1

2
3
4
5
6

1
2
3
4

PUSDIKLAT
SDM
KESEHATAN
PETUNJUK PENGISIAN

ISILAH DATA TENTANG PELATIHAN

ISILAH BIO DATA PESERTA PELATIHAN
PERHATIKAN CARA PENGISIAN
JIKA ADA PERUBAHAN DATA, ROBAHLAH PADA SHEET TENTANG PELATIHAN DAN BIODATA SAJA !!!!!
cobalah isi satu data, kemudian lihat output/hasil pada sheet absen/profilpeserta/sertifikat/form isian peserta diklat
setelah selesai simpanlah dalam nama file yang khusus, dan untuk keselamatan data kirimlah via email ke diklatteknis@yah

MANFAAT
DAFTAR ABSENSI PESERTA PELATIHAN
DAFTAR PROFIL PESERTA PELATIHAN
DAFTAR PENGAJUAN SERTIFIKAT PESERTA PELATIHAN
FORM PENDAFTARAN PESERTA DIKLAT sebagai form untuk dibagikan ke peserta untuk diisi

SELAMAT MENGGUNAKAN
PUSDIKLAT
SDM
KESEHATAN
TENTANG PELATIHAN

Nama Pelatihan : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

Jenis Pelatihan :

Kode Pelatihan :

Tanggal MULAI Pelaksanaan : 18 November 2013

Tanggal AKHIR Pelaksanaan : 22 November 2013
Angkatan :

Penyelenggara : Bapelkes Cikarang

Tempat Penyelenggaraan : Bapelkes Cikarang
Kota Tempat Penyelenggaraan : Bekasi
Jumlah Jam Pelatihan (JPL) : 40
Nilai Kredit : 1

TENTANG SERTIFIKASI
Nama Ketua Panitia :
NIP/NRP Ketua Panitia :
Jabatan Ketua Panitia :

Nama Pejabat An.Menkes : Suharjono, SE, MM

NIP/NRP Pejabat An.Menkes :
Jabatan Pejabat An.Menkes : Kepala Pusdiklat SDM Kesehatan
 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
GELAR SARJANA TEMPAT / TGL LAHIR PENDIDIKAN AKHIR
Nama NIP / NRP JENIS KELAMIN
DEPAN BELAKANG TEMPAT TANGGAL JURUSAN STRATA
SD, SLTP,
SLTA, L=laki-laki
CARA ISI / DIISI DENGAN --> misal : Dr, Drs misal: SH,MM 20090501.200905.1.003 TGL / BLN / TAHUN misal: dokter
D1,D2,D3, P=perempuan
S1,S2,S3

Torikin SKM 197808272005011006 Brebes 27 Agustus 1978 Kesling S1 L

Mulyani SKM 197503152006041004 Cirebon 15 Maret 1975 Kesling S1 L
H.Uus Kusmana - Cirebon 15 Agustus 1955 SLTA L
Adi Suhendra - Jakarta 01 Nopember 1966 SLTA L
Dedi Kurniadi 196411191987011001 Ciamis 19 Nopember 1964 Kesling D1 L
Hj. Sri Purnamayanti SKM 198202152009022005 Ciamis 15 Februari 1982 Kesling S1 P
Ikah Atikah - Cilacap 05 Agustus 1972 SLTA P
Titi Warti - Ciamis 7 Maret 1977 SLTA P
Heri Hermawan 196912051995031003 Garut 05 Desember 1969 - L
Fitri Mulyantini S.ST 197709082011012001 Bandung 08 September 1977 Kesling D4 P
Mulyati Anggraeni - Garut 16 Maret 1979 - SLTA P
Kholid Abdullah S.Pd - Garut S1 L
Anis Rosidah SKM 196902161993032004 Cirebon 16 Februari 1969 Kesling S1 P

