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Esta nueva edición del Manual de Patología General incorpora cambios que reducen la
extensión del texto, mejoran la calidad de algunas figuras y simplifican los conceptos, a la luz
de la nueva información de la literatura médica. En el capítulo 1 se ha suprimido la sección de
Agentes etiológicos infecciosos y el capítulo 2 comprende una nueva sección de daño celular e
incluye una nueva forma de muerte celular, a saber la apoptosis. Las paratrofias se han
incorporado bajo el concepto de alteraciones celulares reversibles y se ha simplificado
significativamente su texto. Se ha suprimido el capítulo de Inmunopatología, el que es
reemplazado por un capítulo sobre Técnicas diagnósticas en histopatología.
Colaboran en esta nueva edición sólo cuatro autores: los doctores Benedicto Chuaqui, Ignacio
Duarte, Sergio González y Helmar Rosenberg. Además, el presente manual tiene dos editores,
que representan dos generaciones en la continuidad de la escuela de Anatomía Patológica
fundada por nuestro inolvidable maestro Roberto Barahona S.
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INDICE
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2.2.4 Alteraciones de los pigmentos……………………………...…………………..44
2.2.4.1 Calcificación patológica……………………………………………55
2.2.4.2 Atrofia……………………………………………………………..57
3.3 Infarto…………………………………………………………………………………………..96
3.3.1 Tipos de infarto……………...…………………………………………………………99
3.3.2 Evolución del infarto………………………………………………………………….102
3.4 Trombosis…………………………………………………………………………………….103
3.4.1 Tipos de trombos………………………..…………………………………………….104
3.4.2 Evolución de los trombos…………………………………………………………….106
3.5
Embolia……………………………………………………………………………………………107
3.5.1 Clases de émbolos………………………………………………………………107
3.5.2 Evolución de los émbolos…………………………………………………………….109
4
3.6 Hemorragia………………………………...…………………………………………………109
3.6.1 Efectos de la hemorragia………………………………………………………..112
3.6.2 Evolución de las hemorragias………………………………………..……………….112
3.7 Shock………………………………………………………………………………………….113
3.7.1 Clasificación…………………………………………………………………….113
3.7.2 Patomorfología general………………………………………………………….114
3.7.3 Patomorfología especial……...………………………………………………………..115
Capítulo 4. Inflamación
4.1 Inflamación…………………………………………………….……………………………..116
4.1.1 Concepto de histión…………………………………...………………………………116
4.1.2 Componente alterativo………………………….…………………………………….117
4.1.3 Componente exudativo………………….……………………………………………118
4.1.4 Componente productivo…………...…………………………………………………122
4.1.5 Efectos de la inflamación……………………………………………………………..122
4.1.6 Formas de la inflamación……..………………………………………………………123
4.1.7 Curso de la inflamación……………………………...………………………………..130
4.1.8 Formas especiales de la inflamación……………………………………………..132
4.1.9 Inflamación granulomatosa…………………….……………………………………..133
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Capítulo 5. Alteraciones del crecimiento y desarrollo
5.1 Regeneración………………………………...………………………………………………..146
5.1.1 Leyes biológicas de la regeneración………………………………………………146
5.1.2 Tipos de regeneración…………………………………………………………………147
5.2 Reparación…………………………………………………………………………….148
5.2.1 Organización……………………………………………………………………149
5.2.2 Tejido granulatorio……………………………………………………………...150
5.2.3 Curación de las heridas…………………………………………………………..……151
5.2.3.1 Curación por primera intención…………………………………………..…152
5.2.3.2 Curación de las fracturas………………………………………….………….154
5.5 Neoplasia……………………………………...………………………………………………163
5.5.1 Estructura de las neoplasias……………….………………………………………….165
5.5.2 Clasificación de las neoplasias………………...………………………………………166
5.5.3 La célula transformada……………………………….……………………………….198
5.5.4 Metástasis………………………...……………………………………………………199
5.5.5 Etiología y patogenia de las neoplasias………………………………………………204
5.5.6 Agentes causales………………………………………………………………………204
5.5.7 Predisposición al cáncer………………………………...……………………………..207
6
5.5.8 Oncogenes……………………………………………….…………………………….209
5.5.9 Genes supresores de tumores……………………………………………………..….211
5.5.10 Historia natural del cáncer……………………………………………………..212
5.5.11 Nomenclatura de las lesiones precancerosas……………………………….………214
5.6 Malformaciones………………………………………………………………………...…….216
5.6.1 Mecánica del desarrollo………………………………………………...………217
5.6.2 Frecuencia de las malformaciones en el hombre……………………………….222
5.6.3 Etiología……………………………………………………………………….223
5.6.4 Clasificación patogenética de las malformaciones corporales…………………..223
5.6.5 Morfogénesis de las malformaciones orgánicas……………………………….229
5.6.6 Fases críticas y períodos teratogénicos…………………………………………236
5.6.7 Series teratogénicas…………………………………………………………….238
5.6.8 Mecanismos de acción de los factores genéticos……………………………….242
5.6.9 Mecanismos de acción de los teratógenos………………...…………………………244
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Capítulo 1. Conceptos básicos
1.1 Patología
1.2 Enfermedad
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hombre, y el mal, siendo el síntoma la expresión de estas luchas. Hipócrates reconoce tan sólo
la enfermedad como tal, pero no las enfermedades, el paciente y su enfermedad están
inseparablemente unidos, como un hecho único que nunca se repite». Ese hecho único se
explica sin embargo sobre una base teórica, una especie de fisiopatología general, que
corresponde a la doctrina hipocrática de humores.
La patogenia puede estudiarse desde distintos puntos de vista, básicamente, del funcional,
como lo hace la fisiopatología, o del morfológico, como lo hace la patología general. Ambos se
complementan en la comprensión de la patogenia.
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En la génesis causal referida a los agentes etiológicos de la enfermedad, pueden distinguirse
causas desencadenantes del proceso morboso y causas predisponentes, el conjunto de las
cuales de denomina constelación causal.
Las causas de enfermedad se han concebido primero, siguiendo la noción natural de causa, de
manera determinista, es decir, como condición necesaria y suficiente. Esta es la concepción que
domina en la época de los grandes descubrimientos de la bacteriología. Posteriormente, con el
descubrimiento de individuos sanos portadores de ciertos microorganismos considerados
causas de enfermedad, se introdujo la noción de causa como condición necesaria, pero no
suficiente. Así, el bacilo de Koch, el de Eberth o el citomegalovirus, son causas necesarias para
el desarrollo de una tuberculosis, de una tifoidea y de la enfermedad por citomegalovirus,
respectivamente, pero, además, se requieren otras condiciones del organismo para que haya
enfermedad. Lo mismo vale para los agentes llamados oportunistas. Estas otras condiciones,
entre ellas por ejemplo una inmunodepresión, corresponden a causas predisponentes. Por
último, ha surgido la noción de génesis causal multifactorial, en que la acción patógena se mide
como probabilidad. Según esta concepción, para saber si un supuesto factor pertenece a la
constelación multifactorial, hay que comparar estadísticamente el valor de la probabilidad de
que se dé la enfermedad cuando dicho factor está presente junto a otros, con el de la
probabilidad cuando están presentes sólo estos últimos.
Las causas de enfermedad parecen ser mucho más numerosas que las posibles formas de
reacción del organismo. En general, diversas causas pueden provocar la misma reacción. Esta
situación estimula la investigación de algún factor patogenético común entre esas diversas
causas, si se quiere establecer en forma más determinada una relación de causa-efecto. Por otra
parte, se da también la situación de que una misma causa puede producir diversas formas de
reacción. En este caso cabe investigar los factores condicionantes que expliquen la aparente
diversidad de efectos. Rara vez puede inferirse la causa a partir de una forma de reacción. En
este caso, se habla de reacción específica.
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1.5 Génesis formal
La génesis formal se llama también morfogénesis. En ella interesa saber cómo se producen las
alteraciones morfológicas que se suceden en una enfermedad y cuáles pudieran caracterizar el
proceso patológico. El estudio comparativo de la génesis formal permite conocer mejor las
formas de reacción del organismo, hace posible caracterizar muchas enfermedades y facilita
descubrir la génesis causal.
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Figura1.1 Representación esquemática de distintos niveles de organización: a la
izquierda, esferas aisladas sobre un plano; a la derecha unidas ("organizadas") en
un tetraedro. Dichos niveles tienen algunas propiedades diferentes.
Desde este punto de vista organicista se comprende que un nivel pueda perder una propiedad
sin que lo haga un nivel inferior. Así por ejemplo, el organismo puede morir mientras los
órganos quedan vivos durante un tiempo, hecho que se aprovecha actualmente en la cirugía de
trasplantes. En términos de la patología, algunos fenómenos son posibles sólo en ciertos
niveles: la unidad de la inflamación es el histión, no pueden inflamarse células ni tejidos
aislados; un tejido puede sufrir hiperplasia; una célula, no. El nivel en que se da el infarto es el
de órgano.
A través del enfoque morfológico se han podido delimitar en la patología general pocos
procesos elementales a los que pueden reducirse las alteraciones morfológicas de todas las
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enfermedades. Dichos procesos elementales son el objeto de estudio de la patología general.
Estas categorías son:
1. la patología celular,
2. las alteraciones del crecimiento y diferenciación,
3. los trastornos circulatorios y
4. la inflamación.
Clásicamente las causas de enfermedad se separan en dos grandes grupos: las causas externas,
constituidas por variados factores físicos y químicos y agentes animados, y las causas internas,
en las que, entre otros, se incluyen los factores genéticos. En un organismo previamente sano,
es difícil concebir que surja un factor genético como causa primaria de enfermedad, sobre todo
si se considera que ciertos factores físicos, como las radiaciones ionizantes, pueden alterar el
material genético. Desde este punto de vista pareciera que todas las causas internas de
enfermedad son secundarias a la acción de factores externos. ¿De qué manera se explicaría la
aparición espontánea de una alteración genética? Ello es posible, sin embargo, si la replicación
del material genético se entiende desde un punto de vista probabilista, de modo que la
replicación normal se da con altísima probabilidad, pero inferior a uno.
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Causas internas
Alteraciones genéticas: mutaciones (alteraciones puntuales a nivel molecular) y
aberraciones cromosómicas (alteraciones cromosómicas cuantitativas o cualitativas
perceptibles con microscopía de luz).
Predisposición. Se entiende por tal la mayor susceptibilidad de ciertos individuos
para ciertas enfermedades. Estas condiciones predisponentes pueden estar relacionadas
con el sexo, la edad o la raza. Así por ejemplo, hay predisposición del sexo masculino
para la úlcera y cáncer gástrico; del sexo femenino, para la litiasis de la vesícula biliar; de
los niños, para los sarcomas y de los adultos, para los carcinomas; de las mujeres de
raza negra, para los miomas uterinos; de la raza judía, para la enfermedad de Gaucher.
En algunos casos, la predisposición está relacionada con antígenos del sistema de
histocompatibilidad mayor.
Constitución. La constitución puede concebirse como el conjunto de los caracteres
del fenotipo determinados por el genotipo. La constitución no se modifica, por lo
tanto, por acción de factores ambientales, como la alimentación, ejercicio, etcétera.
Kretschmer partió de enfermos mentales, en que notó que ciertas psicosis se daban
preferentemente en individuos de ciertos rasgos físicos; posteriormente extendió sus
observaciones a individuos normales. En la concepción de Kretschmer, lo físico y lo psíquico
se investigan como dos aspectos de un mismo individuo; los biotipos representan aquí tipos
globales.
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Tipo pícnico: individuo rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana, cuello corto y
ancho, cabeza y abdomen voluminoso, ángulo esterno-costal obtuso, tejido adiposo abundante
especialmente en el vientre; miembros y hombros delgados, musculatura floja (figura 1.2).
Temperamento cicloide o ciclotímico: individuo sociable, amable, de buen genio, pero
cambiante, explosivo; de fuerte sentido de la realidad concreta. Mayor frecuencia de psicosis
maníaco-depresiva; diabetes, enfermedades de la vesícula biliar, hipertensión arterial,
arterioesclerosis.
Tipo atlético: talla y longitud de miembros, mediana a grande; hombros anchos, tórax
voluminoso, ángulo esterno-costal recto, caderas angostas, relieves óseos faciales, prominentes;
musculatura muy desarrollada (figura 1.3). Temperamento viscoso o ixotímico: individuo
sosegado, circunspecto, de mente lenta; comedido, formal, hasta torpe y tosco, pobre en
reacciones, pero explosivo, violento; tendencia a la actividad física, gusto por los deportes
pesados. Mayor frecuencia: epilepsia.
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Sheldon hizo sus investigaciones en individuos normales: cuatro mil estudiantes hombres de 18
a 20 años de edad; después extendió sus observaciones al sexo femenino. La concepción de
Sheldon es diferente a la de Kretschmer. Para Sheldon lo determinante es el somatotipo, los
rasgos del temperamento, que aparecen como un epifenómeno, se investigan separadamente y
después se estudia la correlación con el somatotipo. Distingue tres tipos de rasgos del
temperamento: viscerotonía, somatotonía y cerebrotonía. En un 80% de los casos hay
correlación entre endomorfismo y viscerotonía, entre mesomorfismo y somatotonía y entre
ectomorfismo y cerebrotonía.
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depresiva estaría asociada a una cerebropenia, los estados paranoides, a una visceropenia, y
algunas formas de esquizofrenia, a una somatopenia.
a) Factores mecánicos traumáticos. Las lesiones por estos factores están representadas
fundamentalmente por interrupción de la continuidad de los tejidos, en especial de la
piel como cubierta protectora y de los vasos. Las consecuencias posibles y más
importantes son tres: infección, hemorragia y shock.
b) Trastornos por aumento de presión atmosférica. El hombre soporta mejor
aumentos de la presión que disminuciones. Puede soportar hasta valores de tres veces
el normal. El trastorno más frecuente está representado por la enfermedad por
descompresión, que se observa en buceadores. Cada diez metros de profundidad en el
agua corresponden a una atmósfera. La enfermedad por descompresión se presenta
generalmente después de estar a más de dos atmósferas (más de diez metros de
profundidad). El incremento de presión aumenta la cantidad de gases disueltos en la
sangre, especialmente el nitrógeno. Si la descompresión al ascender es brusca, se
forman burbujas en la sangre de las que resultan embolias aéreas.
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c) Trastornos por descenso de la presión atmosférica. El hombre soporta presiones
de hasta un 50% del valor normal, lo que corresponde aproximadamente a una altura
de 5.500 metros. Los efectos de la hipoxia se sienten sin embargo desde alturas de
2.500 metros. La baja tensión de oxígeno produce, como mecanismo de compensación,
una vasoconstricción periférica, lo que lleva a un aumento del volumen de sangre
circulante; esto produce a su vez una hipertensión pulmonar, la cual, junto con el daño
celular hipoxidótico de los endotelios y neumocitos, condiciona un edema pulmonar,
que es la lesión más grave en la enfermedad de la altura.
d) Hipertermia local. El aumento excesivo de calor en los tejidos puede producir
necrosis y coagulación de proteínas.
e) Hipertermia general. En la hipertermia general o golpe de calor, se produce como
mecanismo de regulación, una vasodilatación periférica, lo que lleva a una disminución
del volumen sanguíneo en las vísceras y con ello, a una hipoxia. Falla además la bomba
de sodio y se produce hipercalcemia. La muerte se produce por falla circulatoria,
respiratoria y electrolítica.
f) Hipotermia local. Las alteraciones consisten fundamentalmente en trombosis en la
microcirculación y en la formación de cristales de hielo, que dentro de las células
condiciona un aumento de la presión osmótica. Ambas alteraciones llevan a una
necrosis.
g) Hipotermia general. El organismo humano se comporta como homeotermo hasta
una temperatura corporal de alrededor de 20°C; como mecanismos reguladores
aumentan las oxidaciones con mayor desprendimiento de calor. Por debajo de 20°C se
comporta como poiquilotermo, no responden los mecanismos reguladores y las
oxidaciones se deprimen, lo que puede aprovecharse para hibernación o hipotermia en
las operaciones. Desde 20°C hacia abajo, se produce sin embargo falla circulatoria,
especialmente paro cardíaco, lo que no tiene mayores consecuencias en las operaciones
con máquina de circulación extracorpórea.
h) Trastornos por la corriente eléctrica. Ellos dependen del tipo de corriente, de la
frecuencia en caso de corriente alterna. Además,dependen del voltaje, de la resistencia
al paso de la corriente por los tejidos, de la intensidad, del tiempo de exposición y del
trayecto de la corriente en el cuerpo. Es más peligrosa la corriente alterna que la
continua, de poco uso por lo demás.
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Los efectos de la corriente eléctrica en los tejidos son de tres tipos: térmico, electrolítico y el
llamado efecto específico.
El efecto térmico es el que domina en las corrientes de alto voltaje (y por lo tanto, de alto
amperaje en los tejidos), el calor desprendido sigue la ley de Joule. El efecto electrolítico no es
de mayor importancia y aparece principalmente en caso de corriente continua: alrededor del
ánodo se produce alcalinización con necrosis de coagulación; alrededor del cátodo,
acidificación con necrosis de colicuación.
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márgenes peligrosos; pero para una resistencia cutánea de 1.000 Ohm, la intensidad es de 220
mA, es decir, dentro de los márgenes peligrosos.
Hay dos teorías para explicar la forma de actuar de estas radiaciones en los tejidos, la teoría del
blanco o acción directa y la teoría de acción indirecta. Según la teoría del blanco, las radiaciones
ionizantes alteran directamente las macromoléculas, en especial el ácido desoxirribonucleico.
Según la teoría de la acción indirecta, el efecto patógeno se produce a través de la radiolisis del
agua, que se ioniza y genera radicales libres (superóxidos) de alta reactividad. Los radicales
libres, según esta teoría, actúan luego sobre los ácidos nucleicos y enzimas. Los mecanismos
protectores del organismo frente a superóxidos están restringidos al eritrocito (catalasas y
dismutasa de superóxido).
Las lesiones por radiación tienen un período de latencia, lo que habla en favor de la teoría de la
acción indirecta.
Las alteraciones pueden ser: necrosis, supresión de la actividad mitótica y diversas alteraciones
de macromoléculas. La vulnerabilidad de un tejido frente a las radiaciones ionizantes es
proporcional a la capacidad proliferativa e inversamente proporcional al grado de
diferenciación del tejido.
Los efectos principales de los radicales libres se producen en los lípidos de las membranas
celulares y en los enlaces sulfidrilos de las proteínas (figura 1.5). En particular, dichos radicales
pueden provocar peroxidación de los lípidos dentro de las membranas de la célula y organelos,
con lo que se dañan las mitocondrias y retículo endoplasmático. En las proteínas pueden
producirse puentes de enlaces disulfídricos (los aminoácidos más lábiles son metionina y
cistina). En el ácido desoxirribonucleico pueden producir mutaciones.
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Figura 1.5 Arriba: estructura bioquímica de la membrana celular normal.
Abajo: alteraciones producidas por radicales libres
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Capítulo 2. Patología celular
La acción de una noxa sobre una célula puede producir una alteración celular o daño que
puede ser compensado y provocar cambios estructurales transitorios, todas los cuales regresan
una vez que cesa la acción de la noxa. A este daño se le denomina daño celular subletal o
reversible. Si los mecanismos de adaptación son superados, entonces hay lesiones celulares y
subcelulares permanentes, irrecuperables y letales para la célula y se habla de daño celular letal
o irreversible, antesala de la muerte celular (figura 2.1). Cuanto más grave es el daño celular
tanto mayor es la probabilidad -sin llegar a la certeza- de que la célula no se recupere. Desde
este punto de vista, el proceso que se desarrolla hasta la necrosis celular se manifiesta bajo el
microscopio de luz en alteraciones que, aunque en algún momento indiquen daño celular
grave, en principio son reversibles y por lo tanto no permiten predecir con certeza que
sobrevendrá la fase irreversible.
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la degeneración mixoide de la matriz extracelular. En la primera, en la fase sudanofílica
aparecen triglicéridos que no son componentes de la mielina y que no se explican por la
penetración desde el exterior sino por transformación de la mielina. En el segundo, los
mucopolisacáridos ácidos que se acumulan en la matriz extracelular tampoco proceden del
exterior, sino que se ponen de manifiesto al perder su unión con proteínas. En la práctica, sin
embargo, es muy difícil saber por la sola observación de una lesión, su patogenia y la causa
precisa que la ocasionó.
Con fines didácticos podrían clasificarse las alteraciones asociadas a daño celular según los
compartimientos u organelos donde ellas ocurren, pero la mayoría de las veces hay
participación simultánea o secundaria de diversos compartimientos. Fuera de este criterio
ultraestructural, se atiende a la naturaleza química cuando se trata de sustancias de aparición
anormal dentro de la célula.
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riñones, musculatura estriada. Histológicamente corresponde fundamentalmente a una
tumefacción celular y mitocondrial, aumento de volumen de la mitocondria que se debe a un
mayor contenido en agua en su matriz mitocondrial y presencia a su vez de grumos o depósitos
proteicos en gotas finas en el citosol, la célula aparece tumefacta y con un aspecto granular del
citoplasma; el aspecto turbio se debe a la mayor dispersión de la luz causada por éstos gránulos
(efecto Tyndall) (figura 2.2).
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La patogenia de la tumefacción turbia observada por acción de una sustancia tóxica como el
tetracloruro de carbono (CCl4), se inicia en el retículo endoplásmico liso de la célula hepática,
donde el CCl4 sufre una biotransformación a un radical activo, el tricloruro de carbono (CCl3),
el que reacciona con ácidos grasos no saturados de lípidos de membranas desencadenando una
peroxidación lipídica. Se produce primero tumefacción del retículo endoplásmico liso con
formación de vacuolas y cisternas; tumefacción de mitocondrias por inhibición de la
fosforilación oxidativa con insuficiencia de ATP y daño de la membrana plasmática. La
consecuencia es la entrada de sodio y agua a la célula. Ambas patogenias son diferentes en su
comienzo, pero luego imposibles de diferenciar.
La persistencia de la causa de la tumefacción turbia lleva a daños más graves en la célula, pero
aún reversibles, como lo es la transformación microvacuolar mitocondrial, que resulta de una
extrema acumulación de agua en el interior de la mitocondria, la que aumenta tres a cinco
veces su tamaño normal. Si siguen persistiendo las causas de tumefacción turbia, pueden
producirse daños irreversibles. Una mayor acumulación de ion calcio intramitocondrial en su
matriz, primero en forma de fosfatos de calcio amorfos, y más adelante en forma de cristales
de hidroxiapatita, es otro índice de daño irreversible. La mayor acidez celular lleva a la
liberación y activación de enzimas lisosomales, con lo que se produce una degradación
hidrolítica de diversas sustancias: ribonucleoproteínas, desoxirribonucleoproteínas, lipógenos,
etcétera, con lo que se inicia la coagulación del citoplasma (necrosis). La degradación de
membranas de organelos celulares puede llevar a una acumulación de lípidos (gotas lipídicas)
en el citoplasma o acumulación de ella por hacerse imposible su metabolización. Las
alteraciones morfológicas mitocondriales que siguen a la tumefacción turbia son primero la
cristólisis o desaparición de las crestas mitocondriales y luego la condriólisis o disolución de la
mitocondria entera.
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En la transformación hidrópica predomina en general una acumulación de agua en el retículo
endoplásmico, la que se observa al microscopio de luz como vacuolas pequeñas, medianas o
grandes, por lo que pueden distinguirse transformación hidrópica microvacuolar,
mediovacuolar y macrovacuolar (figura 2.3).
Cuando la causa persiste y el daño celular es mayor, la lesión se hace entonces irreversible
caracterizándose por rupturas de membranas de diversos organelos celulares incluyendo el
retículo endoplásmico y mitocondrias, se produce así una lisis parcial de la célula, lesión que se
observa al microscopio de luz como un espacio vacío y aparición de los signos de daño celular
irreversible.
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2.2.1.1 Acumulación de lípidos
Los lípidos se clasifican en lípidos neutros, que forman en el agua gotas de grasa y pueden ser
transportados en medios acuosos al agregárseles proteínas, y en lípidos polares que poseen en
su molécula una parte hidrofílica y otra hidrofóbica y forman así en el agua una doble capa con
superficies hidrofílicas e interior hidrofóbico.
2.2.1.2 Esteatosis
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Figura 2.4 Esteatosis hepática. Los
hepatocitos tienen una gran vacuola
grasa que desplaza el núcleo.
Patogenia
Pueden distinguirse tres mecanismos de esteatosis, estudiados principalmente en el hígado. La
esteatosis saginativa se produce por una oferta aumentada de triglicéridos. La esteatosis
retentiva se debe a frenación de la utilización de los triglicéridos por falta de oxígeno, como en
la anemia crónica e hiperemia pasiva, o de factores lipotrópicos, como en el alcoholismo.
Tanto en la esteatosis saginativa como en la retentiva, la célula conserva su estructura y
actividad metabólica normal. La infiltración grasosa se produce en una célula que no muestra
un daño previo. En cambio, la esteatosis regresiva ocurre como consecuencia de una lesión
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celular, principalmente del condrioma, como sucede en la diversas intoxicaciones (cloroformo,
tetracloruro de carbono, fósforo, toxinas bacterianas y otras). En este caso la lesión celular
impide que la célula pueda utilizar las grasas.
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Se trata de un esteatosis retentiva no hipoxidótica y, al parecer, inicialmente perilobulillar. Se
presenta en ciertos estados de desnutrición del lactante y en los alcohólicos. El hígado está
aumentado de tamaño, puede pesar 2 kilos o más, la cápsula se halla a tensión, la consistencia
es pastosa; la superficie de corte, amarilla, opaca, aceitosa. Microscópicamente el epitelio
hepático recuerda al tejido adiposo, los hepatocitos contienen uniformente grandes gotas de
grasa que repletan el citoplasma y desplazan y comprimen los núcleos. Algunos hepatocitos
vecinos así comprometidos coalescen y forman pequeños quistes oleosos (lipodiastemas). La
infiltración grasosa perilobulillar de la hiperemia pasiva, de carácter retentivo, se explica, por
una parte, por una hipoxia de intensidad insuficiente para producir necrosis, como suele
ocurrir en la zona centrolobulillar, y, por otra parte, porque la eventual infiltración grasosa
centrolobulillar queda encubierta por la hemorragia de esta zona. La inconstante esteatosis
centrolobulillar en la hiperemia pasiva es de pequeña gota y principalmente de carácter
regresivo, secundaria al daño celular hipoxidótico.
Hay dos formas de esteatosis del miocardio: la difusa y la llamada corazón atigrado. Ambas son
de gotas pequeñas. La difusa es regresiva, ocurre por acción del alcohol, en la difteria e
intoxicaciones. El corazón atigrado corresponde a una infiltración grasosa zonal retentiva, por
hipoxia. Este aspecto se debe a la forma de vascularización: los segmentos arteriales de los
pequeños vasos intramiocárdicos se disponen alternando sucesivamente con los venosos.
Como la hipoxia es mayor en estos últimos, la infiltración ocurre su alrededor. El aspecto
atigrado se nota a través del endocardio especialmente en los músculos papilares.
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externo, con sus glándulas sebáceas se extiende al oído medio, donde se acumula material rico
en colesterol y sus ésteres.
Figura 2.6Representación
esquemática de una célula
xantomatosa, una célula
multinucleada de Touton y
una célula gigante
multinucleada con
fagocitosis de colesterol y
estrés de colesterol.
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Son masas hialinas, eosinófilas, en forma de grumos aislados o en conglomerados, que
aparecen primero alrededor del núcleo y después pueden ocupar gran parte del citoplasma.
(Son PAS negativos). Los hepatocitos que los contienen pueden sufrir diversas alteraciones,
incluso necrosis, alrededor de la cual se forma una corona de polimorfonucleares. Los cuerpos
de Mallory pueden desaparecer. En la hepatitis y cirrosis alcohólicas esto ocurre después de 3
meses de suspensión de la ingesta de alcohol.
Las principales alteraciones lisosomales están relacionadas con las enzimas contenidas en estos
organelos.
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Una insuficiente actividad lítica de bacterias fagocitadas por macrófagos, se produce en la
enfermedad de Whipple: en los macrófagos especialmente de la mucosa yeyunal se observan
cuerpos baciliformes PAS positivos, que se encuentran dentro de los lisosomas.
En inflamaciones crónicas de la vía urinaria, por un mecanismo similar se producen las células
de Hansemann: macrófagos con gránulos mineralizados con sales de calcio y hierro. Estos
gránulos corresponden a lisosomas que no han eliminado bacterias y en que se han depositado
sales minerales. En la mucosa urinaria se forman placas blanquecino amarillentas, blandas:
malacoplaquia (malakós, blando; pláks, placa)
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2.2.3 Alteraciones de la matriz extracelular
Las alteraciones principales de la substancia fundamental son la degeneración hialina del tejido
conectivo, la degeneración hialina vascular, la amiloidosis, la degeneración fibrinoide del
colágeno y la degeneración mixoide.
El término hialino (hyalos, vidrio) tiene en este contexto el siguiente significado descriptivo:
material homogéneo, vítreo, amorfo, de contenido proteico. En este sentido el amiloide
también es una substancia hialina. En las preparaciones histológicas el material hialino es
eosinófilo, sin embargo con la tinción de van Gieson se distinguen el hialino del tejido
conectivo, que se tiñe de rojo (fucsinófilo) y el hialino vascular y el amiloide, que se tiñen de
amarillo (acidófilo).
Esta alteración se observa en las serosas tras la organización de fibrina, así, en las pleuras y en
la serosa esplénica; en el endocardio tras la organización de trombos murales. En estas
condiciones se forman placas homogéneas, firmes, blanquecinas, de pocos milímetros de
espesor a un centímetro o más, que le dan a la superficie aspecto de porcelana. El bazo así
comprometido se llama bazo en caramelo. Placas similares se producen en la pleura en la
asbestosis pulmonar. Esta degeneración hialina se ve también en cicatrices. No siempre se trata
de un proceso patológico, ocurre en órganos involutivos, como en los folículos atrésicos y en
los cuerpos albos del ovario.
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Al microscopio, las zonas comprometidas aparecen fuertemente fucsinófilas; las fibras
colágenas, engrosadas y fusionadas entre sí; las fibras elásticas y los fibroblastos tienden a
desaparecer. Al microscopio electrónico, las fibrillas colágenas muestran una estructura normal,
pero no se hallan dispuestas en haces, sino aislada y desordenamente. El tejido hialinizado se
puede calcificar.
En la íntima y entre las fibras musculares de la túnica media de arteríolas, se pueden depositar
substancias proteicas del plasma. La pared arteriolar se engruesa, las fibras musculares se
atrofian, y la arteríola comprometida aparece como un anillo grueso, pobre en núcleos y de
lumen estrecho. La hialinización arteriolar se observa en la senectud, en la diabetes mellitus y
en las arteríolas renales como consecuencia de hipertensión arterial.
Amiloide
Es un nombre genérico para designar diversas sustancias que tienen en común estar
contituidas por proteína fibrilar b-plegada. Este tipo de estructura no ocurre normalmente en
las proteínas de los mamíferos. En nombre de amiloide, dado por Virchow, se debe a la
similitud con el almidón en cuanto a la afinidad tintorial con el yodo.
