1.

INTRODUCCION

El presente trabajo correspondiente a la materia Enfermería Psiquiátrica,

es resultado de una entrevista presencial realizado a un paciente
internado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Central
de San Isidro. Tomamos como referencia el PAE (proceso de atención de
enfermería) que es la aplicación del método científico en la práctica
asistencial y que nos permite a nosotros, profesionales de la salud, prestar
los cuidados que demandan los pacientes, la familia y la comunidad de
una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática. A partir de las
cinco etapas que componen este proceso (Valoración, Diagnóstico,
Planificación, Ejecución y Evaluación) y siguiendo el Protocolo de
valoración psiquiátrica y de Salud mental de M. Gordon se logró recopilar
datos tanto objetivos y subjetivos que nos permitieron realizar
diagnósticos reales y potenciales y establecer un plan de cuidados en
base a cada uno de los patrones alterados.

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2. PRESENTACION DEL PACIENTE

Paciente masculino de 66 años de edad, padre de tres hijos (37, 29, y 25 años),
jubilado, ingresa al Shockroom de la guardia del Hospital Central de San Isidro,
el día Sábado 13 de Mayo acompañada por su esposa en un remis desde su
domicilio por presentar dolor de pecho prolongado, sudoración, disnea y
palpitaciones fuertes. Durante el ingreso el paciente se encuentra lucido y sin
foco neurológico.
Se realiza control de signos vitales y se constata hipertensión (200/120 mmHg),
taquipnea (32 rpm), eucardico (86 lpm), y afebril (36,5ºC), saturación de oxigeno
de 99%. Se realiza electrocardiograma (ECG) y se evidencia la onda T negativa,
se interpreta como Síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST).
Se establece motorización continua y se suministra oxigeno con mascara tipo
Venturi. Se coloca un acceso venoso periférico (AVP) con un plan de hidratación
parenteral (PHP) a 28g por minuto y se coloca un paralelo de nitroglicerina
(NTG): evidenciando disminución del dolor precordial y disnea. Se solicita
laboratorio: se constata Troponina y CK-M elevadas. Y se coloca sonda vesical
(SV) a bolsa colectora (BC) para tomar muestra de orina para exámenes de
laboratorio.
Se confirma diagnóstico médico, Angina inestable, y se programa resolución
quirúrgica de su patología, la colocación de un Stent.
Posteriormente se decide internación en la Unidad de cuidados Intensivos, 2º
piso, cama 219, en la espera de una segunda cirugía.

El día Martes 23 de Mayo se procede a hacer la valoración del paciente, el cual

lleva 10 días internado hasta la fecha. El paciente se encuentra en posición
semi.fowler, orientado en tiempo, persona y espacio. Se muestra colaborador
durante la entrevista, la cual se lleva a cabo sin inconvenientes. Su voz es fuerte
y clara.
Presenta como antecedentes medico quirúrgicos: Infarto agudo de Miocardio,
Hipertensión, Dislipemia y múltiples intervenciones quirúrgicas de Angioplastia
coronaria seguido de una colocación de Stent.
No presenta antecedentes psiquiátricos, refiere haber asistido en una única
oportunidad al psicólogo, indicado por el medico después de la segunda
intervención quirúrgica de stent, en la búsqueda de un posible detonante de la