Sukanti Puji Rahayu AmKL 196004131981012001 Bandung 13 April 1960 Kesling D3 P

Cucu Suryani - Garut 28 Agustus 1963 P
Empur S. Purnama S.Pd.I - Tasikmalaya 15 Juni 1972 S1 P
Satrianita SKM 197309081994032006 Lumpatan 08 September 1973 Kesmas S1 P
Deden Ahmad Hidayat SKM 197206271998031002 Majalengka 27 Juni 1972 Kesmas S1 L
Dedi Kusmayadi - Banten 14 Maret 1964 - SLTA L
JS. Effendi Ciamis 12 Maret 1965 L
Lili Suhartono AmKL 197505082009021001 Cirebon 8 Mei 1975 Kesling D3 L
Nia Yusniawaty, S AmKL 197806292009042004 Majalengka 29 Juni 1978 Kesling D3 P
Jumiasih - Indramayu 01 Desember 1968 - SLTA P
Abdul Rohim - Indramayu 5 April 1974 - SLTA L
Tantan Hadiansyah SKM 197811212007011004 Bandung 21 Nopember 1978 Kesmas S1 L
Dadan Sutiarsa AmKL - Bandung 19 April 1974 Kesling D3 L
Desti Arisandhi S.Pd - Sukabumi 03 Desember 1982 Guru S1 P
Entin Siti Fatimah - Sukabumi 04 April 1987 - SLTA P
 NAMA KANTOR
GOLONGAN JABATAN
SATUAN KERJA (eselon 1) UNIT KERJA (eselon 2)

1A,1B,1C,1D, 2A,2B,2C,2D, 3A,3B,3C,3D,

nama kantor eselon 1 nama kantor eselon 2
4A,4B,4C,4D,4E NG=NonGol

3A Staf Dinkes Kota Cirebon

3A Sanitarian UPTD PKM Sunyaragi Cirebon
NG Kader Kader Kota Cirebon
Kader Kader Kota Cirebon
3D Pelaksana Sanitasi PKM Tambaksari Ciamis
3B Pelaksana Seksi Kesling Dinkes Kab. Ciamis
NG Kader Kader Kab. Ciamis
NG Kader Kader Kab. Ciamis
3B Staf Dinkes Kab. Garut
2C Pelaksana Sanitarian PKM Cipanas Kab. Garut
NG Kader Kab. Garut Kader Kab. Garut
NG Kader Kab. Garut
3B Sanitarian Pelaksana Dinkes Kota Tasikmalaya
3D Sanitarian Penyelia PKM Cigeureung Tasikmalaya
NG Forum Kota Sehat Forum Kota Sehat Kota Tasikmalaya
NG Kader Kader Kota Tasikmalaya
3B Sanitarian Pelaksana Lanjutan PKM Kiangroke Kab. Bandung
3B Sanitarian Pelaksana Lanjutan UPTD Yankes Nagreg Kab. Bandung
NG Kader Kesehatan (Unsur Masyarakat) Kantor Desa Lamajang Kab. Bandung
NG Kader Kesehatan Kader Kab. Bandung
2D Sanitarian PKM Kedokan Bunder Kab. Indramayu
3A Staf Dinkes Kab. Indramayu
NG Kader Kader Kedokan Bunder Indramayu
NG Kader Kader Kab. Indramayu
2C Sanitarian Dinkes Kab. Sukabumi
NG Sanitarian PKM Cikidang Kab. Sukabumi
NG Kader Kader Sukabumi
NG Kader Kader Kab. Sukabumi
 ALAMAT KANTOR
BAGIAN/BIDANG (eselon 3) SUB BAG/BID (eselon 4) NAMA JALAN KELURAHAN/DESA KECAMATAN

nama kantor eselon 3 nama kantor eselon 4 ALAMAT KANTOR

Jl.Kesambi Kesambi Kesambi

Jl. Evakuasi Sunyaragi Kesambi
-
-
Jl. Raya Tambaksari no.137 Tambaksari Tambaksari
Jl.Mr. Iwa Kusuma Somantri Ciamis
-
-
Jl. Proklamasi no 7 Tarogong Kaler
Jl. Raya Cipanas Rancabango Tarogong Kaler
-
Jl.Patriot Tarogong
Jl. Ir. H. Juanda (Komp. Perkantoran) Parakanyasag Indihiang

Jl. Cigeureung no.112 Nagarasari Cipedes

-
-
- Kiangroke Banjaran
Jl. Raya Nagrg KM 37 Nagreg Nagreg
Lamajang rt 04 rw 05 Lamajang Pangalengan
Carik Kb. Kelapa RT 03/06 Sukamenak
Jl. Raya Barat Kedokanbunder Kedokanbunder Kedokanbunder
Jl Veteran no 3 Griya Asih Lemah Abang Indramayu
-
-
Jl. KH Ahmad Sanusi no.840 Sukaresmi Cisaat
Jl. Raya Cikidang KM 19 Cikidang Cikidang
-
-
 STATUS
ALAMAT RUMAH
PEGAWAI
KABUPATEN PROVINSI TELPON NAMA JALAN KELURAHAN/DESA KECAMATAN

