Sei sulla pagina 1di 100

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

DELIRIUM POST OPERATORIO ASOCIADO AL USO DE TIVA (PROPOFOL Y

REMIFENTANILO) EN PACIENTES GERIÁTRICOS DEL HOSPITAL NACIONAL

ARZOBISPO LOAYZA AÑO 2016.

AUTOR: RUBÉN ALFREDO ATAMARI LIMA

Asesor: DR. GABRIEL NIEZEN MATOS

Lima, Perú

2016

1
ÍNDICE

CAPITULO I ....................................................................................................................... 6
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................ 6
1.1. DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD PROBLEMÁTICA ........................................... 6
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 8
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................... 9
1.3.1 Objetivo general ........................................................................................... 9
1.3.2 Objetivos específicos .................................................................................... 9
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................ 10
1.5 LIMITACIONES VIABILIDAD DE SU PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: ..Error!
Bookmark not defined.
CAPÍTULO II .................................................................................................................... 12
MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 12
2.1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ...................................................................... 12
2.2 BASE TEÓRICA ......................................................................................................... 15
2.2.1 DELIRIO ..................................................................................................... 15
2.2.2 DELIRIO POST-OPERATORIO .................................................................. 17
2.2.3 FACTORES DE RIESGO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...................... 19
2.2.4 CLASIFICACIÓN ........................................................................................ 27
2.2.5 MEDICAMENTOS IMPLICADOS EN LA CAUSALIDAD DE DELIRIUM........... 29
2.2.6 MANEJO NO FARMACOLÓGICO .............................................................. 30
2.2.7 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.......................................................... 30
2.2.8 OTROS AGENTES FARMACOLÓGICOS .................................................. 32
2.2.9 TÉCNICA INTRAVENOSA TOTAL ............................................................. 33
2.2.10 LA IMPORTANCIA DE LA FARMACOCINÉTICA EN TIVA ........................ 39
2.2.10.1 MODELOS FARMACOCINÉTICOS: ....................................................... 39
2.2.10.2 SISTEMAS DE INFUSIÓN CONTROLADOS POR ORDENADOR: (TCI) 41
2.2.10.3 TÉCNICA BALANCEADA ....................................................................... 42
2.2.11 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TÉCNICA DE TIVA ................... 43
2.2.12 TÉCNICAS ANESTÉSICAS RELACIONADAS CON RIESGO DE
CONCIENCIA TRANSOPERATORIA ....................................................................... 46
2.3 DEFINICIONES CONCEPTUALES: ........................................................................ 48

2
CAPÍTULO III ................................................................................................................... 62
METODOLOGÍA .............................................................................................................. 62
3.1 DISEÑO: ...................................................................................................................... 62
3.1.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN: ....................................................................... 62
3.1.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 62
3.1.3 POBLACIÓN Y MUESTRA ......................................................................... 63
3.1.6 VARIABLES ............................................................................................... 64
3.2 TÉCNICA E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. INSTRUMENTOS . 67

3.3 TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN................... 67


3.3.1 PLAN DE RECOLECCIÓN, PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE DATOS . 67
3.3.2 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS ............................................. 68
3.4 ASPECTOS ÉTICOS: ................................................................................................ 68
CAPÍTULO IV .................................................................................................................. 69
RECURSOS Y CRONOGRAMA ...................................................................................... 69
3.1. PRESUPUESTO:........................................................................................................ 69
4.1.1 PERSONAL ................................................................................................ 69
4.1.2 Bienes y Materiales .................................................................................... 69
4.1.3 Servicios ..................................................................................................... 70
4.1.4 Resumen .................................................................................................... 70
4.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ....................................................................... 70
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA...................................................................................... 82

3
ÍNDICE

CAPITULO I ....................................................................................................................... 6
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................ 6
1.1. DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD PROBLEMÁTICA ........................................... 6
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 8
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................... 9
1.3.1 Objetivo general ........................................................................................... 9
1.3.2 Objetivos específicos .................................................................................... 9
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................ 10
1.5 LIMITACIONES VIABILIDAD DE SU PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: ..Error!
Bookmark not defined.
CAPÍTULO II .................................................................................................................... 12
MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 12
2.1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ...................................................................... 12
2.2 BASE TEÓRICA ......................................................................................................... 15
2.2.1 DELIRIO ..................................................................................................... 15
2.2.2 DELIRIO POST-OPERATORIO .................................................................. 17
2.2.3 FACTORES DE RIESGO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...................... 19
2.2.4 CLASIFICACIÓN ........................................................................................ 27
2.2.5 MEDICAMENTOS IMPLICADOS EN LA CAUSALIDAD DE DELIRIUM....... 29
2.2.6 MANEJO NO FARMACOLÓGICO .............................................................. 30
2.2.7 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.......................................................... 30
2.2.8 OTROS AGENTES FARMACOLÓGICOS .................................................. 32
2.2.9 TÉCNICA INTRAVENOSA TOTAL ............................................................. 33
2.2.10LA IMPORTANCIA DE LA FARMACOCINÉTICA EN TIVA ........................ 39
2.2.10.1 MODELOS FARMACOCINÉTICOS: ....................................................... 39
2.2.10.2 SISTEMAS DE INFUSIÓN CONTROLADOS POR ORDENADOR: (TCI) 41
2.2.10.3 TÉCNICA BALANCEADA ....................................................................... 42
2.2.11PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TÉCNICA DE TIVA ................... 43
2.2.12TÉCNICAS ANESTÉSICAS RELACIONADAS CON RIESGO DE
CONCIENCIA TRANSOPERATORIA ................................................................... 46
2.3 DEFINICIONES CONCEPTUALES: ........................................................................ 48

4
CAPÍTULO III …………………………………………………………………………….62
METODOLOGÍA .............................................................................................................. 62
3.1 DISEÑO: ...................................................................................................................... 62
3.1.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN: ....................................................................... 62
3.1.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 62
3.1.3 POBLACIÓN Y MUESTRA ......................................................................... 63
3.1.6 VARIABLES ............................................................................................... 64
3.2 TÉCNICA E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. INSTRUMENTOS . 67

3.3 TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN................... 67


3.3.1 PLAN DE RECOLECCIÓN, PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE DATOS . 67
3.3.2 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS ............................................. 68
3.4 ASPECTOS ÉTICOS: ................................................................................................ 68
CAPÍTULO IV .................................................................................................................. 69
RECURSOS Y CRONOGRAMA ...................................................................................... 69
4.1. PRESUPUESTO:........................................................................................................ 69
4.1.1 PERSONAL ................................................................................................ 69
4.1.2 Bienes y Materiales .................................................................................... 69
4.1.3 Servicios ..................................................................................................... 70
4.1.4 Resumen .................................................................................................... 70
4.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ....................................................................... 70
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA82

5
CAPITULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD PROBLEMÁTICA

En los últimos años se ha presentado una importante transformación

demográfica de la sociedad debido al incremento de adultos mayores, evento

que impone un reto a la atención médica por las características propias de

este grupo etario, en especial lo relacionado a la evaluación perioperatoria y

al manejo anestésico. Un aspecto relevante y de gran impacto clínico es lo

relacionado al delirium y disfunción cognitiva postoperatoria (DCPO).

Bedford(1) publicó en 1995 los resultados de la revisión de doce mil

expedientes de enfermos mayores de 50 años, encontrando que más del

10% de los que fueron sometidos a cirugía bajo anestesia general

presentaron algún grado de deterioro mental y disfunción cognitiva, lo que

relacionó a los agentes anestésicos y a la hipotensión en el transoperatorio.

La progresiva disminución de la mortalidad y de las complicaciones

postoperatorias en los últimos 20 años ha modificado el enfoque de la

6
investigación en el área de los resultados postoperatorios. En consecuencia

nos proponemos, revisar las principales controversias que plantea la

literatura sobre el impacto de las técnicas anestésicas en los resultados

postoperatorios, en áreas principales: disfunción cognitiva postoperatoria,

dolor crónico postoperatorio, recurrencia oncológica, náuseas/vómitos

postoperatorios, resultados quirúrgicos y consumo de recursos, por lo que

nuestro interés es el delirio postoperatorio.

Somos conocedores que el desarrollo de estrategias anestésicas

protectoras y preventivas frente a complicaciones postoperatorias a corto y

largo plazo ocupará probablemente un papel importante en nuestra práctica

anestésica diaria. El control del dolor dinámico postoperatorio es uno de los

requisitos básicos de los programas de recuperación postoperatoria

acelerada (cirugía fast-track). Además es un factor preventivo del desarrollo

de dolor crónico postoperatorio. El peso de la técnica anestésica en la

inmunosupresión postoperatoria está pendiente de definir. Las pautas

clásicas de fluidoterapia pueden incrementar las complicaciones

postoperatorias. Por otro lado, el mantenimiento de la normoglucemia y de la

normotermia se relaciona con una disminución de la morbilidad

postoperatoria. El gran volumen de intervenciones quirúrgicas hace que la

adecuación de los recursos humanos, organizativos y tecnológicos tenga un

gran impacto en los costes totales.

Por ello que nuestro interés es la de conocer los efectos que conlleva

la TIVA luego de las intervenciones quirúrgicas, que repercusiones o

7
manifestaciones se observan en los pacientes geriátricos del Hospital

Nacional Arzobispo Loaiza de Lima.

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.2.1 PROBLEMA GENERAL

¿CUAL ES LA PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO EN

PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA (PROPOFOL Y

REMIFENTANILO) EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO

LOAYZA – 2016?

1.2.2 PROBLEMAS ESPECÍFICOS

a) ¿Cómo se observa la prevalencia de delirium post operatorio según

género en pacientes geriátricos sometidos a TIVA (propofol y

remifentanilo)?.

b) ¿Cuál es la prevalencia de delirium post operatorio según rangos de

edad en pacientes geriátricos sometidos a TIVA (propofol y

remifentanilo)?.

c) ¿Cómo se observa la prevalencia de delirium post operatorio según

tiempo operatorio en pacientes geriátricos sometidos a TIVA (propofol

y remifentanilo)?.

d) ¿Cómo se observa la prevalencia de delirium post operatorio según

ASA en pacientes geriátricos sometidos a TIVA (propofol y

remifentanilo)?

8
e) ¿Cuál es la distribución porcentual del delirium post operatorio y las

causas de la intervención quirúrgica en pacientes geriátricos

sometidos a TIVA (propofol y remifentanilo?

1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.3.1 OBJETIVO GENERAL

- Determinar la prevalencia de delirium post operatorio en pacientes

geriátricos sometidos a TIVA (propofol y remifentanilo) en el Hospital

Nacional Arzobispo Loayza – 2016

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Determinar la prevalencia de delirium post operatorio según género en

pacientes geriátricos sometidos a TIVA (propofol y remifentanilo.

- Determinar la prevalencia de delirium post operatorio según rangos de

edad en pacientes geriátricos sometidos a TIVA (propofol y remifentanilo).

- Establecer la prevalencia de delirium post operatorio según tiempo

operatorio en pacientes geriátricos sometidos a TIVA (propofol y

remifentanilo).

- Establecer la prevalencia de delirium post operatorio según ASA en

pacientes geriátricos sometidos a TIVA (propofol y remifentanilo).

- Determinar la distribución porcentual del delirium post operatorio y las

causas de la intervención quirúrgica en pacientes geriátricos sometidos a

TIVA (propofol y remifentanilo.

9
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

El delirium postoperatorio constituye una complicación frecuente y

relevante de los pacientes quirúrgicos, en particular de los adultos mayores.

Su génesis es multifactorial participando características preexistentes del

paciente, y gatillantes, como medicamentos, dolor, hipotermia perioperatoria

por los anestésicos, y la intensidad de la respuesta inflamatoria asociada al

trauma quirúrgico, entre otros.

Las estrategias de prevención no farmacológicas multimodales, han

documentado una reducción significativa de la incidencia del delirium, la

terapia del delirium debe enfocarse en la búsqueda y manejo de factores

precipitantes, en favorecer un adecuado entorno no farmacológico, y en el

uso apropiado de neurolépticos. El adecuado reconocimiento de esta

entidad, y la implementación de estrategias de prevención no farmacológica

constituyen actualmente un estándar que promueve una atención de calidad

y segura a los pacientes quirúrgicos.

1.5 DELIMITACIÓN DEL ESTUDIO

1.5.1 DELIMITACIÓN ESPACIAL

El presente estudio se realizara en el Hospital Nacional Arzobispo

Loayza - Lima

1.5.2 DELIMITACIÓN DE LA UNIDAD DE ESTUDIO

Se evaluará la prevalencia de delirium post operatorio en pacientes

geriátricos sometidos a TIVA (propofol y remifentanilo)

10
1.5.3 DELIMITACIÓN DE TIEMPO

El trabajo se realizará

1.6 VIABILIDAD DE ESTUDIO

La investigación es viable debido a que a nivel de recursos humanos no se

necesitará participación de colaboradores, y a nivel tecnológico no se

necesitará equipos de laboratorio, reactivos ni materiales modernos; en la

parte económica no se necesitará mayores recursos debido a que se podrá

solventar.

Sin embargo, Insuficiente denotamos:

 Poca información de parte de algunos pacientes geriátricos sobre el

cuadro clínico de delirium post operatorio.

 Insuficiente tiempo para acceder a biblioteca, acceso a textos virtuales

por la carga de labores asignadas en la sede de especialización.

 Escases de material bibliográfico de estudios similares.

11
CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

El delirium es un síndrome confusional agudo con cambios en la atención y

la cognición. Su presentación clínica varía en el paciente de edad de

avanzada y puede manifestarse desde importante agitación psicomotriz

hasta la situación letárgica o hipoactiva del paciente. La prevalencia de

delirium postoperatorio en ancianos hospitalizados va de 37 a 48%, y

aumenta a 80% en pacientes en unidades de cuidados intensivos. El delirium

incrementa la morbilidad y mortalidad con el riesgo potencial de sepsis, que

puede deteriorar la calidad de vida del paciente y prolongar los días de

estancia hospitalaria y aumentar los gastos de atención.

La incidencia Mundial del delirium para cualquier tipo de cirugía se estima

entre 10 y 15% y su prevalencia se correlaciona con el tipo de procedimiento

quirúrgico; así, para la cirugía cardiotorácica se ha reportado de 30 a 73% y

para cirugía de cadera de 43 a 61%. La mortalidad se reporta de 22 a 76%.

Un estudio estableció que por cada 48 horas de delirium, la mortalidad se

eleva 11%, y se demostró que en los pacientes que tuvieron delirium durante

su internamiento la mortalidad fue de 25.9%. El delirium puede no

reconocerse en 67% de los casos; a pesar de que existen escalas clínicas

validadas, no se realiza su valoración preoperatoria ni postquirúrgica.

12
Yoon-Sik en Korea del Sur realizó un estudio retrospectivo en el que incluyó

a 1,762 pacientes geriátricos quienes fueron hospitalizados para ser

intervenidos neuroquirúrgicamente. Se evaluó la incidencia y los factores de

riesgo para el desarrollo de delirium postoperatorio agudo. En los resultados

se mostró que el delirium postoperatorio se presenta en 72.9% de los

pacientes en el primer día, 22.9% en el segundo día, y el 4.2% al tercer día.