35
(en muchos órganos). Las amiloidosis constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades
puesto que las cadenas polipeptídicas del amiloide tienen diversa composición de amino-
ácidos. Sin embargo, la estructura física del amiloide (figura 2.7) es similar en todas las
sustancias amiloídeas conocidas. Su componente principal es la fibrilla amiloídea, que está
formada por dos filamentos helicoidales y que tiene 7 a 10 nm de diámetro. Las fibrillas
amiloideas son visibles fácilmente al microscopio electrónico y aparecen dispuestas
desordenamente. El amiloide tiene, además, el componente P, que es una glicoproteína, y el
componente C, matriz amiloídea químicamente heterogénea.
36
Figura 2.8 Estructura física del amiloide
Patogenia
Un importante avance en la comprensión de la patogenia de la amiloidosis, ha sido el hallazgo
de proteínas séricas precursoras. En principio, esto permitiría detener o reducir el depósito de
amiloide en los tejidos bajando el nivel sanguíneo de la proteína precursora o eliminándola. Sin
embargo, no se conoce exactamente el mecanismo por el cual se produce el depósito en los
tejidos a partir de la proteína sérica. Se cree que se realiza por clivaje enzimático. Por este
mecanismo se ha logrado obtener in vitro fibrillas amiloídeas a partir de proteína de Bence-
Jones, que corresponde a cadenas polipeptídicas livianas kappa o lambda. Pero no siempre se
logra formar fibrillas. Además, in vivo en el mieloma, en que se excretan grandes cantidades de
proteína de Bence-Jones por la orina, no se producen siempre depósitos de sustancia
amiloídea. Lo mismo sucede en el amiloide AA: sólo bajo ciertas circunstancias se obtiene in
vitro fibrilla amiloídea. El precursor sérico del amiloide AA es un componente normal del
suero humano que se comporta como una proteína reactiva en la fase aguda y que aumenta en
las inflamaciones, infecciones, traumatismos, cirugía, tumores diseminados y otras condiciones
patológicas. Pero la causa de la transformación in vivo de esta proteína en fibrilla amiloídea es
desconocida. Experimentalmente se ha podido comprobar que el suero humano tiene
capacidad de degradar fibrillas AA; en cambio, el suero de pacientes con artritis reumatoide
tiene esta capacidad muy reducida, como también el suero de algunos pacientes con
inflamaciones crónicas. En la actualidad se tiende a pensar que el depósito amiloídeo es un
proceso dinámico en el que, por una parte, hay una constante neoformación de fibrillas
amiloídeas a partir de precursores séricos, pero también existe una degradación constante de
37
estas mismas fibrillas que llegan sólo a la amiloidosis cuando el segundo proceso es excedido
por el primero.
38
Figura 2.9 Posibles alteraciones previas al depósito de amiloide en
las formas AL y AAA.
Amiloidosis Localizada
Se producen en la piel, glándula tiroides, islotes de Langerhans, corazón, cerebro. El depósito
de amiloide en los islotes de Langerhans aumenta con la edad, siendo muy frecuente por sobre
los 70 años. Es más acentuado en diabéticos de tipo II (diabetes mellitus del adulto) de larga
data, pero su relación exacta con esta enfermedad se desconoce. El amiloide también se puede
formar en tumores productores de algunas hormonas polipeptídicas como los insulinomas o
nesidioblastomas funcionantes, el carcinoma medular del tiroides, en tumores secretores de
hormona de crecimiento, etcétera.
39
Amiloidosis Generalizadas
En esta forma pueden distinguirse cinco grupos principales:
1) la primaria o idiopática,
2) la asociada a discrasia inmunocítica,
3) la secundaria o reactiva,
4) las heredofamiliares y
5) la senil.
40
Figura 2.10. Amiloidosis renal. Depósito de amiloide
en glomérulo que ocupa el mesangio y oblitera
capilares.
41
En el bazo el depósito puede ocurrir predominantemente en la pulpa blanca o en la roja.
Cuando se afecta la pulpa blanca, macroscópicamente destacan los folículos en forma de
nodulillos blanquecinos y se denomina bazo de sagú (figura 2.12). En cambio, cuando se afecta
la pulpa roja, el depósito de amiloide es predominantemente en la pulpa roja, la superficie de
corte del bazo muestra aspecto de jamón cocido y se lo llama bazo lardáceo.
Hasta mediados del siglo XX las amiloidosis más frecuentes eran las secundarias a procesos
inflamatorios crónicos (tuberculosis, lepra, linfogranuloma venéreo, supuraciones crónicas
como bronquiectasias, abscesos, empiemas pleurales, osteomielitis crónica), a parasitosis y a
ciertos tumores (cáncer del recto, pulmón, útero, esófago, riñón, linfoma de Hodgkin y otros
linfomas). Estas amiloidosis hoy día son menos frecuentes principalmente debido al mejor
tratamiento de los procesos inflamatorios, que ahora en menor proporción se hacen crónicos.
La amiloidosis secundaria a la artritis reumatoide ha mantenido su frecuencia: alrededor del
10% de los casos.
42
Las amiloidosis de mayor frecuencia relativa en la actualidad son las AL asociadas a discrasia
inmunocíticas, en que la cadena liviana de inmunoglobulina precursora es producida por
células B como se observa en el 20% de los tumores derivados de estas células: los mielomas.
Pertenecen a este grupo de discrasias inmunocíticas o plasmocelulares la macroglobulinemia de
Waldenström, enfermedades de cadena pesada y otros tumores inmunocíticos.
Los depósitos amiloídeos pueden desaparecer cuando la causa que los produce es tratada. Esto
puede suceder, por ejemplo, en tuberculosis, parasitosis y supuraciones crónicas tratadas y en
tumores extirpados relacionados con amiloidosis generalizadas. La reabsorción es más rápida
en el hígado y bazo, donde toma meses, en cambio, es más lenta en el glomérulo, donde
demora años.
Al microscopio de luz, las fibras colágenas con esta alteración aparecen tumefactas y
homogéneas y tienden a fragmentarse. Esto se debe a una insudación de líquido rico en
proteínas, entre éstas, fibrina entre las fibrillas normales. De ahí que las fibras así alteradas se
tiñan de manera similar a la fibrina, en particular, toman el color amarillo con la tinción de van
Gieson. La degeneración fibrinoide se observa en enfermedades del mesénquima, en los
nódulos reumatoide y reumático, en el nódulo de Aschoff, y en varias otras enfermedades.
43
desaparecen, las fibras musculares lisas se alteran y pueden desaparecer. Suelen producirse,
además, cavitaciones que contienen mucopolisacáridos. La alteración se debe probablemente a
la liberación de estas substancias normalmente a unidas a proteínas, se trata por lo tanto de una
mucofanerosis. Esta unión, con poca agua, encubre las propiedades histoquímicas de los
mucopolisacáridos libres. Las localizaciones más frecuentes de la degeneración mixoide son:
sinovial, aorta y válvulas cardíacas. En la sinovial la alteración aparece clínicamente como un
quiste sinovial. En la aorta se denomina enfermedad de Erdheim o medionecrosis
microquística de la aorta y suele constituir el substrato anatómico del aneurisma disecante de la
túnica media. En las válvulas cardíacas es más frecuente en la mitral.
Los pigmentos son sustancias de color propio. Casi todos los de importancia en patología, se
presentan forma de gránulos intracitoplasmáticos. Sin embargo, algunos son solubles e
imbiben difusamente los tejidos, como por ejemplo, los pigmentos lipocromos, liposolubles,
que le dan el color amarillo al tejido adiposo. La bilis puede verse como grumos
intracitoplasmáticos, como cilindros extracelulares o puede impregnar de verde difusamente
los tejidos.
Por otra parte, los pigmentos de mayor importancia en patología son endógenos, es decir, se
forman dentro del organismo. Entre los exógenos hay que considerar el pigmento antracótico
y los de las pigmentaciones tóxicas.
Pigmentos Endógenos
Los más importantes de este grupo en patología morfológica son: la melanina, dos
lipopigmentos: la lipofucsina y el pigmento ceroide, dos derivados de la hemoglobina: la
bilirrubina y el pigmento de la malaria, y los pigmentos férricos correspondientes
genéricamente a la hemosiderina.
44
Melanina
La melanina (de mélas, negro) es un pigmento pardo negruzco, intracelular. Al microscopio de
luz se presenta en forma de gránulos pequeños. El color varía del amarillo pardusco al café o
negro. Las funciones principales de la melanina en el hombre son dos: protección frente a
radiaciones, particularmente la ultravioleta y el poder de captación de radicales citotóxicos.
Además, los melanoblastos participan en la inducción de la diferenciación de ciertas células
(neuronas sensoriales y simpáticas, células cromafines de la médula adrenal, glía y células de
Schwann). Los melanocitos se originan en la cresta neural, de la cual, en forma de
melanoblastos migran a tres sitios: la piel (epidermis y bulbos pilosos), el ojo (coroides, iris y
retina) y, unas pocas, a la aracnoides.
La melanina puede demostrarse mediante reacciones histoquímicas. Las más usadas están
basadas en el poder reductor de la melanina, así en el método de Fontana-Masson la melanina
45
reduce el nitrato de plata que se precipita sobre los gránulos del pigmento dando una
coloración negra. Otro método se basa en la capacidad del melanocito de sintetizar melanina a
partir de tirosina o de dopa. En la reacción positiva de dopa se aporta esta substancia y el tejido
se pigmenta ostensiblemente. Puede ser importante verificar la presencia de melanina, por
ejemplo, en casos de tumores para establecer si trata de un melanoma, un tumor, en general, de
alto grado de malignidad.
Hiperpigmentación Melánica
Las dos categorías básicas son la hiperpigmentación melánica difusa y la local. A cada una
pertenecen numerosas entidades clínicas. En general, en ellas la hiperpigmentación resulta
principalmente de dos mecanismos: aumento de la producción de melanina en la epidermis e
incontinencia de melanina en los melanocitos. Este último proceso es la liberación del
pigmento por trastorno de su tranferencia a los queratinocitos o por lesión de la capa basal de
la epidermis. La radiación ultravioleta, especialmente la B (A, longitud de onda 320-400 nm y
B, 290-320 nm), desencadena el primer mecanismo, en el que en este caso se han podido
distinguir diversos factores, entre ellos: proliferación e hipertrofia de melanocitos, incremento
del número de melanosomas, aumento de la actividad de la tirosinasa, e intensificación de la
transferencia de melanina.
46
Aumento de la producción de melanina se encuentra en el melasma, las efélides (pecas), las
manchas café con leche de la neurofibromatosis, las máculas del síndrome de Peutz-Jehgers
(ciertos pólipos intestinales e hiperpigmentación macular de labios y mucosa bucal) y síndrome
de Albright (displasia fibrosa poliostótica, pubertad precoz e hiperpigmentación macular). El
melasma es una hiperpigmentación macular pardo amarillenta o pardo verdosa de la cara y
línea abdominal media de las embarazadas. No se conoce exactamente cuál es el factor
estimulante de esta hiperpigmentación, probablemente se debe a mayor estimulación por
estrógenos y progesterona.
Hipopigmentación Melánica
La hipopigmentación puede obedecer a mecanismos diversos. Las entidades más importantes
representativas de estos mecanismos, son las siguientes:
Albinismo parcial (piebaldismo), de herencia autosómica dominante, caracterizado por
áreas hipomelanóticas cutánea congénitas (cara anterior del tronco, porción media de
extremidades) y en cuero cabelludo bajo un mechón blanco. Se debe a una migración
melanoblástica o diferenciación melanocítica anormales.
Vitiligo, trastorno adquirido que consiste en máculas despigmentadas que se agrandan y
coalescen formando extensas áreas de leucoderma. De preferencia se afecta la piel de
cara, dorso de manos, axila, ingle, ombligo, genitales, rodilla y codo. Alrededor del 25%
de los pacientes tienen un trastorno autoinmunitario. La hipótesis más aceptada para
explicar la pérdida de melanocitos es la inmunitaria, según la cual se produce una
citotoxicidad mediada por células y dependiente de anticuerpos. La leucoderma por
acción de substancias químicas también se debe a destrucción de melanocitos.
Albinismo (oculocutáneo), trastorno caracterizado por una disminución o ausencia de
melanina en ojos, pelo y piel. Corresponde a un grupo genéticamente heterogéneo, en
el cual la forma mejor conocida es la clásica, debida a falta de tirosinasa (por
mutaciones del gen de la tirosinasa en el brazo largo del cromosoma 11).
47
Las manchas cenicientas de la piel en la esclerosis cerebral tuberosa y el albinismo
oculocutáneo parcial del síndrome de Chédiak-Higashi se deben a una estructura anormal de
los melanosomas.
En otras formas de albinismo con tirosinasa normal la leucoderma se produce por disminución
del número o de la melanización de los melanosomas o de ambos.
Melanosis Coli
Es una pigmentación café-negruzca de la mucosa del intestino grueso producida por absorción
de productos aromáticos por uso excesivo de laxantes derivados del antraceno. El pigmento es
un derivado de la antraquinona y está unido a proteínas degradadas. El pigmento tiene
propiedades tintoriales e histoquímicas distintas de la melanina. Se acumula en el citoplasma de
macrófagos de la lámina propia de la mucosa intestinal. La alteración carece de mayor
importancia clínica.
Lipopigmentos
Los lipopigmentos se presentan en forma de gránulos o grumos con autofluorescencia amarillo
o amarillo pardusca; están formados por lípidos poco solubles y por proteínas. Los más
frecuentes son la lipofucsina o pigmento fusco y el pigmento ceroide o hemofuscina. A los
lipocromos pertenecen también, entre otros más, el pigmento que se observa en la célula
hepática en el síndrome de Dubin-Johnson y el pigmento ceroide neuronal de la lipofuscinosis
o idiocía amaurótica juvenil.
Lipofuscina
El pigmento fusco, conocido también como pigmento de desgaste, se observa frecuentemente
en células parenquimatosas de órganos o tejidos con atrofia normal o patológica, así por
ejemplo, en la atrofia fusca del hígado y en la atrofia fusca del corazón. También es frecuente
48
en neuronas nerviosas del sistema nervioso central y de ganglios simpáticos, además, en la zona
fascicular de la corteza suprarrenal y en el epitelio de las vesículas seminales.
El pigmento fusco tiene su origen en productos de desecho celular que se acumulan primero
en autofagosomas; a éstos se unen lisosomas constituyéndose los autofagolisosomas, en los
que se realiza la degradación a productos que se vuelven a utilizar por la célula. Este es un
proceso fisiológico donde teóricamente no debiera sobrar nada. Sin embargo, por
circunstancias no del todo aclaradas, se produce una desviación hacia la peroxidación de
lípidos con formación de ácidos grasos insaturados, que se acumulan como residuos en
autotelolisomas o cuerpos residuales de mayor tamaño, visibles al microscopio de luz como
gránulos de lipofuscina. La sudanofilia se va perdiendo en estos gránulos a medida que los
ácidos grasos no saturados se van transformando. Este pigmento es autofluorescente amarillo
café.
Pigmento Ceroide
El pigmento ceroide fue observado primero en relación con hemorragias, por lo que se le
llamó hemofucsina. Las hemorragias son la condición más frecuente que da origen a este
pigmento, pero puede formarse en relación con focos necróticos y destrucciones traumáticas
de tejido. Se parece al pigmento fusco, pero es siempre patológico y se produce en el
citoplasma de macrófagos en forma de gránulos pardos. Estos corresponden a
heterofagosomas, más precisamente, a heterolipofagolisosomas, en los que la mayoría de los
lípidos son hidrolizados y degradados con formación de ácidos grasos insaturados
(peroxidación lipídica). Finalmente estos lípidos pierden su estructura molecular y solubilidad
por lo que permanecen en telolisomas como cuerpos residuales. En su última etapa estos
cuerpos residuales son similares a aquellos correspondientes al pigmento fusco de las células
49
parenquimatosas. De esta manera, la génesis del pigmento fusco y ceroide es la que diferencia
fundamentalmente a ambos: autofagosomas en el primero, heterofagosomas en el segundo.
Pigmento Malárico
Este pigmento se observa en macrófagos de diversos órganos junto a hemosiderina. Es negro y
granular. Es producido por los plasmodios de la malaria a partir de la hemoglobina, contiene
fierro difícil de evidenciar. Se observa especialmente en el hígado, bazo, ganglio linfático, que
adquieren un color gris o gris negruzco.
Pigmento Biliar
El pigmento biliar en su forma figurada se observa al microscopio de luz sólo en condición
patológica, en la ictericia y particularmente, en el hígado. Se presenta en forma de grumos
intracitoplasmáticos y de cilindros en los canalículos biliares (figura 2.13). En casos de ictericias
acentuadas se lo observa también en células del epitelio de túbulos renales.
Figura 2.13.
Pigmento biliar.
Dilatación de
canalículo biliar el que
aparece relleno de
bilis densa (en negro)
Se cree que el pigmento biliar, especialmente en forma de bilirrubina directa, puede tener una
acción citotóxica y producir necrosis de ciertas células, en particular de neuronas. Esta lesión
neuronal con impregnación de pigmento biliar se observa en el prematuro en que la bilirrubina
directa puede atravesar la barrera hémato-encefálica.
50
Pigmento de Formalina
Se forma por acción del formol sobre la hemoglobina. Corresponde a un artefacto en forma de
grumos negros, predominantemente en zonas del tejido con acentuada hiperemia o
hemorragias recientes.
Hemosiderina
El organismo almacena el fierro en forma de dos compuestos: la hemosiderina y la ferritina. La
hemosiderina es un compuesto insoluble de hidróxido férrico y de una proteína,
probablemente apoferritina, es decir, la misma que forma parte de la ferritina, que es
hidrosoluble e invisible al microscopio de luz. El fierro de la hemosiderina procede casi
siempre del contenido en la hemoglobina, pero puede tener otro origen, de ahí que en este
caso se use a veces el término de siderina. En la práctica se usa hemosiderina en ambos casos.
Normalmente en el organismo humano hay 3 a 4 g de fierro, dos tercios de los cuales están en
la hemoglobina, mioglobina y enzimas. El otro tercio corresponde al fierro de depósito
(ferritina y hemosiderina) almacenado en macrófagos del bazo, médula ósea e hígado. El
contenido total de fierro del organismo es regulado por la absorción intestinal, de tal manera
que hay mayor absorción en personas con déficit de fierro.
La ferritina es un complejo formado por ion férrico y una proteína, la apoproteína (figura
2.14). Las partículas de ferritina se encuentran dispersas en el citoplasma o, cuando tienen
mayor contenido de fierro, dentro de lisosomas formando los siderosomas. Los siderosomas
pueden fusionarse y formar grandes autofagolisosomas, en que la degradación de la
apoferritina hace al compuesto insoluble e indistinguible de la hemosiderina. El fierro se
encuentra aquí en forma trivalente. A este fierro trivalente debe la hemosiderina su color
amarillo.
51
Figura 2.14. Génesis formal de la hemosiderosis.
52
Figura2.15.Hemosiderófagos
con pigmento
intracitoplasmático en forma
de gránulos polifacetados.
Nótese la presencia de gránulos
libres extracelulares
Tanto la hemosiderina como la ferritina pueden demostrarse mediante la reacción del Azul de
Prusia, en la que el ferrocianuro de potasio y ácido clorhídrico forman, en presencia del fierro,
el ferrocianuro férrico de color azul. La hemosiderina se presentará en forma de grumos azules
dispersos en el citoplasma. La ferritina, en suficiente cantidad, da al citoplasma una coloración
azulada difusa sin grumos en microscopía de luz.
53
Aportes excesivos se deben generalmente a transfusiones de sangre repetidas. Otra condición
importante es la hemolisis producida en válvulas cardíacas artificiales y anemias hemolíticas.
Pigmentos Exógenos
Antracosis
Es la pigmentación negra de los tejidos debida a la acumulación de pigmento de carbón. La
más frecuente es la antracosis pulmonar. Las partículas de este pigmento insoluble, al ser
aspiradas son fagocitadas por macrófagos alveolares y neumocitos tipo I y, transportadas por
los macrófagos, alcanzan la vía linfática y llegan a los ganglios linfáticos regionales. El depósito
en los linfáticos forma bajo la pleura o una red, antracosis reticular, o manchas en los sitios de
confluencia de los vasos, antracosis macular. La acumulación del pigmento alrededor de los
bronquios acentúa el dibujo de la ramificación del árbol bronquial.
54
antracótico con reblandecimiento o excavación debida generalmente a tuberculosis. Si el
carbón penetra por vía digestiva en grandes cantidades, como en mineros del carbón y
fogoneros se produce antracosis en las placas de Peyer del intestino delgado y en ganglios
linfáticos mesentéricos.
Pigmentaciones Tóxicas
Estas pigmentaciones se deben a sales metálicas empleadas en algunos tratamientos o en
ciertos trabajos industriales. Las sales de plata se reducen en presencia de la luz y producen
manchas gris azuladas o parduscas, la argirosis. Al microscopio aparecen como gránulos
negros. Las sales de oro inyectadas dan lugar a manchas violáceas por reducción ante la luz. El
mercurio, plomo, bismuto y antimonio por la formación de súlfuros, producen una
pigmentación lineal gris azulada o negra en la mucosa bucal, especialmente en el borde dental
de las encías. El arsénico aumenta la actividad de la tirosinasa y así produce una
hiperpigmentación melánica, la cual puede simular una enfermedad de Addison.
55
A) La calcificación distrófica es la que ocurre en células y tejidos previamente alterados,
sobre sustancias anormales o productos patológicos, cuerpos extraños. En estos casos
no necesariamente existen niveles de calcio y fosfato elevados en sangre. Está
relacionada con el producto de degradación celular que sirve como núcleo de
calcificación por un mecanismo no dependiente de energía y que puede tomarse como
una variante del que se efectúa en las vesículas de la matriz. Aquí la calcificación se
inicia con frecuencia en forma de aposición sobre superficies de membranas ricas en
fofatidilserina y responsables de la formación de complejos de fosfatidilserina-ion
calcio, este último extracelular. La presencia de sustancias que captan ion calcio como
los fosfolípidos ácidos, constituyentes de las membranas, juega en este proceso un
papel primordial. Los restos de células necróticas sufren de esta manera una
calcificación secundaria o distrófica; a veces puede tratarse de restos de bacterias, como
sucede en la placa dental o dentro de los lisosomas en la malacoplaquia.
56
El reconocimiento del depósito de calcio en los tejidos, puede realizarse mediante la reacción
de Von Kossa, que corresponde a un método de sustitución del Ca por Ag. El nitrato de plata
da fosfato de plata o carbonato de plata, es decir, la Ag se une sólo a la parte aniónica de las
sales de calcio (fosfatos o carbonatos), compuesto que es de color amarillo y que expuesto al
sol o a la luz adquiere color negro por reducción de la plata. También pueden usarse colorantes
derivados de la antraquinona como la alizarina que tiñe las sales de calcio de color rojo, pero
que también puede teñir otras sustancias. Los oxalatos de calcio y fosfatos de calcio pueden
demostrarse por su birrefringencia bajo luz polarizada.
2.2.4.2 Atrofia
Concepto
Atrofia es la disminución del tamaño de un órgano por pérdida de masa protoplasmática. Cabe
precisar:
a) diferencia de la hipoplasia, en que la pequeñez del órgano se debe a una detención
del desarrollo sin que el órgano alcance el tamaño normal, en la atrofia se trata de
una reducción de tamaño adquirida, es decir, después que el órgano normalmente
desarrollado alcanzó el tamaño normal;
b) la atrofia puede darse en diversos niveles de organización: en células aisladas,
tejidos y órganos. Un ejemplo de atrofia de órganos es la del cerebro; las
superficies cortical y ependimaria tienden a acercarse entre sí, los surcos se
ensanchan y las circunvoluciones se adelgazan (especialmente en los lóbulos
frontales), el sistema ventricular se dilata y el espacio perivascular se amplía
(perceptible a veces en forma de cribas) (figura 2.16). La pérdida de masa
protoplasmática referida al organismo entero se llama emaciación, marasmo o
caquexia. Emaciación significa simplemente adelgazamiento morboso; marasmo y
caquexia denotan una consunción extrema, supuestamente reversible en el
marasmo e irreversible en la caquexia;
57
Figura 2.16. Atrofia cerebral: surcos
ensanchados, circunvoluciones adelgazadas y
dilatación de ventrículos
58
e) no todas las atrofias son patológicas: existen ortoatrofias y
patoatrofias. La ortoatrofia se ve en las gónadas, útero y trompas
después de la vida fértil y en general en diversos órganos dentro de
los procesos involutivos de la senectud, así, en el bazo, en el timo, en
las arterias y en diversos órganos; el corazón es uno se los pocos
órganos que no sufre atrofia senil. La ortoatrofia suele acompañarse
de aumento de fibras colágenas, así, en la mucosa tubaria, en el
miometrio y en los vasos. En las arterias disminuyen las fibras
musculares y elásticas, lo que se aprecia en la aorta en una
disminución de la elasticidad.
Patogenia
La estructura celular normal, aparentemente estática, es sin embargo expresión de un equilibrio
dinámico entre anabolismo y catabolismo, procesos que se refieren fundamentalmente a
proteínas: proteosíntesis y proteolisis. En el músculo esquelético, por ejemplo, se desintegran y
sintetizan alrededor de 75 gramos de proteínas al día. La vida media de las proteínas en el
organismo es proporcional a la pequeñez de la molécula y al grado de basicidad, e
inversamente proporcional al peso molecular.
Desde este punto de vista se distinguen clásicamente dos formas patogenéticas de atrofia: la
atrofia hipoplástica, por inhibición del anabolismo, y la atrofia reabsortiva, por aceleración del
catabolismo. Ejemplo de la primera es la atrofia muscular por inanición, ejemplo de la segunda
es la atrofia muscular por desuso.
La pérdida de masa protoplasmática puede deberse a una disminución del tamaño de las
células, lo que constituye una atrofia simple (figura 2.17), o a una disminución del número de
las células, lo que constituye una atrofia numérica. Ambos tipos pueden coexistir
59
Figura 2.17. Atrofia simple. A la izquierda túbulos renales
normales; a la derecha, atrofia simple del epitelio tubular
No está aclarado el proceso por el que se produce una disminución del número de células en la
atrofia numérica. Al parecer, en algunos casos mueren células atróficas sin dejar rastros
(apoptosis). Por ejemplo, esto sucede en algunas enfermedades del sistema nervioso central
como la esclerosis lateral amiotrófica y en enfermedades similares en los niños llamadas
genéricamente atrofia muscular espinal. Estas se caracterizan por una atrofia numérica de las
neuronas de las astas anteriores de la médula espinal. Las neuronas restantes muestran signos
de atrofia y alteraciones degenerativas inespecíficas. En otros casos, como en los tejidos lábiles,
la atrofia numérica parece deberse principalmente a una inhibición de la regeneración de las
células que se van destruyendo normalmente. En general, la atrofia numérica es más frecuente
en tejidos lábiles; la atrofia simple, en los tejidos estables.
60
Causas
Clásicamente se distinguen cuatro formas de atrofia según la causa: la por inanición, por
presión, por desuso y por denervación.
La atrofia por inanición corresponde en términos más generales a una atrofia por falta de
aporte nutritivo a las células. Patogénicamente se trata de una atrofia por disminución de la
proteosíntesis. Ejemplo típico es la atrofia de los órganos desnutridos. También a esta forma
pertenece la atrofia por isquemia.
La atrofia por presión es frecuente en el riñón en casos de obstrucción de las vías urinarias
inferiores y también en la compresión de órganos por masas tumorales, quísticas o
aneurismáticas. En esta forma de atrofia al parecer también juega un papel la isquemia
determinada por compresión de vasos. Probablemente se produce también por disminución de
la proteosíntesis.
La atrofia por desuso o inactividad es frecuente en los pacientes que están largo tiempo en
reposo, al que son particularmente sensibles la musculatura esquelética y los huesos. La atrofia
de los huesos se manifiesta en una osteoporosis. En la atrofia por desuso se produce una
aceleración de la proteolisis.
Por último, también pueden distinguirse una atrofia endocrina. En este caso la acción de una
hormona estimulante de una glándula endocrina también consiste en un estímulo de la
61
actividad glandular y, en este sentido, la atrofia endocrina representaría otro caso particular de
la atrofia por inactividad. En la atrofia endocrina hay ejemplos de ortoatrofia como la del
endometrio después de la menopausia, y de patoatrofias, como la atrofia del endometrio en la
enfermedad de Addison. La osteoporosis senil es una forma de atrofia ósea de patogenia
mixta: atrofia por inactividad y atrofia endocrina.
62
epitelios cilíndricos, etc.) y los núcleos muestran un aspecto claro y homogéneo en su zona
central, sin llegar a ser vacuolados (núcleos esmerilados).
El nucléolo, especialmente desarrollado en células con síntesis proteica activa, está formado en
gran parte por ARN (ácido ribonucleico) al que se debe su basofilia; contiene además algo de
ADN, que corresponde a las regiones del organizador nucleolar (RON), donde asas de ADN
localizadas en los cromosomas acrocéntricos pueden demostrarse mediante hibridización in
situ para localizar los genes ribosomales. El hombre posee cinco pares de cromosomas
acrocéntricos y cada uno de ellos tiene dos RON, lo que da un total de 20 regiones para cada
célula diploide. Estas regiones están asociadas a ciertas proteínas argirofílicas, característica útil
para demostrar estas regiones mediante impregnación argéntica, con la que se ven como
puntos negros en el nucléolo. El análisis cuantitativo de NOR puede ser usado para diferenciar
neoplasias malignas de benignas, inferir su ploidía, su estado de actividad celular y su grado de
malignidad.
Se denomina atipia nuclear a variaciones anormales del tamaño, forma y constitución del
núcleo (hipercromasia-aneuploidia) generalmente con polimorfismo nuclear.
63
Las inclusiones nucleares pueden corresponder a pseudoinclusiones citoplasmáticas,
especialmente frecuentes en neoplasias, o a verdaderas inclusiones nucleares delimitadas por
membranas y que se pueden producir durante la telofase. Las inclusiones nucleares de
glicógeno son especialmente frecuentes en el hígado en diabéticos y su patogenia es
desconocida. De todas las inclusiones nucleares las de mayor importancia por su significado
diagnóstico son las de tipo viral, del ADN viral, como las que se observan por citomegalovirus
(CMV), adenovirus, virus papiloma humano de la verruga vulgar, herpes, etc. Virus no visibles
a través de sus inclusiones, especialmente en fase d einfección latente, pueden ser marcados
con anticuerpos monoclonales específicos, como por ejemplo, el virus papiloma humano
(HPV) en cervicitis crónica del útero, en condiloma acuminado, etcétera, virus de Epstein-Barr
en carcinoma nasofaríngeo y enfermedades linfoproliferativas asociadas a inmunosupresión.
Muerte Celular
El daño irreversible se traduce morfológicamente en muerte celular, de la cual reconocemos
dos tipos: necrosis y apoptosis
2.3.1 Necrosis
La necrosis puede definirse como la muerte celular patológica reconocible por los signos
morfológicos de la necrofanerosis. Estos son: en el citoplasma, hipereosinofilia y pérdida de la
estructura normal; en el núcleo, picnosis, cariolisis o cariorrexis (figura 2.18). La picnosis es la
retracción del núcleo con condensación de la cromatina; la cariolisis, la disolución del núcleo;
la cariorrexis, la fragmentación del núcleo en trozos con cromatina condensada. Las
alteraciones del citoplasma y núcleo son coexistentes. La picnosis, cariolisis y cariorrexis no
constituyen etapas de la alteración nuclear; representan, aparentemente, formas distintas de
reacción.
