ANEXA 1

Fisa de Acord /
ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT nr.......data.................
Numele şi prenumele:

Telefon.
1. Datele pacientului
Domiciliul/reşedinţa:

Numele şi prenumele:
2. Reprezentantul legal al
Domiciliul/Reşedinţa:
pacientului*)
Calitatea:

3. Metoda 3TO Spange(descriere):

Este o tehnica de corectare a unghiilor incarnate si deformate. Montura compusa din 3 parti-3 fire
subtiri de metal (asemanatoare aparatului dentar) se ataseaza individual pe unghia afectata.

Caracteristici

 puterea de ridicare a unghiei se dozeaza prin fixarea celor 3 sarme si invartirea sarmei de
cuprindere (Schlaufe);

 aplicarea nu necesita o interventie dureroasa;

 Spange si Schlaufe este potrivit pentru orice forma de unghie, indiferent de grosime si de latime;

 se aplica si pe unghii cu hipergranulatie;

 efectul asupra unghiei este de durata

 nu raneste unghia sau pielea

 montura nu deranjeaza la purtarea pantofilor

 se evita operatia

 nu necesita repaus la pat

4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu procedura 3TO
Da Nu
Spange:
Date despre starea locala a unghiei
Diagnostic
Prognostic
Natura şi scopul actului terapeutic propus
Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse
Beneficiile şi consecinţele actului terapeutic , insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile potenţiale ale actului terapeutic, insistându-se asupra următoarelor:

Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra

următoarelor:

Riscurile neterminarii procedurii :

ANEXA 1 Formular de exprimare a acordului pacientului informat Pag. 1 din 3

 Riscurile nerespectării recomandărilor
5. Consimţământ pentru 3TO Pacientul este de acord cu montarea sarmulitelor
Spange si ajustarea la interval de 3 saptamani.
6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului
Informaţii despre tehnicile disponibile
Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al tehnicianului care va monta
sarmulitele
Informaţii despre regulile de igiena , pe care trebuie să le respecte pacientul
Pacientul a fost informat că are dreptul la o opinie medicală.
7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea de evolutie a sanatatii
unghiei in timpul metodei de tratament.

*) Se utilizează în cazul minorilor şi majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3)-(5) din normele metodologice).
**) Identificat în tabelul cu persoana care efectueaza procedura .

I) Subsemnatul, ..........................................................................................(numele şi prenumele

pacientului /reprezentantuluilegal)...........................................................................................................,
declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către Tehnician Patiu Elisabeta si .....caracteristicile
procedurii spange enumerate mai sus, că am prezentat tehnicianului doar informaţii adevărate legate de
starea mea de sanatate , daca sufar sau nu de vreo boala/afectiune şi îmi exprim acordul informat pentru
efectuarea medodei 3TO Spange.

X ................................................................... Data: ......./......./................ Ora: ..................

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical

II) Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, ...........................................................................................

declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către Tehnician Elisabeta Patiu care a informat
pacientul).despre caracteristicile procedurii 3TO Spange , enumerate mai sus, că mi s-au explicat
consecinţele neterminarii sau nerespectarii sfaturilor oferite de catre Tehnician Elisabeta Patiu şi îmi
exprim acceptul pentru efectuarea procedurii 3TO Spange .

Am luat la cunostinta faptul ca pot sa decid asupra alegerii acestei metode de aplicare a sarmulitelor
precum si obtiunea de a opta la alte proceduri sau acte medicale de tratament.

X ................................................................... Data: ......./......./................ Ora: ..................

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care isi da acordul pentru aplicarea sarmulitelor 3TO Spange

Tabel cu evidenta / evolutia tratamentului prin metoda 3TO Spange

..................................................................
(numele și prenumele pacientului)

Nr. crt. Data/ informatii despre starea locala a unghiilor/unghiei Evolutie metoda si alte detalii

ANEXA 1 Formular de exprimare a acordului pacientului informat Pag. 2 din 3

 2

4
5
6

Pediall
Studio Tehnician Elisabeta Patiu Nume/prenume si semnatura
Srl

ANEXA 1 Formular de exprimare a acordului pacientului informat Pag. 3 din 3