Los factores de riesgo identificados fueron género masculino, edad > 65

años, delirum o demencia previa, historia de abuso de alcohol (> 10 años),

niveles séricos anormales de sodio (< 130 o > 150 mmol/L), potasio (< 3 o >

6 mmol/dL), glucosa (< 60 en ayuno o > 300 mg/dL postprandial) y más de

dos comorbilidades.

De los factores de riesgo asociados a la cirugía destacaron características

del procedimiento quirúrgico cerebro, espinal, sistema nervioso periférico,

urgente vs electiva, tipo de anestesia (general vs local) y su duración. En la

regresión lineal usando análisis multivariado se observaron los siguientes

factores de riesgo: alteración en la concentración de glucosa sérica

preoperatoria (OR 0.82, IC 1.17-2.45, p = 0.012), anestesia local o regional

(OR 2.21, IC 1.34-3.47, p = 0.001), escala visual análoga de > 6.8, (OR 1.99,

IC: 1.45-4.16, p = < 0.001), uso de opioides (OR 1.38, IC: 1.06-2.14, p =

0.038).

Martinez y Col (2011) en España encontró una incidencia del 18% en La

Unidad de Curas Críticas Postquirúrgicas de Hospital de Barcelona durante


13
un periodo de 3 meses fue del 18%. Ésta es semejante a la que se encuentra

en la literatura actual (20%-80%). No obstante es ligeramente menor

posiblemente por el tamaño muestral (50 pacientes). También se ha

encontrado una asociación estadísticamente significativa con la edad y la

severidad clínica del paciente (APACHE II) ítems ya relacionados con el

delirium en otros estudios.

La incidencia de delirio en pacientes ancianos gravemente enfermos durante

la hospitalización varía de 7 a 61,3% en los EE.UU. dependiendo de la

población estudiada y los criterios utilizados para el diagnóstico. En pacientes

de edad avanzada, el delirio es a menudo un indicador precoz de las

alteraciones fisiopatológicas.

En el año 2011, en México, la incidencia general reportada de delirium fue de

10% y de 4.8% en pacientes quirúrgicos; sin embargo, al revisar el

expediente clínico para analizar los criterios que se utilizaron para su

diagnóstico, destacó el pobre reconocimiento de esta enfermedad al no

documentarse adecuadamente y, por tanto, no se tiene registro de la

incidencia real.

En nuestro país no hay reporte sobre la incidencia de delirium postoperatorio,

por ende nos vemos impulsado a realizar el presente trabajo.

14
2.2 BASE TEÓRICA

La longevidad de las personas mayores ha aumentado en los últimos años

debido a las mejores condiciones de atención médica y de vida. Sin embargo,

las complicaciones anestésicas en ancianos todavía montan un reto

considerable para el anestesiólogo tratante. El delirio es una de las

complicaciones postoperatorias comunes en los pacientes de edad avanzada

asociados con una mayor morbilidad y mortalidad. Puede dar lugar a

hospitalización prolongada, investigaciones adicionales y el aumento de los

costos de tratamiento. La incidencia oscila entre el 9% -87% dependiendo de

la población de pacientes y el grado de estrés quirúrgico.

La palabra "delirio" se deriva de la palabra latina 'delirare', que significa 'estar

fuera de uno de surco'. Este síndrome fue reportado por primera vez durante

el período de Hipócrates. Por lo general se ve en el primer o segundo día

después de la operación, y los síntomas a menudo se agrava por la noche.

Investigación y el tratamiento tempranos son importantes para reducir las

complicaciones asociadas.

2.2.1 DELIRIO

El delirium se caracteriza por alteración de la conciencia, acompañado de

disfunción cognitiva y/o de la percepción, con disminución en la capacidad

para mantener la atención.

Se manifiesta en un período de tiempo corto (horas o días) con evolución

fluctuante y transitoria. Los cambios cognitivos se manifiestan con

15
alteraciones de la memoria, desorientación, agitación y/o habla confusa(17)

(Cuadro I).

La DCPO se manifiesta con alteraciones en la función cognitiva y se

caracteriza por alteraciones en la memoria, concentración, comprensión del

lenguaje e integración social, asociada con un evento quirúrgico. La

evaluación de la función congnitiva en el perioperatorio es fundamental para

su diagnóstico, ya que las manifestaciones de DPCO se pueden presentar

días y/o semanas después del evento quirúrgico(18)

Cuadro I. Criterios diagnósticos de delirium de acuerdo a DSM-IV-TR.

A. Alteración de conciencia con reducción de la capacidad de focalizar,

mantener o cambiar la atención

B. Cambios en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,

desorientación, alteraciones de lenguaje) o presencia de una alteración

perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa

o en desarrollo

C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente

en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día

D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las

pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico

directo de una enfermedad médica, por intoxicación o abstinencia de

sustancias o debido a múltiples etiologías

Carrillo-Esper R y col. Delirium y disfunción cognitiva postoperatorios

16
2.2.2 DELIRIO POST-OPERATORIO

El delirio puede ser definido como un "estado confusional agudo ', que

también puede ser una parte de la fluctuación de síndrome clínico

neuropsiquiátrico y clínicamente se manifiesta como un estado alterado de

conciencia, disfunción cognitiva o alteraciones en la percepción y el

comportamiento. El inicio suele ser más de 1-2 días y puede deteriorarse aún

más con un mal pronóstico si la intervención adecuada se retrasa. Sin

embargo, puede prevenirse y tratarse si tratar con urgencia. El delirio puede

ser confundido con la demencia, lo que tiene un comienzo insidioso y curso

progresivo con la conciencia clara hasta las etapas finales. Clínicamente

hablando, el delirio se refiere en general a la conciencia y la demencia en la

memoria.

Robinson et al, mediante el uso de las herramientas validadas de evaluación

del método confusión (CAM) Unidad de Cuidados -Intensivo (UCI) y

Richmond agitación -. Escala Sedación (RASS) medido delirio y delirio

clasificado en tres tipos diferentes como hiperactivo, hipoactivo, tipo mixto

basado en la actividad motora. Los pacientes que muestran puntuaciones de

RASS positivos se definen como hiperactivo (agitación puro) y aquellos con

puntuaciones RASS negativas se clasifican como hipoactivo (letargo puro) y

pacientes con las puntuaciones positivas o negativas se clasifican como de

tipo mixto (fluctuación entre el letargo y la agitación). Los pacientes

hipoactivos más comunes tienen una mayor mortalidad y un peor pronóstico.

El delirio se diagnostica si el paciente desarrolla falta de atención,

pensamiento desorganizado o coma de inicio brusco y curso fluctuante.


17
Pueden tener una o más combinación de los siguientes síntomas, que

incluyen la alteración de la conciencia, déficit cognitivo, alucinaciones,

alteraciones psicomotoras, letargo, agitación, alteración del ciclo sueño-

vigilia y trastornos emocionales.

El CAM-ICU define delirio mediante la evaluación de cuatro características:

(1) de fluctuación en el estado mental, (2) la falta de atención, (3) el

pensamiento desorganizado y (4) niveles alterados de conciencia. El delirio

se diagnostica cuando las características de uno, dos y tres o cuatro están

presentes. El CAM-ICU utiliza la puntuación de Richmond Agitación sedación

(RASS) para determinar el nivel de consciousness. El RASS es una escala

de 10 puntos que van desde (-5) no despierta, (0) calma a (4) el combatiente.

RASS ha establecido la confiabilidad y validez en la calificación del nivel de

conciencia de la UCI pacientes. Si se obtuvieron puntuaciones de RASS de

-4 o -5 (revelando la sedación profunda), no se completó el CAM-ICU (como

anteriormente described) para definir la presencia o ausencia de delirio,

porque el delirio no se puede evaluar en sujetos con este nivel de sedación

(por ejemplo, el delirio no puede ser evaluado sobre un tema que no despierta

es porque están paralizados). Debido a que el delirio es transitorio y fluctúa

con el tiempo, los investigadores han validado delirium anteriores un proceso

de revisión de las historias que define la presencia o ausencia de delirio que

se produce en momentos que no sea durante la administración de la CAM-

ICU.

Los subtipos de motor delirium se definieron a partir de las puntuaciones de

RASS diarias. Delirio hiperactivo se definió como presente en los sujetos con
18
todas las puntuaciones positivas diarias RASS (rango 1-4) asociadas con

cada evaluación CAM-ICU positivo. Delirio hipoactivo se define como

presente en todos los sujetos con puntuaciones RASS diario neutros o

negativos (que van de 0 a -3) asociados con cada evaluación CAM-ICU

positivo. Tipo mixto delirio se definió como presente cuando las puntuaciones

RASS diarias incluían tanto valores positivos (que van desde 1 hasta 4) y los

valores neutros o negativos (que van de 0 a -3) asociados con cada

evaluación CAM-ICU positivo.

2.2.3 FACTORES DE RIESGO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

2.2.3.1 DELIRIO SUB-SINDRÓMICA

Esta condición fue definida por primera vez por Ouimet et al. A pesar de que

se asemeja a delirio, las características no cumplir con los criterios para el

delirio clínica en toda regla y también no tienen los mismos factores de riesgo.

19
Delirio Sub-syndromal constituye un paso gradual en el espectro de la

gravedad de la disfunción cerebral.

El diagnóstico diferencial del delirio incluye el síndrome de abstinencia de

alcohol, delirium tremens y síndrome de embolia grasa. La causa del delirio

es multifactorial y los factores de riesgo para el desarrollo de delirio son

aditivos y es importante para identificar los distintos factores de riesgo a la

mayor brevedad para evitar la aparición y acortar la duración del delirio.

Cuando la gente primero presentes en el hospital para la atención a largo

plazo, los siguientes factores de riesgo son evaluados a saber la edad 65

años o más, el deterioro cognitivo (pasadas o presentes) y / o demencia, tipo

de cirugía, enfermedad grave, trastornos metabólicos, el abuso del alcohol y

la privación del sueño.

2.2.3.2 INDICADORES DE DELIRIO EN LA PRESENTACIÓN

Un reciente cambio o alteración en el comportamiento de las personas en

situación de riesgo (en cuestión de horas o días) pueden ser un indicador de

delirio durante la presentación clínica inicial. La sintomatología puede ser

reportados por la persona en situación de riesgo, o por el cuidador o familiar.

La vigilancia de la conducta que indica hipoactivo delirio es importante. Estos

cambios de comportamiento pueden afectar:

Funciones cognitivas: Presentando como concentración empeorado,

respuestas lentas, y la confusión.

Percepción: visuales o auditivos alucinaciones pueden ser afectadas

20
La función física: El deterioro puede presentarse como movilidad reducida,

movimiento reducido, inquietud, agitación, cambios en el apetito, y trastornos

del sueño.

Comportamiento social: Puede manifestarse como falta de cooperación con

las solicitudes razonables, retiro, o alteraciones en la comunicación, el estado

de ánimo y / o actitud.

El dolor no controlado y el uso no racional de los opioides son factores de

riesgo independientes para el posible desarrollo de delirio postoperatorio.

Esta entidad clínica se ve aumentada aún más por la presencia de hipoxemia,

hipercapnia, trastornos y / o sepsis metabólicos. Otro posible mecanismo de

disparo puede incluir, pero no se limitan al uso de restricciones físicas,

desnutrición, sondaje urinario, electrolito y anormalidades del líquido,

anemia, aumento de la pérdida de sangre quirúrgica y una mayor transfusión

intraoperatoria.

2.2.3.3 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

ETIOLOGÍA

La etiología del delirium y de la DCPO es multifactorial y se resumen en el

cuadro II(19,20).

Cuadro II. Etiología del delirium postoperatorio y de la DCPO.

Lesiones Accidentes vasculares encefálicos, encefalopatía

estructurales hipertensiva, tumor primario y metastásico, absceso

Metabólica cerebral y trauma cerrado Hipoxia, hipoglucemia, fracaso

renal, fracaso hepático, deficiencia vitamínica

21
especialmente tiamina y cobalamina, disturbios ácido-base

e hidroelectrolítico

Hipoperfusión Choque, insufi ciencia cardíaca congestiva, arritmias

Infecciosa cardíacas y anemia Hipertermia, meningitis, encefalitis,

Tóxica infección cerebral por HIV, neumonía e infección urinaria

Síndrome de abstinencia y fármacos que causan delirium

(cimetidina, cefalosporina de tercera generación,

difenidramina, nortriotilina, amnitriptilina, digoxina,

betabloqueadores, antagonistas de los canales de calcio,

quinidina, procainamida, fentanyl transdérmico,

meperidina

Fármacos Benzodiacepinas, barbitúricos, etomidato y atropina

Misceláneos Privación del sueño, retención urinaria, impacto fecal,

privación sensorial y disturbios metabólicos

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología del delirium y de la DCPO es compleja y multifactorial. Los

principales mecanismos involucrados en su génesis son:

1) Encefalopatía metabólica

2) Intoxicación por drogas (especialmente anticolinérgico)

3) Anestésicos y otros fármacos

4) Hipoglucemia
22
5) Respuesta al estrés quirúrgico

6) Respuesta inmuno-hormonal

7) Hipoxemia

8) Hipotensión

El cerebro responde a diferentes mecanismos de lesión cerebral primaria y/o

secundaria con una respuesta inflamatoria y la liberación de diferentes

mediadores de inflamación dentro de los que destacan factor de necrosis

tumoral alfa, interleucina 1 beta e interferón gamma, los que pueden inducir

alteración en la cinética de neurotransmisores, lo que se manifiesta

clínicamente como delirium (21).

Existe un desequilibrio en la síntesis, liberación e inactivación de

neurotransmisores (dopamina, ácido gammaamino- butírico (GABA) y la

acetilcolina) que modulan el control de la función cognitiva y comportamiento.

La dopamina incrementa la actividad de las neuronas, el GABA y la

acetilcolina disminuyen la excitabilidad neuronal. Este desequilibrio resulta

en una inestabilidad neuronal y de neurotransmisión. Por lo tanto, el exceso

de dopamina y la depleción de acetilcolina son los problemas principales en

la fisiopatogenia del delirium y de la DCPO. La serotonina, hiperfunción de

las endorfinas y el incremento de la actividad neuroadrenérgica central son

otros mediadores involucrados (22-27).

El factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) y somastotatina son

importantes reguladores de la función cognitiva. La infusión de

somastostatina mejora la memoria en pacientes con enfermedad de

Alzheimer y la administración de IGF-1 atenúa el déficit cognitivo en un


23
modelo de lesión cerebral en ratas; por lo tanto, su incremento es un

mecanismo protector en el modelo de delirium inducido por lesión

cerebral(27-29).

La barrera hematoencefálica (BHE) es un importante mecanismo protector

de las neuronas. Entre sus funciones destaca el limitar el paso de citocinas y

diversos fármacos al parénquima cerebral. La disfunción de la BHE favorece

el paso de los mediadores de inflamación, lo que permite el reclutamiento de

células inflamatorias en el intersticio cerebral.