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patología. Tiene indicado medicación psicótropa, Alplax (benzodiacepina). El
paciente además refiere antecedentes de ateroesclerosis, tabaquismo (1-2
paquetes por día) y cirugía de apéndice durante su juventud. Su medicación
habitual Atenolol, Enalapril, Atorvastatina, Neoplax, Antiplaquetario, Estatina y
Alplax.
Luego se procede a realizar el examen físico, de manera céfalo caudal. Presenta
la cabeza anatómicamente simétrica, sin anomalías. Cabello corto, de color gris,
distribuido de modo uniforme. Globos oculares sin secreciones o irritaciones,
con visión dificultosa, usa anteojos. Conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas
reactivas. Nariz simétrica, las narinas se encuentran semipermeables sin
secreciones. No presenta secreciones en oídos, buena higiene. Pabellones
auriculares sin deformaciones, no presenta trastornos auditivos. Boca simétrica
sin defecto, sin secreciones mucosas. Labios resecos, no presentan lesiones,
ulceras o cicatrices. Presenta todas sus piezas dentales, los cuales son de color
amarillento. Encías rosadas sin signos de inflamación. Lengua húmeda y
rosada. Masticación y deglución sin dificultad.
El cuello es simétrico, no presenta ningún tipo de lesión, no presenta ganglios ni
dolor a la palpación. Palpación de la glándula tiroides sin presencia de nódulos.
Se observa tórax simétrico. En cuanto al aparato respiratorio, el patrón
respiratorio no presenta alteraciones, (21rpm). Las vías aéreas se encuentran
semipermeables. No realiza expectoración. No sea administra oxigenoterapia.
En cuanto al aparato circulatorio, la frecuencia cardiaca es normal (76 lpm), con
ritmo regular. Se constata normotensión (130/70 mmHg) no presenta edemas
o cambios en la coloración de la piel.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No presenta ningún
tipo de lesión. Higiene conservada. En la fosa iliaca derecha presenta una
pequeña cicatriz por una apendicetomía, durante su juventud.
En cuanto al aparato genitourinario, la eliminación urinaria es espontanea, sin
dolor ni ardor. Diuresis de color amarillo diluido de 300 ml aproxima durante el
día y la noche.
Eliminación intestinal no presenta desde los 4 días posteriores a la cirugía, el
paciente refiere no sentirse cómodo con la chata. Luego el ritmo de eliminación
se normalizo a una vez por día.

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Los Miembros superiores son simétricos, buen tono y fuerza muscular,
movimientos sin dolor. Sensibilidad conservada al tacto fino y grueso. Presenta
la piel reseca y no presenta signo del pliegue. Uñas cortas redondeadas.
Presenta signos de micosis entre los dedos de ambas manos. No presenta AVP.
Miembros inferiores de anatomía completa, piel reseca, sin ningún tipo de lesión,
no se observan varices ni edemas. Tono muscular adecuado, movilidad reducida
y dolorosa. Pies sin presencia de deformaciones óseas, uñas largas.
Piel reseca, sin hematomas. No presenta cicatrices ni tatuajes. Buen estado de
higiene.

En cuanto a los cuidados diarios proporcionados al paciente, según el registro

de enfermería son: Control de signos vitales cada 4 hs, balance Hídrico 24 hs
por turno, Kinesioterapia respiratoria y motora, cabecera a 35ª, cambio decúbito
cada 2 hs y mantener las barandas elevadas, Limpieza bucal y ocular por turno.
Dieta hiposodica p/HTA. Y se administra la medicación según prescripción
médica.: ranitidina 300mg comp. 22hs VO, profilaxis TVP, antibioticoterapia, AAS
100 mg 1comp. Día VO (12hs), Clopidogrel 75mg comp. VO día (8hs),
Atorvastatina 40 mg comp VO día (21hs), Enalapril 2,5 mg comp. VO 8-e20hs
(c/12hs), Carvedilol 6,25mg comp. VO 8-20hs ( c/12hs). También se valora la
glucemia en ayunas y se realiza corrección con insulina corriente, según IM.

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3. ANEXO I: VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE
MARJORY GORDON

II.Patrón nutricional-metabólico

Refiere que su esposa prepara los alimentos en su hogar. Consume tres

comidas al día, abundantes y pequeños tentempiés entre comidas, varía entre
fruta y galletitas. Refiere seguir un régimen de alimentación en el cual reduce las
porciones, aunque sigue consumiendo embutidos, y carnes, alimentos altos en
sodio. Los líquidos consumidos son abundantes de 2 a 3 litros por día.
Su peso es de 82 kg., talla 170 cm, IMC: 28, presenta Obesidad. En la institución
recibe dieta hiposódica, para hipertenso.
Mucosa oral normal con un buen color y semihumedas. Masticación y deglución
sin dificultas, presenta todas sus piezas dentales.

1V.Patrón de actividad/ejercicio

Se higieniza y viste sin ayuda.

