos endógenos en la analgesia inducida por la

acupuntura. Otro hechos que apuntan hacia estas sustancias vienen de la constatación del

incremento de su concentración tanto en el líquido céfaloraquideo (LCR), como en otros

tejidos del SNC.

La SGP junto con el núcleo arcuato (Nar) parece ser uno de los lugares involucrados en

los mecanismo endorfinérgicos de la acupuntura.

Se ha puesto de manifiesto que la supresión de la secreción hipofisaria mediante la

administración de dexametasona reduce la concentración de endorfinas hipofisarias,

volviendo a los sujetos resistentes a los efectos de la AA. La adrenalectomía bilateral por

otro lado incrementa la concentración de endorfinas hipofisarias haciendo a los sujetos más

susceptibles a la acción de la acupuntura.

Es interesante destacar la acción conjunta que tanto la 5-HT como los opiáceos

endógenos parecen tener en el mecanismo analgésico de la acupuntura.

 73

3. Noradrenalina.

Existen datos que permiten atribuirle un papel modulador a la NA en la analgesia

inducida por la acupuntura. Así la destrucción de fibras noradrenérgicas que proyectan

sobre los núcleos del rafe favorece la acción de la acupuntura. Igualmente la administración

del bloqueante α-adrenérgico fentolamina potencia la anlgesia inducida por la acupuntura.

Existen datos que hacen pensar en un mecanismo inhibidor de la AA de la NA cuando

actúa a nivel cerebral y facilitador de la misma cuando actúa a nivel espinal.

Los receptores β -adrenérgicos pueden tener un discreto efecto facilitador de la AA ya

que el uso de β-bloqueantes disminuye la eficacia del soporte analgésico de la acupuntura

en la cirugía de tiroides.

4. La tolerancia a los efectos analgésicos de la acupuntura.

La acupuntura parece acompañarse del fenómeno de tolerancia, esta guarda un

paralelismo con la disminución de los efectos de la morfina en los sujetos. Igualmente al

tiempo que el fenómeno de tolerancia desaparece, la eficacia de la morfina vuelve a

restaurarse. Al administrar morfina a animales y volverlos tolerantes a esta, se desarrolla

una resistencia paralela a los efectos de la acupuntura. Este fenómeno de tolerancia a la AA

se ve revertido por la administración de 5-HT como se mencionó anteriormente. El

mecanismo final que podría explicar la existencia de tolerancia a la AA podría radicar en

una deficiencia en GMPc.

La administración de bloquenates adrenérgicos α parecen revertir los efectos de la

tolerancia.
 74

Se ha demostrado la existencia de sustancias antagonistas opiáceas en extractos de

tejido nervioso de animales y personas tolerantes a la acción de la morfina (heroinómanos).

Entre las sustancias candidatas a ejercer esta acción antagonista sobre le efecto mórfico y

de la propia acupuntura, se encuentran en la familia de la pro-opiocortina. La ACTH y

fragmentos de la misma también presentan acciones antagónicas.

ELECTROACUPUNTURA

La aplicación de una corriente eléctrica para estimular las agujas de acupuntura se

conoce como electroacupuntura. Existen diferentes referencias, tanto en experimentación

animal como humana, que indican su eficacia como método terapéutico aplicado al

tratamiento del dolor.

Existen diferentes parámetros que se deben tener en cuenta al realizar una

electroestimulación; destacando entre ellos la frecuencia (medida en Hz), la anchura o

amplitud (medida en µs) y la intensidad (medida en mA). Variando el valor de cada uno de

estos componentes de la estimulación podemos obtener diferentes respuestas terapéuticas.

Posiblemente el parámetro más ampliamente manipulado sea el de la frecuencia, lo

que establece en principio dos grandes modalidades de electrocupuntura: la de baja

frecuencia definida por aquella que emplea corrientes entre 2 y 5 Hz y la de alta frecuencia

que juega con corrientes entre 20 y 200 Hz.

El empleo de bajas o altas frecuencias parece tener implicaciones tanto clínicas

como en los posibles mecanismos de acción, de tal forma que podemos generalizar lo

siguiente:

a. Electroacupuntura de baja frecuencia: produce sus efectos analgésicos mediante la

liberación de endorfinas y por tanto su acción es reversible mediante el uso de la

 75

naloxona. Su lugar de acción parece localizarse en la médula espinal, la formación

reticular y el eje hipotálamo-hipofisario. Sus efectos analgésicos son más duraderos

y son acumulativos.

b. Electroacupuntura de alta frecuencia: en este caso los mediadores analgésicos

parecen ser del tipo aminérgico (serotonina y noradrenalina), por lo cual no se

revierte con la naloxona. Su lugar de acción parece situarse en la médula y

formación reticular. Es una analgesia de instauración rápida pero menos mantenida

en el tiempo.