Esta respuesta inflamatoria secundaria al proceso quirúrgicoanestésico

aumenta los niveles de mediadores inflamatorios que favorecen el daño

tisular y la respuesta adrenal al estrés, en especial en pacientes sometidos a

cirugía de revascularización miocárdica. Esta respuesta tiene su máximo

entre 6-24 horas posterior a la cirugía, normalizándose a los 2-4 días (30-32).

La disfunción del lóbulo frontal en el postoperatorio precipita el desarrollo de

disfunción cognitiva, lo que es debido a:

1) Alteración de neurotransmisores involucrados en el mantenimiento de la

conciencia y la atención a diferentes niveles (prefrontal, cíngulo y corteza

parietal, actividad del sistema reticular, y tálamo),

2) pérdida de la función y actividad eléctrica y

3) incremento de la presión intracraneal.

Las lesiones del hemisferio derecho son más proclives a asociarse a delirium,

debido a que en el hemisferio dominante se encuentra el proceso de atención

(33,34).

24
El delirium se asocia a alteraciones del metabolismo oxidativo cerebral,

disminución de la actividad neuronal y del flujo sanguíneo cerebral. La hipoxia

disminuye el metabolismo oxidativo cerebral y resulta en una disminución,

generaliza en la síntesis de neurotransmisores, principalmente la acetilcolina.

Los bloqueadores colinérgicos centrales y algunos agentes anticolinérgicos

reducen la perfusión en la corteza frontal y ocasionan delirium. La

dependencia al alcohol se asocia con atrofia del lóbulo frontal,

hipometabolismo, anormalidades bioquímicas y microestructurales, por lo

que es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de delirium

postoperatorio y de DCPO(35).

La DCPO se asocia a alteraciones de varios sistemas de neurotransmisores

y del sistema colinérgico. Se presenta a cualquier edad pero es más

frecuente en el anciano, en especial después de los 80 años, debido a que

su cerebro es vulnerable por tener una menor plasticidad y densidad (30%).

Bajos niveles de neurotransmisores como la acetilcolina, dopamina y

serotonina, incrementan la incidencia de enfermedades concomitantes como

la enfermedad de Alzheimer y Parkinson (35).

Un estudio en ratones demostró que el envejecimiento cerebral está asociado

a una mayor neuroinflamación y expresión de mediadores proinflamatorios

(IL-1B, IL-6 y TNF-alfa en el cerebro), los que inducen disfunción cognitiva.

Las citosinas están involucradas en el proceso de envejecimiento cerebral y,

a su vez, amplifican y prolongan la respuesta inflamatoria cerebral, evento

que ocurre cuando el sistema inmune innato periférico es activado. Este

proceso neuroinflamatorio da lugar a alteraciones neuroconductuales en


25
pacientes adultos mayores y es parte del fundamento fisiopatológico del

porqué la infección exacerba enfermedades como la esclerosis múltiple y la

enfermedad de Alzheimer(36,37).

Los agentes anestésicos son importantes modificadores de la función

cognitiva. La ketamina y los agonistas GABA, alteran la translocación de

proteínas Bax en las membranas mitocondriales implicadas en la

neuroapoptosis, lo que resulta en elevación en la permeabilidad de las

membranas, activación de la caspasa 3 y la cascada neuroapoptótica. El

isofluorano induce la activación de la caspasa-3 y apoptosis de una manera

dosis dependiente (38). El proceso anestésico es un factor fundamental en

los mecanismos de daño que acentúan las manifestaciones de Alzheimer, el

delirium postoperatorio y la DCPO, además de ser un potencial mecanismo

patogénico para el desarrollo de demencia a largo plazo(39).

El isofluorano disminuye la proliferación y aumenta la diferenciación

neuronal, lo que conduce a disfunción cognitiva en recién nacidos y lesiona

la estructura del hipocampo durante el período crítico del desarrollo. Este

mecanismo en el adulto no se asocia a disfunción cuando el hipocampo está

desarrollado completamente. Es importante enfatizar que el hipocampo es el

encargado de integrar nuevas neuronas al sistema de aprendizaje (40-44).

Otros medicamentos utilizados con frecuencia durante los procedimientos

anestésicos alteran la neurotransmisión colinérgica, lo que favorece el

desarrollo de delirium y DCPO; dentro de éstos destacan el atracurio y su

producto metabólico laudanósido que activan receptores colinérgicos

muscarínicos.
26
La morfina antagoniza los receptores colinérgicos muscarínicos M1, M2 y M3,

el fentanyl es un antagonista competitivo del receptor M3 y el remifentanyl no

altera significativamente la liberación de acetilcolina. El trauma quirúrgico y

la respuesta neuroendocrina modifican la concentración de

neurotransmisores, por lo que es factor de riesgo per se para el desarrollo de

DCPO(45).

En el electroencefalograma (EEG) de los pacientes con delirium se presenta

modifi cación de la actividad eléctrica cerebral en estado de vigilia. Existe una

relación inversa entre las alteraciones EEG (en especial un patrón de baja

frecuencia) y el cuadro cognitivo-conductual del enfermo en el postoperatorio.

Las alteraciones del ritmo circadiano características del delirium son

registradas por el EEG realizado por la mañana en donde se observan trazos

característicos de sueño y emergencia del sueño de manera desorganizada;

a diferencia del EEG realizado por la noche, muestra un ritmo normal

progresivo en la fase del sueño y reducción del tiempo de sueño total(46,47).

Foung40 investigó por medio de tomografía computada de emisión de

fotones (SPECT) a 22 pacientes con delirium.

Observó disminución de la perfusión cerebral en la región frontal, parietal y

pontina, recomendado este estudio para la evaluación de la DCPO. Jones

(48) demostró que el nivel educativo bajo y la hospitalización son factores de

riesgo para el desarrollo de delirium

2.2.4 CLASIFICACIÓN

El delirium se clasifi ca en 3 subtipos en base a la alteración del nivel de

conciencia y psicomotriz(49).
27
1. Hiperactivo: Se caracteriza por actividad psicomotriz, ejemplo:

agitación, agresividad, inquietud, labilidad emocional, tendencia a

retirarse sondas, catéteres y tubos. Se asocia con mejor pronóstico.

2. Hipoactivo: Se presenta en 71% de los pacientes y se caracteriza por

baja actividad psicomotriz, ejemplo: letargia, indiferencia afectiva,

apatía y disminución en la respuesta a estímulos externos. Es

subdiagnosticado en 66 a 84% de los pacientes hospitalizados, se

asocia en mayor estancia hospitalaria.

3. Mixto: En el 29% de los pacientes se presenta alternancia de ambas

entidades.

Lipowski añade una cuarta subdivisión(50)

4. Delirium sin actividad psicomotriz.

Además de las clasificaciones mencionadas, existe en la literatura una

clasificación específica para el paciente postquirúrgico (51):

• Delirium emergente: Se presenta durante o inmediatamente

después del despertar de la anestesia general, se resuelve en minutos

a horas y se puede presentar en todos los grupos etarios.

• Delirium postoperatorio: Se presenta a partir del tercer día de la

emersión de la anestesia general con un intervalo de lucidez previo,

se resuelve en horas a días, pero algunos síntomas persisten por

semanas a meses

28
2.2.5 MEDICAMENTOS IMPLICADOS EN LA CAUSALIDAD DE

DELIRIUM

Los medicamentos opiáceos y anticolinérgicos son más comúnmente

asociados con el desarrollo del delirio. Los opioides, particularmente alteran

meperidina el nivel del neurotransmisor (acetilcolina y la serotonina) y por su

actividad neurotóxica y anticolinérgico directa pueden producir delirio (efectos

indirectos pueden ser de su metabolito, normeperidina). La sedación post-

operatorio induce delirio al interferir con el sueño normal, lo que resulta en el

agotamiento de la acetilcolina y la formación de melatonina disminuido.

El papel de la anestesia en el desarrollo de delirio sigue siendo poco clara.

Un meta-análisis reciente concluyó que la anestesia general tiene un mayor

riesgo de desarrollar disfunción cognitiva postoperatoria en comparación con

la anestesia regional. La razón plausible para el aumento de la incidencia de

delirio después de la anestesia general, puede atribuirse a la hipoxemia

resultante de los efectos residuales de los relajantes musculares no

despolarizantes. Las drogas como la nerviosos centrales drogas depresoras

del sistema, antagonistas H2, anticolinérgicos, la digital, la fenitoína,

lidocaína, antihistamínicos de primera generación (hidroxizina),

antihipertensivos (bloqueadores beta, metildopa) y aminofilina son algunos

de los medicamentos implicados en causar delirio y se debe utilizar con

precaución.

El delirio se puede prevenir o su gravedad puede reducirse. Morandi et al.

introducido 'paquete ABCDE' en la prevención del delirio, que incluye:

29
elección Despierto y la respiración, de la sedación, monitorización delirio

diaria, movilidad temprana y el ejercicio. El delirio de Yale Prevention Trial

dirigidos seis factores de riesgo, que incluyen el deterioro cognitivo,

discapacidad auditiva, discapacidad visual, la privación del sueño, la

inmovilidad y la deshidratación.

Prevención y tratamiento del delirio pueden incluir métodos no

farmacológicos y farmacológicos, dependiendo de la etapa o la gravedad de

la sintomatología clínica

2.2.6 MANEJO NO FARMACOLÓGICO

Formulación de estrategias preoperatorias debe ser la primera línea de

intervención terapéutica en el tratamiento de los pacientes delirantes. Para

asegurar un ambiente de calma y tranquilidad del paciente se suele realizar

con relojes, calendarios y material de reorientación frecuente. La presencia

de miembros de la familia familiares, lo que limita las habitaciones y el

personal cambios, y minimizando las interrupciones nocturnas ayudar en

sueño ininterrumpido y mantener los ciclos normales de sueño y vigilia.

Facilitar el acceso a las gafas y los audífonos pueden ayudar en gran medida

en la comunicación y el mantenimiento de la enfermera con el paciente o el

médico para una buena relación paciente además de una comunicación

fluida con sus familiares y amigos. El deterioro cognitivo puede ser tratada

con el protocolo de la orientación y el protocolo de actividades terapéuticas.

2.2.7 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Principales objetivos de la intervención farmacológica en el delirio se dirigen

a la profilaxis (para prevenir el desarrollo de delirio) o manejo terapéutico


30
(después de delirio ha desarrollado). Antes de comenzar los medicamentos

hay que descartar las causas reversibles del delirio como la hipoxia,

hipoglucemia, infección y sepsis. El tratamiento farmacológico debe

reservarse para aquellos que son potencialmente peligrosos para sí mismos

o para otros.

El haloperidol es un fármaco conveniente, que se utiliza con más frecuencia

en el tratamiento del delirio. Debido a una mayor sensibilidad de los pacientes

de edad avanzada, los medicamentos deben administrarse en dosis

pequeñas y titularon a la dosis efectiva. El haloperidol antagoniza el receptor

D 2 en numerosas vías superiores, lo que conduce a la restauración de la

función del hipocampo y la alucinación de marcha atrás. Sin embargo, en el

delirio hipoactivo puede empeorar los síntomas debido a la deficiencia de

dopamina. El programa de dosificación óptima de haloperidol aún no ha sido

establecida. Sin embargo, un horario comúnmente utilizado es 2,5-5 mg por

vía intravenosa (IV) cada 6 h. Se ha utilizado como una infusión continua en

los casos graves; sin embargo, esto no representa una práctica rutinaria. La

administración IV de haloperidol es preferible a la administración

intramuscular ya que la absorción del fármaco después de la administración

intramuscular puede ser incoherente, sobre todo en pacientes críticamente

enfermos con inestabilidad hemodinámica y las características de perfusión

muscular variables. Además, las inyecciones intramusculares dolorosas

pueden exacerbar la paranoia, agitación y falta de cumplimiento del

tratamiento. Además, es menos probable que produzcan síntomas extra

piramidales que el haloperidol intramuscular o incluso oral, uso de haloperidol


31
IV. Si la agitación es leve, es razonable comenzar con 0,5-2,5 mg. de

haloperidol IV, si es moderada, 5-10 mg IV se da, y si es grave, 10 mg IV se

da desde el principio. Los efectos secundarios del haloperidol incluye

torsades de pointes-maligna, hipertermia y trastornos del movimiento extra

piramidales, que deben ser vigilados para durante el tratamiento del delirio.

Electrocardiograma monitoreo es esencial para los pacientes que recibieron

la inyección IV de haloperidol. El haloperidol y la heparina no deben

administrarse en la misma línea IV debido a la posibilidad de formación de un

precipitado.

Medicamentos anti-psicóticos atípicos como la risperidona, olanzapina,

ziprasidona son considerados como posibles alternativas al haloperidol. La

acción molecular se ejerce no sólo sobre los receptores de dopamina, pero

también influye en la serotonina, la acetilcolina y la neurotransmisión

norepinefrina. Antipsicóticos atípicos también tienen efectos adversos graves

como la de haloperidol; como deben utilizarse tales dosis eficaces mínimas

tituladas. Se requiere la administración enteral ya que no existen

preparaciones IV disponibles. Se metaboliza en el hígado y tienen

metabolitos activos. Los pacientes con hipo delirio activo pueden beneficiarse

con el uso de antipsicóticos atípicos (como la olanzapina, quetiapina) debido

a efecto global sobre el equilibrio de neurotransmisores.

2.2.8 OTROS AGENTES FARMACOLÓGICOS

El lorazepam 1-2 mg iv cada 2-4 h es útil en el síndrome de abstinencia de

alcohol para controlar la agitación. El uso de benzodiacepinas en los sub-

grupos de otros pacientes se ha identificado como factores de riesgo


32
independientes para el desarrollo de delirio. La fisostigmina es eficaz en el

delirio causado por el síndrome anticolinérgico. La vitamina B12 es útil como

un reemplazo en pacientes alcohólicos. Newer alfa 2 agonista

dexmedetomidina parece ser un agente potencialmente mejor en el

suministro de sedación y ansiolisis sin depresión respiratoria. El mecanismo

de acción se centra en los receptores del locus coeruleus para los efectos

ansiolíticos, mientras que el control del dolor es a través de los receptores de

la médula espinal.

2.2.9 TÉCNICA INTRAVENOSA TOTAL

La Anestesia Intravenosa Total (TIVA) surge con el fin de que el uso de

propofol en el mantenimiento, extiende los beneficios de la inducción y

elimina la toxicidad de los anestésicos inhalatorios. Esta técnica con propofol

garantiza adecuado mantenimiento, rápida eliminación y baja incidencia de

efectos colaterales (5, 6). La anestesia total intravenosa (TIVA) es una

técnica que utiliza solo fármacos intravenosos para la inducción y el

mantenimiento anestésico, evitando cualquier tipo de anestésico inhalatorio

(3). La aplicación de la TIVA ha sido especialmente posible en los últimos

años, gracias al desarrollo de fármacos i.v. de acción rápida y corta duración,

en particular Propofol y Remifentanilo, lo que permite un mejor control del

estado hipnótico/analgésico durante todo el procedimiento quirúrgico (9).