El paciente es jubilado, no trabaja, solía ser conductor de camiones. No realiza
ningún tipo de actividad física. Refiere sentir leve dolor en el pecho y disnea al
caminar a ritmo leve a moderado. Su estado de salud ha modificado sus
actividades cotidianas: no puede caminar más de 3 cuadras sin agitarse, no
puede manejar su auto.
En cuanto al aparato respiratorio, el patrón respiratorio no presenta alteraciones.
Las vías aéreas se encuentran semipermeables. No se administra
oxigenoterapia. Refiere ser fumador desde los 20 años, habiendo reducido la
cantidad de paquetes por día, 1-2 paquetes actualmente,
En cuanto al aparato circulatorio, la frecuencia cardiaca y tensión arterial dentro
de los parámetros normales. No presenta edemas o cambios en la coloración de
la piel.

V.Patrón del sueño-descanso

Refiere no dormir bien durante la noche, no logra conciliar fácilmente el sueño,

presenta cierto grado de ansiedad, se queda pensando hasta altas horas de la
noche. Patrón habitual de sueño es de 4-5 hs aproximadamente.

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VI. Patrón cognitivo-perceptivo

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, percibe el calor y el frío. Se

comunica en forma verbal, tiene la voz fuerte y clara. Conoce las enfermedades
que tiene, sobre las medidas que mejoran su salud y para qué sirven los
medicamentos que toma. No presenta dificultades en la capacidad de aprender.
Refiere sentir leve dolor en el pecho y disnea al caminar a ritmo leve a moderado,
esto ha modificado sus actividades cotidianas, no puede caminar más de 3
cuadras sin agitarse, no puede manejar su auto

X.Patrón de adaptación-tolerancia al estrés

Manifiesta sus emociones y sentimientos, preocupación por su enfermedad y

los riesgos de salud que puedan afectar a su familia, especialmente a su esposa.
Extraña realizar sus actividades cotidianas, las cuales dejo de hacer por su
enfermedad, como por ejemplo manejar su auto. Y está ansioso por volver a su
hogar.
El paciente se muestra angustiado debido a la espera del stent por parte de su
obra social. Se complejizan los trámites. Refiere impotencia y ganas de fumar
en el servicio.

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 DATOS DE PRIOR FUNDAMENTACION del
DIAGNOSTICO ACCIONES DE ENFERMERIA
VALORACION IDAD DIAGNOSTICO
- Taquipnea (32 Intolerancia a la El diagnostico de 1. Controlar los signos vitales cada 2 hs. Permite detectar
rpm). actividad física enfermería refleja de forma alteraciones poténciales o reales del equilibrio psicofísico del
leve R/C precisa y completa los datos paciente. Ej. el aumento de la temperatura por una infección,
-Dolor de desequilibrio obtenidos durante la aumento de la frecuencia cardiaca por dolor.
percho entre el aporte y valoración del paciente, el 2. Procurar reposo. Favorece la reducción del trabajo
la demanda de cual refiere sentir leve dolor cardiaco, con el fin de evitar una perfusión deficiente y una
-Disnea oxígeno a nivel en el pecho y disnea al posible lesión miocárdica añadida
del miocardio. caminar a ritmo leve a 3. Mantener al paciente en posición semifowler (cabecera a
-Fatiga en moderado. Y además reúne 30º). Reduce la sobrecarga cardiaca y relaja la tensión de los
actividades de más de un factor de riesgo músculos abdominales, permitiendo una perfusión tisular
la vida cardiovascular: HTA, IAM, adecuada y una mejora en la respiración de pacientes
cotidiana. ateroesclerosis, dislipemia y inmóviles.
tabaquismo. Lo cual da 4. Colocar oxigeno suplementario. Mejora la oxigenación del
cuenta de la modificación de tejido miocárdico isquémico, reduce los síntomas isquémicos
sus actividades cotidianas, (dolor), y el tamaño del infarto
haciendo el diagnostico 5. Valorar la saturación capilar. Permite detectar episodios de
compatible con la alteración hipoxemia (baja saturación de oxígeno en sangre), lo cual
del Patrón de Actividad/ altera la capacidad del cuerpo para funcionar correctamente,
Ejercicio. dañando los tejidos
-HTA (200/120 Dolor torácico El diagnostico de 1. Control de signos vitales c/ 2 hs. Permite detectar
R/C un aporte enfermería refleja los datos alteraciones poténciales o reales del equilibrio psicofísico del
-Dolor de insuficiente en obtenidos durante la paciente. Ej. Aumento de la frecuencia cardiaca por dolor.
percho. el flujo valoración del paciente, el 2. Monitoreo ECG. Posibilita el control de la FC, ritmo y
sanguíneo cual refiere sentir leve dolor posibles eventos Isquémicos.
- Ansiedad coronario en el pecho al esfuerzo 3. Registrar las características del dolor (frecuencia,
físico leve. Y además reúne duración, intensidad). Esto nos permite detectar
más de un factor de riesgo complicaciones importantes, tales como FV, insuficiencia
cardiovascular: HTA, IAM, cardiaca, IAM, etc. durante la hospitalización.