64
Figura 2.18. Signos de la
necrofanerosis. A la izquierda,
célula normal; a la derecha,
cariorrexis (arriba), picnosis
nuclear (al medio) y cariólisis
(abajo). Hipereosinofilia
representada por mayor
densidad de puntos
En esta definición se destacan dos ideas: por una parte, el carácter patológico de la necrosis
como la manifestación más grave de enfermedad a nivel celular; por otra, la base morfológica,
dada por los signos de la necrofanerosis, en el reconocimiento de la necrosis.
La primera idea excluye de la necrosis toda muerte celular que no sea manifestación de
enfermedad, es decir la apoptosis que ocurre en la muerte celular normal en los tejidos lábiles,
es decir, en los que están sometidos normalmente a un recambio de células, como los
eritrocitos, las células epidérmicas, las células de los epitelios respiratorio y digestivo, etcétera.
Se excluye también la muerte celular dentro del proceso de remodelación de órganos en
desarrollo. No abarca tampoco la muerte celular que ocurre en el organismo muerto, como
fenómeno cadavérico. No comprende, por último, la muerte de células separadas del
organismo y producida por la acción de líquidos fijadores, pues dicha muerte no es
manifestación de enfermedad.
La segunda idea excluye de la necrosis otras formas de muerte celular patológica o apoptosis
asociada a condiciones patológicas, que no se manifiestan en los signos de la necrofanerosis,
así por ejemplo, la muerte celular por la que puede producirse una atrofia numérica.
65
Necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis
Desde el momento en que actúa una noxa, se producen en la célula alteraciones morfológicas y
funcionales que durante algún tiempo son reversibles si cesa la acción nociva. De hecho, a la
microscopía de luz no se conoce ninguna alteración en la célula aún viva que indique con
certeza daño celular irreversible conducente a necrosis. Con microscopía electrónica se han
descubierto alteraciones que, según lo muestra la llamada necrosis de reperfusión (véase más
adelante), indican en la célula viva muerte inevitable. Estas lesiones, llamadas irreversibles,
consisten en floculaciones de la matriz de las mitocondrias. Puede considerarse que la célula
muere en el momento en que la pérdida de funciones vitales es irreversible aunque cese la
acción nociva. Signos de funciones vitales de la célula son: movimientos celulares (perceptibles
con microscopía de contraste de fases), tinción granular del citoplasma con colorantes vitales
sin tinción del núcleo, respiración celular (manifestada por consumo de oxígeno) y existencia
de un potencial de membrana.
Necrobiosis
Se llama necrobiosis el proceso celular que media entre el momento en que la célula muere y el
momento en que se presenta la necrofanerosis. Durante este periodo la célula no muestra
alteraciones a la microscopía corriente; con este método de examen la necrobiosis dura 6 a 8
horas. Con el microscopio de fase contrastada pueden verse algunas alteraciones nucleares a las
2 horas de ocurrida la muerte celular y a las 4 horas: núcleo granular y núcleo con halo
brillante, respectivamente. Con el microscopio electrónico se encuentran las primeras
alteraciones consideradas irreversibles entre 1 y 2 horas después de iniciada una isquemia
experimental en el epitelio hepático y tubular renal y de 20 a 60 minutos en las fibras
miocárdicas, esto es muy poco antes del momento en que parece ocurrir la muerte celular (60
minutos en los epitelios indicados, 30 minutos en fibras miocárdicas). El concepto de
necrobiosis, sin embargo, nació del estudio con microscopía de luz.
Necrofanerosis
Los signos de necrofanerosis están definidos claramente con microscopía de luz, se presentan,
por lo general, no antes de 6 horas de ocurrida la muerte celular y pueden persistir días o
semanas e incluso meses. En neuronas necróticas del hombre los primeros signos de la fase
siguiente, la necrolisis, se observan en el núcleo a los 5 días de ocurrida la muerte celular.
66
Necrolisis
Se denomina necrolisis el proceso de desintegración y disolución de la célula necrótica, proceso
que en ciertas condiciones se acompaña de infiltración de células polinucleares y remoción de
los detritus celulares por macrófagos.
Nomenclatura
El concepto de necrosis se refiere esencialmente a células, la destrucción de la sustancia
intercelular en la necrosis es un hecho secundario e inconstante y que se observa bajo ciertas
condiciones. En todo caso, no es uniforme la terminología usada para designar la destrucción
del material intercelular que puede acompañar a una necrosis. Algunos autores hablan por
ejemplo de "necrosis de fibras colágenas", uso que aquí no se comparte.
67
Genesis Causal
Los factores que pueden producir necrosis son de naturaleza tan variada como los indicados en
la etiología general. Dos son sin embargo los que se han usado más frecuentemente para
comprender la patogenia de la necrosis: la hipoxia por isquemia y ciertos factores tóxicos como
las radiaciones ionizantes.
Patogenia
a. Necrosis por hipoxia
En este modelo la alteración primaria en la célula se produce en las mitocondrias, en las que se
frena la oxidación fosforilativa y disminuye así la producción de ATP. El descenso de ATP
tiene fundamentalmente dos consecuencias: puesta en marcha de la glicolisis (anaeróbica) y
detención de los procesos activos que requieren ATP. La glicolisis lleva a un rápido consumo
del glicógeno, acumulación del ácido láctico y descenso del pH, al que se atribuye la
condensación de la cromatina nuclear. Los procesos activos que se detienen son tres: bomba
de sodio, agregación de los polirribosomas junto a la membrana del retículo endoplasmático y
captación de calcio en las mitocondrias. Así, se producen entrada de agua y sodio a la célula y
dispersión de los polirribosomas. La célula y las mitocondrias aparecen hinchadas; los gránulos
mitocondriales desaparecen; el retículo endoplasmático se halla dilatado; los polirribosomas
dispersos. Estas alteraciones son reversibles y se desarrollan en los primeros 15 minutos de
hipoxia. Alrededor de los 20 minutos se producen cristolisis y aparecen floculaciones de la
matriz de las mitocondrias, que indican aparentemente lesión irreversible de la célula. Estas
floculaciones parecen corresponder a proteínas desnaturalizadas. No está aclarado exactamente
por qué se produce esta alteración.
68
irreversible y permiten gran aflujo de iones de calcio al citosol, la lesión de la membrana
mitocondrial hace que el flujo de iones de calcio inunde también las mitocondrias: así se
produce la mineralización mitocondrial. La lesión de la membrana lisosomal permite la salida
de las enzimas lisosomales, con lo que se produce la autodigestión (autólisis).
c. Necrosis de reperfusión
En este modelo estudiado en la isquemia experimental del miocardio y de particular
importancia en la patología humana, a diferencia de la necrosis por hipoxia, la necrosis se
produce no durante isquemia, sino cuando se la interrumpe reperfundiendo sangre. Se trata de
una isquemia prolongada, pero transitoria, de unos 20 minutos, es decir, que alcanza a producir
floculaciones de la matriz mitocondrial. Al reperfundir el tejido en este estado, el fenómeno se
manifiesta característicamente por bandas de contracción que comprenden varios sarcómeros y
que se alternan con bandas de rarefacción, en las que las miofibrillas aparecen rotas y las
mitocondrias desplazadas en acúmulos (figura 2.20). En las bandas de contracción, en cambio,
el material filamentoso aparece disgregado y aglutinado. Se cree que al final del período de
isquemia se producen alteraciones celulares tales que hacen reaccionar anormalmente a la
célula frente a la reperfusión con la producción de altas cantidades de radicales libres, que, en
comparación con la necrosis hipóxica por isquemia mantenida, alteran precozmente la
membrana celular y el citoesqueleto con rápida mineralización de las mitocondrias. En este
modelo se superponen así los mecanismos de los dos modelos antes descritos.
69
Figura 2.20. Necrosis de
reperfusión de fibras
miocárdicas. Partes de dos
fibras separadas por un disco
intercalar; a la derecha, fibra
normal; a la izquierda, fibra
con bandas de contracción,
entre éstas rarefacción de
filamentos, mitocondrias
mineralizadas y desplazadas
en acúmulos
Formas de Necrosis
Clásicamente se distinguen dos formas principales: la necrosis de coagulación y la necrosis de
colicuación. Los signos que permiten distinguir estas formas son esencialmente macroscópicos
y se observan, por lo tanto, cuando la necrosis alcanza dimensiones adecuadas, como los
infartos.
a. Necrosis de coagulación
La zona necrótica, cuando ya hay necrofanerosis, aparece tumefacta, amarillenta; en los
infartos, carece de la estructura normal. Si la necrosis es extensa, aunque no corresponda a un
infarto, puede haber destrucción de la trama fibrilar, como sucede en las necrosis masivas del
hígado.
70
Figura 2.21. Aspecto
microscópico de la necrosis de
coagulación en miocardio. A la
derecha, fibras con signos de
necrofanerosis: picnosis nuclear,
hipereosinofilia del citoplasma,
pérdida de la estiración normal.
71
En la necrosis de caseificación constantemente se necrosan las células y se destruye la trama
fribilar; las más resistentes a esta destrucción son las fibras elásticas. Al microscopio el tejido
comprometido aparece como una masa eosinófila en la que, en general, las siluetas de las
estructuras son confusas; se habla por eso de una "necrosis no estructurada". Los caracteres
particulares de la necrosis de caseificación se deben a ciertas substancias grasas, que en el
bacilo tuberculoso corresponden a lipopolisacáridos. La caseificación puede producirse
también en otras inflamaciones, como en la sífilis y en el carcinoma de células renales, llamado
también hipernefroma, que contiene substancias grasas.
Necrosis cérea. Zenker describió esta lesión en los músculos abdominales en la fiebre tifoidea,
en la que se presenta especialmente en las porciones inferiores de los músculos rectos. El
aspecto macroscópico es similar al de la cera: focos amarillo-verdosos, opacos, homogéneos.
La lesión puede verse en la musculatura esquelética en otras enfermedades infecciosas. Al
microscopio el sarcoplasma muestra una fuerte hipereosinofilia (figura 2.23). Por extensión se
ha descrito una necrosis cérea en el miocardio, donde las fibras comprometidas presentan un
aspecto microscópico similar. En ocasiones las masas hipereosinófilas del sarcoplasma no se
acompañan de alteraciones del núcleo; en estos casos no se trata de una necrosis; se habla
entonces de coagulación del sarcoplasma o degeneración cérea o de Zenker.
72
b. Necrosis de colicuación
La necrosis de colicuación se presenta casi exclusivamente en el sistema nervioso central, con
mayor frecuencia en infartos cerebrales, en que es más manifiesta en la substancia blanca;
puede ocurrir también en el páncreas como componente de pancreatitis necróticas. Está
condicionada en particular por características del tejido comprometido. No se trata de una
forma esencialmente diferente de la necrosis de coagulación, se trata, en particular, de una
necrosis con rápida e intensa necrolisis producida por una intensa actividad enzimática. Ello se
manifiesta macroscópicamente en la transformación de la zona comprometida en una cavidad,
en cuyos bordes se aprecia al microscopio una intensa actividad macrofágica. En el cerebro las
zonas de cavitación comienzan a producirse en la tercera semana de evolución de un infarto;
los macrófagos, que corresponden a la microglía, aparecen a los cuatro días de evolución. Ellos
contienen material graso producto de la desintegración de la mielina, en forma de gotitas y
gránulos, por lo que esos macrófagos reciben el nombre de "corpúsculos gránulo-adiposos";
suelen contener además, hemosiderina, producto de la degradación de la hemoglobina
fagocitada (figura 2.24).
73
actividad enzimática es baja, y el material necrótico, de alto contenido proteico, es lisado
lentamente. En la necrosis de colicuación el pH se mantiene ácido, lo que favorece la actividad
enzimática. El medio ácido se explica por la liberación de ácidos grasos producidos en la
desintegración de la mielina. En el páncreas, la necrosis de colicuación se explica por el alto
contenido en enzimas proteolíticas de éste órgano.
El páncreas también tiene un alto contenido en lipasas, que, al necrosarse las células, se liberan
y actúan sobre el tejido adiposo vecino: se produce una adiponecrosis (mal llamada "necrosis
grasa"). En la adiponecrosis se lisan los triglicéridos y se liberan grandes cantidades de ácidos
grasos; se producen así jabones de calcio lo que da un aspecto finamente granular basófilo a los
focos necróticos.
74
2.3.2 Gangrena
La gangrena no es una forma especial de necrosis, es una forma particular de evolución de una
necrosis, la cual está condicionada por ciertos gérmenes. Estos gérmenes actúan sobre las
proteínas, especialmente sobre la hemoglobina, y los productos de descomposición dan la
coloración negruzca característica de la gangrena. Patogenéticamente hay dos formas distintas
de gangrena: la isquémica y la infecciosa.
a. Gangrena isquémica
Se produce en la piel y tejidos blandos subyacentes, con mayor frecuencia en las extremidades
inferiores debido a obstrucción arterioesclerótica. La necrosis se produce por la isquemia y
sobre el tejido necrótico actúan secundariamente los gérmenes saprófitos de la piel. Según
cuáles sean las condiciones del tejido comprometido, se produce una gangrena isquémica seca
o húmeda.
Gangrena seca. En esta forma la evaporación del agua produce rápidamente una
desecación de la piel comprometida, que se transforma en una lámina acartonada,
pardo negruzca, seca. El territorio comprometido queda bien demarcado, los gérmenes
no penetran en la profundidad, no se produce intoxicación del organismo.
Gangrena húmeda. Especialmente cuando hay edema o la piel está húmeda, los
gérmenes penetran en los tejidos subyacentes, donde proliferan y dan origen a un
estado tóxico; el territorio comprometido, pardo verduzco, no queda bien delimitado.
b. Gangrena infecciosa
En esta forma la necrosis y la gangrena son producidas por gérmenes; gérmenes anaeróbicos
que actúan sobre tejidos ya desvitalizados generalmente por una inflamación. Esta forma de
gangrena se observa en las vísceras, en que el territorio comprometido aparece reblandecido,
friable, en forma de colgajos, a veces con burbujas de gas producido por los gérmenes. La
gangrena infecciosa es altamente tóxica, se la encuentra como complicación de
bronconeumonías o pneumonías, apendicitis, colecistitis, metritis y otras inflamaciones.
Necrosis Electiva Parenquimatosa
75
Frente a las noxas más comunes, en especial, a la hipoxia, el parénquima de un órgano sufre
una necrosis antes que las células del estroma y antes que se produzca una destrucción de la
trama fibrilar. Se habla de una necrosis electiva del parénquima, en que se manifiesta la
vulnerabilidad selectiva del parénquima. Esta necrosis se da como necrosis celular aislada o de
pequeños grupos. La necrosis electiva del parénquima es una lesión frecuente, que las más de
las veces se producen por hipoxia o acción tóxica. La hipoxia, con frecuencia, se debe a un
shock o a una isquemia.
Encéfalo
Al igual que en el miocardio, las necrosis más frecuentes del encéfalo corresponden a infartos y
a necrosis electivas parenquimatosas por hipoxia. Estas últimas se producen en ciertas zonas
del encéfalo, entre ellas de preferencia en las capas profundas de la corteza cerebral de ciertas
áreas parietales y occipitales. No se sabe si esta mayor selectividad en la distribución de
necrosis parenquimatosa del encéfalo se debe a condiciones metabólicas celulares, que hacen
más susceptibles ciertas neuronas (teoría de la patoclisis, Vogt) o a condiciones de irrigación
menos favorables (teoría vascular, Spielmeyer).
Hígado
En el hígado los infartos son muy raros. Se distinguen la necrosis masiva, las necrosis focales y
las zonales. La necrosis masiva se observa en hepatitis y en intoxicaciones. Suele haber
destrucción de la trama fibrilar. Con alta frecuencia conducen a la muerte. Las necrosis focales
representan de regla necrosis electivas de parénquima en forma de células aisladas o pequeños
grupos de hepatocitos necróticos. La necrosis celular aislada se observa en hipoxias, en estados
tóxicos y en ciertas inflamaciones; las necrosis focales se producen en general en estas dos
76
últimas condiciones. Se trata de pequeños grupos de hepatocitos necróticos distribuidos
irregularmente en los lobulillos.
En las necrosis zonales, que suelen ser puramente parenquimatosas, se afecta regularmente una
zona del lobulillo. Las necrosis centrolobulillares, o más propiamente las necrosis acinares del
área 3, son las más frecuentes, especialmente en hipoxias; pueden producirse también en
ciertas intoxicaciones. La necrosis mediolobulillar es muy rara, ejemplo típico es la que ocurre
en la fiebre amarilla. La necrosis perilobulillar es relativamente rara, se produce en la eclampsia
en la que se acompaña generalmente de hemorragias en esa zona, y en ciertas intoxicaciones.
Riñón
Las necrosis en el riñón se presentan en los infartos, que son frecuentes; en la necrosis electiva
del epitelio de los túbulos renales, también frecuentes; en la necrosis papilar, relativamente
frecuente; y en la necrosis cortical, rara.
La necrosis papilar renal, en que se afectan las papilas y a veces gran parte de la médula, se
observa casi siempre en relación con otras enfermedades o lesiones renales. Entre las primeras
se encuentra ante todo la diabetes mellitus; entre las segundas, la pielonefritis. No rara vez
coexisten ambas. Probablemente el factor patogenético más importante es la isquemia.
La necrosis cortical renal, en la que pueden afectarse pequeñas partes o la casi totalidad de la
corteza, en el adulto se ve especialmente en complicaciones del embarazo, como en el
desprendimiento prematuro de la placenta. Probablemente el factor patogenético principal es
la isquemia; la necrosis cortical renal en el recién nacido ocurre con mayor frecuencia que en el
adulto.
77
2.3.3 Apoptosis
78
Al microscopio electrónico, en la fase temprana hay condensación de la cromatina, para formar
masas crescénticas uniformemente densas, delimitadas; el nucleólo presenta disposición
periférica de la cromatina con formación de gránulos osmiofílicos hacia el centro del núcleo; el
núcleo fibrilar proteico forma una masa granular compacta usualmente adosada a la superficie
interna de la cromatina condensada. Los desmosomas aparecen desestructurados y estructuras
de superficie como microvellosidades están desorganizadas. El volumen celular está
disminuido y la densidad celular aumentada, los organelos citoplasmáticos aparecen compactos
y la silueta de la célula (citoplasma y núcleo) está convoluta (figura 2.26).
Figura 2.2.6.Apoptosis.
Esquema comparativo
con necrosis.
Arriba, célula normal. A
la izquierda, signos de
necrofanerosis; a la
derecha, cambios
nucleares de la
apoptosis con cuerpos
apópticos. Nótese la
conservación de
organelos en apoptosis
79
En el citoplasma hay agregación de filamentos intermedios, formación de grumos de proteínas
ribosomales, agrupación concéntrica de retículo endoplásmico rugoso, las células con
abundante citoplasma forman prolongaciones muy prominentes. Finalmente éstas se separan
para formar los fragmentos denominados cuerpos apoptóticos. In vivo, estos cuerpos son
rápidamente fagocitados por células epiteliales adyacentes, fagocitos mononucleares e incluso
células neoplásicas. Esta fagocitosis y degradación rápida pueden explicar la ausencia de
inflamación en este fenómeno. Esta secuencia de alteraciones ocurre muy rápidamente: la
retracción citoplasmática y la aparición de prolongaciones sucede en minutos y los cuerpos
apoptóticos son digeridos en algunas horas.
Los genes que participan en el control de la apoptosis son p53, c-myc y bcl-2.
El aumento de la proteína p53 se asocia a una detención del ciclo celular favoreciendo la
reparación de ADN dañado, que de no ser posible termina con la eliminación de la célula. c-
myc induce apoptosis y aunque hay expresión aumentada, ésta pareciera no ser esencial para
desencadenar por sí sola apoptosis. La expresión de bcl-2 confiere resistencia de las células a la
apoptosis y así promueve la sobrevivencia celular y por lo tanto favorece las mutaciones y la
transformación neoplásica.
80
hiperplasia, inmunidad celular, neoplasia, quimioterpia y toxinas. Se ha hablado de muerte
celular programada. Esto se debe a que algunas células aparecen como programadas a morir en
un cierto momento como parte de la función o desarrollo normal de los tejidos. Por ejemplo,
el desarrollo embrionario (delección de órganos transitorios, conformación de órganos como
en metamorfosis, fusión de fisuras y surcos como el paladar, etc), recambio celular normal
como en epidermis y maduración normal de células como linfocitos en centros germinales de
linfonodos.
Tabla 1.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A INHIBICION DE APOPTOSIS
(aumento de la proliferación).
1. Cancer
linfoma no Hodgkin folicular (bcl2 +)
carcinoma (p53 +)
tumores hormono-dependientes
carcinoma de mama
carcinoma de próstata
carcinoma de ovario
2. Enfermedades Autoinmunitarias
Lupus eritematoso sistémico
Glomerulonefritis autoinmunitaria
3. Infecciones Virales
virus herpes
poxvirus
adenovirus (E1B)
81
Tabla 2.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A AUMENTO DE APOPTOSIS
(disminución de proliferación = aumento de muerte celular)
1. Sida
2. Enfermedades Neurodegenerativas
Enf. de Alzheimer
Enf. de Parkinson
Esclerosis lateral amiotrófica
Retinitis pigmentosa
Degeneración cerebelosa
3. Sindrome Mielosdisplásticos
Anemia Aplástica
4. Daño Isquemico
Infarto del miocardio
Apoplejia
Daño por reperfusion
82
Capítulo 3. Trastornos circulatorios
3.1 Hiperemia
Concepto
83
Hiperemias patológicas ocurren por diversos estímulos: irritación mecánica, hipertermia local,
en particular radiación solar, substancias químicas diversas. Hiperemia activa patológica se
observa en la inflamación.
Figura 3.1.
a) estado normal
b) hiperemia local
c) isquemia
d) hiperemia venosa
84
Hiperemia pasiva general
Figura 3.2.
Hiperemia pasiva venosa
en hígado. Zona
centrolobulillar (abajo, a
la derecha, parte de una
vena central). Sinusoides
ingurgitados, trabéculas
atróficas (Modificado de
Hamperl, 1966)
85
de lobulillo tiene como centro el espacio porta («lobulillo invertido, portal» lobulillo de
Sabourin).
Figura 3.3.
Estructura acinar del
hígado. Nótese que la
zona central del
lobulillo clásico está
formada por el área 3
de varios acinos, los
cuales se extienden de
una vena centrral a
otra. (Modificado de
Anderson, 1982)
Dicha red ocre con islotes amarillentos es lo que confiere al hígado con atrofia cianótica el
aspecto de nuez moscada. Las alteraciones descritas no se explican sólo por atrofia de presión,
también interviene un factor hipóxico, que explica la infliltración grasosa (retentiva) en el área
acinar 1 y la necrosis que suele encontrarse en el área 3, necrosis que puede presentarse
también en la primera fase. La atrofia y necrosis explican la disminución de tamaño del hígado
con atrofia cianótica. En la induración cianótica se agrega fibrosis preferentemente alrededor
de la vena central. Ocasionalmente se observan fenómenos regenerativos del parénquima
hepático con formación de nodulillos y distorsión de la arquitectura, lo que ha hecho hablar de
«cirrosis cardíaca». En el bazo y riñones la hiperemia pasiva crónica produce alteraciones
similares a las descritas en el hígado: congestión, atrofia e induración, alteraciones que se
producen, sin embargo, en fases no tan bien definidas como en el hígado.
86
membrana basal de los capilares se engruesa. Macroscópicamente es un pulmón rojo e
indurado. Posteriormente aparece un tinte ocre debido a la formación de hemosiderina a partir
de eritrocitos extravasados en los alvéolos y fagocitados por macrófagos descamados («células
cardíacas»). Es la induración rojo morena pulmonar.
Figura 3.4.
Hiperemia pasiva pulmonar
crónica: tabiques alveolares
engrosados por
engurgitación capilar, fibrosis
y aumento de fibroblastos.
En el lumen,
hemosiderófagos
(Modificado de Hamperl,
1966)
En la segunda situación, una obstrucción venosa persistente provoca primero una hiperemia
pasiva con los signos ya mencionados, hiperemia que se resuelve lenta y progresivamente a
medida que se desarrollan anastomosis con otro territorio venoso. El estímulo para el
desarrollo de estas nuevas vías es la propia hipertensión venosa en alguna vena afluente situada
87
antes de la obstrucción, vena afluente en que se invierte el sentido de la corriente sanguínea
(figura 3.5).
La circulación colateral se realiza entre las dos cavas (circulación cava-cava) en casos de
obstrucción de la vena femoral o de la cava inferior. Así, cuando la obstrucción se halla en la
femoral por debajo del ligamento de Poupart y después de la desembocadura de la vena
epigástrica superficial (tributaria de la safena interna), las anastomosis se desarrollan entre
venas epigástricas superficiales (o subcutáneas abdominales) y las torácicas inferiores, ramas de
la axilar. Cuando la obstrucción está en la cava inferior cerca de las ilíacas primitivas, las
anastomosis se desarrollan entre las epigástricas profundas (tributarias de la ilíaca externa) y la
vena mamaria interna, tributaria de la subclavia. En la obstrucción venosa portal, sea en la vena
porta misma o en sus ramas intrahepáticas (como es el caso en la cirrosis hepática), se
88
desarrolla una circulación colateral entre ramas de la porta y ramas de las cavas (circulación
porto-cava).
Figura 3.6.
Circuñación colateral
en la obstrucción
portal
Estas nuevas vías se desarrollan entre las siguientes ramas: (figura 3.6) entre la vena
coronaria estomáquica y las esofágicas inferiores, ramas de las ázigos; entre las
89
hemorroidales superiores y las inferiores, ramas de la ilíaca interna; entre pequeñas venas
intestinales y venas tributarias de la cava inferior, anastomosis llamadas venas de Retzius;
aparición de las venas de Sappey, o portas accesorias, que comprenden dos grupos:
anastomosis entre las venas del ligamento falciforme del hígado y las venas diafragmáticas
inferiores, ramas de las cava inferior, y anastomosis entre las venas paraumbilicales y
epigástrica profunda, mamaria interna, epigástricas superficiales y torácicas inferiores.
Estas últimas anastomosis superficiales se disponen radialmente alrededor del ombligo
(«cabeza de medusa»). Las venas de todos estos territorios aparecen dilatadas, lo que es
particularmente importante en el caso de las esofágicas inferiores porque estas venas
dilatadas con esclerosis y adelgazamiento de la pared (várices esofágicas) pueden romperse
y producir una hemorragia mortal.
La causa de una obstrucción venosa puede estar en el lumen, en la pared o por fuera de la
vena (causa extrínseca). La más frecuente es la trombosis. La obstrucción del lumen puede
estar dada por tejido tumoral. Entre las lesiones parietales están las fleboesclerosis e
inflamaciones retráctiles. Causas extrínsecas son compresiones por tumores o quistes,
ligaduras y torsiones.
El factor patogenético más importante que trae consigo la anemia es la hipoxia, es decir, la baja
tensión de oxígeno en los tejidos. El estado funcional característico causado por la hipoxia se
denomina hipoxidosis. Como se verá más adelante, las consecuencias que puede tener la
hipoxia desde el punto de vista morfológico son muy diversas. Hay mecanismos patogenéticos
90
que llevan a una hipoxia general sin que necesariamente haya anemia. La hipoxia local, en
cambio, está ligada a una isquemia.
Hipoxia General
La isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta parcial o total de aporte de sangre a
un órgano o a parte de él. Isquemia viene del verbo griego ischein, que significa contener,
retener. La primera alteración que se observa macroscópicamente en un órgano isquémico, es
91
la palidez. Si se trata, como las más de las veces, de sólo un sector de un órgano, esa zona
corresponde a un determinado territorio vascular.
De regla la isquemia tiene una causa local por una obstrucción arterial. A veces, sin embargo,
no es así: en la insuficiencia circulatoria periférica puede ocurrir, además del trastorno general,
una isquemia en determinados territorios de irrigación. Estos, en general, corresponden a los
territorios en que el riesgo de que la irrigación se haga insuficiente es mayor, a saber, en los
territorios terminales y los limítrofes, como son la mucosa intestinal, las capas subendocárdicas
del miocardio y ciertas zonas del encéfalo y médula espinal. En estos casos hay una hipoxia
general producida por la insuficiencia circulatoria a la que se suma localmente la disposición
particular del árbol arterial de ciertos territorios.
Las causas locales pueden estar en el lumen, en la pared o por fuera de la arteria. Entre las
primeras están la trombosis y la embolía, particularmente importantes en arterias de mediano y
pequeño calibre. La alteración parietal más frecuente es la arterioesclerosis: la placa
ateroesclerótica, por una parte, puede provocar una trombosis cuando se ulcera; por otra parte,
cuando predomina el componente fibroso puede producir una estenosis por retracción de los
tejidos. Otra causa parietal está representada por los espasmos, hoy demostrados por métodos
radiológicos en arterias cerebrales y coronarias. Entre las causas extrínsecas están la
compresión, ligadura y torsión.
El efecto nocivo de la isquemia es mayor que el de la pura hipoxia. Por un lado, en la isquemia
hay falta de aporte no sólo de oxígeno sino además de otras substancias nutritivas, por
ejemplo, de glucosa, substancia importante para el metabolismo de algunas células como las
neuronas; por otro lado, en la isquemia tampoco hay una remoción adecuada de metabolitos
en la zona venosa, así, entre ellos, se acumula ácido láctico, con lo que desciende el pH, lo cual
acentúa las perturbaciones metabólicas producidas por la hipoxia.
Los efectos de la isquemia dependen de diversos factores. Los más importantes son cinco:
duración e intensidad de la isquemia, rapidez con que se instala, grado de sensibilidad o
vulnerabilidad de los tejidos y disposición anatómica del árbol vascular.
92
Desde el punto de vista morfológico las consecuencias pueden ser: ninguna, necrosis electiva
parenquimatosa, infarto o atrofia según como se den los factores indicados.
Duración de la isquemia
Hay isquemias transitorias y otras persistentes. Una transitoria puede no tener
consecuencias si es fugaz. Un efecto particular que puede tener una isquemia
transitoria, como se ha visto en el miocardio, es la llamada necrosis de reperfusión.
Se produce en isquemias de alrededor de 20 minutos. Lo particular es que la
necrosis no se produce durante la isquemia sino cuando vuelve a llegar sangre, eso
es, durante la reperfusión. Al parecer, durante la isquemia se liberan substancias de
las células hipoxidóticas que reaccionan con el oxígeno de la sangre que vuelve a
llegar con producción de superóxidos. La necrosis de reperfusión se manifiesta
morfológicamente por bandas de contracción en el sarcoplasma.
Intensidad de la isquemia
Ella depende principalmente del grado de obstrucción arterial: isquemia absoluta
en caso de oclusión, isquemia relativa en caso de obstrucción parcial. En general,
los infartos son consecuencia de una isquemia absoluta persistente. Los infartos
por isquemia relativa suelen ser hemorrágicos. Una isquemia relativa persistente de
menor intensidad lleva a una atrofia. En las arterias coronarias una reducción del
lumen de menos del 25% no tiene consecuencias (lo que pudiera denominarse
«calibre de reserva»). Una reducción del 25 al 49% representa una estenosis leve;
del 50 al 74%, una moderada, y del 75 al 99% una acentuada (una del 100% es
oclusión).
