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Objetivo docente
Presentar las características ecográficas del nódulo tiroideo y los patrones de imagen
que nos permiten clasificarlos, según nuestro sistema TI-RADS modificado, que incluye
la elastografía.
Proponer un algoritmo modificado para el manejo de los NT, que incluye nuestra
clasificación TI-RADS.
Introducción
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tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o tomografía
por emisión de positrones (TEP). Estos NT no palpables reciben el nombre
de "incidentalomas".
La evaluación de otras estructuras adyacentes del cuello, tales como adenopatías u otras
masas cervicales extratiroideas, permitiendo el diagnóstico diferencial con el NT.
Por último, debemos recordar que la ET carece de utilidad clínica para el diagnóstico
de otras enfermedades tiroideas tales como la enfermedad de Graves o la tiroiditis de
Hashimoto, por lo que en estos pacientes, salvo que se detecte la presencia de un NT
o un bocio multinodular durante la palpación del cuello, no debería realizarse la ET de
forma rutinaria.
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No existen características ecográficas patognomónicas de CT. Aunque algunos
hallazgos ecográficos del NT se han asociado a una mayor probabilidad de CT,
carecen de la adecuada sensibilidad o especificidad para diagnosticar todos los nódulos
malignos. El único rasgo ecográfico aislado que es seguro para clasificar un nódulo
tiroideo como benigno es que sea una lesión puramente quística (Figura 1A).
Número de nódulos
En un paciente con múltiples NT, se pueden seleccionar uno o más nódulos para estudio
citológico, en función de sus características ecográficas.
Ecogenicidad
Composición
Halo periférico
Contornos y forma
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El margen irregular o mal definido en un tumor tiroideo sugiere infiltración maligna del
parénquima adyacente (Figura 2H y Figuras 3A, B, E y G).
Los NT con forma redonda (diámetro anteroposterior igual o mayor que el transverso),
tienen un 93% de malignidad, debido al crecimiento centrífugo del tumor(Figuras 2A y
E y Figuras 3A, E y G).
Calcificaciones
Tamaño
Vascularización
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• Ausencia de vascularización. Es un signo muy útil, pues un nódulo
completamente avascular es muy poco probable que sea maligno.
PATRONES MORFOLÓGICOS
Los signos ecográficos asociados a mayor riesgo de padecer cáncer de tiroides están
ampliamente descritos en la literatura y son los siguientes: las microcalcificaciones
intranodulares, los márgenes lobulados (Figuras 2B y E), irregulares o mal definidos,
la morfología redonda, la marcada hipoecogenicidad de un nódulo sólido y la
vascularización de predominio intranodular e irregular.
En los niños, los signos ecográficos sospechosos de cáncer han sido menos estudiados,
pero está descrito que los criterios más fiables son un contorno irregular, una localización
subcapsular y un aumento de la vascularización intranodular, siendo menos fiables que
en los adultos las microcalcificaciones, la hipoecogenicidad y la heterogeneidad del
nódulo.
Incluye los quistes coloides, que son lesiones generalmente pequeñas (menores
de 10 mm) con contenido líquido (Figura 1B). Con frecuencia presentan focos
ecogénicos minúsculos con artefacto en "cola de cometa" o reverberación posterior, que
corresponden a coloide condensado o desecado. En ocasiones, se encuentran estos
mismos quistes coloides en un nódulo hiperplásico de un bocio multinodular (Figura 1 C).
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Consiste en múltiples e innumerables espacios quísticos habitualmente milimétricos, que
están separados por septos o bandas finas. Generalmente son lesiones avasculares,
pero a veces los septos están vascularizados. Pueden verse focos ecogénicos en los
márgenes posteriores de los quistes, que corresponden a las propias paredes quísticas.
Este patrón sólo es aplicable a los nódulos intratiroideos, ya que las metástasis
ganglionares del carcinoma papilar son con frecuencia quísticas (Figura 3F).
Los nódulos muy ecogénicos casi siempre son benignos y habitualmente corresponden
a focos de tiroiditis autoinmune de morfología nodular (Figura 1I).
Este patrón es típico del carcinoma papilar (Figuras 3A, B y G). Las microcalcificaciones
no causan sombra acústica de forma individual, salvo cuando se agrupan en agregados.
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B2) Nódulo sólido hipoecogénico con calcificación grosera
Tanto los carcinomas papilares como los medulares pueden manifestar este patrón.
Este signo se produce en la interfase entre dos tejidos con diferente velocidad de
propagación del sonido. Se da en los carcinomas papilares que contienen tejido fibroso
denso en su periferia y/o calcificaciones (Figuras 3E).
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• Categoría TI-RADS 4: Anomalías que poseen una probabilidad de
malignidad entre el 5% y el 80%. Se subdivide a su vez en categorías TI-
RADS 4a y TI-RADS 4b:
Estos patrones no son fáciles de aplicar en la práctica clínica habitual, puesto que se
requiere un entrenamiento específico por parte del ecografista.
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Fig. 4: Clasificación Tirads.
Referencias: Hospital Universitario Fundación de Alcorcón - Madrid/ES
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recomienda la realización preoperatoria de ecografía del lóbulo tiroideo contralateral y
de la cadena linfática (central y especialmente de los compartimentos laterales) en todos
los pacientes con signos citológicos de malignidad.