Kota Cirebon Jabar 0231-207413 PNS Jl.Tambas I Ds.Adidharma Gunung Jati

Kota Cirebon Jabar 0231-482543 PNS Jl. Moh. Ramdan Ds Bakung Kidul Jamblang
Jl.dr Cipto M Gg Musnandar no 40 A Kesambi Kesambi
Jl. Sunyaragi Sunyaragi Kesambi
Ciamis Jabar - PNS Jl. Raya Tambaksari Tambaksari Tambaksari
Ciamis Jabar PNS Dusun Kaler 04/02 Cihaurbeuti Cihaurbeuti
Jl. Ki Bumi Karang Paningal Tambaksari
Jl. Ki Bumi Karang Paningal Tambaksari
Garut Jabar PNS Jl. Pembangunan no 48 Jayawaras Tarogong Kidul
Garut Jabar PNS Kp. Serut rt 03/03 Pamekarsari Banyuresmi
Kp. Cirawa rt.04/05 Sukawayana Malangbong
Garut Jabar PNS Jl. Kamojang, Kp.Banjarsari no 35 Samarang Samarang
Kota Tasikmalaya Jabar 0265-342437 PNS Perum Batara Indah Blok Q no 2/4 Kahuripan Tawang

Kota Tasikmalaya Jabar 0265-342437 PNS Jl.Kebon Tiwu III no. 7 Cikalang Tawang
Jl. Mayor Utarya Empang Tawang
Jl. DR. Moch. Hatta Sukamanah Cipedes
Bandung Jabar - PNS Jl. Permata Banjaran Blok B-23 rt 1/9 Sindangpanon Banjaran
Bandung Jabar 022-7950859 PNS Kp. Bojong Asih rt 001/008 Cicalengka Wetan Cicalengka
Bandung Jabar 022-61723098 Kp. Cikondang rt 04 rw 04 Lamajang Pangalengan
Bandung Jabar Cablong No. 55 RT 3/14 Sukamenak
Indramayu Jabar - PNS Jl. Telaga Kapringan Krangkeng
Indramayu Jabar 0234-272125 PNS Jl. Flamboyan no.B 20 Pekandangan Jaya Indramayu
rt 04 rw 02 Blok Timur Jayawinangun Kedokanbunder
- Rambatan Wetan Sindang
Sukabumi Jabar - PNS Jl. Pasirsuren rt 004/ rw 002 Pasirsuren Palabuhanratu
Sukabumi Jabar 0266-621177 Kp. Sirna Asih rt 004 rw 003 Cikakak Cikakak
Kp. Pasir Gudang rt 003 rw 012 Pangkalan Cikidang
Kp. Sampora rt 01 rw 06 Sampora Cikidang
 KABUPATEN PROVINSI TELPON

Kab. Cirebon Jabar 085353533656

Kab. Cirebon Jabar 08121483387
Kota Cirebon Jabar 081320733200
Cirebon Jabar 0231-9259323
Ciamis Jabar 085323777093
Ciamis Jabar 081312920713
Ciamis Jabar 082121028256
Ciamis Jabar 085316742006
Garut Jabar
Garut Jabar 085321648062
Garut Jabar 085352386485
Garut Jabar 085223212025
Tasikmalaya Jabar 081320662383

Tasikmalaya Jabar 081320468035

Tasikmalaya Jabar 085223359002
Tasikmalaya Jabar 085223428581
Bandung Jabar 0821268433637
Bandung Jabar 085220558696
Bandung Jabar 081222477021
Bandung Jabar
Indramayu Jabar 081324060174
Indramayu Jabar 08121460701
Indramayu Jabar 085295870883/087717525879
Indramayu Jabar 087718655979
Sukabumi Jabar 085659562034
Sukabumi Jabar 081388374609
Sukabumi Jabar 081911969582
Sukabumi Jabar 081562204487
Pelatihan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Angkatan :
Bapelkes Cikarang
18 November 2013 s/d 22 November 2013

