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FACULTAD DE MEDICINA
Lima, Perú
2016
1
ÍNDICE
CAPITULO I ....................................................................................................................... 6
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................ 6
1.1. DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD PROBLEMÁTICA ........................................... 6
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 8
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................... 9
1.3.1 Objetivo general ........................................................................................... 9
1.3.2 Objetivos específicos .................................................................................... 9
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................ 10
1.5 LIMITACIONES VIABILIDAD DE SU PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: ..Error!
Bookmark not defined.
CAPÍTULO II .................................................................................................................... 12
MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 12
2.1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ...................................................................... 12
2.2 BASE TEÓRICA ......................................................................................................... 15
2.2.1 DELIRIO ..................................................................................................... 15
2.2.2 DELIRIO POST-OPERATORIO .................................................................. 17
2.2.3 FACTORES DE RIESGO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...................... 19
2.2.4 CLASIFICACIÓN ........................................................................................ 27
2.2.5 MEDICAMENTOS IMPLICADOS EN LA CAUSALIDAD DE DELIRIUM........... 29
2.2.6 MANEJO NO FARMACOLÓGICO .............................................................. 30
2.2.7 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.......................................................... 30
2.2.8 OTROS AGENTES FARMACOLÓGICOS .................................................. 32
2.2.9 TÉCNICA INTRAVENOSA TOTAL ............................................................. 33
2.2.10 LA IMPORTANCIA DE LA FARMACOCINÉTICA EN TIVA ........................ 39
2.2.10.1 MODELOS FARMACOCINÉTICOS: ....................................................... 39
2.2.10.2 SISTEMAS DE INFUSIÓN CONTROLADOS POR ORDENADOR: (TCI) 41
2.2.10.3 TÉCNICA BALANCEADA ....................................................................... 42
2.2.11 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TÉCNICA DE TIVA ................... 43
2.2.12 TÉCNICAS ANESTÉSICAS RELACIONADAS CON RIESGO DE
CONCIENCIA TRANSOPERATORIA ....................................................................... 46
2.3 DEFINICIONES CONCEPTUALES: ........................................................................ 48
2
CAPÍTULO III ................................................................................................................... 62
METODOLOGÍA .............................................................................................................. 62
3.1 DISEÑO: ...................................................................................................................... 62
3.1.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN: ....................................................................... 62
3.1.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 62
3.1.3 POBLACIÓN Y MUESTRA ......................................................................... 63
3.1.6 VARIABLES ............................................................................................... 64
3.2 TÉCNICA E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. INSTRUMENTOS . 67
3
ÍNDICE
CAPITULO I ....................................................................................................................... 6
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................ 6
1.1. DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD PROBLEMÁTICA ........................................... 6
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................... 8
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................... 9
1.3.1 Objetivo general ........................................................................................... 9
1.3.2 Objetivos específicos .................................................................................... 9
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................ 10
1.5 LIMITACIONES VIABILIDAD DE SU PROYECTO DE INVESTIGACIÓN: ..Error!
Bookmark not defined.
CAPÍTULO II .................................................................................................................... 12
MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 12
2.1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ...................................................................... 12
2.2 BASE TEÓRICA ......................................................................................................... 15
2.2.1 DELIRIO ..................................................................................................... 15
2.2.2 DELIRIO POST-OPERATORIO .................................................................. 17
2.2.3 FACTORES DE RIESGO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...................... 19
2.2.4 CLASIFICACIÓN ........................................................................................ 27
2.2.5 MEDICAMENTOS IMPLICADOS EN LA CAUSALIDAD DE DELIRIUM....... 29
2.2.6 MANEJO NO FARMACOLÓGICO .............................................................. 30
2.2.7 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.......................................................... 30
2.2.8 OTROS AGENTES FARMACOLÓGICOS .................................................. 32
2.2.9 TÉCNICA INTRAVENOSA TOTAL ............................................................. 33
2.2.10LA IMPORTANCIA DE LA FARMACOCINÉTICA EN TIVA ........................ 39
2.2.10.1 MODELOS FARMACOCINÉTICOS: ....................................................... 39
2.2.10.2 SISTEMAS DE INFUSIÓN CONTROLADOS POR ORDENADOR: (TCI) 41
2.2.10.3 TÉCNICA BALANCEADA ....................................................................... 42
2.2.11PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TÉCNICA DE TIVA ................... 43
2.2.12TÉCNICAS ANESTÉSICAS RELACIONADAS CON RIESGO DE
CONCIENCIA TRANSOPERATORIA ................................................................... 46
2.3 DEFINICIONES CONCEPTUALES: ........................................................................ 48
4
CAPÍTULO III …………………………………………………………………………….62
METODOLOGÍA .............................................................................................................. 62
3.1 DISEÑO: ...................................................................................................................... 62
3.1.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN: ....................................................................... 62
3.1.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 62
3.1.3 POBLACIÓN Y MUESTRA ......................................................................... 63
3.1.6 VARIABLES ............................................................................................... 64
3.2 TÉCNICA E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS. INSTRUMENTOS . 67
5
CAPITULO I
6
investigación en el área de los resultados postoperatorios. En consecuencia
Por ello que nuestro interés es la de conocer los efectos que conlleva
7
manifestaciones se observan en los pacientes geriátricos del Hospital
LOAYZA – 2016?