La idea de administrar fármacos por vía intravenosa data desde 1665 en que

se inyectaba opio, posteriormente el hidrato de cloral en 1872 y cloroformo y

éter al principio de 1900. Sin embargo, la anestesia intravenosa como tal se


33
empieza a hacer común en 1930 después del descubrimiento de los

barbituratos como inductores y posteriormente tratando de dar un

mantenimiento anestésico que no era el adecuado originando que la técnica

cayera en desuso algunos años por las limitaciones farmacológicas y

tecnológicas de la época; sin embargo, en la década pasada esta técnica

tiende a ser práctica, popular y más predecible. La TIVA se ha convertido en

una técnica aceptada popularmente desde hace relativamente poco (1). La

Anestesia Total Intravenosa en Ecuador ha sido considerada como una

alternativa de manejo laboriosa, complicada, difícil de entender y distante del

anestesiólogo; quizá por la falta de experiencia en la práctica de la técnica

misma, o por la poca comprensión de la farmacología de los agentes

anestésicos usados para la inducción y mantenimiento de la anestesia, o por

la dificultad de conseguir dispositivos de perfusión que permitan aplicar los

fármacos de una manera más precisa y sencilla de usar. Sin embargo, la

actualización constante, la introducción de nuevos fármacos, técnicas y

monitoreo ha permitido que la anestesia total intravenosa en otros países

esté retomando el camino de ser una alternativa de solución en una

diversidad de procedimientos quirúrgicos, terapéuticos y diagnósticos en la

práctica cotidiana (7, 8, 11, 19). La TIVA, para el mantenimiento en la práctica

clínica se está convirtiendo en una práctica muy popular, la introducción del

propofol, un agente cuyas propiedades farmacocinéticas lo hacen

particularmente apropiado para infusión, ha jugado un rol significativo en

generar un renovado interés en la técnica (11, 19, 21, 22). El uso de TIVA

ofrece un gran número de ventajas sobre otras técnicas, éstas incluyen


34
compatibilidad con técnicas de ventilación jet de alta frecuencia, la posibilidad

de administrar altas concentraciones de oxígeno inspirado, además cada día

crece en importancia el reconociendo de que TIVA provee una técnica

efectiva que puede ayudar a evitar la polución del medio ambiente de trabajo

del anestesiólogo, causado por los agentes inhalatorios (22).

A pesar de esto una gran mayoría de anestesiólogos utiliza los agentes

inhalados de manera cotidiana porque siguen siendo extremadamente

populares ya que consideran que son más fáciles de controlar y manejar

durante la cirugía. Tradicionalmente el objetivo ha sido el hecho de controlar

la concentración plasmática del agente inhalado mediante un vaporizador

que administra el gas anestésico y cuenta con un monitor que mide la

concentración de volumen tidal para estimar la posible concentración

estimada en sangre. Esto de cierta manera puede considerarse como más

facilidad en su administración debido a la alta tecnología de los sistemas de

administración (vaporizadores) que optimizan su titulación durante la cirugía

(9). Cosa que no sucede con los agentes intravenosos, ya que para esto se

requiere calcular la dosis o mantenimiento de acuerdo al peso ideal del

paciente para alcanzar el sitio efector (2, 3), esto tiene el inconveniente de la

compleja relación entre dosis y concentraciones en sitio-efecto, por esta

razón una perfusión simple no alcanza el estado estable hasta alcanzar por

lo menos 5 múltiplos de la vida media de eliminación y los cálculos para

estimar esta concentración siempre son complejos. A la vez, las perfusiones

se administran exclusivamente por la vena y se les atribuyen ciertas ventajas

como: rápida recuperación de la conciencia y de la función psicomotora con


35
la posibilidad de alta temprana de la unidad de recuperación; así mismo cierto

efecto antiemético que se asocia a baja incidencia de náusea y vómito

postoperatorio, también nulos efectos adversos en el personal de quirófano

(24).

Indicaciones de la TIVA 1. Técnica alternativa o coadyuvante a la inhalatoria.

2. Sedación en anestesia local o locorregional 3. Técnica de anestesia

general para procedimientos quirúrgicos de alta o baja complejidad. 4.

Anestesia fuera de las áreas quirúrgicas. 5. Reducción de la contaminación

ambiental.

Como se hace una TIVA La dosificación en anestesia es un proceso

interactivo. Inicialmente, el anestesiólogo determina qué concentración de

anestésico se requiere para un efecto determinado. Se combina una dosis en

forma de bolos con un ritmo de infusión para que alcance una concentración

predeterminada lo antes posible, sin que signifique sobreestimar la dosis del

fármaco. Cuando se consigue dicha concentración, el anestesiólogo valora

el efecto y decide si es apropiada o debe ajustarla en función de las

necesidades del procedimiento. Tradicionalmente, se utilizaba el esquema

de Roberts para alcanzar rápidamente una concentración de propofol y

mantenerla mediante un sistema manual convencional, sin embargo, sólo es

útil para las fases iniciales del procedimiento anestésico ya que impide

aumentar o reducir con flexibilidad diferentes concentraciones de propofol

(1). Para ello, necesitamos de sistemas mucho más precisos y sofisticados,

como los sistemas TCI (target controlled infusion system) (15, 19). El objetivo

de una perfusión es mantener una concentración plasmática deseada


36
mediante la administración de flujos continuos necesarios para tal fin. La

relación dosis-respuesta se pudiera dividir en 3 fases: - Fase farmacocinética:

relación entre la dosis administrada y la concentración plasmática. - Fase

farmacodinámica: relación entre la concentración en el órgano del efecto y el

efecto clínico. - Acoplamiento entre farmacocinética y farmacodinamia. Todo

esto tiene como resultado el hecho de que al administrar una dosis adecuada

de un fármaco para obtener el efecto clínico deseado se requiere de una

concentración terapéutica específica del fármaco en el sitio efector a nivel de

receptor específico (1).

Las fórmulas básicas para el cálculo de dosis descrita por varios autores la

refiere como: - Dosis de carga (μg/kg) = Cp (μg/ml) X Vd (ml x kg) - Dosis de

mantenimiento (μg/kg/min) = Cp (μg/ml) X Cl (ml x kg x min) Si requerimos

hacer TIVA manual se requiere inyectar ese bolo para rellenar el V1 o

volumen central y alcanzar la concentración deseada, esto es: •

Concentración en sitio efector para pérdida de la conciencia en caso de

hipnótico. • Concentración en sitio efector para inhibir la respuesta

autonómica al estímulo quirúrgico. • Concentración en sitio efector para

relajación neuromuscular, si ésta se requiere. Posteriormente iniciar,

mantener y prefundir una dosis de mantenimiento acorde al evento

quirúrgico, terapéutico y/o diagnóstico. Finalizar la perfusión con anticipación

suficiente para que en la emersión y recuperación del paciente no se

presenten residuos adversos de los agentes empleados en base al tiempo de

decaimiento contextual de cada uno de ellos (1). En caso de manejar TIVA

manual con este medio tenemos que tomar en cuenta algunas


37
consideraciones: • En la ecuación para la dosis de carga, el uso de valores

menores del volumen central puede resultar en dosis menores y

concentraciones insuficientes para el efecto clínico esperado, mientras que

el empleo de valores mayores como volumen de distribución del estado

estable resulta en concentraciones que transitoriamente excede la dosis

deseada (1).

• Los efectos no deseados son más comunes por la fluctuación rápida en las

concentraciones plasmáticas, la infusión lenta es preferible a la

administración de un bolo de carga en algunos pacientes (1).

• La administración del bolo tradicional puede aumentar y disminuir las

concentraciones plasmáticas del fármaco, y el objetivo de prefundir es

minimizar los “picos y valles” en la concentración para evitar la consecuente

oscilación arriba y debajo de la ventana terapéutica (1, 2).

• Las concentraciones sanguíneas/cerebrales del agente fármaco que

ofrecen las técnicas intravenosas pueden proveer mayor estabilidad

hemodinámica y disminución de efectos colaterales como es la asociación de

hipnótico/ opioide.

• Es posible que estas asociaciones puedan ser más controlables y de

manera similar a los inhalados al administrarse de manera continua y con

índices variables de titulación acorde al estímulo nocivo, duración del evento

y perfil farmacológico del medicamento (1).

• La concentración plasmática requerida dependerá del efecto farmacológico

deseado (analgesia, sedación, hipnosis, respuesta hemodinámica, relajación

neuromuscular) así como de la presencia de otros fármacos centrales activos


38
con efecto adyuvante que favorezca la interacción farmacológica (N2O,

hipnóticos, opioides, agentes inhalados) o la adición de halogenados y

relajantes neuromusculares para técnicas balanceadas (2).

• El tipo de cirugía (superficial, intraabdominal, intratorácica) y la variabilidad

individual del paciente a la asociación de fármacos (edad, grado de ansiedad,

historia de fármacos, etc.).

• Clínicamente el anestesiólogo debe dosificar la administración del fármaco

acorde a la estimulación clínica (pérdida de la conciencia, laringoscopia,

recuperación de la conciencia, movimiento, hipnosis, respuesta individual de

paciente al estímulo quirúrgico). Sin embargo, la posibilidad de monitorizar la

medición objetiva de la “profundidad anestésica” o “anestesia adecuada”

pudiera mejorar nuestra práctica acorde a la habilidad para administrar

agentes anestésicos y analgésicos intravenoso (11).

2.2.10 LA IMPORTANCIA DE LA FARMACOCINÉTICA EN TIVA

Los modelos farmacocinéticos / farmacodinámicos (PK/PD) son útiles para la

selección racional de los fármacos y la optimización de sus regímenes de

dosificación. Se parte de una amplia muestra poblacional en la que también

se tiene en cuenta determinadas covariantes individuales (2). A partir de

estos modelos examinamos, por ejemplo, los errores más comunes en las

pautas de dosificación y los modificamos en función de los resultados.

2.2.10.1 MODELOS FARMACOCINÉTICOS:

a) Modelo tricompartimental Es el modelo más utilizado, se basa en la

distribución inicial del fármaco a un compartimento central compuesto por


39
órganos ricamente vascularizados (corazón, hígado, cerebro, riñón…) y

posteriormente a un segundo y tercer compartimento periférico donde los

tejidos ya no están tan perfundidos (piel, hueso, músculo, grasa…).

El sistema tricompartimental es preferible a otros para estudiar el

comportamiento del fármaco en el interior del organismo durante un período

de tiempo prolongado y describir de este modo, los cambios que se suceden

en las concentraciones plasmáticas del agente anestésico. La complejidad y

precisión de los modelos se ha incrementando al mismo tiempo que se han

incorporado nuevos parámetros biométricos como edad, sexo, altura e índice

de masa corporal. Sin embargo, presenta algunas limitaciones como la

variedad interindividual de los pacientes. Por otro lado, se considera un

modelo estático y como tal, no incorpora otros factores como unión a

proteínas, pérdidas hemáticas, hemodilución, que corresponderían a

aspectos dinámicos e individuales de cada paciente (3).

b) Modelo fisiológico Describe la captación del fármaco en los diferentes

tejidos y la influencia de la circulación y recirculación sobre la distribución del

fármaco. Los modelos fisiológicos abren la posibilidad de ajustarse al estado

patológico del paciente. c) Modelos híbridos Son modelos compartimentales

ajustados a parámetros fisiológicos como el gasto cardíaco o la frecuencia

cardíaca. El efecto del fármaco puede ser controlado, en primer lugar, por la

vía de administración y en segundo lugar, por la elección del fármaco (en el

caso de que haya varios fármacos disponibles para un mismo objetivo

terapéutico). Por otro lado, si un anestésico posee propiedades PK/PD

favorables, pero se administra únicamente mediante un bolus endovenoso o


40
una infusión manual constante, el control del efecto del fármaco será

“subóptimo” por tratarse de métodos rígidos y con dificultosos diseños de

reinyección. En consecuencia, la mejor vía de administración es la

endovenosa mediante un sistema de infusión constante que incorpore toda

la información PK/PD disponible. Deberemos tener en cuenta algunos

conceptos farmacocinéticos que nos ayudaran a optimizar la técnica de TIVA.

Entre ellos destaca el “Tiempo de vida media sensible al contexto”: Descrita

por Hughes, define el tiempo que tarda la concentración plasmática, una vez

finalizada la infusión, en reducirse al 50%.

Parece deseable tener un tiempo de vida media sensible al contexto corto,

ya que representaría, de algún modo, el tiempo de recuperación, aunque la

interacción entre distintos fármacos juega también un papel importante. Otro

concepto sería el “Tiempo de equilibrio en el compartimento efecto”: hay una

relación matemática y temporal entre la concentración plasmática y la

respuesta clínica observada. El tiempo de equilibrio puede ser calculado

mediante una constante llamada Ke0. Esta puede variar para diferentes

fármacos y factores. El compartimento efecto y la Ke0 pueden incluirse en el

modelo farmacocinético tricompartimental y estudiar en modo simulación los

cambios que se suceden en el compartimento efecto (3).

2.2.10.2 SISTEMAS DE INFUSIÓN CONTROLADOS POR ORDENADOR: (TCI)

Estos sistemas se componen de un ordenador que se une a un equipo de

infusión de jeringa mediante un puerto de comunicación. El software contiene

un simulador farmacocinético y un algoritmo de infusión. El anestesiólogo

deberá introducir la concentración plasmática deseada y unos parámetros


41
biométricos. A partir de entonces, el programa informático realiza una

simulación basada en las propiedades farmacocinéticas del fármaco y la

dosis administrada para conseguir la concentración plasmática

preestablecida por el anestesiólogo. El sistema dispone de un modelo

matemático o algoritmo de precisión que predice con un margen de error

aceptable, la concentración plasmática diana, la calculada y la concentración-

efecto prácticamente a tiempo real (15, 19). Hay sistemas de perfusión que

calculan el perfil de concentración plasmática necesaria para alcanzar la

concentración objetivo en el lugar del efecto lo más rápido posible, además

de calcular los flujos de infusión necesarios para alcanzar la concentración

plasmática. Esta generará una mayor dosis de inducción seguida de una

pausa para permitir que ambas concentraciones se equilibren. Ventajas de la

TIVA con TCI 1. Inducción y mantenimiento anestésico rápido, simple y

seguro. 2. Menor incidencia de náuseas y vómitos. 3. No evidencia de

hipertermia maligna en pacientes susceptibles. 4. Simplifica la utilización de

técnicas anestésicas endovenosas. 5. Rápido control de la profundidad

anestésica. 6. Inducción lenta que permite reducir la hipotensión y apnea en

pacientes ancianos. 7. Tiempos de recuperación más rápido que convierten

la técnica de anestesia total endovenosa, en un procedimiento ideal para

programas de cirugía ambulatoria.