FORM PESERTA DIKLAT

NAMA : ……………………………………………………………………...……

GELAR SARJANA DEPAN misal : Dr, Drs : ……………………………………………………………………...……

BELAKANG misal: SH,MM : ……………………………………………………………………...……

NIP / NRP : ……………………………………………………………………...……

TEMPAT / TGL LAHIR TEMPAT : ……………………………………………………………………...……

TANGGAL format: : ……………………………………………………………………...……

TGL / BLN / TAHUN

PENDIDIKAN AKHIR JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : ……………………………………………………………………...……

STRATA SD, SLTP, SLTA,

D1,D2,D3,
S1,S2,S3 : ……………………………………………………………………...……

JENIS KELAMIN L=laki-laki

P=perempuan
: ……………………………………………………………………...……

GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D, : ……………………………………………………………………...……
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol

JABATAN : ……………………………………………………………………...……

NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : ……………………………………………………………………...……

UNIT KERJA (eselon 2) : ……………………………………………………………………...……

BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : ……………………………………………………………………...……

SUB BAG/BID (eselon 4) : ……………………………………………………………………...……

ALAMAT KANTOR NAMA JALAN : ……………………………………………………………………...……

KELURAHAN/DESA : ……………………………………………………………………...……

KECAMATAN : ……………………………………………………………………...……

KABUPATEN : ……………………………………………………………………...……

PROVINSI : ……………………………………………………………………...……

TELPON : ……………………………………………………………………...……

STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : ……………………………………………………………………...……

ALAMAT RUMAH NAMA JALAN : ……………………………………………………………………...……

KELURAHAN/DESA : ……………………………………………………………………...……

KECAMATAN : ……………………………………………………………………...……

KABUPATEN : ……………………………………………………………………...……

PROVINSI : ……………………………………………………………………...……

TELPON : ……………………………………………………………………...……

Bekasi, …………………………………………..

Foto 4 x 6

( ………………………………………… )
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……

………………...……

………………...……

………………...……

………………...……

………………...……

………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……
………………...……

…………..
Pelatihan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

Bapelkes Cikarang Materi :

18 November 2013 s/d 22 November 2013 Hari :
Tanggal :

Daftar Hadir
NO NAMA NIP / NRP INSTANSI TANDA TANGAN

1 Torikin, SKM 197808272005011006 Dinkes Kota Cirebon 1 ………………..

2 Mulyani, SKM 197503152006041004 UPTD PKM Sunyaragi Cirebon 2 ………………..

3 H.Uus Kusmana - Kader Kota Cirebon 3 ………………..

4 Adi Suhendra - Kader Kota Cirebon 4 ………………..

5 Dedi Kurniadi 196411191987011001 PKM Tambaksari Ciamis 5 ………………..

6 Hj. Sri Purnamayanti, SKM 198202152009022005 Dinkes Kab. Ciamis 6 ………………..

7 Ikah Atikah - Kader Kab. Ciamis 7 ………………..

8 Titi Warti - Kader Kab. Ciamis 8 ………………..

9 Heri Hermawan 196912051995031003 Dinkes Kab. Garut 9 ………………..

10 Fitri Mulyantini, S.ST 197709082011012001 PKM Cipanas Kab. Garut 10 ………………..

11 Mulyati Anggraeni - Kader Kab. Garut 11 ………………..

12 Kholid Abdullah, S.Pd - Kader Kab. Garut 12 ………………..

13 Anis Rosidah, SKM 196902161993032004 Dinkes Kota Tasikmalaya 13 ………………..

14 Sukanti Puji Rahayu, AmKL 196004131981012001 PKM Cigeureung Tasikmalaya 14 ………………..

15 Cucu Suryani - Forum Kota Sehat Kota Tasikmalaya 15 ………………..

16 Empur S. Purnama, S.Pd.I - Kader Kota Tasikmalaya 16 ………………..

17 Satrianita, SKM 197309081994032006 PKM Kiangroke Kab. Bandung 17 ………………..

18 Deden Ahmad Hidayat, SKM 197206271998031002 UPTD Yankes Nagreg Kab. Bandung 18 ………………..

19 Dedi Kusmayadi - Kantor Desa Lamajang Kab. Bandung 19 ………………..

20 JS. Effendi Kader Kab. Bandung 20 ………………..

21 Lili Suhartono, AmKL 197505082009021001 PKM Kedokan Bunder Kab. Indramayu 21 ………………..

22 Nia Yusniawaty, S, AmKL 197806292009042004 Dinkes Kab. Indramayu 22 ………………..

23 Jumiasih - Kader Kedokan Bunder Indramayu 23 ………………..

24 Abdul Rohim - Kader Kab. Indramayu 24 ………………..

25 Tantan Hadiansyah, SKM 197811212007011004 Dinkes Kab. Sukabumi 25 ………………..

Pelatihan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

Bapelkes Cikarang Materi :