remifentanilo)?.
remifentanilo)?.
y remifentanilo)?.
remifentanilo)?
8
e) ¿Cuál es la distribución porcentual del delirium post operatorio y las
remifentanilo).
9
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Loayza - Lima
10
1.5.3 DELIMITACIÓN DE TIEMPO
El trabajo se realizará
solventar.
11
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
eleva 11%, y se demostró que en los pacientes que tuvieron delirium durante
12
Yoon-Sik en Korea del Sur realizó un estudio retrospectivo en el que incluyó
niveles séricos anormales de sodio (< 130 o > 150 mmol/L), potasio (< 3 o >
dos comorbilidades.
(OR 2.21, IC 1.34-3.47, p = 0.001), escala visual análoga de > 6.8, (OR 1.99,
IC: 1.45-4.16, p = < 0.001), uso de opioides (OR 1.38, IC: 1.06-2.14, p =
0.038).
alteraciones fisiopatológicas.
incidencia real.
14
2.2 BASE TEÓRICA
fuera de uno de surco'. Este síndrome fue reportado por primera vez durante
complicaciones asociadas.
2.2.1 DELIRIO
15
alteraciones de la memoria, desorientación, agitación y/o habla confusa(17)
(Cuadro I).
o en desarrollo
16
2.2.2 DELIRIO POST-OPERATORIO
El delirio puede ser definido como un "estado confusional agudo ', que
comportamiento. El inicio suele ser más de 1-2 días y puede deteriorarse aún
memoria.
de 10 puntos que van desde (-5) no despierta, (0) calma a (4) el combatiente.
(por ejemplo, el delirio no puede ser evaluado sobre un tema que no despierta
ICU.
RASS diarias. Delirio hiperactivo se definió como presente en los sujetos con
18
todas las puntuaciones positivas diarias RASS (rango 1-4) asociadas con
positivo. Tipo mixto delirio se definió como presente cuando las puntuaciones
RASS diarias incluían tanto valores positivos (que van desde 1 hasta 4) y los
Esta condición fue definida por primera vez por Ouimet et al. A pesar de que
delirio clínica en toda regla y también no tienen los mismos factores de riesgo.
19
Delirio Sub-syndromal constituye un paso gradual en el espectro de la
20
La función física: El deterioro puede presentarse como movilidad reducida,
del sueño.
de ánimo y / o actitud.
intraoperatoria.
ETIOLOGÍA
cuadro II(19,20).
21
especialmente tiamina y cobalamina, disturbios ácido-base
e hidroelectrolítico
meperidina
FISIOPATOLOGÍA
1) Encefalopatía metabólica
4) Hipoglucemia
22
5) Respuesta al estrés quirúrgico
6) Respuesta inmuno-hormonal
7) Hipoxemia
8) Hipotensión
tumoral alfa, interleucina 1 beta e interferón gamma, los que pueden inducir
cerebral(27-29).
entre 6-24 horas posterior a la cirugía, normalizándose a los 2-4 días (30-32).
Las lesiones del hemisferio derecho son más proclives a asociarse a delirium,
(33,34).
24
El delirium se asocia a alteraciones del metabolismo oxidativo cerebral,
postoperatorio y de DCPO(35).
enfermedad de Alzheimer(36,37).
muscarínicos.
26
La morfina antagoniza los receptores colinérgicos muscarínicos M1, M2 y M3,
DCPO(45).
relación inversa entre las alteraciones EEG (en especial un patrón de baja
2.2.4 CLASIFICACIÓN
conciencia y psicomotriz(49).
27
1. Hiperactivo: Se caracteriza por actividad psicomotriz, ejemplo:
entidades.
semanas a meses
28
2.2.5 MEDICAMENTOS IMPLICADOS EN LA CAUSALIDAD DE
DELIRIUM
precaución.