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Fig. 1: Fig. 1. (A) Quiste simple benigno de 4 cm (categoría TI-RADS 2). (B) Patrón
coloide tipo 1 ( categoría TI-RADS 2): quistes coloides subcentimétricos con focos
hiperecogénicos o "spots" en su interior (flechas). (C) Patrón coloide tipo 1 (categoría
TI-RADS 2) dentro de un nódulo hiperplásico sólido e isoecogénico. (D) Patrón coloide
tipo 2 (categoría TI-RADS 2): Nódulo de aspecto espongiforme. (E) Patrón coloide
tipo 3 (categoría TI-RADS 2): Nódulo mixto encapsulado. (F) Patrón coloide tipo 3
de 3 cm (categoría TI-RADS 3): Nódulo mixto con una porción sólida discretamente
vascularizada. (G) Patrón benigno en "jirafa" propio de la tiroiditis de Hashimoto
(categoría TI-RADS 2). (H) Tiroides de contornos discretamente lobulados (flechas
amarillas) y múltiples pseudonódulos milimétricos típicos de la tiroiditis de Hashimoto
(categoría TI-RADS 2). (I) Nódulo hiperecogénico homogéneo o "white knight" (categoría
TI-RADS 2). (J) Nódulo sólido isoecogénico sin halo periférico (patrón 7 de Bonavita
et al). (K) Nódulo sólido isoecogénico con una calcificación periférica en "cáscara
de huevo" (categoría TI-RADS 3) y nódulo sólido isoecogénico con un fino halo
hipoecogénico periférico (patrón 8 de Bonavita et al).
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Fig. 2: Fig.2. (A) Patrón neoplásico simple (categoría TI-RADS 4a): Nódulo sólido
discretamente hipoecogénico, homogéneo, redondeado, encapsulado y rodeado por
un fino halo hipoecogénico muy vascularizado ("ring of fire"). (B) Patrón neoplásico
sospechoso (categoría TI-RADS 4a): Nódulo sólido marcadamente hipoecogénico,
ovoideo, no encapsulado, de bordes lobulados e importante vascularización intrínseca
("red light"). (C) Patrón de Quervain en una paciente con tiroiditis subaguda. Este
patrón también puede darse en los carcinomas, por lo que pertenece a una categoría
sospechosa TI-RADS 4a. (D) Nódulo mixto, hipoecogénico, no encapsulado, de bordes
bien definidos, que presenta una calcificación grosera (categoría TI-RADS 4a). (E)
Patrón de malignidad tipo A (categoría TI-RADS 4b) de un carcinoma papilar. (F y G)
Recidiva tumoral ganglionar local de un carcinoma papilar intervenido (categoría TI-
RADS 4a): Adenopatía patológica en el lecho quirúrgico de hemitiroidectomía. Tiene
alterada su morfología y su vascularización, debido a la presencia de un nódulo
hipoecogénico subcentimétrico en su mitad inferior. (H) Patrón de malignidad tipo
B (categoría TI-RADS 5) de un carcinoma papilar de 1,2 cm en el istmo tiroideo,
marcadamente hipoecogénico, de bordes irregulares, con tres microcalcificaciones (que
se resaltan con el modo micropure) y gran dureza en la elastografía (patrón ES 4 en la
escala de color).
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Fig. 3: Fig. 3. (A) Patrón de malignidad tipo B (categoría TI-RADS 5) de un
microcarcinoma papilar menor de 1 cm. (B) Patrón de malignidad tipo B (categoría
TI-RADS 5) de un carcinoma papilar. (C) Metástasis ganglionar ipsolateral del caso
(B) con microcalcificaciones. (D) Estudio de TAC cervical de una tumoración cervical
lateral derecha (asterisco) y un nódulo parcialmente calcificado en el LTD (flecha). (E
y F) Ecografía del caso (D), que muestra con detalle la disrupción de la calcificación
periférica del carcinoma papilar de tiroides y la voluminosa metástasis ganglionar de
aspecto quístico. (G) Patrón de malignidad tipo B (categoría TI-RADS 5) de un carcinoma
papilar. Destacan la invasión del tejido extratiroideo adyacente al borde posterior de
la glándula y las alteraciones elastográficas (patrón ES 4 en la escala de color y ratio
de elasticidad del nódulo respecto al parénquima sano de 0,1). (H) Carcinoma medular
de tiroides con calcificaciones amiloides intranodulares y metástasis pulmonares. (I)
Gran carcinoma medular marcadamente hipoecogénico con metástasis hepáticas. (J)
Extenso carcinoma folicular, marcadamente hipoecogénico, muy vascularizado, con una
calcificación grosera. (K) Gran adenopatía metastásica que ha perdido su ecoestructura
normal, con una ecogenicidad similar a la del carcinoma folicular primario. (L) Gran
carcinoma anaplásico marcadamente hipoecogénico, con importante vascularización
intrínseca y una metástasis ósea en la escápula derecha (asterisco).
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Fig. 4: Clasificación Tirads.
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Conclusiones
Un adecuado algoritmo de manejo de los NT, tanto del "incidentaloma" como del
nódulo palpable, nos permite una mejor selección de los candidatos a la realización de
PAAF, evitando así procedimientos innecesarios y un mayor rendimiento coste-efectivo.
Proponemos el sistema de clasificación TI-RADS como una herramienta útil para este
propósito.
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