18 November 2013 s/d 22 November 2013 Hari :
Tanggal :

Daftar Hadir
NO NAMA NIP / NRP INSTANSI TANDA TANGAN

26 Dadan Sutiarsa, AmKL - PKM Cikidang Kab. Sukabumi 26 ………………..

27 Desti Arisandhi, S.Pd - Kader Sukabumi 27 ………………..

28 Entin Siti Fatimah - Kader Kab. Sukabumi 28 ………………..

From 012/PROS-MPU2-002-BAPELKES-QMS Revisi:0002/2011 Halaman dari

,
 Nama Pelatihan : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
Kode Pelatihan :
Penyelenggaran : Bapelkes Cikarang
Tgl Mulai : 18 November 2013
Tgl Selesai : 22 November 2013
Tempat Pelatihan : Bapelkes Cikarang
Jumlah jam pelatihan : 40
Angka Kredit : 1 UNTUK SERTIFIKASI

DAFTAR PESERTA DIKLAT

NO NAMA NIP / NRP TEMPAT / TGL LAHIR GOL INSTANSI
1 Torikin, SKM 197808272005011006 Brebes, 27 Agustus 1978 3A Dinkes Kota Cirebon -
2 Mulyani, SKM 197503152006041004 Cirebon, 15 Maret 1975 3A UPTD PKM Sunyaragi Cirebon -
3 H.Uus Kusmana - Cirebon, 15 Agustus 1955 NG Kader Kota Cirebon -
4 Adi Suhendra - Jakarta, 01 Nopember 1966 Kader Kota Cirebon -
5 Dedi Kurniadi 196411191987011001 Ciamis, 19 Nopember 1964 3D PKM Tambaksari Ciamis -
6 Hj. Sri Purnamayanti, SKM 198202152009022005 Ciamis, 15 Februari 1982 3B Dinkes Kab. Ciamis -
7 Ikah Atikah - Cilacap, 05 Agustus 1972 NG Kader Kab. Ciamis -
8 Titi Warti - Ciamis, 7 Maret 1977 NG Kader Kab. Ciamis -
9 Heri Hermawan 196912051995031003 Garut, 05 Desember 1969 3B Dinkes Kab. Garut -
10 Fitri Mulyantini, S.ST 197709082011012001 Bandung, 08 September 2C PKM Cipanas Kab. Garut -
11 Mulyati Anggraeni - 1977
Garut, 16 Maret 1979 NG Kader Kab. Garut -
12 Kholid Abdullah, S.Pd - Garut NG Kader Kab. Garut -
13 Anis Rosidah, SKM 196902161993032004 Cirebon, 16 Februari 1969 3B Dinkes Kota Tasikmalaya -
14 Sukanti Puji Rahayu, AmKL 196004131981012001 Bandung, 13 April 1960 3D PKM Cigeureung Tasikmalaya -
15 Cucu Suryani - Garut, 28 Agustus 1963 NG Forum Kota Sehat Kota Tasikmalaya -
16 Empur S. Purnama, S.Pd.I - Tasikmalaya, 15 Juni 1972 NG Kader Kota Tasikmalaya -
17 Satrianita, SKM 197309081994032006 Lumpatan, 08 September 3B PKM Kiangroke Kab. Bandung -
18 Deden Ahmad Hidayat, SKM 197206271998031002 1973
Majalengka, 27 Juni 1972 3B UPTD Yankes Nagreg Kab. Bandung -
19 Dedi Kusmayadi - Banten, 14 Maret 1964 NG Kantor Desa Lamajang Kab. Bandung -
20 JS. Effendi Ciamis, 12 Maret 1965 NG Kader Kab. Bandung -
21 Lili Suhartono, AmKL 197505082009021001 Cirebon, 8 Mei 1975 2D PKM Kedokan Bunder Kab. Indramayu -
22 Nia Yusniawaty, S, AmKL 197806292009042004 Majalengka, 29 Juni 1978 3A Dinkes Kab. Indramayu -
23 Jumiasih - Indramayu, 01 Desember NG Kader Kedokan Bunder Indramayu -
24 Abdul Rohim - 1968
Indramayu, 5 April 1974 NG Kader Kab. Indramayu -
25 Tantan Hadiansyah, SKM 197811212007011004 Bandung, 21 Nopember 1978 2C Dinkes Kab. Sukabumi -
26 Dadan Sutiarsa, AmKL - Bandung, 19 April 1974 NG PKM Cikidang Kab. Sukabumi -
27 Desti Arisandhi, S.Pd - Sukabumi, 03 Desember NG Kader Sukabumi -
28 Entin Siti Fatimah - 1982
Sukabumi, 04 April 1987 NG Kader Kab. Sukabumi -
29
30
Pelatihan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