93
Figura 3.7. Coartación aórtica:
desarrollo de colaterales
principalmente entre mamarias
internas e intercostales con
inversión del sentido de la
corriente de estas últimas
94
Disposición anatómica del árbol vascular
En algunos órganos, las arterias se ramifican a manera de las ramas de un árbol, sin que haya
anastomosis a nivel arterial entre las distintas ramas: es la circulación arboriforme o terminal,
como en el miocardio, riñón y bazo (figura 3.8).
En otros órganos hay tales anastomosis: es la circulación anastomótica o reticular, que existe
típicamente en el intestino (figura 3.8). En este caso, puede producirse una oclusión de una
rama sin que ocurra isquemia. Esto depende naturalmente del calibre de la rama obstruida y del
calibre de las anastomosis existentes. Anastomosis a nivel arterial existen también en la red
superficial del cerebro. Una disposición equivalente a la circulación reticular es la doble
circulación de algunos órganos como el pulmón y el hígado (figura 3.9).
95
3.3 Infarto
Concepto
Infarto es la necrosis del parénquima y estroma en un territorio vascular producida por
isquemia. La necrosis del estroma se acompaña de destrucción del material intercelular. La
palabra infarto viene del latín infarcire, que significa rellenar (infarctum = rellenado). En
efecto, en un infarto anémico reciente la zona comprometida aparece tumefacta como rellena
de fibrina.
El infarto es por lo tanto una lesión que se da sólo a nivel de órgano o de estructuras
compuestas organoides, como una mucosa. No pueden infartarse células o tejidos aislados. El
concepto, además, lleva implícita una determinada patogenia: la isquemia.
Cuando en el espesor de un órgano las ramificaciones arteriales son cortas y se disponen más o
menos en la misma dirección, la forma del infarto es laminar, como en la corteza cerebral o en
el intestino. En el riñón el infarto por obstrucción de una arteria arciforme, de la que sus ramas
96
nacen casi en ángulo recto, tiene la forma de una pirámide trunca; en cambio, los por
obstrucción de una lobular o interlobulillar son cuñas completas.
Otros órganos carecen de hilio, las arterias se distribuyen por la superficie externa y desde allí
penetran en el espesor. Este modelo se da en los órganos huecos, como el corazón y el
intestino (figura 3.11). En el corazón la base de la cuña infartada se encuentra hacia el
endocardio; el vértice, hacia el epicardio. En el intestino el territorio terminal corresponde a la
mucosa. En el encéfalo y la médula espinal el sistema de irrigación es similar al del corazón.
97
Causas de Isquemia en el Infarto
La causa más frecuente es la obstrucción arterial por embolía trombótica o por trombosis. La
embolía trombótica es con mucho la causa más frecuente de los infartos pulmonares, renales y
esplénicos. A la inversa, la inmensa mayoría de los infartos del miocardio se debe a trombosis.
En los infartos cerebrales la embolía trombótica es más frecuente que la trombosis, pero ésta
no es rara.
Existen, sin embargo, infartos sin oclusión arterial (obstrucción arterial completa). Los factores
más importantes que condicionan estos infartos son la estenosis arterial y la hipotensión. Otro
factor importante en el corazón es una brusca demanda de trabajo que exija un aumento de
flujo mayor que la reserva coronaria. En estos infartos se compromete el sector que tiene
mayor riesgo de que la irrigación se haga insuficiente. Estos sectores son los territorios
terminales y los limítrofes; territorios terminales son, en el intestino, la mucosa; en el
miocardio, las capas subendocárdicas. Es probable que en algunos territorios limítrofes, como
en los cerebrales superficiales, puedan producirse infartos por insuficiencia circulatoria
periférica, como en el shock, sin que medie otro factor, aparte el dado por la disposición
particular del árbol arterial y la hipotensión (figura 3.12).
98
3.3.1 Tipos de infarto
Los tipos fundamentales son el infarto anémico y el hemorrágico. Además, pueden distinguirse
el infarto séptico y el llamado infarto venoso.
Infarto anémico
Los infartos anémicos se producen en órganos con irrigación de tipo arboriforme (terminal). A
ellos pertenece el corazón, el riñón y el bazo. El infarto en estos órganos presenta sin embargo
un aspecto hemorrágico en las primeras 24 horas. Ello se debe a la extravasación de sangre
contenida en los vasos que se necrosan. A partir del segundo día, a medida que se reabsorbe
esta sangre, van apareciendo los caracteres macroscópicos típicos de la necrosis de coagulación
(figura 3.13). Se trata por lo tanto de un componente hemorrágico inicial y sólo pasajero, que
no quita el carácter de anémico de estos infartos, puesto que a la zona comprometida no sigue
llegando sangre. En la substancia blanca cerebral el infarto anémico no alcanza a aparecer
hemorrágico ni siquiera al comienzo debido a que los vasos son poco numerosos.
99
Infarto hemorrágico
El hecho general que explica el carácter hemorrágico de algunos infartos es que sigue llegando
sangre a la zona isquémica aunque en cantidad insuficiente para mantener la vitalidad de los
tejidos (figura 3.14). Las condiciones más frecuentes en que se da este hecho son:
1. obstrucción parcial,
2. migración de un émbolo trombótico,
3. irrigación de tipo anastomótico (reticular) y
4. doble circulación.
La obstrucción parcial se debe las más de las veces a una ateroeclerosis estenosante. Los
infartos sin oclusión son frecuentes en el intestino y no son raros en el encéfalo y corazón.
La migración de un émbolo trombótico con impactación de los trozos del émbolo en ramas
más distales, permite que vuelva a llegar sangre al territorio proximal ya necrosado, mientras el
distal sigue ocluido. El infarto es hemorrágico en el territorio proximal y anémico en el distal.
Ello se observa ocasionalmente en infartos cerebrales.
100
Una circulación anastómica típica se da en el intestino, donde los infartos siempre son
hemorrágicos porque a la zona isquémica sigue llegando sangre por las anastomosis.
Una doble circulación tienen el pulmón y el hígado. En el pulmón la oclusión de una rama de
la arteria pulmonar no basta para producir un infarto si no hay hiperemia pasiva con la
consecuente hipertensión venosa. En este caso la circulación bronquial es capaz de suplir la
isquemia a través de anastomosis broncopulmonares distales a la oclusión. Si hay hipertensión
venosa, la presión de la corriente bronquial puede ser insuficiente para producir un flujo
sanguíneo adecuado, y en tal caso se produce una isquemia con inundación de sangre que llega
en cantidad insuficiente por las arterias bronquiales (figura 3.15).
101
En la substancia gris del encéfalo los infartos de regla son hemorrágicos. Ello se explica por la
rica irrigación de este tejido (unas 4 veces mayor que la de la substancia blanca), de tal forma
que aun reduciendo el aporte como para producir un infarto, sigue llegando algo de sangre.
Infarto séptico
Se produce por una embolia trombótica infectada. La lesión está constituida en parte por un
infarto, en parte por una inflamación con frecuencia purulenta. Los infartos sépticos suelen ser
múltiples y pequeños por la tendencia del émbolo a disgregarse en pequeñas masas debido a
los gérmenes. El infarto séptico pulmonar es menos hemorrágico que el infarto puro y no tiene
como condición una hiperemia pasiva.
Infarto venoso
Se denomina así la infiltración hemorrágica de un órgano o de un sector de él, producida por el
bloqueo brusco del drenaje venoso. El tejido comprometido se disgrega, las células muestran
alteraciones paratróficas y luego necrosis. Las causas más frecuentes son la trombosis venosa,
como en el riñón y encéfalo, y la torsión del pedículo vascular, como en el testículo y anexos
uterinos. La torsión afecta más a las venas que arterias. La denominación es impropia puesto
que la lesión no se produce primariamente por isquemia sino por hiperemia venosa.
El tejido necrótico del infarto desencadena a su alrededor primero una reacción inflamatoria,
que a partir de las 24 horas se manifiesta en una infiltración leucocitaria (figura 3.16). La
liberación de enzimas leucocitarias contribuye a la lisis del tejido necrótico. En la segunda
mitad de la primera semana se produce una proliferación de macrófagos que inician la
remoción de los detritus. Aproximadamente después de una semana aparece tejido
granulatorio alrededor del infarto; a medida que avanza el proceso de reabsorción y reparación
se va retrayendo la zona infartada que termina con el reemplazo por una cicatriz.
En los infartos con necrosis de colicuación, como en el encéfalo, queda una cavidad con
escaso material líquido.
102
Figura 3.16. Evolución del
infarto del miocardio:
a) necrosis de coagulación;
b) además, infiltración
leucocitaria;
c) tejido granulatorio joven
con abundantes
macrófagos (células
redondas grandes)
d) cicatriz joven
(Modificado de Rubin y
Farber, 1988
3.4 Trombosis
Concepto
Trombosis es la formación de una masa hemática sólida dentro de los vasos y durante la vida.
La masa se llama trombo.
No hay que confundir la trombosis con la coagulación de la sangre, ni el trombo con los
coágulos. Durante la vida, la coagulación ocurre fuera de los vasos, ya sea dentro del
organismo, como en los hematomas, ya sea fuera de él, como en el tubo de ensayo. En ambos
casos el mecanismo de la coagulación se desencadena por liberación de tromboplastina
(tromboplastinógeno) principalmente de las plaquetas a medida que se destruyen al adherirse a
los tejidos y paredes del tubo. Después de la muerte se producen coágulos dentro de los vasos
103
por liberación de tromboplastina de las células endoteliales a medida que se desprenden de los
vasos y lisan.
Hay dos tipos de coágulos post mortem o cadavéricos: el cruórico (de cruor, sangre) y el
lardáceo (de lardum, tocino). El coágulo cruórico primero es rojo y se produce cuando la masa
coagulada incluye todos los elementos hemáticos más o menos en la proporción en que están
en la sangre. El coágulo lardáceo es amarillento y está formado preferentemente por fibrina, se
produce después de haber sedimentado los elementos figurados de la sangre. A diferencia de
los trombos, estos coágulos son brillantes, elásticos, no adhieren firmemente a al pared
vascular y no ocluyen el lumen. Los trombos son opacos, friables, adherentes y tanto en las
venas como en las arterias de pequeño y mediano calibre tienden a ocluir lumen.
104
Figura 3.17. Estructura
microscópica del
trombo por aposición:
bandas de trombocitos
(punteado fino), bandas
de leucocitos (puntos
negros) y fibrina con
eritrocitos (zonas
rayadas)
(Modificado de
Hamperl, 1966)
Patogenia
Los factores patogenéticos principales son tres: lentitud de la corriente sanguínea, lesión
endotelial y alteraciones hematológicas que afectan la coagulación.
La trombosis por lesión endotelial ocurre de preferencia en el territorio arterial en relación con
placas ateroescleróticas ulceradas; además, en arteritis; en el ventrículo izquierdo es
relativamente frecuente en el infarto del miocardio; en las válvulas cardíacas y en el endocardio
parietal la trombosis por lesión endotelial es muy frecuente en endocarditis. Típicamente se
forma un trombo blanco a partir de un tapón plaquetario que se produce en la parte en que la
membrana basal ha quedado expuesta a la sangre: las plaquetas se adhieren al colágeno y
liberan substancias que provocan la agregación de nuevas plaquetas y la formación de fibrina; a
esta masa se adhieren nuevas plaquetas y así sucesivamente se forma el trombo por aposición
(conglutinación o precipitación). En los aneurismas aórticos el trombo suele ser mixto, con un
trombo blanco en relación con la pared arterial alterada, y una masa de trombo rojo; a veces el
105
trombo mixto de los aneurismas es estratificado como en hojas de cebolla, en que alternan
trombos rojos y blancos laminares.
Los posibles procesos que pueden ocurrir en un trombo son: organización con retunelización
(recanalización del vaso) (figura 3.18), calcificación (distrófica), fragmentación y migración,
infección, ésta a veces con reblandecimiento purulento; por último, crecimiento por formación
de nuevas masas trombóticas, lo que habitualmente ocurre en la columna sanguínea proximal
al trombo, pero también puede suceder en la sangre estancada más allá de él.
Complicaciones
Las principales son tres: obstrucción (especialmente importante en el territorio arterial),
embolía trombótica e infección.
106
3.5 Embolia
Concepto
Embolia es el transporte de una masa extraña por la corriente sanguínea con enclavamiento en
el árbol vascular. La masa extraña se denomina émbolo y puede ser sólida, líquida (insoluble en
la sangre) o gaseosa. La impactación de la masa es un hecho distintivo de la embolia y de
particular significación clínica. El enclavamiento ocurre casi siempre en una arteria.
Excepciones son la embolia en una rama de la vena porta y las microembolias con
enclavamiento en capilares. La impactación se produce cuando el diámetro del vaso se hace
menor que el del émbolo.
Embolos sólidos
Estos son los más frecuentes, muy en particular el émbolo trombótico, originado de un
trombo. La embolia trombótica puede ser masiva, representada por un gran émbolo que
incluso puede enclavarse en la bifurcación de la arteria pulmonar (émbolo cabalgante) o por
numerosas masas embólicas trombóticas. La embolia trombótica puede ser mortal sin ser
masiva ni mucho menos.
107
ateromatosa puede ser espontánea a partir de una placa de ateroma ulcerada, o iatrogénica, por
trituración de una placa al pinzar la aorta durante una operación. La embolia de tejido tumoral
se puede observar en la diseminación hematógena de algunos tumores, entre ellos el
coriocarcinoma, el neuroblastoma, el tumor de Wilms, el melanoma, el carcinoma de células
renales.
Embolos líquidos
A estos pertenecen la embolia grasosa y la de líquido amniótico. La fuente principal de la
primera son las fracturas en que penetra grasa a las venas proveniente de células adiposas rotas.
La embolia de líquido amniótico se observa ocasionalmente en partos complicados en que ese
material penetra a las venas a través de desgarros del miometrio. El líquido amniótico contiene
diversas partículas en suspensión: lanugo, gotas de grasa, células descamadas, trofoblastos,
etcétera. Esta embolia puede ser mortal, la gravedad que puede tener esta embolía no está
aclarada, probablemente el líquido amniótico tiene un efecto tóxico en la sangre.
Embolos gaseosos
Estos se dan en la embolia gaseosa por descompresión y en la embolia aérea. En la primera, los
émbolos están formados principalmente de nitrógeno, que se separa de la sangre en forma de
burbujas al disminuir bruscamente la presión. La embolia aérea ocurre hoy día como
complicación de la circulación extracorpórea.
108
3.5.2 Evolución de los émbolos
Los émbolos trombóticos tienden a ser organizados y recanalizados. Antes que comience la
organización, pueden fragmentarse y migrar. Los émbolos ateromatosos, los émbolos de tejido
y el material insoluble de fleboclosis pueden provocar una reacción a cuerpo extraño dentro de
los vasos. Las gotas de grasa tienden a fragmentarse y las pequeñas gotas son fagocitadas. El
aire es reabsorbido.
3.6 Hemorragia
Concepto y Nomenclatura
Hemorragia es la salida de sangre del aparato circulatorio. Generalmente es una extravasación,
arterial o venosa; la hemorragia de origen cardíaco es menos frecuente. La sangre puede quedar
en los tejidos, puede acumularse en las cavidades naturales del cuerpo o puede perderse al
exterior.
109
colecciones sanguíneas en los espacios meníngeos suele hablarse de hematoma: subdural,
subaracnoideo.
Según el sitio de origen o la vía de eliminación de la sangre, se habla de: epistaxis (origen nasal),
hemoptisis (origen pulmonar de sangre expulsada con la expectoración), hematemesis (vómito
de sangre), melena (deposición de sangre negruzca, digerida), hematoquezia (eliminación de
sangre fresca por vía anal, originada en el recto), hematuria (sangre en la orina), menorragia
(hemorragia de origen uterino dentro del período menstrual), metrorragia (hemorragia de
origen uterino fuera del período menstrual).
Patogenia
Según la patogenia se distinguen dos formas: la hemorragia por rexis y la hemorragia por
diapédesis. La primera es de origen arterial, venoso o cardíaco, la segunda se produce en la
microcirculación, preferentemente en capilares por lesión de la pared (endotelio o membrana
basal o ambos). La rotura de una arteria, de una vena o del corazón son causas de hematomas,
de colecciones hemáticas en una cavidad o de hemorragias infiltrativas laminares. La
hemorragia capilar se manifiesta típicamente en forma de petequias, pero puede dar origen a
pérdidas cuantiosas de sangre, a hemorragias laminares y a colecciones hemáticas mayores.
Las lesiones más frecuentes que condicionan la ruptura de un vaso son las lesiones traumáticas,
necrosis, inflamaciones, procesos degenerativos que disminuyen la resistencia de la pared
(degeneración mixoidea en la enfermedad de Erdheim, fibrosis y adelgazamiento de la pared en
las venas ectásicas, disminución del espesor de la pared arterial en aneurismas), alteraciones de
la estructura de la pared vascular como resultado de displasias. Las causas más frecuentes de la
110
rotura cardíaca son el infarto y las lesiones traumáticas. Un caso particular de rotura es la
corrosión de la pared vascular por un proceso primeramente extravascular. Ello no es raro en
la úlcera gástrica o duodenal o en una caverna pulmonar tuberculosa, en que el vaso es
englobado en la necrosis. Esta forma se llama hemorragia por diabrosis.
Los factores que con mayor frecuencia producen lesión endotelial con hemorragias capilares,
son la hipoxia y los tóxicos. Una patogenia similar tiene el componente hemorrágico de
algunas inflamaciones. Un factor que altera la membrana basal es la avitaminosis C. También
se encuentra una membrana basal alterada en las telangiectasias de angiodisplasias
111
3.6.1 Efectos de la hemorragia
Pueden distinguirse efectos generales y efectos locales. Entre los primeros los más frecuentes
son:
a) shock hipovolémico,
b) muerte por hemorragia aguda;
c) anemia por pequeñas hemorragias repetidas.
Los efectos locales se deben principalmente a la presión que ejerce la sangre a su alrededor. En
esta acción mecánica puede tratarse de compresión de órganos o, además, de dislaceraciones
de tejido, como se observa en el borde de los hematomas cerebrales. La gravedad del efecto
local depende naturalmente del órgano comprometido. Así, un pequeño hematoma de 5 a 10
ml puede ser fatal en el mesencéfalo.
Las pequeñas hemorragias pueden reabsorberse sin dejar rastros o sólo algunos macrófagos
con hemosiderina. En este último caso, las hemorragias laminares aparecen como manchas
amarillentas. En las leptomeninges puede producirse, además, fibrosis, la cual puede bloquear
la reabsorción del líquido cefalorraquídeo en las vellosidades de Pacchioni y provocar una
hidrocefalia. También una hematrosis puede dejar como secuela una fibrosis con perturbación
funcional. En las grandes colecciones hemáticas la sangre no alcanza a reabsorberse por
completo y se produce una organización con tejido granulatorio que se transforma en una
cápsula fibrosa, la sangre en el interior se transforma en masa pastosa achocolatada por la
abundante hemosiderina. La formación de tal cápsula no se observa, sin embargo, en los
hematomas cerebrales, que pueden reabsorberse casi enteramente, de modo que la cavidad
inicial queda convertida en una hendedura de contenido pastoso ocre.
112
3.7 Shock
Concepto
Puede definirse como insuficiencia generalizada de la microcirculación periférica,
normovolémica o hipovolémica, con daño celular y tisular metabólico grave. La
microcirculación comprende todos los vasos sanguíneos de diámetro igual o inferior a 300
mm, es decir arteriolas, arteriolas terminales, capilares, vénulas postcapilares y vénulas. En esta
zona se produce el intercambio de sustancias nutritivas, metabolitos, intercambio gaseoso,
regulación hidro-electrolítica y del volumen plasmático, transporte de hormonas y vitaminas y
reacciones inmunitarias. Para que la microcirculación funcione normalmente es necesario que
la perfusión sea adecuada y que la pared vascular esté íntegra. La perfusión adecuada depende
de la presión arterial, de la regulación normal del tono arterial, de la integridad del endotelio
capilar, del drenaje linfático y venoso normales, viscosidad sanguínea normal, etcétera.
Otras definiciones de shock que pueden considerarse como representativas del estado del
conocimiento al respecto en dos épocas diferentes. Por ejemplo, Simeone (1964) lo definió
como una condición clínica caracterizada por síntomas y signos que aparecen cuando el débito
cardíaco es insuficiente para llenar el árbol vascular arterial con presión sanguínea suficiente
para proveer a los órganos y tejidos de un flujo sanguíneo adecuado. En cambio, Eder y
Gedigk (1986) hablaban de insuficiencia circulatoria aguda, en la que existe una desproporción
entre el débito cardíaco y las necesidades (requerimiento) sanguíneas de la periferia corporal
(tejidos periféricos).
3.7.1 Clasificación
113
Patogenia
El shock evoluciona en minutos a horas. No todas las formas son mortales. En el curso del
shock pueden reconocerse arbitrariamente tres fases:
Fase 1.
Hipotensión compensada (shock precoz)
Fase 2.
Hipoperfusión tisular
Fase 3.
Daño celular y orgánico o shock irreversible
114
3.7.3 Patomorfología especial
115
Capítulo 4. Inflamación
4.1 Inflamación
La inflamación puede definirse como una reacción defensiva local integrada por alteración,
exudación y proliferación. Se le ha llamado «el síndrome local de adaptación». La reacción es
desencadenada por estímulos nocivos de muy diversa naturaleza: físicos, químicos y
microorganismos como bacterias, hongos y parásitos. El carácter defensivo se entiende desde
el punto de vista local, aunque una inflamación puede conducir a la muerte del individuo si se
desarrolla en órganos vitales. El calor y el rubor se explican por la hiperemia activa que se
produce en la inflamación; la tumoración, por el exudado; el dolor, por la irritación de las
terminaciones nerviosas producida por la alteración y el descenso del pH que acompaña al
exudado. Desde el punto de vista del nivel de organización, el proceso inflamatorio se da en el
histión. En una inflamación completamente desarrollada siempre están presentes los tres
componentes que la integran, aunque uno suele predominar.
Un tejido propiamente tal está dado por una agrupación de células del mismo tipo, sea
adosadas estrechamente, como en los epitelios, sea reunidas por substancias intercelulares
116
relativamente abundante, como el tejido conectivo. Los tejidos aislados son por tanto
avasculares. El histión, en el concepto general y estructura más simple, corresponde al llamado
tejido conectivo vascular, que representa un nivel de organización superior al de una
agrupación celular (figura 4.1). El histión incluye, además de los vasos, terminaciones
nerviosas. Según este concepto, los órganos están integrados por histiones específicos. El
componente específico está dado por el parénquima del órgano correspondiente. Así pueden
distinguirse como histiones complejos o específicos, el nefrón, hepatón, pneumonón, etc.
Figura 4.1.
Representación
esquemática del histión
simple: tejido conectivo
vascular con terminaciones
nerviosas.
(Modificado de Letterer,
1959)
117
vacuolización, desprendimiento, formación de pseudópodos y necrosis de células endoteliales.
La lesión endotelial representa la lesión principal en el componente alterativo de la inflamación.
Está formado por plasma y elementos hemáticos figurados: leucocitos (células polinucleares),
monocitos, eritrocitos y fibrina. Estos elementos se encuentran extravadados en un espacio
natural (exudado) o en el intersticio (infiltrado inflamatorio).
Las substancias vasoactivas están representadas por productos celulares: histamina, serotonina,
prostaglandinas y productos de destrucción celular; y por factores plasmáticos: productos de la
activación del sistema de cininas, del complemento, de fibrinólisis y de la coagulación. La
principal substancia vasoactiva en el hombre es la histamina.
118
1) Exudación de agua y solutos de bajo peso molecular
El agua y los solutos de bajo peso molecular atraviesan el endotelio por los pequeños espacios
intercelulares y también a través del citoplasma por pinocitosis.
2) Exudación de proteínas
119
c. Patogenia de la exudación de células
La exudación de células hemáticas se debe a un proceso activo en el caso de los leucocitos y
monocitos y, a un proceso pasivo en el caso de los eritrocitos.
En el desplazamiento referido de los leucocitos pueden distinguirse las siguientes fases: (figura
4.2) marginación de estas células en la corriente sanguínea, es decir, se disponen en la periferia
de ésta; adhesión de los leucocitos al endotelio y, por último, migración de los leucocitos a
través de la pared vascular. La migración se realiza por el espacio intercelular y luego por la
membrana basal. En el paso por el espacio intercelular los leucocitos se alargan, se aplanan y
emiten prolongaciones a manera de pseudópodos. Al paso de los leucocitos por la membrana
basal, se produce una disolución temporal de ésta.
120
Los agentes quimiotácticos de los leucocitos son los siguientes: las substancias liberadas en la
activación de los sistemas plasmáticos en cascada; productos de la destrucción o alteración
tisulares, entre ellos las prostaglandinas; microorganismos diversos; los propios leucocitos ya
emigrados, y diversas proteínas desnaturalizadas.
3) Exudación de eritrocitos
La salida de eritrocitos es pasiva y está condicionada principalmente por el grado de lesión
endotelial.
121
4.1.4 Componente productivo
Está representado por la proliferación de células del tejido conectivo, fijas y móviles; por la
proliferación de células llegadas de la sangre: linfocitos, plasmocitos y monocitos
transformados en macrófagos; ocasionalmente por la proliferación de células parenquimatosas
y, por último, por la formación de un tejido granulatorio. En una inflamación puede formarse
tejido granulatorio no sólo dentro de un proceso reparativo y de organización de exudado, sino
también como fenómeno propiamente inflamatorio. Esto puede ocurrir cuando hay gran
proliferación de macrófagos con formación de masas de estas células que sobreviven con
aporte nutritivo a través de vasos de neoformación.
A través de los efectos que se señalan a continuación puede entenderse el carácter defensivo
local del proceso inflamatorio. Ellos son:
a) dilución de toxinas por el líquido del exudado;
b) aporte de oxígeno y de anticuerpos por el flujo del exudado;
c) remoción de metabolitos tóxicos por el flujo del exudado;
d) formación de una red de fibrina, que delimita el proceso inflamatorio;
e) estímulo del proceso inmunitario por transporte de microorganismos y toxinas a los
ganglios linfáticos a través del flujo del exudado, y
f) fagocitosis, microfagia y macrofagia de agentes nocivos.
122
4.1.6 Formas de la inflamación
También hay inflamaciones crónicas con abundante exudado, como son las supuraciones
crónicas, entre ellas las osteomielitis crónicas purulentas y los abscesos. La salpingtis y la
pielonefritis crónicas suelen tener abundante exudado leucocitario.
a. Inflamaciones alterativas
Las inflamaciones con predominio del componente alterativo son relativamente poco
frecuentes. Ejemplos de esta forma son inflamaciones necrotizantes en que el componente
principal está representado por necrosis, como algunas bronquiolitis, miocarditis, angeítis y
encefalitis. No necesariamente el componente alterativo corresponde a una necrosis, así por
ejemplo, en la miocarditis diftérica pueden predominar, en la primera semana de evolución,
alteraciones paratróficas de las fibras miocárdicas (figura 4.3).
123
Figura 4.3. Inflamación alterativa. Miocarditis
diftérica: predominio del componente alterativo
en forma de necrosis y tumefacción de fibras
micárdicas. (Modificado de Hamperl, 1966)
Las inflamaciones alterativas suelen darse en órganos que tienen relativamente poco estroma,
como el encéfalo, corazón e hígado. Cuando la alteración se da principalmente en el
parénquima, algunos autores hablan de inflamación parenquimatosa.
b. Inflamaciones exudativas
Estas son frecuentes. Según el carácter del exudado, pueden distinguirse dos grupos:
inflamaciones catarrales, con un exudado líquido, que fluye, e inflamaciones fibrinosas, en que
el exudado está dado principalmente por un material semisólido, que no fluye. Catarral viene
del verbo griego katarrein, que significa fluir, caer (referido a un líquido). Dicho adjetivo suele
tener un uso más limitado referido a ciertas inflamaciones catarrales (con células descamadas o
con mucus).
124
1. Inflamaciones catarrales
Según cuál sea el componente predominante del exudado catarral, se distinguen la inflamación
serosa, leucocitaria (o purulenta) y la hemorrágica.
La inflamación serosa está representada por un edema inflamatorio, constituido por plasma a
veces con algo de fibrina y escasos leucocitos (figura 4.4). Estas pocas células son las que
sirven para distinguir histológicamente el edema inflamatorio del edema; en la clínica ello suele
hacerse midiendo la densidad del líquido, que traduce la cuantía de las proteínas.
125
Figura 4.5. Transformación de un leucocito en piocito: progresiva
vacuolización y tumefacción del citoplasma hasta la necrosis con
carriorrexis. (Modificado por Hamperl, 1966)
Los leucocitos así alterados se denominan piocitos. Como estas alteraciones ocurren
rápidamente debido a que los leucocitos extravasados tienen una vida corta, de regla se
encuentran piocitos en una inflamación leucocitaria y, por lo tanto, se habla indistintamente de
inflamación leucocitaria e inflamación purulenta (figura 4.6).
126
inflamación purulenta no producida por gérmenes piógenos es la que causa el aceite de
trementina.
En las inflamaciones leucocitarias hay tres formas particulares: el flegmón, el foco supurado y
el absceso. El flegmón es una inflamación leucocitaria o serosa, infiltrativa, sin delimitación
neta. El exudado se encuentra en el intersticio (figura 4.7).
Es una inflamación particularmente grave. El foco supurado es una colección de pus en una
cavidad labrada en el espesor de un órgano (figura 4.8).
127
Figura 4.8. Foco supurado en miocardio. Colección de piocitos en cavidad
labrada por necrosis y lisis del tejido, frecuentemente con colonias
bacterianas visibles (en negro). (Modificado de Hamperl, 1966)
Figura 4.9. Absceso. Al centro, necrosis y piocitos. Periferia con membrana piógena
(fibrina y polimorfonucleares neutrófilos) y banda de fibroblastos y colágeno.
128
Este tejido granulatorio tiene al comienzo abundantes leucocitos y fibrina y entonces se habla
de membrana piógena. Con el tiempo se transforma en una cápsula fibrosa.
Al exudado pueden agregarse otros elementos que no provienen de la sangre sino de los tejidos
afectados. Ellos son el mucus y células descamadas (epiteliales o de los senos linfáticos). El
mucus suele ser abundante en las inflamaciones del tracto respiratorio, en que por la irritación
inflamatoria se produce una hipersecreción mucosa e incluso hiperplasia de células mucosas. El
mucus abundante se ve especialmente en inflamaciones serosas o purulentas (seromucosas,
mucopurulentas, respectivamente), células descamadas abundantes se observan en
inflamaciones serosas (inflamación catarral descamativa).
2. Inflamaciones fibrinosas
La fibrina predomina típicamente en una fase de la neumonía neumocócica (figura 4.10), se la
encuentra con frecuencia en inflamaciones de superficies serosas (pleuritis, pericarditis
fibrinosas) o mucosas En los espacios alveolares aparece a ojo desnudo como gránulos gris
amarillentos que rellenan los alvéolos; en las superficies, como filamentos o grumos
blanquecino-amarillentos friables o como una lámina friable (pseudomembrana).
129
c. Inflamaciones productivas
El predominio del componente productivo puede manifestarse principalmente como un
infiltrado de linfocitos, plasmocitos, histiocitos o mezclas de estos elementos (figura 4.12);
como una proliferación acentuada de fibroblastos con tendencia a la fibrosis (inflamaciones
esclerosantes), como una inflamación con tejido granulatorio (inflamación granulante) o como
una inflamación con granulomas (inflamación granulomatosa).