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ateroesclerosis, dislipemia y
tabaquismo. Lo cual hace al
diagnóstico compatible con
la alteración del Patrón
Cognitivo-Perceptivo.
4. Explicar al paciente la importancia de referir de inmediato
el dolor. Permite priorizar las intervenciones ante un IAM,
realizar un ECG en los primero minutos ante un dolor
torácico, realizar RCP, desfibrilación, etc.
5. Proporcionar un ambiente tranquilo, con luces suaves y
temperatura agradable. La comodidad de la persona en su
unidad va a favorecer la tolerancia del dolor y a la vez la
disminución del mismo. Se produce un estado de relajación
que reduce la tensión de los músculos
6. Administrar oxigeno. Mejora la oxigenación del tejido
miocárdico isquémico y la reducción del dolor producido por
la isquemia. También funciona como un efecto placebo para
disminuir los niveles de ansiedad
7. Administración de medicamentos según IM (NTG),
empleando los 5 correctos. La nitroglicerina promueve la
relajación de la musculatura lisa vascular (vasodilatación) de
esta manera aumenta la capacidad de las venas, lo que
disminuye el retorno venoso al corazón, por lo que las
necesidades de oxígeno son menores, y por consiguiente el
dolor de pecho disminuye.
8. Control de signos vitales antes y después de administrar el
tratamiento. Los fármacos puede provocar efectos adversos
o anafilácticos, afectando el sistema respiratorio o
cardiovascular, comprometiendo aún más la salud del
paciente
9. Registrar las intervenciones en la hoja de enfermería. Es
un documento legal por el cual se ven las acciones
realizadas por el personal de enfermería. Debe ser calor,
completo y tiene que estar firmado por el profesional que
realiza los procedimientos. Es una forma de
8