Bapelkes Cikarang MOHON DIKOREKSI

18 November 2013 s/d 22 November 2013

PROFILE PESERTA DIKLAT

TEMPAT / TGL
NO NAMA / NIP / JABATAN GOL P/L UNIT KERJA ALAMAT KANTOR
LAHIR
Dinkes Kota Cirebon, Jl.Kesambi - Kesambi - Kesambi -
Torikin, SKM Brebes 3A L
Kota Cirebon - Jabar - 0231-
197808272005011006 27 Agustus 1978 207413
1

Staf

Mulyani, SKM Cirebon 3A L UPTD PKM Sunyaragi Jl. Evakuasi - Sunyaragi -

Cirebon, Kesambi - Kota Cirebon - Jabar -
197503152006041004 15 Maret 1975 0231-482543
2
Sanitarian

H.Uus Kusmana Cirebon NG L Kader Kota Cirebon, --

3 - 15 Agustus 1955

Kader

Kader Kota Cirebon, --

Adi Suhendra Jakarta L

4 - 01 Nopember 1966

Kader

Dedi Kurniadi Ciamis 3D L PKM Tambaksari Ciamis, Jl. Raya Tambaksari no.137 -
Tambaksari - Tambaksari - Ciamis
5 196411191987011001 19 Nopember 1964 - Jabar - -

Pelaksana Sanitasi

Hj. Sri Purnamayanti, SKM Ciamis 3B P Dinkes Kab. Ciamis, Jl.Mr. Iwa Kusuma Somantri -
Ciamis - Ciamis - Jabar -
6 198202152009022005 15 Februari 1982

Pelaksana Seksi Kesling

Pelatihan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

Bapelkes Cikarang MOHON DIKOREKSI

18 November 2013 s/d 22 November 2013

PROFILE PESERTA DIKLAT

TEMPAT / TGL
NO NAMA / NIP / JABATAN GOL P/L UNIT KERJA ALAMAT KANTOR
LAHIR
Kader Kab. Ciamis, --
Ikah Atikah Cilacap NG P
7
- 05 Agustus 1972
Kader
Titi Warti Ciamis NG P Kader Kab. Ciamis, --
8 - 7 Maret 1977
Kader
Heri Hermawan Garut 3B L Dinkes Kab. Garut, Jl. Proklamasi no 7 - Tarogong
196912051995031003 05 Desember 1969 Kaler - Garut - Jabar -
9
Staf

Fitri Mulyantini, S.ST Bandung 2C P PKM Cipanas Kab. Garut, Jl. Raya Cipanas - Rancabango -
Tarogong Kaler - Garut - Jabar -
10 197709082011012001 08 September 1977
Pelaksana Sanitarian

Mulyati Anggraeni Garut NG P Kader Kab. Garut, --

11 - 16 Maret 1979
Kader Kab. Garut
Kholid Abdullah, S.Pd Garut NG L Kader Kab. Garut, Jl.Patriot - Tarogong - Garut -
12 - Jabar -

Anis Rosidah, SKM Cirebon 3B P Dinkes Kota Tasikmalaya, Jl. Ir. H. Juanda (Komp.
Perkantoran) - Parakanyasag -
13 196902161993032004 16 Februari 1969 Indihiang - Kota Tasikmalaya -
Jabar - 0265-342437
Sanitarian Pelaksana
PKM Cigeureung Jl. Cigeureung no.112 -
Sukanti Puji Rahayu, AmKL Bandung 3D P Tasikmalaya, Nagarasari - Cipedes - Kota
14 Tasikmalaya - Jabar - 0265-
196004131981012001 13 April 1960 342437
Pelatihan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