2.2.10.3 TÉCNICA BALANCEADA

Se utiliza la combinación de un anestésico volátil y un anestésico intravenoso

para la inducción y mantenimiento de la anestesia general. La anestesia

balanceada nos permite minimizar el riesgo del paciente, maximizar la


42
comodidad y seguridad del paciente. Se utiliza para obtener: analgesia,

amnesia, inconciencia y relajación muscular, es decir está técnica es una

mezcla de las anteriores. Los objetivos de la anestesia balanceada son

calmar al paciente, minimizar el dolor y reducir los efectos adversos

asociados con los agentes anestésicos y analgésicos (9).

2.2.11 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TÉCNICA DE TIVA

Conciencia durante la anestesia

El concepto actual de la anestesia correlaciona dos componentes que

integran el proceso central que lleva al plano anestésico adecuado y que se

integra a nivel cortical y subcortical. A nivel cortical se integra la inconsciencia

y la amnesia, mientras que a nivel subcortical la antinocicepción, la

estabilidad motora y la neurovegetativa. Este nuevo abordaje está

desplazando nuestra percepción inicial del triángulo que interrelaciona la

hipnosis, analgesia y relajación muscular. Los componentes corticales de los

diferentes fármacos anestésicos modifican de manera significativa los

procesos cognitivos y la inconsciencia es parte de éstos, definiendo a la

inconsciencia como la ausencia de percepción y conocimiento del mundo

exterior (16). Hasta le fecha se han descrito dos tipos de memoria: explícita

e implícita. La memoria explícita (también llama directa) está en relación con

lo intencional, es decir, al recuerdo conciente de experiencias previas que se

pueden confirmar por pruebas de recuerdo o reconocimiento. La memoria

implícita (indirecta) en contraste, se refiere a los cambios en el desarrollo o

comportamiento secundarios a experiencias previas; el examen de ésta no


43
requiere de ningún recuerdo intencional o consciente de esas experiencias.

(40) La conciencia anestésica se refiere a la memoria explícita de los hechos

transoperatorios (recuerdos espontáneos o conscientes). Los recuerdos

explícitos de los sucesos transoperatorios se pueden presentar con la

sensación de dolor o sin ella, y pueden ser vívidos, como la conversación en

el quirófano, o vagos, como sueños o sensaciones desagradables en relación

con el procedimiento (17, 41). La vía auditiva es la parte del cerebro

consciente con mayor actividad metabólica. Por tanto, la audición es el último

sentido que suprime la anestesia. Este hecho tiene consecuencias

trascendentales. El oído juega una función importante en la memoria

implícita, los sucesos o la conversación transoperatorios pueden afectar el

bienestar postoperatorio, tanto en forma positiva como negativa (17). La

incidencia del estado consciente durante la anestesia varía mucho, según la

situación clínica y la técnica anestésica. La incidencia de conciencia con dolor

se aproxima a uno en 3 000 episodios de anestesia general (17). La

conciencia sin dolor tiene una incidencia mayor, alrededor de tres en 1000

casos de anestesia general. En un reciente estudio realizado a través de

entrevista postoperatoria a una serie larga de pacientes se encontró que la

incidencia de memoria explícita en cirugía no cardiaca y no obstétrica es del

0.2%. (40) Esta incidencia es similar tanto en anestesia general balanceada

como en anestesia total intravenosa (41). Cuando la anestesia es superficial,

desde luego la incidencia es mayor. (17, 41). En el caso de la cirugía

cardiaca, el rango se encuentra de 1.14 a 1.5%, en obstetricia la incidencia

se eleva a 0.4%, en cirugía de trauma mayor es del 11 al 43% (43). La


44
anestesia superficial puede ocurrir intencionalmente como se presenta

durante una Cesárea o en casos de inestabilidad hemodinámica por choque

hipovolémico, donde la profundidad anestésica es sacrificada por otras metas

(16, 20, 22, 23). O el uso o etiquetado erróneos de la venoclisis o los cambios

de jeringas. También las intubaciones difíciles que se realizan con el paciente

consciente cuando el médico no se preocupa por administrar una nueva dosis

o mantiene la anestesia con agentes volátiles. Otra causa de anestesia

superficial tiene que ver con fallas en el equipo anestésico e incluye

vaciamiento inadvertido de tanques de gases y vaporizadores u ocupación

de aire en el ventilador por insuficiente flujo de gases frescos que llevaría al

paciente a recibir menos anestésicos de lo esperado. Algunos pacientes,

como los alcohólicos y los abusadores de drogas, pueden desarrollar algún

grado de tolerancia requiriendo mayores dosis de las drogas en uso (17, 20,

21).

Existen variados y recientes reportes que estudian las consecuencias de los

recuerdos de sucesos intraoperatorios durante la anestesia. (40, 41, 42). Las

dos quejas más frecuentemente encontradas por los autores son la

capacidad para oír eventos durante la cirugía y la sensación de estar

despierto y paralizado. Parece ser que los pacientes particularmente

recuerdan conversaciones o señalan consistentemente la naturaleza

negativa de los hechos concernientes a ellos mismos o a sus condiciones

médicas, lo cual se traduce frecuentemente en el postoperatorio, en

trastornos del sueño, pesadillas, presencia de imágenes espontáneas y

ansiedad. (40). Las consecuencias médico legales de éstas situaciones han


45
despertado gran interés y preocupación, recientemente, han analizado la

frecuencia con que las quejas de los pacientes se transforman en demandas

jurídicas, esto a través de la American Society of Anesthesiologists, Closed

Claims Project. Las demandas por conciencia durante anestesia

constituyeron el 2% de todas las demandas, porcentaje similar al de las

demandas familiares por complicaciones postanestésicas, tales como

neumonía por aspiración e infarto al miocardio. En resumen, se podría decir

que la conciencia transanestésica es relativamente rara y el desarrollo de

trastornos emocionales postraumáticos es más rara. Sin embargo, cuando se

considera que anualmente en la unión americana se administran 20 millones

de anestesias generales aproximadamente, el 0.2% corresponde a 40,000

casos de conciencia transanestésica. Es probable que la incidencia de esta

complicación anestésica haya alcanzado una meseta y puede ser que éste

aparente significativo descenso dependa de la capacidad de los

anestesiólogos en el conocimiento de las técnicas, así como la posibilidad de

contar con tecnología que permita valorar los requerimientos anestésicos de

cada paciente individualmente.

2.2.12 TÉCNICAS ANESTÉSICAS RELACIONADAS CON RIESGO DE

CONCIENCIA TRANSOPERATORIA

Varias técnicas anestésicas aumentan el riesgo de conciencia

transoperatoria. El uso de relajantes musculares, el óxido nitroso y opiáceos,

pueden enmascarar los signos de la anestesia ligera y contribuir a un mayor

índice de conciencia transoperatoria (23). La anestesia intravenosa total

46
puede predisponer a los pacientes a conservar cierta conciencia bajo

anestesia por la variabilidad en las dosis e índices de eliminación.

47
2.3 DEFINICIONES CONCEPTUALES:

 Afasia: Alteración de la comprensión o transmisión de ideas mediante el

lenguaje en cualquiera de sus formas -lectura, escritura o habla- debida a

traumatismos o enfermedades de los centros cerebrales implicados en el

lenguaje.

 Afecto: Patrón de comportamientos observables que es la expresión de

sentimientos (emoción) experimentados subjetivamente. Tristeza, alegría

y cólera son ejemplos usuales de afecto. A diferencia del humor, que

concierne a un "clima" emocional más generalizado y persistente, el

término afecto se refiere a cambios más fluctuantes en el tiempo

emocional.

 Agitación (agitación psicomotora): Excesiva actividad motora asociada

a una sensación de tensión interna. Habitualmente, la actividad no es

productiva, tiene carácter repetitivo y consta de comportamientos como

caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos,

manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado.

 Alogia: Empobrecimiento del pensamiento que se infiere de la

observación del lenguaje y el comportamiento verbal. Pueden observarse

réplicas breves y completas a las preguntas formuladas, así como

restricción de la cantidad del habla espontánea (pobreza del habla). A

veces el habla es adecuada cuantitativamente, pero incluye poca

48
información por ser excesivamente concreta, demasiado abstracta,

repetitiva o estereotipada (pobreza del contenido).

 Alucinación: Percepción sensorial que tiene el convincente sentido de la

realidad de una percepción real, pero que ocurre sin estimulación externa

del órgano sensorial implicado. Las alucinaciones deben distinguirse de

las ilusiones, en las que un estímulo externo real es percibido o

interpretado erróneamente. El sujeto puede tener conciencia o no tenerla

de que está experimentando una alucinación. Una persona con

alucinaciones auditivas puede reconocer que está teniendo una

experiencia sensorial falsa, mientras otra puede estar convencida de que

la causa de la experiencia sensorial cuenta con una realidad física

independiente. El término alucinación no suele aplicarse a las falsas

percepciones que se producen mientras se sueña, cuando se concilia el

sueño (hipnagógicas) o cuando se produce el despertar (hipnopómpicas).

Algunas personas sin trastorno mental tienen experiencias alucinatorias

transitorias.

 Amnesia: Pérdida de memoria.

 Amnesia anterógrada: Pérdida de memoria relativa a hechos que

ocurrieron tras la acción del agente etiológico.

 Amnesia Retrógrada: Pérdida de memoria acerca de hechos que

ocurrieron antes de la acción del agente etiológico.

 Anestesia: pérdida de la sensibilidad normal provocada por un fármaco

anestésico.

49
 Anestesia: abolición de la sensibilidad. A menudo este término se emplea

para indicar la pérdida de la sensación dolorosa gracias a la

administración de fármacos anestésicos realizada para la ejecución de

intervenciones diagnósticas o quirúrgicas dolorosas

 Anestésico: agente o sustancia que produce anestesia

 Ansiedad: Anticipación aprensiva de un daño o desgracia futuros,

acompañada de un sentimiento de disforia o de síntomas somáticos de

tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser interno o externo.

 Ataxia: Pérdida parcial o completa de la coordinación del movimiento

muscular voluntario.

 Atención: Capacidad para centrarse de manera persistente en un

estímulo o actividad concretos. Un trastorno de la atención puede

manifestarse por distraibilidad fácil o por dificultad para realizar tareas o

concentrarse en el trabajo.

 Crisis de angustia: Períodos discretos en los que se produce inicio súbito

de aprensión, miedo o terror intensos, a menudo asociados a la sensación

de muerte inminente. Durante estas crisis hay síntomas como alteración

de la respiración o sensación de ahogo; palpitaciones, opresión precordial

o pulso acelerado; dolor o molestias torácicas; sofocación, y miedo a

volverse loco o perder el control.

 Delirio: Es una confusión grave y repentina debido a cambios rápidos en

la actividad cerebral que ocurren con enfermedad física o mental.

50
 Desorientación: Confusión acerca de la hora del día, la fecha o la

estación (temporal), acerca de dónde se encuentra uno (lugar) o de quién

es (persona).

 Despersonalización: Alteración de la percepción o experiencia de uno

mismo, de modo que uno se siente separado del propio cuerpo o de los

propios procesos mentales, como si se tratara de un observador exterior

(p. ej., sintiéndose como si uno estuviera soñando).

 Desrealización: Alteración de la percepción o experiencia del mundo

externo de manera que éste parece extraño e irreal (p. ej., las personas

pueden parecer desconocidas o mecánicas).

 Disartria: Articulación imperfecta del habla debido a alteraciones del

control muscular.

 Disociación: Alteración de las funciones normalmente integradas de

conciencia, memoria, identidad, o percepción del ambiente. El trastorno

puede ser repentino o gradual, transitorio o crónico.

 Disomnia: Trastornos primarios del sueño o del despertar caracterizados

por insomnio o hipersomnia como principal síntoma actual. Las disomnias

son trastornos de la cantidad, la calidad o la temporalidad del sueño.

 Distraibilidad: Incapacidad para mantener la atención, esto es, el pase

de un área o tema a otro, con una provocación mínima, o fijación excesiva

de la atención en estímulos externos poco importantes o irrelevantes.

51
 Ecopraxia: Repetición por imitación de los movimientos de otra persona.

La acción no es voluntaria y tiene un carácter semiautomático e

incontrolable.

 Estado de ánimo: Emoción generalizada y persistente que colorea la

percepción del mundo. Son ejemplos frecuentes de estado de ánimo la

depresión, alegría, cólera y ansiedad. A diferencia del afecto, que se

refiere a cambios más fluctuantes en el "tiempo" emocional, el estado de

ánimo se refiere a un "clima" emocional más persistente y sostenido.

 Estresante psicosocial; Cualquier acontecimiento o cambio vital que

pueda asociarse temporalmente (y quizá causalmente) al inicio,

ocurrencia o exacerbación de un trastorno mental.

 Estupor: Estado en el que no se responde a la estimulación y se

acompaña de inmovilidad y mutismo.

 Fobia Miedo persistente e irracional hacia un objeto, situación o actividad

específicos (el estímulo fóbico), que da lugar a un deseo incoercible de

evitarlo. Esto suele conducir a evitar el estímulo fóbico o a afrontarlo con

terror.

 Fuga de ideas: Un flujo casi continuo de habla acelerada, con cambios

temáticos bruscos, que habitualmente se basan en asociaciones

comprensibles, estímulos que distraen la atención o juegos de palabras.

Cuando es grave, el habla puede ser incoherente y desorganizada.

52
 Grandeza: Evaluación desmesurada del valor, poder, conocimientos,

importancia o identidad de uno mismo. Cuando es extrema, la grandeza

puede alcanzar proporciones delirantes.

 Habla apremiante: Habla que es excesiva en cantidad, acelerada y difícil

o imposible de interrumpir. Usualmente es de excesivo volumen y

empática. Con frecuencia la persona habla sin ninguna incitación social y

puede continuar haciéndolo aún cuando nadie le escuche.

 Hipersomnia: Excesiva somnolencia, manifestada por sueño nocturno

prolongado, dificultad para mantener un estado de alerta durante el día o

episodios diurnos de sueño no deseados.

 Idea delirante: Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta

relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo

que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o

evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no está

aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a

la que pertenece el sujeto (p. ej., no es un artículo de fe religiosa). Cuando

una creencia errónea implica un juicio de valor, sólo se considera idea

delirante cuando el juicio es tan extremo que desafía toda credibilidad. La

convicción delirante se produce a lo largo de un continuum y a veces

puede inferirse del comportamiento del individuo. Con frecuencia es difícil

distinguir entre una idea delirante y una idea sobrevalorada (en cuyo caso

el individuo tiene una creencia o idea no razonable, pero no la sostiene

tan firmemente como en el caso de una idea delirante).

53
 Idea sobrevalorada: Creencia persistente y no razonable que se

mantiene con menos intensidad que la idea delirante (esto es, el sujeto

es capaz de aceptar la posibilidad de que su creencia puede no ser cierta).

La creencia no es aceptada habitualmente por otros miembros de la

cultura o subcultura a que pertenece el sujeto.

 Ideación paranoide: Ideación que implica sospechas o creencia de estar

siendo atormentado, perseguido o tratado injustamente, pero de

proporciones inferiores a las de una idea delirante.