-Ansiedad Dificultad para El diagnostico de
conciliar el enfermería refleja los datos
-Preocupación sueño R/C obtenidos durante la
por su estado preocupación valoración del paciente:
de salud. por la evolución Refiere no dormir bien
de su estado de durante la noche, no logra
-Patrón del salud. conciliar fácilmente el
sueño de 4-5hs sueño, presenta cierto
grado de ansiedad, se
queda pensando hasta altas
horas de la noche. Patrón
habitual de sueño es de 4-5
hs aproximadamente. El
diagnóstico es compatible
con la alteración del Patrón
del sueño-descanso.
intercomunicación entre el equipo interdisciplinario de salud
y una forma de llevar un control en la evolución del paciente.
1. Determinar el esquema y Nº de horas de sueño del
paciente, durante el día y la noche. Permite llevar un mejor
control de las horas de descanso y a partir de allí decidir las
acciones de enfermería.
2. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, cama).
Aumenta las posibilidades de mantener un sueño estable.
Por ejemplo: las luces tenues y de poca intensidad,
aumentan la concentración de melatonina, hormona que
produce adormecimiento e induce el sueño.
3. Establecer una rutina a la hora de irse a dormir, indicios de
pre sueño: objetos familiares, medidas agradables (leer un
libro, ver la TV, masajes, contacto afectuoso, darse un baño).
Mejora la relajación y facilita la transición del estado de vigilia
al de sueño.
4. Eliminar las situaciones estresantes antes de que el
paciente se vaya a dormir. Ej.: No darle información que le
genere preocupación. El estrés provoca aumento en la
excitabilidad nerviosa, actividad cardiovascular, frecuencia
cardiaca, gasto cardiaco, tensión arterial, entre otras cosas
que pueden dificultar la conciliación del sueño.
5. Controlar la ingesta de alimentos y bebidas a la hora de
irse a dormir. Permite determinar los productos que facilitan
o intervienen en la conciliación del sueño.
6. Sugerir que adopte una postura cómoda en la cama. De
esta manera se disminuye la tensión muscular. La alineación
correcta del cuerpo ayuda a evitar contracturas dolorosas.
9
 7. Organizar los horarios de los cuidados y de las visitas.
Para evitar la interrupción del sueño y de esta manera
promover el establecimiento de un ritmo de sueño, donde
hay horas fijas.
-Aumento en el Desequilibrio El diagnóstico de 1. Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas en
volumen de las nutricional por enfermería para el Patrón cuanto a la pérdida del peso, ya que de manera el Pte. puede
comidas. exceso R/C Nutricional Metabólico se tener un manejo activo y dinámico en el tiempo.
aumento del basa en los factores de 2. Pesar al Pte, cerciorándose de que tenga la mínima
-Ingesta de peso corporal. riesgo como la presencia de cantidad de ropa posible realizándose en el mismo horario;
alimentos altos la hipertensión arterial y la debido a que los controles cotidianos nos permiten tener un
en sodio. obesidad. mejor seguimiento del peso corporal.
3. Valorar el I.M.C del Pte. a intervalos regulares.
.Obesidad con 4. Controlar los valores de laboratorio (recuento sanguíneo
I.M.C= 28 completo, electrolitos). Los exámenes de laboratorio pueden
facilitar a establecer datos para una correcta interpretación
-HTA de los síntomas y de los resultados de otras pruebas.

-Manifiesta Estrés por El diagnostico de 1. Valorar las manifestaciones fisiológicas, emocionales y

preocupación sobrecarga R/C enfermería refleja los datos cognoscitivas de la ansiedad. Ej. FC, TA, pulso, etc.
por su la coexistencia obtenidos durante la 2. Apoyar sus mecanismos actuales de adaptación
enfermedad. de múltiples valoración del paciente, el permitiendo que hable, camine, lea, no discutir sus razones.
agentes cual manifiesta 3. Instruir sobre medidas que pueden ayudar a la relajación:
- Está ansioso estresantes preocupación por su baños calientes, masajes en la espalda, grupos de
por volver a su enfermedad, y angustia autoayuda.
hogar. debido a la espera del stent 4. Proporcionar bienestar y seguridad permaneciendo junto a
por parte de su obra social. la persona. La presencia de otra persona suele ser muy
-Muestra El diagnóstico es compatible tranquilizadora.
angustiado con la alteración del Patrón 5. Disminuir situaciones que aumenten la ansiedad:
debido a la de adaptación-tolerancia al proporcionar ambiente tranquilo, utilizar frases cortas,
espera del stent estrés. explicar procedimientos a realizar.

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por parte de su 6. Registrar lo realizado y la respuesta del paciente ante el
obra social. tratamiento. El registro permite valorarla evolución y la
eficacia de las intervenciones de enfermería.
-Refiere
impotencia ante
la situación y
ganas de fumar
en el servicio.

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5. CONCLUSION

Para finalizar el presente trabajo, destacamos la importancia de que el personal

de enfermería esté instruido acerca de todas las enfermedades psiquiátricas que
pueden padecer las personas, a fin de colaborar con el resto del equipo sanitario,
a una oportuna prevención o tratamiento correcto de las distintas enfermedades,
y con ello mejorar la calidad de vida y proteger o recuperar las necesidades
básicas de las personas. Y así obtener el conocimiento suficiente para plantear
los procesos de valoración, diagnóstico y planificación con el objetivo principal
que es el cuidado y bienestar del paciente.

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6. BIBLIOGRAFIA

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