29
elección Despierto y la respiración, de la sedación, monitorización delirio
inmovilidad y la deshidratación.
la sintomatología clínica
Facilitar el acceso a las gafas y los audífonos pueden ayudar en gran medida
fluida con sus familiares y amigos. El deterioro cognitivo puede ser tratada
hay que descartar las causas reversibles del delirio como la hipoxia,
o para otros.
los casos graves; sin embargo, esto no representa una práctica rutinaria. La
piramidales, que deben ser vigilados para durante el tratamiento del delirio.
precipitado.
metabolitos activos. Los pacientes con hipo delirio activo pueden beneficiarse
de acción se centra en los receptores del locus coeruleus para los efectos
la médula espinal.
La idea de administrar fármacos por vía intravenosa data desde 1665 en que
generar un renovado interés en la técnica (11, 19, 21, 22). El uso de TIVA
efectiva que puede ayudar a evitar la polución del medio ambiente de trabajo
(9). Cosa que no sucede con los agentes intravenosos, ya que para esto se
paciente para alcanzar el sitio efector (2, 3), esto tiene el inconveniente de la
razón una perfusión simple no alcanza el estado estable hasta alcanzar por
(24).
ambiental.
forma de bolos con un ritmo de infusión para que alcance una concentración
útil para las fases iniciales del procedimiento anestésico ya que impide
como los sistemas TCI (target controlled infusion system) (15, 19). El objetivo
esto tiene como resultado el hecho de que al administrar una dosis adecuada
Las fórmulas básicas para el cálculo de dosis descrita por varios autores la
deseada (1).
• Los efectos no deseados son más comunes por la fluctuación rápida en las
hipnótico/ opioide.
estos modelos examinamos, por ejemplo, los errores más comunes en las
cardíaca. El efecto del fármaco puede ser controlado, en primer lugar, por la
por Hughes, define el tiempo que tarda la concentración plasmática, una vez
mediante una constante llamada Ke0. Esta puede variar para diferentes
efecto prácticamente a tiempo real (15, 19). Hay sistemas de perfusión que
exterior (16). Hasta le fecha se han descrito dos tipos de memoria: explícita
conciencia sin dolor tiene una incidencia mayor, alrededor de tres en 1000
(16, 20, 22, 23). O el uso o etiquetado erróneos de la venoclisis o los cambios
grado de tolerancia requiriendo mayores dosis de las drogas en uso (17, 20,
21).
complicación anestésica haya alcanzado una meseta y puede ser que éste
CONCIENCIA TRANSOPERATORIA
46
puede predisponer a los pacientes a conservar cierta conciencia bajo
47
2.3 DEFINICIONES CONCEPTUALES:
lenguaje.
emocional.
48
información por ser excesivamente concreta, demasiado abstracta,
realidad de una percepción real, pero que ocurre sin estimulación externa
transitorias.
anestésico.
49
Anestesia: abolición de la sensibilidad. A menudo este término se emplea
muscular voluntario.
concentrarse en el trabajo.
50
Desorientación: Confusión acerca de la hora del día, la fecha o la
es (persona).
mismo, de modo que uno se siente separado del propio cuerpo o de los
externo de manera que éste parece extraño e irreal (p. ej., las personas
control muscular.
51
Ecopraxia: Repetición por imitación de los movimientos de otra persona.
incontrolable.
terror.
52
Grandeza: Evaluación desmesurada del valor, poder, conocimientos,
que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o
distinguir entre una idea delirante y una idea sobrevalorada (en cuyo caso
53
Idea sobrevalorada: Creencia persistente y no razonable que se
mantiene con menos intensidad que la idea delirante (esto es, el sujeto
convicción delirante.
incomprensible a los demás porque las palabras o las frases se unen sin
54
incoherencia ciertas construcciones escasamente gramaticales o usos
cuando hay pruebas de que el trastorno del habla se debe a una afasia.
realmente son.
que ocurran.
55
máximo, aunque se administre en concentración suficiente para fijarse a
realmente son.
cuerpo).
56
Papel o rol sexual: Actitudes, patrones de comportamiento y atributos de
funcional significativo
57
aceptada universalmente. La definición más estricta de psicótico se limita
experiencias alucinatorias.
examinador.
58
directos de una sustancia. El síntoma no está producido
castigo merecido.
60
2.4 FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS:
el Delirium postoperatorio.
estudios existentes.
