Formulario de

Reclamación por Siniestro

1. LUGAR Y FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO
DÍA MES AÑO CIUDAD

2. COBERTURAS A RECLAMAR
MARQUE CON UNA X EL OBJETO DE LA RECLAMACIÓN:

MUERTE NATURAL INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL RENTA DIARIA POR INCAPACIDAD TEMPORAL

MUERTE ACCIDENTAL ENFERMEDAD GRAVE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN

INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE
POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE DESMEMBRACIÓN GASTOS MÉDICOS

DESEMPLEO FRACTURAS QUEMADURAS

AUXILIO DE MATERNIDAD / PATERNIDAD OTROS - CUÁLES

Nota: Si su reclamación presentada corresponde a la póliza de GAS NATURAL, incluir el Número de Cuenta Interna:

3. INFORMACIÓN DEL ASEGURADO PRINCIPAL Y/O TOMADOR

NOMBRES Y APELLIDOS C.C.

PARENTESCO CON EL RECLAMANTE NÚMERO DE LAS PÓLIZAS

4. INFORMACIÓN DEL RECLAMANTE

NOMBRES Y APELLIDOS C.C.

DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA TELÉFONO CIUDAD

E-MAIL CELULAR ¿ACTÚA EN NOMBRE DE

SI NO
TODOS LOS BENEFICIARIOS?

5. INFORMACIÓN DEL ASEGURADO AFECTADO

NOMBRES Y APELLIDOS C.C.

DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA TELÉFONO CIUDAD

E-MAIL CELULAR ¿ACTÚA EN NOMBRE DE

SI NO
TODOS LOS BENEFICIARIOS?

INDIQUE TODOS LOS BENEFICIARIOS DE LA PÓLIZA (SI NECESITA ESPACIO ADICIONAL USAR EL RESPALDO)

NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN E-MAIL EDAD PARENTESCO

6. INFORMACIÓN PARA EL PAGO DE LA RECLAMACIÓN

¿QUÉ MEDIO DE PAGO
PREFIERE PARA EL PAGO
DE LA RECLAMACIÓN?
MARQUE CON UNA X
CHEQUE TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA.
(El cheque deberá recogerse en la sucursal más cercana de la ciudad que indica en este formulario Diligencie la información en los siguientes campos.
y NO será consignado a ninguna cuenta bancaria. Por razones de seguridad, si el monto de la (El Beneficiario/Asegurado deberá ser el titular de la
liquidación del pago excede los dos millones de pesos ($2.000.000) el cheque SOLO se podrá cuenta bancaria. NO se aceptan cuentas bancarias
consignar en la cuenta bancaria del reclamante y no podrá ser cobrado por ventanilla). a nombre de terceros ni Cooperativas).

ENTIDAD NÚMERO TIPO DE

AHORROS CORRIENTE
FINANCIERA DE CUENTA CUENTA

7. VÍNCULOS CON OTRAS ASEGURADORAS

PRODUCTO COMPAÑÍA VALOR ASEGURADO FECHA DE INICIACIÓN

DD MM AA

MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. Compañía de Seguros

Bogotá D.C. Cra. 7 No. 99-53 Piso 17 (Of. Principal) - Línea de Atención al Cliente: 01 8000 912 200 - servicio.cliente@metlife.com.co - www.metlife.com.co

MLNFRCGGEN360/0 - COL - ED4/2018

 8. INFORMACIÓN SOBRE EL SINIESTRO
LUGAR DEL SINIESTRO FECHA DEL HORA DEL SINIESTRO
SINIESTRO DD MM AA
CAUSAS DEL SINIESTRO

DESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO

OCUPACIÓN A LA FECHA DEL SINIESTRO

¿CUANDO PUDO EL ASEGURADO ATENDER POR ÚLTIMA VEZ A SU TRABAJO?

¿EL ASEGURADO ESTUVO INTERNADO O BAJO TRATAMIENTO EN UN HOSPITAL,

SANATORIO, ASILO Y OTRA INSTITUCIÓN DURANTE LOS ÚLTIMOS AÑOS?
SI EL OBJETO DE LA RECLAMACIÓN ES POR INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE Y/O INCAPACIDAD
PERMANENTE PARCIAL, INDIQUE: FECHA DE ESTRUCTURACIÓN DETERMINADA POR LA JUNTA DE INVALIDEZ. DD MM AA
SI EL OBJETO DE LA RECLAMACIÓN ES POR ACCIDENTE, INDIQUE:
SI NO
¿EL ASEGURADO SE ENCONTRABA EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ AL MOMENTO DEL ACCIDENTE?
DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES SUFRIDAS EN EL ACCIDENTE

DETALLE DEL ACCIDENTE

SI EL OBJETO DE LA RECLAMACIÓN ES POR GASTOS MÉDICOS,

INDIQUE: VALOR DEL REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS $

SI EL OBJETO DE LA RECLAMACIÓN ES POR DÍAS DE FECHA FECHA

RENTA DIARIA DE HOSPITALIZACIÓN, INDIQUE: HOSPITALIZACIÓN DE INGRESO DD MM AA DE SALIDA DD MM AA
SI EL OBJETO DE LA RECLAMACIÓN FECHA DE INICIO FECHA DE FINALIZACIÓN
ES POR INCAPACIDAD TEMPORAL: DE INCAPACIDAD DD MM AA DE INCAPACIDAD DD MM AA
SI ES POR DESMEMBRACIÓN O FRACTURAS
FAVOR ANEXAR A ESTE FORMULARIO LAS RADIOGRAFÍAS Y LA LECTURA DE LAS MISMAS