Es también importante destacar que según ciertas observaciones clínicas, experimentos

en animales y más recientemente evidenciado en un modelo de dolor agudo

experimental en humanos (P Barlas et al/ Pain 122 -2006-), la aplicación de estímulos

de mayor intensidad parecen tener una capacidad analgésica mayor que los de baja

intensidad o el placebo. En este estudio en humanos se consideró alta intensidad aquella

que estando por debajo del umbral del dolor se percibía como fuerte, molesta pero no

dolorosa. La baja intensidad se consideró como aquella fuerte pero cómoda. En ambos

casos la amplitud aplicada fue de 200 µs.

En otro interesante artículo de Zhang et al (Brain Res Bull 62 -2004-) se demostró

que la electroacupuntura de baja frecuencia, en un modelo animal, producía una

inhibición de la inflamación periférica así como una supresión de la expresión Fos

asociada en las láminas I y II de la médula. Este mecanismo fue mediado por sustancias

no opioides, ya que la naloxona no afectó dicho proceso.

 76

EVIDENCIAS BIBLIOGRÁFICAS DE LA EFICACIA DE LA ACUPUNTURA EN

SITUACIONES CLÍNICAS CONCRETAS

La bibliografía existente sobre la eficacia de la acupuntura en situaciones clínicas

concretas presenta, en líneas generales, el mismo problema que la referida al tratamiento

del dolor crónico con los métodos de la medicina occidental.

Las principales críticas en ambos campos derivan de una metodología inadecuada

en la realización de trabajos; bien por un número reducido de pacientes, la ausencia de

grupos control, el desacuerdo sobre cual debe ser la técnica placebo adecuada en los

estudios de acupuntura y también por discrepancias entre los autores respecto a lo que se

puede considerar un tratamiento correcto en acupuntura (elección de puntos, número de

sesiones y duración de las mismas).

Dicho esto, cabe destacar que existen una serie de trabajos bien diseñados y

aceptados por la comunidad científica que sirven como referencia a la hora de evaluar la

eficacia de una técnica determinada. Entre ellos sobresale el realizado por el grupo de........

sobre la utilidad del punto PC 6 en el tratamiento de las nauseas y vómitos en diferentes

situaciones clínicas, tales como el posoperatorio, el embarazo, tras quimioterapia o el

mareo del viajero. En 27 de 33 publicaciones se demuestra eficacia además de tener menos

efectos secundarios. Además, ha demostrado más eficacia que el placebo, fármacos

antieméticos y no tratamiento.

En las revisiones realizadas sobre los trabajos de eficacia de la acupuntura en dolor

crónico, no se encuentra una evidencia clara que permitan avalar su utilidad; no es que las

revisiones digan que sea ineficaz, simplemente los diseños experimentales no permiten

establecer de forma clara su eficacia, habiendo trabajos tanto en contra como a favor. Como
 77

se ha dicho más arriba, esto se debe en general a la mal diseño de los trabajos de

investigación.

Un trabajo publicado en la revista Pain en el año 2002 por el grupo de Molsberger,

destacable por un adecuado diseño experimental, concluía que la acupuntura en

combinación con tratamiento rehabilitador proporcionaba mejores resultados en lumbalgias

de más de seis semanas de evolución, que los tratamientos convencionales.

COROLARIO

Como resumen final de toda esta serie de datos de índole anatómico, fisiológico,

clínico y bioquímico, solo podemos decir que apenas si tenemos unas pocas evidencias que

apuntan hacia los posibles mecanismos de acción de la acupuntura respecto al tratamiento

del dolor. Es difícil con los datos actuales realizar un esquema completo de los mecanismos

que permitan explicar la acción de la acupuntura. De cualquier forma y ante la necesidad de

poder ordenar parcialmente todos los datos expuestos, podemos decir de forma simple y

como idea final lo siguiente:

I. La 5-HT, endorfinas y la NA son sustancias involucradas en los mecanismos de la

AA.

II. La acción de al 5-HT y NA está mediada básicamente por las vías descendentes a

nivel espinal

III. La acción de las endorfinas tiene una localización importante en la SGP.

IV. Los núcleos del rafe y los mecanismos propioespinales son importantes en la acción

de la acupuntura.
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V. La habénula puede ser un núcleo que permita las relaciones y modulaciones de la

nocicepción entre estructuras cerebralesy del tronco del encéfalo.

 79

BIBLIOGRAFÍA

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