61
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO:
cual han sido sometidos. Se describirá algunos cambios que pueden afectar
Descriptivo correlacional
postoperatorio
62
3.1.3 POBLACIÓN Y MUESTRA
3.1.4 POBLACIÓN:
Criterios de Inclusión
Criterios de Exclusión
3.1.5 MUESTRA:
historias clínicas
63
3.1.6 VARIABLES
Delirium postoperatorio
- Sexo
- Edad
Aplicación TIVA
- Tipo de cirugía
- Nivel de ASA
64
3.1.6.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Cirugía
65
66
3.2 TÉCNICA E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
INSTRUMENTOS
dos bloques:
hospitalización.
DATOS
67
de marzo a agosto 2016. Se estima que dicha recolección se realizará en
y análisis estadístico.
Los datos de las fichas fueron ingresados a una hoja de cálculo en MS-
EXEL 2000 (Microsoft Cor. Seatle, WA), para ser procesados luego
adecuadas.
de Porres.
68
CAPÍTULO IV
RECURSOS Y CRONOGRAMA
3.1. PRESUPUESTO:
4.1.1 PERSONAL
Precio
Especificación Cantidad Unidad Subtotal
Unitario
69
4.1.3 SERVICIOS
Especificación Subtotal
Personal S/. 1,400.00
Bienes Materiales S/. 2,670.00
Servicios S/. 270.00
Imprevistos S/. 200.00
Total S/. 4,640.00
70
RESULTADOS
CUADRO N°
PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO EN PACIENTES
total
Categoría
f f%
Agitación peligrosa
1 3
Muy agitado 2 5
Agitado 7 18
Tranquilo y cooperador
12 31
Sedado 7 18
Muy Sedado 7 18
Arreactivo 3 8
39 100
total f%
35
30
25
20
total f%
15
10
0
Agitación peligrosa Muy agitado Agitado Tranquilo y Sedado Muy Sedado Arreactivo
cooperador
INTERPRETACIÓN:
71
CUADRO N°
masculino femenino
Categoría
f f% f f%
Agitación
peligrosa 1 5 0
Muy agitado 1 5 1 5
Agitado 3 16 4 20
Tranquilo y
cooperador 5 26 7 35
Sedado 4 21 3 15
Muy Sedado 3 16 4 20
Arreactivo 2 11 1 5
19 100 20 100
GRAFICO N°
PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN GÉNERO
Agitación peligrosa
11 5 5
Muy agitado
16 16
Agitado
Tranquilo y cooperador
21 Sedado
26
Muy Sedado
Arreactivo
INTERPRETACIÓN:
72
GRÁFICO N°
PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN GÉNERO
femenino f%
0
Agitación peligrosa
5 5
20 20 Muy agitado
Agitado
15 Tranquilo y cooperador
35 Sedado
Muy Sedado
Arreactivo
INTERPRETACIÓN:
73
CUADRO N°
PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN RANGOS DE
REMIFENTANILO).
edad
Categoría 65 a 75 75 a mas
F f% f f%
Agitación
peligrosa 0 1 6
Muy agitado 1 5 1 6
Agitado 3 14 4 24
Tranquilo y
cooperador 8 36 4 24
Sedado 4 18 3 18
Muy Sedado 5 23 2 12
Arreactivo 2 9 1 6
23 105 16 94
GRÁFICO N°
PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN RANGOS DE
0
Agitación peligrosa
9 5 14
Muy agitado
23
Agitado
Tranquilo y cooperador
36
18 Sedado
Muy Sedado
Arreactivo
INTERPRETACIÓN:
74
GRÁFICO N°
PREVALENCIA DE DELIRIUM POST OPERATORIO SEGÚN RANGOS DE
edad 75 a mas f%
6
12 24 Agitado
Tranquilo y cooperador
18 Sedado
24 Muy Sedado
Arreactivo
INTERPRETACIÓN:
75
CUADRO N°
(PROPOFOL Y REMIFENTANILO).
(PROPOFOL Y REMIFENTANILO).
menor a 01 hora f%
0
0
0
Categoría
19 12
Agitación peligrosa
Muy agitado
38 Agitado
Tranquilo y cooperador
Sedado
INTERPRETACIÓN:
76
GRÁFICO N°
INTERPRETACIÓN:
77
CUADRO N°
REMIFENTANILO)
ASA I ASA II
Categoría
f f% f f%
Agitación
peligrosa 0 0 1 6
Muy agitado 0 0 2 13
Agitado 2 9 5 31
Tranquilo y
cooperador 9 39 3 19
Sedado 5 22 2 13
Muy Sedado 6 26 1 6
Arreactivo 1 4 2 13
23 100 16 100
GRÁFICO N°
ASA I f%
00
4 9 1
26
2
3
39
4
5
22
6
7
INTERPRETACIÓN:
78
GRÁFICO N°
ASA II f%
6 13 13 Muy agitado
Agitado
13 Tranquilo y cooperador
31
Sedado
19
Muy Sedado
Arreactivo
INTERPRETACIÓN:
79
CUADRO N°
REMIFENTANILO.