Bapelkes Cikarang MOHON DIKOREKSI

18 November 2013 s/d 22 November 2013

PROFILE PESERTA DIKLAT

PKM Cigeureung Jl. Cigeureung no.112 -
Tasikmalaya, Nagarasari - Cipedes - Kota
TEMPAT / TGL Tasikmalaya - Jabar - 0265-
NO
14 NAMA / NIP / JABATAN GOL P/L UNIT KERJA ALAMAT KANTOR
LAHIR 342437
Sanitarian Penyelia
Cucu Suryani Garut NG P Forum Kota Sehat Kota --
Tasikmalaya,
15 - 28 Agustus 1963
Forum Kota Sehat

Empur S. Purnama, S.Pd.I Tasikmalaya NG P Kader Kota Tasikmalaya, --

16 - 15 Juni 1972

Kader

PKM Kiangroke Kab. - - Kiangroke - Banjaran -

Satrianita, SKM Lumpatan 3B P Bandung, Bandung - Jabar - -
17 197309081994032006 08 September 1973
Sanitarian Pelaksana Lanjutan

Deden Ahmad Hidayat, SKM Majalengka 3B L UPTD Yankes Nagreg Kab. Jl. Raya Nagrg KM 37 - Nagreg -
Bandung, Nagreg - Bandung - Jabar - 022-
197206271998031002 27 Juni 1972 7950859
18
Sanitarian Pelaksana Lanjutan

Dedi Kusmayadi Banten NG L Kantor Desa Lamajang Kab. Lamajang rt 04 rw 05 - Lamajang

Bandung, - Pangalengan - Bandung - Jabar
19 - 14 Maret 1964 - 022-61723098
Kader Kesehatan (Unsur Masyarakat)

JS. Effendi Ciamis NG L Kader Kab. Bandung, Carik Kb. Kelapa RT 03/06 -
12 Maret 1965 Sukamenak - Bandung - Jabar -
20
Kader Kesehatan

Lili Suhartono, AmKL Cirebon 2D L PKM Kedokan Bunder Kab. Jl. Raya Barat Kedokanbunder -
Indramayu, Kedokanbunder - Kedokanbunder
21 197505082009021001 8 Mei 1975 - Indramayu - Jabar - -
Sanitarian
Pelatihan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

Bapelkes Cikarang MOHON DIKOREKSI

18 November 2013 s/d 22 November 2013

PROFILE PESERTA DIKLAT

TEMPAT / TGL
NO NAMA / NIP / JABATAN GOL P/L UNIT KERJA ALAMAT KANTOR
LAHIR

Nia Yusniawaty, S, AmKL Majalengka 3A P Dinkes Kab. Indramayu, Jl Veteran no 3 Griya Asih -
Lemah Abang - Indramayu -
22 197806292009042004 29 Juni 1978 Indramayu - Jabar - 0234-272125
Staf
Kader Kedokan Bunder --
Jumiasih Indramayu NG P Indramayu,
23 - 01 Desember 1968
Kader

Abdul Rohim Indramayu NG L Kader Kab. Indramayu, --

24 - 5 April 1974

Kader

Tantan Hadiansyah, SKM Bandung 2C L Dinkes Kab. Sukabumi, Jl. KH Ahmad Sanusi no.840 -
Sukaresmi - Cisaat - Sukabumi -
25 197811212007011004 21 Nopember 1978 Jabar - -
Sanitarian

Dadan Sutiarsa, AmKL Bandung NG L PKM Cikidang Kab. Jl. Raya Cikidang KM 19 -
Sukabumi, Cikidang - Cikidang - Sukabumi -
26 - 19 April 1974 Jabar - 0266-621177
Sanitarian