La inflamación puede curar con restitución ad integrum (restitución del estado normal). Para
ello se requiere:
a) la eliminación del agente causal,
b) la reabsorción total del exudado y
c) la regeneración de los tejidos destruidos.
130
4.1.8 Formas especiales de la inflamación
131
La inflamación pseudomembranosa superficial se llama también crupal o cruposa. Dicha
pseudomembrana no es adherente a la superficie, se desprende con facilidad. Histológicamente
puede haber descamación del epitelio, pero la membrana basal no está destruida. En las
mucosas con gruesa membrana basal, como la respiratoria, la pseudomembrana suele ser
superficial.
132
El componente productivo puede iniciarse antes de esta vascularización. En las válvulas
cardíacas, sin embargo, se acumulan en el tejido y sobre él, elementos hemáticos similares a los
de un exudado corriente, pero que provienen directamente de la sangre de las cavidades
cardíacas. Este proceso se denomina insudación, que en las válvulas cardíacas es más
importante que la exudación. En resumen, en la inflamación de los tejidos avasculares sí puede
decirse que el componente alterativo que desencadena la inflamación ocurre en forma de una
fase en un comienzo separada cronológicamente de la exudación e insudación.
133
de una especie de cicatriz. Los macrófagos pueden desencadenar una proliferación local de
fibroblastos y además estimular la formación fibrillas de colágeno (fibroblastos facultativos).
Los macrófagos típicamente son células de tamaño mediano a grande, de citoplasma
relativamente abundante, levemente eosinófilo, de bordes difuminados, de núcleo circular,
ovalado o reniforme, de escaso contenido en cromatina y membrana nuclear neta (figura 4.15).
El citoplasma puede presentar vacuolas, gotitas de grasa, hemosiderina, partículas o células
fagocitadas (eritrofagia, linfofagia).
134
Figura 4.16. A la izquierda,
célula gigante de Langhans:
núcleos dispuestos en forma de
herradura; a la derecha, células
gigantes de reacción a cuerpo
extraño: núcleos algo
vesiculosos, dispuestos
irregularmente con nucléolos
prominentes
Pueden medir hasta unos 250 micrones (teóricamente en el límite de la visión macroscópica).
Las primeras tienen dos características principales: los núcleos se disponen en la periferia y en
forma de una herradura. En las de reacción a cuerpo extraño los núcleos se disponen
irregularmente, suelen ser vesiculosos y presentar un nucléolo notorio, el citoplasma con
frecuencia es ligeramente basófilo. Estas células suelen verse en relación con partículas
extrañas y signos evidentes de fagocitosis.
Los granulomas, vistos en conjunto, son muy polimorfos, y pueden presentarse en muchas
enfermedades; pero el aspecto histiológico varía poco dentro de una determinada enfermedad,
por lo cual el reconocimiento de un «tipo» de granuloma puede orientar en el diagnóstico
nosológico.
135
Figura 4.17. Células de
Rindfleisch: macrófagos grandes
con abundante citoplasma
eosinófilo y eritrofgia
(corpúsculos negros)
(Modificado de Hamperl, 1966
136
Figura 4.18. Nódulo de
Aschoff con células de
Aschoff (núcleos
vesiculosos, nucleolos
prominentes y citoplasma
abundante) y células de
Anitschkoff (cromatina
nuclear en forma de
peineta)
Las primeras son características del nódulo de Aschoff: grandes células de citoplasma basófilo,
núcleo vesiculoso con nucléolo prominente; el núcleo suele ser lobulado, a veces hay más de
un núcleo. Las células de Anitschkow -o histiocitos cardíacos, que existen normalmente en el
miocardio- son aquí numerosas; tienen escaso citoplasma, el núcleo es característico: elongado
con cromatina central dispuesta a manera de peine. El nodulillo celular se forma entre la 4ª y
13ª semana de enfermedad. El nódulo cicatrizal típico es fusiforme perivascular, consiste
principalmente en fibras colágenas, entre las que pueden encontrarse escasas células dispersas:
fibroblastos e histiocitos. Se forma entre la 9ª y la 16ª semana del brote reumático.
Los nódulos reumáticos y reumatoideo y el granuloma anular tienen una estructura similar:
foco central de material fibrinoide y corona de histiocitos; en la periferia de ésta suele haber
infiltración celular variada. El nódulo reumático es subcutáneo, es mayor que un granuloma
corriente, habitualmente se lo palpa. El granuloma anular generalmente es dérmico, más
pequeño y se acompaña siempre de mucinosis en el centro del granuloma. El nódulo
reumatoideo es similar al reumático, pero puede producirse en vísceras.
Granuloma silicótico
Por lo común es un granuloma de tamaño corriente, pero puede presentarse en forma de un
nódulo por confluencia de varios nodulillos. Es un granuloma con marcada tendencia a la
fibrosis y hialinización (figura 4.19). En su fase inicial está hecho de macrófagos jóvenes en los
que pueden demostrarse las partículas de sílice. La reacción de la célula macrofágica frente a
este material tiene dos efectos: formación de fibrillas reticulares y colágenas por una parte, y
137
necrosis, por otra. Las fibrillas tienden a la hialinización, mientras las partículas liberadas en la
necrosis son fagocitas por otros macrófagos en la periferia. Así, la parte más antigua es la
central. Junto a los macrófagos se encuentran también células de tipo fibroblástico. Casi
siempre los macrófagos contienen también partículas de carbón.
138
Figura 4.20. Estructura en la
periferia del tubérculo. A la
izquierda, zona caseosa; al centro,
células epitelioideas en empalizada
y células de Langhans; a la derecha,
capa de linfocitos y plasmocitos.
(Modificado de Hueck, 1937
139
Granuloma de reacción a cuerpo extraño
El granuloma por reacción a cuerpo extraño está constituido por macrófagos, células
epiteloideas y, característicamente, por células gigantes de reacción a cuerpo extraño. Son más
irregulares en forma y tamaño que los tubérculos. A veces es posible identificar la naturaleza
del material extraño por sus caracteres microscópicos, dentro del citoplasma de las células
gigantes.
Las dos variedades patógenas para el hombre son la hominis y la bovis. El ganado vacuno es
sensible sólo a la variedad bovina. El conejo es muy sensible a esta variedad, en cambio lo es
poco a la variedad humana.
Las lesiones tuberculosas pueden producirse con bacilos vivos o muertos, pero son progresivas
sólo en el primer caso.
140
4.2.1 Vías de infección en el hombre
141
El componente alterativo inicial producido por el bacilo es leve debido a la baja virulencia y
falta de exotoxinas del germen. La lesión exudativa corresponde por lo general a un edema
inflamatorio, con polimorfonucleares y después con monocitos. El componente productivo
está representado por histiocitos que rápidamente se disponen en empalizada en forma de
células epiteloideas. El exudado tiene tendencia a caseificarse.
Según Rich, el tipo e intensidad de la lesión dependen de cinco variables que pueden
expresarse en la fórmula: L = (N x V x H) / R (a + n), donde L representa el tipo e intensidad
de la lesión; N, el número de bacilos; V, la virulencia del bacilo; H, el grado de
hipersensibilidad; Ra, la resistencia adquirida, y Rn, la resistencia natural del organismo.
La lesión exudativo-caseosa, forma relativamente frecuente, está hecha de una masa caseosa
con escaso componente productivo. Ocasionalmente se observan formas exudativas sin
caseificación. Una de ellas está constituida por un edema inflamatorio con escasas células
mononucleares grandes («células del exudado»). Esta forma se presenta en el pulmón como la
llamada bronconeumonía o pneumonía gelatinosa. También ocasionalmente se encuentra un
exudado fibrinoleucocitario con muy discreta caseificación o sin ella. En esta forma se
encuentran por lo general abundantes bacilos. La forma fibrinoleucocitaria probablemente
representa una inflamación tuberculosa producida por gran cantidad de bacilos y detectada
antes de que se caseifique. En este sentido sería diferente de la neumonía gelatinosa, en que el
exudado no tiene tendencia a caseificarse. La forma productiva está representada por el
tubérculo y aglomeraciones de tubérculos.
142
4.2.4 El fenómeno de Koch
Consiste en la diferente reacción del organismo a la inoculación de bacilos hecha por primera
vez (primoinfección) y a la hecha por segunda vez (reinfección). Koch descubrió estas
diferencias experimentalmente en cuyes. Con la primoinoculación en la piel, después de
cerrarse la herida, aparece un nódulo cutáneo a los 10 a 14 días de la inoculación, nódulo que
se ulcera sin tendencia a la curación. Se comprometen los ganglios linfáticos, el animal puede
morir. Con la reinoculación (en animales que han sobrevivido a la primoinoculación hecha 4 a
6 semanas antes) aparece rápidamente, al día siguiente o al subsiguiente, un foco necrótico de
la piel, sin formación de nódulo; la piel se limpia y cura, no se comprometen ganglios linfáticos
y el animal no muere por ello.
143
exterior: reinfección exógena o por vía hematógena a partir del complejo primario cicatrizado
o en vías de cicatrización: reinfección endógena. El foco de origen más frecuente de la
reinfección endógena es el ganglionar linfático. La reinfección se manifiesta en pequeños focos
apicales, que suelen ser bilaterales (focos de Aschoff-Puhl en el adulto, focos de Simon en el
niño). En la reinfección no se produce compromiso ganglionar linfático. Los focos de
Aschoff-Puhl pueden ser el origen de una tuberculosis de reinfección más extensa. El llamado
infiltrado precoz o infraclavicular de Assmann-Redeker suele ser por reinfección exógena.
144
4.2.7 Inmunopatología de la tuberculosis humana
145
Capítulo 5. Alteraciones del crecimiento y desarrollo
5.1 Regeneración
Concepto
Se entiende por tal la restitución de partes destruidas del organismo por otras iguales o
similares. Ella puede realizarse en diversos niveles de organización del individuo: pueden
regenerarse células aisladas, tejidos, partes de un órgano y, en animales inferiores, segmentos
corporales. El concepto puede extenderse al nivel subcelular, en particular a los organelos, y así
se habla, por ejemplo de una regeneración de mitocondrias. En la regeneración, a diferencia del
crecimiento neoplásico, se tiende a preservar el plan de organización normal del organismo. En
este sentido, la neoformación regenerativa aparece como un fenómeno regulado y no
autónomo, como la neoformación tumoral. Así por ejemplo, en hepatectomía parcial el
proceso regenerativo tiene lugar hasta que el hígado recupera la masa normal.
146
3) A menor grado de diferenciación celular mayor capacidad regenerativa.
Desde este punto de vista, se distinguen según Bizzozero tres grupos de tejidos:
a) Tejidos lábiles: tienen una activa regeneración aún en condiciones normales. A ellos
pertenecen el epitelio pavimentoso estratificado, el digestivo, el respiratorio, el urinario,
el glandular exocrino, el tejido hematopoyético, el óseo y el cartilaginoso. La
regeneración de este último se refiere al parénquima, pues la matriz cartilaginosa se
regenera con dificultad y en forma imperfecta por su alto contenido en colágeno II.
b) Tejidos estables: capaces de regenerar en condiciones patológicas. Algunos de ellos
tienen una lenta regeneración en condiciones normales. A ellos pertenecen el epitelio
hepático, el pancreático exocrino, el de la corteza suprarrenal y el tiroideo, el tubular
renal, las fibras nerviosas y el tejido muscular con excepción del éxcito-conductor. Este
grupo comprende en verdad tejidos de muy diferente capacidad regenerativa. En un
extremo está el epitelio hepático de capacidad regenerativa relativamente alta, en otro,
el tejido muscular miocárdico, de casi nula capacidad regenerativa.
c) Tejidos estables carentes de capacidad regenerativa. Son los cuerpos neuronales y
el tejido muscular éxcito-conductor
147
estirpe, es diferente al normal. Esta regeneración está ligada a una minusvalía funcional.
Ejemplos son los nódulos regenerativos en las cirrosis hepáticas, los cuales carecen de la
arquitectura lobulillar y disposición trabecular normales; los llamados neuromas de
amputación, que se forman generalmente después de la sección traumática de un nervio
cuando los axones en regeneración del cabo proximal no encuentran la vía adecuada de
crecimiento en el cabo distal, con lo que se originan nódulos hechos de axones y vainas
nerviosas dispuestos desordenadamente a manera de un tumor; la regeneración de la
mucosa gástrica en la úlcera gástrica, en la que la mucosa regenerada muestra menor
espesor y menor desarrollo glandular, y otros más.
Las condiciones fundamentales que determinan el tipo de regeneración son el tipo de tejidos, la
extensión de la pérdida y el grado de organización de la estructura destruida. Cuando la
extensión es muy grande, el proceso regenerativo no alcanza a cubrir la pérdida antes de que se
desarrollen otros procesos que perturban o impiden la regeneración: la inflamación,
organización o reparación.
En general, existe un paralelismo entre tipo de regeneración y tipo de tejido: en los lábiles ella
suele ser típica; en los estables, con frecuencia es atípica.
5.2 Reparación
Se entiende por tal la substitución de partes del organismo por una cicatriz. Cicatriz en un
tejido fibroso denso correspondiente al estado final del desarrollo de tejido granulatorio.
Excepcionalmente se forman cicatrices sin participación de tejido granulatorio, como la cicatriz
glial en el sistema nervioso central.
Las condiciones que favorecen el desarrollo de un proceso reparativo son una baja capacidad
regenerativa en los tejidos destruidos, una pérdida de gran extensión y la destrucción de
parénquima y estroma.
148
El tejido conectivo normal puede sufrir reparación o regeneración, lo que está determinado
principalmente por la extensión de la pérdida. El tejido conectivo normal tiene una capacidad
regenerativa relativamente baja y pertenece a los tejidos estables. El queloide es una cicatriz
exhuberante.
5.2.1 Organización
149
La organización se diferencia de la reparación en que en la reparación se forma una cicatriz que
substituye tejidos preexistentes, en cambio en la organización se forma tejido fibroso donde
antes no existía tejido.
Figura 5.2. A la
izquierda, tejido
granulatorio joven con
abundantes vasos de
neoformación y escasas
fibras colágenas (lineas
negras).
A la derecha, en etapa
avanzada con escasos
vasos y abundantes fibras
colágenas.
Abajo: cuatro aspectos del
proceso de neoformación
vascular.
(Modificado de Rubin y
Farber, 1988)
Los vasos muy jóvenes neoformados aparecen como yemas endoteliales sólidas a la
microscopía de luz, después aparece un pequeño lumen rodeado de endotelio prominente. El
aspecto histológico del tejido granulatorio es variable según el momento de desarrollo en que
se examina. Aparece alrededor de una semana después de ocurrida la lesión desencadenante. Al
comienzo está formado principalmente por células libres: macrófagos, leucocitos, plasmocitos,
150
linfocitos, eritrocitos; además, plasma, fibrina, una fina red fibrilar, escasos vasos neoformados
jóvenes (con pequeño lumen o yemas vasculares) y escasos fibroblastos. A medida que avanza
su desarrollo, van disminuyendo las células libres y aumentando los vasos de neoformación, los
fibroblastos y las fibras colágenas. A la tercera semana está formado por vasos de
neoformación dilatados y una trama fibrilar edematosa con regular cantidad de células libres,
principalmente linfocitos, plasmocitos y macrófagos, que suelen contener hemosiderina. Al
mes ya hay una cicatriz joven, prácticamente sin células libres y con algunos vasos de
neoformación, que pueden persistir mucho tiempo, otros han involucionado.
Herida es una solución de continuidad de los tejidos con tendencia espontánea a la curación.
En esa solución de continuidad hay pérdida de tejidos. En las heridas de regla se comprometen
tejidos de tipos diferentes.
Los procesos que intervienen en la curación de las heridas son: regeneración, reparación y
organización. Además, en toda herida se produce una inflamación y hemorragia.
Las condiciones generales que determinan qué proceso predomine en la curación de una
herida, son las mismas que las indicadas en la regeneración y reparación, vale decir: tipos de
tejidos destruidos, extensión de la pérdida y grado de complejidad de las estructuras
comprometidas. A éstas se agregan otras tres, que favorecen el desarrollo de organización y
151
que son: la infección, que acentúa el proceso inflamatorio y la formación de exudado fibrinoso;
la formación de hematomas, es decir, de colecciones hemáticas que tienden a ser organizadas; y
la separación de los labios de la herida, que equivale a aumentar la extensión de la pérdida de
tejido y que a su vez favorece la infección.
En las heridas quirúrgicas, la primera intención del cirujano es que ella cure con la mayor
regeneración y la menor reparación y organización posibles. Esto se llama curación por
primera intención (per primam intentionem o simplemente per primam). Para eso usa bisturíes
debidamente afilados con el objeto de provocar la menor destrucción posible de los tejidos,
trabaja en asepsia para evitar la infección, sutura los vasos que se van rompiendo para evitar la
formación de hematomas y coapta los labios de la herida con puntos de sutura.
152
Figura 5.3. Curación de una herida quirúrgica cutánea por
primera intención. A la izquierda, restos de fibrina y sangre (en
negro); debajo de este material escasos queratinocitos en
regeneración. En la dermis, tejido granulatorio joven a nivel de la
incisión quirúrgica. A la derecha, regeneración de la epidermis y
banda de cicatríz de la dermis sin deformación de papilas.
(Modificado de Rubin y Farber, 1988)
Inflamación y reparación
La destrucción de tejidos desencadena en pocas horas una inflamación, cuyo componente
exudativo -plasma, fibrina y leucocitos- alcanza un máximo alrededor de la mitad de la primera
semana y se mantiene hasta el fin de este lapso. El componente proliferativo, en particular la
proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno, se inicia en cambio a mediados de la
primera semana, alcanza su máximo al fin de este período y se extiende hasta mediados de la
segunda semana, momento en que el cirujano suele retirar los puntos de sutura (figura 5.4). A
partir de dos semanas se produce la maduración del colágeno con formación de puentes de
unión entre las fibrillas.
153
Figura 5.4. Esquema
cronológico de la
exudación y
proliferación en la
curación de heridas
Hacia el fin de la primera semana aparece el tejido granulatorio, que crece a una velocidad de 1
a 2 milímetros por día. En la zona de coaptación de los bordes da origen a una cicatriz, carente
de anexos cutáneos y de papilas.
Ella se parece, en su primera fase, a la curación de las heridas de tejidos blandos por segunda
intención, con la diferencia de que el tejido granulatorio formado en esa fase, en lugar de dar
origen a una cicatriz, se transforma en tejido óseo similar al normal.
Producida la fractura, se forma entre los cabos óseos un hematoma, con fibrina y tejido
necrótico, que hacia el fin de la primera semana comienzan a ser reabsorbidos y organizados
por tejido granulatorio, el cual constituye el primer puente de unión entre los cabos: callo
fibroso. En el periostio el tejido proliferado también forma un manguito de unión, el callo
externo, que es muy celular, puede contener islotes de cartílago y se transforma en tejido óseo
154
antes que el callo interno. En las zonas intracapsulares de los huesos largos, donde no hay
periostio, las fracturas curan principalmente a través de la formación del callo fibroso (interno);
en la diáfisis, por el contrario, a través del callo externo (figura 5.5). En el hombre, la
formación de cartílago en este callo es relativamente escasa. La transformación de los callos
fibroso y cartilaginoso en tejido óseo se realiza en forma similar al proceso normal de
osificación; en el callo fibroso siempre es de tipo desmal. El primer callo óseo que se forma se
llama callo óseo temporal, que se va remodelando con el tiempo por reabsorción y
neoformación de tejido óseo a medida que la parte afectada se va movilizando normalmente
155
órgano correspondiente. Así, la pseudohipertrofia puede deberse a infiltraciones por
substancias diversas, como grasa, amiloide, edema, inflamación e infiltración tumoral.
Para poder hablar de hipertrofia en sentido estricto o de hiperplasia, tiene que tratarse de una
estructura que directa o indirectamente pueda descomponerse en células, es decir, tiene que
tratarse a lo menos de un tejido. No puede hablarse de hiperplasia de una célula. En cambio, el
concepto de hipertrofia en sentido amplio, al no hacer uso de ningún nivel inferior de
156
referencia, puede emplearse indistintamente para órganos, tejidos o células aisladas. Dicho
concepto es el que se emplea en la dimensión macroscópica o, en general, cuando por
cualquier razón no ha podido establecerse si hay o no aumento del número de células, como
por ejemplo, en la hipertrofia de la túnica media de las arterias.
El concepto de hipertrofia puede extenderse al nivel subcelular; así por ejemplo, puede
hablarse de hipertrofia del retículo endoplásmico cuando hay aumento de masa de la estructura
correspondiente. Si dicha estructura está compuesta de unidades (iguales), como las
mitocondrias, entonces también son aplicables los conceptos de hipertrofia en sentido estricto
o hiperplasia. Este no es el caso del retículo endoplásmico.
Desde el punto de vista patogenético, las formas principales de la hipertrofia patológica son la
hipertrofia de trabajo, la hipertrofia endocrina y las hipertrofias idiopáticas.
La hipertrofia de trabajo se explica por sobrecarga de trabajo del órgano. Ejemplos típicos son
la hipertrofia de presión del corazón, por aumento de la resistencia en la expulsión de sangre,
como en la estenosis aórtica, la hipertensión arterial y la coartación aórtica, y la hipertrofia de
volumen, en que el corazón trabaja con mayor volumen de sangre para mantener el débito,
como en las insuficiencias valvulares. Otro ejemplo es la hipertrofia vesical en la obstrucción
prostática. Un caso particular de la hipertrofia de trabajo es la hipertrofia vicariante o
compensadora, en que la mayor demanda se produce por pérdida de tejido funcionante.
Ejemplos son la hipertrofia de un riñón en caso de nefrectomía y la hipertrofia cardíaca
consecutiva a infarto del miocardio.
157
Las hipertrofias endocrinas como en el caso de la acromegalia, probablemente también
corresponden a una forma particular de hipertrofia de trabajo por aumento del estímulo
endocrino.
5.3.3 Hiperplasia
Desde el punto de vista patogenético pueden distinguirse dos grandes grupos de hiperplasia:
las secundarias a una hipertrofia, en sentido estricto, y las primarias.
158
5.4 Alteraciones adquiridas de la diferenciación
Los tejidos adultos poseen una arquitectura determinada por su diferenciación, la que está
dispuesta especialmente según la función del tejido. Por ejemplo: en el epitelio plano
estratificado se reconoce un orden que representa una secuencia madurativa adaptada a la
protección contra agentes físicos o químicos; los epitelios secretores tienen células polarizadas
hacia donde entregan sus productos. Así, en las glándulas exocrinas el núcleo es basal y el
producto de secreción se orienta hacia el lumen de los tubos o acinos; en cambio, en las células
endocrinas el producto listo para ser liberado está situado entre el núcleo y el vaso capilar más
cercano.
En el adulto cada tejido conserva una forma ordenada y constante, que se mantiene en la
regeneración ortológica. Sin embargo, a veces el resultado de la regeneración en condiciones
especiales es una alteración en la diferenciación del tejido, que obviamente se traduce en
alteraciones de la forma y arquitectura de éste.
Las características generales de las alteraciones que vamos a estudiar son las siguientes:
1) Son adquiridas, es decir, ocurren en el individuo completamente desarrollado.
2) Se refieren a un nivel determinado de organización: el tejido, aunque implican
modificaciones en la morfología celular.
3) La mayoría de estas alteraciones son patológicas.
4) Puede concebírselas como alteraciones de la regeneración, por lo que se presentan
principalmente en tejidos lábiles y en tejidos estables.
5.4.1 Anaplasia
159
un componente de la heterotipía, que es el conjunto de alteraciones morfológicas propio de las
neoplasias malignas (cánceres) y de las lesiones precancerosas.
5.4.2 Metaplasia
Causas
a) Irritación. Ejemplos: la litiasis en la metaplasia pavimentosa del urotelio. El reflujo de
jugo gástrico ácido en la metaplasia glandular del esófago.
160
vitamina A en la dieta produce metaplasia mucosa del epitelio pavimentoso de la bolsa
de la mejilla del hámster.
Patogenia
Lo habitual es que la metaplasia se realice a partir de una célula indiferenciada o poco
diferenciada, capaz de multiplicarse: a partir de ella se generan células con diferente
diferenciación. Por ejemplo, en la mucosa del endocérvix, el proceso de la metaplasia
pavimentosa tiene las siguientes fases (figura 5.7):
d) El epitelio madura y se estratifica; las capas superiores están formadas por células
progresivamente aplanadas con núcleos progresivamente picnóticos.
161
Figura 5.7. Esquemas de
las fases de la metaplasia
escamosa del epitelio
cilíndrico simple del cuello
uterino.
A) Epitelio cilíndrico
normal
B) Hiperplasia de células
subcilíndricas
C) Metaplasia escamosa
inmadura
D) Metaplasia escamosa
madura
En algunos casos uno puede explicarse la metaplasia como proceso adaptativo (hacia epitelio
pavimentoso más resistente) ante condiciones ambientales irritativas, aunque con detrimento
de las funciones específicas del epitelio reemplazado. En otras, por ejemplo en la metaplasia
glandular de la vejiga («cistitis glandular») no aparece claro que se trate de un mecanismo
adaptativo.
162
5.5 Neoplasia
Una neoplasia (llamada también tumor o blastoma) es una masa anormal de tejido, producida
por multiplicación de algún tipo de células; esta multiplicación es descoordinada con los
mecanismos que controlan la multiplicación celular en el organismo, y los supera. Además,
estos tumores, una vez originados, continúan creciendo aunque dejen de actuar las causas que
los provocan. La neoplasia se conoce en general con el nombre de cáncer. El origen de esta
palabra se remonta a Ambroise Paré (1517), quien refiriéndose al cáncer lo describe así: «cáncer
es un tumor duro, desigual, de forma redondeada, inmóvil, de color ceniza y rodeado de
muchas venas llenas de sangre, aparentes y tortuosas (como los pies de un pescado llamado
cangrejo) y más duro que un flemón o pequeña nuez, el que crece constantemente
atormentando al enfermo. Este tumor ha tomado el nombre de cáncer por similitud con ese
animal, que cuando está adherido con sus pies contra alguna cosa, se adhiere con tanta fuerza
que apenas se lo puede arrancar, principalmente sus pies de adelante que parecen tenazas y
pinzas».
La mayoría de las neoplasias se manifiestan macroscópicamente por una masa localizada, más
o menos delimitada, que altera la arquitectura del órgano. Cuando la neoplasia aún no es visible
a ojo desnudo, el examen microscópico revela distorsión local de la anatomía microscópica del
órgano o tejido afectado.
Las células de la neoplasia son descendientes de células del tejido en que se origina, las que en
algún momento expresan una alteración interna mediante la proliferación descontrolada. Si el
aporte nutricional y de oxígeno son adecuados puede alcanzar varios kilos de peso, aunque
esto es infrecuente.
163
Para comprender mejor en qué consiste el trastorno proliferativo de las células neoplásicas es
necesario recordar que en los tejidos normales, las células pueden estar en tres condiciones
diferentes:
1) en reposo mitótico,
2) en ciclo de división celular,
3) en diferenciación terminal.
Las neoplasias están constituidas por células que se encuentran en las tres condiciones
mencionadas; pero los tumores que aumentan más rápidamente de tamaño tienen una alta
fracción de crecimiento, es decir, predominio de células en ciclo.
164
5.5.1 Estructura de las neoplasias
Las neoplasias son una caricatura del órgano en que se producen. Están constituidas por
parénquima y estroma. El parénquima de una neoplasia está formado por la estirpe celular que
prolifera y es el componente neoplásico propiamente dicho, que tiende a asumir una
disposición arquitectural más o menos similar a la del órgano de origen. El estroma neoplásico
es la armazón de tejido conectivo donde se sustenta y prolifera la neoplasia y está
proporcionada en parte por el organismo y en parte por tejido neoformado a partir de señales
originadas en la misma neoplasia. Se ha demostrado experimentalmente que las células
neoplásicas in vitro o en la cámara anterior del ojo se multiplican hasta formar una esfera de
aproximadamente 1 mm de diámetro, persistiendo del mismo tamaño, a menos que sea
penetrada por vasos sanguíneos. Al ocurrir esto, la neoplasia experimenta un crecimiento muy
rápido (exponencial). La estimulación de la multiplicación de las células endoteliales y de la
penetración de nuevos capilares al tumor se debe a un factor angiogénico producido por las
mismas células neoplásicas.
Las neoplasias en las que el parénquima y el estroma están íntimamente mezclados, de modo
que el tumor aparece como si fuera un solo tejido, se denominan tumores histioides; ejemplo:
leiomioma, leiomiosarcoma. Si ambos componentes están separados como en un órgano,
entonces se habla de tumores organoides; ejemplo: papilomas, carcinomas.
165
5.5.2 Clasificación de las neoplasias
Las neoplasias benignas producen sólo alteración local, generalmente de orden mecánico como
en el leiomioma uterino. En éstas rara vez ocurre la muerte, aunque dependiendo de factores
topográficos o funcionales de la neoplasia misma pueden ser letales. Ejemplos: meningioma
por compresión del cerebro, adenoma paratiroideo por hipercalcemia.
Las neoplasias malignas producen destrucción local, destrucción en sitios alejados y trastornos
metabólicos generales. Provocan la muerte si no son tratadas adecuadamente y en el momento
oportuno. Las neoplasias malignas reciben en conjunto el nombre de cáncer. Constituyen la
segunda causa de mortalidad en Chile después de las enfermedades cardiovasculares.
166
Caracteres generales de los tumores malignos
1) Crecimiento rápido: (semanas a meses), puede haber mitosis abundantes; necrosis,
por crecimiento discordante entre parénquima y estroma. En las neoplasias malignas de
superficies cutáneas o mucosas la necrosis da origen a úlceras (tumores ulcerados).
2) Crecimiento infiltrativo e invasor, destructor: (figura 5.8). Mal delimitados,
irregulares según la resistencia relativa de los diversos tejidos a la invasión: el tejido
conectivo laxo y el lumen de pequeños vasos linfáticos ofrecen poca resistencia a la
invasión; las paredes arteriales, el hueso y el cartílago ofrecen mayor resistencia, pero
pueden también ser invadidos.
167
b) degradación de la MEC. Después de unirse, las células neoplásicas
secretarían enzimas que lisan colágeno IV, fibronectina y proteoglicanos. Las
células neoplásicas producen tres tipos de proteasas: serina-proteinasas
(activador de plasminógeno), cisteína proteinasas (catepsina) y metaloproteasas
(estromalisina). Además, las células tumorales pueden estimular la secreción de
colagenasa I por fibroblastos. Las metaloproteinasas pueden ser secretadas por
el tumor o más frecuentemente por fibroblastos del estroma bajo estímulo de
las células tumorales mismas. Estas mismas células secretan inhibidores de
metaloproteinasas, que inactivan tanto la proenzima como la enzima activa, de
tal manera que la proteólisis resulta de un balance entre ambas acciones;
c) movimiento en tejido intersticial. Las células neoplásicas producen un factor
autocrino de motilidad (AMF) que induce pseudopodios ricos en receptores
para laminina y fibronectina. Se han identificado factores quimiotácticos
(solubles) y haptotácticos (insolubles) que aumentan la motilidad celular. Varios
factores estimulan la motilidad in vitro, i.e. factores secretados por el tumor,
factores derivados del huésped, factores de crecimiento y componentes de la
membrana basal como colágeno, laminina y fibronectina. Las células se mueven
en forma ameboidea de forma similar a los leucocitos. Los mecanismos
moleculares que controlan la motilidad y el control bioquímico del ensamblaje
del citoesqueleto se desconocen.