CURATIVA REPARADORA
Categoría
f f% f f%
Agitación
peligrosa 0 0 1 6
Muy agitado 0 0 2 13
Agitado 4 17 3 19
Tranquilo y
cooperador 6 26 6 38
Sedado 5 22 2 13
Muy Sedado 6 26 1 6
Arreactivo 2 9 1 6
23 100 16 100
GRÁFICO N°
(PROPOFOL Y REMIFENTANILO.
CURATIVA f%
00
Agitación peligrosa
9 17
Muy agitado
26
Agitado
26 Tranquilo y cooperador
22 Sedado
Muy Sedado
Arreactivo
INTERPRETACIÓN:
80
GRÁFICO N°
(PROPOFOL Y REMIFENTANILO.
REPARADORA f%
6 6 13 Muy agitado
13 Agitado
19
Tranquilo y cooperador
Sedado
38
Muy Sedado
Arreactivo
INTERPRETACIÓN:
81
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86
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58. Jones RN, Yang FM, Zhang Y, Kiely DK, Marcantonio ER, Inouye SK.
1792.
88
61. Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Maranets I, McClain B, Gaal D, MayesLC,
62. Maldonado JR, Wysong A, Pieter JA, Starre VD, Block T, Miller C, et.al.
63. Stern TA, Celano CM, Gross AF, Huffman JC, Freudenreich O, KontosN,
499.
66. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Decreased
1987;48:278-280.
67. Wengel SP, Roccaforte WH, Burke WJ. Donepezil improves symptoms of
Neurol 1998;11:159-161.
1996;153:231-7.
89
69. Gleason OC. Delirium. Am Fam Physicians 2003;67:1027-1034.
70. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Decreased
1987;48:278-280.
71. Mark BZ, Kunkel EJS, Fabi MB, Thompson TL. Pimozide is effective in
Psychosomatics 1993;34:446-450.
Psychosomatics 1998;39:422-430.
90
ANEXOS
91
(ANEXO N° 1).
92
MATRIZ DE CONSISTENCIA
TÍTULO: DELIRIUM POST OPERATORIO ASOCIADO AL USO DE TIVA (PROPOFOL Y REMIFENTANILO) EN PACIENTES
GERIÁTRICOS DEL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA AÑO 2016
POBLACIÓN
PROBLEMA OBJETIVOS HIPÓTESIS VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES DISEÑO INSTRUMENTOS
MUESTRA
93
ANEXO 1
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PROTOCOLO Nº /2016
INVESTIGADORES:
RUBEN ALFREDO ATAMARI LIMA
CENTRO: HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
Antes que usted decida participar en este estudio, es importante que lea
cuidadosamente este documento. Todas sus inquietudes serán resueltas y
discutidas con usted por su médico. Si después de la lectura decide participar,
deberá firmar este consentimiento en el lugar indicado. Se le ha pedido que
participe en un estudio de investigación referente a la detección de disfunción
cognitiva en los pacientes que han sido llevados a procedimientos quirurgicos
bajo cualquier tecnica anestesica.
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tratará tempranamente. No hay garantía que usted reciba algún beneficio
Consentimiento:
PACIENTE: TESTIGO
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ICSDC
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2.- INATENCIÓN ( 1punto por alguna de la siguientes anomalías)
− Dificultad en obedecer órdenes Ó
− Fácilmente distraible con estímulos externos Ó
− Dificultad en captar su atención
¿Puede el paciente seguirle con los ojos?
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¿ Tiene alteraciones en el leguaje o estado de ánimo?
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Anexo 2
Concepto Puntuación
Paciente Máximo
Orientación
Dígame el día ______ fecha _______mes _______ estación _______ año ________ (5)
Memoria de fijación
Concentración y cálculo
Memoria
¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____ (3)
Lenguaje y construcción
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¿Qué son el rojo y el verde? ________ ¿Qué son un perro y un gato? ________ (2)
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo, y póngalo encima de la mesa (3)
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