Desti Arisandhi, S.Pd Sukabumi NG P Kader Sukabumi, --

- 03 Desember 1982
27
Kader

Entin Siti Fatimah Sukabumi NG P Kader Kab. Sukabumi , --

28 - 04 April 1987

Kader
Pelatihan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

Bapelkes Cikarang MOHON DIKOREKSI

18 November 2013 s/d 22 November 2013

PROFILE PESERTA DIKLAT

TEMPAT / TGL
NO NAMA / NIP / JABATAN GOL P/L UNIT KERJA ALAMAT KANTOR
LAHIR

From 013/PROS-MPU2-002-BAPELKES-QMS Revisi:0002/2011 Halaman dari

 MOHON DIKOREKSI
PESERTA DIKLAT

ALAMAT RUMAH

Jl.Tambas I - Ds.Adidharma -
Gunung Jati - Kab. Cirebon -
Jabar - 085353533656

Jl. Moh. Ramdan - Ds Bakung

Kidul - Jamblang - Kab. Cirebon -
Jabar - 08121483387

Jl.dr Cipto M Gg Musnandar no

40 A - Kesambi - Kesambi - Kota
Cirebon - Jabar - 081320733200

Jl. Sunyaragi - Sunyaragi -

Kesambi - Cirebon - Jabar - 0231-
9259323

Jl. Raya Tambaksari - Tambaksari

- Tambaksari - Ciamis - Jabar -
085323777093

Dusun Kaler 04/02 - Cihaurbeuti -

Cihaurbeuti - Ciamis - Jabar -
081312920713
 MOHON DIKOREKSI
PESERTA DIKLAT

ALAMAT RUMAH

Jl. Ki Bumi - Karang Paningal -

Tambaksari - Ciamis - Jabar -
082121028256

Jl. Ki Bumi - Karang Paningal -

Tambaksari - Ciamis - Jabar -
085316742006

Jl. Pembangunan no 48 -
Jayawaras - Tarogong Kidul -
Garut - Jabar -

Kp. Serut rt 03/03 - Pamekarsari -

Banyuresmi - Garut - Jabar -
085321648062

Kp. Cirawa rt.04/05 -

Sukawayana - Malangbong -
Garut - Jabar - 085352386485

Jl. Kamojang, Kp.Banjarsari no 35

- Samarang - Samarang - Garut -
Jabar - 085223212025

Perum Batara Indah Blok Q no

2/4 - Kahuripan - Tawang -
Tasikmalaya - Jabar -
081320662383

Jl.Kebon Tiwu III no. 7 - Cikalang

- Tawang - Tasikmalaya - Jabar -
081320468035
 MOHON DIKOREKSI
PESERTA DIKLAT
Jl.Kebon Tiwu III no. 7 - Cikalang
- Tawang - Tasikmalaya - Jabar -
081320468035
ALAMAT RUMAH

Jl. Mayor Utarya - Empang -

Tawang - Tasikmalaya - Jabar -
085223359002

Jl. DR. Moch. Hatta - Sukamanah

- Cipedes - Tasikmalaya - Jabar -
085223428581

Jl. Permata Banjaran Blok B-23 rt

1/9 - Sindangpanon - Banjaran -
Bandung - Jabar -
0821268433637

Kp. Bojong Asih rt 001/008 -

Cicalengka Wetan - Cicalengka -
Bandung - Jabar - 085220558696

Kp. Cikondang rt 04 rw 04 -
Lamajang - Pangalengan -
Bandung - Jabar - 081222477021

Cablong No. 55 RT 3/14 -

Sukamenak - Bandung - Jabar -

Jl. Telaga - Kapringan -

Krangkeng - Indramayu - Jabar -
081324060174
 MOHON DIKOREKSI
PESERTA DIKLAT

ALAMAT RUMAH

Jl. Flamboyan no.B 20 -

Pekandangan Jaya - Indramayu -
Indramayu - Jabar - 08121460701

rt 04 rw 02 Blok Timur -
Jayawinangun - Kedokanbunder -
Indramayu - Jabar -
085295870883/087717525879

- - Rambatan Wetan - Sindang -

Indramayu - Jabar -
087718655979

Jl. Pasirsuren rt 004/ rw 002 -

Pasirsuren - Palabuhanratu -
Sukabumi - Jabar -
085659562034

Kp. Sirna Asih rt 004 rw 003 -

Cikakak - Cikakak - Sukabumi -
Jabar - 081388374609

Kp. Pasir Gudang rt 003 rw 012 -

Pangkalan - Cikidang - Sukabumi
- Jabar - 081911969582

Kp. Sampora rt 01 rw 06 -
Sampora - Cikidang - Sukabumi -
Jabar - 081562204487