168
b) Permeación venosa es la extensión del tumor por el lumen de vasos venosos, mediante
un mecanismo similar al anterior. Ejemplos: vena porta en cáncer hepático, cava
inferior en cáncer renal.
169
es irregular aserrado o plegado y frecuente es la hipercromasia, o sea cromatina en granos o
grumos gruesos, adosada al borde nuclear («membrana nuclear de grosor irregular»).
Las figuras mitóticas puede ser anormales con husos tripolares o tetrapolares, o con dispersión
anárquica de los cromosomas.
Las alteraciones descritas como componentes de la heterotipía pueden reunirse en dos grupos:
uno de anaplasia (menor tamaño, forma cuboídea o esferoídea, basofilia, núcleo grande,
hipercromasia, nucléolo prominente); otro que podemos llamar de monstruosidad (formas y
tamaños irregulares).
No todos los caracteres de heterotipía se encuentran siempre en toda célula o en todo tumor
maligno.
Aparte las alteraciones morfológicas que hemos agrupado bajo el concepto de heterotipía,
existen otras anormalidades morfológicas y funcionales de las células malignas, a saber
alteraciones de los cromosomas y alteraciones observadas en estudios in vitro en las llamadas
células trasformadas.
170
2. Alteraciones de la estructura:la mayoría de los tumores malignos
tiene células con algún defecto cromosómico: en aproximadamente la
mitad de los casos tal defecto es recurrente, es decir, hay un
cromosoma «marcador». Las alteraciones más conocidas son
deleciones y traslocaciones. Ejemplo: en 80 a 90% de las leucemias
granulocíticas crónicas se observa en las células el cromosoma
Philadelphia. Corresponde a un cromosoma 22 anómalo, pequeño,
que resulta de una traslocación recíproca: un segmento largo del
cromosoma 22 se trasloca al cromosoma 9 y un segmento corto del
cromosoma 9 al cromosoma 22; en la mayoría de los casos de linfoma
de Burkitt se observa una traslocación de un segmento del
cromosoma 8 al cromosoma 14.
b) Tipo de las células o el tejido del parénquima tumoral, que generalmente indica
el tipo de células o tejido en que se originó la neoplasia (clasificación
histológica).
1) Tumores epiteliales
171
El papiloma espinocelular o papiloma córneo (figura 5.10) se observa en la piel, menos
frecuentemente en mucosa bucal, cuello uterino, laringe, esófago.
El parénquima está constituido por epitelio pavimentoso con mayor desarrollo del estrato
espinoso y del estrato córneo. La proliferación tumoral del epitelio de revestimiento hace que
éste forme pliegues y repliegues solevantados a manera de picachos de una cordillera, cuya
superficie es el epitelio tumoral y cuyo espesor está formado por el estroma subepitelial. Estos
«picachos» son una caricatura exagerada de las papilas dérmicas: de ahí el nombre de
papilomas. Estos papilomas corresponden a formas de numerosas lesiones que corresponden a
infección viral (verruga vulgar, condiloma acuminado), neoplasia intraepitelial de diversos
grados (queratosis actínica) y hamartomas (nevo epidérmico).
172
puentes intercelulares y queratinización. La queratinización o diferenciación córnea puede
encontrarse en la superficie del tumor, a manera de un estrato córneo grueso más o menos
exagerado; también puede encontrarse queratinización en el espesor de los brotes tumorales,
en forma de células queratinizadas aisladas (disqueratocitos) o de «perlas córneas»: éstas son
conjuntos esféricos de varias capas concéntricas de células queratinizadas aplanadas con
núcleos visibles.
El carcinoma basocelular se observa sólo en la piel. El parénquima está formado por brotes de
tejido epitelial constituido por células pequeñas con escaso citoplasma, similares a las del
estrato basal de la epidermis (células basaloides). El carcinoma basocelular tiene crecimiento
invasor, pero no da metástasis.
Los tumores tubulares son aquellos en los que las células epiteliales neoplásicas se disponen de
un lumen, formando estructuras cilíndricas huecas más o menos irregulares y ramificadas,
remedando conductos o glándulas. Las estructuras tubulares neoplásicas están rodeadas por el
estroma. Ejemplos: adenoma tubular de colon o de glándula salival (figura 5.11),
adenocarcinoma tubular del estómago o de la mama.
173
Figura 5.11. Aspecto
microscópico de un tumor
epitelial benigno tubular
(adenoma tubular). El
parénquima formado por
células cilíndricas conforman
túbulos, los que aparecen en
cortes transversales y oblicuos.
En los tumores papilares las células epiteliales neoplásicas se disponen alrededor de finos ejes
de estroma conectivo remedando vellosidades cuando son simples y remedando las ramas de
un árbol cuando son ramificadas. Ejemplos: adenoma papilar (o velloso) del colon, carcinoma
papilar de la glándula tiroides (figura 5.12).
Los tumores foliculares se caracterizan por células epiteliales tiroideas neoplásicas que forman
esferas que contienen coloide: adenoma folicular (figura 5.13) y carcinoma folicular de la
glándula tiroides.
174
Figura 5.13. Aspecto
microscópico de un adenoma
folicular tiroideo. Las células
cilíndricas forman folículos
que contienen coloide (en
negro).
Los tumores trabeculares tienen los elementos neoplásicos que se disponen en cordones o
láminas de dos o más células de espesor, delimitados por sinusoides. Ejemplos: adenoma
trabecular de la suprarrenal, carcinoma trabecular del hígado.
175
Las células neoplásicas de los adenomas y de los adenocarcinomas tienen caracteres de
diferenciación, morfológicos y funcionales, similares a los del correspondiente tejido normal.
Por eso es posible encontrar secreción de mucina en adenocarcinomas de colon y producción
de bilis en carcinomas trabeculares del hígado. Los adenomas de las glándulas endocrinas
pueden producir grandes cantidades de hormona que llevan a una hiperfunción. Ejemplos:
hiperparatiroidismo por adenoma de paratiroides, hipoglicemia por adenoma de células b de
islotes de Langerhans.
c. De epitelio de transición
La forma benigna se denomina papiloma de células de transición y la maligna carcinoma de
células de transición.
Estos tumores son propios de las mucosas revestidas por urotelio. El parénquima consiste en
un epitelio de varias capas, similar al de transición, con células «paraguas» en la capa superior.
176
En los papilomas y en los carcinomas mejor diferenciados de este grupo las células neoplásicas
se disponen alrededor de finos ejes de estroma conjuntivo, lo que les confiere un aspecto
velloso como un crisantemo.
Las células endocrinas aisladas forman parte del sistema neuroendocrino difuso. Están
ubicadas en diversos órganos como tiroides, páncreas, estómago, intestino y bronquios. La
mayoría de ellas se encuentran en ubicación intraepitelial en órganos que derivan
embriológicamente del tubo digestivo primitivo. Secretan principalmente polipéptidos
vasoactivos y además catecolaminas.
Los carcinoides son tumores malignos de crecimiento lento. Están formados por células
cuboideas que se disponen en túbulos o en cordones o en masas sólidas. En el citoplasma se
reconocen gránulos neurosecretorios identificables con sales de plata o con microscopía
electrónica (gránulos de núcleo denso; "dense core"). Ejemplo: carcinoide del apéndice cecal,
del ileon, del bronquio. Los carcinoides pueden producir grandes cantidades de aminas o
polipéptidos. Ejemplo: serotonina.
Los carcinomas neuroendocrinos están formados por células pequeñas, que en el examen de
rutina con microscopía óptica aparecen indiferenciadas, dispuestas en brotes sólidos y se les
llama también carcinomas anaplásticos de células pequeñas. Pueden tener gránulos
neurosecretorios en el citoplasma y también producir sustancias con acción hormonal.
Ejemplo: síndrome de Cushing por un carcinoma neuroendocrino bronquial.
177
En general se diseminan primero por invasión local, luego por metástasis linfógenas y después
por metástasis hematógenas. Macroscópicamente son de consistencia firme, color blanco
amarillento o grisáceo, superficie de corte granulosa y opaca; los gránulos corresponden al
parénquima neoplásico. Los carcinomas de la piel y de las superficies mucosas se presentan en
tres formas macroscópicas principales (figura 5.16): solevantados, poliposos o exofíticos,
ulcerados y endofíticos o de forma macroscópica «infiltrativa».
Se ha demostrado estadísticamente que en carcinomas del mismo sitio, tipo histológico y etapa
de diseminación, el pronóstico está relacionado con el grado de anaplasia del tumor primario.
Por tal razón Broders clasificó los carcinomas espinocelulares, tubulares y de células de
transición, respectivamente, en 4 grados, según la proporción de células anaplásicas que tuviera
cada uno.
Grados de Broders.
Grado I : no más de 25% de las células son inmaduras
Grado II : 25 a 50% de las células son inmaduras
Grado III : 50 a 75% de las células son inmaduras
Grado IV : más del 75% de las células son inmaduras
178
diferenciación como presencia de puentes intercelulares y de queratina; grado en que los
túbulos, folículos o trabéculas se asemejan a los del órgano normal (figuras 5.17 y 5.18).
Hay carcinomas que no muestran ningún carácter de diferenciación que permita clasificarlos
como espinocelulares, adenocarcinomas, carcinomas de células de transición, etc. Se les
denomina carcinomas indiferenciados o anaplásticos (figura 5.19). Estos carcinomas son más
179
inmaduros que un carcinoma grado IV de Broders porque éste tiene aún algunas células que
permiten clasificarlo como espinocelular, adenocarcinoma, etcétera.
Figura 5.19. Aspecto
histológico de carcinoma
indiferenciado.
180
Ejemplos de tumores de este grupo:
Tumores fibroblásticos
El fibroma es un tumor benigno de fibroblastos, bien delimitado, en el que las células
neoplásicas producen mayor o menor cantidad de fibras colágenas. Ejemplo: fibroma ovárico.
El fibrosarcoma es un tumor maligno, más frecuente en partes blandas profundas, formado
por fibroblastos heterotípicos que producen cantidad variable de fibras colágenas.
Se denomina fibromatosis a un grupo de proliferaciones de fibroblastos del tejido conectivo
que tienen crecimiento infiltrativo, tendencia a la recidiva, sin heterotipía ni metástasis. Las
fibromatosis superficiales, por ejemplo las de la aponeurosis palmar o plantar, son de
crecimiento lento y de pequeño tamaño. Las fibromatosis profundas, por ejemplo de las
aponeurosis intermusculares de la extremidad inferior o del mesenterio, son de crecimiento
más rápido, alcanzan un mayor tamaño y pueden comprimir estructuras adyacentes, como
ocurre con los uréteres en la fibromatosis retroperitoneal. Las fibromatosis profundas se
denominan actualmente tumores desmoides o fibrosarcomas de bajo grado de malignidad.
Tumores de histiocitos
El histiocitoma benigno es frecuente en la dermis, mal delimitado, formado por células
redondeadas o fusadas, algunas pueden tener lípidos en su citoplasma con aspecto espumoso.
También puede haber células gigantes multinucleadas.
181
Tumores de vasos sanguíneos
El hemangioma es un tumor benigno, frecuente en la piel, menos frecuente en hígado y bazo.
Su parénquima consta de células endoteliales que forman estructuras capilares en racimos: en el
lumen de ellas hay sangre, pues estos tumores están conectados con los vasos que irrigan la
zona (figura 5.20).
Macroscópicamente es mal delimitado, rojo o rojo vinoso y esponjoso al corte. Existen otras
lesiones incluidas bajo el término hemangioma, que están constituidas por un conjunto de
vasos capilares, vasos venosos y arteriales de paredes gruesas. Estas lesiones corresponden más
bien a malformaciones y se denominan hamartomas vasculares (figura 5.21).
182
El hemangiosarcoma o angiosarcoma es un tumor maligno que se encuentra en piel, partes
blandas de otras zonas, mama. Está constituido por células endoteliales heterotípicas que
forman conjuntos de capilares con sangre en el lumen.
183
Tumores de músculo esquelético.
El rabdomioma es un tumor benigno muy infrecuente, considerado por algunos una
malformación que puede aparecer especialmente en la lengua y en el miocardio. El
rabdomiosarcoma es un tumor maligno ubicado preferentemente en envolturas testiculares,
retroperitoneo, extremidades, órbita. Formado por células musculares estriadas, en general
inmaduras y polimorfas.
Tumores de cartílago.
El condroma es un tumor benigno que se encuentra preferentemente en los huesos. Formado
por células que producen matriz cartilagínea en la que quedan atrapadas en lagunas
desordenadas. El condrosarcoma es un tumor maligno de los huesos formado por células
heterotípicas que pueden formar una matriz cartilagínea, a veces de consistencia mixoidea
(figura 5.22).
184
Tumores de hueso.
El osteoblastoma es un tumor benigno de los huesos, constituido por células que producen
trabéculas desordenadas de matriz osteoide, en la que quedan incluidas y que puede
calcificarse. El osteosarcoma es el tumor maligno de los huesos. Está constituido por células
malignas capaces de formar matriz osteoide, que eventualmente se calcifica.
En general, a mayor anaplasia, peor pronóstico. Los sarcomas menos diferenciados suelen
estar compuestos por células fusadas o redondas pequeñas, o bien grandes y muy polimorfas.
Aquéllos en que no pueden encontrarse elementos de diferenciación se denominan sarcomas
indiferenciados o anaplásticos.
Los tejidos linforreticulares comprenden los ganglios linfáticos, bazo, timo, los tejidos linfoides
asociados con el tubo digestivo, la médula ósea en su función no hematopoyética, y linfocitos y
macrófagos esparcidos en el organismo. Reúne a linfocitos y sus derivados (el sistema linfoide)
y los macrófagos (el sistema fagocítico-mononuclear).
El tejido hematopoyético ocupa la médula ósea; está formado por las células que dan origen a
los eritrocitos, granulocitos, monocitos y plaquetas (figura 5.23).
185
Figura 5.23. Representación esquemática de lsa series de la
médula hematopoyética.
El desarrollo y diferenciación del tejido linfoide se resumen en las figuras 5.24 y 5.25.
Figura 5.24. Representación esquemática de las formas, ubicación y tipos de neoplasias de linfocitos B.
186
Figura 5.25. Representación esquemática de las formas, ubicación y tipos de neoplasias de
linfocitos T.
Linfoma
Los linfomas (linfomas malignos) son un grupo de tumores que se originan en ganglios
linfáticos, a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo digestivo, pulmón, piel
bazo, médula hematopoyética, dondequiera que se encuentre tejido linfoide asociado a las
mucosas. La célula tumoral del linfoma prolifera determinando un borramiento de la
arquitectura del ganglio, que aparece macroscópicamente aumentado de tamaño, blando o a
veces firme, al corte de color rosado y consistencia como de carne de pescado crudo. El
linfoma se va extendiendo a otros grupos ganglionares vecinos, después a los alejados. Luego
se extiende al bazo, hígado, médula ósea y otros órganos en forma de tumores metastásicos.
187
Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin (figura 5.26).
En el linfoma de Hodgkin el parénquima tumoral está constituido por dos tipos de células de
origen linfoide: las células de Hodgkin, que son grandes (alrededor de 20 micrones) con
citoplasma relativamente abundante, núcleo grande vesiculoso, redondeado o irregular,
membrana nuclear gruesa por marginación de cromatina y nucléolo prominente. Las células de
Reed-Sternberg: gigantes (mayores de 50 micrones) con citoplasma abundante; en su forma
característica tienen dos núcleos grandes vesiculosos con membrana nuclear gruesa; cada uno
tiene un nucléolo prominente; los nucléolos están ubicados en una misma línea en un área
vecina de ambos núcleos. El hallazgo de células de Reed-Sternberg características es necesario
para hacer el diagnóstico de enfermedad de Hodgkin.
En el linfoma de Hodgkin suele haber predominio del estroma y las células neoplásicas no
siempre son muy abundantes. El estroma está constituido principalmente por linfocitos
pequeños; además se observan plasmocitos, granulocitos eosinófilos, histiocitos y fibras
colágenas.
188
Linfoma no-Hodgkin
En el linfoma no-Hodgkin el tejido tumoral está constituido casi exclusivamente por las células
neoplásicas; el estroma es muy escaso. En general, en cada linfoma hay un solo tipo de célula
tumoral, la que corresponde a alguna etapa de diferenciación de las células linfoides. Sin
embargo, estas células malignas no expresan por completo el fenotipo normal y suele haber
diferencias en la distribución de los antígenos de diferenciación que caracterizan a cada tipo de
célula linfoide normal.
Las células neoplásicas del linfoma no-Hodgkin infiltran el ganglio linfático y borran así su
arquitectura normal. La infiltración puede ser uniforme en todo el ganglio (linfoma difuso), o
bien pueden formar múltiples acúmulos esferoideos que remedan folículos linfáticos (linfoma
nodular) (figura 5.27).
189
Hay varios subtipos de linfomas no-Hodgkin, que se clasifican según el tipo de célula tumoral.
El tipo de célula determina la gravedad del linfoma, por lo que se reúnen en tres grupos según
el grado histológico de malignidad. Ejemplos de linfoma no-Hodgkin:
190
Leucemia
Leucemia es una proliferación maligna de células de la médula hematopoyética, en que
predominan los glóbulos blancos y sus precursores. Las leucemias se caracterizan por
infiltración difusa de la médula hematopoyética por células tumorales, presencia de células
tumorales en la sangre (10.000 a más de 500.000 leucocitos por mm cúbico en sangre
circulante), e infiltración tumoral de distintos órganos por células tumorales dispersas en focos
mal delimitados o en forma difusa. La manifestación clínica de las leucemias se debe
principalmente a las consecuencias de la ocupación de la médula hematopoyética y a la falta de
leucocitos funcionalmente adecuados (anemia, tendencia a las hemorragias y principalmente
infecciones).
Según el tipo de leucocito que prolifera las leucemias se dividen en dos grupos principales
leucemia mieloide y leucemia linfoide.
Mieloma
El mieloma es una proliferación tumoral de plasmocitos con menor o mayor grado de
heterotipía, que infiltran difusamente la médula hematopoyética; además se producen en la
médula masas tumorales con mayor densidad de células neoplásicas, las que determinan
destrucción local de hueso, presumiblemente a través de la activación de los osteoclastos. Estas
zonas predisponen a las fracturas. Como son numerosas en distintas partes del esqueleto, se
denomina a la enfermedad 'mieloma múltiple'. En el mieloma múltiple puede haber además
infiltración tumoral de bazo y ganglios linfáticos.
191
inmunoglobulina es la IgG; también se producen fragmentos de cadenas livianas de
inmunoglobulina que, al ser eliminadas en la orina constituyen la proteína de Bence-Jones. En
los pacientes con mieloma puede haber amiloidosis. Se denomina mieloma solitario a un tumor
de plasmocitos único en el esqueleto. Suele progresar a mieloma múltiple. Se denomina
plasmocitoma a un tumor único de plasmocitos, muy infrecuente, de situación extraesquelética,
generalmente en las vías aéreas superiores. No tiende a progresar a mieloma múltiple.
5) Tumores de melanocitos
192
Figura 5.28. Aspecto
histológico de tumores
melanocíticos.
1) nevo de unión;
2) nevo dermo-epidérmico
o compuesto;
3) nevo dérmico;
4) melanoma maligno
Melanoma maligno
El melanoma maligno se origina en la piel, ojo (casi siempre en la coroides), genitales externos
y mucosas oral y rectal.
El melanoma de la piel se manifiesta macroscópicamente como una mancha café negruzca que
crece, con áreas hiperpigmentadas e hipopigmentadas y borde irregular; puede tener áreas
solevantadas o ulcerarse. Una proporción importante de los melanomas se manifiesta como un
crecimiento más o menos rápido en una lesión de tipo névico que puede haber estado presente
durante muchos años.
El melanoma se origina en los melanocitos del estrato basal de la epidermis, desde donde las
células tumorales invaden los estratos suprabasales de la epidermis y la dermis e hipodermis
(figura 5.28). Las células neoplásicas tienen la capacidad de formar melanina, lo que se
comprueba ultraestructuralmente por la presencia de melanosomas, y macroscópicamente por
el color gris o negruzco del tumor primario y de sus metástasis. Da metástasis por vía linfógena
y por vía hematógena. Cuando el melanoma da metástasis hematógenas suele diseminarse
ampliamente, incluso a sitios en los cuales las metástasis son raras, por ejemplo intestino
delgado y miocardio.
193
Hay que tener en cuenta cuatro hechos peculiares que pueden ocurrir en los melanomas:
a) en presencia de metástasis extensas el tumor primario puede ser pequeño y
ubicado en zonas ocultas, por ejemplo, interdigital;
b) aun en presencia de metástasis, el tumor primario puede involucionar
espontáneamente y en su lugar sólo se encuentra fibrosis y macrófagos con
melanina;
c) las células del tumor primario o de las metástasis pueden no contener melanina
(«melanoma amelánico»): se demuestran los melanosomas al microscopio
electrónico;
d) las células del parénquima tumoral pueden ser cuboídeas como las de un
carcinoma, fusadas remedando un sarcoma, o acentuadamente anaplásticas o
polimorfas como las de cualquier tumor maligno indiferenciado.
Se postula que se originan, en último término, a partir de células germinales primordiales que
migran durante la embriogénesis desde la pared del saco vitelino hasta el esbozo de las
gónadas, siguiendo un trayecto a través del mesenterio del intestino posterior. Esta hipótesis
histogenética se basa en los siguientes hechos:
a) la ubicación preponderantemente gonadal de la mayoría de ellos (son más
frecuentes en ovario y en testículo)
b) la ubicación de otros en zonas de la línea media del cuerpo, por ejemplo
mediastino y retroperitoneo, que pueden corresponder al trayecto de la
migración de células germinales
c) se han visto y se han producido experimentalmente pequeños tumores de este
grupo en el túbulo seminífero.
No puede descartarse la posibilidad de que algunos tumores de este grupo puedan originarse
de células somáticas multipotentes.
194
Los principales tumores son los siguientes:
a. Indiferenciado
El Disgerminoma es un tumor maligno que se observa en ovario y con mayor frecuencia en el
testículo, donde recibe el nombre de seminoma. Los disgerminomas están constituidos por
células grandes de citoplasma claro, núcleo grande redondeado con nucléolo prominente:
pueden tener importante infiltración linfocitaria del estroma.
195
teratoma sólido maduro. Se puede encontrar, por ejemplo, en ovario, testículo,
mediastino. Macroscópicamente es sólido, aunque puede tener múltiples quistes de
pocos milímetros, generalmente de estructura y consistencia desigual.
Microscópicamente, constituido por mezcla de tejidos adultos bien diferenciados.
teratoma sólido inmaduro. Se encuentra principalmente en testículo y región sacra.
Está constituido por tejidos poco diferenciados que recuerdan a los del embrión; a
veces además de inmaduros algunos tejidos son francamente heterotípicos, con aspecto
de sarcoma o de carcinoma, según el caso. Los teratomas inmaduros son
potencialmente malignos; pueden dar metástasis hematógenas en las que se observa
uno o varios de los tejidos que componen el tumor primario.
Los tumores simples son aquellos que tienen un solo tipo de parénquima. Ejemplos: fibroma,
carcinoma espinocelular, linfoma linfocítico.
Los tumores mixtos son aquellos en los cuales en el parénquima se reconocen dos o más tipos
de tejido, que pueden corresponder a la misma clase de tejidos o a distintas clases de tejidos.
a. De la misma clase:
Carcinoma adeno-escamoso: tumor maligno en cuyo parénquima se reconocen áreas
de carcinoma escamoso mezcladas con áreas de adenocarcinoma tubular.
Mesenquimoma benigno: tumor en cuyo parénquima coexisten áreas
correspondientes a distintos tumores del grupo de tejidos de sostén, músculo y vasos.
Ejemplo: lipoma-angioma-leiomioma.
Mesenquimoma maligno:tumor en cuyo parénquima coexisten áreas
correspondientes a distintos sarcomas. Ejemplo: liposarcoma-condrosarcoma.
196
b. De distintas clases:
Fibroadenoma: tumor benigno frecuente de la mama, cuyo parénquima está
constituido por una proliferación epitelial en forma de tubos o conductos irregulares
(«adenoma»), rodeados por zonas con proliferación de células de tipo fibroblástico
(«fibroma») (figura 5.29).
Carcinosarcoma: tumor maligno del cuerpo uterino constituido por áreas de sarcoma
mezcladas con zonas de adenocarcinoma tubular (figura 5.29).
Teratoma: tumor con la máxima variedad de elementos parenquimatosos.
Con alguna frecuencia se encuentran tumores malignos tan indiferenciados, que ni siquiera
pueden clasificarse como pertenecientes a alguno de los grupos que se han estudiado
(carcinoma, sarcoma, linfoma, melanoma, etc.). Esto es particularmente problemático cuando
la primera manifestación clínica es la metástasis, por ejemplo ganglionar, y se desea reconocer
el tipo histológico para orientar la búsqueda del tumor primario. En estos casos puede
recurrirse a la microscopía electrónica o a la inmunohistoquímica (ver capítulo de Técnicas
diagnósticas en histopatología).
197
5.5.3 La célula transformada
198
B) Por efectos a distancia no atribuibles directamente al tumor o a sus metástasis. Estos
efectos son expresión de una actividad metabólica, inmunológica o secretora de la neoplasia
que se manifiesta como síndromes paraneoplásicos. Ejemplos:
Alteraciones hemáticas: leucocitosis, hemólisis, poliglobulia, pancitopenia.
Alteraciones cardiovasculares: trombosis, tromboflebitis, endocarditis trombótica.
Trastornos endocrinos: síndrome de Cushing, hipoglicemia.
Miopatías, neuropatías, glomerulopatías.
Lesiones cutáneas.
5.5.4 Metástasis
Las células de las neoplasias malignas tienen la capacidad de dar origen a metástasis. Metástasis
es la transferencia de una enfermedad o proceso patológico desde un órgano o sector a otro no
directamente conectado con el primero. Metástasis tumoral es la extensión discontinua de un
tumor a territorio más o menos alejado de la neoplasia primaria, formándose un tumor
secundario cuyas células parenquimatosas son semejantes a las del tumor de origen y no a las
del órgano en que asienta la metástasis.
199
Según el medio de transporte de las células tumorales se reconocen tres tipos principales de
metástasis: linfógenas (vía linfática), hematógenas (vía sanguínea) y transcelómicas (a través del
líquido de una cavidad serosa o del líquido cefalorraquídeo).
Metástasis linfógenas
En general son las más frecuentes. Las células tumorales penetran en un pequeño vaso
linfático, que carece de membrana basal, y son transportadas por la linfa hasta el ganglio
linfático regional; allí pueden proliferar e invadir el ganglio constituyendo una metástasis
ganglionar linfática. Desde ese ganglio puede seguir el proceso a otros ganglios más distantes.
Las metástasis ganglionares se producen habitualmente en el sentido de la corriente linfática,
por lo cual aparecen en general ordenadamente, primero en los ganglios que drenan el
territorio del tumor primario y así sucesivamente, alejándose. Ejemplo: Si el tumor primario
está en el cuadrante superior externo de la mama las primeras metástasis linfógenas deben
buscarse en los ganglios de la axila; si el tumor primario está en el pulmón, las metástasis en los
ganglios peribronquiales y luego hiliares.
Se estima que la mayoría de las células o grupos de células tumorales que llegan al ganglio son
destruidos y no llegan a formar metástasis.
Metástasis hematógenas
El tumor invade hasta penetrar en la pared de un vaso pequeño (vénula). Las células o grupos
de ellas pasan a constituir un émbolo tumoral, que es transportado para enclavarse finalmente
en un vaso de menor calibre. Allí las células proliferan hacia afuera de dicho vaso y pasan a
constituir la metástasis. Nótese que no son equivalentes los conceptos «émbolo tumoral» y
«metástasis hematógena»: el primero implica circulación y enclavamiento en un vaso pequeño;
la segunda, además, proliferación e invasión del tejido. Una pequeña minoría de los émbolos
tumorales dan origen a metástasis. En estudios experimentales, el 99,9% de las células
tumorales circulantes son destruidas; además, las células que dan origen a metástasis
pertenecen a subpoblaciones especiales del tumor que han adquirido dicha propiedad.
200
Según el sitio del tumor primario, las vías de metástasis sanguíneas y los órganos donde se
establecen las metástasis se reconocen diferentes patrones de distribución de metástasis:
Modelo pulmonar. El tumor primario está situado en el pulmón, invade vénulas
afluentes de las venas pulmonares, el émbolo llegará al corazón izquierdo y de allí por
vía arterial puede llegar a cualquier órgano del cuerpo.
Modelo Cava. El tumor primario está ubicado en un órgano tributario del sistema
cava, como la glándula tiroides o el testículo. Debe esperarse que las metástasis «hijas»
se produzcan en el pulmón. Desde allí pueden producirse metástasis «nietas» de
acuerdo con el modelo pulmonar.
Modelo Porta. Cuando el tumor primario está en un órgano dependiente del sistema
porta, como el colon ascendente o el páncreas, las metástasis «hijas» se producen en el
hígado; de allí según el modelo cava se producen metástasis «nietas» en el pulmón,
desde donde pueden producirse metástasis «bisnietas» en cualquier órgano.
Modelo Venas Vertebrales. El sistema de la venas vertebrales, que posee un plexo
intrarraquídeo y otro extrarraquídeo, tiene la particularidad de presentar anastómosis
ascendentes entre los distintos segmentos de la columna vertebral, las que en último
término llegan a desembocar en los senos venosos de la duramadre. Al mismo tiempo,
este sistema, tributario de la vena ácigos, posee anastómosis con el sistema venoso
dependiente de las venas cavas: normalmente la dirección del flujo sanguíneo es desde
las venas vertebrales hacia la vena cava. Sin embargo, cuando hay aumento de la
presión intratorácica o intraabdominal, por ejemplo en un acceso de tos o en presencia
de ascitis, el flujo se invierte hacia las venas vertebrales. Esto explica que en algunos
pacientes con cáncer se encuentren metástasis en los huesos de la pelvis, en las
vértebras e incluso en el cerebro, sin que haya metástasis pulmonares. Esto ocurre con
alguna frecuencia, por ejemplo, en los cánceres de mama.
Metástasis transcelómicas
Generalmente se producen a partir de un cáncer primario de un órgano vecino a una serosa
(ejemplos: pulmón a pleura y pericardio, estómago o vesícula biliar a peritoneo). A veces las
metástasis peritoneales son la primera manifestación clínica del tumor (por ejemplo en algunos
cánceres primarios del ovario). La siembra de múltiples metástasis en el peritoneo recibe
generalmente el nombre de carcinomatosis peritoneal.
201
La siguiente lista muestra, en orden de frecuencia, la distribución de las metástasis de un
conjunto de cánceres de distintos orígenes:
2. Hígado hematógena
3. Pulmón hematógena
4. Peritoneo transcelómica
6. Hueso hematógena
7. Suprarrenales hematógena
8. Pleura transcelómica
9. Cerebro hematógena
202
Las metástasis por implante o inoculación se observan en cicatrices de enfermos operados por
un cáncer visceral. Se supone que las células tumorales han sido implantadas por la aguja del
cirujano al cerrar la piel. Esta vía de metástasis es poco frecuente en la actualidad debido al
cuidado que tienen los cirujanos. Sin embargo, existen casos excepcionales de inoculacón en la
piel de cirujano por heridas o incisiones accidentales durante el acto operatorio. Posiblemente
la mayoría de las recidivas tumorales en cicatriz operatoria se deben a la extirpación incompleta
del tumor, en que la reaparición se desarrolla a partir de una permeación linfática o de tumor
residual.