 Ideas de referencia: Sensación de que ciertos incidentes causales o que

determinados acontecimientos externos tienen un significado particular y

desusado que es específico para cada sujeto. Debe distinguirse de

un delirio de referencia, en el que existe una creencia sostenida con

convicción delirante.

 Ilusión: Percepción o interpretación errónea de un estímulo externo real,

por ejemplo, escuchando el rumor de unas hojas o el sonido de unas

voces. Véase también alucinación.

 Incoherencia: Lenguaje o pensamiento que resulta esencialmente

incomprensible a los demás porque las palabras o las frases se unen sin

una conexión lógica o significativa. La irregularidad ocurre dentro de las

oraciones, a diferencia del descarrilamiento o dispersión, en el que la

alteración se produce entre las oraciones. La incoherencia a veces ha

sido denominada "ensalada de palabras" para poner de manifiesto el

grado de desorganización lingüística. No deben considerarse como

54
incoherencia ciertas construcciones escasamente gramaticales o usos

idiomáticos característicos de una cultura o región particulares, una falta

de escolarización o un bajo nivel intelectual. El término no suele aplicarse

cuando hay pruebas de que el trastorno del habla se debe a una afasia.

 Insomnio: Quejas subjetivas de dificultad para conciliar el sueño o

permanecer dormido o a causa de la mala calidad del sueño.

 Lentitud psicomotora: Enlentecimiento generalizado visible de los

movimientos y del habla.

 Macropsia: Percepción visual de que los objetos son mayores de lo que

realmente son.

 Mecanismo de defensa: Proceso psicológico automático que protege al

individuo de la ansiedad y de la conciencia de amenazas o peligros

externos o internos. Los mecanismos de defensa mediatizan la reacción

del individuo ante los conflictos emocionales y ante las amenazas

externas. Algunos mecanismos de defensa (p. ej., proyección,

dicotomización y "acting out") son casi siempre desadaptativos. Otros,

como la supresión y la negación, pueden ser desadaptativos o

adaptativos en función de su gravedad, inflexibilidad y el contexto en el

que ocurran.

 Medicamento agonista: Sustancia química extrínseca a las sustancias

producidas endógenamente, que actúa sobre un receptor y es capaz de

producir el efecto máximo que puede alcanarse estimulando dicho

receptor. Un agonista parcial sólo es capaz de producir menos del efecto

55
máximo, aunque se administre en concentración suficiente para fijarse a

todos los receptores disponibles.

 Medicamento agonista/ antagonista: Sustancia química extrínseca a

sustancias producidas endógenamente que actúa sobre una familia de

receptores (como los receptores de los opiáceos µ, d, k), de manera que

es una agonista o agonista parcial respecto de un tipo de receptor y

antagonista respecto de otro.

 Medicamento antagonista: Sustancia química extrínseca a las

sustancias producidas endógenamente que ocupa un receptor, no

produce efectos fisiológicos e impide que factores químicos endógenos y

exógenos produzcan algún efecto en dicho receptor.

 Micropsia: Percepción visual de que los objetos son menores de lo que

realmente son.

 Movimientos estereotipados: Comportamiento motor repetitivo,

aparentemente impulsivo y no funcional (p. ej., sacudir o mover las

manos, balancear el cuerpo, golpear la cabeza, mordisquear objetos,

automorderse, pincharse la piel o los orificios corporales, golpear el propio

cuerpo).

 Nistagmo: Movimiento rítmico involuntario de los ojos, que consiste en

temblores rápidos de pequeña amplitud en una dirección y un movimiento

recurrente, mayor, más lento, en la dirección opuesta. El nistagmo puede

ser horizontal, vertical o rotatorio.

56
 Papel o rol sexual: Actitudes, patrones de comportamiento y atributos de

personalidad definidos por la cultura en que el individuo vive como

papeles sociales estereotipadamente "masculinos" o "femeninos".

 Parasomnia: Comportamiento o hechos fisiológicos anormales que

ocurren durante el sueño o en las transiciones sueño- vigilia.

 Pensamiento mágico: Creencia errónea de que los propios

pensamientos, palabras o actos causarán o evitarán un hecho concreto

de un modo que desafía las leyes de causa y efecto comúnmente

aceptadas. El pensamiento mágico puede formar parte del desarrollo

normal del niño.

 Personalidad: Patrones duraderos de percibir, relacionarse y pensar

acerca del ambiente y de uno mismo. Los rasgos de personalidad son

aspectos prominentes de la personalidad que se manifiestan en una

amplia gama de contextos sociales y personales importantes. Los rasgos

de personalidad sólo constituyen un trastorno de personalidad cuando

son inflexibles y desadaptativos y provocan malestar subjetivo o déficit

funcional significativo

 Postoperatorio: Periodo que sigue a la intervención quirúrgica y durante

el cual se continúan, de manera decreciente, los controles y cuidados

instalados durante la misma hasta la rehabilitación del enfermo

 Pródromo: Signo o síntoma premonitorio o anticipado de un trastorno.

 Psicótico: Este término ha recibido históricamente numerosas

definiciones diferentes, ninguna de las cuales ha conseguido ser

57
aceptada universalmente. La definición más estricta de psicótico se limita

a ideas delirantes o alucinantes prominentes, en ausencia de conciencia

acerca de su naturaleza patológica. Una definición algo menos restrictiva

también incluiría alucinaciones significativas que el individuo acepta como

experiencias alucinatorias.

 Retrospectiva: Recurrencia de un recuerdo, sentimiento o experiencia

perceptiva del pasado.

 Signo: Manifestación objetiva de un estado patológico. Los signos son

observados por el clínico más que descritos por el individuo afectado.

 Síndrome: Agrupación de signos y síntomas basada en su frecuente

concurrencia, que puede sugerir una patogenia, una evolución, unos

antecedentes familiares o una selección terapéutica comunes.

 Sinestesia: Estado en el que una experiencia sensorial estimula otra

modalidad de experiencia sensorial (p. ej., un sonido produce la

sensación de un color particular).

 Síntoma: Manifestación subjetiva de un estado patológico. Los síntomas

son descritos por el individuo afecto más que observados por el

examinador.

 Síntoma de conversión: Pérdida o alteración del funcionamiento

sensorial o motor voluntario que sugiere una enfermedad médica o

neurológica. Se supone que cierto factores psicológicos están asociados

al desarrollo del síntoma, de modo que el síntoma no se explica por

completo por una enfermedad médica o neurológica ni por los efectos

58
directos de una sustancia. El síntoma no está producido

intencionadamente ni es fingido, y no está sancionado culturalmente.

 Síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo: Ideas

delirante a alucinaciones cuyo contenido es plenamente coherente con

los temas típicos de un estado de ánimo deprimido o maníaco. Si el ánimo

es depresivo, el contenido de las ideas delirantes o las alucinaciones

consistirá en temas de inadecuación personal, culpa, enfermedad,

muerte, nihilismo o castigo merecido. El contenido del delirio puede incluir

temas de persecución si parten de conceptos auto despectivos como un

castigo merecido. Si el ánimo es maníaco, el contenido de los delirios o

alucinaciones incluirá temas sobre valor, poder, conocimientos o

identidad exagerados o sobre una relación especial con una deidad o

persona famosa. El contenido del delirio puede incluir temas de

persecución si se basan en conceptos como un valor exagerado o un

castigo merecido.

 Síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo: Ideas

delirantes o alucinaciones cuyo contenido no es coherente con los temas

típicos de un ánimo depresivo o maníaco. En el caso de la depresión los

delirios o las alucinaciones no implicarán temas de inadecuación

personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. En el

caso de la manía, los delirios o las alucinaciones no entrañarán temas de

valor, poder, conocimientos o identidad exagerados o de relaciones

especiales con una deidad o personaje famoso. Son ejemplos de

síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo los delirios


59
de persecución (sin contenido autodespectivo o de grandeza), la inserción

del pensamiento, la difusión del pensamiento y las ideas delirantes de ser

controlado, cuyo contenido no guarda relación aparente con ninguno de

los temas anteriormente enumerados.

 Tic: Movimiento motor o vocalización involuntarios, súbitos, rápidos,

recurrentes, no rítmicos y estereotipados.

60
2.4 FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS:

 La prevalencia de delirium post operatorio en pacientes geriátricos

sometidos a TIVA (propofol y remifentanilo) en el Hospital Nacional

Arzobispo Loayza, son equiparables a la de otros estudios existentes.

 La prevalencia de delirium post operatorio se presenta en mayor

porcentaje en pacientes geriátricos de sexo masculino.

 El delirium post operatorio se presenta en mayor porcentaje en pacientes

de mayor grupo etareo.

 El delirium post operatorio se presenta en mayor porcentaje en pacientes

geriátricos sometidos a TIVA (propofol y remifentanilo) por mayor tiempo.

 Los pacientes geriátricos con mayor ASA presentan en mayor porcentaje

el Delirium postoperatorio.

 La distribución porcentual del delirium post operatorio por causas de la

intervención quirúrgica en pacientes geriátricos se asemejan a otros

estudios existentes.

61
CAPÍTULO III

METODOLOGÍA

3.1 DISEÑO:

3.1.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN:

Descriptivo: Pues se hará una descripción del seguimiento que se realizará

a los pacientes y/o análisis de su historia clínica luego de la operación a la

cual han sido sometidos. Se describirá algunos cambios que pueden afectar

en sus funciones cognitivas conocidas como el delirio.

3.1.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

Descriptivo correlacional

Nos ocuparemos de observar y/o analizar el historial de cada caso

clínico en una circunstancia temporal y geográfica determinada para estimar

parámetros dependencia entre los efectos de la aplicación TIVA y el delirium

postoperatorio

62
3.1.3 POBLACIÓN Y MUESTRA

3.1.4 POBLACIÓN:

La población constará de todos los adultos mayores que son sometidos a

intervenciones quirúrgicas con TIVA (remifentanilo, propofo) en el Hospital

Arzobispo Loayza 2016

Criterios de Inclusión

 Pacientes programados para cirugía

 Pacientes de ambos géneros

 Pacientes de 65 años a mas

 Pacientes que firmen el consentimiento informado

Criterios de Exclusión

 Pacientes con enfermedad neurológica o psiquiátrica preexistente

 Pacientes bajo tratamiento farmacológico con anticonvulsivante

 Paciente que no acepte participar en el estudio

 Pacientes con hipoacusia o problemas visuales que no les permita

contestar los cuestionarios

3.1.5 MUESTRA:

La muestra es no probabilística por conveniencia, a los pacientes atendidos

en el periodo de 6 meses de marzo a agosto del 2016 a través de sus

historias clínicas

63
3.1.6 VARIABLES

3.1.6.1 IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES

Delirium postoperatorio

- Sexo

- Edad

Aplicación TIVA

- Tipo de cirugía

- Tiempo de acto quirúrgico

- Nivel de ASA

64
3.1.6.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Varia Definición Definición Escala de Instrumen


Dimensión Tipo Valor Indicador
ble conceptual operacional Medición to

Conjunto de seres Género de adultos Cualitativa Nominal Masculino, frecuencia/ Historia


que tienen uno o mayores del femenino % clínica
DELIRIUM POST

Sexo varios caracteres Hospital Nacional


OPERATORIO

comunes(RAE 2010) A. Loayza durante


el año 2016
Edad del adulto Edad medido en Cuantitativ Razón Años Media, DS Historia

Edad mayor años, no se a continua clínica


incluyen meses

Cualitativa Nominal Abdominal frecuencia/ Historia


Tipo de
Neurocirugía % clínica
APLICACIÓN TIVA

Cirugía

Cuantitativ Ordinal Pronostico I Historia


Nivel de ASA
a II clínica

Tiempo del acto Cualitativa Razón Media, DS Historia

quirúrgico discontinua clínica

65
66
3.2 TÉCNICA E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

INSTRUMENTOS

Se recolectarán los datos mediante una ficha resumida que se dividirá en

dos bloques:

I bloque: Comprenderá datos de filiación del adulto mayor, tales como:

Nombres y Apellidos, género, Nª HC, edad, tipo de cirugía, nivel de ASA.

II bloque: Comprenderá la edad al momento de la aplicación de la ficha,

signos y síntomas de delirio, tiempo post operatorio y duración de

hospitalización.

3.3 TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN

3.3.1 PLAN DE RECOLECCIÓN, PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE

DATOS

Se realizarán trámites para el inicio del estudio mediante una solicitud

dirigida a la Facultad de Medicina Humana de la Universidad San

Martin de Porres para la autorización y aprobación del presente

proyecto, a su vez se coordinará con la Oficina de Investigación y

Docencia del Hospital Arzobispo Loaiza para la aprobación del

proyecto y el acceso a las historias clínicas, así como también a su

fuente de estadística. Cabe destacar que se realizará la respectiva

coordinación con la jefatura del Servicio de cirugía de dicho hospital

para el conocimiento del estudio (ANEXO N°1).

Una vez aprobadas estas solicitudes, se utilizará las observaciones para

su mediante la ficha expuesta en el ANEXO N° 2 en las historias clínicas

67
de marzo a agosto 2016. Se estima que dicha recolección se realizará en

aproximadamente 15 - 20 minutos durante una semana. Finalmente, los

datos recolectados se procesarán en una base de datos para su registro

y análisis estadístico.

3.3.2 PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS

Los datos de las fichas fueron ingresados a una hoja de cálculo en MS-

EXEL 2000 (Microsoft Cor. Seatle, WA), para ser procesados luego

mediante el programa estadístico SPSS V20.0. Los resultados serán

expresados en distribución de frecuencia, medidas de tendencia central,

medidas de dispersión y variabilidad. Se utilizaran gráficos y tablas

adecuadas.

3.4 ASPECTOS ÉTICOS:

A lo largo de todo el proceso, se cumplirán cabalmente los principios

éticos descritos por la Declaración de Helsinki, velando en todo momento

por la integridad de la información de los pacientes en el estudio. Al ser

un estudio retrospectivo, sólo se evaluarán fuentes de información, por lo

tanto no se necesitará consentimiento informado

Además, el presente protocolo será expuesto ante el Comité de Ética del

Hospital Nacional Arzobispo Loayza, así como también ante el Comité de

Ética de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad San Martín

de Porres.