9. ANTECEDENTES MÉDICOS DEL ASEGURADO

MÉDICOS QUE LO ATENDIERON DURANTE SU ÚLTIMA ENFERMEDAD Y DURANTE LOS ÚLTIMOS AÑOS

FECHA DE ATENCIÓN
ENFERMEDAD NOMBRE DEL MÉDICO DIRECCIÓN Y TELÉFONO
DÍA MES AÑO

AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES AUTORIZACIÓN: De manera expresa, previa, informada y voluntaria AUTORIZO
I. AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES A NIVEL NACIONAL el tratamiento de mis datos personales, la transferencia nacional de los mismos,
METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A. (en adelante LA ASEGURADORA) para las finalidades y en los términos antes mencionada en este documento.
me ha informado de manera expresa:
1. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Nuestros datos serán tratados por LA ASEGURADORA, En constancia, firma,
para las siguientes finalidades: I) El trámite de nuestra solicitud como vinculación como consumidos financiero,
deudor, contraparte contractual y/o proveedor. II) El proceso de negociación de contratos con LA ASEGURADORA, el del mes de del año 201
incluyendo la determinación de primas y la selección de riesgos. III) La ejecución y el cumplimiento de los contratos
que celebre. IV) El control y la prevención del fraude. V) La liquidación y pago de siniestros. VI) Todo lo que involucre
la gestión integral del seguro contratado. VII) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General
de Seguridad Social Integral. VIII) La elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de
tendencias del mercado y en general, estudios de técnica aseguradora. IX) Envío de información relativa a la Firma
educación financiera, encuestas de satisfacción de clientes y ofertas comerciales de seguros, así como de otros
servicios inherentes a la actividad aseguradora. X) Realización de encuestas sobre satisfacción en los servicios II. AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES A
prestados por LA ASEGURADORA. XI) Envío de información de posibles sujetos de tributación en los Estados Unidos NIVEL INTERNACIONAL
de América al Internal Revenue Service (IRS) y/o a la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales de Colombia
(DIAN), en los términos del Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) o las normas que lo modifiquen y las METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A. (en adelante LA ASEGURADORA)
reglamentaciones aplicables. XII) Intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdos me ha informado de manera expresa:
internacionales e intergubernamentales suscritos por Colombia. XIII) La prevención y control del lavado de activos y 1. TRANSFERENCIAS INTERNACIONAL DE INFORMACIÓN A TERCEROS
la financiación del terrorismo. XIV) Consulta, almacenamiento, administración, transferencia, procesamiento y porte PAÍSES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias
de información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente constituidas referentes al internacionales de los datos para cumplir con las finalidades del tratamiento.
comportamiento crediticio, financiero y comercial. 2. USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser compartidos,
El tratamiento podrá ser realizado directamente por las citadas sociedades o por los encargados del tratamiento que transmitidos, entregados, transferidos o divulgados por las finalidades
ellas consideren necesarios. mencionadas, a: I) Las personas jurídicas que tienen la calidad de filiales,
2. USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA
divulgados por las finalidades mencionadas a: I) Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y AUTORIZACIÓN: De manera expresa, previa, informada y voluntaria AUTORIZO
obligaciones derivados de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA, tales como: ajustadores, call centers, el tratamiento de mis datos personales, la transferencia internacional de los
investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre otros. II) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF, mismos, para las finalidades y en los términos mencionados en la Sección I en
personas jurídicas que administran base de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de este documento.
riesgos y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, así como la elaboración
de estudios estadísticos actuariales. En constancia, firma,
3. DERECHOS DEL TITULAR DE INFORMACIÓN: Que como titular de la información, se garantiza los derechos
previstos en la ley 1581 del 2012. En especial, el derecho a conocer, actualizar, rectificar, acceder, circular o eliminar los el del mes de del año 201
datos personales.
4. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Que el responsable del
tratamiento de la información es LA ASEGURADORA, cuyos datos son los siguientes: Número de Identificación,
Tributaria (NIT): 860.002.398-5, Dirección Electrónica: www.metlife.com.co, Correo Electrónico:
servicio.cliente@metlife.com.co y Teléfono: 3581258 de Bogotá. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los Firma
datos que se compartan, transfieran, trasmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo de lo previsto en el literal V) del
numeral 3 anterior, serán:
a) FASECOLDA cuya dirección es Carrera 7 No. 26 – 20 Pisos 11 y 2, e-mail: fasecolda@fasecolda.com, Tel. 3443088
de la ciudad de Bogotá D.C.
b) INVERFAS S.A. cuya dirección es Carrera 7 No. 26 – 20 Piso 11, e-mail: inverfas@fasecolda.com, Tel. 3443080 de
la ciudad de Bogotá D.C.
c) INIF - Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude al Seguro cuya dirección es Cra. 13 No. 37 - 43,
piso 8, e-mail: directoroperativo@inif.com.co, Tel.2320105 de la ciudad de Bogotá D.C. FIRMA DEL RECLAMANTE

NOTA: LA INFORMACIÓN DEL CORREO ELECTRÓNICO SERÁ UTILIZADA PARA C.C. No.: HUELLA
LA NOTIFICACIÓN DE PAGOS Y LA REALIZACIÓN DE ENCUESTAS DE SERVICIO.