La metástasis por vía canalicular se observa con cierta frecuencia en pacientes con un cáncer de
intestino grueso, del estómago o de la vía urinaria, en los que se produce otro carcinoma en el
mismo órgano. Antiguamente se suponía que se trataba de metástasis a partir de células
desprendidas del tumor primario y transportadas por el lumen del órgano hasta dar una
metástasis. Hoy se ha comprobado que lo más frecuente es que el segundo tumor corresponda
a una extensión del primero por invasión de la capas subyacentes a la mucosa, o por
permeación linfática; igual de frecuente en dichos órganos es la aparición de un segundo tumor
primario; de hecho, los pacientes con antecedente de cáncer de los órganos mencionados
constituyen un grupo de alto riesgo para el desarrollo de otro tumor primario en otro sector de
la misma mucosa (neoplasia metacrónica).
En algunos pacientes es posible que no se siga la lógica de las metástasis; por ejemplo que
existan metástasis en diversos órganos sin que se encuentren metástasis pulmonares (metástasis
«en salto»). Sin embargo, esto debe considerarse excepcional y el médico debe agotar los
medios para encontrar metástasis según la secuencia habitual.
203
Grado de malignidad de las neoplasias
Entre los factores que determinan el grado de malignidad de una neoplasia y por lo tanto el
pronóstico se mencionan los siguientes:
La etiología y patogenia de los tumores no están aclaradas. Sin embargo, se han reunido
muchas observaciones clínicas, epidemiológicas y experimentales que han permitido formular
teorías acerca del desarrollo de los tumores malignos.
Sustancias químicas
La mayoría de los agentes químicos requiere de activación metabólica antes de reaccionar con
componente celulares. Los estudios experimentales y los ensayos diagnósticos (test de Ames),
204
sugieren que un 90% de los carcinógenos químicos son mutagénicos, o sea capaces de inducir
una alteración genética celular en forma permanente.
Radiaciones
Los rayos ultravioleta están relacionados con el cáncer de la piel, que es más frecuente en zonas
de piel expuesta al sol, en áreas geográficas más asoleadas y en personas que trabajan al aire
libre.
205
Esta radiación corresponde a la porción de longitud de onda corta del espectro
electromagnético. El adelgazamiento de la capa de ozono por polución ambiental ha
favorecido un mayor efecto de los rayos ultravioleta en el humano. Son más frecuentes el
carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma en la piel.
Los rayos X pueden producir cáncer de la piel. Ejemplo, en las manos de los traumatólogos
que reducían fracturas bajo la pantalla de rayos X. También pueden producir leucemia como
ocurría en los antiguos médicos radiólogos, mal protegidos contra la radiación.
Entre los efectos alejados observados en las personas expuestas a la bomba atómica (rayos X y
gama) que sobrevivieron, se ha observado alta frecuencia de: leucemia, y carcinoma de tiroides,
mama y pulmón.
Virus
Hay numerosos estudios experimentales que apoyan la participación de los virus en la
transformación celular y en el desarrollo de tumores. Los mecanismos principales propuestos
para la oncogénesis viral se basan en la capacidad de integración de un segmento del genoma
de un virus ADN en el genoma de la célula huésped y en la formación de una copia en ADN a
partir del ARN viral, favorecida por la enzima transcriptasa reversa con ulterior integración de
la copia ADN al genoma de la célula huésped.
206
Los siguientes virus están relacionados con neoplasias en el hombre:
a) Virus que tienen ADN como material genético
Virus papiloma humano. Varios tipos de virus papiloma humano están relacionados
con lesiones de tipo tumoral: verruga común, papilomas laríngeos y papilomas
genitales. Estos últimos tienen potencialidad de convertirse en cáncer, en particular los
producidos por los tipos 16 y 18.
Herpesvirus. El virus de Epstein-Barr está asociado con linfoma de Burkitt y con
carcinoma nasofaríngeo, así como con síndrome linfoproliferativo asociado a
inmuodepresión y linfoma de Hodgkin. El virus herpes tipo 8 se asocia a sarcoma de
Kaposi.
Virus hepadna. El virus de la hepatitis B se asocia a carcinoma del hígado.
b) Virus que tienen ARN como material genético (retrovirus): Virus HTLV-1 de la leucemia-
linfoma T humana del adulto y mycosis fungoides o linfoma de células T primario de la piel.
Las observaciones en modelos experimentales y humanos muestran que hay ciertos factores
generales que se asocian a mayor frecuencia de cáncer. Entre otros pueden mencionarse
especie, raza, herencia, edad, sexo, etcétera.
2) Raza: parece que son más importantes las costumbres y exposición a agentes
ambientales que factores raciales intrínsecos. Ejemplo: disminución de frecuencia de
cáncer gástrico y aumento del cáncer de intestino grueso en descendientes de
japoneses que migran a Estados Unidos y siguen casándose con personas de raza
japonesa.
207
3) Herencia y alteraciones cromosómicas:
4) Edad: En los niños son más frecuentes algunas leucemias y tumores del sistema
nervioso. En jóvenes el linfoma de Hodgkin y el osteosarcoma. En ancianos los
carcinomas y la leucemia linfática crónica.
5) Sexo: Más frecuente en las mujeres el cáncer de tiroides y de la vesícula biliar.
6) Individuo: No todas las personas expuestas a factores de riesgo desarrollan una
neoplasia. Ejemplo: entre los fumadores hay individuos que sufren de cáncer y otros
no.
208
pulmón, intestino grueso, mama y próstata. En cambio en Chile el orden es: estómago,
pulmón, vesícula biliar, cuello del útero.
5.5.8 Oncogenes
209
Para convertirse en oncogenes, los proto-oncogenes son «activados», o sea modificados ya por
sustancias químicas, por radiación o por virus. Los mecanismos conocidos son:
Transducción. Un virus ARN «rapta» un protooncogén incorporado a su genoma. El
provirus se inserta cerca del protooncogén; se produce la co-transcripción de la
secuencia del protooncogén y de la secuencia viral. El protooncogén transducido se
comporta anormalmente cuando es reintroducido al genoma de otra célula y constituye
un oncogén activado.
Mutagénesis insercional. La célula se infecta con un virus que tiene un gen
promotor; este gen se inserta en la vecindad de un protooncogén, el que se desregula
convirtiéndose en oncogén.
Redistribución cromosómica. Por ejemplo, traslocaciones: en el linfoma de Burkitt
el gen c-myc del cromosoma 8 se inserta en el cromosoma 14, cerca del locus que
codifica la cadena pesada de inmunoglobulina, con la consiguiente excesiva expresión
del gen c-myc.
El cromosoma Philadelphia es el resultado de una traslocación recíproca entre los
cromosomas 9 y 22. El gen -abl del cromosoma 9 se inserta en el gen vcr del
cromosoma 22 (la porción desplazada del cromosoma 22 se encuentra en el
cromosoma 9). Los genes vcr y abl se unen de tal forma que, cuando se expresan, se
forma una proteína de fusión que consta de la cadena de aminoácidos de un extremo
de vcr y la mayor parte o toda la proteína abl. Se piensa que esta proteína tiene un
papel fundamental en la producción de la leucemia, pero aún no se sabe como actúa. El
cromosoma Philadelphia, cuya identificación se utiliza con fines diagnósticos,
corresponde al cromosoma 22 pequeño.
Mutaciones puntuales. Alteraciones moleculares en un punto preciso del proto-
oncogén.
Amplificación: formación de muchas copias de un protooncogén. Se ha demostrado
que la formación de múltiples copias de un oncogén (de la familia erb) está relacionada
con el grado de agresividad del cáncer de mama.
210
Los oncogenes codifican la síntesis de moléculas que participan en proteínas a las cuales se
unen los factores de crecimiento, génesis del ARN mensajero y replicación del ADN.
Estos mecanismos están relacionados con la función de los factores de crecimiento, por lo cual
se cree que los oncogenes pueden aumentar la producción de factores de crecimiento por la
misma célula, el número de receptores de factores de crecimiento, la afinidad de los receptores,
la sensibilidad de la célula a la señal de proliferación emitida por la unión del factor de
crecimiento con su receptor.
211
La ausencia completa de genes supresores de tumores normales puede llevar al desarrollo de
una neoplasia, pero la presencia de una sola copia (alelo) del gen normal puede evitarlo, de ahí
que también se hable de oncogenes recesivos.
212
La hipótesis plantea que existen estadios precursores del cáncer invasor y que estos se
observan secuencialmente: hiperplasia, metaplasia, displasia y carcinoma in situ. Más aún, se ha
logrado establecer que junto a esta secuencia de cambios morfológicos ocurre en forma
paralela una acumulación de cambios genéticos, primero mutaciones de oncogenes y a las que
luego se suman mutaciones de genes supresores de tumores.
Las lesiones precancerosas reciben diversos nombres. En la siguiente tabla se mencionan las
dos terminologías más frecuentemente empleadas para designar las lesiones precursoras del
carcinoma invasor:
213
5.5.11 Nomenclatura de las lesiones precancerosas
Columna 1 Columna 2
displasia I (leve) neoplasia intraepitelial I
carcinoma in situ
No todas estas lesiones llevan indefectiblemente al cáncer invasor: muchas de ellas pueden
permanecer como tales o regresar al estado de un epitelio sin heterotipía. Sin embargo, un
porcentaje de ellas puede ir aumentando paulatinamente el grado de heterotipía celular, hasta
que llega un momento en que aparecen los caracteres de carcinoma: invasión del estroma y
metástasis.
214
Cáncer invasor: La lesión intraepitelial adquiere la capacidad de destruir la membrana basal e
invadir el estroma y los vasos. Cuando el tumor invasor es muy pequeño (de algunos
milímetros de diámetro) generalmente no da metástasis. En los cánceres mayores de 3 o 5 mm.
de diámetro, ya aparecen clones de células neoplásicas con la propiedad de implantarse a
distancia y dar origen a metástasis.
Los fundamentos de esta teoría sobre la historia natural del carcinoma son los siguientes:
Existencia de estas lesiones intraepiteliales en órganos con carcinoma invasor.
Hallazgo de microfocos de invasión en mucosas que tienen una lesión intraepitelial
extensa.
Seguimiento con pequeñas biopsias o citología en personas que rehusaron la operación,
en las cuales hubo progresión de las lesiones intraepiteliales hasta un carcinoma
invasor.
Edades promedio: las mujeres con lesiones del cuello uterino de bajo grado tienen en
promedio 5 a 10 años menos que las con lesiones intraepiteliales de alto grado. Estas
tienen un promedio 5 a 10 años inferior que el de las mujeres con carcinoma invasor.
En la tumorigénesis experimental se ha observado la secuencia hiperplasia - neoplasia
intraepitelial - neoplasia invasora.
Observaciones epidemiológicas muestran que las personas con lesiones potencialmente
precursoras de un órgano están expuestas a los mismos factores de riesgo que las
personas con cáncer invasor del mismo órgano.
215
5.6 Malformaciones
Concepto
Malformación es una alteración de la forma producida por un trastorno del desarrollo. Así, las
malformaciones pueden concebirse como el resultado de una reacción patológica propia de las
estructuras biológicas en desarrollo. Esto significa que concluido el desarrollo deja de existir la
posibilidad de que se produzca una malformación.
Las malformaciones se distinguen de otros procesos patológicos por poseer una génesis
particular y no esencialmente por presentar formas visibles características. De hecho, por
ejemplo, una hipoplasia y una atrofia pueden presentarse con formas muy similares, y para
diferenciarlas hay que interpretar los hechos de observación en términos de su patogenia, muy
distinta en una y otra.
216
completo, como en algunas malformaciones nefrourinarias; órganos aislados, como en la
mayoría de las malformaciones del hombre, y, por último, tejidos aislados, como en los
hamartomas y coristomas. Los hamartomas son malformaciones de tejidos ortotópicos; los
coristomas son heterotopías de tejidos. El concepto de malformaciones no es aplicable a
células aisladas, puesto que la célula carece de un desarrollo en el sentido antes indicado.
El término de monstruosidad se usa para denotar una malformación externa acentuada que
afecta la forma corporal.
Línea germinal
En este contexto se denomina así al trayecto que trazan las células germinales en su migración
desde el tallo del saco vitelino a las futuras crestas germinales. La migración comienza en el
embrión de 28 días (longitud C.R. 3,5 mm, 21-29 somitos) y dura una semana. En el hombre el
trayecto se realiza por la línea media del cuerpo y desde la pared anterior (saco vitelino) a la
posterior (crestas genitales) pasando por la raíz del mesenterio.
217
La mayor parte de los teratomas extragonadales del hombre se encuentra en la línea media del
cuerpo y se explican como producto de una partenogénesis (segmentación y desarrollo a partir
de célula germinal sin fecundación) de una célula germinal detenida en la línea germinal. Los
teratomas representan a la vez un tumor y un trastorno del desarrollo, pertenecen a los
llamados tumores disontogenéticos.
218
Figura 5.31. A la izquierda: transplantes recíprocos de territorio
presuntivo de placa neural y epidermis en estadio plástico; los injertos se
desarrollarán según nueva topografía. A la derecha, transplantes
recíprocos de placa neural y epidermis en el estadio en mosaico¨los
injertos se desarrollarán según su origen (Modificado de Spemann H.
Embryonic development. An introduction. Hafner Pub Co, Nueva
York, 1967)
Inducción
Spemann descubrió que en la gástrula inicial, o sea aún en el período plástico, había un
territorio precozmente determinado: el labio dorsal del blastoporo, que en los vertebrados
superiores corresponde probablemente al nódulo de Hensen. Este territorio se convierte por
invaginación en placa precordal, cuerda dorsal y mesoderma, que pasan a formar el techo del
intestino primitivo (arquénteron); lateralmente se originan los somitos. En el hombre no se
219
sabe exactamente cómo se forma la placa precordal. En todo caso, este sector bilaminar (placa
y ectoderma, sin mesoderma) se convierte en membrana orofaríngea.
220
INDUCTOR ORGANO INDUCIDO
Movimientos morfogenéticos
Los movimientos morfogenéticos se conocen también con el nombre de topogénesis. Se trata
de movimientos coordinados e irreversibles de capas celulares, iniciados con la gastrulación y a
través de los cuales van apareciendo estructuras más complejas, como los esbozos orgánicos, y
se va remodelando la forma del embrión. La formación de estas capas se debe a cierta
propiedad de las células que aparecen antes que la diferenciación celular, y que se expresa en la
tendencia de ciertas células a agruparse entre sí. Esta propiedad se conoce como la afinidad
celular selectiva. Las afinidades celulares selectivas están relacionadas con lo que se considera el
problema fundamental de la embriología, esto es el de explicar cómo a partir de una sola célula,
el zigoto, cuyo material genético se va distribuyendo en las nuevas células en forma de réplicas
perfectas, se desarrolla un organismo heterogéneo en cuanto a la morfología y función de sus
221
partes. Según el enunciado de Driesch, el destino que tienen las partes de un esbozo
embrionario es función de la posición que tengan dentro del todo. La información de posición
se realizaría, de acuerdo con el modelo de Jacob y Monod, a través del citoplasma con el efecto
de la activación de ciertos genes en ciertas células y de otros en otras.
La concepción actual sobre el proceso del desarrollo embriológico contiene elementos de las
dos teorías antiguas, del preformismo y de la epigénesis. Toda la información para el desarrollo
del organismo parece contenida en el genoma del zigoto en forma de un programa genético,
pero el despliegue de este programa sería posible sólo a través de la acción de factores
epigenéticos. La inducción, las afinidades celulares selectivas y la topogénesis pueden
concebirse como manifestaciones de la realización del plan genético.
En los nacidos vivos es más difícil conocer la frecuencia. Las cifras deben evaluarse
principalmente en relación con dos factores: la exactitud del método de diagnóstico y la
representatividad del grupo estudiado. En general, cuanto más sencillo es el método de
examen, tanto más fácil es estudiar un grupo representativo de una población, pero también
tanto más fácil es que no se descubran algunas malformaciones. Por eso, las cifras obtenidas
por métodos puramente clínicos de examen están por debajo de las reales. Por otra parte, las
cifras obtenidas en casuísticas de autopsias en general están falseadas por un factor de
selección de la muestra, de manera que son superiores a las reales. El método de estudio más
fidedigno es el examen clínico de un grupo representativo realizado con seguimiento de cada
individuo y autopsia de los que van falleciendo. Según estos métodos combinados puede
aceptarse una cifra del orden del 5% de recién nacidos vivos con alguna malformación.
222
Las malformaciones más frecuentes en el hombre son, en orden de frecuencia decreciente, las
del esqueleto, del sistema nervioso central, del corazón y grandes vasos, del aparato
genitourinario y del aparato digestivo
5.6.3 Etiología
Mutaciones
Las mutaciones son, en sentido estricto, defectos genéticos puntuales, es decir, alteraciones
moleculares del material genético. La unidad más pequeña de una mutación, el mutón, es un
nucleótido. Las mutaciones tienen por consecuencia alteraciones de enzimas y otras proteínas y
pueden carecer de manifestaciones patológicas (mutaciones mudas, por ejemplo en caso de
alteración de la parte no catalítica de una enzima). Cuando no son mudas de regla tienen
efectos múltiples. Las mutaciones de genes dominantes tienen en su mayoría una frecuencia en
la población de 1/1000 a 1/10000 y se manifiestan en malformaciones múltiples (síndromes
malformativos). Las mutaciones de genes recesivos tienen una frecuencia de 1 por 100 a 1 por
1000, por lo tanto el estado homozigótico tiene una frecuencia de 1 por 10000 a 1 por
1000000; se manifiestan en trastornos metabólicos. Las tesaurismosis pertenece a estas
enfermedades genéticas recesivas.
223
Aberraciones cromosómicas
Las aberraciones cromosómicas, sean cuantitativas o cualitativas, se manifiestan en síndromes
malformativos.
Las trisomías y monosomías se explican por falta de disyunción cromosómica (figura 5.33), que
en general es más frecuente en la primera división meiótica de la oogénesis: 55% de los casos;
cerca del 20% en la segunda división meiótica y alrededor del 25% en la espermatogénesis (casi
por igual en una y otra división). La falta de disyunción en la oogénesis está condicionada por
la edad de la madre.
224
Figura 5.33. Representación esquemática de la no disyunción. A la izquierda,
la no disyunción se produce en la primera división meióica; a la derecha, en la
segunda
Las anomalías cualitativas más importantes son las translocaciones y las deleciones. La
translocación es la fusión de un cromosoma de un par con otro de otro par después de la
pérdida de un segmento de esos cromosomas. La translocación más frecuente es la de
Robertson: translocación de un cromosoma 21 en un cromosoma 15 con fenotipo normal.
Estos individuos son portadores de la translocación y sus gametos pueden ser, según
observación empírica, de cuatro tipos: normales, anormal con el doble cromosoma y un
cromosoma 21, anormal con sólo el doble cromosoma y, por último, anormal con sólo el
cromosoma 15 (las otras dos combinaciones posibles son raras). De la fecundación de estos
gametos por uno normal resultan, respectivamente los cariotipos siguientes: normal, trisomía
21 con translocación, portador de translocación y, por último, monosomía 21 (figura 5.34).
Como este último no es viable, la frecuencia de cada uno de los otros tres entre los
descendientes de un portador, es de 33%. En la práctica sin embargo, la frecuencia observada
225
es de 50% de individuos normales, 40% de portadores y 10% de trisomía con translocación.
Este último porcentaje representa por lo tanto el riesgo de tener un hijo mongólico si un padre
es portador de translocación, riesgo que es mucho mayor que aquel en caso de padres de
cariotipo normal. El mongolismo por translocación no depende de la edad materna.
Las deleciones se designan indicando primero el número del par cromosómico seguido del
signo '-' pospuesto a la letra 'p' o 'q' según se trate del brazo corto o largo, respectivamente. Las
más frecuentes son la 5p- (síndrome del «grito del gato») y la 4p-Las deleciones causan un
trastorno del desarrollo tan grande que rara vez hay descendencia.
226
Por mosaicismo se entiende la existencia de varios cariotipos en un mismo individuo. El
mosaicismo se explica por falta de disyunción durante la mitosis en algunos blastómeros, de
manera que se reproducen líneas celulares con cariotipos diferentes.
Factores peristáticos
La acción teratogenética de factores peristáticos es difícil de demostrar en el hombre, y por eso
también es difícil excluir de antemano la posibilidad de tal acción al administrar un
medicamento durante el embarazo. En este sentido es preciso actuar muy cuidadosamente.
Algunos teratógenos claramente demostrados en el hombre producen malformaciones
múltiples en formas de síndromes malformativos. Estos son el virus de la rubéola, la
talidomida y el alcoholismo. La tríada característica del síndrome rubéolico es catarata, sordera
(por lesión del órgano de Corti) y persistencia del conducto de Botal; sin embargo, tanto la
frecuencia como el tipo de malformación varían según el momento de acción del virus durante
el embarazo: 50% de casos con malformación en la infección en el primer mes lunar; 20% en
la infección durante el segundo mes, y 5-10% en la infección durante el tercero. En el
síndrome de la talidomida se producen malformaciones de las extremidades, de los ojos, del
sistema nervioso, corazón, aparato digestivo y urogenital. El síndrome alcohólico fetal está
dado por microcefalia, malformaciones faciales, esqueléticas y cardíacas, displasias tisulares,
retardo del crecimiento y debilidad mental.
Otros teratógenos demostrados son ciertos virus, radiaciones ionizantes, diversas drogas:
anticonvulsivantes, anticoagulantes, antitumorales (metrotrexato, busulfán), algunos
antibióticos y hormonas, anfetaminas, preparados con litio. Mayor frecuencia de malformación
se observa en madres diabéticas y pacientes con fenilquetonuria.
La edad de la madre juega un papel importante favoreciendo la falta de disyunción del par 21
en la oogénesis: mientras la frecuencia de niños mongólicos en madres menores de 30 años es
del orden de 1 por mil, ella sube a cerca de 1 por 100 en madres mayores de 40 años.
227
Etiología multifactorial
Ella se concibe como la interacción de factores peristáticos con una unidad poligénica. Por
unidad poligénica se entiende un grupo de genes cuya acción total se explica por efecto aditivo
de cada gen sobre el mismo carácter. Así por ejemplo, suponiendo dos alelos, a con efecto de
crecimiento de 1 cm., y b con efecto de 2 cm., ambos de igual frecuencia, y suponiendo
además 3 loci, la frecuencia de las posibles combinaciones (clases de crecimiento en este caso)
están dadas por los coeficientes de la expansión de un binomio elevado a la sexta potencia (1,
6, 15, 20, 15, 6, 1) y las clases están representadas por el número de veces que cada uno de los
alelos aparece en una combinación posible. Por ejemplo, en una de las combinaciones con
frecuencia 15, aparecen 4 alelos a y 2 b; su efecto será 8 cm. (en 15 casos), etcétera. Así resultan
las siguientes frecuencias y sus respectivas clases: 1 x 6 cm, 6 x 7 cm, 15 x 8 cm, 20 x 9 cm, 15
x 10 cm, 6 x 11 cm y 1 x 12 cm. En general, para dos alelos de igual frecuencia y n loci, la
distribución de frecuencia de las clases está dada por la expansión de ( a + b) con exponente
2n. Si se toma en consideración la influencia de factores ambientales y la posibilidad de más
alelos se tiene una variación casi continua del carácter con una distribución similar a la dada
por una distribución normal.
Dentro de un proceso continuo, como por ejemplo el del cierre del paladar, los embriones, en
un momento dado del desarrollo, están distribuidos según una curva casi normal respecto a la
distancia a que se hallen las láminas palatinas entre sí. La probabilidad de que aparezca una
palatosquisis será mayor en los embriones en que esa distancia es mayor. Este grupo muestra
así una predisposición genética.
228
3) Cuanto más lejano el grado de parentesco tanto menor la probabilidad de recurrencia.
El coeficiente de correlación disminuye en proporción geométrica desde parientes de
primer grado a parientes de tercer grado: 0,5; 0,25 y 0,125 respectivamente.
4) La probabilidad de una recurrencia de la anomalía en los hijos es mayor cuando el
padre afectado es del sexo en que la anomalía es más rara. Ello se explica porque en
este caso el padre portador de la anomalía pertenece al grupo de individuos que dista
más del grupo medio debido a un mayor número de alelos predisponentes, lo que hace
que tenga la anomalía a pesar de ser del sexo que tiene factores protectores.
5) Entre parientes de primer grado de un individuo afectado, por ejemplo entre los hijos
de un padre con la anomalía, la frecuencia de la anomalía corresponde a la raíz
cuadrada de la frecuencia de la anomalía en la población. Así por ejemplo, para una
frecuencia en la población de 1/100, la frecuencia entre los hermanos será de 1/10.
6) Las anomalías con causas multifactoriales tienen frecuencias mucho mayores en la
población que las puramente genéticas, en general entre 1 y 10%.
7) Según la etiología multifactorial la probabilidad de recurrencia de una anomalía en un
mellizo, si el otro está afectado, es de 25 a 50% para monozigóticos y de 1 a 5% (como
entre hermanos) para dizigóticos. En el caso de herencia mendeliana los valores son de
100% para monozigóticos (independientemente de si la mutación es dominante o
recesiva) y de 50% para dizigóticos y mutación dominante (en uno de los padres) y de
25% para dizigóticos y mutación recesiva (en ambos padres).
229
2) Duplicación incompleta: formaciones dobles unidas
a) Simétricas (duplicidades simétricas): pagos
b) Asimétricas (duplicidades asimétricas): autósito y parásito
3) Situs inversus totalis
B) Lesiones de los inductores primarios
1) Lesión del inductor cefálico: ciclopía y arrinencefalias
2) Lesión del inductor espino-caudal: sirenas y sirenoides
C) Trastornos de la topogénesis
1) Disrrafias dorsales: craneosquisis y raquisquisis
2) Disrrafias ventrales: labio leporino, fisura esternal, gastrosquisis, onfalocele,
extrofia vesical, hipospadia
Mellizos monozigóticos
Son siempre del mismo sexo, los dizigóticos, en cambio, con la misma probabilidad, de uno u
otro sexo, lo que se usa en el método de Weinberg para calcular la proporción de mellizos
monozigóticos en un grupo de mellizos representativos de una población: se cuentan los
mellizos de distintos sexos y se calcula el porcentaje en el grupo; el mismo porcentaje puede
suponerse para los dizigóticos de igual sexo; el resto corresponde a mellizos monozigóticos.
Los dizigóticos son más frecuentes en proporción de cerca de 3:1, pero su frecuencia está
sometida a más variación que la de los monozigóticos.
La frecuencia global de los partos gemelares es de alrededor de uno por ciento. Según la regla
de Hellin, la frecuencia de trillizos, cuadrillizos, etcétera. corresponde a la segunda potencia,
tercera potencia, etc. de la de mellizos. Así, para la frecuencia indicada de mellizos se tiene cada
vez un factor de 0,01 (1/100).
230
monocoriales diamnióticos: 70-75%, por división del embrioblasto (masa celular interna) y
monocoriales monoamnióticos: 1%, por duplicación del organizador (figura 5.35).
Acardios
El acardio es un miembro de una formación doble separada en que el otro miembro es un
individuo bien conformado. La formación doble siempre es monocorial, la mayor parte de las
veces, diamnióticas. El acardio es un individuo enteramente deforme en que de manera
constante no se encuentra corazón, hígado y bazo, a menudo tampoco ano, vagina ni esternón.
Según el segmento más deforme se distinguen el acardio acéfalo -la forma más frecuente en el
hombre (figura 5.36), el acardio acormo-tronco y segmento caudal rudimentarios o ausentes- la
231
forma menos frecuente en el hombre y el acardio amorfo, individuo informe. La frecuencia del
acardio es de alrededor de 1/30000 partos. En la génesis probablemente el papel principal lo
desempeña un trastorno trófico que actúa desde comienzos del desarrollo. Constantemente se
encuentran en la placenta única anastómosis arteriales y venosas y arterio-venosas entre las
circulaciones de ambos individuos, lo que hace pensar que se establece un desequilibrio
circulatorio en detrimento de uno de los individuos.
Pagos
Con este sufijo se designan formaciones dobles unidas simétricas, que en el habla popular se
conocen como «hermanos siameses». Esta expresión proviene de dos famosos xifópagos
nacidos en Siam en 1811, que vivieron 63 años, se casaron con dos hermanas y cada uno fue
padre de nueve hijos.
Los pagos son siempre monocoriales monoamnioticos. Se producen por división incompleta
del organizador. La zona de unión puede estar representada por tejidos blandos y cartílago, por
hueso o vísceras. Lo más frecuente es que se trate de toracópagos mortinatos de sexo
femenino. Esta forma se da en el hombre en cerca de 75% de todos los pagos y un 70% de
éstos son de sexo femenino. La frecuencia de los pagos es muy variable: 1 en 3000 a 200000
partos. Hay formas disimétricas y monosimétricas, las primeras son las más frecuentes. El sitio
de unión se designa con un prefijo.
232
FORMAS DISIMETRICAS SITIO DE UNION
Prosopópagos Cara
Cefalópagos Cabeza
Las uniones limitadas al tórax están representadas por los esternópagos y xifópagos. Las
duplicidades monosimétricas están unidas lateralmente y se llaman también duplicidad paralela.
La duplicidad afecta la parte anterior, media o posterior del cuerpo, lo que constituye la
duplicidad anterior, media y posterior, respectivamente. La menos rara en el hombre es la
anterior, la media no ocurre en el hombre.
Autósito y parásito
El autósito es un individuo relativamente bien desarrollado mientras el parásito corresponde a
un organismo deforme o a un teratoma. Los sitios de unión más frecuentes son la región
faríngea, en que al parásito se lo llama epignato (figura 5.37), y la región sacro-coxígea en la que
se habla de parásito sacro (figura 5.38). El epignato y el parásito sacro son casi siempre
teratomas. El primero se produce probablemente por persistencia de la actividad inductora de
restos de la placa precordal, o sea del inductor primario, en la membrana orofaríngea. El
segundo deriva probablemente de restos de la estría primitiva, una estructura pluripotente.
Otros sitios donde puede estar el parásito son la región cervical, torácica, abdominal y pélvica.
En estas regiones el parásito suele estar representado por un organismo deforme con
extremidades. El notomelo es un autósito con un parásito torácico dorsal con extremidades.
Por último, el parásito puede desarrollarse hacia dentro del cuerpo del autósito, lo que se llama
«feto en feto».
233
Figura 5.37. Epignato Figura 5.38. Parásito sacro
El situs inversus totalis tiene una frecuencia en el hombre del orden de 1 por 10000
nacimientos. Formalmente se trata sólo de la organización corporal en espejo de la normal; sin
embargo, de hecho estos individuos tienen una frecuencia significativamente mayor de ciertas
malformaciones orgánicas como las del corazón y grandes vasos y de alteraciones estructurales
de los cilios.
234
Ciclopía y arrinencefalia
Los caracteres principales de la ciclopía son presencia de un sólo ojo, rudimento de nariz en
forma de trompa (probóscide) ubicado sobre el ojo, cerebro univentricular con agenesia de las
comisuras y microstomía a astomía. En la órbita única puede haber dos globos oculares
fusionados (sinoftalmía).