68
CAPÍTULO IV

RECURSOS Y CRONOGRAMA

3.1. PRESUPUESTO:

4.1.1 PERSONAL

Especificación Precio Unitario Meses Subtotal


1 Investigador 100.00 6 S/. 600.00
1 Digitador 50.00 1 S/. 50.00
1 Asesor 200.00 3 S/. 600.00
1 Consultor 50.00 3 S/. 150.00
Total S/. 1,400.00

4.1.2 BIENES Y MATERIALES

Precio
Especificación Cantidad Unidad Subtotal
Unitario

Papel Bond A4 1 Millar S/. 28.00 S/. 28.00


80g.
Lapiceros 6 Unidad S/. 0.50 S/ 3.00
CD-RW 1 Docena S/. 9.00 S/. 9.00
Cartucho de tinta 2 Unidad S/. 42.50 S/. 85.00
Memoria USB 1 Unidad S/. 45.00 S/. 45.00
4Gb
Folder Manila A4 1 Docena S/. 6.00 S/. 6.00
Engrapador 1 Unidad S/. 5.00 S/. 5.00
Clips 1 Caja S/. 3.00 S/. 3.00
SOFTWARE SPSS 1 Licencia S/. 2,189.00 S/. 2,189.00
Statistics 20
Computadoras 3 Unidad S/. 100.00 S/.300.00
Total S/. 2,670.00

69
4.1.3 SERVICIOS

Especificación Monto Subtotal


Internet S/. 100.00 S/. 100.00
Fotocopiado S/. 25.00 S/. 25.00
Impresión S/. 25.00 S/. 25.00
Movilidad S/. 60.00 S/. 60.00
Alimentación S/. 60.00 S/. 60.00
Total S/. 270.00
4.1.4 RESUMEN

Especificación Subtotal
Personal S/. 1,400.00
Bienes Materiales S/. 2,670.00
Servicios S/. 270.00
Imprevistos S/. 200.00
Total S/. 4,640.00

4.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES


feb mar abr may jun jul- ago sep oct nov dic ene feb
-16 -16 -16 -16 -16 16 -16 -16 -16 -16 -12 -17 -17
Actividades
1. Búsqueda bibliográfica X X X X
2. Delimitación del X X X
problema
3. Elaboración del X X X
proyecto
5. Presentación del X
proyecto
6. Revisión y Aprobación X
del
Proyecto
7. Aprobación de X
permisos
8. Recolección de X
información
9. Procesamiento de la X
información
10. Registro y análisis de X
los datos
11. Elaboración del X
resultado y conclusiones
12. Elaboración del X
informe final
13. Presentación del X
informe final

70
RESULTADOS

CUADRO N°
PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO EN PACIENTES

GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA (PROPOFOL Y REMIFENTANILO) EN

EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA – 2016

total
Categoría
f f%
Agitación peligrosa
1 3
Muy agitado 2 5
Agitado 7 18
Tranquilo y cooperador
12 31
Sedado 7 18
Muy Sedado 7 18
Arreactivo 3 8
39 100

total f%
35

30

25

20
total f%
15

10

0
Agitación peligrosa Muy agitado Agitado Tranquilo y Sedado Muy Sedado Arreactivo
cooperador

INTERPRETACIÓN:

71
CUADRO N°

PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN GÉNERO EN

PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA

masculino femenino
Categoría
f f% f f%
Agitación
peligrosa 1 5 0
Muy agitado 1 5 1 5
Agitado 3 16 4 20
Tranquilo y
cooperador 5 26 7 35
Sedado 4 21 3 15
Muy Sedado 3 16 4 20
Arreactivo 2 11 1 5
19 100 20 100

GRAFICO N°
PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN GÉNERO

MASCULINO EN PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA

Agitación peligrosa
11 5 5
Muy agitado
16 16
Agitado
Tranquilo y cooperador
21 Sedado
26
Muy Sedado
Arreactivo

INTERPRETACIÓN:

72
GRÁFICO N°
PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN GÉNERO

FEMENINO EN PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA

femenino f%
0
Agitación peligrosa
5 5
20 20 Muy agitado
Agitado
15 Tranquilo y cooperador
35 Sedado
Muy Sedado
Arreactivo

INTERPRETACIÓN:

73
CUADRO N°
PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN RANGOS DE

EDAD EN PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA (PROPOFOL Y

REMIFENTANILO).

edad
Categoría 65 a 75 75 a mas
F f% f f%
Agitación
peligrosa 0 1 6
Muy agitado 1 5 1 6
Agitado 3 14 4 24
Tranquilo y
cooperador 8 36 4 24
Sedado 4 18 3 18
Muy Sedado 5 23 2 12
Arreactivo 2 9 1 6
23 105 16 94

GRÁFICO N°
PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN RANGOS DE

EDAD EN PACIENTES GERIÁTRICOS ENTRE DE 65 A 75 AÑOS

SOMETIDOS A TIVA (PROPOFOL Y REMIFENTANILO).

0
Agitación peligrosa
9 5 14
Muy agitado
23
Agitado
Tranquilo y cooperador
36
18 Sedado
Muy Sedado
Arreactivo

INTERPRETACIÓN:

74
GRÁFICO N°
PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN RANGOS DE

EDAD EN PACIENTES GERIÁTRICOS ENTRE 75 AÑOS A MAS

SOMETIDOS A TIVA (PROPOFOL Y REMIFENTANILO).

edad 75 a mas f%

6
12 24 Agitado
Tranquilo y cooperador
18 Sedado
24 Muy Sedado
Arreactivo

INTERPRETACIÓN:

75
CUADRO N°

PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN TIEMPO

OPERATORIO EN PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA

(PROPOFOL Y REMIFENTANILO).

menor a 01 hora mayor a una hora


Categoría
F f% f f%
menor a 01 hora mayor a una hora
Categoría
F f% f f%
Agitación
peligrosa 0 0 1 8
Muy agitado 0 0 2 15
Agitado 3 12 4 31
Tranquilo y
cooperador 10 38 2 15
Sedado 5 19 2 15
Muy Sedado 6 23 1 8
Arreactivo 2 8 1 8
26 96 13 100

PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN TIEMPO

OPERATORIO EN PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA

(PROPOFOL Y REMIFENTANILO).

menor a 01 hora f%
0
0
0
Categoría
19 12

Agitación peligrosa
Muy agitado
38 Agitado
Tranquilo y cooperador
Sedado

INTERPRETACIÓN:

76
GRÁFICO N°

PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN TIEMPO

MAYOR A UNA HORA OPERATORIO EN PACIENTES GERIÁTRICOS

SOMETIDOS A TIVA (PROPOFOL Y REMIFENTANILO).

mayor a una hora f%


0
15 8
15 Agitación peligrosa
15 Muy agitado
Agitado
31
Tranquilo y cooperador
Sedado

INTERPRETACIÓN:

77
CUADRO N°

PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN ASA EN

PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA (PROPOFOL Y

REMIFENTANILO)

ASA I ASA II
Categoría
f f% f f%
Agitación
peligrosa 0 0 1 6
Muy agitado 0 0 2 13
Agitado 2 9 5 31
Tranquilo y
cooperador 9 39 3 19
Sedado 5 22 2 13
Muy Sedado 6 26 1 6
Arreactivo 1 4 2 13
23 100 16 100

GRÁFICO N°

PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN ASA I EN


PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA (PROPOFOL Y
REMIFENTANILO).

ASA I f%
00
4 9 1
26
2
3
39
4
5
22
6
7

INTERPRETACIÓN:

78
GRÁFICO N°

PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN ASA II EN


PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA (PROPOFOL Y
REMIFENTANILO).

ASA II f%

6 13 13 Muy agitado
Agitado
13 Tranquilo y cooperador
31
Sedado
19
Muy Sedado
Arreactivo

INTERPRETACIÓN:

79
CUADRO N°

DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN EL PROPÓSITO QUIRÚRGICO EN

PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA (PROPOFOL Y

REMIFENTANILO.

CURATIVA REPARADORA
Categoría
f f% f f%
Agitación
peligrosa 0 0 1 6
Muy agitado 0 0 2 13
Agitado 4 17 3 19
Tranquilo y
cooperador 6 26 6 38
Sedado 5 22 2 13
Muy Sedado 6 26 1 6
Arreactivo 2 9 1 6
23 100 16 100

GRÁFICO N°

DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN EL PROPÓSITO CURATIVO

QUIRÚRGICO EN PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA

(PROPOFOL Y REMIFENTANILO.

CURATIVA f%

00
Agitación peligrosa
9 17
Muy agitado
26
Agitado
26 Tranquilo y cooperador

22 Sedado
Muy Sedado
Arreactivo

INTERPRETACIÓN:

80
GRÁFICO N°

DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN EL PROPÓSITO REPARADORA

QUIRÚRGICO EN PACIENTES GERIÁTRICOS SOMETIDOS A TIVA

(PROPOFOL Y REMIFENTANILO.

REPARADORA f%

6 6 13 Muy agitado
13 Agitado
19
Tranquilo y cooperador
Sedado
38
Muy Sedado
Arreactivo

INTERPRETACIÓN:

81
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. INEGI. Estadísticas Históricas de México. México. S/F. INEGI. XII Censo

General de Población y Vivienda 2000. México. 2001. Conapo.

Proyecciones de la Población de México, 2000-2 2050. México. 2002.

2. Bedford PD. Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people. Lancet

1955;2:259-63.

3. Fabiano TB, Martins da Cunha R, Carvalho LA, Teixeira P. Delirium

postoperatorio en ancianos. Rev Bras Anestesiol 2008;58:386-389.

4. Praticò C, Quattrone D, Lucanto T. Drugs of anesthesia acting on central

cholinergic system may cause post-operative cognitive dysfunction and

delirium. Med Hypotheses, 2005;65:972-982.

5. Silverstein JH, Timberger M, Reich DL. Central nervous system

dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly.

Anesthesiology 2007;106:622-628.

6. Bryson GL, Wyand A. Evidence-based clinical update: general anesthesia

and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction. Can J

Anesth 2006;53:669-677.

7. Rasmussen LS, Siersma VD. Postoperative cognitive dysfunction: true

deterioration versus random variation. Acta Anaesthesiol Scand

2004;48:1137-1143.

8. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Maranets I, McClain B, Gaal D, Mayes

9. LC. Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative

maladaptive behaviors. Anesth Analg 2004;99:1648-1654.

82
10. Yoon-Sik O. Incidence and risk factors of agute postoperative delirium in

geriatric neurosurgical patients. J Korean Neurosurg Soc 2008;43:143-

148.

11. Agnoletti V, Ansaloni L, Catena F, Chattat R, De Cataldis A, Di Nino G, et

al. Postoperative Delirium after elective and emergency surgery: analysis

and checking of risk factors. A study protocol. BMC Surgery 2005;5:12-18.

12. Chisholm SE, Deniston OL, Igrisan RM. Prevalence of confusion in elderly

hospital patients. Gerontol Nursing 1982; 8:87-96.

13. Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M. Delirium is independently

associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr

Soc 2000;48:618-624.

14. Milstein A, Arak Y, Kleinman G. The incidence of delirium immediately

following cataract removal surgery: a prospective study in the elderly.

Aging Mental Health 200;4:178-181.

15. Gao R, Yang Z, Li M, Shi Z, Fu Q. Probable risk factors for postoperative

delirium in patients undergoing spinal surgery. Eur Spine J 2008;17:1531-

1537.

16. Kyziridis TC. Post-operative delirium after hip fracture treatment: a review

of the current literature. Psycho Social Medicine 2006;3:1860- 5214.

17. Smith PJ, Attix DK, Weldon C, Greene NH, Monk TG. Executive function

and depression as independent risk factors for postoperative delirium.

Anesthesiology 2009;110:781-787.

18. Taylor D, Lewis S. Delirium. J Neurol Neurosurg Psych 1993;56:742-751.

83
19. Rasmussen L, O’Brien J, Silverstein J. Is perioperative cortisol secretion

related to postoperative cognitive dysfunction? Acta Anaesthesiol Scand

2005;49:1225-1231.

20. Rosczyk HA, Sparkman NL, Johnson RW. Neuroinfl ammation and

cognitive function in aged mice following minor surgery. Exp Gerontol

2008;43:840-846.

21. Trepacz PT, Van der Mast RC, Lindesay J, Rockwood K, MacDonald A.

Pathophysiology of delirium. Neonatal Jaundice. Am Fam Physician.

2008;77(9):1255-1262.

22. R. Agarwal, R. Aggarwal, A. Deorari, V. K Paul. Jaundice in the Newborn.

Department of Pediatrics, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi

ll0029, India.

23. Guidelines for detection, management and prevention of

hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or more

weeks’ gestation). Paediatr Child Health Vol 12 No 5 May/June 2007.

24. M. Jeffrey M., A. F. McDonagh. Phototherapy for Neonatal Jaundice. N

Engl J Med 2008;358:920-8.

25. Neonatal jaundice: Evidence Update March 2012. A summary of selected

new evidence relevant to NICE clinical guideline 98 ‘Neonatal jaundice’

(2010). National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012.

26. Recommendations for management of common childhood conditions:

evidence for technical update of pocket book recommendations: newborn

conditions, dysentery, pneumonia, oxygen use and delivery, common

causes of fever, severe acute malnutrition and supportive care. World

Health Organization 2012

84
27. A. Bansal, S. Jain, V. R Parmar, D. Chawla. Bilirubin Rebound After

Intensive Phototherapy for Neonatal Jaundice. Indian Pediatrics. Vol 47,

Jul 17, 2010.

28. Funder K, Steinmetz J, Rasmussen L. Cognitive dysfunction after

cardiovascular surgery. Anestesiology 2009;75:329-332.

29. Stoudemire A, Anfi nson T, Edwards J. Corticosteroid-induced delirium

and dependency. Gen Hosp Psychiatry, 1996;18:196-202.

30. Rasmussen L, O’Brien J, Silverstein J. Is perioperative cortisol secretion

related to postoperative cognitive dysfunction? Acta Anaesthesiol Scand

2005;49:1225-1231.

31. Rosczyk HA, Sparkman NL, Johnson RW. Neuroinfl ammation and

cognitive function in aged mice following minor surgery. Exp Gerontol

2008;43:840-846.

32. Trepacz PT, Van der Mast RC, Lindesay J, Rockwood K, MacDonald A.

Pathophysiology of delirium. Delirium in oldage. Oxford University Press;

2002:51-90.

33. Broadhurst C, Wilson K. Immunology of delirium: new opportunities for

treatment and research. B J Psychiatry 2001;179:288-289.

34. Lipowski ZJ. Delirium: acute confusional states. Oxford University Press.

1990;8:490.

35. Silverstein JH, Timberger M, Reich DL, Uysal S. Central nervous system

dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly.

Anesthesiology 2007;106:622-628.

36. Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157-1165.

85
37. Gunther ML, Morandi A, Ely EW. Pathophysiology of delirium in the

intensive care unit. Crit Care Clin 2008;24:45-65.

38. Ten Bokum AM, Hofl and LJ, van Hagen PM. Somatostatin and

somatostatin receptors in the immune system: a review. Europ Cytokine

Net 2000;2:161-176.

39. Craft S, Asthana S, Newcomer JW, Wilkinson CW, Matos IT, Baker LD, et

al. Enhancement of memory in Alzheimer’s disease with insulin and

somatostatin but not glucose. Arch Genl Psych 1999;56:1135-1140.

40. Saatman KE, Contreras PC, Smith DH, Raghupathi R, McDemott KL,

Fernández SC. Insulin-like growth factor-I improves both neurological

motor and cognitive outcome following experimental brain injury. Exp

Neurol1997;147:418-427.

41. Dore S, Kar S, Quiron R. Rediscovering an old friend, IGF-I: potential use

in the treatment of neurodegenerative diseases. Trends in Neurosciences

1997;20:326-331.

42. van Munster BC, Korse CM, de Rooij SE, Bonfrer JM, Zwinderman AH,

Korevaar JC. Markers of cerebral damage during delirium in elderly

patients with hip fracture. BMC Neurology 2009;9:21-28.

43. Rudolph JL, Ramlawi B, Kuchel GA, McElhaney JE, Xie D, Sellk FW, et al.

Chemokines are associated with delirium after cardiac surgery. Gerontol

A Biol Sci Med Sci 2008;63:184-189.

44. Xie Z, Culley DJ, Dong Y, Zhang G, Zhang B, Moir RD, et al. The common

inhalation anesthetic isofl urane induces caspase activation and increases

A level in vivo. Ann Neurol 2008;64:618-627.

86
45. Jamieson D, Alavi A, Jolles P, Chawluk J, Reivich M. Positron emission

tomography in the investigation of central nervous system disorders.

Radiol Clin North Am 1988;26:1075-1088.

46. Assal G, Zander E, Hadjiantonion J. Les troubles mentaux au cours des

tumeurs de la fossa posterieure. Arch Swisses Neurol Neurochir Psychiatr

1975;116:17-27.

47. Tune LE. Serum anticholinergic activity levels and delirium in the elderly.

Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:149-153.

48. Culley DJ, Baxter MG, Crosby CA, Yukhananov R, Crosby G. Impaired

acquisition of spatial memory 2 weeks after isofl urane and isofl

uranenitrous oxide anesthesia in aged rats. Anesth Analg 2004;99:1393-

1397.

49. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, Dede DE, Van Der Aa MT,

HeilmanKM, et al. Predictors of cognitive dysfunction after major

noncardiac surgery. Anesth 2008;108:18-30.

50. Inouye SK, Ferrucci L. Elucidating the pathophysiology of delirium and the

interrelationship of delirium and dementia. J Gerontol A Biol Sci Med Sci

2006;61:1277-1280.

51. Stratmann G, Sall JW, May LV, Bell JS, Magnusson KR, Visrodia KH, et

al. Isofl urane differentially affects neurogenesis and long-term

neurocognitive function in 60-day old and 7-day old rats. Anesthesiology

2009:110;834-848.

52. Sonner JM, Antognini JF, Dutton RC, Flood P, Gray AT, Harris RA, et

al.Inhaled anesthetics and immobility: mechanisms, mysteries, and

87
minimum alveolar anesthetic concentration. Anesth Analg 2003;97:718-

740.

53. Stratmann G, May LD, Sall JW, Alvi RS, Bell JS, Ormerod BK, et al. Effect

of hypercarbia and isofl urane on brain cell death and neurocognitive

dysfunction in 7-day old rats. Anesthesiology 2009;110:849-861

54. Dupret D, Revest JM, Koehl M, Ichas F, De Giorgi F, Costet P, et al.Spatial

relational memory requires hippocampal adult neurogenesis. PLoS ONE

2008;3:1959-1973.

55. Shors TJ, Miesegaes G, Beylin A, Zhao M, Rydel T, Gould E.

Neurogenesis in the adult is involved in the formation of trace memories.

Nature 2001;410:372-376.

56. Sall JW, Stratmann G, Leong J, McKleroy W, Mason D, Shenoy S, et al.

Isofl urane inhibits growth but does not cause cell death in hippocampal

neural precursor cells grown in culture. Anesthesiology 2009;110:826-833.

57. Anwer HMF, Swelem SE, El-Sheshai A. Postoperative cognitive

dysfunction in adult and elderly patients. Middle East J Anesth

2006;18:1123-1138.

58. Jones RN, Yang FM, Zhang Y, Kiely DK, Marcantonio ER, Inouye SK.

Interrelationship between delirium and dementia. Does educational

attainment contribute to risk for delirium? A potential role for cognitive

reserve. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:1307-1311.

59. Robinson TN, Eisman B. Postoperative delirium in the elderly: diagnosis

and management. Clinical interventions in aging 2008:3;351-355.

60. Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA 1987;258:1789-

1792.

88
61. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Maranets I, McClain B, Gaal D, MayesLC,

et al. Preoperative anxiety and emergence delirium and postoperative

maladaptive behaviors. Anesth Analg 2004;99:1648-1654.

62. Maldonado JR, Wysong A, Pieter JA, Starre VD, Block T, Miller C, et.al.

Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac

surgery. Psychosomatics 2009;50:206-217.

63. Stern TA, Celano CM, Gross AF, Huffman JC, Freudenreich O, KontosN,

et al. The assessment and management of agitation and delirium in the

general hospital. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2010;12:1-9.

64. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM. Dexmedetomidine vs midazolam for

sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009:301;489-

499.

65. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, Pun BT, Wilkinson GR, Dittus

RS, et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to

delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006:104;21-26.

66. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Decreased

extrapyramidal symptoms with intravenous haloperidol. J Clin Psychiatry

1987;48:278-280.

67. Wengel SP, Roccaforte WH, Burke WJ. Donepezil improves symptoms of

delirium in dementia: implications for future research. J Geriatr Psychiatry

Neurol 1998;11:159-161.

68. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, Weisman H, Derevenco M, Grau C, et

al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine and lorazepam in the

treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry

1996;153:231-7.

89
69. Gleason OC. Delirium. Am Fam Physicians 2003;67:1027-1034.

70. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Decreased

extrapyramidal symptoms with intravenous haloperidol. J Clin Psychiatry

1987;48:278-280.

71. Mark BZ, Kunkel EJS, Fabi MB, Thompson TL. Pimozide is effective in

delirium secondary to hypercalcaemia when other neuroleptics fail.

Psychosomatics 1993;34:446-450.

72. Sipahimalani A, Masand PS. Olanzapine in the treatment of delirium.

Psychosomatics 1998;39:422-430.

73. Sipahimalani A, Masand PS. Use of risperidone in delirium: case

reports.Ann Clin Psychiatry 1997;9:105-107.

74. Sipahimalani A, Sime R, Masand P. Treatment of delirium with risperidone.

Int J Geriatr Psychopharmacol 1997;1:24-26.

90
ANEXOS

91
(ANEXO N° 1).

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS


DE LA HISTORIA CLÍNICA
CLASIFICADA

92
MATRIZ DE CONSISTENCIA
TÍTULO: DELIRIUM POST OPERATORIO ASOCIADO AL USO DE TIVA (PROPOFOL Y REMIFENTANILO) EN PACIENTES
GERIÁTRICOS DEL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA AÑO 2016

TESISTA: Medico RUBÉN ALFREDO ATAMARI LIMA

MENCIÓN: RESIDENTADO MEDICO – ESPECIALIDAD ANESTESIOLOGÍA

FECHA: 20 DE MARZO DEL 2016

POBLACIÓN
PROBLEMA OBJETIVOS HIPÓTESIS VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES DISEÑO INSTRUMENTOS
MUESTRA

¿CUAL ES LA Determinar la La Sexo Masculino,


Delirium
PREVALENCIA prevalencia prevalencia femenino TIPO DE
DE DELIRIUM de delirium de delirium INVESTIGACIÓN: Ficha de recolección
postoperatorio de datos de la
POST post post Edad Años Descriptivo
historia clínica
OPERATORIO EN operatorio en operatorio en
PACIENTES pacientes pacientes
GERIÁTRICOS geriátricos geriátricos Tipo de Abdominal Adultos
SOMETIDOS A sometidos a sometidos a cirugía mayores que
TIVA (PROPOFOL TIVA TIVA son sometidos
Y (propofol y (propofol y a DISEÑO DE
Aplicación INVESTIGACIÓN
REMIFENTANILO) remifentanilo) remifentanilo) intervenciones
EN EL HOSPITAL en el Hospital en el Hospital Tiempo de Horas quirúrgicas Descriptivo
TIVA acto correlacional
NACIONAL Nacional Nacional con TIVA
ARZOBISPO Arzobispo Arzobispo quirúrgico
LOAYZA – 2016? Loayza – Loayza, son
2016 equiparables
a la de otros Nivel de Pronostico
estudios ASA
existentes.

93
ANEXO 1
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA.
CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROTOCOLO Nº /2016
INVESTIGADORES:
RUBEN ALFREDO ATAMARI LIMA
CENTRO: HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

(PARA PARTICIPAR EN EL PRESENTE ESTUDIO, DEBE RECORDAR


QUE ES DE MANERA VOLUNTARIA Y NO OCASIONA NINGUN COSTO,
PAGO O CONTRAPRESTACION ECONOMICA O DE OTRAS
CARACTERISTICAS, LA INFORMACION AQUÍ RESGISTRADA ES ANONIMA
Y SU PRIVACIDAD LE SERA RESPETADA)

Antes que usted decida participar en este estudio, es importante que lea
cuidadosamente este documento. Todas sus inquietudes serán resueltas y
discutidas con usted por su médico. Si después de la lectura decide participar,
deberá firmar este consentimiento en el lugar indicado. Se le ha pedido que
participe en un estudio de investigación referente a la detección de disfunción
cognitiva en los pacientes que han sido llevados a procedimientos quirurgicos
bajo cualquier tecnica anestesica.

El estudio tiene el objetivo de determinar si en los pacientes con trauma


ortopedico militar se presenta alguna alteración en algunas funciones como
memoria, atención, lenguaje, lo tanto se aplicaran nuevamente estas pruebas
3 meses despues de su salida hospitalaria.

Si usted acepta participar: Se le aplicará dos pruebas psicologicas que


consiste en varios ejercicios de memoria, dibujo y diferentes preguntas. No
se le realizara ninguna prueba medica adicional o que incluya la extraccion
de muestras de sangre u orina, etc.

Es importante que sepa que si no desea participar en el estudio, se respetará

su decisión. Al participar en este estudio se le realizará un seguimiento estricto

postoperatorio y cualquier alteración o evento adverso que se evidencie se

94
tratará tempranamente. No hay garantía que usted reciba algún beneficio

médico adicional por dicha participación distinto a buscar mejorar su

condición médica, tampoco existe remuneración económica por su

participación; los medicamentos y elementos utilizados no tendrán ningún

costo adicional para usted.

Su identificación no aparecerá en ningún informe ni publicación resultante del


presente estudio. Se le informará de cualquier nuevo hallazgo importante que
se documente y que pudiera afectar su voluntad de seguir participando en el.

Si usted tiene preguntas adicionales acerca del estudio o de sus derechos


como sujeto de investigación, puede dirigirse a la oficina de Investigaciones
del Hospital Militar Central, ubicada en el piso 13 de la misma institución.

Su participación en este estudio es voluntaria, puede negarse a participar,


sin perjuicio alguno ni pérdida de sus derechos. El investigador o el
patrocinador pueden dar por terminada su participación, independientemente
de su consentimiento si requiere un tratamiento adicional o por razones
administrativas.

Consentimiento:

He leído y entendido este consentimiento, he recibido respuesta a todas mis


preguntas y acepto voluntariamente participar en este estudio.

PACIENTE: TESTIGO

95
ICSDC

1.- ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA.(SAS)

Escala de agitación-sedación (SAS).


(Modificado de Riker RR, et al. Crit Care Med 1999, 27:1325–1329).

1. No despertable Puede moverse o gesticular mínimo al


estímulo, pero no se comunica ni sigue órdenes
2. Muy sedado Puede despertar con estímulo físico,
pero no se comunica ni sigue órdenes.
Puede moverse espontáneamente
3. Sedado Difícil de despertar
Obedece órdenes, pero se duerme.
4. Calmo y cooperador Calmado o fácilmente
despertable. Obedece órdenes
5. Agitado Ansioso o agitado, pero se calma al estímulo verbal
6. Muy agitado No se calma al
estímulo verbal. Muerde el tubo.
Requiere contención.
7. Agitación peligrosa Tira TOT o catéter, salta o combate…

 SAS 1-2 parar la evaluación.

96
2.- INATENCIÓN ( 1punto por alguna de la siguientes anomalías)
− Dificultad en obedecer órdenes Ó
− Fácilmente distraible con estímulos externos Ó
− Dificultad en captar su atención
¿Puede el paciente seguirle con los ojos?

3.- DESORIENTACIÓN(1 punto por alguna de la siguientes anomalias)

Desorientación en tiempo, lugar o persona.


¿Reconoce el paciente al personal que le atiende?
¿Dónde se encuentra?

4.- ALUCINACIONES O ILUSIONES. (1 punto por cada una de la


siguientes anomalias)
− Percepción de cosas que no existen en ausencia de estímulos Ó
− Creencia falsa
¿Ha tenido alguna alucinación ahora o hace 24 horas?
¿Está espantado de personas o cosas de su
alrededor? Tiene miedo a situaciones que no
existen

5.- AGITACION PSICOMOTRIZ O CONTRARIO. (1 punto por


cada una de la siguientes anomalías)

− Hiperactivo que requiere el uso adicional de sedación o


restricciones físicas para evitar daños Ó
− Estado hipoactivo, enlentecimiento psicomotriz.

6.- LENGUAJE O ESTADO DE ANIMO INAPROPIADO (1


punto por cada una de la siguientes anomalías)
¿Está el paciente apático, falta de emoción?
¿Está el paciente inapropiadamente demandante?

97
¿ Tiene alteraciones en el leguaje o estado de ánimo?

7.- ALTERACION DEL CICLO VIGILIA/SUEÑO. (1 punto por cada


una de la siguientes anomalías)

− Duerme menos de 4 horas al día Ó


− Se despierta con frecuencia por la noche Ó
− Duerme > 4 horas durante el día.

8.- SINTOMAS FLUCTUANTES. (1 punto por ):


Fluctuación de cada una de los anteriores ítems en las últimas 24 horas.

TOTAL SCORE (1-8)

98
Anexo 2

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN PARA LOS TRASTORNOS MENTALES


ORGÁNICOS

Concepto Puntuación

Paciente Máximo

Orientación

Dígame el día ______ fecha _______mes _______ estación _______ año ________ (5)

Dígame el hospital (o el lugar) _____________ planta _______ ciudad ___________

provincia __________________________ nación ___________________________ (5)

Memoria de fijación

Repita estas 3 palabras: peseta – caballo – manzana

(repetirlas hasta que las aprenda) (3)

Concentración y cálculo

Si tiene 30 euros y me va dando de 3 en 3:

¿Cuántas le van quedando?: _____ - _____ - _____ - _____ - _____ (5)

Repita estos números: 5 – 9 – 2 (hasta que los aprenda).

Ahora hacia atrás:_____. - _____ - _____ (3)

Memoria

¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____ (3)

Lenguaje y construcción

Mostrar un bolígrafo: ¿Qué es esto? Repetirlo con el reloj (2)

Repita esta frase: «En un trigal había cinco perros» (1)

Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?

99
¿Qué son el rojo y el verde? ________ ¿Qué son un perro y un gato? ________ (2)

Coja este papel con la mano derecha, dóblelo, y póngalo encima de la mesa (3)

Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS (1)

Escriba una frase ________________________________________________ (1)

Copie este dibujo (1)

Puntuación total (35)

Nivel de conciencia (marcar): _________________________________

Alerta – Obnubilación – Estupor – Coma

100

Potrebbero piacerti anche