Sirenas y sirenoides
En las sirenas hay una sinmelia de las extremidades inferiores (o sea una simpodia) que, según
el grado de fusión, puede ser apodal, monopodal o dipodal. Los sirenoides se caracterizan, en
cambio, por poseer una sola extremidad inferior simétrica que contiene todo el primitivo
material de ambas extremidades, a diferencia de los monopodos, que tienen una extremidad
inferior y la otra falta. Las sirenas y sirenoides tienen graves malformaciones de la pelvis,
intestino terminal y aparato urogenital. Las frecuencia de las sirenas y sirenoides es de cerca de
1 por 60000 nacimientos, predomina el sexo masculino en razón de casi 3:1.
Craneosquisis y raquisquisis
En estas anomalías están comprometidos el sistema nervioso central, cráneo, columna
vertebral y partes blandas vecinas. Patogenéticamente la alteración primaria es una falta de
cierre del tubo neural, lo que produce las hendeduras y defectos óseos del cráneo y raquis por
alteración de la inducción secundaria.
En la anencefalia con acrania hay además una aplasia del encéfalo, representado por tejido
nervioso vascularizado (área cerebro-vasculosa) y agenesia de los huesos de la calota. Esta es
una de las malformaciones más frecuentes del sistema nervioso central y tiene claro
235
predominio en el sexo femenino. Formas menos acentuadas son la merencefalia con
merocráneo y la craneoquisis con exencefalia.
El grado mayor de disrrafia medular se presenta como un tubo neural completamente hendido,
en forma de un «libro abierto», con tejido displástico vascularizado (área médulo-vasculosa) y
columna hendida a lo largo de todos los arcos neurales: es la rsaquisquisis total o simplemente,
raquisquisis. Las formas de grado menor son circunscritas y se denominan espina bífida. En
éstas pueden distinguirse dos formas principales. En la espina bífida abierta sólo algunas
vértebras se hallan hendidas y a través del defecto hay herniación de meninges o, además, de
médula espinal subyacentes. Si el saco hernario está formado, aparte la piel, de sólo meninges,
se trata de un meningocele (10 a 20% de los casos). Si contiene además médula espinal,
corresponde a un mielomeningocele (80 a 90% de los casos). En ambos casos, de regla el
segmento subyacente de médula espinal está malformado, frecuentemente muestra una
transformación quística (mielocistomeningocele). La otra forma circunscrita está representada
por la espina bífida oculta: las partes blandas sobre las hendidura raquídea no muestran otra
alteración que una hipertricosis (cola de fauno), la médula subyacente no presenta alteraciones
macroscópicas. La patogenia de la espina bífida oculta no está aclarada: según algunos,
representa el estado terminal de un meningocele o de un defecto de cierre medular transitorio,
lo que está apoyado por el hallazgo habitual de alteraciones microscópicas en las meninges o
médula subyacentes. La espina bífida oculta sacra representa una variante anatómica del sacro.
La espina bifida oculta es más frecuente en la región lumbosacra.
236
3) agregación celular;
4) topogénesis con formación de los esbozos orgánicos;
5) diferenciación celular, probablemente por acción de ciertas substancias
(quimiodiferenciación);
6) crecimiento;
7) proliferaciones celulares circunscritas, con lo que aparecen las asimetrías orgánicas;
8) apoptosis con la consiguiente remodelación de órganos (figura 5.39).
237
En la aplasia existe sólo un órgano rudimentario, que muestra alteraciones cualitativas y
cuantitativas. La aplasia se debe probablemente a un trastorno de la inducción, en los órganos
huecos se da habitualmente con una atresia. Atresia y estenosis son términos descriptivos, no
indican patogenia.
Por fases críticas del desarrollo se entiende el lapso de tiempo en que un órgano embrionario
es particularmente sensible a la acción de factores teratogenéticos. En estas fases, en que la
actividad metabólica es muy intensa, se forman los esbozos orgánicos. Dichas fases
corresponden a los períodos teratogenéticos de las malformaciones graves (anomalías mayores
de los autores angloamericanos). En el resto de los períodos del desarrollo persiste sin
embargo, la posibilidad de que se produzcan malformaciones. Estas malformaciones más
tardías corresponden a las llamadas anomalías menores (figura 5.40).
238
Se entiende por período teratogenético el lapso de tiempo en que puede surgir una
determinada malformación. Su determinación permite pesquisar el momento en que pudo
actuar un teratógeno bajo el supuesto de que el período de latencia entre causa y efecto sea
corto. Los períodos teratogenéticos se refieren a malformaciones, mientras que las fases críticas
se refieren a órganos en desarrollo. Así por ejemplo, se habla del período teratogenético de la
transposición arterial, en cambio, de la fase crítica del corazón o de una estructura cardíaca.
Para determinar el período teratogenético de una malformación deben cumplirse dos
condiciones: por una parte, debe conocerse el período normal de desarrollo del órgano
afectado; por otra, debe tenerse una interpretación acerca de cómo se produce esa
malformación, o sea, acerca de su génesis formal. Lo primero se establece a través de un
estudio netamente embriológico del órgano correspondiente desde el comienzo hasta el fin de
su desarrollo. Pero no siempre es posible adquirir una visión razonablemente clara sobre la
morfogénesis de una anomalía. En general, ello es posible en las malformaciones llamadas
armónicas, que son las que pueden explicarse por el trastorno de un determinado proceso
embriológico. Las malformaciones por inhibición pertenecen a este grupo. En cambio, es poco
menos que imposible por el momento tener una interpretación morfogenética satisfactoria de
las malformaciones disarmónicas, que se han producido por trastornos complejos, como es el
caso de la esclerosis cerebral tuberosa.
239
Las primeras dos semanas y media del desarrollo en el hombre corresponden al período
plástico. En éste, el huevo puede reaccionar de tres formas a la acción de una noxa: una, con la
muerte, lo que se da en casos de acción nociva intensa; otra, con la restitución total del daño
gracias a la capacidad totipotente o pluripotente de los territorios en este estadio; la otra, con la
génesis de malformaciones que afectan la organización general del individuo, como las
formaciones dobles y el situs inversus totalis. Las malformaciones aisladas de los órganos no
son posibles en este estadio porque aún no se han formado los esbozos orgánicos.
240
5.6.7 Series teratogénicas
Se entiende por serie teratológica un conjunto de anomalías que pueden concebirse como
variantes de un mismo tipo fundamental. Los miembros de la serie están relacionados entre sí
por su forma visible, por su configuración. Para definir una serie basta por tanto una relación
puramente formal. La importancia de este concepto radica en que entre los miembros de la
serie también puede existir una relación patogenética y en tal caso pueden ser explicados por la
perturbación, de diverso grado, de un mismo proceso. En un extremo de la serie se tiene
entonces la anomalía más tardía y leve; en el otro, la más temprana y grave. El punto inicial del
período teratogenético de la más temprana y el punto final de la más tardía, definen el período
teratogenético de la serie.
La mayor parte de las series teratológicas se caracterizan porque entre dos miembros
cualesquiera es concebible una anomalía de transición. Estas series densas se presentan así
como un espectro casi continuo de anomalías e indican que el proceso subyacente que se
perturba es de carácter continuo. Un ejemplo es la serie de malposiciones de los grandes vasos
del corazón, entre ellas la transposición arterial, que se explican por detenciones en diverso
grado de la rotación vectorial del bulbo (figura 5.41). Otras series son discretas, discontinuas,
sin transiciones posibles. Un ejemplo es la de los mellizos monozigóticos en cuanto a la
disposición de las membranas: monocoriales monoamnióticos, monocoriales diamnióticos y
dicoriales diamnióticos. La perturbación consiste aquí en la separación de la masa embrionaria,
y según el momento en que ocurra se dan las variantes indicadas. La discontinuidad se expresa
en que es posible caracterizar cada miembro por números enteros (mono-mono, mono- di, di-
di).
241
Figura 5.41. Serie teratológica de la trasposición arterial.
Orificios arteriales vistos desde arriba (círculos negros: aórticos;
circulos rayados: pulmonar). Las distintas malposiciones se
explican como resultado de detenciones de la rotación vectorial
del bulbo (normalmente migra de a a b y luego rota en sentido
horario de b a c.
242
Los síndromes malformativos por una mutación se explican por el control poliorgánico -en ese
caso alterado-que puede ejercer un gen a través de la regulación de la síntesis de una substancia
necesaria para el desarrollo de muchos órganos. En principio, esto se supone válido también
para la pleiotropía, aunque en este caso no se ha descubierto la supuesta substancia, por eso el
efecto pleiotrópico o polifénico aparece como si el gen controlara directamente y por vías
distintas el desarrollo de varios órganos. Cabría decir que por el momento son síndromes
pleiotrópicos, por ejemplo, el de Kartagener (situs inversus, bronquiectasias, sinusitis), el de
Bardet-Biedl (polidactilia, debilidad mental, obesidad, hipogonadismo, sordera, retinitis
pigmentaria,) y el de la panmielopatía de Fanconi (pancitopenia, retardo de crecimiento,
defectos del radio y pulgar, malformaciones renales, predisposición a leucemias)
Dominancia y recesividad
Los genes dominantes regulan la síntesis de proteínas estructurales, es decir, de las que
participan en la formación de fibras, membranas y otros componentes celulares. Las
mutaciones de tales genes condicionan así aun en el estado heterozigótico, como ocurren de
regla, alteraciones de la calidad de ciertos tejidos y de la forma de algunos órganos.
Típicamente este es el caso de síndrome de Marfan.
Los genes recesivos, en cambio, regulan la síntesis de enzimas. Como, por lo general, basta la
mitad de la cantidad normal de una enzima en el organismo, se explica el fenotipo normal en
los estados heterozigóticos con una mutación recesiva.
Penetrancia y expresividad
Por penetrancia se entiende el grado de regularidad con que se manifiesta una mutación en el
fenotipo. Se expresa como porcentaje de los individuos que se suponen tienen la mutación.
Una penetrancia menor de 100% para una mutación dominante se explica clásicamente por la
acción de otros genes o la de factores ambientales. En este sentido, la concepción mendeliana
junto con la noción de una penetrancia variable es equivalente a la concepción de una herencia
243
multifactorial. En el fondo el concepto de penetrancia representa una hipótesis ad hoc para
explicar la discrepancia entre la teoría mendeliana pura y los hechos de observación.
Por expresividad de una mutación se entiende el grado de manifestación en el fenotipo de
dicha mutación. La noción de expresividad conduce así a la penetrancia cuando aquella es tan
baja que el carácter fenotípico correspondiente no puede reconocerse.
Efectos en la organogénesis
Las alteraciones genéticas pueden perturbar las diferentes fases de la organogénesis, en
particular la inducción
Al igual que los factores genéticos, los ambientales pueden actuar en cualquier fase de la
organogénesis. El efecto teratógeno depende de la intensidad (dosis) y duración de la acción de
la noxa y de la fase del desarrollo en que actúa. En el caso de dos teratógenos que actúen
simultáneamente, pueden producirse interferencia, sumación, exclusión o potenciación de los
efectos aislados.
Hoy se conoce el mecanismo bioquímico a través del cual actúan casi todos los teratógenos en
el hombre. Uno de los más importantes es el antagonismo por inhibición competitiva, que se
da por ejemplo en las substancias alquilantes como antagonistas de las purinas y pirimidinas y
en la aminopterina y talidomida como antagonistas del ácido fólico. Un efecto similar tienen
los teratógenos que disminuyen el nivel de folato, como son los anticonvulsionantes y el
alcohol.
Fenocopía
Cuando se analizan los mecanismos bioquímicos en que actúan los teratógenos se comprueba
que en su mayor parte lo hacen en los niveles más complejos, sea en el ácido
244
desoxirribonucleico mismo, como las radiaciones ionizantes, o en niveles controlados directa o
indirectamente por el material genético.
Así se entiende el fenómeno de la fenocopía, que consiste en la imitación de las anomalías que
se producen espontáneamente en una especie (mutaciones), por la acción de teratógenos
externos. En este caso, los teratógenos actúan alterando el material genético mismo, con igual
resultado que en una mutación, o alterando otras substancias que se encuentran en las vías
controladas por los genes (figura 5.42). Así se entiende también que la acción de los
teratógenos externos suela manifestarse como síndromes malformativos y no como anomalías
245
aisladas. Este es el caso de la embriopatía rubeólica, del síndrome de la talidomida, del
alcohólico fetal y de otros. El síndrome de la talidomida se parece en varios de sus caracteres al
síndrome de Holt-Oram (focomelia, aplasia del radio, malfomación cardíaca), un síndrome de
herencia dominante. Sin embargo, en la fenocopía suelen remedarse sólo parcialmente los
síndromes genéticos puros.
246
Capítulo 6. Técnicas diagnósticas en histopatología
Si bien el objeto central del estudio teórico de la Patología es la enfermedad como ente, en la
práctica el objeto más importante es el diagnóstico de enfermedades y lesiones, lo que tiene
mucha trascendencia para el tratamiento y pronóstico en pacientes.
En lo que sigue se describirán las técnicas que forman parte de los procedimientos habituales
del patólogo para el análisis de biopsias y autopsias.
En este capítulo, después de una breve descripción de la biopsia y la autopsia, se resumirán los
aspectos básicos de la microscopía de luz, microscopía electrónica, inmunohistoquímica,
biología molecular aplicada a histopatología y citodiagnóstico.
6.1.1 La biopsia
Puede definirse como el procedimiento en el que se remueve tejido de un organismo vivo para
examen microscópico y así establecer un diagnóstico. La muestra obtenida también se llama
biopsia.
247
Según el tipo de muestra se distinguen:
1) Biopsia por punción: se utiliza tanto en lesiones de tamaño pequeño como en las más
grandes. Es recomendable no emplearla indiscriminadamente, pues la muestra que se
obtiene puede no ser representativa y, en consecuencia, llevar a errores diagnósticos
por interpretación inadecuada.
2) Biopsia excisional: se extirpa la lesión completa en un solo tiempo. Esta biopsia
incluye habitualmente tejido normal adyacente para tener un margen de seguridad. Es
ideal para lesiones pequeñas.
3) Biopsia incisional: se extirpa parte de la lesión, exclusivamente con un propósito
diagnóstico. Se recomienda en lesiones de gran tamaño, en las que será necesario
programar ulteriormente una intervención quirúrgica de gran envergadura.
4) Formas especiales de biopsia. Biopsia percutánea es aquella en la cual el tejido se
obtiene por punción a través de la piel; biopsia endoscópica: el tejido se obtiene con
instrumentos (endoscopio) a través de cavidades naturales; biopsia estereotáxica:
biopsia cerebral a través de estereotaxis, o sea la localización del sitio de la biopsia se
hace mediante análisis externo de coordenadas; biopsia punch: biopsia de piel obtenida
con instrumentos cilíndrico hueco llamado punch, de diámetro variable (algunos mm)
que permite el estudio de todas las capas de la piel e hipodermis; biopsia shave: biopsia
de piel en la que la muestra se obtiene mediante corte paralelo a la superficie cutánea
(afeitado).
248
fijar. En estos casos, lo mejor es enviarla envuelta en una gasa humedecida en suero fisiológico,
tan pronto como sea posible. Si la distancia es francamente larga, como el traslado interurbano,
puede depositarse la muestra en estas condiciones en un recipiente relleno con cubos de hielo,
para preservar la muestra fría durante el transporte.
Las muestras fijadas en formalina e incluso las incluidas en parafina pueden eventualmente ser
útiles para estudios más elaborados como la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica,
pero su rendimiento es inferior, pues ambas técnicas requieren condiciones de fijación
especiales. La fijación en formalina produce artefactos importantes en la estructura fina de las
células, lo que dificulta el examen ulterior, especialmente con microscopía electrónica. En
ciertas circunstancias, cabe aún la posibilidad de recuperar las muestras incluidas en parafina,
revirtiendo todo el proceso para incluir en polímeros plásticos y obtener cortes ultrafinos para
microscopía electrónica. Para las técnicas inmunohistoquímicas pueden servir los cortes
usuales, pero sólo será factible el estudio de antígenos citoplasmáticos o nucleares y no el de
membranas, como en en el estudio de poblaciones y subpoblaciones linfocitarias.
Hay muestras que por la naturaleza del examen a realizar no deben fijarse y tienen que ser
enviada en fresco al laboratorio: algunas biopsias de piel y riñón, que requieren estudio de
inmunofluorescencia directa, biopsias de músculo esquelético para estudio
enzimohistoquímico de miopatías y muestras de neoplasias para caracterizar inmunofenotipo
como linfomas.
249
Toda muestra para examen histopatológico o citológico debe ser identificada en el frasco,
sobre o bolsa con el nombre completo del paciente y el órgano de donde procede. La muestra
debe acompañarse de un formulario en el que se consigne el nombre completo y edad del
paciente, órgano de donde se obtuvo, diagnóstico y antecedentes clínicos y médico que envía.
Todo el material extirpado debe enviarse a examen y a un solo patólogo. No es raro que la
muestra sea dividida en algún momento y enviada a dos patólogos distintos simultáneamente.
Este proceder es desaconsejable, porque una de las partes puede no ser representativa de la
lesión en cuestión, lo que dará diagnósticos diferentes que sólo inducirán a confusión en
perjuicio del paciente. En casos excepcionales, es aconsejable la interconsulta del material de
una biopsia a otro patólogo o a instituciones de reconocida y demostrada experiencia. Es
recomendable en estos casos, que todas las opiniones queden por escrito y se debe exigir
material apropiado y suficiente y, por supuesto, una pregunta precisa sobre cuál es la duda o
problema reales en el caso en cuestión.
En lo posible, se debe guardar siempre el material sobrante hasta que se tenga un diagnóstico.
Después del examen microscópico, no rara vez, es necesario reexaminar las piezas quirúrgicas
e incluso tomar nuevas muestras. Más aún, frecuentemente el médico tratante o el cirujano,
visitan la sala de biopsias para tener una visión más detallada y provechosa del caso en cuestión
junto al patólogo. Todo el material que llega a Anatomía Patológica y los informes escritos
correspondientes tienen que ser archivados y guardados por un tiempo prudente, a lo menos 5
años según la legislación vigente, y estar a disposición de las personas interesadas, ya sea para
revisión o para investigación.
250
postergarse uno o dos días, hasta que se hayan examinado más muestras procesadas con la
técnica corriente. Otro objetivo de la biopsia por congelación es determinar la presencia de
lesión en los bordes de resección quirúrgica, particularmente en tumores benignos con
tendencia a recidivar o en tumores malignos en los que se desea hacer cirugía curativa.
6.1.2 La autopsia
La palabra autopsia significa ver por sí mismo y se usa como sinónimo de necropsia o examen
post-mortem. Quizás si el mejor término sea examen post-mortem, porque representa en
verdad un examen médico después de la vida, cuyos objetivos son la búsqueda de las causas de
la muerte, el análisis de la enfermedad básica y de sus efectos y complicaciones en sus aspectos
anatómicos y de las consecuencias de la intervención médica. La autopsia permite formular un
diagnóstico médico final o definitivo, dar una explicación de las observaciones clínicas dudosas
y evaluar un tratamiento dado. Para el cirujano la autopsia proporciona información acerca de
las causas de muerte en el postoperatorio, del estado de las suturas y de la presencia de
complicaciones quirúrgicas.
Puede considerarse que la autopsia es el único método confiable que permite confirmar el
acierto diagnóstico médico en 70 a 85% de los casos. Sin embargo, estudios sistemáticos
muestran que un 30% de los pacientes fallecidos y que llegan a a autopsia no fueron
diagnosticados correctamente en vida. El porcentaje de error diagnóstico "trascendental" de
estos casos, o sea de diagnóstico con implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes, que
251
eventualmente podrían haber modificado la evolución en forma significativa, es de 10 a 12%.
Ambos porcentajes se han mantenido prácticamente inalterados en las últimas decadas.
Se estudian biopsias y muestras de autopsias con el microscopio de luz compuesto y los cortes
histológicos se examinan teñidos con hematoxilina y eosina. Para ello, las muestras deben ser
fijadas en formalina neutra al 10% e incluidas en parafina sólida o equivalentes sintéticos. De
estas inclusiones en parafina se obtienen los cortes histológicos de 5 a 6 micrones de espesor,
que se tiñen con hematoxilina eosina y luego se montan sobre una lámina de vidrio o
portaobjetos y se cubren con una delgada laminilla de vidrio llamada cubreobjeto.
Perls hierro
Hall bilis
Churukian-Schenk argirofilia
Schmorl melanina
mucicarmín mucinas
252
PAS glicógeno, mucopolisacáridos neutros
Bodian axones
Una óptima técnica histológica permite realizar un diagnóstico adecuado en más del 80% de
los casos. En el 20% restante es necesario utilizar técnicas complementarias como microscopía
electrónica, inmunohistoquímica o biología molecular aplicada a histopatología. Las
preparaciones histológicas pueden teñirse con otros colorantes para identificar estructuras
especiales como fibras elásticas, colágeno, secreciones o pigmentos (Tabla).
Las preparaciones histológicas se guardan en un archivo especial y sirven como respaldo del
diagnóstico histopatológico, como material de referencia y también de estudio e investigación.
De igual manera, las inclusiones en parafina se archivan para eventuales revisiones.
El estudio con microscopía de luz sigue siendo la base fundamental del diagnóstico
histopatológico aplicado a la clínica, especialmente en biopsias y autopsias , donde este
diagnóstico histopatológico sirve de referencia para identificar enfermedades, evaluar
pronóstico y tratamientos realizados, observa efectos de enfermedades y plantear tratamientos
específicos.
253
Las muestras para microscopía electrónica deben fijarse en glutaraldehído, que se solicita al
laboratorio de Anatomía Patológica con las instrucciones para la toma y fijación de la muestra.
Los fragmentos deben ser pequeños y tienen que fijarse en forma de varios trocitos cuboideos
de tejido de no más de 1 mm, obtenidos con hoja de afeitar o bisturí limpios. Las muestras se
incluyen en resinas sintéticas (Epon) y se practican cortes 10 veces más delgados que los de
microscopía de luz llamados cortes ultrafinos. La tinción se realiza con sales de metales
pesados como citrato de plomo, tetróxido de Osmio o acetato de uranilo, que permiten un
contraste adecuado del tejido bajo el haz de electrones. Los cortes ultrafinos se montan sobre
grillas de cobre, se tiñen y se observan al microscopio electrónico. Para documentar los
hallazgos es necesario obtener fotografías en blanco y negro de las preparaciones. Las grillas,
muestras, inclusiones y fotografías se guardan en un archivo especial durante años.
254
frecuente dilema adenocarcinoma versus mesotelioma maligno pleural; también en el
diagnóstico de la granulomatosis de células de Langerhans.
Esta técnica juega un papel muy importante en el estudio de las enfermedades del riñón, en
particular en glomerulopatías primarias y secundarias. Junto con la inmunofluorescencia directa
representan el estudio básico para llegar a un diagnóstico preciso en cada caso.
255
Microscopía electrónica de barrido
La microscopía electrónica de barrido permite el estudio de superficies celulares. La imagen se
obtiene rastreando la superficie de la muestra con un haz electrónico ultrafino. Las señales
generadas se recolectan, amplifican y captan en un tubo de rayos catódicos. Se utiliza en forma
rutinaria en el estudio de enfermedades del tallo piloso. En estas condiciones hay anomalías
estructurales y de superficie de los pelos, que pueden identificarse fácilmente con esta técnica.
De esta forma, es posible incluso establecer un pronóstico de reversibilidad de las alteraciones
utilizando esta técnica.
6.1.5 Inmunohistoquímica
256
son peroxidasa y fosfatasa alcalina y los sustratos diaminobenzidina (color pardo),
aminoetilcarbazol (color rojo) y nitroazul de tetrazolio (color azul). Estos marcadores pueden
unirse (conjugarse) directamene al anticuerpo primario o bien indirectamente mediante otros
anticuerpos (secundarios) o sustancias como biotina o proteína A.
EJEMPLOS DE MARCADORES
INMUNOHISTOQUIMICOS
CD45 leucocitos
CD68 macrófagos
HMB-45 melanocitos
GFAP glía
AFP alfa-fetoproteína
VIM sarcomas
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Las técnicas inmunohistoquímicas enzimáticas permite una localización más precisa de las
reacciones, ya que la tinción es permanente, estable, puede contrastarse y puede ser evaluada
con microscopio de luz. El material así estudiado puede archivarse por años sin pérdida de la
intensidad de la reacción. Los anticuerpos monoclonales ha permitido aumentar la
especificidad, sensibilidad y gama de esta técnica. Desventajas existen: presencia de reacción
inespecífica, especialmente cuando se utilizan anticuerpos policlonales, algunos reactivos son
potencialmente carcinógenos y su manipulación debe ser cuidadosa, requieren estandarización
precisa y estricto control de calidad. Existen diversos tipos de técnicas, cuya indicación
dependerá del anticuerpo a utilizar (monoclonal o policlonal), material disponible (fresco,
congelado o fijado en formalina) y antígenos a estudiar (de superficie o membrana,
citoplasmáticos o nucleares).
Un elemento importante a considerar es la óptima preservación del tejido y por ende de los
antígenos. La mayoría de los antígenos se conservan adecuadamente después de la fijación en
formalina e inclusión en parafina. Algunos son más lábiles y sólo se detectan en cortes de
congelación.
Uno de los problemas actuales con estas técnicas no es la técnica en sí, manual o automatizada,
o la posibilidad de acceder a los numerosos anticuerpos existentes, sino la interpretación de los
resultados. Los errores de interpretación disminuyen a nivel aceptable cuando el patólogo y sus
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colaboradores tiene experiencia en estas técnicas y los resultados se analizan a la luz de los
demás hallazgos clínico-patológicos.
259
son más estables y más baratas. La sensibilidad es igual o levemente inferior a la de los
métodos isotópicos. Se han utilizado sondas marcadas con biotina y digoxigenina.
Uno de los problemas más frecuentemente citados es la contaminación de las muestras que
pueden producir falsos positivos. El control negativo consiste en realizar la reacción con todos
los componentes excepto ADN blanco. La contaminación debe controlarse estrictamente:
mascarilla, doble guante, reactivos esterilizados, micropipetas esterilizadas con puntas con
filtro, cuarto aislado y, en lo posible, sólo un experimentador.
260
Una vez amplificado el ADN, éste puede identificarse mediante electroforesis en gel de agarosa
o mediante Southern blot.
6.1.8 Citodiagnóstico
261
Métodos de Obtención de la Muestra
1) Citología exfoliativa. Se recoge material desprendido espontáneamente o en forma
inducida de las superficies de los órganos. En la mayoría de los casos, la toma de la muestra se
hace recogiendo material de un área amplia, sin visión directa de una zona sospechosa, como
se aprecia en los siguientes ejemplos.
Muestra de superficie del peritoneo por lavado en una intervención quirúrgica para
detectar metástasis
Muestra de orina obtenida por micción espontánea. Se usa como método complementario
para el dianóstico de cáncer de la vejiga, en particular el tipo plano, o para el control después
del tratamiento.
262
En otros casos, la toma de muestra se hace con ayuda de un instrumento que permite ver una
zona sospechosa, de la que se recoge material mediante cepillado o lavado. Se practica al
paciente una endoscopía, del árbol bronquial o del tubo digestivo. Al encontrar una zona
sospechosa de la mucosa, el médico puede introducir un cepillo y obtener material para hacer
un frotis. También puede lanzar un chorro de suero a la lesión y aspirar el líquido que contiene
células desprendidas. Con frecuencia el endoscopista también puede introducir una pinza y
tomar una pequeña biopsia; en estos casos el examen citológico es complementario de la
biopsia.
2) Citología por aspiración con aguja fina. Se introduce en la lesión una aguja más fina que
las empleadas para biopsia. El corte por el filo de la aguja y la aspiración por la presión
negativa que se produce dentro de ella desprenden un líquido sanguinolento que contiene
grupos de células; con este líquido se prepara el frotis.
Se pueden distinguir dos tipos de muestras por punción aspirativa con aguja fina:
a) Punción directa de lesiones superficiales palpables. Generalmente la practica un
médico en el consultorio con una aguja fina corriente. Se usa frecuentemente en casos
de quistes y nódulos mamarios o tiroideos, para el diagnóstico diferencial entre lesión
benigna y cáncer. Otro ejemplo es la punción de ganglios linfáticos superficiales
(linfoadenopatías), como parte del diagnóstico diferencial entre inflamación,
hiperplasia, linfoma o metástasis.
b) Punción de lesiones profundas no palpables, dirigida por imágenes. Es realizada
por médico radiólogo en paciente hospitalizado, utilizando agujas finas largas, de
diseños especiales. La punción se practica bajo control de imágenes ecográficas o de
tomografía computada. Se emplea en masas hepáticas, pancreáticas, pulmonares,
mediastínicas o retroperitoneales, para el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas
y malignas.
263
continuación se centrifugan. Parte del sedimento se extiende sobre un portaobjeto. Los frotis o
extendidos así preparados se colorean con el método de Papanicolaou o con hematoxilina-
eosina. En hematología los frotis se secan al aire y se tiñen el método de May-Grünwald-
Giemsa y se examinan al microscopio.En los laboratorios que procesan muchos exámenes, un
citotecnólogo hace un examen preliminar y marca las zonas del extendido que contienen
células sospechosas (screening); luego el patólogo examina dichos elementos y formula el
diagnóstico citológico.Se pueden guardar extendidos adicionales por si es necesario practicar
métodos auxiliares de tinción para identificar elementos específicos como bacterias, hongos, o
practicar reacciones de inmunocitquímica.Se recomienda incluir en parafina los grumos de
material o sedimento sobrantes, para hacer cortes histológicos que completan el examen
citológico ("blocks celulares").
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biopsia. En muchos casos permite detectar lesiones no visibles a ojo desnudo (Ejemplos:
lavado peritoneal, examen de Papanicolaou).
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Referencias bibliográficas escogidas
En español:
1. Anderson JR (1982) Patología de Muir. Traducción de la 11ª edición inglesa.
Espaxs, Barcelona
2. Barahona R (1976) Lecciones de Patología General. Editorial Andrés Bello,
Santiago.
3. Barahona R (1978) Lecciones de Patología General. Trastornos
Circulatorios. Editorial Andrés Bello, Santiago.
4. Eder M, Gedik P (1979) Manual de Patología General y Anatomía
Patológica. Traducción de la 30ª edición alemana. Editorial Científica-
Médica, Barcelona.
En inglés:
1. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL (1994) Robbins Pathologic Basis of
Diseases, 5a edición, W.B. Saunders Co., Philadelphia.
2. Damjanov I, Linder J (1996) Anderson's Pathology, 10a edición, Mosby Inc,
St. Louis.
3. MacSween RNM, Whaley K (1992) Muir's Textbook of Pathology. 13ª
edición, E. Arnold, London
4. Rubin E, Farber JL (1999) Pathology, 3a edición, J.B. Lippincott Co,
Philadelphia.
En alemán:
1. Cottier H (1980) Pathogenese. Springer, Berlin.
2. Eder M, Gedik P (1986) Lehrbuch der allgemeinen Pathologie und der
pathologischen Anatomie. 32ª edición, Springer, Berlin.
3. Hamperl H (1966) Pathologisch-Histologiches Praktikum. 7ª edición,
Springer, Berlin.
4. Letterer E (1956) Allgemeine Pathologie. Thieme, Stuttgart.
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